THUỐC GIÃN CƠ VÂN

4. THUỐC GIÃN CƠ VÂN

4.1. Phân loại thuốc giãn cơ vân
* Vị trí tác dụng của các thuốc giãn cơ vân:

Hình 6. Điều hòa thần kinh cơ và vị trí tác dụng của các thuốc giãn cơ vân
* Các nhóm thuốc giãn cơ vân:
 Hình 7. Phân loại thuốc giãn cơ vân
4.2. Thuốc phong tỏa tại bản vận động cơ vân
Cấu trúc: có 1 hoặc 2 amin bậc 4 nên không uống được
Tác dụng: ngăn cản dẫn truyền thần kinh cơ tại bản vận động
Cơ chế: thuốc có cấu trúc tương tự acetylcholin nên cơ chế có thể là
- Tranh chấp với acetylcholin tại bản vận động (không gây khử cực)
- Gắn mạnh vào receptor như acetylcholin (gây khử cực vững bền)
Xem thêm phần thuốc phong tỏa tại bản vận động cơ vân trong bài thuốc tác
dụng trên hệ thần kinh thực vật thuộc module thần kinh.
4.2.1. Loại tranh chấp với acetylcholin tại bản vận động (không khử cực được)
- Tác dụng: làm bản vận động không khử cực được
- Tên khác: cura chống khử cực, pakicura, loại giống cura
- Ngộ độc: giải độc bằng thuốc phong tỏa cholinesterase
- Hiệp đồng tác dụng với thuốc mê, barbiturat, benzodiazepin
- Một số chế phẩm: d-tubocurain, galamin (flaxedil), rocuronium, pipecuronium.
4.2.2. Loại tác dụng như acetylcholin (khử cực được)
- Tác dụng: làm bản vận động khử cực quá mạnh, gọi là loại giống acetycholin
hoặc leptocura. Các thuốc phong tỏa cholinesterase làm tăng độc tính, không có thuốc
giải độc, tuy d-tubocurarin có tác dụng đối kháng. Trước khi làm liệt cơ, thuốc có thể
gây giật cơ trong vài giây.
- Chế phẩm: decametoni bromid, succinylcholin
4.3. Thuốc chống co thắt cơ
 Tác dụng:
- Làm giảm trương lực cơ do tác dụng lên các trung tâm duy trì trương lực ở não
giữa, hành tủy và tủy sống. Vì vậy còn được gọi là thuốc giãn cơ trung ương.
- Bình thường, để duy trì trương lực cơ, các trung tâm trên tủy sống luôn phóng
các xung tác (kích thích hoặc ức chế) xuống các neuron vận động α và γ ở sừng trước
tủy sống. Từ đó các sợi α đi tới cơ và sợi γ đi tới thoi cơ. Vòng γ → Ia → α có vai trò
quan trọng để giữ trương lực cơ trong phản xạ đơn synap. Còn việc giữ tư thế, gấp duỗi
chi đều phải qua cung phản xạ đa synap, nghĩa là phải qua các neuron trung gian ở tủy
sống.
Cơ chế:
- Thuốc ức chế “hiệu quả thuận lợi” duy trì trương lực cơ của “vòng γ” (phản xạ
đơn synap γ → Ia → α)
- Làm mất hiệu quả kích thích từ thoi cơ.
- Ức chế tác dụng của hệ thống lưới kích thích.
- Làm tăng cường tác dụng của hệ thống lưới ức chế.
Tác dụng có thể xảy ra ở trước synap do làm tăng hoặc giảm giải phóng chất dẫn
truyền thần kinh; hoặc ở sau synap do tranh chấp với chất dẫn truyền tại receptor. Với
liều điều trị, chỉ làm giãn cơ, không ức chế hoạt động thần kinh trung ương, không gây
ngủ.
4.3.1. Thuốc tác dụng chủ yếu trên tủy sống
Ít ảnh hưởng đến hệ thống lưới ở hành tủy và não giữa nên thuốc ít có tác dụng
an thần.
* Baclofen
- Cơ chế tác dụng: Bamifen là thuốc chống co cứng tác dụng lên cột sống, là dẫn
xuất của gamma – aminobutyric acid (GABA), công thức cấu tạo hóa học của Bamifen
không liên quan đến các thuốc chống co cứng khác.
Bamifen làm giảm dẫn truyền phản xạ đơn synap và đa synap, có thể do kích
thích GABA- receptors, sự kích thích này dẫn đến ức chế giải phóng các amino acid có
tác dụng kích thích: glutamate và aspartate. Sự dẫn truyền thần kinh cơ không bị ảnh
hưởng bởi Bamifen.
 Hình 8. Cơ chế tác dụng của baclofen
- Dược động học: Thuốc được hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường tiêu hóa.
Thể tích phân bố của baclofen là 0.7l/kg và tỷ lệ gắn protein khoảng 30%. Trong dịch
não tủy, nồng độ chất có hoạt tính thấp hơn khoảng 8.5 lần trong huyết tương. Baclofen
được chuyển hóa với tỷ lệ nhỏ. Thời gian bán thải trong huyết tương của Baclofen trung
bình 3 đến 4 giờ. Baclofen được đào thải chủ yếu ở dạng chưa chuyển hóa.
- Tác dụng không mong muốn: rối loạn thần kinh trung ương (buồn ngủ, buồn
nôn, ức chế hô hấp, nông nổi, mệt mỏi, kiệt sức, lú lẫn, hoa mắt, đau đầu, mất ngủ, khoan
khoái, trầm cảm, yếu cơ, mất vận động, run, trầm cảm, ác mộng, đau cơ, rung giật nhãn
cầu, khô miệng, cảm giác khác thường, rối loạn vận ngôn, giảm ngưỡng co giật hoặc co
giật), rối loạn giác quan (rối loạn điều tiết, rối loạn thị giác, loạn vị giác), các rối loạn
trên đường tiêu hóa ( buồn nôn, rối loạn tiêu hóa nhẹ táo bón, tiêu chảy và nôn, đau
bụng), các rối loạn trên hệ tim mạch (hạ huyết áp, giảm chức năng tim mạch), các rối
loạn trên hệ sinh dục tiết niệu (tiểu tiện thường xuyên, đái dầm, khó đi tiểu, bí tiểu, bất
lực), rối loạn chức năng gan, các rối loạn trên da (tăng tiết mồ hôi, phát ban).
* Mephenesin
- Cơ chế tác dụng: Mephenesin là thuốc thư giãn cơ có tác dụng dược lý ở 3 cấp
độ thần kinh trung ương, tủy sống và ngoại vi, một cách trực tiếp lên sợi cơ vân và sợi
cơ trơn.
Gây thư giãn cơ và trấn tĩnh nhẹ theo cơ chế phong bế thần kinh cơ có tác dụng
toàn thân và cũng có tác dụng tại nơi thuốc tiếp xúc.
Tác động lên cung phản xạ thần kinh tủy sống: ức chế hoạt động quá mức các
phản xạ thần kinh làm giãn cơ.
Tác động trực tiếp trên cơ vân: làm giảm kích thích cơ.
- Dược động học: Mephenesin được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa và phân
bố ở hầu hết ở các mô trong cơ thể, đạt nồng độ cao trong máu chưa đến 1 giờ.
Mephenesin được chuyển hóa chủ yếu ở gan. Mephenesin có nửa đời thải trừ khoảng 45
phút. Mephenesin được bài tiết ra nước tiểu chủ yếu ở dạng đã chuyển hóa và một phần
ở dạng thuốc chưa biến đổi.
4.3.2. Thuốc tác dụng chủ yếu trên hệ thống lưới
* Loại benzodiazepin
- Cơ chế: Các benzodiazepin làm tăng tác dụng ức chế của chất dẫn truyền
GABA, một chất dẫn truyền thần kinh ức chế ở hệ thần kinh trung ương, tủy sống và cả
nhiều vùng trong não. Thuốc có tác dụng này là do tương tác với một phức hợp màng
phân tử lớn (thụ thể benzodiazepin), như vậy nối hoạt động với thụ thể GABA và một
kênh ion clorid. Hiện tượng hợp lực xảy ra giữa GABA và benzodiazepin, dẫn đến tăng
ái lực của thụ thể đối với thuốc, rất có thể là do sự gắn kết của GABA vào thụ thể của
nó được tăng lên.
Tương tác này kích thích mở kênh clorid và làm cho màng tế bào phân cực. Màng
tăng phân cực do tích điện âm không còn có thể bị khử cực/kích thích bởi các dẫn truyền
thần kinh kích thích. Đây là cơ chế làm trung gian tạo tính chất an thần, gây ngủ, chống
co giật và giãn cơ.
- Chỉ định: Điều trị đau do cơ co cứng trong các bệnh thấp khớp (cơ xương khớp).
- Tác dụng không mong muốn: thường có liên quan đến liều dùng và mức độ nhạy
cảm với thuốc của từng người bệnh. Thường gặp là buồn ngủ, ngủ gà, cảm giác say
rượu, mệt mỏi, mất tỉnh táo (đặc biệt ở người cao tuổi); Ban toàn thân, ngoại ban cục
bộ. Một số tác dụng không mong muốn Ít gặp như chóng mặt, nhức đầu, khó tập trung
tư tưởng, mất điều hoà, yếu cơ, giảm trương lực cơ, rối loạn tiêu hóa
- Chế phẩm: Diazepam, Tetrazepam (dẫn xuất của diazepam).
4.3.3. Thuốc tác dụng trực tiếp trên cơ: Dantrolen
- Cơ chế: Thuốc làm mất tính co cơ khi bị kích thích, có thể do Dantrolen ức chế
giải phóng Ca²⁺ từ các dự trữ ở túi lưới nội bào của sợi cơ vân, do đó làm giảm tương
tác actin - myosin.
Thuốc không có tác dụng trên hoạt động điện ở synap thần kinh - cơ hoặc trong
cơ, cũng như không tác động đến tốc độ tổng hợp hoặc giải phóng acetylcholin.
Ở liều điều trị có hiệu quả, thuốc ít hoặc không tác động đến cơ trơn của tim hoặc
ruột.
- Dược động học: Khoảng 35% liều uống được hấp thu chậm qua đường tiêu hóa
nhưng hấp thu hầu như hoàn toàn. Ở người có tổn thương neuron vận động ở vỏ não,
hiệu quả của thuốc có thể không rõ ràng trong vòng một tuần hoặc hơn, sau khi cho điều
trị với liều uống ban đầu thông thường. Dantrolen gắn nhiều với protein huyết tương.
Thuốc chuyển hóa chủ yếu ở gan thành các chất chuyển hóa hydroxyl hóa và acetamid
hóa có tác dụng giãn cơ nhẹ. Thuốc bài tiết qua nước tiểu, chủ yếu dưới dạng chất chuyển
hóa và một lượng nhỏ dưới dạng không biến đổi; một số bài tiết qua mật. Nửa đời đào
thải sau khi uống khoảng 9 giờ; sau khi tiêm tĩnh mạch khoảng 12 giờ.
- Chỉ định: điều trị triệu chứng, giảm nhẹ tình trạng co cứng cơ mạn tính do tổn
thương neuron vận động ở vỏ não như bệnh xơ cứng rải rác, bại não, tổn thương tủy
sống và hội chứng đột quỵ. Thuốc không có chỉ định điều trị co cơ do bệnh thấp khớp
hoặc chấn thương cơ xương và thuốc không có tác dụng trong điều trị bệnh xơ cứng cột
bên teo cơ.
- Chống chỉ định: Co cứng cơ cấp tính hoặc có bệnh gan đang tiến triển như viêm
gan và xơ gan
4.3.4. Thuốc giãn cơ có nhiều điểm tác dụng
Cơ chế: Các thuốc này tác dụng theo nhiều cơ chế, ở nhiều mức độ:
- Làm vững bền màng tế bào, khó gây khử cực.
- Ức chế sự truyền dẫn sợi thần kinh hướng tâm và neuron vận động, ức chế phản
xạ đơn và đa synap.
- Giảm tính cảm thụ của thoi cơ và giảm xung tác của các neuron γ.
- Ức chế giải phóng chất dẫn truyền thần kinh do ức chế luồng Ca²⁺ nhập vào
synap.
- Ức chế hệ thống lưới đi xuống.
- Có tác dụng giãn mạch (giãn cơ trơn) do kháng Ca²⁺.
* Tolperisone
- Dược động học: Khi uống, tolperison được hấp thu tốt ở ruột non. Nồng độ đỉnh
trong huyết tương đạt được từ 0.5 – 1 giờ sau khi uống. Do chịu sự chuyển hóa bước
một mạnh nên sinh khả dụng của thuốc đạt khoảng 20%. Bữa ăn giàu chất béo có thể
làm tăng sinh khả dụng của tolperison đường uống lên đến 100% và làm tăng nồng độ
đỉnh của huyết thanh khoảng 45% so với bữa ăn nhẹ, nồng độ đỉnh đạt được sau khi
uống khoảng 30 phút. Tolperison bị chuyển hóa mạnh bởi gan và thận. Nó được thải trừ
chủ yếu qua thận (trên 99%) dưới dạng các chất chuyển hóa.
- Chỉ định: Điều trị triệu chứng co cứng sau đột quỵ ở người lớn.
- Tác dụng không mong muốn: chủ yếu là các biểu hiện trên da, mô dưới da, các
rối loạn toàn thân, rối loạn trên thần kinh và rối loạn tiêu hóa. Ít gặp: yếu cơ, đau đầu,
buồn nôn, nôn và các triệu chứng khó chịu ở bụng. Hiếm gặp: phản ứng quá mẫn (ngứa,
mẩn đỏ da, ngứa ở da và trong các trường hợp nghiêm trọng có thể khó thở, hạ huyết áp
đột ngột, trụy mạch) và tăng tiết mồ hôi.
* Eperison
- Dược động học: Eperison hydroclorid đã được sử dụng bằng đường uống ở
những người lớn khỏe mạnh với liều 150mg/ngày trong 14 ngày liên tục. Vào ngày thứ
1, 8 và 14, thời gian trung bình dẫn đến nồng độ huyết tương tối đa nằm trong khoảng
từ 1,6 đến 1,9 giờ. Nồng độ tối đa trung bình là 7,5 đến 7,9 nanogram/ml; thời gian bán
hủy là 1,6 đến 1,8 giờ, và AUC là 19,7 đến 21,1 nanogam.giờ/ml. Thông số về nồng độ
trong huyết tương của eperison hydroclorid được đo vào ngày thứ 8 và 14 không có sự
thay đổi đáng kể so với ngày đầu tiên.
- Chỉ định: Cải thiện các triệu chứng tăng trương lực cơ liên quan đến những
bệnh sau: Hội chứng đốt sống cổ, viêm quanh khớp vai và đau cột sống thắt lưng.
 Liệt cứng liên quan đến những bệnh sau: Bệnh mạch máu não, liệt cứng do tủy,
thoái hóa đốt sống cổ, di chứng sau phẫu thuật (bao gồm cả u não tủy), di chứng sau
chấn thương (chấn thương tủy, tổn thương đầu), xơ cứng cột bên teo cơ, bại não, thoái
hóa tủy, bệnh mạch máu tủy và các bệnh lý não tủy khác.
- Tác dụng không mong muốn:
+ Rối loạn chức năng gan, thận, số lượng hồng cầu hay trị số hemoglobin bất
thường.
+ Phát ban, triệu chứng tâm thần kinh như mất ngủ, nhức đầu, cảm giác buồn
ngủ, cảm giác co cứng hay tê cứng, run đầu chi.
+ Các triệu chứng tiêu hoá như buồn nôn, nôn, chán ăn, khô miệng, táo bón, tiêu
chảy, đau bụng hoặc các triệu chứng rối loạn tiêu hoá khác; các triệu chứng rối loạn tiết
niệu.
TÓM TẮT CUỐI BÀI
Bài học “Thuốc điều trị các bệnh về xương khớp” giới thiệu một cách hệ thống
các nhóm thuốc điều trị các bệnh lý về xương khớp hiện đang sử dụng trên lâm sàng
điều trị các bệnh về xương khớp. Nội dung bài nhấn mạnh về cơ chế tác dụng, dược
động học, chỉ định, chống chỉ định và các tác dụng không mong muốn có thể gặp khi sử
dụng, từ đó đưa ra các lưu ý trong quá trình sử dụng thuốc.