PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG 5: PARKINSON-RLLM-ĐTĐ

Tiền sử dị ứng : Sulfonamid

-> Các thuốc có cấu trúc sulfonamid: 2 nhóm lớn
+ Kháng sinh: Sulfamid. Vd: Sulfamethoxazol + Trimethoprim

+ Không kháng sinh: + Lợi tiểu : Ức chế CA: Acetazolamid

Lợi tiểu quai: Furosemid, Torsemid
Lợi tiểu thiazide: Clorothiazid, Hydroclorothiazid, Metolazon,
Indapamid.

+ Thuốc đtri ĐTĐ: Sulfunylure:

+ Ức chế COX-2: Celebcoxib
+ Nhóm tripton: Trị đau nửa đầu ( Ko cần nhớ cũng dc)

=> BN bị dị ứng với KS -> Nguy cơ dị ứng chéo cao -> Không dùng các KS khác trong nhóm, các thuốc khác
trong nhóm có thể cân nhắc sử dụng nhưng phải hết sức thận trọng, vì nguy cơ dị ứng chéo rất thấp
Tùy vào mức độ dị ứng của BN: BN bị sốc phản vệ hoặc phát ban nghiêm trọng thì ccđ tuyệt đối các nhóm
thuốc còn lại. BN chỉ phát ban nhẹ, ngứa chút xíu thì có thể dùng các nhóm còn lại nhưng thận trọng.
Kết luận: Xem xét những thuốc nào có dị ứng chéo ? Nguy cơ dị ứng chéo cao hay là thấp?
Xem xét tiền sử dị ứng của BN, nhẹ hay nặng ?

Triệu chứng của bệnh Parkinson :

2 dạng triệu chứng: Vận động và không thuộc vận động:
+ Vận động: - Run -*-
- Bất ổn tư thế ( có xu hướng nhào người về phía trước) -> Thường ở giai đoạn bệnh nặng mới có
triệu chứng này
- Cứng cơ và khớp -**-
- Vận động chậm => Quan trọng nhất, triệu chứng bắt buộc phải có để chuẩn đoán xem có bị
bệnh Parkinson hay ko.

-*- : - Run khi nghỉ, có thể run một bên, thường run ở bàn tay.
- Không phải BN nào cũng có triệu chứng run, ở thời điểm chuẩn đoán thì có 1/3 BN không thể hiện
triệu chứng run.
- Xúc động, lo lắng, stress sẽ run nhiều hơn, nặng hơn
- Ngủ thường sẽ không thấy run.
- Triệu chứng nhẹ nhất của bệnh Parkinson.
 -BN có thể cảm thấy xấu hổ vì triệu chứng này do dễ thấy.
-**-: - Chủ yếu ở 2 chi.
- Cứng cơ ở mặt: Vẻ mặt không cảm xúc.
- Làm BN không thực hiện được các động tác khó.
+ Không vận động:
- Trên tâm TK: trầm cảm, RL lo âu, ảo giác, loạn thần, mất ngủ, rối loạn kiểm soát ko kiềm chế được, rối
loạn giấc ngủ REM, buồn ngủ vào ban ngày
- Tiêu hóa: Táo bón
- Tiết niệu: Tăng hoạt bàng quang, RL chức năng đi tiểu
- Tình dục: Suy giảm chức năng tình dục
- Tim mạch: Hạ HÁ tư thế, BN dễ té ngã
- Triệu chứng không vận động có thể xảy ra trước triệu chứng vận động cả mấy năm. Có 2 triệu chứng
thường được nhắc đến trước khi triệu chứng vận động xuất hiện: Rối loạn rất ngủ REM và giảm khứu
giác -> Bsi có thể dựa vào đó để dự đoán BN bị bệnh Parkinson trong tương lai.

Kết luận: Triệu chứng vận động -> Giúp chuẩn đoán bệnh Parkinson
Triệu chứng không vận động -> Cũng là một gánh nặng
=> Do đó trong bệnh Parkinson, không chỉ đtrị triệu chứng vận động, mà còn phải tầm soát triệu chứng không
vận động vì cũng ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Không có xét nghiệm chuyên biệt về bệnh Parkinson

-> Bác sĩ sẽ thăm khám lâm sàng về thần kinh như: Babinski, Myerson, Dấu hiệu bánh xe răng cưa.
=> Chuẩn đoán dựa vào tình trạng lâm sàng; Loại bỏ các yếu tố, nguyên nhân khác ngoài bệnh Parkinson;
Thêm các yếu tố phụ: Vd: Cho BN sd Levodopa, nếu BN có cải thiện thì có thể khẳng định bệnh Parkinson.

Nguyên nhân gây ra bệnh Parkinson:

Do thoái hóa các tế bào sản sinh Dopamin -> Chất dẫn truyền TK quan trọng nhất của bệnh Parkinson -> ảnh
hưởng đến Acetylcholin vì Dopamin và Acetylcholin có sự liên quan với nhau trong hệ TK. Cụ thể Dopamin
là cơ chế feedblack ngược của Ach, nếu Dopamin giảm thì Ach sẽ tăng lên.
-> Suy thoái hệ Dopaminergic trong TKTU -> mất cân bằng giữa hệ Dopaminergic và hệ Cholinergic
- Còn nguyên nhân gây ra thoái hóa nơron TK Dopamin đến bây giờ vẫn chưa hiểu biết một cách cụ thể. Lúc
mới chuẩn đoán thì nơron TK đã mất 30-50%
=> Hiện giờ chưa có thuốc phục hồi các nơron này
Yếu tố nguy cơ của bệnh Parkinson:
- Yếu tố di truyền
- Môi trường: tiếp xúc với chất độc hại như thuốc trừ sâu, diệt cỏ … trong một thời gian dài càng dễ bị
- Tuổi: Càng cao càng bị
- Giới tính: Tỷ lệ nam bị bệnh Parkinson nhiều hơn nữ
Thuốc điều trị Parkinson :
Phải nắm được: Có những nhóm thuốc nào điều trị ?
Có những thuốc nào trong nhóm ?
Cơ chế tác dụng ?
Tác dụng phụ ?
Chống chỉ định ?

Khi các triệu chứng của bệnh Parkinson ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống BN => Cần thiết phải điều trị.
Lưu ý:
- Tất cả các thuốc đtrị Parkinson đều cải thiện triệu chứng vận động. Không điều trị triệu chứng vận động
- Tất cả BN bị Parkinson trước sau gì cũng sẽ dùng Levodopa.
Thuốc có 2 mặt lưu ý:
+ Hiệu quả: Cải thiện triệu chứng vận động -> Cải thiện chất lượng cuộc sống.
+ An toàn: Tác dụng phụ của thuốc.
1 Hiệu quả :

- Thuốc giảm được tất cả các triệu chứng của bệnh :

+ Thứ 1 : Levodopa + Carbidopa/Benserazid -> Hqua nhất
+ Thứ 2: Chủ vận Dopamin
+ Thứ 3: IMAO-B và Amantadin ( Có thể dùng đơn trị và hiệu quả cả 3 triệu chứng)

- Ức chế COMT: Luôn phối hợp với levodopa, chỉ được dùng để hỗ trợ. Không được dùng đơn trị do không
hiệu quả.
- Kháng Cholinergic: Chỉ hiệu quả trên triệu chứng run. Không phải là thuốc điều trị run tốt nhất ( không
hơn chủ vận dopamine hay levodopa )
-> Tại sao hiệu quả trên triệu chứng run ? Nguyên nhân là do sự tăng hoạt hệ cholinergic
Giảm noron TK Dopamin -> mất cơ chế ức chế ngược Ach -> Tăng hoạt hệ Cholin
- Amantadin : Tuy có thể dùng đơn trị nhưng ít sài. Hầu như chỉ sd để điều trị dao động do sd levodopa trong
thời gian dài.
2 An toàn

Thuốc tăng hoạt hệ dopaminergic đều gây ra ADR :

+ Tiêu hóa : Buồn nôn, nôn
+ Tim mạch : Hạ HÁ tư thế
 + TK : lú lẫn, ảo giác, loạn thần1
1
=> Trong đó, nhiều nhất là thuốc chủ vận dopamin. Ng ta lo nhiều nhất
Chủ vận dopamin : ADR : Ảo giác, tâm thần, mê sảng RL hành vi cưỡng chế
Amantadin : chủ yếu gây lú lẫn
Levodopa : Cũng có. Nhưng lo nhất vẫn là sd thời gian dài mất tác dụng -> gây dao động trên vận động.
IMAO-B và ức chế COMT : Cũng có

Thuốc giảm hoạt hệ cholinergic :

+Tdp điển hình kháng cholin : Khô miệng, bí tiểu, táo bón, nhìn mờ, tăng nhãn áp
+Trên TK : Làm lú lẫn, suy giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ
=> Không nên dùng cho người : Người cao tuổi
Lý do : Do lo sợ tdp trên TK làm sa sút trí tuệ ở người cao tuổi
Và do tác dụng phụ điển hình kháng cholin cũng cực kỳ khó chịu cho người cao tuổi.

3 Thuốc kháng cholinergic :

Các thuốc :
Cơ chế tác dụng :

Trường hợp nào sẽ dùng thuốc này ? Có thể đơn trị ko ?
- Không thể đơn trị do nó chỉ điều trị triệu chứng run. Trong khi để chuẩn đoán bệnh Parkinson bắt buộc phải
có triệu chứng vận động chậm, còn triệu chứng run có thể có hoặc ko ở thời điểm chuẩn đoán. Nên đơn trị
nhóm thuốc là không phù hợp.
- Dùng phối hợp : Khi BN có nhiều triệu chứng vận động và triệu chứng run là nổi bật.Và với ĐK : BN dưới
65 tuổi và không có triệu chứng mà khó dung nạp được thuốc kháng cholin. => Có thể bổ sung thuốc này.

- Không phải là thuốc trị run tốt nhất.

4 Thuốc ức chế chọn lọc MAO-B :

Các thuốc :
Cơ chế tác dụng : Ngăn ngừa sự thoái hóa của dopamin ở não. Do đó, Kéo dài tác dụng của dopamin. Nó
cũng ngăn ngừa một phần sự thoái hóa của levodopa do levodopa có cấu trúc gần giống.
FDA : Chỉ chấp nhận Rasagilin có thể đơn trị trong giai đoạn nhẹ để giảm triệu chứng vận động lúc mới
chuẩn đoán.
- Rasagilin cũng là lựa chọn tốt để thêm vào khi bị dao động trên vận động.
-> Tại sao ?
- Vì Rasagilin hơn Selegilin cả về hiệu quả và an toàn
+ Hiệu quả : Selegillin chỉ cải thiện khiêm tốn
+ An toàn : Rasagillin mức độ ADR an toàn hơn.

Selegilin sử dụng mấy lần/ngày ? Vào thời điểm nào trong ngày ?
- 2 lần/ngày, dùng vào buổi sáng trưa do khi vào trong cơ thể, Sele sẽ chuyển hóa thành dẫn chất
Amphetamin-chất kích thích TK mạnh -> Gây mất ngủ.

ADR : Hội chứng serotonin : tăng nồng độ Serotonin

Hội chứng phô mai : Nguy cơ thấp hơn do ức chế chọn lọc MAO-B, nhưng nếu dùng liều cao có thể
ko còn chọn lọc.
Tương tác thuốc làm tăng nồng độ serotonin : SSRI, SNRI, TCA ; Tramadol, linezolid.

Học : Cơ chế tác dụng 2 loại MAO

Tên thuốc trong từng loại
Hội chứng phô mai ? Triệu chứng ?
Tương tác thuốc gây hội chứng serotonin : SSRI, SNRI, TCA
Opioid : Methadon, Meperidon, tramadol.

5 Ức chế COMT :

So sánh 2 thuốc :
Entacapon
- Hầu như không qua hàng rào máu não
-Không có độc tính trên gan
=> Ưu tiên sử dụng hơn, lựa chọn đầu tay
trong nhóm do an toàn hơn, cụ thể độc tính
trên gan
Tolcapon
- Hầu như không qua hàng rào máu não -> Hiệu quả tốt
hơn do ức chế COMT ở ngoại biên và não.
- Độc tính trên gan có thể gây tử vong ( dù tăng men gan
cũng bị CCĐ)
=> Giới hạn sử dụng Tolcapon
Kéo dài tác dụng của levodopa -> Thêm vào khi bị dao động khi vận động khi sử dụng levodopa lâu dài
ADR : Đổi màu nước tiểu nâu, cam
Tiêu chảy xuất hiện muộn : - Dùng 1-2 tháng sau mới xuất hiện.
Cả 2 thuốc Entacapon và Tolcapon đều ccđ sử dụng đồng thời với thuốc IMAO không chọn lọc
6 Amantadin :

ADR : Các rối loạn TK : Mất ngủ, ảo giác

Kháng cholinergic 

7 Chủ vận Dopamin :

- Chia thành 2 nhóm dựa vào nguồn gốc :

+ Dẫn chất nấm cựa gà : Bromocriptin : Ít dùng trong đơn trị, ít sài hơn do nhiều tdp
ADR  : buồn nôn, co mạch, giảm tưới máu đầu chi.
+ Ko phải dẫn chất nấm cựa gà : Pramipexol, Ropinirol, Apomorphin
1 thuốc nữa : Rotigotine dạng miếng dán có tác dụng kéo dài 24h.
Apormorphin : tiêm SC -> Td nhanh hơn : ít khi đơn trị, thường phối hợp với levodopa, sử dụng levodopa
không hiệu quả, cần cho levodopa tác dụng nhanh
ADR : Khả năng gây buồn nôn cao

- Có thể đơn trị trong trường hợp bệnh Parkinson mức độ nhẹ-trung bình.
- Lựa chọn thêm vào để giải quyết vận động trong dao dộng
- ADR : Buồn nôn, nôn
Hạ HÁ tư thế
Tâm TK ( ít gặp nhưng rất nguy hiểm ) : loạn thần, ảo giác ;
Cơn buồn ngủ bất chợt và mạnh ;
RL hành vị không kiểm soát được : RL hành vi cưỡng
chế, thôi thúc chúng ta làm (OCD)
Impulsive compulsive behavior

- Đối tượng nào không thích hợp với thuốc này ?

- BN> 65t hay có sẵn về RL nhận thức 
- Nghề vận động máy móc -> hạn chế vì bị bệnh Parkinson mà làm cũng rất nguy hiểm.

8 Levodopa :

- Tiêu chuẩn vàng.

- Tại sao phải để dành ?
Vì tốt trong 1 thời gian nhất định. Thời gian 5-10 năm sau -> gây dao động trong vận động.
- Trường hợp nào có thể dùng levodopa lúc mới chuẩn đoán ?
Ở mức độ nặng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống BN.
BN cao tuổi, kỳ vọng sống BN còn ngắn. Vd : 70-80t -> có thể dùng ngay.
- Uống lúc nào ? Ưu và nhược điểm của từng thời điểm uống ?
+ No : Giảm buồn nôn. Nhược điểm : Giảm tốc độ hthu, mức độ hthu.
+ Đói : Hấp thu tốt hơn , vào hàng rào máu não tốt hơn do không bị cạnh tranh với các acid amin tại chất vận
chuyển acid amin tại ruột và tại BBB. Nhược điểm : Nguy cơ buồn nôn cao hơn.
- Tại sao uống lúc no lại giảm buồn nôn ?

- Tương tác thuốc của Levodopa ?

Tương tác thuốc Phân loại Cơ chế Xử trí
- Tương tác dược động - Uống cách xa nhau ít nhất
Với ion KL (Fe,Ca) - Tạo phức chelat
học về mặt chuyển hóa 2h
- Uống chung levodopa với
carbidopa để ngăn cản
- Vitamin B6 kích hoạt men decarboxylase ở ngoại biên
DOPA decarboxylase ->
- Tương tác đối kháng về - Uống chung carbidopa 100
Với vitamin B6 Gia tăng sự chuyển hóa
dược lực  mg x 3 lần /ngày đủ để ngăn
levodopa thành dopamin ở
ngoại biên. cản hết decarboxylase ở
ngoại biên => dùng thêm vit
B6 cũng không sao

Wearing off cuối liều : Cuối liều sẽ mất đi hiệu quả, ko kiểm soát triệu chứng nữa
-> Do ngày càng lượng dopamin ở não dự trữ giảm đi
-> Dần dần phụ thuộc vào levodopa
Xử trí : - Xem lại ảnh hưởng của thức ăn : Có quá nhiều đạm ? uống no hay đói ?
- Tăng liều levodopa lên : 2 cách
+ Tăng liều 1 lần dùng lên -> Nguy cơ tác dụng phụ sẽ tăng lên
+ Tăng tần suất dùng thuốc, giữ nguyên liều 1 lần -> đảm bào hơn, nguy cơ tdp sẽ thấp hơn.
Rối loạn vận động ở liều đỉnh : Levodopa đạt nồng độ cao nhất trong máu 1 – 2h.
-> Do hệ dopaminergic tăng hoạt quá mức -> Sẽ có những extra movements : những chuyển động thêm.
Thiếu dopamin hay thừa dopamin cũng gây RL vận động.
Xử trí  :
- Giảm liều levodopa/carbidopa ( Lưu ý : nếu giảm không phù hợp sẽ mất kiểm soát triệu chứng bệnh
Parkinson).
- Dùng thêm amantadin ( còn có tác dụng ức chế NMDA yếu, do RL vận động cũng liên quan đến thụ thể
này).

Kết luận :
BN bị bệnh Parkinson ở mức độ nhẹ mà không cao tuổi => Có thể đơn trị bằng Rasagillin, chủ vận dopamin
BN bị bệnh Parkinson ở mức độ trung bình  => Có thể khởi trị bằng chủ vận dopamin
BN bị bệnh Parkinson mà cao tuổi hoặc triệu chứng nặng hoặc có triệu chứng suy giảm nhận thức => Có thể
khởi trị ngay bằng levodopa/carbidopa.