3/23/18

TRẦM CẢM –
THUỐC ĐIỀU TRỊ
Major Depressive Disorder MDD –
Antidpressants

Chương trình Dược sĩ đại học

Tài liệu tham khảo

Tài liệu học tập:
•  Mai Phương Mai, Trần Mạnh Hùng, Dược lý học Tập 1,
trang 147

Tài liệu đọc thêm

•  Copstead, 2016, Pathophysiology 5Ed, Chapter 48, page
980
•  Goodman and Gilman, 2017, The Pharmacological basis of
therapeutics 13 Ed, Chapterr 15, page 267
•  Golan David, 2017, Principles of Pharmacology, Chapter
15, page 227
•  Katzung and Travor, 2015, Basic and Clinical
Pharmacology 13 Ed, Chapter 30, page 510

1  
 3/23/18  

CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN CHÍNH

•  SCHIZOPHRENIA – TÂM THẦN PHÂN LIỆT
•  MOOD: BIPOLAR DISORDER (Rối loạn lưỡng cực – Hưng trầm cảm) –
MAJOR DEPRESSION (Trầm cảm)
•  ANXIETY DISORDER – LO ÂU: sợ xã hội, cưỡng chế bắt buộc, hoảng sợ
•  PERSONALITY DISORDERS – Cá nhân: ranh giới, tránh – chống xã hội
•  ADHA Tăng động giảm chú ý và AUTISM Tự kỷ
•  EATING DISORDER – RỐI LOẠN ĂN

CÁC NỘI DUNG CẦN THAM KHẢO

The Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders Text Revision (DSM­5) của Hiệp hội Tâm thần
Hoa Kỳ và ICD 10 – Chapter V của WHO

2  
 3/23/18  

CÁC CHẤT DẪN TRUYỀN THẦN KINH

•  Amino Acid
Aspartic acid – Glycine
Glutamic acid – Gamma Aminobutyric Acid GABA
•  Amin sinh học
Gốc Tyrosine: Dopamine, Epinephrine, Norepinephrine;
Gốc Tryptophan: 5-Hydroxytryptophan – 5-Hydroxytryptamin
(Serotonin)
Histamin
•  Các chất khác
Acetylcholine
Adenosine
Nitric oxide

CHẤT VẬN CHUYỂN

•  Serotonin Uptake: SERT (SLC6A4)
-  reuptake and clearance of 5HT in the brain. SLC6A
family
-  members, SERT transports its substrates in a Na+-
dependent fashion and is dependent on Cl− and
possibly on the countertransport of K+.
-  Substrates of SERT include 5HT, various tryptamine
derivatives, and neurotoxins such as MDMA (ecstasy)
and fenfluramine. SERT is the specific target of the
SSRI antidepressants (e.g., fluoxetine and paroxetine)
and one of several targets of TCA (tricyclic
antidepressants) (e.g., amitriptyline)…

3  
 3/23/18  

CHẤT VẬN CHUYỂN

•  Catecholamine Uptake: NET (SLC6A2)
-  found in central and peripheral nervous tissues as well
as in adrenal chromaffin tissue.
-  colocalizes with neuronal markers, consistent with a
role in reuptake of monoamine neurotransmitters. NET
provides reuptake of NE (and DA) into neurons,
thereby limiting the synaptic dwell time of NE and
terminating its actions, salvaging NE for subsequent
repackaging.
-  a drug target for the antidepressant desipramine,
other tricyclic antidepressants, and cocaine.
-  Orthostatic intolerance, a rare familial disorder
characterized by an abnormal blood pressure and
heart rate response to changes in posture, has been
associated with a mutation in NET.

SEROTONIN RECEPTOR

4  
 3/23/18  

BỆNH TRẦM CẢM – LÂM SÀNG

THỂ CHẤT
-  Mệt mỏi
-  Đau (đầu, lưng, rối loạn – đau đường tiêu hoá)
-  Rối loạn giấc ngủ (thường mất ngủ)
-  Rối loạn thèm ăn (thường giảm thèm ăn)
-  Giảm – chậm tâm thần vận động hoặc lo âu, kích thích quá độ
CẢM XÚC
-  Mất cảm giác thoải mái, hài lòng
-  Tinh thần bị ức chế trong cả ngày
-  Cảm giác không có hy vọng hoặc vô dụng
-  Cảm giác tội lỗi và không có giá trị, không phù hợp
-  Lo lắng, lo âu
-  Có ý nghĩ tự tử
NHẬN THỨC
-  Giảm khả năng tập trung
-  Không quyết định được

BỆNH TRẦM CẢM – CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN
-  Có ít nhất 5 triệu chứng hiện diện mỗi ngày trong 2 tuần và có
một sự thay đổi trong chức năng.
-  Có ít nhất một triệu chứng ức chế CẢM XÚC hoặc Mất cảm giác
thoải mái, hài lòng với hầu hết các hoạt động hàng ngày
•  M SIG E CAPS
•  Mood – Tâm trạng, trạng thái bị ức chế - bệnh nhân nhìn buồn bã,
đơn điệu, bi quan,…
•  Sleep - Giấc ngủ rối loạn tăng/giảm
•  Interest/Pleasure – Hứng thú/Sở thích giảm hoặc mất cho hầu hết
các hoạt động
•  Guilt – Tội lỗi – cảm thấy không có giá trị
•  Energy – Năng lượng giảm
•  Concentrated – Tập trung giảm
•  Appetite - Mất cảm giác ngon miệng, chán ăn/ăn ít
•  Psychomotor agitation or retardation – Tâm thần vận động kích
động (luôn đi lại không ngồi yên), vận động chậm chạp, tăng
khoảng nghỉ trước khi nói, nói chậm, nói ít, nội dung nghèo nàn,…
được nhận thấy bởi người sung quanh.
•  Suicidal ideation – Có suy nghĩ, ý tưởng về tự tử

5  
 3/23/18  

BỆNH TRẦM CẢM – LÂM SÀNG

•  ĐƠN CỰC •  LƯỠNG CỰC
-  75%, không có tính di truyền -  25%, có di truyền
-  Liên quan đến stress -  Không liên quan đến stress
-  Lo lắng, bối rối
à  Trầm cảm phản ứng à Trầm cảm phản ứng
•  XÉT NGHIỆM
-  Không có xét nghiệm cho trầm cảm, nhưng các xét
nghiệm cần thực hiện để loại bỏ các nguyên nhân có thể
có các triệu chứng như trầm cảm:
+ CBC các thay đổi công thức máu toàn phần –
Hemoglobin
+ Xét nghiệm chức năng tuyến giáp – TSH Nhược giáp
+ Sàng lọc thuốc trong nước tiểu

BỆNH GÂY RA/LÀM NẶNG HƠN TRẦM CẢM

•  Ung thư •  Rối loạn giáp (đặc biệt nhược
•  Tai biến mạch máu não, đột quỵ, giáp),
•  Tiểu đường, •  Thiếu vitamin: Nồng độ Vit D thấp
•  HIV, •  Các rối loạn về chuyển hoá (tăng
•  Đa xơ cứng (screlosis), calci máu),
•  OAB (Overactive Bladder – Bàng
•  Parkinson’s,
quang tăng hoạt quá mức)
•  Viêm khớp dạng thấp,
•  Các bệnh nhiễm
•  Lupus ban đỏ.
•  Lẫn – mất trí nhớ,

•  Cuối thai kỳ 2 và 3
•  Sau sinh
à có thể đóng góp vào tình trạng bệnh trầm cảm
à Bệnh trầm cảm cũng có thể làm xấu hơn tình trạng
bệnh đang có ung thư, tiểu đường, tim mạch,
Parkinson’s

6  
 3/23/18  

BỆNH TRẦM CẢM – DO THUỐC

BỆNH TRẦM CẢM – DO THUỐC

7  
 3/23/18  

BỆNH TRẦM CẢM – DO THUỐC

CÁC CHẤT ĐỀU CÓ ĐỘC TÍNH – GÂY ĐỘC VÀ TÁC ĐỘNG

PHỤ TUỲ LIỀU LƯỢNG VÀ MỨC ĐỘ TIẾP XÚC

BỆNH TRẦM CẢM – THÔNG TIN

•  70% đáp ứng với trị liệu
•  Nếu bị một lần, 50-60% bệnh nhân sẽ có lần 2
•  Nếu bị hai lần, 70-80% bệnh nhân sẽ có lần 3
•  Nếu bị ba lần, 90% bệnh nhân sẽ có tiếp tục
•  Nếu không được điều trị, tình trạng có thể tự động giảm trong
6-24 tháng
•  Khoảng 15% bệnh nhân sẽ hướng tới tự tử
•  Yếu tố nguy cơ hướng tới tự tử: Nam giới, Lớn hơn 50, thất
nghiệp, mất việc, mất vợ, cách ly với xã hội, nghiện – lạm dụng
thuốc, có tàng trữ vũ khí
•  NHƯNG Phụ nữ nổ lực tự tử nhiều hơn nam giới.
+ Nam tự tử bạo lực (súng đạn, tự thiêu, treo cổ).
+ Nữ tự tử cắt, uống thuốc quá liều
•  TẤT CẢ CÁC THUỐC PHẢI CÓ BLACK BOX WARNING: TĂNG
NGUY CƠ CÓ Ý ĐỊNH VÀ HÀNH VI TỰ TỬ CỦA TRẺ EM, THIẾU
NIÊN, THANH NIÊN (ĐẾN 24 TUỔI)

8  
 3/23/18  

YẾU TỐ NGUY CƠ TRẦM CẢM

Tỉ  lệ  mắc  trong  cuộc  sống  (%) 5.2  –  17.
Nữ:  7.4  –  21.3  
Nam:  2.8  –  12.7  
Tỉ  lệ  Nữ/Nam  (Hoa  Kỳ) 1,7  –  2.6  
Độ  tuổi  khởi  phát  (năm) 23.8  –  25.6  
Tầng  lớp  xã  hội   Không  rõ  
Tình  trạng  hôn  nhân   Ly  dị    hoặc  chia  tay  tăng  gấp  2  lần  so  với  kết  
hôn  hoặc  chưa  bao  giờ  kết  hôn  
Chủng  tộc   Không  rõ
Lịch  sử  gia  đình   Các  khoảng  từ  14.7  –  24.2  cho  mỗi  100  người  
nghiên  cứu  đầu  tiên;  tuỳ  thuộc  vào  mức  độ  
nặng  và  độ  tuổi  khởi  phát  của  trầm  cảm  
Cho  các  cặp  sinh  đôi  cùng  trứng,  khoảng  từ  31  –  71%
Cho  các  cặp  sinh  đôi  khkhác  trứng,  khoảng  
từ  20  –  25%;  cao  hơn  cho  nữ  

BỆNH TRẦM CẢM – ĐIỀU TRỊ

•  MỤC TIÊU
- Cải thiện khả năng và chất lượng cuộc sống bệnh nhân
-  Giảm thiểu các triệu chứng mục tiêu với thuốc
-  Phối hợp trị liệu tâm lý
-  Ngăn chặn tái phát
THUỐC
-  Các thuốc hiệu quả như nhau trong cùng dân số
-  Đáp ứng thay đổi theo từng bệnh nhân
-  Thuốc khác nhau về tác động phụ và tương tác
-  Không có thuốc nào “nhanh” hoặc “tốt hơn”
LỰA CHỌN THUỐC
-  Biểu hiện trên lâm sàng 

Lịch sử đáp ứng thuốc của bệnh nhân hoặc gia đình
-  Tác động phụ và ảnh hưởng trên tình trạng bệnh nhân

9  
 3/23/18  

NGUYÊN NHÂN TRẦM CẢM

•  Chưa được hiểu rõ
•  Liên quan đến sự kết hợp của các yếu tố di truyền, sinh
học và môi trường.
•  Các chất dẫn truyền thần kinh được tin là liên quan đến
trầm cảm bao gồm serotonin (5HT), glutamate,
acetylcholine (ACh), dopamine (DA), norepinephrine
(NE) và epinephrine (EPI).
•  Serotonin có thể là chất dẫn truyền thần kinh quan
trọng nhất liên quan đến các cảm giác sống.
•  Các thuốc chống trầm cảm tập trung vào serotonin,
norepinephrine và dopamin
•  Nghiên cứu gần đây tập trung vào các đường dẫn truyền
mới hoàn chỉnh hoặc phức tạp mà chúng có thể liên
quan đến bệnh trầm cảm.

TRẦM CẢM – LÝ THUYẾT SINH HỌC

•  Nguyên nhân chính xác của rối loạn gây trầm cảm vẫn
chưa rõ (sang chấn tâm lý, bệnh thực thể ở não, sử
dụng thuốc nghiện, và rối loạn chất nội sinh)
•  Bằng chứng có các thay đổi trong phóng thích của
một số amin sinh học trong CNS Serotonin (5-HT)
Norepinephrine (NE) và Giảm yếu tố dinh dưỡng
thần kinh của não BDNF
à↓ Tác động của các hệ thống NE và 5–HT
à Thoái hoá thần kinh, giảm cấu trúc, thể tích Hồi hải mã
và giảm BDNF yếu tố dinh dưỡng thần kinh của tế bào
não (brain derived neurotropic factor) trong Hồi hải mã

+ Nghiên cứu thuốc mới còn tập trung vào các chất điều
hoà (như hormone phóng thích corticotrophin),
đường dẫn truyền tín hiệu, yếu tố phát triển,…

10  
 3/23/18  

TRẦM CẢM – GIẢ THUYẾT KHÁC

Yếu tố dinh dưỡng thần kinh của não BDNF
-  BDNF giảm ở người và thú bị trầm cảm và stress
-  BDNF được cho là có tác động trên sự sinh sản,
tăng trưởng và sống còn của nơron bằng cách
hoạt hóa receptor β tyrosin kinase ở nơron và
thần kinh đệm vùng hồi hải mã

TRẦM CẢM – GIẢ THUYẾT KHÁC

Yếu tố nội tiết thần kinh
-  Trong bệnh trầm cảm có sự bất thường trục vùng
dưới đồi tuyến yên dẫn đến trạng thái trầm cảm:
-  Suy vỏ thượng thận (tăng tiết ACTH, tăng
cortisol)
-  Suy giáp (tăng thyroxin),
-  Suy sinh dục với sự thiếu estrogen ở nữ và thiếu
androgen ở nam giới

-  Điều trị thay thế hormon trên cải thiện

được tính khí và triệu chứng trầm cảm.

11  
 3/23/18  

CÁC CHẤT DẪN TRUYỀN THẦN KINH

Vỏ não

Sensory input Tổ  hợp  thông  tin   Motor output

Nhận  thức,  Suy  nghĩ,  
Tâm  Trạng,  Cảm  xúc

acetylcholine norepinephrine serotonin dopamine histamine

YẾU TỐ SINH HỌC LIÊN QUAN TRẦM CẢM

12  
 3/23/18  

CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH TRẦM CẢM

NA – Noradrenalin
5-HT – 5 Hydrotryptophan
BDNF – Brain Derived Neurotropic Factor
Alpha 2 Receptr và 5-HT receptors: GPC Receptor
TkrB: Tyrosin kinase linked receptor

Trục Dưới đồi – Tuyến yên – Thượng thận, được hoạt hoá bởi stress và gia tăng tác
động kích thích độc của glutamate được điều hoà bởi NMDA receptor và bật mở sự
biểu hiện các gen thúc đẩy chết tế bào não ở vùng dưới đồi và vỏ não thuỳ trán.
Chống trầm cảm liên quan đến các monoamine NA, 5-HT (GPC-R) và BDNF (kinase
linked R – TrkB), bật mở các gen bảo vệ tế bào não và thúc đẩy sinh tế bào não

TRẦM CẢM –THUYẾT MONO-AMIN

•  1950: Reserpine à Gây trầm cảm
•  Nghiên cứu: Reserpine làm mất sự lưu trữ của chất dẫn
truyền thần kinh: Serotonin (5-HT) và Norepinephrine
•  Khám phá thuốc: MAOI và TCA - Ức chế chuyển hoá
•  Sau đó: Trầm cảm ßà òTruyền tín hiệu ở synap phụ
thuộc Amine (Amine-dependent synaptic transmission)
(Thuốc chống trầm cảm à ñAmine bằng cách Ức chế
Tái hấp thu và Ức chế chuyển hoá)
•  Kết luận: Mô hình chính cho việc khám phá các thuốc
chống trầm cảm sau này dựa vào thuyết Amin
•  Bupropion NDRI (Norepinephrine và Dopamin)
à Cách tiếp cận MỚI trị liệu thành công bệnh trầm cảm

13  
 3/23/18  

KẾT NỐI SEROTONIN VÀ THUỲ TRƯỚC VỎ NÃO

SEROTONIN DẪN TRUYỀN

Serotonergic  pathways  in  the  brain.  Serotonin  is  produced  by  several  discrete  brainstem  nuclei,  shown  here  in  rostral  
and  caudal  clusters.  The  ros-­‐‑  tral  nuclei,  which  include  the  nucleus,  dorsal  raphe,  medial  raphe,  and  raphe  pontis,  
innervate  most  of  the  brain,  including  the  cerebellum.  The  caudal  nuclei,  which  comprise  the  raphe  magnus,  raphe  
pallidus,  and  raphe  obscuris,  have  more  limited  projections  that  terminate  in  the  cerebellum,  brainstem,  and  spinal  
cord.  Together,  the  rostral  and  caudal  nuclei  innervate  most  of  the  CNS.  (Modified  with  permission  from  Nestler  EJ  et  
al.,  eds.  Molecular  Neuropharmacology.  McGraw-­‐‑Hill,  New  York,  2015.)

14  
 3/23/18  

HAI NHÓM SEROTONIN AUTORECEPTOR

5HT1A somato-
dendritic giảm
phóng điện khi
được hoạt hoá
bởi 5HT

5HT1D
presynap co
thắt mạch điều
hoà sự phóng
thích phóng
thích 5HT

RECEPTOR LIÊN QUAN SEROTONIN

Chủ  vận  từng  phần  5HT1A    

Đối  kháng  5HT2A/2C
Chất  vận  chuyển  SERT  SLC6A4

15  
 3/23/18  

CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH TRẦM CẢM

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG

SSRI, TCA, SNRI ức chế tái
hấp thu NE và 5HT tại chất
vận chuyển NET, SERT
Bupropion ức chế tái hấp thu
NE và DA
MAOI ức chế dị hoá NE và
5HT, Dopamine
Trazodone tác động trên
5HTR
Postreceptor effects: điều hoà
tín hiệu GPCR và hoạt hoá
protein kinase, kênh ion)
Li ức chế phân huỷ IP, tăng
tích luỹ IP và dẫn đến huy
động Ca2+, hoạt hoá PKC

16  
 3/23/18  

BỆNH TRẦM CẢM – THUỐC

MỤC TIÊU CỦA THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

LÀ CẢI THIỆN HOẠT ĐỘNG

[CHẤT DẪN TRUYỀN THẦN KINH

SEROTONIN VÀ NOREPINEPHRINE]

TRONG CÁC SYNAPE

Antidepression Drugs
Chương trình Dược sĩ đại học

17  
 3/23/18  

BỆNH TRẦM CẢM – THUỐC

NHÓM THUỐC TRẦM CẢM

18  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

1. ỨC CHẾ HẤP THU MONOAMINE
•  SSRIs – Selective Serotonin Reuptake Inhibitors
•  SNRIs – Serotonin–Noradrenaline Reuptake Inhibitors
•  TCA – Tricyclic Antidepressant – Noradrenaline -
Serotonin
•  NDRIs - Norepinephrine - Dopamine Reuptake Inhibitor
•  NRI - Noradrenalin Specific Reuptake Inhibitor (NRI)
•  ST JOHN’S WORT
2. MONOAMINE RECEPTOR ANTAGONIST
SARI – Serotonin Antagonist - Reuptake Inhibitor (yếu)
NaSSAs - Noradrenergic - Specific Serotonergic
3. MAOIs – MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS
4. MELATONIN RECEPTOR AGONIST

BỆNH TRẦM CẢM – THUỐC

ỨC CHÉ HẤP THU MONOAMINE:
SSRIs – Selective Serotonin Reuptake Inhitors
-  Fluoxetine; Paroxetine;
-  Fluvoxamine
-  Sertraline
-  Citalopram; Escitalopram (LEXAPRO* Top sold)
-  Vilazodone (+ chủ vận từng phần 5HT1A – SPARI)
-  Vortioxetine – 2013 – Multimodal Drug, chất mới kích thích điều hoà serotonin (serotonin
modulator and stimulator) (+ đối kháng 5HTR + chủ vận 5HT1A)
-  Dapoxetine

SNRIs – Serotonin–Noradrenaline Reuptake Inhibitors

-  Venlafaxine; Desvenlafaxine;
-  Duloxetine (CYMBALTA* Top Sold);
-  LevoMilnacipran** 2013- Ức chế tái hấp thu Noradrenaline lượng lớn hơn Serotonin

TCA – Tricyclic Antidepressants – CHỐNG TRẦM CẢM 03 VÒNG NE>5-HT

-  Amitriptyline; Nortriptyline; Protryptiline; Maprotiline * tetracyclic
-  Imipramine; Desipramine; Clomipramine; Trimipramine
-  Doxepin; Amoxapine

NRI - Noradrenalin Specific Reuptake Inhibitor (NRI)

-  Reboxetine; Atomoxetine;

NDRIs - Norepinephrine - Dopamine Reuptake Inhibitor – Atypical

-  Bupropion

19  
 3/23/18  

BỆNH TRẦM CẢM – THUỐC

KHÔNG ĐIỂN HÌNH (MONOAMINE RECEPTOR ANTAGONIST – ATYPICAL)
SARI – Serotonin Antagonist and Reuptake Inhibitor (yếu) – Atypical
-  Nefazodone; Trazodone:
NaSSAs - Noradrenergic – Selective Serotonergic Antidepressant – Atypical
- Mirtazapine
MAOIs – MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS
-  Phenelzine; Tranylcypromine; Không thuận nghịch/MAO A , MAO B
-  Moclobemide (No-FDA): Thuận nghịch trên MAO A
-  Selengilin, Rasagilin: Chọn lọc MAO B không thuận nghịch
MELATONIN RECEPTOR AGONIST
- Agomelatine chủ vận ở MT1 và MT2 melatonin receptors, và là một 5-HT2C
antagonist yếu

Serotonin Reuptake Enhancer

-  Tianeptine

ỨC CHẾ HẤP THU MONOAMINE (DƯỢC LIỆU):

ST JOHN’S WORT
Ức chế tái hấp thu Mono amine yếu và có các tác động khác

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SSRIs ỨC CHẾ HẤP THU CHỌN LỌC SEROTONIN
•  FLUoxetine (PROzac, Saralem,...) (1988)
+ Olanzapine (Symbyax) dùng (q.h.s) mỗi tối khi đi ngủ cho trầm cảm đề
kháng
•  PARoxetine (Paxil, Pexeva, Paxil CR, Brisdelle)
•  FluvoxaMINE IR/ER (Luvox)
•  Sertraline (Zoloft)
•  Citalopram (CeleXA)
•  Escitalopram (Lexapro – S- đồng phân quang học citalopram) (TOP
SOLD)

Black box warning

-  Tăng suy nghĩ và hành vi tự tử ở trẻ em, thanh thiếu niên và người
trưởng thành trẻ tuổi dưới 24 tuổi;
-  Theo dõi bệnh nhân ở mọi lứa tuổi bắt đầu điều trị bằng thuốc chống
trầm cảm một cách thích hợp. Quan sát bệnh nhân chặt chẽ với biểu
hiện lâm sàng xấu đi, tự tử, hoặc thay đổi bất thường trong hành vi.
Thuốc nào sau đây không thuộc nhóm SSRI?

20  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SSRIs ỨC CHẾ HẤP THU CHỌN LỌC SEROTONIN
Chỉ định: thuốc lựa chọn đầu tiên cho trị liệu cho trầm cảm nhẹ
- trung bình
Ái lực thấp trên receptor muscarinic, adrenergic và
histaminergic à Ít tác động phụ hơn TCA
-  Giảm liều khi ngưng thuốc
-  Hiệu quả Sertraline, Paroxetine > FluoxetinE
-  Chất chuyển hóa có hoạt tính là norfluoxetin có t½ gấp 3 lần
fluoxetine và là t½ dài nhất trong các SSRI – 7 ngày
Tất cả trị trầm cảm trừ fluvoxamine chỉ dùng cho OCD
Ngoài trầm cảm, còn dùng trong điều trị:
ADHA, béo phì, nghiện rượu, rối loạn lo âu–lo sợ (trẻ em, người lớn)
Rối loạn thèm ăn
Rối loạn ám ảnh cưỡng chế OCD
Rối loạn lo âu, lo sợ

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SSRIs LIÊN QUAN ĐẾN TỰ TỬ - Black box warning
•  Fluoxetine được chấp thuận sử dụng ở bệnh nhi với
MDD (>8 tuổi) và rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD)
(>7 tuổi).
•  Fluvoxamine được chấp thuận sử dụng ở bệnh nhi >8
tuổi trở lên với OCD.
•  Sertraline được chấp thuận sử dụng ở bệnh nhi >6 tuổi
với OCD.
•  Escitalopram được chấp thuận sử dụng ở bệnh nhi >12
tuổi với MDD
•  Sertraline dùng cho rối loạn hoảng loạn tiền kinh nguyệt

•  Citalopram, fluvoxamine extendedrelease (ER),

Paroxetin, Vilazodone không được chấp thuận cho sử
dụng ở những bệnh nhi.  

21  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SSRIs
Chống chỉ định:
-  Fluoxetine, paroxetine: Sử dụng đồng thời với chất ức
chế MAO, linezolid, methylen blue IV, hoặc pimozide; sử
dụng đồng thời với các chất thioridazine
-  Sử dụng đồng thời với Thioridazine (chống loạn thần) è
ékéo dài thời gian khoảng QT – ngưng dùng để đào thải
-  Citalopram – Pimozid: Kéo dài khoảng QT
•  Fluvoxamine - Sử dụng đồng thời với alosetron,
ramelteon, hoặc tizanidine;
•  Sertraline - Sử dụng đồng thời với disulfiram
•  Paroxetine - Mang thai (Brisdelle)

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SSRIs - Tác động phụ:
-  Rối loạn chức năng tình dục: giảm ham muốn, khó xuất, khó đạt
cực khoái
-  Tăng nguy cơ ngã té – nguy hiểm ở người lớn tuổi, thiếu xương
loãng xương
-  Ái lực thấp với muscarinic, adrenergic và histaminergic à Ít tác
động phụ hơn so với TCA: ít gây kích thích, ít ức chế thần kinh
trung ương, ít độc tính trên tim
-  Thường gặp Rối loạn tiêu hoá – tiêu chảy, đau quặn, buồn nôn
(5-HT R ở ruột), lo sợ, đau đầu, mất ngủ và tăng cân
-  Restless Leg Syndrome, hội chứng chân không nghỉ yên
-  Giảm natri máu và giảm nồng độ thẩm thấu máu
-  Hội chứng serotonin hiếm nhưng nguy hiểm:
+ Tăng thân nhiệt
+ Cứng cơ, giật cơ
+ Biến động nhanh dấu hiệu sinh tồn (thần kinh tự động bất ổn)
+ Biến động tâm thần (nhầm lẫn, kích động, lo sợ, sảng, mê)

22  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SSRIs – TƯƠNG TÁC :
•  Các chất ức chế MAO và nguy cơ tăng huyết áp: Cho phép
2 tuần hoặc từ SSRI chuyển sang ức chế MAO hoặc từ ức
chế MAO chuyển qua SSRI, ngoại trừ fluoxetine cần một
giai đoạn làm sạch thuốc 5 tuần nếu chuyển từ fluoxetine
sang một chất ức chế MAO do thời gian bán thải của
fluoxetine ít nhất 7 ngày.
•  Fluoxetine: Các chất ức chế 2D6, 2C19
•  Fluvoxamine: Các chất ức chế 1A2, 2D6, 2C9, 2C19, 3A4
•  Paroxetine: Các chất ức chế 2D6
•  Lưu ý, cả 03 thuốc đều là chất ức chế 2D6 và có một số
thuốc kháng tâm thần là các cơ chất 2D6 như aripiprazole,
olanzapine. Các thuốc kháng tâm thần đôi khi được sử
dụng phối hợp và liều của các thuốc kháng tâm thần có thể
cần được giảm thấp liều khi được dùng chung.
•  Fluoxetin, Fluvoxamin: ức chế CYP2C, CYP3A

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SSRIs – TƯƠNG TÁC :
•  Hiệu quả của Tamoxifen giảm khi sử dụng với fluoxetine,
paroxetine và sertraline (và duloxetine và bupropion)
•  Tăng nguy cơ chảy máu khi sử dụng đồng thời với chất kháng
đông, kháng tiểu cầu, NSAIDs, gingko, ly giải thrombolytic
•  Không dùng với thioridazine hoặc pimozide
•  Không dùng với cimetidine (ức chế 1A2, 2C9, 2D6)
•  Không dùng bắt đầu ở các bệnh nhân dùng linezolide hoặc
methylene blue IV do nguy cơ hội chứng serotonin
•  Chú ý với các thuốc gây ra tình trạng thay đổi huyết áp tư thế
hoặc các chất trầm cảm CNS do nguy cơ té ngã
•  Trintellix (Vortioxetine) : Khi sử dụng đồng thời với một chất ức
chế 2D6 mạnh như bupropion, fluoxetine, paroxetine hoặc
quinidine cần giảm liều Vortioxetine một nửa.
•  Xem xét gia tăng liều Trintellix khi sử dụng chung với một chất
cảm ứng CYP mạnh hơn 2 tuần như rifampin, carbamazepine,
hoặc phenytoin.

23  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SSRIs ỨC CHẾ HẤP THU CHỌN LỌC SEROTONIN
Liều Chế độ Buồn Hạ áp Bất thường Rối loạn Tăng
Thuốc người lớn liều Bào chế ACH ngủ tư thế trên dẫn truyền tiêu hoá cân Ghi chú

Citalopram 20 mg Yếu trên 2D6, yếu hoặc không ức chế 1A2, 2C19,
20 - 60 T, L 0 0 0 0 3+ 4
1+
(CeleXA) qAM và 3A4..
Escitalopram 10 mg
10 - 20 T, L 0 0 0 0 3+ 1+ Đồng phân S-enantiomer của citalopram
(Lexapro) qAM
FLUoxetine 10 - 20 C, CDR,
(PROzac, PROzac Weekly, 20 - 80 0 0 0 0 3+ 4
1+ Chất ức chế CYP2B6 và 2D6
mg qAM L, T
Sarafem, Selfemra)
Chống chỉ định với pimozide, thioridazine,
FluvoxaMINE 2
50 - 100 100 -
T, CXR 0 0 0 0 3+ 4
1+ mesoridazine,, các chất ức chế CYP1A2, 2B6,
(Luvox CR) mg qhs 300
2C19, và 3A4
PARoxetine 10 - 20 T, CXR,
mg qAM 20 - 50 1+ 1+ 0 0 3+ 4
2+ Chất ức chế CYP2B6 và 2D6
(Paxil, Paxil CR, Pexeva) L
Sertraline 25 - 50 50 -
T, L 0 0 0 0 3+ 4
1+ Chất ức chế CYP2B6 và 2C19, ức chế 2D6 kém
(Zoloft) mg qAM 200
Vilazodone 10 mg Chất ức chế CYP2C8, 2C19, và 2D6; cũng là chất
10 - 40 T 0 0 0 0 3+ 0
(Viibryd) qAM chủ vận từng phần 5-HT1A
!

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SSRIs – CÁC CHÚ Ý:
-  Fluoxetine uống vào buổi sáng
-  Fluvoxamine, chỉ được chấp thuận cho OCD
-  Fluoxetin + olanzapine có thể gây ra các phản ứng quá mẫn
– dị ứng quá mức đa cơ quan DRESS
-  Cảnh báo liên quan đến kéo dài QT và citalopram dùng ở
liều > 40 mg/ngày hoặc > 20 mg/ngày ở những người lớn
tuổi (60+), bệnh gan, với các chất chuyển hoá kém CYP
2C19 hoặc trên các chất ức chế 2C19.
-  Nguy cơ thấp hơn QT cho escitalopram ở liều > 20 mg/ngày;
không dùng quá 10 mg/ngày ở người lớn tuổi.
-  Nếu có nguy cơ bệnh tim mạch, tốt nhất nên tránh dùng
citalopram.
-  Sertraline thường là thuốc lựa chọn hàng đầu cho một
SSRI ở các bệnh nhân có bệnh tim mạch.

24  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SSRIs – CÁC CHÚ Ý:
•  Tất cả có sẵn ở dạng dung dịch, ngoại trừ fluvoxamine
•  Fluvoxamine có nhiều tương tác thuốc hơn.
•  Gia tăng nguy cơ chảy máu khi sử dụng đồng thời với các
thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu, NSAIDs, gingko,
các thuốc ly giải huyết khối.
•  Chuyển sang chế độ liều fluoxetine 90 mg/tuần từ chế độ
fluoxetine ngày, bắt đầu bắt đầu 7 ngày sau liều hàng ngày
cuối cùng.

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SSRIs – TƯ VẤN:
•  Thuốc làm gia tăng nồng độ của serotonin trong máu. Nếu
thuốc được dùng với các thuốc OTC hoặc các thuốc kê đơn khác
cũng làm gia tăng nồng độ serotonin, độc tính có thể xảy ra.
•  Cần cấp cứu khi có các triệu chứng độc tính: buồn nôn nặng, hoa
mắt choáng mất thăng bằng, và nhức đầu, tiêu chảy, cảm thấy rất
mệt, nhịp tim nhanh hoặc ảo giác.
•  Một số bệnh nhân, không phải tất cả có khó khăn về tình dục khi
sử dụng thuốc này. Nếu xảy ra, trao đổi với nhân viên y tế của
bạn, bác sĩ có thể đổi sang thuốc khác mà chúng không gây ra
các vấn đề khó khăn về tình dục.
•  Dung dịch đậm đặc uống Sertraline phải được pha loãng trước
khi dùng. Ngay lập tức trước khi dùng, dùng ống nhỏ giọt được
cung cấp để đo lường số lượng cần của dung dịch đậm đặc,
chỉ hoà với 4 ounces (nửa ly) nước, nước gừng, soda chanh,
nước chanh, nước cam để uống. Không dùng với disulfiram.
• 

25  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SSRIs ỨC CHẾ HẤP THU CHỌN LỌC SEROTONIN
Cơ chế: Tác động trên SER-T
-  SSRI à ñlượng serotonin, kích thích receptor hậu synapse
-  Hiệu quả lâm sàng chậm sau vài tuần (~ 2 tuần)
Dược động học
-  Hấp thu qua đường uống
-  T ½ dài (≥ 24 giờ)
-  Fluoxetine è Norfluoxetin có hoạt tính è T ½ > 100 giờ,
lưu ý thận trọng nhiều tương tác

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SSRIs – CHỦ VẬN TỪNG PHẦN 5HT 1A
Vilazodone (Viibryd)
•  Bắt đầu liều 10 mg x 7 ngày, sao đó 20 mg mỗi ngày; dùng với
thức ăn.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
•  Tương tác thuốc có hiệu lực gây tử vong với các chất ức chế
MAO. Cần có thời gian đào thải thuốc.
•  Không bắt đầu ở những bệnh nhân đang điều trị với linezolid hoặc
tiêm tĩnh mạch methylene blue.
TÁC ĐỘNG PHỤ
•  N/V/D (Nausea/Vomitting/Diarrhea)
•  Mất ngủ - không ngủ được
•  Giảm khoái cảm (tác dụng phụ tình dục ít hơn khi so sánh với
SSRI và SNRI)
CÁC GHI CHÚ
•  Gia tăng nguy cơ chảy máu khi sử dụng đồng thời với các thuốc
chống đông, chống kết tập tiểu cầu, NSAIDs, gingko, các thuốc ly
giải huyết khối.

26  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SSRIs – 5HT1A Receptor VILAZODONE

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SSRIs – ĐỐI KHÁNG 5HT- CHỦ VẬN 5HT 1A
Vortioxetine
•  10 mg/ngày, có thể tăng 20 mg/ngày, uống với hoặc không thức ăn (5
mg/ngày nếu liều cao hơn không dung nạp) .
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
•  Tương tác thuốc có hiệu lực gây tử vong với các chất ức chế
MAO. Cần có thời gian đào thải thuốc.
•  Không bắt đầu ở những bệnh nhân đang điều trị với linezolid hoặc
tiêm tĩnh mạch methylene blue.
TÁC ĐỘNG PHỤ
•  Buồn nôn nhiều, Táo bón/Ttiêu chảy, suy giảm sinh dục
CÁC LƯU Ý :
•  Gia tăng nguy cơ chảy máu khi sử dụng đồng thời với các thuốc
chống đông, chống kết tập tiểu cầu, NSAIDs, gingko, các thuốc ly
giải huyết khối.

27  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

CHỐNG TRẦM CẢM – TÁC ĐỘNG NHIỀU KIỂU
VORTIOXETINE – 2013
-  Chất điều hoà và kích thích Serotonin và 5-HT receptor, đối
kháng 5-HT3, 5HT7 và 5HT1D, chủ vận từng phần 5HT1B,
chủ vận 5HT1A và Ức chế SERT serotonin transporter
-  Tác động tăng sự dẫn truyền thần nguyệytrong não MDD
-  Serotoninergic
-  Noradrenergic
-  Dopaminergic
-  Cholinergic
-  Histaminergic
-  Glutamatergic

-  Tác động do tương tác với các cơ chế phản hồi ngược âm
tính điều hoà bởi 5HT receptor
-  Dùng cho bệnh nhân đồng thời trầm cảm và lo âu

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM 3 VÒNG

TCA CHỐNG TRẦM CẢM 03 VÒNG: NE > 5-HT
-  Amitriptyline; Nortriptyline; Protryptiline; Maprotiline
-  Imipramine; Desipramine; Clomipramine; Trimipramine
-  Doxepin; Amoxapine

CÁC AMINE BẬC 3

•  Amitriptyline (Elavil)
•  Doxepin – Zonalon và Prudoxin là các cream cho bệnh ngứa nặng
(pruritus), Silenor cho chứng mất ngủ
•  ClomiPRAMINE (Anafranil)
•  Imipramine (Tofranil)
•  Trimipramine (Surmontil)
CÁC AMINE BẬC HAI
•  Amoxapine
•  Desipramine (Norpramine)
•  Maprotiline
•  Nortriptyline (Pamelor)
•  Protriptyline
Các amine bậc 2 là chọn lọc tương đối cho NE – amin bậc 3 có thể tác động
hiệu quả hơn một chút nhưng có tác động phụ nặng hơn

28  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM 3 VÒNG

Chỉ định:
Ngoài trầm cảm, còn dùng điều trị đau mạn tính thần kinh
Ức chế tái thu hồi 5-HT và NA (NE > 5-HT)è ñ nồng độ 5-HT và NA ở
synap

Chống chỉ định:

Dùng đồng thời TCA với MAOI è Hội chứng Serotonin, cần ít nhất 14 ngày đào
thải thuốc
Linezolid, methylene blue;
Nhồi máu cơ tim, glaucoma (doxepin), bí tiểu

Tương tác thuốc:

Thuốc chuyển hoá qua CYP 2D6
Amitriptylin, Imipramin, Clomipramin, Doxepin: Ức chế CYP2C19

CÁC LƯU Ý
•  Tăng nguy cơ ngã – đặc biệt ở người lớn tuổi là do sự kết hợp của thay đổi
nhịp tim khi thay đổi tư thế và êm dịu – buổn ngủ.
•  Các amin bậc 3 gia tăng các tính chất kháng cholinergic, do đó thường gây
êm dịu và tăng cân hơn.

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM 3 VÒNG

TCA - TÁC ĐỘNG PHỤ
•  TCA đối kháng M-receptor, H1-receptor, Alpha 1 receptor
•  Độc tính trên tim, Kéo dài khoảng QT với quá liều (các chất này có thể
được sử dụng cho tự tử - 30 ngày); Cần làm đường nền ECG nếu có
các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc ở độ tuổi >50.
•  Chẹn Alpha 1 Adrenoceptor: Hạ huyết áp tư thế. Thay đổi tư thế
đứng thay đổi nhịp tim nhanh. (Orthostasis tachycardia) - không đổi tư
thế đột ngột
•  Kháng cholinergic: (giảm liều từ từ để tránh phản hồi ngược
cholinergic)
+ Khô miệng, táo bón, lưu giữ nước tiểu – dùng thuốc táo bón và vệ sinh
răng
+ Lú lẩn, nhìn mờ, tăng nhãn áp
•  Kháng Histamin H1: An thần, gây buồn ngủ
•  Các giấc mơ thực – tích cực (vivid dream), tăng cân (khác nhau tuỳ theo
chất và bệnh nhân), êm dịu – buồn ngủ, đổ mồ hôi.
•  Rung giật cơ (cơ co giật mạnh – có thể là các triệu chứng của độc tính
thuốc)
•  Độc tính trên tim mạch: Ức chế dẫn truyền, nghẽn tim, tụt huyết áp

29  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM 3 VÒNG

TCA CHỐNG TRẦM CẢM 03 VÒNG
Tác động phụ:
Thuốc&& M(receptor&& H1(Receptor&& Alpha1(Receptor&&
Amitriptylin&& ++++& ++++& +++&
Nortriptylin&& ++& +& +&
Maprotilin&& +& ++& +&
Trimipramin&& ++& +++& ++&
Imipramin&& ++& +& ++&
Clomipramin&& ++& +& ++&
Desipramin&& +& 0& +&
Doxepin&& ++& +++& ++&
&

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM 3 VÒNG

Bất thường
Liều người Chế độ Bào Buồn Hạ áp Rối loạn Tăng
Thuốc ACH trên dẫn Ghi chú
lớn liều chế ngủ tư thế tiêu hoá cân
truyền
Cũng được sử dụng trong
25 to 75 mg 100 to giảm đau mạn tính, migraine
Amitriptyline T 4+ 4+ 3+ 3+ 1+ 4+
qhs 300 và dùng như thuốc ngủ;
chống chỉ định với cisapride
Có thể gây ra Hội chứng
50 mg 1 to 3 100 to
Amoxapine T 2+ 2+ 2+ 2+ 0 2+ Ngoại tháp (extrapyramidal
times daily 400 symptom EPS)
ClomiPRAMINE2 25 to 75 mg 100 to Chỉ định chấp thuận cho
C 4+ 4+ 2+ 3+ 1+ 4+
(Anafranil) qhs 250 OCD
Desipramine 25 to 50 100 to Nồng độ máu hữu ích cho
T 1+ 2+ 2+ 2+ 0 1+
(Norpramin) mg/day 300 việc theo dõi trị liệu
25 to 75 mg 100 to C, L,
Doxepin 3+ 4+ 2+ 2+ 0 4+
qhs 300 T
Imipramine
25 to 75 mg 100 to Nồng độ máu hữu ích cho
(Tofranil, Tofranil- T, C 3+ 3+ 4+ 3+ 1+ 4+
qhs 300 việc theo dõi trị liệu
PM)
25 to 75 mg 100 to
Maprotiline T 2+ 3+ 2+ 2+ 0 2+
qhs 225
Nortriptyline 25 to 50 mg 50 to Nồng độ máu hữu ích cho
C, L 2+ 2+ 1+ 2+ 0 1+
(Pamelor) qhs 150 việc theo dõi trị liệu
10 to 20 mg
Protriptyline 15 to
divided in 3 to T 2+ 1+ 2+ 3+ 1+ 1+
(Vivactil) 60
4 doses
Trimipramine 25 to 50 mg 75 to C 4+ 4+ 3+ 3+ 0 4+

30  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

TCA CHỐNG TRẦM CẢM 03 VÒNG
Dược động học:
- Hấp thu qua đường uống
- Nortriptylin là chất chuyển hoá của Amitriptylin
- Desipramin là chất chuyển hoá của Imipramin
Chuyển hoá bởi CYP450

Lưu ý:
Nhiều tác động phụ hơn SSRI
Amitriptylin nhiều tác động phụ nhất
Desipramin ít tác động phụ
Bí tiểu, phì đại tuyến tiền liệt, Glaucom

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

TCA CHỐNG TRẦM CẢM 03 VÒNG

Một lần mỗi ngày, dùng buổi tối do tác động phụ êm dịu, gây
buồn ngủ.

31  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SNRI ỨC CHẾ TÁI HẤP THU SEROTONIN – NOREPPINEPHRIN
-  Venlafaxine; Desvenlafaxine;
-  Duloxetine (CYMBALTA* Top Sold);
-  Milnacipran – Levomilnacipran
Chỉ định: Thuốc lựa chọn hàng thứ 2
-  Trầm cảm
-  Rối loạn lo âu tổng quát
-  Rối loạn lo âu xã hội
-  Lo sợ

•  Venlafaxine (Effexor, Effexor XR): Trầm cảm, rối loạn lo âu toàn thể
(GAD), rối loạn hoảng sợ (Panic disorders), rối loạn lo âu xã hội
•  DULoxetine (Cymbalta): Trầm cảm, Lo âu toàn thể, đau thần kinh
ngoại biên, đau cơ xơ hoá (fibromyagia), Đau cơ khung xương mạn
•  Desvenlaxine (Pristiq, Khedzla): Trầm cảm
•  Milnacipran: Đau cơ xơ hoá, trầm cảm (non-FDA)
•  Levomilnacipran (Fetzima): Trầm cảm

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SNRI ỨC CHẾ TÁI HẤP THU SEROTONIN – NOREPPINEPHRIN
Chống chỉ định:
•  Tương tác thuốc có khả năng gây tử vong: SNRI và các chất
ức chế MAO. Cần có thời gian đào thải thuốc.
•  Không bắt đầu ở những bệnh nhân đang điều trị với linezolid
hoặc tiêm tĩnh mạch methylene blue
Dùng đồng thời SNRI với MAOI è Hội chứng Serotonin, cần ít
nhất 14 ngày đào thải thuốc.

32  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SNRI ỨC CHẾ TÁI HẤP THU SEROTONIN – NOREPPINEPHRIN
Cơ chế tác động:
-  Ức chế tái thu hồi 5-HT và NA èñ nồng độ ở synap
-  Hiệu quả lâm sàng: chậm sau vài tuần (~ 2 tuần)
Dược động học:
- Hấp thu qua đường uống
-  T ½ ngắn hơn các SSRI
-  Venlafaxine chuyển hoá qua CYP 2D6 tạo Desvenlafaxin
-  Milnacipran ít bị chuyển hoá
Lưu ý:
-  Giảm liều trước khi ngưng
-  Venlafaxin chuyển hoá bởi CYP2D6, đa dạng kiểu hình

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SNRI ỨC CHẾ TÁI HẤP THU SEROTONIN – NOREPPINEPHRIN
Tác động phụ:
- Tăng mạch, dãn con ngươi (có thể dẫn đến glaucoma góc hẹp),
khô miệng, đổ mồ hôi quá mức và táo bón.
- SNRI có thể ảnh hưởng đề kháng niệu quản. Được khuyên cần cẩn
trọng khi dùng SNRI ở những bệnh nhân có khuynh hướng có các
rối loạn tiết niệu tắt nghẽn.
- Tăng huyết áp: Tất cả các thuốc có cảnh báo về Tăng huyết áp (lệ
thuộc liều), nhưng nguy hại lớn hơn với venlafaxine khi được cho
liều > 150 mg/ngày; tuy nhiên tất cả có nguy hại đặc biệt ở các liều
cao hơn. Tăng huyết áp có thể đáp ứng với việc giảm liều, dùng
chống tăng áp hoặc thay đổi trong trị liệu.
-  Kích ứng tiêu hoá: đau quặn, tiêu chảy
-  Hoa mắt, chóng mặt,
-  Rối loạn tình dục

33  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SNRI ỨC CHẾ TÁI HẤP THU SEROTONIN – NOREPPINEPHRIN
Các lưu ý:
•  - Liều SNRI giảm ở bệnh nhân suy thận. Không dùng
levomilnacipran ở người với CrCl<15 mL/min hoặc
duloxetine với CrCl < 30 mL/min.
•  Nguy cơ chảy máu tăng với việc sử dụng đồng thời các chất
kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu, NSAIDs, gingko, ly
giảihuyết khối.
•  Desvenlafaxine: Khi dùng thuốc này, bệnh nhân có thể nhìn
thấy những thứ lạ trong phân giống như viên thuốc, đó là
phần vỏ thuốc còn lại sau khi thuốc được hấp thu.
•  Levomilnacipran: Uống nguyên viên. Không mở, nhai hoặc
bẻ gãy viên

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

CHỐNG TRẦM CẢM – TÁC ĐỘNG NHIỀU KIỂU
LEVO-MILNACIPRAN– 2014 (Milnacipran – 1996 SNRI)
-  Trị đau cơ xơ hoá (xơ cơ – non-FDA)
-  Trị trầm cảm (Milnacipran non-FDA)
-  Tác động giống SNRI nhưng điểm khác biệt là
Ức chế tái hấp thu Norepinephrine ở lượng
lớn hơn so với Serotonin
-  TDP: Buồn nôn, chóng mặt, mất ngủ, thay đổi
huyết áp

34  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SNRI ỨC CHẾ TÁI HẤP THU SEROTONIN – NOREPPINEPHRIN
TƯƠNG TÁC THUỐC:
•  Các chất ức chế MAO và nguy cơ tăng huyết áp: Thời gian thải
thuốc washout 5 – 14 ngày đối với duloxetine hoặc 7 ngày đối với
venlafaxine, desvenlafaxine, levomilnacipran) nếu chuyển từ
SNRI sang chất ức chế MAO, 14 ngày thải thuốc nếu chuyển từ
ức chế MAO sang SNRI.
•  Duloxetine là một chất ức chế trung bình 2D6
•  Hiệu lực tamoxifen giảm khi dùng với duloxetine
•  Không bắt đầu ở bệnh nhân đang dùng linezolide hoặc
methylene blue IV do nguy cơ hội chứng serotonin.
•  Gia tăng nguy cơ chảy máu nếu sử dụng đồng thời với kháng
đông, kháng tiểu cầu, NSAIDs, gingko, ly giải huyết khối.
•  Nếu đang dùng các thuốc tăng huyết áp, dùng cẩn thận và theo
dõi chặt chẽ, có thể gây tăng huyết áp, đặc biệt ở những liều cao.

35  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

NRI ỨC CHẾ TÁI HẤP THU NOREPPINEPHRIN
-  Reboxetine; Atomoxetine;
Chỉ định: Thuốc lựa chọn hàng thứ 2
-  Trầm cảm
-  Rối loạn tăng động giảm chú ý ADHD: Atomoxetin
Tác động phụ:
-  Báo cáo hạ HA, tăng HA nhẹ thoáng qua
-  Loạn nhịp nhanh
-  Đổ mồ hôi
-  Rối loạn tiêu hoá: táo bón, buồn nôn
-  Thần kinh: đau đầu, mất ngủ
-  Giảm hứng thú, xuất tinh sớm
-  Bí tiểu
Tương tác thuốc:
-  NSAIDs – tăng nguy cơ chảy máu – nặng

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

NRI ỨC CHẾ TÁI HẤP THU NOREPPINEPHRIN
Cơ chế tác động:
-  Reboxetine hỗn hợp racemic ức chế tái thu hồi chọn lọc
NA
-  Cấu trúc tương tự Fluoxetine và Viloxazine
-  Hiệu quả lâm sàng: chậm sau 10-14 ngày uống
Dược động học:
- Hấp thu qua đường uống đạt Tmax sau 1,5 – 2,4 giờ
-  T ½ 12-14h
-  Chuyển hoá ở gan qua 3A4, thải trừ sau 12 – 24 giờ.

36  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

NRI ỨC CHẾ TÁI HẤP THU NOREPPINEPHRIN – DOPAMIN
-  Bupropion;
Chỉ định: Thuốc có tác động sau 4 tuần
- Trầm cảm
-  Hỗ trợ cai thuốc lá
Chống chỉ định:
-  Kết hợp MAOIs, ngừng thuốc trong vòng 14 ngày
-  Nếu cần dùng Linezolid hoặc IV Methylene ngưng thuốc và
sau liều cuối cùng 24 giờ, dùng lại thuốc
à Các chất MAOI thuận nghịch gây phản ứng tăng áp

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SNRI ỨC CHẾ TÁI HẤP THU NOREPPINEPHRIN - DOPAMIN
Cơ chế tác động:
-  Bupropion ức chế hấp thu yếu NA – Dopamin
-  Hỗ trợ cai thuốc lá cơ chế chưa rõ, làm tăng nồng độ dopamin
ngoại bào ở NAC.

Dược động học:

- Hấp thu qua đường uống đạt Tmax sau 5-6 giờ uống
-  T ½ 19-21h
-  Chuyển hoá ở gan qua 2B6 tạo chất chuyển hoá có hoạt tính
hydroxybupropion, thải trừ chủ yếu qua thận.

37  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

NaSSA Noradrenergic – Selective Serotonergic Antidepressant
Monoamine Receptor Antagonist
- Mianserin (Suy tuỷ - ít dùng)
- Mirtazapine – Chống trầm cảm 4 vòng
Chỉ định: có tác động sau 1 tuần
-  Trầm cảm trong ung thư giúp ngủ - gia tăng thèm ăn – tăng caan
Chống chỉ định:
-  Kết hợp MAOIs, ngừng thuốc trong vòng 14 ngày
-  Nếu cần dùng Linezolid hoặc IV Methylene ngưng thuốc và sau liều cuối
cùng 24 giờ, dùng lại thuốc
à Các chất MAOI thuận nghịch gây phản ứng tăng áp, hội chứng serotonin
Cơ chế tác động:
-  Là đồng phân của Mianserin (tetracyclic Antidepressant)
-  Có tính chất antihistamin H1 – an thần và Anti-serotonergic
-  Tác động chính trên 5-HT 2 và 5-HT 3, yếu trên 1A, 1B và 1C, ức chế
tái thu hồi serotonin
-  Chẹn Alpha 2- autoreceptor và Alpha 2 – heteroreceptor (trên chính
dây thần kinh và dây thần kinh khác)

38  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

NaSSA Noradrenergic – Selective Serotonergic Antidepressant
Monoamine Receptor Antagonist
Cơ chế tác động:
-  Là đồng phân của Mianserin (tetracyclic Antidepressant)
-  Có tính chất antihistamin H1 – an thần và Anti-serotonergic
-  Tác động chính trên 5-HT 2 và 5-HT 3, yếu trên 1A, 1B và 1C, ức chế tái thu hồi
serotonin
-  Chẹn Alpha 2- autoreceptor và Alpha 2 – heteroreceptor (trên chính dây thần
kinh và dây thần kinh khác)

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

NaSSA Noradrenergic – Selective Serotonergic Antidepressant
Monoamine Receptor Antagonist
- Mianserin (Suy tuỷ - ít dùng)
-  Mirtazapine
Dược động học:
- Hấp thu qua đường uống đạt Tmax sau 1,5-2 giờ uống
-  T ½ 20-40 h
-  Chuyển hoá ở gan qua 2D6 và 1A2 tạo 8-hydroxy
-  Chuyển hoá gan qua 3A tạo N-demethyl và N-oxide
-  Đào thải qua thận, giảm liều người lớn tuổi, suy gan thận
Tác động phụ:
-  An thần
-  Tăng cân
-  Giảm bạch cầu trung tính tăng nguy cơ bệnh nhiễm

39  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SARI – Serotonin Antagonist and Reuptake Inhibitor (yếu)
-  Nefazodone; Trazodon:
Chỉ định: Thuốc có tác động sau 1 tuần –max sau 2-4 tuần
-  Trầm cảm
-  Trị Mất ngủ
Chống chỉ định:
-  Kết hợp MAOIs, ngừng thuốc trong vòng 14 ngày
-  Nếu cần dùng Linezolid hoặc Methylene blue IV ngưng thuốc và
sau liều cuối cùng 24 giờ, dùng lại thuốc
à Các chất MAOI thuận nghịch gây phản ứng tăng áp

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SARI – Serotonin Antagonist and Reuptake Inhibitor (yếu)
-  Nefazodone; Trazodon:
Chỉ định: Thuốc có tác động sau 1 tuần –max sau 2-4 tuần
- Trầm cảm
-  Mất ngủ
TraZODone
•  Ít khi được sử dụng như một chất chống trầm cảm do liên quan
đến tác động phụ gây êm dịu buồn ngủ. Thường sử dụng off-
label cho ngủ (liều 50 – 100 mg trước giờ ngủ)

Chống chỉ định:

-  Kết hợp MAOIs, ngừng thuốc trong vòng 14 ngày
-  Nếu cần dùng Linezolid hoặc IV Methylene ngưng thuốc và sau
liều cuối cùng 24 giờ, dùng lại thuốc
à Các chất MAOI thuận nghịch gây phản ứng tăng áp

40  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SARI – Serotonin Antagonist and Reuptake
Inhibitor (yếu)
-  Nefazodone; Trazodone:
Dược đông học:
- Hấp thu qua đường uống đạt Tmax đói 1h, có thức ăn 2 giờ
uống, dạng phóng thích chậm 9 giờ.
-  T ½ 7-10 h
-  Chuyển hoá ở gan qua 3A4 tạo Meta – Chloro-phenyl-
piperazine có hoạt tính; có liên quan với 2D6
-  Đào thải qua thận 70-75% và 21% qua phân

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

SARI – Serotonin Antagonist and Reuptake Inhibitor (yếu)
-  Nefazodone; Trazodone:
Tác động phụ:
-  Loạn nhịp chậm, ngưng tim, kéo dài khoảng QT, tim đập nhanh
-  Tăng huyết áp, hạ huyết áp
-  Đổ mồ hôi đêm
-  Bừng đỏ
-  Nhạy cảm ánh sáng
-  Phù nề
-  Acne
TRAZODONE
•  Thay đổi tư thế hạ huyết áp (nguy cơ người lớn tuổi bị ngã)
•  Suy giảm chức năng tình dục và các nguy cơ cương cứng (priapism),
(cần cấp cứu – ngay lập tức nếu cương đau kéo dài hơn 4 giờ)
Nafazodone
•  Hiếm khi hđược sử dụng do độc tính với gan: theo dõi các xét nghiệm
chức năng găn LFTs, lưu ý triệu chứng của tổn thương chức năng gan
•  LFTs ( transaminase AST, ALT; total protein, albumin, bilirubin, Alkaline
Phosphatase, Gamma Glutamyl Transpeptidase, Amonia.

41  
 3/23/18  

BỆNH TRẦM CẢM – THUỐC

MAOIs – MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS
-  Không chọn lọc MAO A-MAO B, không thuận nghịch MAO A:
Phenelzine; Tranylcypromine
-  Chọn lọc MAO A thuận nghịch: Moclobemide (No-FDA):
-  Chọn lọc MAO B không thuận nghịch: Selegiline, Rasagilin
-  MAO A chuyển hoá serotonin
-  MAO B chuyển hoá Dopamin và Phenylethylamine
Cơ chế tác động:
-  Ức chế Monoamine oxidase – ngăn chặn quá trình thoái biến tự
nhiên của monoamine như noradrenalin, serotonin, dopamin –
Hiệu quả chậm sau vài tuần
Chỉ định:
-  Trầm cảm – MAO A – Chỉ dùng trong trường hợp không đáp
ứng với các kháng suy nhược khác
-  Suy nhược thần kinh nặng.
-  Parkinson – MAO B

BỆNH TRẦM CẢM – THUỐC

MAOIs – MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS
Chống chỉ định:
-  Kết hợp SSRI, TCA, SNRI trong vòng 14 ngày
•  Bệnh tim mạch, dị tật mạch máu não, lịch sử đau đầu, lịch
sử đau gan, u tuỷ thượng thận.
•  Sử dụng đồng thời các chất bắt chước hệ giao cảm, các
chất ức chế thần kinh trung ương, dextromethorphan,
ethanol, meperidine (tên khác Pethidine), burpropion và
busprione.
•  Bệnh thận nặng (isocarboxazide, phenelzyine)

42  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

MAOIs – MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS
Dược đông học:
-  Hấp thu qua đường uống
-  T ½ ngắn
-  Chuyển hoá ở gan
Tương tác thuốc:
- Cơn tăng huyết áp nặng là độc tính quan trọng nhất:
+ Thức ăn chứa nhiều tyramine, bia, rượu chứa nhiều dopa
+ Thuốc levodopa, amphetamine, chất kháng suy nhược 3
vòng
à Tăng huyết áp, xuất huyết não à Nguy hiểm tính mạng
- Kéo dài thời gian có hiệu lực của các thuốc mê, thuốc ngủ,
thuốc giảm đau, thuốc kháng histamin, rượu, thuốc kháng
cholin và các chất chống trầm cảm 03 vòng.

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

Tác động phụ:

-  Giới hạn dùng vì ức chế enzym khác ảnh hưởng đến chuyển hoá
thuốc khác
-  Hạ áp thế đứng
-  Rối loạn giấc ngủ
-  Rối loạn tình dục
-  Tăng cân
-  ACH: Khô miệng, rối loạn thị giác, tiểu khó

43  
 3/23/18  

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

Selegiline – Parkinson’s
Chống chỉ định:
-  Ngưng thuốc trước 10 ngày trước khi lựa chọn phẫu thuật
cần có thuốc gây mê,
-  Không dùng với các thuốc gây tê tại chổ có chứa các chất
co mạch bắt chước giống giao cảm,
-  Thực phẩm giàu tyramine, các chất bổ sung có chứa
tyrosine, phenylalanine, tryptophan, hoặc cafeine (Không có
kiêng cữ chế độ ăn với miếng dán 6 mg)
TÁC ĐỘNG PHỤ
•  Táo bón, đầy hơi, khô miệng, mất cảm giác thèm ăn, có các
vấn đề về tình dục

THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

DƯỢC LIỆU – SAINT JOHN’S WORT

Hypericum perforatum – Hypericaceae

Thành phần: Cơ chế tác động:
-  Hypericin
-  300 mg cao chiết chứa 0,3% Hypericin
- Có nhiều tương tác với các thuốc

44