TIẾP CẬN BỆNH NHÂN

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
TS. BS. HUỲNH TẤN ĐẠT
BỘ MÔN NỘI TIẾT – ĐHYD TPHCM
 Nội dung bài giảng
1. Nguyên nhân (chủ yếu ở BN ĐTĐ)
2. Định nghĩa hạ ĐH
3. Triệu chứng hạ ĐH
4. Hậu quả hạ ĐH
5. Điều trị hạ ĐH
Nguyên nhân hạ ĐH

Kaplan et al. Surgical Clinics of North America 1987

Nguyên nhân hạ ĐH

Cryer et al. J Clin Endocrinol Metab 2009

 Tiếp cận chẩn đoán NN hạ ĐH
Bệnh nhân có triệu chứng LS của hạ ĐH hoặc cơn hạ ĐH kín đáo hoặc đo
ĐH tình cờ phát hiện hạ ĐH cần đánh giá cẩn thận:
◦ Tiền sử sử dụng bất kỳ các loại thuốc: thuốc điều trị chính thức, các thuốc
che dấu
◦ Ghi nhận TC đặc hiệu, thời gian xuất hiện và kéo dài, yếu tố làm nặng hoặc
thuyên giảm của TC hạ ĐH
◦ Khám LS hướng đến NN hạ ĐH (ĐTĐ, bệnh nội khoa nặng, thiếu
hormone…)
◦ Xem các cận LS đã có và sẽ làm để chẩn đoán NN

NN hạ ĐH thường gặp nhất: ĐTĐ đang điều trị bằng Insulin, SUs, Glinides
 Định nghĩa hạ ĐH
1. Có triệu chứng TK tự chủ hoặc TC TKTW hạ ĐH
2. ĐH thấp (< 70 mg/dL ở BN ĐTĐ điều trị bằng insulin hoặc
thuốc kích thích tiết insulin)
3. Triệu chứng cải thiện khi sử dụng carbohydrate

Hạ ĐH thường gặp:
• Nhiều nhất ở BN ĐTĐ típ 1
• ĐTĐ típ 2 điều trị bằng Insulin/ SU

Yale et al. Hypoglycemia. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines 2018

 Định nghĩa hạ ĐH và độ nặng hạ ĐH

❖ Hạ ĐH nặng: cần người hổ trợ

❖ Hạ ĐH có triệu chứng: TC điển hình của hạ ĐH + ĐH ≤
70 mg/dl (3,9 mmol/l)
❖ Hạ ĐH không TC
❖ Có thể có hạ ĐH có triệu chứng: TC của hạ ĐH +
không đo ĐH
❖ Hạ ĐH tương đối: TC hạ ĐH + ĐH > 70 mg/dl

ADA workgroup on hypoglycemia 2005

 Phân độ nặng mới hạ ĐH:
đồng thuận AACE-ADA 2017

Độ 1: ĐH 54 - < 70 mg/dl
Độ 2: ĐH < 54 mg/dl
Độ 3: hạ ĐH nặng làm thay đổi thể lực và/hoặc thần kinh cần người hổ trợ

Agiostratidou et al. Diabetes Care 2017

Các yếu tố nguy cơ hạ ĐH nặng ở BN ĐTĐ

Yale et al. Hypoglycemia. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines 2018

 Các thuốc không gây hạ ĐH và gây hạ ĐH

Sử dụng SU/ Insulin khi thật cần thiết và chỉnh liều phù hợp → giảm nguy cơ hạ ĐH
 Mức nguy cơ gây hạ ĐH của các thuốc ĐTĐ

Thấp:
Metformin,1 TZDs,1
DPP-4 inhibitors,1
GLP-1 RAs,1
SGLT2 inhibitors2

Trung bình:
SUs1

Cao: Insulin1

aRiskof hypoglycemia is increased when used in combination with SU

DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; SGLT2, sodium glucose co-transporter 2; SU, sulfonylurea; TZD,
thiazolidinedione
1. Moghissi E, et al. Endocr Pract 2013;19:526–535; 2. Whalen K, et al. Clin Ther 2015 (Epub ahead of print)
 Tỉ lệ hạ ĐH ở bệnh nhân ĐTĐ
Tỉ lệ hạ ĐH trong điều trị ĐTĐ thay
đổi tùy theo:
- Mục tiêu kiểm soát ĐH
- Độ nặng hạ ĐH
- Thuốc sử dụng, tuổi, bệnh nền
- ĐTĐ1: tần suất hạ ĐH nặng
hàng năm 3,3% - 13,5%
- ĐTĐ2:
• NC UKPDS hạ ĐH nặng tần
suất hàng năm 0,7% (điều trị
thường qui) vs 1,8% (điều trị
tích cực HbA1c 7%)
• Tỉ lệ hạ ĐH nặng khác nhau
giữa các NC: ACCORD.
ADVANCE, VADT
Frier et al. Diabetes Care 2011
Nakhleh et al. World J Diabetes 2021
 Các yếu tố nguy cơ hạ ĐH ở BN ĐTĐ
1. Quá liều insulin/ thuốc kích thích
tiết insulin
2. Giảm cung cấp glucose: bỏ bữa,
ăn ít, nhịn đói ban đêm
3. Tăng sử dụng glucose: trong và
sau vận động
4. Giảm sản xuất glucose nội sinh:
sau uống alcohol
5. Tăng nhạy cảm insulin: nữa đêm,
sau giảm cân, cải thiện kiểm soát
ĐH
6. Giảm thanh thải insulin: suy thận
Cryer P.E . Diabetes 2008;57:3169–76
Các yếu tố thúc đẩy hạ ĐH ở BN ĐTĐ

Umpierrez et al. Reviews 2016

 Yếu tố nguy cơ
hạ ĐH
1. Tính phức tạp ĐTĐ
2. Nhiều bệnh phối hợp
3. Các thuốc sử dụng
4. Yếu tố bệnh nhân và
môi trường
5. Hệ thống y tế

Silbert et al. Current Diabetes Reports 2018

 Các triệu chứng hạ ĐH
❖ Các triệu chứng TK tự
chủ quan trọng:
- Cảm giác đói
- Run
- Vã mồ hôi
- Hồi hộp
- Lo lắng, căng thẳng

❖ Triệu chứng TKTW quan

trọng:
- Thay đổi nhận thức, có
thể kích động
- Xây xẩm chóng mặt
- Giảm khả năng nói
- Lú lẫn
- Hôn mê
Clinical Diabetes 2006
Các triệu chứng hạ ĐH

Vue et al. Diabetes Spectrum 2011

Các TC hạ ĐH không điển hình

• Hệ tim mạch: NMCT,

loạn nhịp, suy tim
• Hệ TKTW: TC thần kinh
không rõ ràng, đột quị,
suy giảm nhận thức
• Hiện tượng Somogyi
• Hạ ĐH không triệu
chứng

Alagiakrishnan et al. Postgraduate Medicine 2010

Các cơ chế phản
ứng với hạ ĐH

Cryer P.E. Diabetes 2008

Đáp ứng cơ thể với các mức hạ ĐH ở người bình thường
(82 mg/dl)
(82 mg/dl)

(68mg/dl)

(58-50mg/dl)
(54-43mg/dl) (54mg/dl) (50mg/dl)

<27mg/dl

Zammitt et al. Diabetes care 2005

 Giảm đáp ứng hạ ĐH ở BN ĐTĐ típ 1 và típ 2 lâu năm

Cryer PE. Endocrinology 2012

 Người ĐTĐ lớn tuổi dễ bị hạ ĐH

• Nguy cơ hạ ĐH nặng tăng theo tuổi

• Phản ứng với hạ ĐH kém
• Đáp ứng hormon đối kháng với hạ
ĐH bị giảm
• Ăn uống thất thường
• Chậm quá trình hấp thu ruột
• Suy giảm chức năng thận

Childs B.P et al. Clinical Diabetes 2012,30(1):28-33 Zammitt et al. Diabetes care 2005
Đáp ứng hạ ĐH giảm theo tuổi

Sirca et al. Can J Diabetes 2015

 Hậu quả hạ ĐH
❖Ảnh hưởng đến thần kinh,
nhận thức:
- Lú lẫn, hôn mê
- Giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ
- Giảm nhận biết các TC hạ
ĐH → hạ ĐH nặng
❖Tăng nguy cơ các biến cố
tim mạch
❖Tăng nguy cơ tử vong
❖Ảnh hưởng kinh tế, xã hội

Amiel S.A. Diabetologia 2021

Sinh lí bệnh hậu quả tim mạch của hạ ĐH

Figure 2: Pathophysiological cardiovascular consequences of hypoglycaemia

The International Hypoglycaemia Study Group. Lancet Diabetes Endocrinol 2019
 Đột tử ở BN ĐTĐ

(hypoglycemia-
associated autonomic
failure)

Cryer 2011. The American Journal of Medicine,124(11): 993-996

The International Hypoglycaemia Study Group. Lancet Diabetes Endocrinol 2019
 NC ADVANCE theo dõi trung vị 5 năm
Severe hypoglycemia was defined as a blood glucose level of less than 2.8 mmol per liter
(50 mg per deciliter) and requiring help from another person

n= 11,140

Hạ ĐH nặng tăng tất cả biến cố tim mạch, tử vong mọi NN, biến cố mạch máu nhỏ
Zoungas et al. N Engl J Med 2010
The International Hypoglycaemia Study Group. Lancet Diabetes Endocrinol 2019
Nguy cơ tim mạch của hạ ĐH nặng trong các NC LS

The International Hypoglycaemia Study Group. Lancet Diabetes Endocrinol 2019

Giảm đáp ứng TK tự chủ - hạ ĐH không TC - hạ ĐH tái phát

Hạ ĐH không TC: tỉ lệ thay đổi tùy

thuộc vào nhiều yếu tố
- ĐTĐ 1: sau 25 năm ~ 50%
- ĐTĐ 2: ~ 10%

Biến chứng thần kinh tự chủ và/

hoặc hạ ĐH tái phát → hạ ĐH
không triệu chứng, hạ ĐH nặng,
hạ ĐH tái phát
 Hạ ĐH tái phát →
giảm đáp ứng tự chủ
→ hạ ĐH nặng hơn

BN bị hạ ĐH không TC →
tránh bị hạ ĐH trong 2-3 tuần
có thể hồi phục triệu chứng ở
nhiều BN
Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2009

GLUT1: glucose transporter 1

VMH: ventromedial hypothalamus
GABA: gamma aminobutyric acid

Iqbal A, Heller S, Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2016
Điều trị hạ ĐH
 Qui tắc số 15 trong điều trị hạ ĐH
• Trong cơn hạ ĐH: ăn hoặc uống 15g carbohydrate nhanh, đợi 15 phút và đo lại ĐH.
• Quá trình lập lại cho đến khi ĐH đạt được trong khoảng 70-130 mg/dl.
• Khi ĐH trong khoảng 70-130 mg/dl, nếu bữa ăn kế tiếp >1-2h: BN nên ăn 1 bữa lỡ.
ADA 2012

Yale et al. Hypoglycemia. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines 2018

Các bước điều trị hạ ĐH nhẹ - trung bình

Nakhleh et al. World J Diabetes 2021

Các bước điều trị hạ ĐH nặng

Nakhleh et al. World J Diabetes 2021

 Xử trí các
mức độ
hạ ĐH

Thời gian duy

trì truyền
glucose tùy
thuộc vào: khả
năng ăn uống
BN, thời gian
tác dụng của
thuốc (SU,
Insulin).

Iqbal A, Heller S, Best Practice &

Research Clinical Endocrinology &
Metabolism 2016
 Dự phòng hạ ĐH
Giảm thiểu nguy cơ hạ ĐH với mục tiêu kiểm soát ĐH gần mức
bình thường khi thực hiện được 3 bước:
1. Quan tâm và giải quyết vấn đề hạ ĐH mỗi lần khám bệnh nhân
2. Áp dụng các nguyên tắc điều trị tích cực:
◦ Giáo dục BN
◦ Tự theo dõi ĐH thường xuyên
◦ Điều chỉnh insulin và thuốc điều trị ĐTĐ khác
◦ Cá thể hóa mục tiêu ĐH
◦ Hướng dẫn và hổ trợ chuyên biệt hiện hành
3. Xem xét yếu tố nguy cơ hạ ĐH thường gặp và các yếu tố làm
giảm đối kháng hạ ĐH Cryer et al. Diabetes Care 2003
 Dự phòng hạ ĐH (hiệp hội ĐTĐ Canada)
Bao gồm: giáo dục BN, chế độ ăn và hoạt động thể lực hợp lí, theo dõi ĐH,
điều chỉnh thuốc và giám sát chặt chẽ trên LS
In people with diabetes at increased risk of hypoglycemia, the following strategies may be
used to reduce the risk of hypoglycemia:
a. Avoidance of pharmacotherapies associated with increased risk of recurrent or severe
hypoglycemia [Grade D]
b. A standardized education program targeting rigorous avoidance of hypoglycemia
while maintaining overall glycemic control [Grade B]
c. Increased frequency of SMBG, including periodic assessment during sleeping hours
[Grade D]
d. Less stringent glycemic targets with avoidance of hypoglycemia for up to 3 months [D]
e. A psycho-behavioural intervention program (blood glucose awareness training) [C]
f. Structured diabetes education and frequent follow up [Grade C for type 1 diabetes;
Grade D for type 2]
Yale et al. Hypoglycemia. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines 2018
 Giáo dục BN về hạ ĐH

• Mang thẻ cho biết bị ĐTĐ và khả năng bị hạ ĐH (BN bị mất ý thức)
• Mang các viên đường hoặc carbohydate hấp thu nhanh theo người mọi thời
điểm, nhất là đi du lịch.
Lavernia et al. Postgraduate Medicine 2015
 Hạ ĐH do u tuyến tụy tiết insulin (Insulinoma)
◦ Những cơn hạ ĐH có triệu chứng thần kinh do tăng insulin nội sinh,
thường xảy ra sau giai đoạn hấp thu (postabsorption) hay khi đói
◦ Mô tả đầu tiên 1927 (Wilder et al.) và PT cắt u đầu tiên 1929
◦ Tần suất 1/250 000 bệnh nhân-năm, gặp mọi chủng tộc, độ tuổi, nữ >
nam
◦ < 10% ác tính, nhiều u, hoặc gặp trong MEN-1
◦ Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt u: 7% không MEN-1 và 21% trong MEN-1
◦ Thường có tam chứng Whipple’s (1935):
• TC và dấu hiệu hạ ĐH xảy ra lúc đói hoặc lúc vận động thể lực
• Lúc thời điểm có TC hạ ĐH, ĐH < 50 mg/dL
• Hết TC hạ ĐH khi cho uống hoặc truyền glucose
Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2009
Kaplan et al. Surgical Clinics of North America 1987
 Hạ ĐH do u tuyến tụy tiết insulin (Insulinoma)
◦ Tam chứng Whipple’s có ích ở thời điểm mô tả
◦ Ngày nay có nhiều phương pháp mới để chẩn đoán

Insulinoma: Glucose <55mg/dL

- Insulin: ≥ 3 µU/mL (18 pmol/L)
- C-peptid ≥ 0,2 nmol/L (0,6 ng/dL)
- Proinsulin ≥ 5,0 pmol/L
- β-Hydroxybutyrate ≤ 2,7 mmol/L
Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2009
Kaplan et al. Surgical Clinics of North America 1987
 Hạ ĐH do u tuyến tụy tiết insulin (Insulinoma)
◦ Tình trạng insulin máu tăng không hợp lí trong tình trạng bị hạ ĐH
◦ Tỉ lệ insulin (µU/mL)/ĐH (mg/dL) đo cùng mẫu máu:
• Người bình thường luôn < 0,4 ngay cả khi nhịn đói; khi làm nghiệm
pháp hạ ĐH ≤ 40 mg/dL → tiết insulin nội sinh bị ức chế (C-peptid
giảm 50-70%)
• Insulinoma: tỉ lệ này thường đến 1 hoặc thậm chí > 1 khi bị hạ ĐH
• Hiện ít sử dụng tỉ lệ này
◦ Nghiệm pháp nhịn đói: có thể nhịn đến 72h hoặc đến khi bị hạ ĐH
◦ 2/3 ca hạ ĐH xảy ra trong 24h
◦ > 95% hạ ĐH xảy ra trong 48h
Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2009
Kaplan et al. Surgical Clinics of North America 1987
Hạ ĐH do u tuyến tụy tiết insulin (Insulinoma)
Nghiệm pháp nhịn đói trong chẩn đoán hạ ĐH

- Nhịn đến 72h hoặc khi ĐH < 45 mg/dL và có

TC hạ ĐH hoặc khi ĐH < 55 mg/dL và có tiền
căn tam chứng Whipple’s
- Kết thúc nghiệm pháp: đo ĐH, C-peptid,
insulin, proinsulin, β-hydroxybutydrate, thuốc
hạ ĐH uống
Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2009
Kaplan et al. Surgical Clinics of North America 1987
 Hạ ĐH do u tuyến tụy tiết insulin (Insulinoma)
◦ A patient with documented Whipple’s triad,
inappropriately high plasma insulin, C-
peptide, and proinsulin levels; and no
detectable oral hypoglycemic agent levels
during fasting hypoglycemia; and no
circulating antibodies to insulin probably has
an insulinoma.
◦ The diagnosis of an insulinoma requires
convincing clinical and biochemical
evidence before any attempt to regionalize
or localize the tumor.

o CT scan phát hiện ~ 70 – 80%

o MRI phát hiện ~85%
o Siêu âm lúc mổ: khi khối u quá nhỏ
không phát hiện trên hình ảnh học

Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2009

Kaplan et al. Surgical Clinics of North America 1987
 Kết luận
➢ Nguy cơ hạ ĐH do điều trị luôn gắn liền với kiểm soát ĐH ở BN
ĐTĐ điều trị bằng insulin, SUs, Glinides làm hạn chế hiệu quả điều trị
➢ Hậu quả của hạ ĐH nặng rất nặng nề: ảnh hưởng đến chất lượng
cuộc sống và có thể dẫn đến tử vong
➢ Cần có chỉ định đúng khi dùng SU, insulin và điều chỉnh liều phù
hợp, điều chỉnh mục tiêu ĐH, giáo dục chế độ ăn và theo dõi ĐH ở
BN ĐTĐ để giảm thiểu nguy cơ hạ ĐH
➢ Điều trị hạ ĐH là điều trị cấp cứu, xử trí tùy mức độ hạ ĐH
➢ Cần lưu ý NN hạ ĐH ở người có vẻ bình thường (không bị ĐTĐ,
bệnh nội khoa): u tiết insulin (insulinoma)