24/09/19

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Ở
1. Trình bày được các triệu chứng hạ đường huyết

BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 2. Chẩn đoán và phân loại được hạ đường huyết

3. Trình bày được các nguyên nhân gây hạ đường huyết ở BN đái tháo đường

TS. BS Nguyễn Thị Thu Thảo 4. Phân độ và điều trị được hạ đường huyết
Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

1. ĐỊNH NGHĨA HẠ ĐƯỜNG HUYẾT 1. ĐỊNH NGHĨA HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

 Hạ đường huyết là hậu quả của tình trạng mất cân bằng giữa quá trình Một số bệnh nhân ĐTĐ có triệu chứng hạ ĐH nhưng kết quả đo
cung cấp và tiêu thụ glucose trong máu, cần được xác định rõ căn
ĐH lại bình thường và ngược lại, kết quả đo ĐH thấp <70mg/dl
nguyên và điều trị kịp thời, nếu không sẽ gây nguy hiểm đến tính mạng
người bệnh.
nhưng BN lại không có triệu chứng hạ đường huyết.
 Triệu chứng hạ ĐH thường xảy ra khi lượng đường trong máu còn khoảng
2,7 – 3,3mmol/l, tuy nhiên khi lượng đường trong máu giảm < 3,9mmol/l
(< 70mg/dl) được xem là có hạ đường huyết, người trẻ tuổi có biểu hiện
lâm sàng ở mức đường huyết cao hơn người lớn tuổi.
 24/09/19

2. CHẨN ĐOÁN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT 3. Triệu chứng hạ đường huyết

Chẩn đoán hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường dựa vào
tam chứng Whipple:
 Có triệu chứng hạ đường huyết
 Đường huyết thấp < 70mg/dl (<3,9mmol/l)
 Triệu chứng giảm khi điều trị đưa được đường huyết về bình
thường

3. TRIỆU CHỨNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT 4. PHÂN LOẠI HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Triệu chứng thần kinh giao cảm Triệu chứng thiếu glucose não 1. Hạ đường huyết nặng (Severe hypoglycemia): BN có triệu chứng hôn mê, mức
• Đói bụng • Yếu mệt, mất tập trung đường trong máu rất thấp, cần được điều trị cấp cứu.
• Da tái nhợt • Hoa mắt, chóng mặt 2. Hạ đường huyết có triệu chứng (Documented symptomatic hypoglycemia): BN có
• Vã mồ hôi • Hạ thân nhiệt triệu chứng hạ ĐH điển hình và mức đường huyết tương < 70mg/dl.
3. Hạ đường huyết không triệu chứng (Asymptomatic hypoglycemia): BN không có
• Tim đập nhanh • Nhức đầu
triệu chứng hạ đường huyết nhưng đường huyết tương < 70mg/dl.
• Lo lắng • Nhìn mờ, nhìn đôi
4. Có khả năng hạ đường huyết có triệu chứng (Probable symptomatic
• Bồn chồn • Thay đổi tính tình: cáu gắt, tức giận hypoglycemia): BN có triệu chứng hạ đường huyết nhưng không có thử đường huyết
• Rối loạn giác ngủ: thấy ác mộng • Nói lắp tại thời điểm đó.
• Mạch nhanh • Ngủ gà, lơ mơ 5. Giả hạ đường huyết (Pseudo-hypoglycemia): BN triệu chứng hạ đường huyết điển
• Hồi hộp đánh trống ngực • Hôn mê, co giật, tử vong hình nhưng mức đường huyết tương > 70mg/dl.
• Run
 24/09/19

5. NGUYÊN NHÂN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT HỎI & KHÁM BN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

 Dùng quá liều thuốc: insulin, thuốc viên hạ đường huyết, thuốc
cặp trung quốc…
 Không cung cấp đủ năng lượng (ăn kém, uống nhiều rượu mà
không ăn đầy đủ)
 Tiêm insulin mà không ăn
 Vận động quá mức mà không giảm liều thuốc
Hỏi:
1. Hỏi các triệu chứng hạ đường huyết.
Khám:
1. Đo mạch, huyết áp, khám thực thể, xét nghiệm
2. Xác định chẩn đoán và xếp loại hạ đường huyết
3. Tìm các nguyên nhân gây hạ đường huyết
4. Phân độ và điều trị
5. Giáo dục & phòng ngừa hạ đường huyết

5. PHÂN ĐỘ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT & ĐIỀU TRỊ 5. PHÂN ĐỘ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT & ĐIỀU TRỊ

Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2019 chia 3 mức độ: hạ ĐH nhẹ, vừa 1. Mức độ nhẹ: ĐH < 70mg/dl (< 3,9 mmol/l)
 Bệnh nhân còn tỉnh táo, chỉ có vài triệu chứng giao cảm nhẹ như run tay,
và nặng. Xử trí hạ đường huyết tùy thuộc vào:
vã mồ hôi, đói bụng…
 Tình trạng tri giác  Chỉ cần cung cấp 10 – 15 g carbohydrat đường uống.
 Mức đường huyết đo được  Biện pháp:
 Dự đoán về diễn tiến lâm sàng  Cho uống nước đường, sữa, nước ép trái cây…
 Thông thường người bệnh trở lại bình thường vài phút sau đó
 Thử lại ĐHMM, nếu ĐH trở về bình thường nên điều chỉnh lại chế độ ăn uống để
phòng ngừa hạ ĐH.

5. PHÂN ĐỘ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT & ĐIỀU TRỊ
2. Mức độ trung bình: ĐH < 54mg/dl (<3 mmol/l)
 Có triệu chứng của TK giao cảm và TK trung ương như đau đầu, thay đổi hành
vi, cáu gắt, mất tập trung, hoặc ngủ gà.
 Bệnh nhân không còn đủ tỉnh táo để hợp tác điều trị, cần có sự trợ giúp của
người nhà hoặc nhân viên y tế.
 Có thể dùng carbohydrat uống và hoặc kết hợp thêm Glucagon. Thời gian hồi
phục dài hơn.
 Biện pháp:
 Cho uống nước đường với liều lớn hơn và Glucagon 1 mg tiêm bắp hay tiêm dưới da.
 Theo dõi đường huyết và theo dõi đáp ứng điều trị cho đến khi hồi phục hoàn toàn
5. PHÂN ĐỘ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT & ĐIỀU TRỊ
Biện pháp:
 Tiêm 1 mg Glucagon tiêm bắp hay tiêm dưới da (không tiêm tĩnh mạch)
 Tiêm tĩnh mạch 10 – 25 g glucose 50%, sau đó duy trì glucose 30% đường tĩnh mạch
cho đến khi người bệnh hồi phục. Thử ĐHMM và theo dõi đáp ứng của người bệnh để
quyết định liều cấp cứu tiếp theo. Thông thường tình trạng lâm sàng sẽ khá hơn sau 10 –
15 phút tiêm glucagon và 1 – 5 phút sau truyền glucose ưu trương.
 Bệnh nhân cần được theo dõi sát trong 24 – 48 giờ, dự đoán khả năng hạ đường huyết
tái diễn (dựa trên tình trạng bệnh lý và thuốc đang sử dụng, thí dụ bệnh nhân có suy
thận, suy gan lại đang dùng thuốc viên hạ đường huyết có tác dụng kéo dài…) cho đến
khi hồi phục hoàn toàn.
24/09/19
5. PHÂN ĐỘ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT & ĐIỀU TRỊ
3. Mức độ nặng: (không có ngưỡng đường huyết)
 Bệnh nhân có rối loạn tri giác: lơ mơ, hôn mê.
 Cần điều trị khẩn cấp với glcose ưu trương đường tĩnh mạch và glucagon.
Thời gian cấp cứu ban đầu từ 1 – 3 phút.
 Không dùng đường uống vì dễ bị sặc, glucagon chỉ có hiệu quả khi BN
còn dự trữ glycogen trong gan.
5. PHÂN ĐỘ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT & ĐIỀU TRỊ
4. Một số lưu ý hạ đường huyết không triệu chứng hay hạ đường huyết không được cảnh báo
 Thường xảy ra ở những bệnh nhân được điều trị hạ đường huyết tích cực
 Nếu tình trạng này xảy ra thường xuyên, lập lại nhiều lần sẽ làm mất cơ chế báo trước hạ đường
huyết và hạ thấp ngưỡng ‘báo động’ hạ đường huyết, có thể nguy hiểm đến tính mạng.
 Mức đường huyết < 3,9 (<70mg/dl) hoặc thậm chí <3,1 mmol/l (<55mg/dl), nhưng không có triệu
chứng lâm sàng
 Cần sự can thiệp của thầy thuốc và cảnh báo cho bệnh nhân hạn chế các hoạt động như lái xe, sống
neo đơn hoặc đi xa một mình…
 Một số bệnh nhân lo sợ xảy ra hạ đường huyết nên sẽ ăn quá nhiều, làm đường huyết khó kiểm soát
 24/09/19

5. PHÂN ĐỘ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT & ĐIỀU TRỊ 6. XUẤT VIỆN

Biện pháp:  Điều chỉnh lại các hoạt động cho phù hợp với bệnh nhân

 Giáo dục người bệnh điều chỉnh lại chế độ ăn uống và tập luyện phù hợp, biết tự  Thiết lập mục tiêu đường huyết, HbA1c

theo dõi đường huyết và ghi lại nhật ký đường huyết.  Điều chỉnh lại liều thuốc hạ đường huyết đang dùng

 Thời điểm này nên duy trì mức đường huyết hơi cao hơn đường huyết mục tiêu
 Giáo dục cho bệnh nhân cách uống thuốc, cách tiêm insulin, cách chỉnh liều
thuốc khi ăn uống kém, cách theo dõi đường huyết và cách xử trí khi có triệu
chứng hạ đường huyết.
 Phòng ngừa hạ đường huyết: giáo dục BN chế độ ăn uống, nghỉ ngơi, luyện tập
thể lực, chế độ tiêm thuốc và uống thuốc phù hợp là biện pháp hữu hiệu nhất.

HỎI & KHÁM BN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT CA LÂM SÀNG 1

Hỏi: • BN nữ, 22 tuổi, nhập viện vì hôn mê
1. Hỏi bệnh sử, tiền căn, lý do nhập viện Bệnh sử: (người em khai bệnh)
2. Hỏi các triệu chứng hạ đường huyết.
• BN bị ĐTĐ típ 1, đang tiêm insulin Mixtard sáng 18 đơn vị, chiều 15 đơn vị.
Khám: Sáng sớm nay người chồng vào tiêm insulin cho vợ khi vợ còn ngủ rồi đi làm,
1. Đo mạch, huyết áp, khám thực thể, làm xét nghiệm sau đó người nhà phát hiện bệnh nhân nằm mê man trong phòng ngủ, gọi
2. Xác định chẩn đoán và xếp loại hạ đường huyết hỏi không biết  BV.
3. Tìm các nguyên nhân gây hạ đường huyết Khám:Tổng trạng gầy, M110 lần/ph, HA140/80mmHg,T 3608, ĐHMM =23 mg/dl
4. Phân độ và điều trị • Bệnh nhân mê, gọi hỏi không tiếp xúc, kích thích đau đáp ứng kém
5. Giáo dục & phòng ngừa hạ đường huyết
• Đồng tử 2,5cm đều 2 bên, còn phản xạ ánh sáng.
• Tay chân lạnh, rịn mồ hôi, không yếu liệt chi

CA LÂM SÀNG 1
Câu hỏi:
1. Liệt kê các triệu chứng hạ đường huyết ở BN này
2. Chẩn đoán & xếp loại hạ đường huyết
3. Nguyên nhân gây hạ ĐH ở bệnh nhân này?
4. Phân độ & điều trị?
5. Giáo dục và phòng ngừa hạ ĐH?
CA LÂM SÀNG 2
Câu hỏi:
1. Liệt kê các triệu chứng hạ đường huyết ở BN này
2. Chẩn đoán & xếp loại hạ đường huyết? (Hạ đường huyết có
triệu chứng)
3. Nguyên nhân hạ đường huyết? (Quá liều thuốc)
4. Phân độ & điều trị?
5. Giáo dục và phòng ngừa hạ ĐH?
24/09/19
CA LÂM SÀNG 2
• Bệnh nhân nữ, 68 tuổi, đến phòng khám vì ĐH thấp (tự đo ở nhà)
• Bệnh sử: ĐTĐ típ 2 trên 10 năm, đang uống Glibenclamid 5mg/Metformin
500mg 1v/ngày, Amlodipine 5mg 1v/ngày. Cách đây 3 ngày BN tái khám
được tăng liều Glibenclamid 5mg/Metformin500mg lên 2v/ngày.
• Sáng nay mệt, chóng mặt, đo ĐH thấp  BV
• Khám: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, than mệt, bủn rủn tay chân.
Mạch = 90l/ph, huyết áp = 130/85mgHg, ĐH 66mg/dl
Tài liệu tham khảo
• Simon R. H (2017). Glucose Concentrations of Less Than 3.0 mmol/L (54 mg/dL) Should
be reported in clinical trials: A joint position statement of the American Diabetes
Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes
Care 40(1): 155-157
• American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia (2005). Defining and
Reporting Hypoglycemia in Diabetes: A report from the American Diabetes
Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care; 28(5): 1245-1249
• Elizabeth R. S (2013). Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the
American Diabetes Association and The Endocrine Society. Diabetes Care; 36(5): 1384-
1395
 24/09/19

Chân thành cảm ơn