Điều trị Đái tháo đường

chưa biến chứng

ThS.BS. Trần Thế Trung

Bộ môn Nội Tiết – Đại học Y Dược TP.HCM
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1. Trình bày các mục tiêu điều trị bệnh đái tháo đường.
2. Liệt kê nguyên tắc điều trị đái tháo đường không dùng
thuốc.
3. Phân tích cơ chế và chỉ định của các nhóm thuốc điều
trị đái tháo đường.
4. Áp dụng các phác đồ điều trị dựa trên nguyên tắc cá
thể hóa.

2
Sinh lý bài tiết insulin

Giảm đường huyết

Michael Stumvoll et al,Pathogenesis of Type 2 Diabetes,Type 2 Diabetes Principles and Practice (2008) 3
Tụy và bệnh đái tháo đường
Insulin
Tiểu đảo Langerhans

Glucagon

4
Sự bài tiết insulin trong ngày

Insulin bữa ăn (~50%)

Insulin nền (~50%)

5
Phân loại bệnh đái tháo đường
1. ĐTĐ típ 1: ít gặp <10%
• Do miễn dịch: 95%
• Vô căn
2. ĐTĐ típ 2 : >90%
• Kháng insulin (chủ yếu) + giảm insulin
• Giảm insulin (chủ yếu) + kháng insulin
3. Các dạng đặc biệt :
• Bệnh lý gen: MODY (maturity onset diabetes of the young)
• Bệnh lý tụy: viêm tụy mãn, xơ hóa tụy, chấn thương / cắt bỏ tụy…
• Bệnh nội tiết: to đầu chi, HC Cushing, Basedow…
• Do thuốc: corticoid, thiazide…
• Các hội chứng di truyền khác: hội chứng kháng insulin…
4. ĐTĐ thai kỳ
6
Phân biệt Đái tháo đường típ 1 và típ 2

Đặc điểm Típ 1 Típ 2

Tuổi khởi phát Trẻ, thanh thiếu niên Thường > 40, có thể trẻ
Biểu hiện khởi phát Đột ngột Chậm
Tiền căn gia đình Có thể có ĐTĐ típ 1 Thường có ĐTĐ típ 2
Không rõ; di truyền, tự miễn,
Cơ chế Không rõ; di truyền
virus
<50% tương đồng ở sinh đôi 90% tương đồng ở
Cặp sinh đôi
cùng trứng sinh đôi cùng trứng
Cân nặng Gầy, suy dinh dưỡng Béo phì, dư cân
Kháng thể ICA, GAD-Ab Thường âm tính
Insulin máu Giảm Có thể tăng, giảm
Nhiễm ceton Thường, dễ dàng Ít khi
7
Đái tháo đường típ 2:
Đề kháng Insulin và rối loạn chức năng tế bào 

Yếu tố cơ địa, béo phì,

lối sống ít vận động

Đề kháng
Insulin IR  Rối loạn chức
năng tế bào 

Bệnh đái tháo đường type 2

Rhodes CJ & White MF. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl. 3):3–13. 8
 Đề kháng insulin
◼ Rối loạn quan trọng trong đái tháo đường típ 2
◼ Giảm đáp ứng sinh học (của các mô) với insulin
◼ Yếu tố dự báo đái tháo đường típ 2 mạnh
◼ Liên quan chặt với béo phì
Insulin
resistance
IR

Liver Muscle Adipose

tissue
 Glucose output  Glucose uptake  Glucose uptake

1American

2Beck-Nielsen
Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21:310–314.
H & Groop LC. J Clin Invest 1994; 94:1714–1721. 3Bloomgarden ZT. Clin Ther 1998; 20:216–231.
Hyperglycemia
4Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101:975–980. 5Boden G. Diabetes 1997; 46:3–10.
9
 Vai trò của đề kháng insulin
RL chức năng
RL lipid máu Tế bào nội mạc
Hiện tượng viêm

TG, LDL
HDL

Đề kháng Xơ vữa
RL tiêu động
sợi huyết Insulin mạch

Tăng huyết áp
Béo bụng
ĐTĐ Type 2
Adapted from the ADA. Diabetes Care. 1998;21:310-314;
Pradhan AD et al. JAMA. 2001;286:327-334. 10
Biến chứng cấp
◼ Nhiễm ceton acid
◼ Tăng áp lực thẩm thấu máu
◼ Hạ đường huyết (do điều trị)

11
Các biến chứng mạn đái tháo đường
◼ Mạch máu lớn: (Cơ chế xơ vữa động mạch)
– Bệnh mạch máu não
– Bệnh mạch vành
– Bệnh động mạch ngoại biên
◼ Mạch máu nhỏ:
– Bệnh thận đái tháo đường
– Biến chứng thần kinh ngoại biên
– Biến chứng mắt

12
Mục tiêu điều trị: cá thể hóa

HbA1c < 7%
A ◼

◼ Huyết áp < 140/90 or 130/80 mmHg

B ◼ LDL-cholesterol* < 100 mg/dl (2.6 mmol/l)
(Dùng statin liều trung bình-cao)
C ◼ HDL-cholesterol
Nam > 40 mg/dl (1.1 mmol/l)
Nữ > 50 mg/dl (1.3 mmol/l)
◼ Triglyceride < 150 mg/dl (1.7 mmol/l)

13
 Mục tiêu đường huyết dành cho người
bệnh trưởng thành không mang thai
HbA1C <7.0%*

Đường huyết mao mạch 80–130 mg/dL*

trước ăn (4.4–7.2 mmol/L)

Đường huyết mao mạch <180 mg/dL*

sau ăn đỉnh† (<10.0 mmol/L)

*Goals should be individualized.

†Postprandial glucose measurements should be made 1–2 h after the beginning of the meal, generally peak levels in patients with diabetes. 14
 Tiếp cận điều trị bệnh ĐTĐ: lựa chọn HbA1c mục tiêu

Bệnh nhân/đặc điểm bệnh lý Chặt chẽ hơn A1C Ít chặt chẽ
7%
Nguy cơ hạ ĐH/tác dụng ngoại ý của thuốc
Thấp Cao

Không thay đổi

Thời gian mắc bệnh
Mới chẩn đoán Kéo dài

được
Kỳ vọng sống
lâu ngắn
Bệnh đồng mắc quan trọng
Không có Ít/nhẹ Nặng
Biến chứng mạch máu lớn
Không có Ít/nhẹ Trầm trọng

Có thể thay đổi

Ý chí mong muốn điều trị

được
Tích cực, tuân trị, khả năng đáp Tiêu cực, không tuân trị, khả năng đáp
ứng tốt ứng kém

Nguồn lực và hệ thống hỗ trợ

Luôn sẵn sàng Giới hạn

Glycemic Targets:
Standards of Medical Care in Diabetes - 2022. Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1) 15
Mục tiêu đường huyết cần cá thể hóa

17
Các yếu tố nguy cơ tim mạch
◼ Tăng đường huyết
◼ Tăng huyết áp
◼ Rối loạn lipid máu
◼ Hút thuốc lá
◼ Ít vận động
◼ Béo phì

◼ Các yếu tố trên thường hiện diện trên bệnh nhân đái
tháo đường típ 2.
18
Mục tiêu điều trị
◼ Thay đổi lối sống:
– Chế độ ăn
– Tập luyện thể lực
◼ Không hút thuốc lá
◼ Thuốc chống kết tập tiểu cầu trên nhóm nguy cơ cao
◼ Đạt và duy trì cân nặng lí tưởng

19
Điều Trị Bệnh Đái Tháo Đường

Chế độ ăn

Sử dụng
Thuốc hạ Vận động
ĐH thể lực

20
Chế độ ăn
◼ Các nguyên tắc căn bản:
– (1) ăn nhiều rau củ
– (2) hạn chế thêm đường hấp thu nhanh
– (3) chọn thực phẩm tươi càng nhiều càng tốt thay vì
thực phẩm đã qua chế biến

21
22
Tập vận động
◼ Ít nhất 30 – 60 phút mỗi ngày, 150 phút/ tuần
◼ Mức độ vận động trung bình đến nặng
◼ Đảm bảo an toàn khi tập
– Kiểm soát nguy cơ tim mạch
– Phòng ngừa hạ đường huyết

23
Các cơ chế bệnh sinh đái tháo đường típ 2 và
tác dụng của các thuốc hạ đường huyết

24
 Cơ chế các thuốc hạ ĐH

8 nhóm thuốc
phổ biến
• Biguanide (Metformin)
• SU
• Glinide
• DPP4i
• GLP1RA
• Acarbose
• TZD
• SGLT2i
Các thuốc điều trị đái tháo đường (trừ insulin)

Biguanide Metformin DPP4 inhibitor Sitagliptin

Sulfonylurea Gliclazide Linagliptin
Glimepiride Vildagliptin
Glyburide Saxagliptin
Glipizide* SGLT2 inhibitor Empagliflozin
Thiazolidinedione Pioglitazone Dapagliflozin
Rosiglitazone* Canagliflozin*
Glucosidase inhibitor Acarbose Ertugliflozin*
Voglibose* GLP1RA Liraglutide
Glinide Nateglinide Semaglutide*
Repaglinide* Lixisenatide*
Exenatide*
Hiệu lực giảm đường huyết của các nhóm thuốc

Các thuốc
Biguanides DPP-IV GLP-1
Sulfonylureas (metformin) Glinides inhibitors TZDs agonists Insulin hạ đường
huyết
0.0

0.5
1.5 1.5 1.0-1.5 0.5-1.0 0.8-1.0 0.5-1.0
Giảm HbA1c (%)

1.0
* ** ≥2.5
1.5 * **
Nhóm thuốc Thuốc mới
2.0 mới (Gliptin) Liraglutide
(Victozan)
2.5

3.0
Thông tin không bao gồm nhóm thuốc ức chế SGLT2 và Acarbose
Hiệu quả đơn
trị liệu

Nathan DM. N Engl J Med. 2007;356:437-40

Nathan et al. Diabetes Care. 2009;32:193-203
Thuốc hạ đường huyết uống
Biguanide (Metformin)

▪ Ức chế gan tạo glucose

▪ Nguy cơ: nhiễm acid lactic
▪ Cùng nhóm: Fenformin: không được phép dùng
▪ Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa
▪ Chống chỉ định:
▪ Bệnh nhân có nguy cơ toan chuyển hóa: suy thận (GFR <
30 ml/ph/1.73m2), suy gan, bệnh phổi, suy tim, lớn tuổi
(thận trọng)
 Thuốc hạ đường huyết uống
Sulfonylurea:

▪ Gliclazide, Glimepiride, Glyburide, Glipizide*

▪ Kích thích tế bào beta-tụy tiết insulin
▪ Tác dụng hạ đường huyết mạnh
▪ Nguy cơ hạ đường huyết nguy hiểm
▪ Thường gây tăng cân
▪ Không nên phối hợp với nhau
▪ Nên tăng liều chậm (2-4 tuần)
▪ Chống chỉ định: suy thận trung bình-nặng, suy gan.

*Không có ở Việt Nam

Thuốc hạ đường huyết uống

▪ Glitinide (Nateglinide, Repaglinide):

▪ Cơ chế giống sulfonylurea
▪ Tác dụng ngắn: vài giờ
▪ Dùng vào đầu bữa ăn
▪ Dùng nhiều lần trong ngày
▪ Ưu điểm: tác dụng ngắn, ít gây hạ đường huyết nặng,
thích hợp cho bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân bị suy
thận nhẹ-trung bình
▪ Nhược điểm: dùng nhiều lần trong ngày
 Thuốc hạ đường huyết uống
TZD (Thiazolidinedione)
▪ Pioglitazone
▪ Gắn vào thụ thể PPAR gamma ở nhân tế bào, gia tăng
sự tổng hợp chất chuyên chở glucose (Glucose
transporter- GLUT 4)
▪ Mô đích: mô mỡ, mô cơ
▪ Cơ chế: giảm đề kháng insulin
▪ Tác dụng phụ chính: phù, mất xương, tăng nguy cơ ung thư
bàng quang, tăng nguy cơ suy tim
▪ Chống chỉ định: suy tim, suy gan nặng, suy thận nặng
Thuốc hạ đường huyết uống
Ức chế men alpha-glucosidase:

▪ Acarbose (Glucobay)
▪ Acarbose gắn vào vị trí tác dụng của men alpha-
glucosidase ở bờ bàn chải của ruột non
▪ Ức chế hấp thu glucid ở ruột
▪ Dùng với bữa ăn có glucid
▪ Tác dụng phụ: đầy hơi
▪ Hiệu quả: yếu, chủ yếu giảm đường huyết sau ăn.
 Cơ chế tác dụng của GLP1
Ức chế men DPP4
Đồng vận thụ thể GLP1

33
 HIỆU ỨNG INCRETIN
Thuốc ức Thức ăn
chế men Nồng độ GLP-1 huyết tương giảm 30%
DPP-IV ở bệnh nhân ĐTĐ type 2

Ruột
DPP-IV
GLP-1 bất hoạt GLP-1

Dạ dày Đảo tụy

Não

Cảm giác no Chậm quá trình trống dạ dày
Cải thiện kiểm soát GH
Giảm cân
Kích thích sự tiết insulin
Kích thích tế bào beta tăng sản
Ức chế TB beta chết
theo chương trình
Ức chế sự tiết glucagon

Ahren B Nature Rev Drug Discov 2009; 8:369-385

 Nhóm thuốc ức chế DDP4
▪ Lưu hành từ 2006
▪ Hiện lưu hành tại Việt Nam:
▪ Sitagliptin (Januvia)
▪ Vildagliptin (Galvus)
▪ Saxagliptin (Onglyza)
▪ Linagliptin (Trajenta)
Nhóm thuốc Đồng vận thụ thể GLP1
▪ Lưu hành từ 2005
▪ Liraglutide (Victoza)
▪ Lixisenatide
▪ Semaglutide
37
SGLT2i: Cơ chế

Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitors as a New Treatment for Diabetes Mellitus

J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(1):34-42. doi:10.1210/jc.2009-0473e Endocrine Society
 Urinary glucose excretion via SGLT2 inhibition1
Filtered glucose load
> 180 g/day

SGLT2 SGLT2 inhibitors

SGLT2
inhibitor
reduce glucose
reabsorption
in the proximal
tubule, leading to
SGLT1 urinary glucose
excretion* and
osmotic diuresis

39
1. Bakris et al. Kidney Int 2009;75;1272–7.
Tác dụng của SGLT2i
◼ Giảm ĐH do thải glucose qua nước tiểu
– Giảm ĐH, giảm HbA1c 0.5 – 1.0%
◼ Giảm cân
– Thải glucose qua niệu 60 – 80 gam/ngày ~ 300 KCal
◼ Cải thiện tình trạng “ngộ độc đường”
– Tăng nhạy cảm insulin ở các mô cơ, gan
◼ Giảm nhu cầu insulin
– Bảo tồn chức năng tế bào beta
◼ Giảm nhẹ chỉ số huyết áp
– Do lợi niệu thẩm thấu
Các thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển
Natri-glucose 2 (SGLT2i)
◼ Các thuốc SGLT2i đã được lưu hành: (*có ở Việt Nam)
– Dapagliflozin (EU – 2012; FDA - 2014)*
– Canagliflozin (FDA - 2013)
– Empagliflozin (FDA - 2014)*
– Ertugliflozin (FDA - 2017)

Các thuốc SGLT2i khác

◼ Ipragliflozin (Nhật Bản)
◼ Tofogliflozin (Nhật Bản)
◼ Luseogliflozin (Nhật Bản)
◼ Sergliflozin
◼ Remogliflozin
◼ Sotagliflozin (Ức chế kép SGLT1/SGLT2)
Các loại insulin: nguồn gốc
▪ Insulin nguồn gốc động vật (1920’)
▪ Heo
▪ Bò Insulin
người có
▪ Insulin người (1970’) những hạn
▪ Kỹ thuật tái tổ hợp DNA chế khi
▪ Dùng vi sinh (nấm men, E. Coli) tiêm dưới
da
▪ Giảm thiểu nguy cơ dị ứng
▪ Insulin analog (1990’)
▪ Giữ nguyên tác dụng chuyển hóa của tế bào
▪ Thay đổi về sự hấp thu và tác dụng (nhanh hơn hoặc kéo dài hơn) khi
tiêm dưới da
Các loại Insulin
Aspart, glulisine, lispro 4–6 giờ
Regular 6-8 giờ
NPH 12–20 giờ

Glargine 24 giờ

insulin
máu

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Giờ
 Đặc điểm
của các loại
insulin hiện
nay

Harrison’s Principles of Internal Medicine 20th ed (2018), p.2863

Chỉ định insulin

▪ Đái tháo đường típ 1

▪ Phụ nữ đái tháo đường trong thời gian mang thai hoặc cho
con bú
▪ Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 trong một số tình huống
đặc biệt, như: bệnh cấp tính, phẫu thuật
▪ Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 không kiểm soát tốt
đường huyết với thuốc khác
▪ Một số trường hợp đái tháo đường thai kỳ
Những điểm chính về insulin
▪ Tất cả ĐTĐ típ 1 cần phải được điều trị bằng insulin.
▪ Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 thường cần đến insulin sau 5-10 năm
mắc bệnh:
▪ Lựa chọn phác đồ insulin có tính cá thể hóa, tùy theo từng trường hợp
▪ Insulin nền, tiêm ngày 1 lần, là khởi đầu phù hợp cho hầu hết BN, trên nền phối hợp thuốc
uống
▪ Hạ đường huyết và tăng cân là nguy cơ chính:
▪ Cần có máy đo đường huyết cá nhân và bệnh nhân cần biết tự theo dõi đường huyết tại nhà.
▪ Hướng dẫn bệnh nhân nhận biết, xử trí và đề phòng cơn hạ đường huyết
 Khởi đầu điều trị insulin

▪ Liều insulin tùy thuộc vào nhiều yếu tố:

▪ Tuổi
▪ Cân nặng
▪ Loại bệnh và thời gian mắc đái tháo đường
▪ Mục tiêu đường huyết mong muốn

▪ Với bệnh nhân ĐTĐ típ 2, cân nhắc dùng phác đồ tiêm
ngày 1 lần insulin tác dụng trung bình hoặc dài (insulin
nền) – trên nền phối hợp với thuốc viên
Phác đồ điều trị insulin tích cực:
nền – phóng (basal – bolus)
Insulin bữa ăn
Insulin analog tác dụng ngắn

Insulin nền
Insulin analog
tác dụng dài
Những lưu ý khi tiêm insulin

▪ Insulin có nhiều nồng độ khác nhau

(U40, U100, U500)
▪ Dùng ống tiêm phù hợp nồng độ!
▪ Insulin trong: loại insulin analog tác
dụng dài cũng trong suốt.
▪ Insulin đục: cần lắc đều trước khi
dùng. Nếu còn đóng cục, không tan
thì không được dùng.
Tác dụng phụ của insulin

▪ Hạ đường huyết ***

▪ Tăng cân **
▪ Loạn dưỡng mỡ (phì đại, teo)
▪ Phù
▪ Dị ứng
PHARMACOLOGIC APPROACHES TO GLYCEMIC TREATMENT

Glucose-lowering
Medication in Type 2
Diabetes: 2021 ADA
Professional Practice
Committee (PPC)
adaptation of Davies
et al. and Buse et al.

Pharmacologic
Approaches to Glycemic
Management:
Standards of Medical
Care in Diabetes - 2022.

Diabetes Care
2022;45(Suppl. 1):S125-
S143
| 51
 Phối hợp đa
chuyên khoa
trong quản lý
bệnh đái tháo
đường