ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2019

- Đường huyết lúc đói ≥126mg/dL (7.0 mmol/L) ít nhất 8h sau ăn hoặc
- Đường máu 2 giờ sau ăn hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) ≥200mg/dl hoặc
- HbA1C ≥6.5% (4.8mmo/mol) hoặc
- Triệu chứng lâm sàng của tăng đường huyết và đường huyết tương bất kỳ ≥200mg/dL (11.1mmol/L)
- Nếu không có triệu chứng lâm sàng phải làm xét nghiệm lần 2.
2. Yếu tố nguy cơ ĐTĐ type 2:
- Tuổi >45t
- Tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ
- Quá cân (BMI≥25)
- Lối sống tĩnh tại
- Dân tộc
- Tiền sủ rối lọan dung nạp glucose hay rối loạn đường huyết đói
- HDL-c ≤35mg/dL (0.9mmol/L) và/hoặc TG≥250mg/dL (2.82mmol/L)
- TIền sử ĐTĐ lúc co thai hoặc sinh con to
- Hội chứng buồng trứng đa nang
- Các trường hợp liên quan đến kháng insulin: béo phì, dấu gai đen
4. Cận lâm sàng
- CLS chẩn đoán đái tháo đường:
+ HbA1C, đường huyết (đường huyết mao mạch, hoặc đường huyết tĩnh mạch) (TM chính xác hơn
MM)
+ Nghiệm pháp dung nạp Glucose
+ đường niệu
+ ceton niệu or cetone huyết thanh
+ Albumin niệu
+ Nồng độ Insulin or peptid C huyết thanh
- CLS tầm soát biến chứng:
+ Biến chứng thận: Albumin/creatinin, vi đạm niệu
 Thận bù rất tốt, khi CLS thấy giảm creatinin thì >50% nephron tổn thương
 >30 mg/g =>tăng thanh thải albumin
 3-6tháng, có ≥2 lên >30mg/g có thể kết luận bc thận/ĐTĐ
+ BC mạch máu ngoại biên: Doppler mạch máu ngoại biên
 LS có thể thấy tắc mạch chi chứ ko thấy hẹp mạch chi
 Siêu âm doppler mạch máu chi dưới
+ BC thần kinh ngoại biên: Không có CLS
 Dựa vào ls: tê lạnh, buốt, như kiến bò
+ BC võng mạc: Soi đáy mắt
+ BC tim: ECG; Bilan mỡ: cholesterol tp, triglycerid, HDL-c,LDL-c
+ BC não: ko khuyến cáo Ct, MRI, dựa vào tiền sử
5. Mục tiêu điều trị
- Huyết áp: + < 120-130/70-80 mmHg
+ Nếu BN > 65 tuổi : HA < 140/89 mmHg
+ Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có YTNC TM do xơ vữa cao: HA<130/80 mmHg
- Lipid máu:
+ LDL-c <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng TM
+ LDL-c <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh TM vữa xơ
Lipid máu
+ Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
+ HDL-c >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50mg/dL (1,3mmol/L) ở nữ
- Đường huyết:
+ Nội viện :
. ĐH lúc đói : 80 - 130 mg/dl
. ĐH sau ăn: < 180 mg/dl
. ĐH ngủ: <153 mg/dl
+ Ngoại viện dựa vào HbA1C

HbA1C <6,5 % 7% 7,5% 8%

Tuổi < 45 tuổi 45-60 tuổi > 60 tuổi > 75 tuổi
Thời gian mắc < 5 năm 5-10 năm > 10 năm
Bệnh nền Xơ gan (Child B)
(Kì vọng sống) Suy thận<30ml/phút
Suy tim độ III

6. Thuốc viên hạ đường huyết

Tên Cơ chế Tác Chống chỉ Hàm lượng Cách dùng
dụng định
phụ
Nhóm Kích thích tế Hạ ở những bệnh + Có hai thế hệ Cách dùng: Uống 30
Sulfamide bào beta đường nhân nhiễm thứ I và thứ II, ở phút trước ăn (không
tuyến tụy huyết, toan cetone, đây giới thiệu 2 được cho nếu nhịn
tiết insulin tăng cân suy gan/suy biệt dược thế hệ ăn), bắt đầu với liều
thận, có thai thứ II ở Việt thấp nhất rồi tăng dần
Nam thường đến liều tối ưu
dùng: . Không phối hợp 2
. Gliclazide (hàm loại thuốc sulfamid
lượng 80mg) 40- hạ đường huyết
320mg chia 1-2 uống
lần/ngày
. Glimepiride
(hàm lượng 1,2,4
mg) 1-8mg chia
 1-2 lần/ngày
Nhóm ức ức chế dị ứng, Suy thận phải 1 số biệt dược ở nên uống sau ăn
chế DPP-4 enzyme phá phản vệ, chỉnh liều (trừ Việt Nam
hủy GLP => nhiễm linagliptin), thường dùng:
tăng GLP trùng suy gan (trừ . Saxagliptin 2,5-
=> Tăng tiết tiểu linagliptin), 5mg dùng 1
insulin và suy tim III-IV, lần/ngày
giảm tiết viêm tụy cấp . Linagliptin 5mg
glucagon -> dùng 1 lần/ngày
giảm
glucose máu
Nhóm giảm tân tiêu hóa: Nhiễm toan Metformin (hàm Uống sau ăn
biguanide sinh glucose nôn, chuyển hóa, lượng 500,
+ giảm đề buồn suy tim 850mg) 500-
(Metformin) kháng nôn NYHA 3-4, 2500mg chia 2-3
insulin, khởi toan suy gan, lần/ngày
trị ở bệnh lactic nhiễm trùng,
nhân ĐTĐ cũng có NMCT, đột
type 2 thể có quỵ, chấn
thiếu thương...
vitamin
b12, b9
Nhóm ức ức chế kênh nhiễm Chỉnh liều Dapagliflozin Canagliflozin uống
chế kênh SLGT2 có trùng trên bệnh nhân 10mg x 1 trước bữa ăn đầu tiên
SGLT2 vai trò tái tiểu, suy thận lần/ngày hoặc trong ngày còn
hấp thu tăng (không khởi Empagliflozin dapagliflozin hay
glucose ở nguy cơ trị empa khi 10-25 mg x 1 empagliflozin uống
ống thận => ung thư GFR <45, lần/ngày vào buổi sáng, không
tăng thải bàng dapa khi GFR chung với thức ăn,
glucose quang <60), nhiễm uống nhiều nước
(bằng cách trùng niệu,
giảm bệnh nhân có
ngưỡng nguy cơ tụt
đường tái huyết áp/giảm
hấp thu ở khối lượng V
thận), có ưu tuần hoàn, ung
điểm giúp thư bàng
kiểm soát tốt quang
đường
huyết, kiểm
soát huyết
áp và giảm
cân
7. Thuốc điều trị lipid máu
+ Chống chỉ định
. Phụ nữ mang thai và cho con bú
. Bệnh gan giai đoạn hoạt động/tăng men
gan kéo dài chưa giải thích được
- Thuốc nhóm fibrate:
+ Là liệu pháp đầu tiên cho BN tăng
triglyceride máu nặng
+ Cơ chế: ức chế tổng hợp acid béo + tăng dị hóa
acid béo + giảm sản xuất triglyceride và giảm
VLDL
+ Có 2 thuốc chính:
. Gemfibrozil: hấp thu hoàn toàn sau uống,
đạt đỉnh 1-2h sau dùng thuốc, nên dùng trước ăn
30 phút; thời gian bán thải # 1h. Liều dùng: 600
mg 2 lần/ngày, trước ăn sáng và tối 30 phút
+ Chống chỉ định:
. Tiền sử bệnh gan đang hoạt động, suy thận
nặng, bệnh túi mật
. Chống chỉ định kết hợp gemfibrozil với
thuốc hạ đường huyết
. Chống chỉ định fibrate trong thai kỳ và cho con
bú
+ Tác dụng không mong muốn:
. Tổn thương cơ
. Tổn thương gan
. Tăng nguy cơ mắc đái tháo đường: cơ
chế làm giảm tiết insulin ở tụy và giảm nhạy cảm
insulin ở ngoại biên.
+ Atorvastatin: khởi đầu liều 10-20 mg
hoặc cao hơn (tối đa 80 mg). Sử dụng liều
duy nhất bất cứ lúc nào trong ngày, không
phân biệt thời gian bữa ăn → XN bilan lipid
máu và chỉnh liều mỗi 2-4 tuần. Không cần
chỉnh liều trên BN suy thận, tránh dùng
chung với cyclosporine, thuốc ức chế
protease HIV. Khi dùng chung với
clarithromycin, itraconazole → giới hạn liều ở
mức 20mg/ngày.
+ Rosuvastatin: khởi đầu liều 5-20 mg,
hoặc cao hơn (tối đa 40mg). Chuyển hóa qua men
CYP450-2C9 nên ít tương tác thuốc hơn.
Lưu ý ở BN suy thận với GFR <30ml/phút/m2 da
→ bắt đầu liều 5mg/ngày và không quá
10mg/ngày.
(giảm còn 600mg/ngày khi GFR <60ml/phút và
không dùng khi chạy thận nhân tạo), thận trọng và
giảm liều thuốc chống đông máu khi dùng chung
. Fenofibrate: bài tiết 60% qua nước tiểu, 25%qua
phân, chuyển hóa bởi CYP P450, thời gian bán
hủy # 20h. Liều dùng ban đầu với acid fenofibric
là 135 mg mỗi ngày một lần (giảm liều khi GFR
<60 và không nên dùng khi GFR <30 ml/phút/m2
da)
+ Tác dụng không mong muốn:
. Tổn thương cơ: đặc biệt khi kết hợp chung
với statin
. Tăng men gan → theo dõi định kỳ và ngừng điều
trị nếu > 3 lần giới hạn trên
. Fenofibrate làm tăng nồng độ creatinin →
theo dõi định kỳ ở BN suy thận
8. Các loại Insulin
- chỉ định dùng Insulin:
+ Thất bại khi điều trị với thuốc đường uống/ đường tiêm khác trong việc kiểm soát đường huyết
+ Mất bù trong chuyển hóa: toan ketone, tăng áp lực thẩm thấu máu
+ ĐTĐ thai kỳ, BN ĐTĐ có thai, cho con bú
+ chống chỉ định các thuốc khác
+ HbA1C >10%
+ ĐH bất kỳ > 300mg/dl +/- điển hình các triệu chứng của ĐTĐ
+ ĐH đói >250 mg/dl
+ ĐTĐ 2 có triệu chứng nhiễm trùng toàn thân
+ Stress bệnh lý: NMCT, XHN, NMN, tắt ĐM chi
+ Chấn thương gãy xương lớn
+ Phẫu thuật từ trung phẫu trở lên
9. Thuốc điều trị THA/ĐTĐ
UCMC/UCTT -> Chẹn Canxi
Lisinoril 5mg 1v 8h / Losartan 50mg 1v 8h -> Amlodipin 5mg 1v 8h

10. Phân loại nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ theo IDSA 2019
11. Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ dựa vào:
Lựa chọn KS phải phủ được cả Gr(+) và Gr(-), KS bôi tại chỗ không được khuyến khích. Dựa vào tình
trạng BN, độ nhạy VK, tình trạng hiện có
Đối với Gr(-):E.coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa => Cepha 3 hoặc
Carbapenem.
 Cepha3: Ceftazidim liều 6g chia 3 lần/ ngày
Y lệnh: Ceftazidim 2g x 3 (TMC)
 Carbapenem: Imepenem/ciclastatin 0.5g/0.5g liều 0.5g x 4 (TTM) chậm hoặc Meropenem 1g x3
(TTM) chậm
Y lệnh: {NaCImipenem 1 g1 lọ
0.9 % 100 ml 1 chai
x 4 (TTM) XV g/p/6h

Y lệnh: {
Meropenem 1 g 1 lọ
x 3 (TTM) X g/p/8h
NaC 0.9 % 100 ml 1 chai

Đối với Gr(+):Staphylococcus aureus, bao gồm MSSA và MRSA, Beta-hemolytic streptococci =>
Vancomycin, Linozolid (không cần chỉnh liều theo chức năng thận)
 Linozolid 600mg
1 chai x 2(TTM) XXX g/p/12h
 Vancomycin tzính liều theo cân nặng 15-20mg/kg/8-12h, nếu nhiễm trùng MRSA nghiêm trọng
20-35mg/kg/8-12h
Đối với BN có lọc máu

Đối với VK kị khí: Bacteroides spp, Clostridium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp =>
metronidazol/ clindamycin
 Metronidazol 500mg
1 chai x 3 (TTM) C g/p
MRSA: methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MSSA: methicillin-
sensitive Staphylococcus aureus; Spp: species
12. Phân tầng nguy cơ tim mạch theo ESC 2019
13. Chỉ định Insulin vĩnh viễn, tạm thời ở bệnh nhân ĐTĐ
* Chỉ định Insulin tạm thời => dễ điều chỉnh hơn thuốc viên
- HbA1c ≥10%
- ĐH lúc đói ≥250mg/dl + trchứng uống nhiều, tiểu nhiều
- Đh bất kỳ ≥300mg/dl + triệu chứng tăng đường huyết
- Nhiễm trùng toàn thân, sốc nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết
- Stress bệnh lý: NMCT, tắc mạch, chấn thương nặng, phẫu thuật
- ĐTĐ có thai
- Đặt stent
- Dùng glucocorticoid
- Rơi vào BC cấp của ĐTĐ: toan ceton, ↑ALTT máu
- Tổn thương thận cấp

Độ Độ lọc cầu thận Dựa vào lâm sàng

I 41 – 60 Bình thường
II 21 – 40 Thiếu máu nhẹ
t/c tiêu hóa + thiếu máu
IIIa 11 – 20
vừa
h/c ure máu cao + thiếu
IIIb 5 – 10
máu nặng
Tiểu ít (< 400ml/24h), vô
IV <5 niệu ( <
100ml/24h)
ĐIều trị trong BA
- Cho sử dụng insulin vì bệnh nhân có mức đường huyết bất kỳ còn cao > 300mg/dL.
- Insulin Mixtard 30
Nhóm: Insulin hỗn hợp 30% regular (In nhanh) 70% NPH (In tb)
Tác dụng 0.5-1 giờ -> đỉnh 2-10 giờ -> kéo dài 10-18 giờ
Liều khởi đầu: 0.1-0.2UI/kg/ngày
- Insulin Actrapid
Nhóm: insulin td nhanh (human insulin)
Tác dụng 30p -> đỉnh 2-4h -> kéo dài 6-8h
Tác dụng phụ: hạ đường huyết, phản ứng dị ứng, loạn dưỡng lipid (thay đổi chỗ tiêm để phòng),
tăng cân
Chống chỉ định: Bn có vấn đề tâm thần, không chú ý đến tựu kiểm soát đường huyết

- Nefidipin: -> BN có tăng K+ nên không sử dụng được UCMC/UCTT

Nhóm: Chẹn kênh Canxi
Tác dụng: điều trị THA, co thắt mạch vành, TMCB cơ tim, ...
Tác dụng phụ:
Chống chỉ định: DHP (Nhịp tim nhanh, Suy tim, Phù chân nặng trước đó)
Non DHP (block xoang nhĩ, AV cao độ, RL chức năng thất trái, Nhịp tim
chậm)
Liều: thấp 30mg, cao 30-90mg
- Furosemid
Nhóm: lợi tiểu quai
CC: UC đồng vận chuyển Na+, K+, Cl- ở mặt trong màng tế bào
Tác dụng phụ: gây mệt mỏi, chuột rút, hạ HA, mất điện giải
Chống chỉ định: BN tụt HA, hạ K+, giảm thể tích, hôn mê gan, vô niệu
Liều: 20-40mg ngày 2 lần