S (SUBJECTIVE)

Thông tin cá nhân

- Bệnh nhân nữ
- Tuổi: 50 tuổi
- Cao: 153cm
- Nặng: 72kg

Tiền sử bệnh: Thoái hóa khớp gối, tăng huyết áp, đái tháo đường, nhồi máu cơ tim.

Tiền sử gia đình: Mẹ bị đái tháo đường và tăng huyết áp vẫn còn sống, cha bị bệnh mạch vành .

Lối sống: Bệnh nhân không hút thuốc, không uống rượu nhưng ít vận động

Tiền sử dùng thuốc:

- Ibuprofen 400mg x 3 viên/ngày sau khi ăn => Điều trị thoái hóa khớp, đau xương khớp
- Amlodipin 10mg/1 lần vào buổi sáng => Điều trị tăng huyết áp
- Aspirin 81 mg/1 lần vào buổi sáng => Phòng ngừa huyết khối
- Omeprazol 20mg/1 lần vào buổi sáng => Ngừa loét dạ dày, tá tràng
- Metformin 250mg x 2 lần/ngày => Điều trị đái tháo đường

Tiền sử dị ứng: Không

O (OJECTIVE)

cân nặng(kg ) 72
Chỉ số BMI: 2 = = 30,76 (kg/m2) => Béo phì độ II (theo IDI và WPRO)
( chiều cao ) (m) (1,53)2

(Nguồn: https://duocdienvietnam.com/luuanh/cach-do-va-tinh-chi-so-bmi/)
Lý do tái khám: Do cảm thấy mờ mắt và mệt mỏi. Mấy tuần nay thấy mắt nhìn mờ kéo dài, mệt
mỏi, người nặng nề, hay muốn nằm nhưng khó ngủ

Sinh hiệu:

- Huyết áp: 145/90 mmHg => Tăng huyết áp độ 1

(Theo Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31/08/2010 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
(Nguồn: https://kcb.vn/van-ban/huong-dan-chan-doan-va-dieu-tri-tang-huyet-ap.html)
 Bảng Phân độ huyết áp
Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương
Phân độ huyết áp
(mmHg) (mmHg)
Huyết áp tối ưu < 120 và < 80
Huyết áp bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84
Tiền tăng huyết áp 130 - 139 và/hoặc 85 – 89
Tăng huyết áp độ 1 140 – 150 và/hoặc 90 – 99
Tăng huyết áp độ 2 160 – 179 và/hoặc 110 – 109
Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90

- Thân nhiệt: 37° C

- Nhịp thở: 16 lần/phút

Khám tổng quát: Mắt thấy đồng tử tròn đều có phản xạ với ánh sáng, soi đáy mắt có điểm xuất
huyết nhỏ. Cảm giác bàn chân bình thường. Chức năng gan, tim, phổi, bụng không có gì bất
thường

Cận lâm sàng:

- Na+: 138 mEq/L (135 – 145)

- K+: 4,0 mEq/L (3,5 – 5,2)
- Ca2+: 1,1 mmol/L (1,13 – 1,35)
- Cl-: 98 mmol/L (95 – 105)
- BUN: 18 mg/dL (8 – 20)
- PCr: 1,4 mg/dL (0,8 – 1,2)
- HbA1c: 9,2%
- Glucose đói: 156 mg/dL (85 – 110)
- LDL: 127 mg/dL (<130)
- HDL: 45 mg/dL (>30)
- TG: 160 mg/dL (35 – 160)
 - Kết quả chẩn đoán: Tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, thoái hóa khớp gối, nhồi máu
cơ tim.
Phần A
Nguyên nhân:

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây bệnh

Thoái hóa khớp gối Ít vận động

Tăng huyết áp Gen di truyền từ bệnh từ mẹ

Đái tháo đường Người thân đời gần nhất là mẹ bị đái tháo đường, thừa cân, tăng
huyết áp, ít vận động.

Nhồi máu cơ tim Tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử gia đình mắc bệnh tim
mạch, ít vận động.

Đánh giá:

Thoái hóa khớp gối Cần sử dụng thuốc: Ibuprofen

(bệnh mạn tính) Thay đổi lối sống: tăng cường vận động, tập thể dục.

Tăng huyết áp Cần sử dụng thuốc: Amlodipin

(bệnh mạn tính) Thay đổi lối sống: - Chế độ ăn hợp lý, Giảm ăn mặn (< 6
gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày). Tăng cường rau
xanh, hoa quả tươi,Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và
axít béo no, giảm cân ( duy trì BMI 18,5-22,9), hạn chế rượu
bia, tránh căng thẳng, lo âu, tập thể dục, đi bộ vận động vừa
phải, hợp lý.

Đái tháo đường Cần sử dụng thuốc: Metfomin

( bệnh mạn tính ) Thay đổi lối sống: lựa chọn thực phẩm có chỉ số đường
huyết thấp, nguyên hạt, giàu chất xơ, rau, hoa quả, hạn chế
như thịt đỏ, đồ ngọt, nhiều đường, các thức ăn chứa mỡ động
vật.
Tăng hoạt động thể lực: với người có bệnh tim mạch (cần
được bác sỹ đánh giá bệnh tim mạch trước luyện tập)

Nhồi máu cơ tim Cần sử dụng thuốc: Aspirin

(bệnh cấp tính)

Thứ tự ưu tiên điều trị: Tăng huyết áp – Đái Tháo đường type 2 – Nhồi máu cơ tim – Thoái hoá khớp gối
Thuốc Nhóm dược lý Cơ chế Chỉ định Liều dùng Tác dụng phụ Chống chỉ
định

Ibuprofen NSAIDs không ức chế COX Giảm đau Tối thiểu: 1,2g/ngày Loét dạ dày Loét dạ dày
400mg x 3 chọn lọc COX
viên/ngày 1,2 ức chế tổng hợp Tối đa: 3,2g/ngày Co thắt phế quản
sau ăn prostaglandin

Amlodipin Chẹn kênh calci Ngăn cản dòng calci Đau thắt ngực Tối thiểu: 2,5mg/lần Đỏ bừng mặt Suy tim
10mg/1 lần DHP vào nội bào  Cản trở ngày
vào buổi quá trình co cơ Tăng huyết áp Phù mắt cá chân Phụ nữ có thai
sáng Tối đa:
10mg/lần/ngày Phản xạ tim
nhanh

Aspirin ức chế COX ức chế thành lập Thoái hoá khớp 75 - 150 mg/ngày Xuất huyết Loét dạ dày
81mg/1 lần thromboxan A2 gối
vào buổi Nhồi máu cơ Giản tiểu cầu
sáng tim
Loét dạ dày

Omeprazol Ức chế bơm Ức chế không thuận Phòng ngừa loét Tối thiểu: 10mg/ngày Rối loạn tiêu hoá Phụ nữ có thai,
20mg/1 lần proton PPI nghịch H+/K+ ATPase dạ dày do cho con bú,
sau ăn sáng NSAIDs Tối đa: 120mg/ngày Phát ban mẫn cảm

Mọng nước

Metformin Biguanid Tăng nhạy cảm với Đái tháo đường Tối thiểu: 500mg/lần Rối loạn tiêu hoá Suy gan, thận
250mg x 2 insulin tại mô ngoại type II
lần/ngày biên tại gan Tối đa 2500mg/ngày Nhiễm acid lactic Phụ nữ có thai
máu và cho con bú

Giảm hấp thu B12

CẶP TƯƠNG TÁC THUỐC:

Cặp TTT Mức độ TTT Cơ chế TTT Hậu quả TTT

Ibuprofen +
Không có tương tác
Amlodipin

Ibuprofen làm giảm tác dụng kháng

tiểu cầu của Aspirin liều thấp bằng Làm tăng nguy cơ
Nặng (Serious)
cách ngăn chặn vị trí hoạt động của chảy máu
COX tiểu cầu
Ibuprofen + Aspirin
Trung bình Aspirin và Ibuprofen đều làm tăng
81
(Monitor closely) kali huyết

Aspirin làm tăng tác dụng của

Tăng độc tính
Nhẹ (Minor) Ibuprofen bằng cách cạnh tranh
Ibuprofen
thanh thải ở ống thận

Ibuprofen +
Không có tương tác
Omeprazol

Ibuprofen +
Không có tương tác
Metformin

Amlodipin +
Không có tương tác
Aspirin 81

Giảm tác
Amlodipin + Trung bình
Do đối kháng dược lực học. dụng của
Metfo (Monitor closely)
metformin

Nguồn: http://www.medscape.com
 Cặp TTT Mức độ TTT Cơ chế TTT Hậu quả TTT

Ibuprofen + Trung bình Ibuprofen làm giảm tác dụng hạ

Gây tăng huyết áp
Amlodipin (Moderate) huyết áp của Amlodipin

Tăng nguy cơ phát

Ibuprofen + Tăng tác dụng phụ của aspirin:
Nặng (Major) triển loét và chảy máu
Aspirin 81 Chống kết tập tiểu cầu
đường tiêu hóa

Ibuprofen làm tăng nguy cơ nhiễm

Ibuprofen + Trung bình
acid lactic liên quan đến việc sử Nhiễm toan lactic
Metformin (Moderate)
dụng Metformin

Amlodipin + Trung bình Aspirin làm giảm tác dụng hạ

Gây tăng huyết áp
Aspirin 81 (Moderate) huyết áp của Amlodipin
 Dùng đồng thời với
thuốc ức chế bơm
proton có thể làm
Các nhà điều tra cho rằng việc giảm sinh khả dụng
Aspirin 81 +
Nhỏ (minor) ức chế axit có thể làm giảm bản đường uống của
Operazole
chất ưa mỡ của aspirin aspirin và các
salicylat khác

Nguồn: http://www.drugs.com

Nhận xét: Ibuprofen gây nhiều tương tác thuốc trong đơn (đặc biệt nặng so với
aspirin)  Thay thế ibuprofen bằng acetaminophen (paracetamol)

4.1 Mục tiêu điều trị:

A.Mục tiêu điều trị ĐTĐ

- A1C (HbA1c): đưa về khoảng 6.5 – 7% trong vòng 3 tháng.

- Glucose máu lúc đói: 90-150 mg/dL (5.0-8.3mmol/L)
- Glucose máu trước khi đi ngủ : 100-180 mg/dL (5.6-10.0 mmol/L)
- Nhận xét: Mục tiêu glucose huyết lúc đói tương đối ổn định (156mg/dL),
nhưng HbA1c còn cao (9,2%), cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn và đo
vào lúc 1-2 giờ sau khi ăn.
-
B. Mục tiêu huyết áp
- Mục tiêu tối thiểu ở người ĐTĐ là 140/90 mmHg. Nếu điều trị được dung nạp
tốt, đưa mức huyết áp xuống < 130/80 mmHg
C. Mục tiêu bệnh thoái hóa khớp gối
  Giảm đau trong các đợt tiến triển.
 Phục hồi chức năng vận động của khớp, hạn chế và ngăn ngừa biến dạng
khớp.
 Tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc, lưu ý tương tác thuốc và các
bệnh kết hợp ở người cao tuổi.
 Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

NHỒI MÁU CƠ TIM: (2020 Acute Coronary Syndromes (ACS) in Patients Presenting without
Persistent ST-Segment Elevation (Management of) Guidelines)
Mục tiêu điều trị:

 Mục tiêu điều trị cần đạt được trong vài giờ đầu:
- Giảm đau
- Chẩn đoán và điều trị kịp thời các biến chứng nguy hiểm (tụt HA, phù phối cấp, rối loạn
nhịp)
- Khởi đầu điều trị tái tưới máu trên những bn có chỉ định (quan trọng nhất)
- Thuốc chống huyết khối (kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu): phòng ngừa huyết khối
trong stent hay tái phát huyết khối mạch vành.
- Ức chế bêta: phòng ngừa tái phát thiếu máu cục bộ hay loạn nhịp thất nguy hiểm
 Mục tiêu trong giai đoạn sau của điều trị cấp nhằm cải thiện dự hậu lâu dài:
- Kháng kết tập tiếu cầu: giảm nguy cơ tái phát huyết khối mạch vành hay huyết khối trong
stent
- Ức chế men chuyển: giảm tái cấu trúc cơ tim
- Statin: ổn định mảng xơ vữa
- Kháng đông: huyết khối trong buồng thất trái, rung nhĩ mãn, ngừa huyết khối TM chi
dưới.

LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

(nếu bệnh nhân có phác đồ mới phần này chỉ Liệt kê chứ không giải thích nữa vì đã làm ở
phần A)
Đo HbA1c 3-6 tháng 1 lần
thoái hóa khớp gối: Phát hiện điều trị chỉnh hình sớm các dị tật khớp (lệch trục khớp, khớp gối
vẹo
trong, vẹo ngoài..)
KẾ HOẠCH THEO DÕI ĐIỀU TRỊ:

Theo dõi chỉ số huyết áp, chỉ số glucose máu của bệnh nhân thường xuyên tại nhà ( hướng dẫn
bệnh nhân sử dụng máy đo) hoặc đi bệnh viện kiểm tra mỗi tháng.
GIÁO DỤNG BỆNH NHÂN:

Tuân thủ thời gian và khoảng cách sử dụng thuốc để tránh xảy ra tương tác.

Tư vấn cho bệnh nhân về biến chứng và các yếu tố nguy cơ của bệnh.

Sử dụng thuốc theo hướng dẫn dùng thuốc của bác sĩ/dược sĩ.

Không tự ý dùng thêm thuốc/dược liệu bên ngoài chưa rõ mục đích điều trị.

Theo dõi huyết áp, đường huyết hằng ngày.

Hạn chế ăn đồ ngọt, không ăn mặn.

Tài liệu tham khảo

https://kcb.vn/phac-do/huong-dan-chan-doan-va-dieu-tri-cac-benh-co-xuong-khop.html
https://kcb.vn/phac-do/huong-dan-chan-doan-va-dieu-tri-tang-huyet-ap.html
https://kcb.vn/phac-do/quyet-dinh-so-3087-qd-byt-ngay-16-thang-7-nam-2020-ve-viec-
b.html
ESC 2017 Guidelines for the management of acute myocardial
infarction in patients presenting with ST-segment elevation
ESC 2020 Guidelines for the management of acute coronary
syndromes in patients presenting without persistent ST-segment
elevation.