Thông tin chung (S)

Bệnh sử: Chưa ghi nhận TS dị ứng: nổi mề đay với amoxicilin lúc TS gia đình:
Tên BN: N. V. M
TS bệnh: 5 tuổi. - Cha mất năm 70 tuổi vì đột quỵ. Mẹ bị
Tuổi: 55 Giới tính: Nam
Tăng huyết áp, chẩn đoán cách đây 3 TS dùng thuốc: đái tháo đường type 2.
Cao:170 cm Nặng: 76 kg
tháng. Bệnh nhân tự đo huyết áp 2 - Lisinopril 10 mg 1 viên x 2 lần/ngày - Anh trai ruột bị tăng huyết áp và đái tháo
Lý do NV: Khám sức khỏe định
lần/ngày, huyết áp dao động trong (sáng – chiều, sau ăn) đường, có biến chứng suy thận.
kỳ
khoảng 140 – 150/ 90 – 95 mmHg - Natrilix SR (Indapamid) 1,5 mg 1 viên x Lối sống:
. - Đái tháo đường type 2, chẩn đoán 1 lần/ngày (sáng, sau ăn) Bệnh nhân là giám đốc điều hành một công
cách đây 3 năm. - Metformin 850 mg 1 viên x 2 lần/ngày ty lớn, thường xuyên đi công tác, thức
(sáng - chiều, sau ăn) khuya, ăn uống không đúng giờ. Bệnh
- Diamicron MR 60 mg 1 viên x 1 lần/ngày nhân tuân thủ chế độ ăn dành cho người
(sáng, trước ăn) tăng huyết áp và đái tháo đường theo như
(Bệnh nhân có cố gắng tuân thủ dùng hướng dẫn của bác sĩ.
thuốc. Tuy nhiên, đôi lúc quên các cữ
thuốc buổi chiều khi công việc bận rộn
hoặc khi đi công tác)
Lâm sàng - Cận lâm sàng - Chẩn đoán - Y lệnh (O) Xác định bệnh (theo ưu tiên)
Lâm sàng: Cận lâm sàng: Chẩn đoán: - Vấn đề ưu tiên 1: Tăng huyết áp
+ Sinh hiệu: - Creatinin 1,0 mg/dL (0,9 – 1,5) → - Tăng huyết áp - Vấn đề ưu tiên 2: Đái tháo đường
- Mạch: 80 lần/phút eGFR = 84 ml/phút/1,73 m 2
- Đái tháo đường type 2 tuýp 2
- Huyết áp: 160/95 mmHg → Tăng - HbA1c 6,8% → Tăng Y lệnh: Chưa ghi nhận
-Thở: 20 lần/phút
- Thân nhiệt: 37o C
Khám lâm sàng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ
mệt mỏi, thiếu ngủ.
- Tim đều, rõ. Phổi trong.
- Soi đáy mắt: không ghi nhận phù
gai thị hay xuất huyết
- Các cơ quan khác bình thường.
Đánh giá y lệnh sử dụng thuốc (A1)
- Nguyên nhân: Tăng huyết áp nguyên phát (Vô căn)
- Yếu tố nguy cơ:
+ Cha mất năm 70 tuổi vì đột quỵ
+ Anh trai ruột bị tăng huyết áp.
- Đánh giá trình trạng bệnh:
+ Huyết áp: 160/95 mmHg → Tăng huyết áp độ 2
+ Creatinin 1,0 mg/dL (0,9 – 1,5) → eGFR = 84
ml/phút/1,73 m2 (Bình thường)
+HbA1c 6,8% → HbA1c ≥ 6,5 % được chẩn đoán mắc
bệnh đái tháo đường
- Đánh giá mức độ cần thiết điều trị: Dựa vào các cận lâm
sàng trên ta có thể thấy đây là bệnh có đặc tính khởi phát và
diễn biến nhanh chóng gây đau đớn có thể gây nên các biến
chứng nguy hiểm đối với con người vì thế việc điều trị là
cần thiết→ Cần điều trị ngay.
- Lisinopril 10 mg 1 viên x 2 lần/ngày (sáng – chiều, sau
ăn)
- Natrilix SR (Indapamid) 1,5 mg 1 viên x 1 lần/ngày (sáng,
sau ăn)
Vấn đề ưu tiên 1: Tăng huyết áp
Đề xuất sử dụng thuốc (A2)
Đề nghị can thiệp của DS:
- Không có 
- Điều chỉnh 
• Chỉ định  • Liều  • Đường dùng  • Tần số dùng  • Tương tác thuốc 
- Thêm thuốc 
- Ngừng thuốc 
Cụ thể:
.............................................................
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
- Metformin 850 mg 1 viên x 2 lần/ngày (sáng - chiều, sau Đề nghị CLS (nếu có):
ăn) ………………………………………………………………………………………………………
- Diamicron MR 60 mg 1 viên x 1 lần/ngày (sáng, trước ăn) ………………………………………………………………………………………………………
Chỉ định:  Hợp lý  Không hợp lý ………………
Liều:  Hợp lý  Không hợp lý
Cách dùng:  Hợp lý  Không hợp lý
TTT nghiêm trọng:  Có  Không
Cụ thể:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Kế hoạch điều trị tổng thể (P)
Mục tiêu điều trị
 Thuốc/phác đồ điều trị đề xuất

Theo dõi điều trị

Giáo dục/ Tư vấn bệnh nhân

- Chế độ ăn uống lành mạnh - Dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ.
- Giảm cân - Nếu có dấu hiệu gì bất thường của việc dùng thuốc thì báo ngay với các bộ
- Giảm lượng Natri trong khẩu phần ăn dùng thuốc
- Tăng lượng Kali trong khẩu phần ăn - Không dùng các chất kích thích.
- Hoạt động thể lực
- Dùng rượu trung bình