TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ Số hồ sơ:

KHOA Y – BỘ MÔN Y HỌC GIA ĐÌNH

BỆNH ÁN KHÁM LẦN ĐẦU

I. PHẦN HÀNH CHÁNH
- Họ tên: Nguyễn Thị Bé Tuổi: 55 Giới: Nữ
- Nghề nghiệp: Nội Trợ Điện thoại:
- Địa chỉ: Phường Lê Bình, Quận Ninh Kiều. TP. Cần Thơ
- Ngày khám: 8 giờ ngày 15/02/2023
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do đến khám: tái khám.
2. Bệnh sử (tóm tắt):
Bệnh nhân đã mắc bệnh đái tháo đường cách đây 4 tháng, bệnh nhân thường
xuyên thấy mệt mỏi, mệt ngay cả lúc nghỉ ngơi, kèm theo ăn uống nhiều, khát nhiều,
sụt cân nên đến khám tại BV Tim Mạch TP Cần Thơ và được chẩn đoán Bệnh Đái
tháo đường type II , Rối loạn lipid máu đang điều trị liên tục và tái khám định kỳ tại
bệnh viện Tim mạch Cần Thơ. Hiện hết thuốc nên bệnh nhân đến tái khám.
Vấn đề hiện tại kèm theo: không có
3. Tiền sử:
3.1. Bảnthân:

Điều trị
Thời Ghi
Bệnh lý Không Có Liên Không
gian Không chú
tục liên tục
Tăng huyết áp X
Đái tháo đường X 4 tháng X -XN 4 tháng trước: Glucose máu:
11mmol /L; HbA1c: 7,4%
-Thuốc điều trị :
Metformin hydroclorid 850mg 1
viên x2 (uống) sáng, chiều sau ăn
Acarbose (ARBOSNEW 50)
1 viên (uống) trưa
-XN hiện tại ngày 26/8/2022
Glucose máu: 7.2 mmol/L
-Thuốc đang điều trị:
 Metformin hydroclorid 850mg 1
viên x 2 (uống) sáng , chiều sau ăn
Acarbose (ARBOSNEW 50)
1 viên (uống) trưa
-XN 4 tháng trước: Cholesterol
toàn phần 5.4mmol/L; Triglyceride
Rối loạn mỡ 2.5mmol/L
X 4 tháng X
máu -Thuốc điều trị :
Atorvastatin ( Atorvastatin 20)
1 viên uống sau ăn chiều
Bệnh tim X
Hen suyễn X
COPD X
Thoái hóa cột
X
sống
Đau đầu X
Chóng mặt X
Mất ngủ X
Viêm gan siêu
X
vi
Viêm, loét dạ
X
dày
Bệnh khác X
Đang sử dụng
X
thuốc khác

Sinh hoạt Có Không Mức độ Ghi chú

Hút thuốc lá X
Uống rượu bia X
Ăn đồ ăn nhiều dầu mỡ, hạn chế ăn đồ
Ăn mặn, chất béo X
ngọt
Tập thể dục X 2-4 lần/tuần Đi bộ hơn 15-20 phút/lần
Ít vận động X
Công việc áp lực X

Chủng ngừa Có Không Thời gian Ghi chú

Viêm gan B X
Viêm gan A X
Uốn ván X
Covid-19 X Tiêm đủ 3 liều vắc xin AstraZeneca
Cúm X

3.2. Gia đình:

Vấn đề Có Không Ghi chú
 Bệnh lý X Không rõ
Tăng huyết áp X
Đái tháo đường X
Béo phì X
Viêm gan siêu vi X

3.3. Cây phả hệ, APGAR

4. Khám lâm sàng:

4.1. Khám toàn trạng:
- Tinh thần: thoải mái
- Thể trạng: trung bình

Cân nặng 51 kg Mạch 82 lần/phút

Chiều cao 162 cm Huyết áp 120/80 mmHg
BMI 19,4 kg/m2 Nhiệt độ 370C
Vòng bụng Không rõ Nhịp thở 20 lần/phút

- Da niêm: hồng
- Lông, tóc, móng: móng hồng, còn bóng, tóc chắc không dễ gãy rụng
- Phù: không ghi nhận
4.2. Khám tim, mạch:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Mỏm tim xác định ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái
 - Harzer (-), rung miu (-).
- Nhịp tim đều, tần số 82 lần/phút, không ghi nhận âm thổi bệnh lý.
- Mạch quay đều, tần số 82 lần/phút, đều hai bên.
4.3. Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Phổi không ran, rì rào phế nang êm dịu.
4.4. Khám bụng:
- Bụng mềm, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
- Nhu động ruột 7 lần/ 2 phút
- Gan lách sờ không chạm.
4.5. Khám cơ xương khớp:
- Không giới hạn tầm vận động, không biến dạng
- Sức cơ 5/5 đều 2 bên chi trên và dưới
- Phản xạ gân xương đều hai bên.
4.5. Khám chi dưới:
- Hai chi cân đối, không sưng đau, không ghi nhận búi giãn tĩnh mạch.
- Chi ấm, động mạch mu chân, động mạch chày sau bắt rõ, đều hai bên
- Bàn chân không dị cảm, không biến dạng.
4.6. Khám nội tiết:
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Thể trạng trung bình
- Khám bàn chân đái tháo đường: chưa ghi nhận bất thường.
5. Chẩn đoán ban đầu: Đái tháo đường không phụ thuộc insulin + Rối Loạn
Lipid máu
6. Cận lâm sàng thực hiện: Đợt tái khám này bệnh nhân chỉ XN đường huyết
lúc đói, không làm CLS khác.
 Kế hoạch CLS
Cận lâm sàng Kết quả
cho lần tái khám
CTM Bạch cầu
Hb
HCT
MCH
MCV
Tiểu cầu
Men gan AST
ALT
GGT
Chức năng thận Ure
Creatinine
eGFR
Điện giải đồ:
Na+
K+
Cl-
Ca++
Viêm gan B HbsAg
Anti HBV
Viêm gan C Anti HCV
Chức năng tuyến giáp FT4
TSH
Đái tháo đường Glucose 7.2 mmol/L
HbA1c
Lipid máu Cholesterol
Triglyceride
HDL
LDL
Nước tiểu thường quy
ECG
Xquang ngực thẳng
Xquang cột sống
Siêu âm bụng tổng quát
Nội soi (dạ dày/đại tràng)
CTscan
Khác

7. Chẩn đoán cuối cùng: Đái tháo đường không phụ thuộc insulin + Rối loạn
lipid máu
8. Điều trị:
8.1. Thuốc:
 - Metfomin hydrochlorid 850mg, 01 viên x 02 (uống) (sáng –chiều- sau ăn).

- Acarbose 50mg , 01 viên (uống) trưa.

- Atorvastatin 20mg, 01 viên (uống) (chiều sau ăn).

8.2. Không dùng thuốc:

+ Ăn uống:
- Duy trì trọng lượng cơ thể trong khoảng giới hạn 52-60 kg.
- Hạn chế muối (<2g/ngày), dầu mỡ, thực phẩm đóng hộp.
- Ăn nhiều rau xanh, chất xơ và đạm cần thiết.
- Hạn chế ăn đồ ngọt,nhiều đường , trái cây chín.
- Hạn chế thức ăn chứa nhiều tinh bột.
- Uống đủ 2 lít nước mỗi ngày.
- Hạn chế ăn thịt đỏ, nội tạng động vật
+ Sinh hoạt
- Duy trì thói quen tập thể dục 15- 30 phút/ngày.
- Nên thư giãn, thoải mái; Ngủ đủ giấc
9. Hẹn tái khám sau: 28 ngày (ngày hẹn 13/03/2023)
1 tuần 2 tuần 3 tuần 4 tuần 2 tháng 3 tháng 6 tháng 1 năm

X
10. Kế hoạch tái khám:
- Tái khám lại sau 4 tuần: xét nghiệm lại đường huyết lúc đói, bilan lipid máu,
điện tim,…
- Tái khám sớm nếu có đau/nặng ngực, đau đầu nhiều, khó thở khi làm việc hay
sinh hoạt, sụt cân nhiều, tiểu nhiều, tiểu đêm,…
- Nên tầm soát thêm: đánh giá chức năng thận sau 6 tháng, siêu âm tim sau 6
tháng,…
- Theo dõi tác dụng phụ khi dùng thuốc
- Tái khám đúng hẹn

Sinh viên

Nay Đại