Kinh nghiệm

CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TRẺ EM

BSCKII. Lê Vũ Phượng Thy

Khoa Hồi sức tích cực-chống độc
BV Nhi Đồng Thành Phố
 NỘI DUNG

● Điều trị SXHD tại phòng khám

● Điều trị SXHD tại khoa lâm sàng

● Điều trị SXHD có sốc

● Điều trị SXHD nặng, sốc kéo dài

● Vận chuyển BN SXHD

2
 Chẩn đoán – Phân độ SXHD

Chẩn đoán xác định = NS1, IgM IgG SXHD

3
Tại PHÒNG KHÁM Khi nào nghĩ đến SXHD

Lý do đi khám của trẻ:

● Sốt
● Triệu chứng đường hô hấp
● Triệu chứng đường tiêu hóa

Nghĩ đến SXHD ở trẻ có:

● Sốt < 7 ngày
● Sốt  hết sốt  vào sốc, đặc biệt vào sốc N4,5
● Sốt  hết sốt, nhưng mệt, ói, đau bụng

4
Tại PHÒNG KHÁM Làm gì để chẩn đoán SXHD ?

BN có các dấu hiệu khác gợi ý SXHD ?

● Dấu xuất huyết dưới da, bầm, chảy máu mũi
● Dấu dây thắt

Thực hiện XN chẩn đoán

● CTM: Hct, TC, BC
● NS1
● IgM, IgG
- AL trung bình (TB của HATT và HATTr)
- Giữ trong 5 phút
- Có  10 chấm XH/2.5cm2: dương tính
5
Chẩn đoán – Phân độ SXHD Hct

Hct bình thường theo tuổi: Nelson 2020

● 1th – dưới 2T : 32-42%
Mức Hct báo động
● 2T – dưới 10T : 33-43%
Dưới 1 tuổi > 40%
● Từ 10T : 35-45%
1-5 tuổi > 42%
Cô đặc máu:
5-10 tuổi > 45%
● Hct tăng 20% so bình thường
Trên 10 tuổi > 48%
● Hct tăng 20% so trước đó
● Hct tăng 20% so Hct nền

Hct bình thường KHÔNG loại trừ SXH

6
Tại PHÒNG KHÁM Làm gì để chẩn đoán SXHD ?

NS1 Ag IgM, IgG

7
 Tại PHÒNG KHÁM Chỉ định nhập viện

Sốc, Dấu hiệu

suy hô hấp cảnh báo
Nhập
viện
Cơ địa KHÔNG đảm bảo
 Bệnh nền chăm sóc, theo dõi
 Nhũ nhi
 Dư cân, béo phì  Sống một mình
 Suy dinh dưỡng  Nhà xa
 Không thể TD sát
 Phụ nữ có thai
 ≥ 60 tuổi 8
 Tại PHÒNG KHÁM Điều trị ngoại trú

Hạ sốt Bù nước
Paracetamol Oresol, nước trái cây
10-15 mg/kg x 4-6l/ngày,  nhu cầu cơ bản
max 60 mg/kg/ngày
Tránh
Ibuprofen, NSAIDs
Thực phẩm có màu
Tái khám, CTM Dặn dò khám lại ngay
- Mỗi ngày - DH sốc
- DH cảnh báo
(N4,5,6: sáng – chiều) - XH, RL tri giác, hành vi
- Đến khi hết sốt 2 ngày - Không: ăn, uống, tiểu
9
 ĐIỀU TRỊ SXHD TẠI KHOA LÂM SÀNG

BN SXH nhập viện

● Sốc ?
● Chỉ định truyền dịch ?

Có chỉ định Không chỉ định

Sốc nặng Sốc
truyền dịch truyền dịch

Luôn đánh giá lại tình trạng bệnh nhân khi tiếp nhận 10
Tại khoa lâm sàng BN không chỉ định truyền dịch

Điều trị triệu chứng: hạ sốt

Bù dịch sớm bằng đường uống nếu BN uống được
Theo dõi:
- Sinh hiệu
- DHCB
- Bù nước đủ: lượng nước uống, nước tiểu
- Chỉ định truyền dịch
- Hct mỗi 4-6 giờ

11
Tại khoa lâm sàng Chỉ định truyền dịch

Khi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau

- Lừ đừ
- Không uống được nước
- Nôn ói nhiều
- Đau bụng nhiều
- Có dấu hiệu mất nước
- Hct tăng cao
Dịch truyền: LR, NS, Ringerfundin

12
 Truyền dịch SXH có DHCB
SXH có DHCB

Có Không
Sốc

Lưu đồ Tiền sốc Không

truyền dịch M nhanh, tay chân mát
Có
SXH có sốc
CĐ truyền dịch
LR/NS 10ml/kg/g Có
Không
- LR/NS 6-7 ml/kg/g x 1-3g
- Uống nước
- Giảm dần dịch
Tổng TG truyền - Theo dõi / 2g - Theo dõi / 4-6g
dịch: 24-48g - Hct /4-6g
- Hct / 2-4g
13
Phác đồ SXH có DHCB chỉ định truyền dịch
BYT 2019
TD LS, Hct
mỗi 2-4g

Ổn định Sốc

Xuất
huyết ?

Ngưng dịch sau 24-48g

14
 Thực tế

SXH có DHCB chỉ định truyền dịch

TD LS, Hct mỗi 2-4g

Cải thiện chậm

M, HA Tiền sốc
ổn định,
Thuận lợi M nhanh, Sốc
tiểu > 0,5,
Hct cao hoài CRT 2-3s,
M, HA ổn
HA bình M nhanh,
định, Hct
giảm dần, thường CRT 2-3s,
tiểu > 0,5 HA tụt/kẹp

15
 SXH có DHCB chỉ định truyền dịch Thực tế

TD LS, Hct mỗi 2-4g

Thuận lợi Đáp ứng chậm Sốc

Tiền sốc
M nhanh,
CRT 2-3s,
HA bình thường Xuất
huyết ?

- Tăng dịch:
Tổng dịch < 60 ml/kg LR/NS 10 ml/kg/g
Tổng dịch  60ml/kg CPT 7-10 ml/kg/g
- Đánh giá lại sau 1 giờ
- Theo dõi LS, Hct /1-2 giờ 16
 SXH có DHCB chỉ định truyền dịch Thực tế

TD LS, Hct mỗi 2-4g

Thuận lợi Đáp ứng chậm Sốc

Tiền sốc
M, HA
ổn định,
tiểu > 0,5,
Hct không giảm

- Tăng dịch:
Tổng dịch < 60ml/kg LR/NS tăng 1 mức (3-5, 5-7, 7-10)
Tổng dịch > 60ml/kg CPT  liều điện giải đang truyền
- Đánh giá lại sau 1-2 giờ
- Theo dõi LS, Hct /1-2 giờ
17
Tại khoa lâm sàng Truyền dịch BN sốc, sốc nặng

Sốc Sốc nặng

 Lừ đừ, bứt rứt,
 Tay chân lạnh, CRT ≥ 3 giây
 Mạch nhanh nhẹ  Mạch không bắt được
 HA tụt hoặc kẹp  HA không đo được
(hiệu áp ≤ 25 mmHg) Hoặc hiệu áp  10mmHg
Hoặc tụt HA nặng
● HATT = 80 + 2n (trẻ > 1 tuổi)
● HA tụt = tụt HATT
- Trẻ dưới 1 tuổi: < 70mmHg
- Trẻ 1-10T: < 70 + 2n
- Trẻ  10T: < 90mmHg
● HA tụt nặng: HATT < 70mmHg (trẻ > 1T) 18
Tại khoa lâm sàng Truyền dịch sốc SXHD

Thử Hct sau liều

dịch đầu tiên

Thử Hct sau liều CPT thứ 1

19
Tại khoa lâm sàng Truyền dịch sốc SXHD

Sau liều 1 điện giải và liều 1 CPT  máu

Đo HAXL, CVP nếu không cải thiện sau 2 liều dịch

20
 Tại khoa lâm sàng Truyền dịch sốc SXHD nặng

Luôn dùng CPT

sau liều điện giải
đầu tiên

Hct sau liều

CPT thứ 1

XN Albumin máu
21
 Tại khoa lâm sàng Theo dõi

SXH không
truyền dịch, SXH DHCB Sốc, sốc nặng
không DHCB
Phòng Thường Cấp cứu Cấp cứu  Khoa HSCC
Mỗi giờ trong 6 giờ đầu
Sinh hiệu Mỗi 6-12 giờ Mỗi 4-6 giờ
Sau đó mỗi 2-4 giờ
Xuất nhập Mỗi 12 giờ Mỗi 4-6 giờ Mỗi 4 giờ
Sau liều dịch 1
Mỗi 4-6 giờ
Sáng – chiều Sau đó mỗi 2 giờ
(Có tổn thương
Hct (VD: 9h, 17h) Đến liều < 5: mỗi 4 giờ
gan: mỗi 2 giờ)
Mỗi 4 giờ trong vòng 6-12
giờ sau ngưng dịch
CTM Mỗi ngày Mỗi ngày Mỗi 12 giờ
22
Tại khoa lâm sàng Chuyển CPT sang điện giải

CÂN NHẮC, HẠN CHẾ chuyển

trong các trường hợp:
- Sốc nặng, ngày sớm (N3,4)
- Có tái sốc
- Diễn tiến không thuận lợi
(phải tăng dịch  2 lần)
- Chuyển điện giải thất bại
(CPT – Điện giải – CPT)
THEO DÕI: LS, Hct mỗi 2 giờ

23
Tại khoa lâm sàng Sai sót thường gặp

1. Không nghĩ đến SXH ở BN có các triệu chứng khác

(ho, tiêu lỏng,…) ngoài sốt, đặc biệt trẻ nhũ nhi

2. BN SXH có biểu hiện ói, đau thượng vị: chẩn đoán

viêm loét dạ dày tá tràng mà không nhận ra là có DHCB

3. Không nhận ra vấn đề bệnh lý đi kèm làm tăng nguy

cơ thiếu dịch ở BN SXH, ví dụ tiêu lỏng

4. Chẩn đoán sốc, sốc nặng chưa đúng

24
Tại khoa lâm sàng Sai sót thường gặp

5. Không đánh giá kỹ việc “bù nước đường uống đủ”,

đặc biệt trẻ lớn: không hỏi số lượng nước nhập, nước
tiểu  chỉ định truyền dịch không kịp thời

6. Theo dõi Hct không phù hợp diễn tiến  không

phát hiện được BN không đáp ứng dịch

7. Chuyển CPT - điện giải: không phù hợp diễn tiến,

không theo dõi sát

25
ĐiỀU TRỊ SXH SỐC THẤT BẠI BÙ DỊCH, SỐC KÉO DÀI

26
 Đánh giá sau bù dịch chống sốc

Cải thiện LS Ra sốc / LS Ra sốc thật sự

Mạch Giảm BT BT

Hiệu áp > 20 mmHg,

Huyết áp BT BT
HA về BT

Nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ > 0,5 ml/kg/giờ

KMĐM, Không toan

Lactate Lactate < 2

ScvO2  70%

27
Định nghĩa sốc thất bại bù dịch, sốc kéo dài, tái sốc

SỐC THẤT BẠI BÙ DỊCH: TÁI SỐC

Chưa cải thiện LS sau bù dịch Sốc lại khi đã ra sốc
 40ml/kg (CPT > 20ml/kg)  6 giờ

SỐC KÉO DÀI

sốc không đáp ứng với bù dịch
thời gian  6 giờ với lượng dịch  60 ml/kg

28
ĐIỀU TRỊ SXH SỐC KÉO DÀI, SỐC THẤT BẠI BÙ DỊCH

Mục tiêu cần đạt

Lâm sàng:
● M, HA trở về giới hạn bình thường theo tuổi
● HATB = ALBQ + ALTMOB
ALTMOB cần giữ = 55 + 1,5n (n=tuổi)
● CVP 12-16 cmH2O
● Nước tiểu ≥ 0,5-1ml/kg/giờ
● Hct ≥ 35%
Cận lâm sàng:
● ScvO2 ≥ 70%
● Lactate máu ≤ 2mmol/L
● pH > 7,35; HCO3- > 17; BE > -5
29
ĐIỀU TRỊ SXH SỐC KÉO DÀI, SỐC THẤT BẠI BÙ DỊCH

Điều trị tại khoa Hồi sức hoặc chuyển tuyến

Những việc cần làm:
1. Đánh giá tình trạng XH  chỉ định truyền máu ?
2. Đo HAXL, CVP
3. Điều chỉnh tốc độ dịch chống sốc
4. Xem xét phối hợp Albumin
5. Xem xét chỉ định vận mạch
6. Đánh giá và xử trí toan chuyển hóa, hạ đường huyết,
hạ Calci huyết, hạ Natri máu.
7. Đánh giá và điều trị các biến chứng:
SHH, XH nặng, Tăng ALOB, Tổn thương cơ quan
30
SXH sốc thất bại bù dịch, SKD Truyền máu

Chỉ định:
● Hct  35% hoặc giảm hơn 20% so ban đầu và huyết động
không ổn định (M, HA, CRT)
● Hct dưới 40% và có XH rõ trên lâm sàng
Tốc độ HCL + CPT tùy huyết động, nhưng cần duy trì CPT

Luôn cảnh giác tình trạng XUẤT HUYẾT

khi diễn tiến không thuận lợi

31
SXH sốc thất bại bù dịch, SKD Truyền dịch theo CVP

● Đánh giá BN để quyết định liều dịch tiếp theo:

(1) Mức độ sốc: M, HA, tưới máu tay chân, CRT
(2) Tổng dịch đã truyền, thời gian truyền dịch
Giá trị CVP,
DH quá tải: gan, ran phổi, SpO2, Vte, CVP cao
(3) Xuất huyết nặng, diễn tiến (XHTH, da cơ, XH phổi)
Hct

32
 Phác đồ BYT 2019
Sốc kéo dài, chưa ra sốc

Có Không
Dấu hiệu quá tải

CVP > 16 CVP 12-16 CVP < 12

cmH2O cmH2O cmH2O
Vận mạch
Test dịch 5 ml/kg/30 phút
SA tim
SA tim đánh giá EF

Không cải thiện, Cải thiện, không Duy trì

DH quá tải DH quá tải dịch

Đánh giá lại sau 30-60 phút: LS, DH quá tải, CVP, Hct,..
Điều chỉnh tốc độ theo tình trạng BN, CVP 33
 Phác đồ BYT 2019
CVP < 12 cmH2O
Không DH quá tải

Hct < 35%/giảm Hct > 35%,

nhanh, XH rõ không XH

Tổng dịch Tổng dịch

HCL/máu TP  100ml/kg > 100 ml/kg
5-10 ml/kg
+ CPT
( liều trước đó) 10-20 ml/kg/giờ 5-10 ml/kg/giờ

Đánh giá lại sau 30-60 phút : LS, DH quá tải, CVP, Hct,..
Điều chỉnh tốc độ theo tình trạng BN, CVP
34
SXH sốc thất bại bù dịch, SKD Khi chưa có CVP

Có thể đánh giá như sau:

Truyền dịch > 24 giờ + tổng dịch > 120 ml/kg  CVP > 12cm H2O
Truyền dịch  24 giờ + tổng dịch  120 ml/kg  CVP  12 cmH2O
Không dấu hiệu quá tải # Chưa dư dịch  có thể truyền dịch

35
 Kinh nghiệm thực tế
Sốc kéo dài, tái sốc

Có Không
Dấu hiệu quá tải

Truyền dịch > 24g Truyền dịch  24 giờ

Vận mạch Tổng dịch > 120 Tổng dịch  120
SA tim
Điều chỉnh Test dịch, tốc độ tùy tình trạng huyết động
tốc độ dịch CPT  HCL tùy thuộc tình trạng XH

Không cải thiện, Cải thiện, không Duy trì

DH quá tải DH quá tải dịch

Đánh giá lại sau 15-30 phút: LS, DH quá tải, CVP, Hct,..
Điều chỉnh tốc độ theo tình trạng BN, CVP 36
 Truyền dịch > 24g, Tổng dịch > 120
Không DH quá tải

Hct < 35%/giảm nhanh, Hct > 35% và

Xuất huyết rõ không xuất huyết

HCL + CPT
= 5-10 ml/kg CPT 5-10 ml/kg/giờ
(CPT  liều đang truyền)

Đánh giá lại sau 15-30 phút : LS, DH quá tải, CVP, Hct,..
Điều chỉnh tốc độ theo tình trạng BN, CVP

37
 Truyền dịch < 24g, Tổng dịch  120
Không DH quá tải

Hct < 35%/giảm nhanh, Hct > 35% và

Xuất huyết rõ không xuất huyết

HCL + CPT
= 10-20 ml/kg CPT 10-20 ml/kg/giờ
(CPT  liều đang truyền)

Đánh giá lại sau 15-30 phút : LS, DH quá tải, CVP, Hct,..
Điều chỉnh tốc độ theo tình trạng BN, CVP

38
SXH sốc thất bại bù dịch, SKD Sử dụng vận mạch

Chỉ định (Phác đồ BYT 2019):

Sốc SXHD kéo dài đã bù đủ dịch, CVP bình thường / tăng

Kinh nghiệm khi chưa có CVP:

“đủ dịch” = truyền dịch > 24 giờ, tổng dịch > 120ml/kg
 Có thể thêm vận mạch và tiếp tục bù dịch

Dopamin – Dobutamin – Adrenalin/Noradrenalin

(Có thể thay Dopamin bằng Adrenalin 0,05 mcg/kg/ph)

39
SXH sốc thất bại bù dịch, SKD Sử dụng Albumin

● Bồi hoàn dịch, chống sốc:

 Albumin 5%, Albumin 10%
 Mục đích:
 Hạn chế tác dụng phụ của CPT
 Dung dịch thay thế CPT
 Chỉ định:
Thất bại dung dịch CPT và Albumin máu < 25g/L

● Điều trị bổ sung Albumin máu:

 Albumin 20%
 Chỉ định: suy gan cấp và Albumin máu < 25g/L
 Cách dùng: 1 g/kg TTM trong 6-8 giờ
40
Dung dịch Albumin trong bồi hoàn dịch – BN SXHD

Phác đồ BYT 2019

● Chỉ định: ĐỦ các điều kiện sau
- Sốc nặng, thất bại bù dịch
(2 liều CPT)
- Còn thiếu dịch (CVP < 15)
- Albumin máu < 20g/L
- CPT  5-10
hoặc suy gan thận, ARDS
● Dung dịch 5%
● Tốc độ: tùy huyết động

41
Dung dịch Albumin trong bồi hoàn dịch – BN SXHD
Đồng thuận 04.2023

● Chỉ định khi sốc thất bại bù dịch, còn thiếu dịch (CVP  15
cmH2O) VÀ đủ 3 tiêu chuẩn:
- CPT  60ml/kg
- Đang CPT  5-10 ml/kg/giờ
- Albumin máu < 2,5 g/dL hoặc suy gan, thận, ARDS

● Dung dịch 5% hoặc 10%

Nên Albumin 10% khi sốc nặng KÈM Albumin máu < 1 g/dL

● Tốc độ: tùy thuộc tình trạng huyết động

● Lưu ý nguy cơ quá tải khi CPT + Albumin 10% tốc độ cao
42
SXH sốc thất bại bù dịch, SKD Đánh giá, theo dõi

Đánh giá TÌNH TRẠNG THẤT THOÁT DỊCH: dựa các yếu tố
● Hct
● Tràn dịch màng phổi (SHH, phế âm giảm, Xquang, SA ngực)
● Tràn dịch màng bụng (vòng bụng, căng, ALBQ)
● Albumin, tiểu cầu
● Ngày bệnh, thời gian truyền dịch

Đánh giá RA SỐC: đủ các tiêu chuẩn

● LS: M, HA ổn định, về mức bình thường
● Tỉnh, tay chân ấm, CRT < 2s, tiểu > 0,5-1 ml/kg/giờ
● KMĐM không toan
● Lactate < 2 mmol/L
43
CÁC VẤN ĐỀ Ở BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT

● Sốc
● Suy hô hấp
● Tăng áp lực ổ bụng
● Xuất huyết
● Tổn thương cơ quan

BN SXH sốc kéo dài, tái sốc: có thể có đủ 5 vấn đề

 Để tăng tỉ lệ cứu sống: phải điều trị tốt cả 5 vấn đề

44
Xử trí xuất huyết nặng ở BN SXHD

45
 Xử trí xuất huyết nặng Biểu hiện xuất huyết

Dấu hiệu gợi ý có xuất huyết:

● Sốc không cải thiện sau bù dịch nhanh 40-60ml/kg (# 4-6 giờ)
● Hct giảm nhanh (giảm > 20% mỗi 2 giờ)
nhưng huyết động không ổn định
● Hct vào sốc thấp (< 35%, nhũ nhi < 25%)

Bệnh cảnh XH ở BN SXHD, đặc biệt sốc kéo dài:

● Chảy máu mũi, miệng
● Chảy máu vết chích, XH trong cơ
● Xuất huyết tiêu hóa (trẻ lớn, NL, tiền sử, cơ địa)
● Hành kinh bất thường
● Xuất huyết phổi 46
Xử trí xuất huyết nặng Nguyên tắc xử trí

1. Tiếp tục bù dịch theo mức độ thất thoát và huyết động

2. Cầm máu, hạn chế chảy máu thêm
3. Truyền CPM: nâng Hct, điều chỉnh RLĐM
Mục tiêu: Hct  35%, TCK bình thường, INR < 2,
Fibrinogen  1g/L, Tiểu cầu > 50.000
(XH phổi, suy gan: TC  100.000)
4. Phòng ngừa xuất huyết: Không dùng thuốc đường TB,
Băng ép các vết chích, PPI, không hút mũi,…

Luôn cảnh giác tình trạng XUẤT HUYẾT

khi diễn tiến không thuận lợi 47
Xử trí xuất huyết nặng Cầm máu – hạn chế chảy máu

Chảy máu răng,

Chảy máu nơi chích hầu họng
do đặt NKQ
Băng ép

Chảy máu mũi

Đặt merocel

XH phổi
XHTH ồ ạt
- An thần  Nội soi TH chẩn
- AL hút đàm đoán, cầm máu
- PEEP phù hợp
- Hạn chế mất PEEP
48
Xử trí xuất huyết nặng Sử dụng chế phẩm máu

Chỉ định truyền CPM:

● Đang xuất huyết trên LS
● Chuẩn bị can thiệp thủ thuật, phẫu thuật

Nguyên tắc sử dụng chế phẩm máu / BN SXHD sốc kéo dài
1. Bổ sung đúng thành phần thiếu
2. Tốc độ phù hợp tình trạng XH và tình trạng huyết động
3. Không thay thế dung dịch CPT/điện giải
4. Đánh giá LS và XN sau truyền (ĐMTB, TPTTBM)
5. Lưu ý bổ sung Ca

49
Xử trí xuất huyết nặng Sử dụng chế phẩm máu

Hồng cầu lắng /Máu TP

Chỉ định:
● Xuất huyết ồ ạt + Hct < 40%
● Hct  35% + huyết động không ổn định (dịch  40ml/kg)
● Hct > 35% nhưng giảm nhanh và huyết động không ổn định
Liều: 5-10 ml/kg

Chỉ định: Tiểu cầu đậm đặc

● Xuất huyết + TC < 50.000
● Chuẩn bị CDMP, CDMB + TC < 30.000
Liều: 5-10 kg/1 khối TCĐĐ gạn tách
Thời gian truyền: 1-2 giờ 50
Xử trí xuất huyết nặng Sử dụng chế phẩm máu

Chỉ định: Huyết tương tươi ĐL

● RLĐM + Xuất huyết
● RLĐM + chuẩn bị CDMP, CDMB
● Truyền HCL/máu TP > 40-45ml/kg
Liều: 10-20 ml/kg
TG truyền: 3-4 giờ (2-3ml/kg/g)
Kết tủa lạnh
Chỉ định: Xuất huyết + Fibrinogen < 1g/L
Liều: 15-20 UI yếu tố VIII/kg
(# 4-5 kg/túi 50ml)
TG truyền: 3-4 giờ (2-3ml/kg/g)
51
Xử trí xuất huyết nặng Sử dụng chế phẩm máu
Tốc độ truyền HCL:
BN xuất huyết nặng giai đoạn đang truyền dịch
Hct < 25% Hct 25-30% Hct > 30%
Huyết động 5-10 5-7 3-5
không ổn định ml/kg/giờ ml/kg/giờ ml/kg/giờ

Huyết động 3-5 3-5 2-3

ổn định ml/kg/giờ ml/kg/giờ ml/kg/giờ

 tốc độ CPT/điện giải + HCL : theo huyết động

Tốc độ CPT/điện giải : theo mức độ thất thoát
Tốc độ HCL : theo mức độ xuất huyết
Có thể truyền song song HCL và HTTĐL hoặc KTL
52
Xử trí xuất huyết nặng Sai sót thường gặp

1. Truyền HCL khi Hct < 35% mặc dù huyết động ổn định,
đang giảm dịch thuận lợi

2. Truyền HTTĐL, TC chỉ dựa vào XN bất thường, BN không

có XH trên lâm sàng hay chuẩn bị làm thủ thuật

3. Giảm / ngưng dịch chống sốc khi truyền HCL, chế phẩm
máu mặc dù BN còn trong giai đoạn thất thoát huyết tương

53
Xử trí suy hô hấp ở BN SXH

54
Xử trí suy hô hấp Nguyên nhân suy hô hấp

● Tràn dịch màng phổi, màng bụng

● TT nhu mô phổi: đông đặc phế nang, TT mô kẽ

● HC suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

● Quá tải dịch, phù phổi cấp

● SXHD dạng não

● Xuất huyết phổi

55
Xử trí suy hô hấp Kỹ thuật thở NCPAP

Máy CPAP Hệ thống CPAP

qua cannula với van Benvennist

Van Benvenist
Cannula

Bộ trộn khí

Áp kế cột nước

PEEP 6-10 cmH2O, FiO2 60-100%

56
Xử trí suy hô hấp Chỉ định NIV

● KHÔNG chỉ định ở BN có RL tri giác

(thể não, tổn thương gan có biểu hiện não gan)

● Chỉ định: SHH thất bại NCPAP PEEP 10cmH20

NIV qua cannula

NIV qua mask

57
 Xử trí suy hô hấp Kỹ thuật thở NIV

S/M M/L

Mask NIV (mask mũi) Ram cannula Mask mũi miệng

58
 Xử trí suy hô hấp Kỹ thuật thở NIV

Cài đặt thông số ban đầu:

- Kiểu thở: Không xâm lấn, kiểm soát áp lực
- IP: 12-16 cmH2O
- PEEP: 6-8 cmH2O
- Tần số: Trẻ nhỏ: 25-30 lần/phút;
Trẻ lớn: 15-25 lần/phút
- I/E: 1/2
- FiO2: 60%
Thông số tối đa:
- IP = 18-20 cmH2O
- PEEP = 10-12 cmH2O
- FiO2 = 80-100%
59
 Xử trí suy hô hấp Kỹ thuật thở NIV

Theo dõi, đánh giá:

- TD sinh hiệu, SpO2, kiểu thở, tri giác
mỗi 30-60 phút trong 2 giờ đầu, sau đó mỗi 2 giờ
- KMĐM sau 2 giờ

Nếu cải thiện SHH:

- Tiếp tục thông số cũ, đánh giá và giảm dần khi tình
trạng BN ổn định
- Ngưng NIV, chuyển CPAP / Oxy khi
IP < 12 cmH2O, PEEP  8 cmH20

Nếu SHH không cải thiện: tăng thông số đến tối đa  NKQ
60
 Xử trí suy hô hấp Chỉ định đặt NKQ

1. BN có RL tri giác thất bại oxy:

● Thất bại oxy = không đạt SpO2 95-97%, tri giác xấu hơn,
thở gắng sức hơn
● SXH thể não, bệnh não gan có GCS < 12

2. BN không RL tri giác thất bại NCPAP:

Thất bại NCPAP = còn gắng sức,
SpO2 dao động, không đạt 95-97%
với PEEP 8-10 cmH2O và FiO2  60%
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue – Ban hành theo QĐ 3705/QĐ-BYT 2019.
Phụ lục 6: Điều trị suy hô hấp cấp
61
 Xử trí suy hô hấp Chỉ định đặt NKQ

BN không RL tri giác, SHH thất bại NCPAP:

● Quá tải dịch, dư dịch, ARDS

● TDMP, TDMB nhiều chưa thể dẫn lưu (N3,4, đầu N5,
truyền dịch < 24 giờ, duy trì dịch  7 ml/kg/giờ trong
nhiều giờ)
● TDMB nhiều thất bại NCPAP/NIV và DLMB theo chỉ định

● Sốc SXH đang thở NCPAP/NIV mà tổn thương gan nặng

hoặc đang diễn tiến nặng dần
● Đang sốc, cần duy trì dịch  7 ml/kg/giờ trong nhiều giờ
62
Xử trí suy hô hấp Kinh nghiệm đặt NKQ

ĐẶT NGAY
Trong 2 trường hợp sau
1. Li bì, CGS < 12
2. Thở gắng sức, kèm bứt rứt, lăn trở,
SpO2 xu hướng < 92% với CPAP FiO2 ≥ 60%

63
Xử trí suy hô hấp Kinh nghiệm đặt NKQ

CẦN ĐẶT
Còn thở gắng sức với
NCPAP PEEP 8-10, FiO2 ≥ 60%
NIV IP 18-20, PEEP 12-14, FiO2 ≥ 60%
Và có 1 trong các yếu tố sau:
• Đang sốc
• Cần truyền dịch > 5 ml/kg/g và không giảm được

64
Xử trí suy hô hấp Kinh nghiệm đặt NKQ

CÓ THỂ TRÌ HOÃN

Còn thở gắng sức, với
NCPAP PEEP 8-10, FiO2 ≥ 60%
NIV IP 18-20, PEEP 12-14, FiO2 ≥ 60%
Nhưng ĐỦ các yếu tố sau:
• Nằm yên, M không nhanh, SpO2 ổn định
• Dịch  5ml/kg/giờ có thể giảm/ngưng sau < 6 giờ
• Thời gian truyền dịch > 24 giờ
• Bệnh N6-7 (đủ 5 ngày 24 giờ)
65
 Xử trí suy hô hấp Kinh nghiệm đặt NKQ

● 3 KHÔNG:
- Không cố
- Không nạy
- Không thông (thông nòng,
thông miệng hầu
Chảy máu vùng đáy lưỡi
● 3 CÓ:
- Có an thần (Ketamin, Fenta, Mida)
- Có bóng chèn
- Có van PEEP
Stylet – nòng đặt NKQ
66
Xử trí suy hô hấp Thở máy BN SXHD

Cài đặt thông số ban đầu:

- Kiểu thở: Kiểm soát áp lực
- IP: 16-18 cmH2O
- PEEP: 8-10 cmH2O
- Tần số: Trẻ nhỏ: 25-30 lần/phút; Trẻ lớn: 15-25 lần/phút
- I/E: 1/2
- FiO2: 60%
Thông số tối đa: điều chỉnh theo tình trạng BN và KMĐM
Tuân thủ chiến lược bảo vệ phổi / ARDS
Chăm sóc BN phòng ngừa VPBV
67
Xử trí tình trạng tăng AL ổ bụng ở BN SXH

68
 Hội chứng tăng AL ổ bụng

Tích tụ dịch Chèn ép

khoang thứ 3/phù Tăng ALOB do phù nề
Hồi sức dịch TMC
thành ruột
truyền BN nặng Phổi
Giảm thông khí, Ruột: phù nề,
Não thiếu tưới máu,
tăng ALNS
giảm oxy hóa hoại tử

Tim
Giảm CLT, Thận TM chủ bị chèn ép,
tăng CVP Giảm tưới máu làm giảm máu về tim
RL chức năng Giảm tưới Giảm dòng máu
Giảm
đa cơ quan máu cơ quan về tim
cung lượng tim

69
 Hội chứng tăng AL ổ bụng
ALOB được đo gián tiếp qua ALBQ
0 – 5mmHg Trẻ bệnh nặng: 6 – 14 cmH2O
Bình thường
0 – 7 cmH2O 4 – 10 mmHg
Độ 1 16 – 20 cmH2O (12 – 15 mmHg)

Độ 2 21 – 27 cmH2O(16 – 20mmHg)
Tăng ALOB
Độ 3 28 – 34 cmH2O (21 – 25 mmHg)

Độ 4 > 34 cmH2O (> 25 mmHg)

HC tăng ALOB
ALOB > 20 mmHg (27 cmH2O # độ 3) và
(HC chèn ép
RL chức năng  1 cơ quan mới xuất hiện
khoang bụng)
WSACS 2013 70
 Chỉ định dẫn lưu dịch màng bụng

TDMB nhiều + ALBQ > 27 cmH2O + 1 trong 2 yếu tố sau:

2. Giảm tưới máu cơ quan / ổ bụng (thận, gan)

- Nước tiểu xu hướng giảm (TD mỗi 1-3 giờ)
- Creatinin xu hướng tăng (XN mỗi 4-6 giờ)
- Men gan xu hướng tăng (XN mỗi 4-6 giờ)
- Toan CH kéo dài, Lactate xu hướng tăng dù M, HA ổn định

71
 Dẫn lưu dịch màng bụng CÓ KIỂM SOÁT

● Tốc độ, V dịch dẫn lưu tùy tình trạng huyết động, hô hấp
● Mục tiêu:
 ALBQ phải dưới 34 cmH2O
 Đảm bảo tưới máu cơ quan (tiểu > 0,5 ml/kg/g)
 M, HA ổn định, HATB đảm bảo tưới máu ổ bụng
 Thông số máy thở: PIP < 35 cm H2O, IP 18-20 cmH2O,
PEEP 10-12 cm H2O , FiO2 < 60%

Mức ALBQ mục tiêu:

thay đổi tùy huyết động, hô hấp, tưới máu cơ quan của TỪNG BN
72
Điều trị tổn thương cơ quan ở BN SXH

73
 TỔN THƯƠNG CƠ QUAN Ở BN SXHD

● Nguyên nhân:
 Hậu quả của sốc kéo dài, tăng ALOB  thiếu tưới máu
 Virus gây tổn thương trực tiếp
 Tác dụng phụ của thuốc/dung dịch điều trị
● Các cơ quan bị tổn thương:
 Gan: tăng men gan, tổn thương gan, suy gan cấp
 Phổi: TDMP, đông đặc phổi, viêm phổi, ARDS
 Thận: tổn thương thận nhiều mức độ
 Não: SXHD thể não
 Tim: Viêm cơ tim
74
 Tổn thương GAN Chẩn đoán

● Tổn thương gan AST/ALT  120

● Phân độ:
 Nhẹ AST/ALT 120 - < 400
 Trung bình AST/ALT 400 - < 1000
 Nặng/ suy gan cấp AST/ALT  1000,
có/không bệnh não gan

75
 Tổn thương GAN Nguyên tắc điều trị

● Tất cả BN tổn thương gan trung bình phải nhập viện

● Tất cả BN SXHD tổn thương gan nặng / suy gan cần

hội chẩn khoa HSTC
● Điều trị SXHD song song điều trị tổn thương gan

76
 Tổn thương GAN
Sốt xuất huyết Dengue
● Hỗ trợ hô hấp:
Không NCPAP khi có biểu hiện
não gan
● Truyền dịch theo phác đồ
chung của BN SXHD. Lưu ý:
 Tránh sốc kéo dài, tái sốc
 Không dùng Lactate Ringer
 Cao phân tử: đúng chỉ định
● Điều trị XH, điều chỉnh RLĐM:
 Tiểu cầu, các CPM khác
 Vitamin K1
Điều trị
Tổn thương gan nặng – suy gan
● Hỗ trợ HH – tuần hoàn
Kiểm soát HH khi GCS dưới 12
● Điều chỉnh RLĐG, ĐH
● Phòng - điều trị nhiễm trùng
● Điều trị bệnh não gan:
 Điều trị tăng ALNS
 Loại bỏ NH3: thụt tháo,
lactulose
 Hỗ trợ gan: NAC, Lọc máu,
thay huyết tương
77
 Tổn thương PHỔI Cơ chế bệnh sinh

Có 4 cơ chế được nhiều tác giả đưa ra:

1. Tình trạng tăng tính thấm thành mạch do tác động của
các cytokine
2. Xuất huyết các cơ quan, trong đó có phổi, do giảm TC
3. Hiện tượng chết tế bào theo chương trình
4. Hiện tượng đồng nhiễm / bội nhiễm
(H1N1, Herpes virus, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, Aspergillus, Candida tropicalis,…)

78
 Tổn thương PHỔI Hình ảnh trên X-quang

Hình ảnh có thể thấy trên X-quang và CT scan:

● Tràn dịch màng phổi
● Hình ảnh kính mờ
● Đông đặc phổi
● Dày thành phế nang, dày khoảng kẽ
Có thể gặp ở BN SXHD có sốc hoặc không sốc

Renata Rocha de Almeida (2017). “Dengue Hemorrhagic Fever: A State-of-the

Art Review Focused in Pulmonary Involvement”. Lung 195, pp.389-395
79
Tổn thương PHỔI Hình ảnh trên X-quang

L.T.Q.N, nữ, 6 tuổi V.V.Ng, nam, 9 tuổi

 SHH giờ thứ 10  Sốc SXHD nặng
 ARDS giờ thứ 16  SHH giờ thứ 3
 Đông đặc quanh rốn 2  TT mô kẽ 2 bên
bên, TDMP 2 bên Không TDMP

80
Tổn thương PHỔI Hình ảnh trên X-quang

T.T.K, Nam, 11 tuổi T.A.T, Nữ, 10 tuổi

 Sốc SXHD nặng N4  Sốc SXHD N4
 SHH giờ thứ 3  SHH giờ thứ 7
 TT mô kẽ 2 bên  Đông đặc PN 2 bên
 TDMP  TDMP

81
 Tổn thương PHỔI Hình ảnh trên X-quang

NC hàng loạt ca, 123 BN sốc SXHD có suy hô hấp

(01/06/2017 – 30/06/2019, BV NĐTP và BV NĐ 1)

● Tổn thương trên X-quang ngực:

- TDMP 99,2%, đông đặc phế nang 37,4%
- Xẹp phổi 10,6%, tổn thương mô kẽ 4,1%

● Tỉ lệ ARDS 28,4%, chẩn đoán trong vòng 24 giờ đầu

● SHH trong vòng 24 giờ đầu truyền dịch:

- TT đông đặc phế nang (86,9%), tổn thương mô kẽ (100%)
- Có từ 2 tổn thương trên XQ
- ARDS
82
 SXH thể não Chẩn đoán

BN SXH có 1 trong các biểu hiện sau:

● Rối loạn tri giác
● Co giật
● Dấu TK khu trú
Và đã loại trừ các nguyên nhân khác như: hạ ĐH, hạ
Na, XH não, Viêm não-màng não do nguyên nhân
khác, thiếu tưới máu não, giảm oxy máu nặng

83
SXH thể não Nguyên tắc điều trị

● Đảm bảo thông khí - Cung cấp oxy:

Đặt NKQ khi thất bại oxy. Không NCPAP
● Kiểm soát co giật, thân nhiệt
● Điều chỉnh RLĐG, đường huyết, RL toan kiềm
● Điều trị tăng ALNS (nếu có)

84
Viêm cơ tim do Dengue Chẩn đoán

● Cơ chế:
 Tác động trực tiếp của siêu vi
 Tổn thương cơ tim do phản ứng viêm
● Gặp ở BN nhiễm Dengue, SXHD có hoặc không sốc
● Chẩn đoán: như các trường hợp VCT siêu vi
 Men tim: tăng CK-MB, TnI
 ECG: RL nhịp xoang, block AV, RL nhịp thất, thay đổi ST-T
 SA tim: EF giảm

85
Viêm cơ tim do Dengue Điều trị

● Hỗ trợ hô hấp
● Điều trị RL nhịp
● Giảm tiền tải (lợi tiểu),
Tăng sức co bóp cơ tim (Dobutamin, Dopamin, Adrenalin,
Milrinon, Noradrenalin)
● Hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể: ECMO

86
Vận chuyển bệnh nhân SXH

87
Vận chuyển bệnh nhân SXH Nguy cơ

Đàm
nhớt

Thiếu • Nguồn
Tím tái • Tụt cannula oxy, CPAP
oxy,
 ngưng thở • Tụt dây nối oxy
PEEP
• Bóng, túi dự trữ

• Tụt NKQ
NKQ • Sai vị trí (sâu/nông)
• Gập

88
Vận chuyển bệnh nhân SXH Nguy cơ

Không đảm • Máy BTTĐ

bảo dịch, • Đường truyền TM
vận mạch • Hết thuốc, dịch
Huyết động
không ổn định
 ngưng tim • Chưa tiên lượng
Không xử trí
kịp thời tình  chưa chuẩn bị
huống phát • Kỹ năng CC
• Thời điểm chuyển
sinh
chưa phù hợp
89
 Vận chuyển bệnh nhân SXH Nguy cơ

• Diễn tiến bệnh

• Bóp bóng, thông số
XH phổi
máy chưa phù hợp
diễn tiến
• Thời điểm chuyển
chưa phù hợp
Xuất huyết

Chảy máu các

• Cố định chưa chắc chắn
vị trí chích,
• BN cử động, kích thích
catheter
do an thần chưa đủ

90
Vận chuyển bệnh nhân SXH Nguy cơ

• Chưa điều chỉnh

Co giật nguyên nhân

kéo dài • Chưa tiên lượng

Tổn thương • Chưa chuẩn bị thuốc
thần kinh
Phù não,
tăng ALNS Thời điểm chuyển
chưa phù hợp
 tụt não

91
Vận chuyển bệnh nhân Nguyên tắc

1. Chuẩn bị đầy đủ (có bảng kiểm):

● Bệnh nhân
● Thuốc, dịch truyền
● Trang thiết bị, dụng cụ cấp cứu
● Nhân viên y tế
2. Thời điểm chuyển bệnh
3. Tiên lượng tình huống phát sinh  có kịch bản xử lý
4. Cung cấp thông tin cho đơn vị tiếp nhận BN
Giữ liên lạc với đơn vị tiếp nhận BN trên đường chuyển
92
Vận chuyển bệnh nhân Chuẩn bị

1. Chuẩn bị BN:
● Oxy, CPAP: cannula phù hợp, thông số tối ưu
● NKQ: đúng vị trí, cố định chắc chắn, hút đàm
● Đường truyền TM, ĐM: thông, cố định chắc

93
Vận chuyển bệnh nhân Chuẩn bị

2. Chuẩn bị thuốc, dịch truyền

● Hộp chống sốc
● Thuốc cấp cứu:
 Adre, SBH, Calcicloride 10%, Diazepam/Midazolam,
Glucose 30%, NS
 Theo BN: An thần, Lidocain
● Thuốc/dịch đang truyền:
Đủ lượng truyền trong thời gian chuyển + ít nhất 2 giờ
(dự trù số lượng cho tình huống xấu nhất)
94
 Vận chuyển bệnh nhân Chuẩn bị

3. Chuẩn bị dụng cụ, thiết bị cấp cứu

Yêu cầu: phù hợp, hoạt động tốt, đủ pin/dây điện
● Bình oxy đủ lưu lượng, cannula phù hợp BN
● Dụng cụ đặt NKQ:
mask, bóng + van PEEP,
đèn NKQ, ống NKQ, ..
● DC thiết lập đường truyền TM
● Thiết bị theo dõi: SpO2, monitor
● Thiết bị cấp cứu (nếu có):
máy thở, máy sốc điện
95
 Vận chuyển bệnh nhân Chuẩn bị

4. Nhân viên y tế
● Bác sĩ:
 Nắm rõ tình trạng BN, KH điều trị, kịch bản xử lý tình huống
 Kỹ năng hồi sức cấp cứu: ngưng thở ngưng tim, đặt NKQ,
chọc hút TKMP cấp cứu, xử trí co giật, xử trí RLN, chích tủy
xương, điều chỉnh máy thở
● Điều dưỡng:
 Kỹ năng cấp cứu ngưng thở ngưng tim
 Hút đàm, thiết lập đường truyền TM
● BN có NKQ, vận mạch: cần có BS
96
Vận chuyển bệnh nhân Thời điểm chuyển bệnh

Thời điểm phù hợp = BN tạm ổn định:

● SpO2  90%
● Không đang sốc (HA không tụt kẹp, M bắt được)
● Không đang co giật

Mức độ tình trạng BN cho phép di chuyển tùy thuộc:

● Thời gian chuyển
● Khả năng xử lý tình huống của NVYT
● Sự sẵn sàng của dụng cụ thiết bị cấp cứu trên xe

97
Vận chuyển bệnh nhân Cung cấp thông tin

Liên hệ trước chuyển, thông tin cần cung cấp:

● Tình trạng BN, điều trị hiện tại
● Thời gian di chuyển dự kiến
● NVYT chuyển bệnh: tên, SĐT
● Vấn đề đặc biệt cần lưu ý: thân nhân, nhóm máu,…

Trong thời gian di chuyển:

● Đánh giá BN mỗi 15-30 phút (tùy tình trạng)
● Thông báo cho đơn vị tiếp nhận khi có tình huống
phát sinh

98
Một số cập nhật trong điều trị SXH
Đồng thuận 04.2023

99
Tốc độ dịch ban đầu trường hợp SỐC

● HATT = 80 + 2n (trẻ > 1 tuổi)

● HA tụt = tụt HATT
- Trẻ dưới 1 tuổi: < 70mmHg
- Trẻ 1-10T: < 70 + 2n
- Trẻ  10T: < 90mmHg
● HA tụt nặng: HATT < 70mmHg (trẻ > 1T)
100
 Điều trị SXH ở trẻ 13-16 tuổi

● Đặc điểm sinh lý: thất thoát huyết tương ít hơn

 dịch truyền có thể ít hơn, tránh quá tải dịch

● Lựa chọn dung dịch, tốc độ ban đầu: giống phác đồ TE

● Điểm khác so với phác đồ trẻ em:

 Thời gian duy trì mỗi mức dịch = 1/2 phác đồ TE
 Giảm đến liều 1,5 ml/kg/giờ, duy trì
 Tổng thời gian truyền dịch = 1/2 phác đồ trẻ em
- DHCB: 12-24 giờ (TE: 24-48 giờ)
- Sốc, sốc nặng: 24 giờ (TE: 24-48 giờ)

101
 Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo trẻ 13-16 tuổi
Nhập viện điều trị
SXH có DHCB
RL hoặc NaCl 0,9% Có
báo
Tay chân mát, mạch Không
Trẻ 13-16 tuổi
10 ml/kg/giờ nhanh, HA bình thường

Có ≥ 1 trong các dấu hiệu cần truyền dịch:

Không Có Có • Lừ đừ • Có dấu hiệu mất nước Không
Cải thiện LS
• Không uống được nước • Hct tăng cao
• Nôn ói nhiều, đau bụng

Uống nhiều nước, Theo dõi

LS, dấu hiệu cảnh báo,
lượng dịch nhập, nước tiểu
và Hct mỗi 4-6 giờ.
RL hoặc NaCl 0,9% RLhoặc NaCl 0,9%
20 ml/kg/giờ và xem phác 6-7 ml/kg/giờ x 1-2 giờ
Không
đồ sốc SXHD 5 ml/kg/giờ x 1-2 giờ Cải thiện LS

Có
Theo dõi LS, Hct Tiếp tục uống nhiều nước
mỗi 1-2 giờ

Điều trị toan, xuất

M nhanh, HA tụt
huyết, hạ đường huyết,
hoặc kẹt, Hct tăng
hạ calci nếu có

M, HA ổn định, Hct giảm Có Tổng dịch Không

Lượng nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ
< 60ml/kg

Tiếp tục duy trì RLhoặc NaCl0,9%:

3 ml/kg/giờ x 2-4 giờ
RL hoặc NaCl 0,9% CPT
10-20 ml/kg/giờ x 1giờ 10-20ml/kg/giờ x 1giờ
M, HA ổn định, Hct giảm
Lượng nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ

Tiếp tục duy trì RL hoặc NaCl0,9%: Xem sơ đồ sốc sốt xuất huyết Dengue
1,5 ml/kg/giờ x 4-12 giờ

Chú thích:
Cải thiện LS và Hct bình thường, Cải thiện lâm sàng: mạch giảm, HA bình thường, hiệu áp >
20mmHg
nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ, ăn M: mạch, HA: huyết áp
uống được CPT: cao phân tử (Dextran hoặc HES 200/0,5), RL: Ringerlactate
LS: lâm sàng

NGƯNG DỊCH
Sau 12-24 giờ
102
 SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TRẺ 13-16 TUỔI
Mạch nhanh, HA tụt hoặc kẹt ≤ 20 mmHg *
Xử trí sốc SXHD
Thở oxy
Trẻ 13-16 tuổi
RL hoặc NaCl 0.9% Béo phì, dư cân: dùng cân
20 ml/kg/giờ x 1 giờ nặng hiệu chỉnh theo BYT

Có Cải thiện LS + Hct Không

RL hoặc NaCl 0.9% DTHC ≤ 35% hoặc giảm

10 ml/kg/giờ x 1 giờ Hct cao hoặc ≥ 40% Hct
> 20% so với ban đầu

Hct Truyền HCL 5ml/kg

CPT 10-20 ml/kg/giờ x 1 giờ
Hoặc máu toàn phần 10 ml/kg trong 1-2 giờ
Không CPT 10 ml/kg/giờ x 1 giờ
± Huyết tương tươi
Cải thiện LS + Hct Hct
Hct

RL hoặc NaCl 0.9%

Cải thiện LS + Hct Điều trị: Cải thiện LS + Hct
7,5 ml/kg/giờ x 1 giờ
Toan,
Có Không xuất Không Có
huyết
tiêu hoá,
Cải thiện LS + Hct CPT
hạ ĐH, CPT 7,5 ml/kg/giờ x 1-2 giờ
10 ml/kg/giờ x 1 giờ hạ Ca 5 ml/kg/giờ x 1-2 giờ
7,5 ml/kg/giờ x 1 giờ nếu có
5 ml/kg/giờ x 1 giờ
RL hoặc NaCl 0.9%
5 ml/kg/giờ x 1 giờ Có M nhanh
HA tụt
Hct hoặc kẹt
Hct
RL hoặc NaCl 0.9% Hct cao
3 ml/kg/giờ x 4-6 giờ
RA SỐC

Hct CPT 10-20 ml/kg/giờ, Không Có

RA SỐC
đo CVP, HAĐMXL

RA SỐC + Hct
bình thường
Xem sơ đồ điều trị sốc SXHD nặng

RL hoặc NaCl 0.9%

1,5 ml/kg/giờ x 12-18 giờ Chú thích:
• CPT: Cao phân tử
• CVP: Áp lực tĩnh mạch trung tâm
• HAĐMXL: Huyết áp động mạch xâm lấn
NGƯNG DỊCH • RL: Ringer lactate
• HCL: Hồng cầu lắng
Sau 24 giờ
• Cải thiện lâm sàng: Mạch giảm, HA bình thường,
hiệu áp > 20 mmHg
• Ra sốc: mạch bình thường, HA bình thường, nước
tiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ
• (*): Mạch nhanh, HA kẹt 25 mmHg: xử trí như sốc
SXH Dengue
103
 Điều trị SXH ở trẻ bệnh Thalassemia

● Đặc điểm:
 Hct nền thấp  Hct cô đặc = tăng 20% so với Hct nền
 Tổn thương cơ tim, gan, suy tim nhiều hơn
 Sốc ở trẻ thalassemia thường nặng
● Lưu ý khi điều trị:
 Truyền máu sớm khi Hct dưới 30%, duy trì Hct 25%-30%
 Tránh Lactate Ringer (thường có TT gan)
 Sốc nặng:
- tốc độ ban đầu 15-20ml/kg/15-30 phút
- theo dõi sát tình trạng quá tải, suy hô hấp.

104
 TÓM TẮT

● Luôn nghĩ đến SXH ở trẻ sốt < 7 ngày

● Luôn đánh giá lại tình trạng BN mỗi lần tiếp nhận, thăm
khám vì diễn tiến có thể thay đổi

● 3 câu hỏi khi tiếp nhận 1 BN SXH nhập viện: Có sốc ? Có

tiền sốc ? Có chỉ định truyền dịch ?

● Theo dõi lâm sàng, Hct phù hợp

● Chuyển CPT sang điện giải đúng chỉ định, theo dõi sát

105
 TÓM TẮT
● Luôn cảnh giác tình trạng xuất huyết khi diễn tiến BN
không thuận lợi

● Truyền máu, CPM đúng chỉ định

● Chế phẩm máu không thay thế dung dịch điện giải/CPT
 không ngưng/giảm dịch nếu BN còn thất thoát

● Lưu ý điều trị ở đối tượng đặc biệt: trẻ 13-16 tuổi, trẻ
bệnh Thalassemia

● Hội chẩn, chuyển tuyến đúng chỉ định

● Vận chuyển bệnh nhân an toàn: có chuẩn bị, cung cấp
thông tin, giữ liên lạc với nơi tiếp nhận
106
 Cảm ơn đã lắng nghe
Bs Phượng Thy – Trưởng khoa, khoa HSTC
BV Nhi Đồng Thành Phố
0903 373 124 107
Chẩn đoán và chăm sóc bệnh
nhân sốt xuất huyết 2022
Bs Nguyễn Trần Nam
Tình hình SXH tại khu vực phía Nam đến tuần 49/2022
Tình hình SXH tại khu vực phía Nam
Phân loại sốt xuất huyết
 Triệu chứng lâm sàng
Phân loại của WHO 1997 Phân loại của WHO 2009
Sốt đột ngột với từ 2 triệu chứng sau Sống tại vùng dịch tễ lưu hành sốt xuất
- Đau đầu huyết VÀ
- Đau sau hốc mắt Có sốt kèm trên 2 triệu chứng sau
- Đau khớp, đau cơ - Buồn nôn/nôn
- Ban da - Ban da
- Giảm bạch cầu - Đau cơ
- Biểu hiện xuất huyết bao gồm dấu dây - Dấu dây thắt dương tính
that - Giảm bạch cầu
- IgM (+) - Có bất cứ dấu hiệu cảnh báo nào
- Xảy ra vùng dịch tễ SXH  Đau bụng hoặc khó chịu bụng
 Nôn ói
 Biểu hiện ứ dịch trên lâm sàng
 Xuất huyết niêm
 Lừ đừ, mệt mỏi
 Gan to > 2cm
 Tăng Hct và giảm nhanh tiểu cầu
Diễn tiến của
Bạch Cầu –
Tiểu Cầu

Ananda Rao A, U R R, Gosavi S, et al. (November 20, 2020)

Dengue Fever: Prognostic Insights From a Complete Blood Count. Cureus 12(11): e11594. doi:10.7759/cureus.11594
Chẩn
đoán
xác định
NS1Ag
 Tình huống nhận diện

• Trẻ đến khám vì sốt kèm các biểu hiện lâm sàng nghi ngờ

• 45% các trường hợp đến vì biểu hiện đường hô hấp

• 15% các trường hợp đến khám vì biểu hiện tiêu hoá

• Biểu hiện bất thường khác kèm sốt

 Điều trị tại phòng khám

• Đánh giá chính xác ngày bệnh

• Đánh giá các yếu tố nguy cơ

• Đánh giá các biểu hiện dấu hiệu cảnh báo

• Xét nghiệm CTM, NS1Ag khi có chỉ định

• Hướng dẫn tái khám và điều trị tại nhà với bù nứơc
 Các yếu tố nguy cơ
• Trẻ nhỏ và người già

• Béo phì

• Phụ nữ có thai

• Viêm loét dạ dày

• Phụ nữ có xuất huyết âm đạo bất thường

• Bệnh tán huyết như thiếu G6PD, Thalassemie và các bệnh hemoglobine khác

• Bệnh tim bẩm sinh

• Bệnh mạn tính như tiểu đường, tăng huyết áp, suyễn, thiếu máu cơ tim

• Bệnh gan, thận mạn tính

• Bệnh nhân đang sử dung steroid hoặc NSAID

 Dấu hiệu cảnh báo
• Không cải thiện hoặc xấu hơn khi chuyển đổi giai đoạn từ sốt sang không sốt

• Ói kéo dài hoặc không uống nước được

• Đau bụng nhiều

• Lừ đừ, mệt mỏi hơn hoặc thay đổi hành vi

• Xuất huyết: chảy máu mũi, phân đen, ói ra máu, ra máu kinh nhiều, nước tiểu màu sậm hoặc tiểu máu

• Choáng váng

• Chi lạnh, tái

• Không đi tiểu trong 4 – 6 giờ

 Chỉ định xét nghiệm CTM

• Các bệnh nhân đến khám vì sốt để có giá trị bình thường Hct,
Bạch cầu, tiểu cầu

• Tất cả các BN có dấu hiệu cảnh báo

• Tất cả BN sốt ≥ 3 ngày

• Tất cả các BN có biểu hiện sốc

 Điều trị

• Điều trị triệu chứng hạ sốt, lưu ý ibuprofen

• Bù nước điện giải

• Theo dõi tái khám

• Lưu ý dấu hiệu cảnh báo

Với mỗi li nước uống
bổ sung giảm nguy
cơ nhập viện 26%,
và nếu > 5 li nước
giảm nguy cơ 80%
Ức chế
đồng vận
H2 và ức
chế bơm
proton có
ảnh
hưởng
đến giảm
tiểu cầu ở
BN SXH
 Xem xét nhập viện các trường hợp
• Sống một mình.

• Nhà xa cơ sở y tế, không thể nhập viện kịp thời khi bệnh trở nặng.

• Gia đình không có khả năng theo dõi sát.

• Trẻ nhũ nhi.

• Dư cân, béo phì.

• Phụ nữ có thai.

• Người lớn tuổi (≥60 tuổi).

• Bệnh mạn tính đi kèm (thận, tim, gan, hen, COPD kém kiểm soát, đái tháo đường, thiếu máu tan
huyết...).
 Hệ thống Các biểu hiện bất thường khác của bệnh nhân sốt xuất huyết
Thần kinh sốt co giật
Bệnh não cấp tính, Viêm não/viêm màng não vô khuẩn
Xuất huyết nội sọ/thuyên tắc, Tụ dịch dưới màng cứng.
Bệnh thần kinh đơn/đa rễ/ Guillaine – Barre, Viêm tuỷ cắt ngang.
Tiêu hoá Viêm gan/suy gan cấp
Viêm đường mật không sỏi, Viêm tuỵ cấp, Viêm tuyến mang tai cấp
Thận Suy thận cấp, Hội chứng ure huyết tán huyết
Tim mạch Rối loan dẫn truyền, Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim
Hô hấp Hội chứng suy hô hấp nguy kịch, Xuất huyết phổi
Cơ xương khớp Viêm cơ tăng CPK, hội chứng huỷ cơ
Hệ thống lưới/tuỷ xương Nhiễm trùng kết hợp thực bào, HLH, ITP, thuyên tắc nốt bạch huyết

Mắt Viêm dây thần kinh thị, xuất huyết kết mạc
TRUYỀN DỊCH TRONG SXHD CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO
PHÁT HIỆN
VÀ XỬ TRÍ
SỐT XUẤT
HUYẾT
DENGUE Ở
TUYẾN CƠ
SỞ KHI CÓ
DỊCH BỆNH
 Trong tình hình không còn Hes và Dextran

• Tạm thời sử dung Hes 130 hoặc Gelatin trong trường hợp có
chỉ định sử dung cao phân tử

• Xem xét chỉ định phối hợp Albumin trong trường hợp thất bại
CPT kèm nồng độ Alb < 2.5g/dL
PHÁT HIỆN
VÀ XỬ TRÍ
SỐT XUẤT
HUYẾT
DENGUE Ở
TUYẾN CƠ
SỞ KHI CÓ
DỊCH BỆNH
 SỐC

L/R 15ml/kg trong 1 giờ KHÔNG CẢI THIỆN

CẢI THIỆN
lần 1

LR 10ml/kg/ 1 giờ

SƠ ĐỒ CHỐNG SỐC CẢI THIỆN

Cao phân tử (CPT) 10ml/kg trong 1 giờ

SỐT XUẤT HUYẾT

DENGUE KHÔNG CẢI THIỆN lần 2
Sau CPT lần 1 ± sau LR (1), (2) hoặc (3)
LR 6 ml/kg giờ 3 và 4 (1)

NGƯỜI LỚN ≥ 15
TUỔI CẢI THIỆN Cao phân tử (CPT) 10ml/kg
trong 1 giờ + Đo CVP và Hct

LR 3 ml/kg giờ 5-12 (2)

CVP
(> 12 cm H2O), Hct CVP thấp
không đổi (< 5 cm H2O),

CẢI THIỆN

Vận mạch
Duy trì tốc độ dịch truyền trước
LR 1.5 ml/kg giờ 13-24 (3) khi dùng CPT
là RL (1), (2) hay (3)

Hct  còn ≥ 35% (**)

NGỪNG TRUYỀN  truyền máu
HA, Mạch, Hct giảm, Hct  hoặc khong doi
nước tiểu bình thường.  LR theo CVP
Tiểu nhiều
SXHD
cảnh
báo
ở trẻ
thanh
thiếu
niên
 Sốc
SXHD
ở trẻ
thanh
thiếu
niên
KỸ THUẬT ĐO VÀ THEO DÕI HUYẾT ÁP XÂM LẤN

Người hướng dẫn: ĐD NGUYỄN THỊ THẮNG

Khoa Hồi sức tích cực – chống độc
BV Nhi Đồng Thành Phố
 MỤC TIÊU
 Kể được mục đích và chỉ định đo và theo dõi HAXL
 Thực hiện thành thạo đo và theo dõi HAXL theo qui trình
 Trình bày được các nguy cơ tai biến và phòng ngừa để đảm
bảo an toàn người bệnh
 Xử lý các tình huống lâm sàng trong quá trình đo và theo dõi
HAXL
 Thể hiện thái độ ân cần , nhẹ nhàng đối với người bệnh
 MỤC ĐÍCH

 Theo dõi huyết áp liên tục và chính xác

 Lấy máu xét nghiệm nhiều lần không gây đau

đớn cho người bệnh
 CHỈ ĐỊNH ĐO VÀ THEO DÕI HAXL
 Đo huyết áp không xâm lấn bị hạn chế
 Hạ huyết áp nặng,sốc ,bỏng nặng
 Theo dõi huyết áp liên tục
 Trên bệnh nhân SXH,sốc NT,sốc tim
 CHUẨN BỊ DỤNG CỤ
 Dụng cụ vô trùng
• Bộ dây đo HAXL,bơm tiêm 50ml,bơm tiêm 1ml,dây nối bơm
tiêm,chén chung, gòn
 Dụng cụ sạch
• Băng keo , mâm sạch
 Dụng cụ khác
• Monitor,cáp đo,bơm tiêm tự động,thước thợ,trụ treo,giá đỡ
 Thuốc
• Natriclorua 0.9 %,heparin 5000 UI/ml,cồn 70 độ,dung dịch sát
khuẩn tay
 CHUẨN BỊ DỤNG CỤ
Thước thợ Dây cáp bộ đo HAXl Heparin

Trụ treo, giá đỡ, bơm tiêm Monitor Hộp gòn,dây nối , bơm tiêm Natriclorua 0.9%
50 ml
 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Xác định đúng người bệnh, báo giải thích
2. Bệnh nhân nằm ngửa thẳng
3. Mang khẩu trang , rửa tay
4. Mang dụng cụ đến giường
5. Gắn cáp vào vị trí Press của monitor
6. Nối bộ đo huyết áp xâm lấn vào cáp đo
 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
 Chuẩn bị hệ thống dịch truyền
 Pha heparin nồng độ 1ml=2 đv: Dùng bơm tiêm 50ml rút 50 ml Nacl
0.9% sau đó rút 0.02 ml heparin (1ml= 5000 UI) pha vào
 Gắn dây nối bơm tiêm và đuổi khí
 Nối hệ thống dịch truyền vào hệ thống dây đo HAXL
 Đuổi khí trong hệ thống dây đo huyết áp xâm lấn:
 Mở 3 chia
 Bóp nhẹ khóa màu xanh để làm dịch chảy vào hệ thống dây để đuổi khí
trong hệ thống dây
 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
 Gắn hệ thống dây vào động mạch
 Dùng bơm tiêm tự động cài tốc độ 2 ml/h
 Điều chỉnh mức zero:
 Xác định mức zero(0) trên người bệnh: giao điểm liên sườn IV và
đường nách giữa
 Đặt 1 đầu thước thăng bằng vào điểm zero (0) trên người bệnh
 Điều chỉnh thước thăng bằng để bóng khí nằm trên điểm giữa trên
thước
 Điều chỉnh cho đầu thoát khí ba chia nằm trên đường thẳng,cố định
trên giá đỡ
 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Gắn bơm tiêm vào HT dây Đuổi khí và gắn vào ĐM Nối bộ vào cáp đo
 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Xác định mức zero(0) Ba bóng khí nằm trên đường thẳng
 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
 Khóa ba chia đường vào động mạch
 Mở nút 3 chia tiếp xúc với không khí
 Điều chỉnh mức zero(0) trên máy:
 Nhấn nút Press all zero ở góc bên trái màn hình
 Nhấn menu-->press-->zero cal-->zero calibration
 Mở ba chia đường vào động mạch,khóa đường tiếp xúc với không khí
 Bắt đầu đo huyết áp động mạch
 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Khóa đường vào ĐM mở nút Bấm zero chờ số 0 xuất hiện Mở 3 chia đường vào ĐM
tiếp xúc với khí trời khóa đường tx với không khí
 THEO DÕI -GHI HỒ SƠ
 Theo dõi :
 Vị trí động mạch: sưng , chảy máu
 Tưới máu chi nơi đặt động mạch
 Đường biểu diễn sóng động mạch trên máy
 Mức zero
 Ghi hồ sơ:
 Ngày giờ, tên điều dưỡng thực hiện
 Trị số huyết áp
 CHUẨN ĐẠT YÊU CẦU

 Đo được trị số huyết áp

 Đường biểu diễn sóng huyết áp giao động
 TAI BIẾN VÀ PHÒNG NGỪA
Nguy cơ-Tai biến Phòng ngừa
Bơm heparin 1 ml=2đv liên tục qua
Nghẹt catheter
catheter
Kỹ thuật đảm bảo vô trùng
Nhiễm trùng
Thay băng nơi tiêm khi ướt, dơ

Gãy chấu cáp đo huyết áp động mạch Gắn và tháo bộ đo huyết áp động mạch
xâm lấn xâm lấn đúng các chấu của dây cáp

Rút-> băng ép động mạch

Thiếu máu tưới chi gây hoại tử chi
Chăm sóc vết hoại tử