PHÂN TÍCH

CA LÂM SÀNG
BỆNH ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG
NHÓM 1 – TỔ 7 – DBK3
Nguyễn Thị Kim Anh
Phân tích hướng điều trị, viết báo cáo

Phạm Quang Đăng

Làm slide, theo dõi điều trị

Hoàng Việt Dũng

Hỗ trợ làm slide, tóm tắt bệnh án

Nguyễn Thị Dương

Tóm tắt bệnh án, phân tích hướng điều trị
 I. TÓM TẮT BỆNH ÁN

II. PHÂN TÍCH BỆNH ÁN

III. PHÂN TÍCH HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

IV. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

I. TÓM TẮT BỆNH ÁN

“
THÔNG TIN BỆNH NHÂN

THÔNG TIN CHỦ QUAN

BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN

HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

 Thông tin bệnh nhân
PHẠM THANH TOÀN Giới: Nam.
Tuổi: 36 tuổi. Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Thợ điện.
Địa chỉ: Yên Thủy - Hòa Bình.
Vào viện ngày: 07/01/2016.
Bệnh nhân hiện đang nằm điều trị tại Khoa Nội Tiết
 quan
1 tuần trước Vào bệnh
2015 nhập viện viện huyện

Chuẩn đoán ĐTĐ typ 2 Mệt mỏi, ăn uống Chuẩn đoán: nhiễm độc
nhưng không điều trị kém, đau bụng âm ỉ, máu, điều trị 1 ngày
chướng bụng, táo bón. nhưng không thấy đỡ

Chuyển khoa Nội Khoa hồi sức tích Khoa tiêu hóa
tiết bv Bạch Mai cực bv Bạch Mai bv Bạch Mai

Xử trí cấp cứu: tiêm Điều trị 1 ngày nhưng BN

Insulin, bù dịch. mệt nhiều, buồn nôn, nôn
Theo dõi trong 8 giờ ra thức ăn, da khô, hơi thở
Tình trạng ổn định có mùi toan ceton
 quan
Tiền sử
 Bản thân:
• ĐTĐ typ 2 2 năm nay, không điều trị, BN khỏe mạnh chưa
phát hiện biến chứng trong 2 năm.
- Thói quen: + Hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm
+ Uống rượu nhiều năm, khoảng 0,5 l/ngày
̵ Gãy xương cẳng chân Trái cách đây 2 năm, chưa tháo
nẹp vít, hiện tại đi lại bình thường.
 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
 Kh
quan á m
l âm
sà
Khám lúc vào khoa hồi sức(08/01/2016) ng
- Bệnh nhân tỉnh G 15d
- Không sốt T: 37,3 độ C - Da khô
- Tim đều 90 ck/p - Bệnh nhân khát nước
- T1, T2 rõ, HA: 120/70 mmHg - Véo da ( - )
- Phổi không rale - Bụng chướng, táo bón
- Thở nhanh sâu, nhịp thở 27 l/p, hơi - Phù chân, tay, mặt
thở có mùi toan ceton, SpO2: 97%
 Kh
quan á m
l âm
Khám hiện tại: Ngày thứ 10 sà
ng
 Toàn thân  Tuần hoàn:
- Bênh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Mỏm tim đập khoang liên
- H = 168 cm, W = 81 kg. BMI = 28.7 sườn V đường giữa đòn trái
- Mạch: 88 lần/phút - T1,T2 rõ.
- HA: 110/70 mmHg - Không tạp âm
- Không sốt  Hô hấp
- Da vùng mặt nổi nhiều mụn đỏ, vùng ̵ Lồng ngực cân đối, di
khác bình thường; niêm mạc hồng nhạt, động đều theo nhịp thở
móng tay chân cứng dày khô dễ gãy. ̵ Phổi RRFN rõ, không rale.
- Phù mặt và hai chi dưới từ trước khi ̵ Nhịp thở đều 20 l/p
vào viện ấn đau.

quan
 Tiêu hóa:
̵ Bụng mềm,chướng nhẹ, táo
bón
̵ Gan lách không sờ thấy
̵ Không có tuần hoàn bàng hệ.
̵ Không có u cục bất thường
̵ Hiện tại bệnh nhân ăn theo
chế độ bệnh viện
 Thần kinh
̵ BN bị tê bì tay chân vào sáng
sớm
̵ Có hiện tượng rối loạn cảm
giác sâu tại chân. Cảm giác
nông bình thường.
10
̵ Phản xạ gân xương bình
Kh
á m
l âm
 Thận tiết niệu sà
̵ Chạm thận (-) ng
̵ Bập bềnh thận (-)
̵ Các điểm đau niệu quản khám không
đau
̵ Tiểu nhiều, 4-5 lần /ngày.mỗi lần
khoảng 0,5l. đi tiểu không buốt, không
rát, nước tiểu hơi vàng trong.
 Cơ quan bộ phận khác
̵ Mắt: Hai mắt nhìn mờ, không có cảm
giác ánh đèn flash và ruồi bay trước
mắt
̵ Cơ xương khớp: đi lại bình thường
̵ Các cơ quan khác chưa phát hiện bất
thường
 Bằng chứng khách quan Cậ
nl
Ng
âm
Chỉ số Chỉ số của BN Chỉ số bình thường à y0 sà
ng
Công thức máu

RBC 4,5 4,2-5,4 T/L 8/

Sinh hoá máu 01
HGB 127 130-160 g/L
Chỉ số Chỉ số của BN Chỉ số bình thường
HCT 0,4 0,4-0,47 L/L
Glucose 9,3 3,9-6,4 mmol/l
WBC 7,9 4-10 G/L
HbA1c 7,4 ≤ 7,0 %
PLT 300 150-400 G/L
Ure 3,9 2,5-7,5 mmol/l
Cre 68 62-120 µmol/l
Các chỉ số Bilan Lipid
Na+ 134 135-145 mmol/l
Chỉ số Chỉ số của BN Chỉ số bình thường K+ 3,53 3,5-5 mmol/l
Cholesterol 4,0 3,9-5,2 mmol/l Cl- 98,6 98-106 mmol/l
Triglycerid 1,73 < 1,7 mmol/l AST 26 ≤ 37 U/L – 37 ⁰C
HDL-C 1,4 ≥ 0,9 mmol/l ALT 23 ≤ 40 U/L – 37 ⁰C
LDL-C 2,4 ≤ 3,4 mmol/l
 Cậ
Bằng chứng khách quan nl
Ng
âm
Khí máu động mạch à y0 sà
Chỉ số Chỉ số của BN Chỉ số bình thường
8/
01 ng
pH 7,18 7,35 – 7,45
Tổng phân tích nước tiểu
pCO2 33 35 -45 mmHg
Chỉ số bình
pO2 95 80-100 mmHg Chỉ số Chỉ số của BN
thường
HCO3 14 22-26 mEq/l SG 1,02 1,015 – 1,025

pH 5,5 4,8 – 7,4

KET 6 < 5 mmol/l

Chỉ số Chỉ số của BN Chỉ số bình thường
ALTT máu 281,2 mOsmol/kg 280 – 296 mOsm/kg

ALTT niệu 676 mOsmol/kg 600 - 800 mOsm/kg

 Đánh giá tình trạng bệnh nhân
 Bệnh nhân nam 36 tuổi, đã được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 cách đây 2
năm không điều trị.
 Qua hỏi bệnh và thăm khám, rút ra các vấn đề sau:
̵ Dấu hiệu mất nước ( + ): Mức độ vừa, khát nước, da khô, nhịp
tim bình thường, véo da ( - )
̵ Dấu hiệu nhiễm toan: giảm
̵ Bệnh nhân có mệt mỏi, nhìn mờ.
̵ Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 cách 2 năm, không
điều trị, chế độ dinh dưỡng chưa được kiểm soát tốt
̵ HCNT ( +/ - )
̵ Phù mặt chân tay. Da vùng mặt có nổi mụn đỏ.
Đánh giá tình trạng bệnh nhân

I. Chẩn đoán sơ bộ: nhiễm toan

ceton – tăng ALTT/ĐTĐ typ 2 –
hiện tại ổn định
II. Chẩn đoán xác định: nhiễm toan
ceton/ĐTĐ typ 2
 Hướng điều trị
 Vì bệnh nhân mới có 36 tuổi,
chưa có biến chứng mạn tính
• Kiểm soát đường huyết
• Kiểm soát cân nặng.
• Tuy chỉ số BMI trong giới hạn
cho phép, nhưng vẫn cần có
chế độ dinh dưỡng phù hợp và
chế độ tập luyện thể thao hợp
lý để đảm bảo không tăng cân,
không béo phì và kiểm soát các
biến chứng của ĐTĐ tốt hơn.
Đơn thuốc cụ thể
• Humulin R 1000 UI/ 10 ml x 30 đơn vị
Tiêm dưới da 3 lần/ ngày
6h : 10 UI 11h : 10 UI 17h : 10 UI
• Humulin N 1000 UI/ 10 ml x 14 đơn vị
Tiêm dưới da 1 lần/ ngày
21h : 14 UI
• Glucobay 50 mg x 2 viên
Uống 2 lần/ ngày, trong bữa ăn sáng – tối
II. PHÂN TÍCH BỆNH ÁN

CHẨN ĐOÁN

MỨC ĐỘ CẦN THIẾT CỦA ĐIỀU TRỊ

 Chuẩn đoán
- Bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán ĐTĐ typ 2
cách đây 2 năm.
- BN vào viện với biểu hiện mệt mỏi, buồn nôn
và nôn, nhìn mờ, da khô, chướng bụng, táo
bón, hơi thở có mùi ceton.
- Glucose máu: 9,3 mmol/l
- Bicarbonat < 15 mEq/l
- pH máu động mạch < 7,2.
→ Chẩn đoán xác định là tình trạng nhiễm toan
ceton/bệnh nhân ĐTĐ.
→ Chuẩn đoán của bác sĩ là chính xác
Mức độ cần thiết khi điều trị
- Việc cần xử trí ngay là test nhanh đường máu mao mạch, thiết lập
đường truyền tĩnh mạch, bù dịch cho bệnh nhân, xử trí tiêm Insulin
nhanh (khi đã có bằng chứng về trị số đường máu).
- Cần lấy máu làm xét nghiệm để chẩn đoán nhanh. Làm công thức máu
(quan tâm đến HC, BC, công thức bạch cầu, tình trạng cô đặc máu,
TC); Sinh hóa máu (Glucose máu, HbA1C, Ure, Creatinin, AST, ALT,
GGT, ceton máu, amylase, CRP); Điện giải đồ; Khí máu động mạch
- Cần làm thêm các xét nghiệm kiểm soát tình trạng nhiễm trùng, các xét
nghiệm tầm soát các biến chứng của bệnh nhân ĐTĐ (Bilan Lipid:
Cholesterol; soi đáy mắt, siêu âm tim)
 III. PHÂN TÍCH HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị bệnh nội tiết - chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015
Kiểm soát HbA1c < 7,5%
+ Đường huyết lúc đói 4,4 -
6,5 mmol/l
+ Đường huyết sau ăn có thể
kiểm soát ở mức < 9 mmol/l
Kiểm soát cân nặng
 Phác đồ điều trị
Sử dụng insulin
 Thiếu insulin trầm trọng đóng vai trò
 Khi NB tỉnh táo:
trung tâm trong vòng xoắn bệnh lý của
• Liều ban đầu từ 0,1 - 0,15
nhiễm toan ceton do đái tháo đường.
 Bù đủ insulin là yếu tố cần thiết để sửa IU/kg/giờ
• Hiệu chỉnh liều insulin:
chữa tình trạng nhiễm toan ceton của
̵ Không có đáp ứng sau 2 - 4 giờ
người đái tháo đường.
 Chỉ insulin tác dụng nhanh (còn gọi là (glucose huyết không giảm 3,9
mmol/l70mg/dl/giờ), phải tăng liều
insulin thường-regular insulin) mới được
truyền gấp hai lần.
dùng trong cấp cứu. Đường vào tốt nhất
̵ Nếu lượng glucose máu < 13,9
là đường tĩnh mạch (tiêm hoặc truyền).
mmol/l (250mg/dl); giảm liều
Bộ Y Tế, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết -
chuyển hóa, 2015 truyền của insulin, thêm dung dịch
 Phân
tích
Humulin R 1000
đơn
UI/10ml
thuốc

10 m 0 00
Glu

UI/ N 1
cob

l
uli n
ay
5

m
0m

Hu
g
 Thuốc Tác dụng Chỉ định Liều lượng – Cách dùng
Insulin R (insulin tác ĐTĐ type 1 Liều ban đầu từ 0,1- 0,15 IU/kg/giờ
dụng nhanh) là một hoặc type 2 Tiêm vào vùng trên cánh tay, bắp đùi, mông
loại hormone làm hoặc bụng. Thay đổi luân lưu vị trí tiêm. Không
Humulin R giảm lượng đường chọc vào mạch máu, không xoa bóp nơi tiêm
trong máu. sau khi tiêm.
Có thể dùng kết hợp Humulin N.

Humulin N (insulin Cải thiện kiểm Liều ban đầu từ 0,1- 0,15 IU/kg/giờ
tác dụng trung bình) soát lượng Chỉ tiêm dưới da. Tiêm vào vùng trên cánh tay,
là một dạng đường trong bắp đùi, mông hoặc bụng. Thay đổi luân lưu vị
Humulin N
hormone làm giảm máu ở người trí tiêm. Không chọc vào mạch máu, không xoa
lượng đường trong lớn và trẻ em bóp nơi tiêm sau khi tiêm.
máu. bị ĐTĐ. Có thể dùng kết hợp Humulin R.
Acarbose làm chậm ĐTĐ type 2 Liều khởi đầu: 25 mg uống 3 lần một ngày
quá trình tiêu hóa Điều chỉnh liều cách nhau 4 đến 8 tuần dựa trên
Acarbose carbohydrate trong hiệu quả và khả năng dung nạp
(Glucobay) cơ thể, giúp kiểm Uống vào lúc bắt đầu của mỗi bữa ăn chính; BN
soát lượng đường nên tuân thủ chế độ ăn kiêng dành cho người
trong máu tiểu đường để giảm thiểu tác dụng phụ
[Drugs.com]
 Thuốc ADR Xử trí
Thường gặp: Tiêm glucagon trong trường
• Lượng đường trong máu thấp hợp BN bị hạ đường huyết
Humulin R • Tăng cân, thường là người mới sử dụng nghiêm trọng.
• Thay đổi thị lực Cục u sẹo thì thay đổi vị trí tiêm
• Có thể cảm thấy đau cơ, chuột rút
• Thay đổi tâm trạng
Humulin N • Phát ban (nơi tiêm hoặc toàn bộ cơ thể)
• Các cục u hoặc sẹo nơi bạn tiêm.

Thường gặp: Không ăn hoặc uống bất cứ thứ

• Khó chịu dạ dày, đầy hơi; gì có chứa carbohydrate trong 4
• Tiêu chảy nhẹ; đến 6 giờ tiếp theo.
Acarbose • Phát ban hoặc ngứa da nhẹ . Nếu bạn bị hạ đường huyết
(Glucobay) nghiêm trọng và không thể ăn
uống, hãy sử dụng phương pháp
tiêm glucagon.

[Drugs.com]
 Tương tác thuốc
Vừa phải

Rượu với Humalin R; Humalin N và Acarbose

Rượu làm ức chế cả quá trình tạo gluconeogenes cũng như

phản ứng chống điều hòa đối với hạ đường huyết → hạ đường
huyết hoặc tăng đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường.
Xử trí: Kiêng rượu.
[Drugs.com]
 IV. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
 Ý thức về bệnh tật của bệnh nhân chưa
được tốt, bệnh nhân bị bệnh nhiều năm
nhưng không ý thức tốt về bệnh của
mình, chưa có chế độ dinh dưỡng, tập
luyện phù hợp. Việc điều trị thuốc, tiêm
Insulin ở nhà còn chưa đúng.
 Vấn đề kiểm soát biến chứng cấp tính
của ĐTĐ trên BN này là tốt. Nhưng
việc kiểm soát đường huyết của bệnh
nhân còn chưa đạt, Đường huyết của
bệnh nhân còn dao động nhiều và còn
cao hơn mức mục tiêu cần đạt
 Hiện tại, sau 10 ngày điều trị:
̵ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
̵ Không sốt
̵ Có phù mặt và hai chi dưới
̵ Không nôn, không buồn nôn
̵ Mắt nhìn mờ, không đau đầu,
không khó thở
̵ Tiểu bình thường
̵ Tê bì và đau nhức chi dưới
 Theo dõi cận lâm
sàng Theo dõi điều trị

• Lượng dịch vào-ra 1-2 giờ/1 lần. Khi

• Glucose máu (tại giường)
tình trạng ổn định, theo dõi 4 giờ
1giờ/1lần
một lần.
• Kali máu, pH 1 -2giờ/ 1lần • Lượng insulin tiêm truyền (đơn vị/
• Na+, Cl-, Bicarbonat 2 - 4 giờ) 1 - 4 giờ/1lần
giờ/1lần • Kali (mmol/l) 1 - 4 giờ/1lần
• Phosphat, magnesi 4-6 • Glucose huyết tương (mmol/l) 1 – 2
giờ một lần, khi tình trạng cải thiện
giờ/1lần - nếu có khả năng
4 giờ/1 lần. Nếu không có điều kiện
• Ure hoặc creatinin máu 4 - 6 có thể thử glucose huyết mao
giờ/1lần mạch.
• Thể ceton niệu: 2 - 4giờ • Bicarbonat và phosphat 1 - 4 giờ/1
THEO  Vấn đề cần làm là tư vấn cho bệnh
DÕI nhân nhận thức tốt hơn về bệnh tật

ĐIỀU của mình để có chế độ dinh

dưỡng, tập luyện phù hợp, hỗ trợ
TRỊ
cho quá trình điều trị.
 Tiếp tục chỉnh liều, phối hợp
thuốc, theo dõi đường huyết của
bệnh nhân để đạt mục tiêu điều trị.
Thank
s!
Does anyone have any questions?