BỆNH ÁN

1. THÔNG TIN CHUNG VỀ BỆNH NHÂN

Tên: Phan Khắc T
Giới tính: Nam
Tuổi: 85
Nghề nghiệp: Hưu trí
Địa chỉ: Ngọc Khánh, Ba Đình, Hà Nội
Ngày nhập viện: 07/9/2021
Ngày ra viện: Chưa ra viện

2. LÝ DO VÀO VIỆN
Khoảng 14h00 ngày 7/9/2021 bệnh nhân đang đi xe đạp xuất hiện đau tức
ngực trái thắt bóp, hoa mắt tối xẩm mặt mũi, khó thở, vã mồ hôi, ngã đập đầu
gối phải xuống đất, sau đó tự về nhà được. Nằm nghỉ ngơi đỡ ít, các cơn đau
ngực, khó thở tái phát nhiều, gia đình đưa đi cấp cứu được chuyển can thiệp
mạch nong và đặt stent đoạn 3 động mạch vành phải. Sau can thiệp tỉnh táo,
đỡ đau ngực, đỡ khó thở nhiều.

3. DIỄN BIẾN BỆNH TRƯỚC KHI NHẬP VIỆN

Bệnh nhân được can thiệp đặt stent RCA hiện tại tỉnh táo, hết đau ngực, không khó
thở. Tim nhịp xoang 105 l/phút. HA 120/70 mmHg, SpO2 96% thở oxy kính 6l/phút.
Theo dõi bệnh nhân bằng monitor, thở oxy bất động trên giường. Làm lại xét nghiệm
khí máu, khi có kết quả XN PCR loại trừ covid nhận bệnh nhân vào khoa điều trị.

4. TIỀN SỬ
4.1. TIỀN SỬ BỆNH
Rối loạn lipid máu
4.2. TIỀN SỬ DỊ ỨNG
Không
4.3. TIỀN SỬ GIA ĐÌNH
Khỏe mạnh
4.4. CÁC THUỐC ĐANG SỬ DỤNG
Không khai thác được
5. KHÁM BỆNH BAN ĐẦU
 Toàn thân: Tỉnh tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng,
không phù, không ban, tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ
thấy. Bệnh nhân cân nặng 65kg cao 170cm.
Các cơ quan:
+ Tuần hoàn: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái,
Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý.
+ Tuần hoàn: Bụng mềm, không chướng, ấn không có điểm đau khu
trú. Gan lách không sờ chạm, Cổ chướng (-), tuần hoàn bàng hệ (-).
+ Tâm – thần kinh: tỉnh táo tiếp xúc tốt, hội chứng màng não (-) không
tổn thương thần kinh khu trú
+ Hô hấp: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, tần số nhanh
24l/phút rì rào phế nang nghe rõ 2 phổi.
+ Tiết niệu sinh dục: Hai hố thận không gồ, ấn các điểm niệu quản
không đau, DH chạm thận (-), DH bập bềnh thận (-).
+ Cơ xương khớp: Cơ xương cân đối. Đầu gối P đau khi sờ nắn
+ Các bệnh lý khác: Sơ bộ chưa thấy bệnh lý.

6. CHẨN ĐOÁN VÀO VIỆN

Nhồi máu cơ tim cấp thành sau dưới G6 đã can thiệp cấp cứu đặt
stent RCA. Hẹp đa thân ĐMV.
7. CẬN LÂM SÀNG
(Ghi theo từng ngày về các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng)

7.1. Công thức máu (nếu có)

7.2. Hóa sinh máu (nếu có)

7.3. Miễn dịch (nếu có)

7.4. Xét nghiệm nước tiểu (nếu có)

7.5. Kết quả vi sinh (nếu có)

7.6. Kết quả chụp X-quang (nếu có)

7.7. Kết quả siêu âm (nếu có)

7.8. Siêu âm tuyến giáp (nếu có)

7.9. Xét nghiệm khác (nếu có)

8. PHẪU THUẬT, CAN THIỆP (nếu có)

8.1. Mô tả về phẫu thuật, can thiệp

Bệnh nhân được can thiệp đặt stent RCA cấp cứu

8.2. Kết quả của phẫu thuật, can thiệp

Thành công
9. DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ
(Viết diễn biến theo thời gian giống trong Tờ điều trị của bệnh án; CHÚ
Ý: nếu bệnh nhân chuyển khoa cần ghi rõ tên khoa), xem ví dụ:

Thời gian Diễn biến Y lệnh

Khoa điều trị: Nội tổng hợp

Ngày Giờ: 8h DVKT : Glucose (Glucose 10 %)

17/9/2020 + Đông máu : Thời gian 10 % / 500ml x 1 Túi pha
prothrombin ( PT : mỗi chai với 5 đơn vị
Prothrombin Time ) insulin , xXx gp

+ Hóa sinh : Tổng phân Actrapid (100 IU/ml) x 5

tích nước tiểu ( Bằng máy
tự động ) , Định lượng
Bilirubin toàn phần [ Máu ]
+ Miễn dịch : HCV Ab miễn
dịch tự động HBeAg miễn
dịch tự động , Định lượng
AFP ( Alpha Fetoproteine )
[ Máu
+ Vi sinh : HBV đo tải
lượng hệ thống tự động
( UI) pha mỗi 5 đơn vị với 1
chai glucose 10 %
Esomeprazol (Nexium
Mups (DB) 40 mg x 1 Viên
trước ăn sáng 30 phút
Silymarin ( Silygamma )
150mg x 2 Viên
sáng - chiều
- Chăm sóc cấp II
- Chế độ ăn : GM01
 - BN tỉnh, không vàng
da, không sốt
- Tim đều
- Bụng mềm, phổi
không rale
- Mạch 57. HA: 110/66

10. CHẨN ĐOÁN RA VIỆN

11. ĐƠN RA VIỆN (nếu có)