BỆNH ÁN NHI TIÊU HOÁ

TỔ 1 – 18YB
A, HÀNH CHÍNH
1, Họ và tên: NGUYỄN CÔNG PHÚC
2, Giới tính: Nam
3, Tuổi: 7 tháng
4, Địa chỉ: Minh Sơn – Đô Lương – Nghệ An
5, Dân tộc: Kinh
6, Liên hệ: Mẹ - PHÙNG THỊ HOÀNG SĐT:
0913xxx347
7, Ngày vào viện: 8h ngày 22/09/2023
8, Ngày làm bệnh án:
B, CHUYÊN MÔN
I, LÝ DO VÀO VIỆN:

Đi ngoài phân lỏng, nôn ngày thứ 3

của bệnh
II, BỆNH SỬ:
1, Quá trình bệnh lý:
Theo lời kể của mẹ Phùng Thị Hoàng, bệnh khởi phát lúc 20h ngày 19/09
(cách nhập viện 3 ngày), trẻ xuất hiện đi ngoài phân lỏng lượng phân nhiều
khoảng 15-20 lần, phân màu vàng nhạt nhiều nước, lẫn nhầy, không có máu,
mùi chua. Kèm theo nôn nhiều sau ăn, nôn ra thức ăn, sữa, lẫn dịch trong. Trẻ
quấy khóc, kích thích. Người nhà khai trẻ bú kém, có cảm giác thèm nước, uống
háo hức và sờ thấy trẻ nóng (không rõ nhiệt độ) nên cho uống thuốc hạ sốt
không rõ loại có đỡ. Sáng cùng ngày nhập viện, trẻ mệt nhiều, các triệu chứng
không giảm mẹ lo lắng nên đưa vào Bệnh Viện Sản Nhi Nghệ An – Nhập khoa
tiêu hoá và huyết học điều trị.
II, BỆNH SỬ:
Diễn biến bệnh phòng:
Ghi nhận lúc vào viện tại khoa tiêu hoá và huyết học: (8h25 22/09/2023)
Mạch 130 lần/ phút
Trẻ mệt, V/AVPU.
Nhiệt độ 38.7 độ C
Da niêm mạc kém hồng
Nhịp thở 30 lần/phút
Không phù, không xuất huyết dưới da
Cân nặng 6 kg (hiện tại)
Tuyến giáp không to hạch ngoại vi không sờ thấy 7.2 kg (trước khi khởi
Bụng mềm, chướng nhẹ bệnh)
Chiều cao 66 cm
Gan, lách không to
Dấu mất nước: Mắt trũng, môi khô, khóc không có nước mắt, thóp trước trũng, nếp véo
da mất chậm, uống háo hức.
Nôn sau ăn, bú.
Phổi thông khí rõ
Tim nhịp đều, T1, T2 rõ
II, BỆNH SỬ:
Diễn biến bệnh phòng:
CĐSB: Tiêu chảy cấp có mất nước nghi do Rotavirus
Xử trí:
Oremute 5 x 3 gói, mỗi gói pha 200ml nước sôi để nguội, cho trẻ uống 540ml
trong 4h sau đó theo dõi lại
Agimol 150mg (Paracetamol 150mg) x 1 gói uống 2/3 gói khi sốt
Bolabio 10 ̂ 9 CFU (Saccharomyces boulardii 10^9 CFU) x 2 gói / ngày (sáng 1
gói , tối 1 gói)
Kẽm gluconat (BOSUZINC) 10mg x 2 gói chia 2 lần 8h – 20h
II, BỆNH SỬ:
Diễn biến bệnh phòng:
Ngày điều trị thứ 1 ( 12h30 22/09)
Trẻ đỡ mêt, A/AVPU
Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Mắt, thóp trước đỡ trũng
Bụng mềm chướng nhẹ
Đại tiện 2 lần / giờ, phân lỏng vàng, lượng nhiều, phân lẫn nhiều nhầy, không máu, mùi chua
Hiện tại không sốt
Hiện tại không nôn
II, BỆNH SỬ:
Diễn biến bệnh phòng:
Ngày điều trị thứ 1 ( 12h30 22/09)
Xử trí:
Tiếp tục bù dịch đường uống Oresol
Cho trẻ ăn thêm và uống thêm sữa
III, TIỀN SỬ:
1, Bản thân:
- Sản khoa: : Con thứ 4, PARA (mẹ): 4004, đẻ thường 37 tuần, cân nặng lúc đẻ: 3kg
- Dinh dưỡng: Bú mẹ ngay sau sinh, bú sữa K2D3 INFANT và sữa Optimum Gold, ngày 5
cữ, mỗi cữ 100 - 120ml, ăn dặm bột Ridielac ngày 1-2 lần, hiện tại trong đợt bệnh này trẻ
kém ăn.
- Phát triển thể chất, tinh thần, vận động phù hợp với lứa tuổi
- Tiêm chủng: Lao, viêm gan B, 2 mũi 6in1
Chưa uống Vaccin Rotavirus
- Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng
- Bệnh tật: Chưa ghi nhận bệnh lý

2, Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

IV, THĂM KHÁM: (13h30 22/09)
1, Toàn thân: Mạch 130 lần/ phút

Trẻ đỡ mêt, A/AVPU Nhiệt độ 37 độ C

Nhịp thở 30 lần/phút
Da niêm mạc hồng Cân nặng 6 kg (hiện tại)

Không phù, không xuất huyết dưới da 7.2 kg (trước khi khởi
bệnh)
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Chiều cao 66 cm

Dấu mất nước: Mắt, thóp trước trũng, nếp véo da mất chậm, uống háo hức.
Đại tiện 2 lần / giờ, phân lỏng vàng, lượng nhiều, phân lẫn nhiều nhầy, không máu,
mùi chua
Nôn 1 lần sau ăn.
Hiện tại không sốt
2. Bộ phận:
2.1 Tiêu hoá
Không tuần hoàn bàng hệ, không có dấu xuất huyết, không
sẹo mổ cũ
Bụng mềm, chướng nhẹ
Gan lách không sờ chạm, không có khối bất thường
2.2 Hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Không rút lõm lồng ngực
Rung thanh đều 2 bên
Gõ trong 2 phế trường
Rì rào phế nang êm dịu
Phổi không nghe ran
2.3 Tuần hoàn
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 4, đường trung đòn T
Diện đập 1cm2
Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý
2.4 Thần kinh
Trẻ tỉnh, tiếp xúc được
Không dấu thần kinh khu trú
HC màng não (-) HCTALNS (-) HCTN (-)
2.5 Thận – tiết niệu
Hố thắt lưng 2 bên không đầy
Cầu bàng quang (-)

2.6. Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nam 7 tháng tuổi, vào viện vì đi ngoài phân lỏng, nôn ngày thứ 3 của
bệnh. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:
• Hội chứng rối loạn tiêu hoá (+):
• Đi ngoài phân lỏng toé nước nhiều lần trong ngày (>10
lần/ngày)
• Nôn sau ăn.
• Hội chứng nhiễm trùng (-)
• Hội chứng thiếu máu (-)
• Hội chứng lỵ (-)
• Dấu mất nước (+):
• Mắt, thóp trước trũng, nếp véo da mất chậm, uống háo hức.
 VI. CẬN LÂM SÀNG
1. Cận lâm sàng đề xuất

Công thức máu

Điện giải đồ
Sinh hoá máu (men gan, Creatinin)
Soi phân
Rotavirus test nhanh
Siêu âm
X-quang
 VI. CẬN LÂM SÀNG
2. Cận lâm sàng đã có
Công thức máu (22/09)

Hồng cầu Bạch cầu Tiểu cầu

RBC: 4.14 T/L WBC: 6.69 G/L PLT: 417G/L
HGB: 102 g/L NEU%: 46.5%
MCV: 75 fl LYM%: 42.6%
MCH: 24.6 pg EOS%: 2.1 %
 VI. CẬN LÂM SÀNG
1. Cận lâm sàng đã có
Điện giải đồ (22/09)

Điện giải đồ 11h54 – 22/9 13h06 – 22/9

Na 150.9 141.6
K 2.98 2.33
Cl 127.43 116.8
 VI. CẬN LÂM SÀNG
2. Cận lâm sàng đã có

Sinh hoá máu (22/09)

- Creatinin: 60.7 umol/L
- GOT/GPT: 28.4/29 U/L

Soi phân: Hồng cầu (-) Bạch cầu (-)

Rotavirus Ag test nhanh (+)
 VI. CẬN LÂM SÀNG

2. Cận lâm sàng đã có

Siêu âm ổ bụng (22/9): Các quai ruột giãn nhẹ, tăng xuất tiết trong lòng ruột.
X-quang ngực thẳng (22/9): phế quản hai bên đậm
VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Tiêu chảy cấp có mất nước do Rotavirus – Rối

loạn điện giải
VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị
• Hồi phục nước điện giải: Phác đồ B
• Hạ sốt
• Điều trị hỗ trợ
• Dinh dưỡng phù hợp cho trẻ
VIII. ĐIỀU TRỊ
2. Điều trị cụ thể
Oremute 5 x 3 gói, mỗi gói pha 200ml nước sôi để nguội, cho trẻ uống 450ml trong
4h sau đó theo dõi lại
Kali clorid 10% 500mg/5ml x 1 ống pha 150ml dd glucose 5% truyền máy trong 4
giờ
Agimol 150mg (Paracetamol 150mg) x 1 gói uống 2/3 gói khi sốt
Saccharomyces boulardii (Bolabio) 109 x 2 gói chia 2 lần 8h - 20h
Kẽm gluconat (BOSUZINC) 10mg x 2 gói chia 2 lần 8h – 20h
IX. TIÊN LƯỢNG

1. Tiên lượng gần: Tốt trẻ đáp ứng với điều trị.
2. Tiên lượng xa: Dè dặt do trẻ có thể mắc bệnh trở lại
X. PHÒNG BỆNH
Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống
Rửa tay khi chăm sóc trẻ
Vệ sinh dụng cụ ăn
Nuôi con bằng sữa mẹ
Tiêm phòng:
Tiêm phòng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng
Phòng đặc hiệu (Vaccin Rotavirus, tả, thương hàn)
 CÂU HỎI THẢO LUẬN

1, Bạn sẽ đề xuất thêm cận lâm sàng gì phục vụ chẩn đoán và

điều trị không?
2, Bạn có đồng ý với chẩn đoán đã đưa ra không? Nếu không hãy
đưa ra chẩn đoán của bạn.
3, Với hướng điều trị trên bạn có bổ sung thêm gì không?
4, Bạn đã nghe đến “ super oresol”?
THANKS FOR LISTENING