Sở Y Tế Lạng Sơn TỜ ĐIỀU TRỊ MS: 39/BV-01

Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Lạng Sơn TỜ SỐ: 1 Mã BA: BA000344487

- Họ và tên:VŨ ĐỨC THƯỜNG Tuổi: 45 Tuổi Giới tính: Nam

- Khoa: Khoa Nội tiêu Hoá Buồng: Phòng 1001 Giường: H29-29
- Chẩn đoán: Gan xơ hóa và xơ gan;M10-Gút (thống phong)
NGÀY DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH
17/08/2022 Diễn biến: Tiền sử: gút * Ngày dùng: 17/08/2022
07:40:00 bệnh nhân thấy mệt mỏi, ăn kém, ở nhà Glucose 5% , 5g/100ml, chai 500ml X
chưa xử trí gì, vào viện. 1 Chai
Tình trạng lúc vào: Tiêm truyền, tĩnh mạch 40 giọt/phut
Bệnh nhân tỉnh Natri clorid 0,9% , 0,9g/100ml, chai
Da niêm mạc hồng 500ml X 1 Chai
Củng mạc mắt vàng Tiêm truyền, tĩnh mạch 40 giọt/phút
Không phù, không xuất huyết dưới da Chorlatcyn ,
Mệt mỏi 125mg+50mg+50mg+25mg X 4 Viên
Ăn ké Uống, 8h-16h
Đại tiểu tiện bình thường, *Y lệnh khác:
Bụng mềm, ấn tức vùng hạ sườn phải - Thời gian prothrombin (PT: Prothrombin
Tim nhịp đều rõ Time), (Các tên khác: TQ; Tỷ lệ Prothrombin)
Phổi không ran bằng máy tự động x 1 lần
- Định lượng Urê máu [Máu] x 1 lần
- Định lượng Protein toàn phần [Máu] x 1 lần
Chẩn đoán: Xơ gan-Gút mạn - Định lượng Bilirubin toàn phần [Máu] x 1 lần
- Định lượng Bilirubin trực tiếp [Máu] x 1 lần
- Đo hoạt độ AST (GOT) [Máu] x 1 lần
- Đo hoạt độ ALT (GPT) [Máu] x 1 lần
- Đo hoạt độ GGT (Gama Glutamyl Transferase)
[Máu] x 1 lần
- Định lượng Glucose [Máu] x 1 lần
- Điện giải đồ (Na, K, Cl) [Máu] x 1 lần
- Định lượng Creatinin (máu) x 1 lần
- Định lượng Albumin [Máu] x 1 lần
- Định lượng Acid Uric [Máu] x 1 lần ( Mỗi
chất )
- Định nhóm máu hệ ABO (Kỹ thuật ống
nghiệm) x 1 lần
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy
đếm tổng trở) x 1 lần
- Siêu âm ổ bụng (gan mật, tụy, lách, thận, bàng
quang) x 1 lần
Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở sáng-
chiều
*Chế độ ăn: Năng lượng: 1800-1900 (Kcal) -
Cơm
*Chế độ chăm sóc: Cấp II

Bác sĩ điều trị Bác sĩ điều trị

 NGÀY DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH
Bác sĩ điều trị Bế Thái Hưng

17/08/2022 Diễn biến: . * Ngày dùng: 17/08/2022

14:25:36 NB tỉnh Captopril , 25mg X 1 Viên
HA: 150/90 mmHg Uống, u
*Y lệnh khác:
.
.

Bác sĩ điều trị Bác sĩ điều trị

Lăng Thị Thảo

18/08/2022 Diễn biến: . * Ngày dùng: 18/08/2022
08:00:00 Bệnh nhân tỉnh Glucose 5% , 5g/100ml, chai 500ml X
Da niêm mạc hồng 1 Chai
Củng mạc mắt vàng Tiêm truyền, Truyền Tm 50 g/p
Mệt, ăn kém Natri clorid 0,9% , 0,9g/100ml, chai
Bụng mềm 500ml X 1 Chai
Tim đều Tiêm truyền, Truyền TM 50 g/p
Phổi thông khí được Vitamin B1 25mg , 25mg/1ml X 2 Ống
Tiêm, Tiêm bắp 9h- 16h
Verospiron 25mg X 4 Viên
Uống, 9h- 16h
Colchicina Seid 1mg Tablet X 1 Viên
Uống, 9h
Chorlatcyn ,
125mg+50mg+50mg+25mg X 4 Viên
Uống, 9h- 16h
Captopril , 25mg X 1 Viên
Uống, 9h
*Y lệnh khác:
.
TT-Buluking x 01 lọ
Pha Nacl 0,9% Truyền TM 40 giọt/phút
TT-Morihepamin 200ml x 01 lọ
Truyền TM 40 giọt/phút
.
Ăn cháo
TD: M, nhiệt độ, HA, NT sáng- chiều
Nước tiểu 24h

.
*Chế độ chăm sóc: Cấp II
 NGÀY DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH

Bác sĩ điều trị Bác sĩ điều trị

19/08/2022 Diễn biến: .
08:00:00 Bệnh nhân tỉnh
Da niêm mạc hồng
Củng mạc mắt vàng
Mệt, ăn kém
Bụng mềm
Tim đều
Phổi thông khí được
Bế Thái Hưng
* Ngày dùng: 19/08/2022
Natri clorid 0,9% , 0,9g/100ml, chai
500ml X 1 Chai
Tiêm truyền, Truyền TM 50 g/p
Glucose 5% , 5g/100ml, chai 500ml X
1 Chai
Tiêm truyền, Truyền Tm 50 g/p
Verospiron 25mg X 4 Viên
Uống, 9h- 16h
Chorlatcyn ,
125mg+50mg+50mg+25mg X 4 Viên
Uống, 9h- 16h
Captopril , 25mg X 1 Viên
Uống, 9h
Colchicina Seid 1mg Tablet X 1 Viên
Uống, 9h
*Y lệnh khác:
.
TT-Buluking x 01 lọ
Pha Nacl 0,9% Truyền TM 40 giọt/phút
TT-Morihepamin 200ml x 01 lọ
Truyền TM 40 giọt/phút
.
Ăn cháo
TD: M, nhiệt độ, HA, NT sáng- chiều
Nước tiểu 24h

.
*Chế độ chăm sóc: Cấp II

Bác sĩ điều trị Bác sĩ điều trị

Bế Thái Hưng
20/08/2022 Diễn biến: T7 * Ngày dùng: 20/08/2022
08:00:00 Natri clorid 0,9% , 0,9g/100ml, chai
500ml X 1 Chai
Tiêm truyền, Truyền TM 50 g/p
Glucose 5% , 5g/100ml, chai 500ml X
1 Chai
Tiêm truyền, Truyền Tm 50 g/p
Verospiron 25mg X 4 Viên
Uống, 9h- 16h
 NGÀY DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH
Chorlatcyn ,
125mg+50mg+50mg+25mg X 4 Viên
Uống, 9h- 16h
Captopril , 25mg X 1 Viên
Uống, 9h
Colchicina Seid 1mg Tablet X 1 Viên
Uống, 9h
*Y lệnh khác:
.
TT-Buluking x 01 lọ
Pha Nacl 0,9% Truyền TM 40 giọt/phút
TT-Morihepamin 200ml x 01 lọ
Truyền TM 40 giọt/phút
.
Ăn cháo
TD: M, nhiệt độ, HA, NT sáng- chiều
Nước tiểu 24h

.
*Chế độ chăm sóc: Cấp II

Bác sĩ điều trị Bác sĩ điều trị

Bế Thái Hưng
21/08/2022 Diễn biến: CN * Ngày dùng: 21/08/2022
08:00:00 Natri clorid 0,9% , 0,9g/100ml, chai
500ml X 1 Chai
Tiêm truyền, Truyền TM 50 g/p
Glucose 5% , 5g/100ml, chai 500ml X
1 Chai
Tiêm truyền, Truyền Tm 50 g/p
Verospiron 25mg X 4 Viên
Uống, 9h- 16h
Chorlatcyn ,
125mg+50mg+50mg+25mg X 4 Viên
Uống, 9h- 16h
Captopril , 25mg X 1 Viên
Uống, 9h
Colchicina Seid 1mg Tablet X 1 Viên
Uống, 9h
*Y lệnh khác:
.
TT-Buluking x 01 lọ
Pha Nacl 0,9% Truyền TM 40 giọt/phút
TT-Morihepamin 200ml x 01 lọ
Truyền TM 40 giọt/phút
.
Ăn cháo
TD: M, nhiệt độ, HA, NT sáng- chiều
 NGÀY DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH
Nước tiểu 24h

.
*Chế độ chăm sóc: Cấp II

Bác sĩ điều trị Bác sĩ điều trị

Bế Thái Hưng
22/08/2022 Diễn biến: . * Ngày dùng: 22/08/2022
08:00:00 Bệnh nhân tỉnh Natri clorid 0,9% , 0,9g/100ml, chai
Da niêm mạc hồng 500ml X 1 Chai
Củng mạc mắt vàng Tiêm truyền, Truyền TM 50 g/p
Mệt, ăn kém Glucose 5% , 5g/100ml, chai 500ml X
Bụng mềm 1 Chai
Tim đều Tiêm truyền, Truyền Tm 50 g/p
Phổi thông khí được Verospiron 25mg X 4 Viên
Uống, 9h- 16h
Chorlatcyn ,
125mg+50mg+50mg+25mg X 4 Viên
Uống, 9h- 16h
Captopril , 25mg X 1 Viên
Uống, 9h
Colchicina Seid 1mg Tablet X 1 Viên
Uống, 9h
*Y lệnh khác:
- Đo hoạt độ AST (GOT) [Máu] x 1 lần
- Đo hoạt độ ALT (GPT) [Máu] x 1 lần
- Điện giải đồ (Na, K, Cl) [Máu] x 1 lần
- Định lượng Acid Uric [Máu] x 1 lần ( Mỗi
chất )
- Đo hoạt độ GGT (Gama Glutamyl Transferase)
[Máu] x 1 lần
- Định lượng Bilirubin trực tiếp [Máu] x 1 lần (
Không thanh toán đối với các xét nghiệm
Bilirubin gián tiếp Tỷ lệ A/G là những xét
nghiệm có thể ngoại suy được. )
- Định lượng Bilirubin toàn phần [Máu] x 1 lần
( Không thanh toán đối với các xét nghiệm
Bilirubin gián tiếp Tỷ lệ A/G là những xét
nghiệm có thể ngoại suy được. )
.
TT-Buluking x 01 lọ
Pha Nacl 0,9% Truyền TM 40 giọt/phút
TT-Morihepamin 200ml x 01 lọ
Truyền TM 40 giọt/phút
.
Ăn cháo
TD: M, nhiệt độ, HA, NT sáng- chiều
Nước tiểu 24h
 NGÀY DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH

.
*Chế độ chăm sóc: Cấp II

Bác sĩ điều trị Bác sĩ điều trị

Bế Thái Hưng
23/08/2022 Diễn biến: . * Ngày dùng: 23/08/2022
08:00:00 Bệnh nhân tỉnh Natri clorid 0,9% , 0,9g/100ml, chai
Da niêm mạc hồng 500ml X 1 Chai
Củng mạc mắt vàng Tiêm truyền, Truyền TM 50 g/p
Mệt, ăn kém Glucose 5% , 5g/100ml, chai 500ml X
Bụng mềm 1 Chai
Tim đều Tiêm truyền, Truyền Tm 50 g/p
Phổi thông khí được Verospiron 25mg X 4 Viên
Uống, 9h- 16h
Chorlatcyn ,
125mg+50mg+50mg+25mg X 4 Viên
Uống, 9h- 16h
Captopril , 25mg X 1 Viên
Uống, 9h
Colchicina Seid 1mg Tablet X 1 Viên
Uống, 9h
*Y lệnh khác:
.
TT-Buluking x 01 lọ
Pha Nacl 0,9% Truyền TM 40 giọt/phút
TT-Morihepamin 200ml x 01 lọ
Truyền TM 40 giọt/phút
.
Ăn cháo
TD: M, nhiệt độ, HA, NT sáng- chiều
Nước tiểu 24h

.
*Chế độ chăm sóc: Cấp II

Bác sĩ điều trị Bác sĩ điều trị

24/08/2022 Diễn biến: .
08:00:00 Bệnh nhân tỉnh
Da niêm mạc hồng
Củng mạc mắt vàng
đỡ mệt
Bụng mềm, ấn tức vùng hạ sườn phải
Bế Thái Hưng
* Ngày dùng: 24/08/2022
Captopril , 25mg X 1 Viên
Uống, 9h
Verospiron 25mg X 4 Viên
Uống, 9h- 16h
Colchicina Seid 1mg Tablet X 1 Viên
 NGÀY DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH
Tim nhịp đều rõ Uống, 9h
Phổi không ran Chorlatcyn ,
125mg+50mg+50mg+25mg X 4 Viên
Uống, 9h- 16h
*Y lệnh khác:
TD: M, nhiệt độ, HA sáng- chiều
Ăn cơm
*Chế độ chăm sóc: Cấp III

Bác sĩ điều trị Bác sĩ điều trị

Bế Thái Hưng
25/08/2022 Diễn biến: . * Ngày dùng: 25/08/2022
08:00:00 Bệnh nhân tỉnh Captopril , 25mg X 1 Viên
Da niêm mạc hồng Uống, 9h
Củng mạc mắt vàng Verospiron 25mg X 4 Viên
đỡ mệt Uống, 9h- 16h
Bụng mềm, ấn tức vùng hạ sườn phải Colchicina Seid 1mg Tablet X 1 Viên
Tim nhịp đều rõ Uống, 9h
Phổi không ran Chorlatcyn ,
125mg+50mg+50mg+25mg X 4 Viên
Uống, 9h- 16h
*Y lệnh khác:
TD: M, nhiệt độ, HA sáng- chiều
Ăn cơm
*Chế độ chăm sóc: Cấp III

Bác sĩ điều trị Bác sĩ điều trị

Bế Thái Hưng