TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ Số hồ sơ:…………

KHOA Y – BỘ MÔN Y HỌC GIA ĐÌNH

BỆNH ÁN KHÁM LẦN ĐẦU

I. PHẦN HÀNH CHÁNH
Họ tên: VÕ THỊ HỒNG VÂN Tuổi: 61 Giới: Nữ

Nghề nghiệp: Thợ may Điện thoại:

Địa chỉ: 182/53 Trần Hưng Đạo, phường An Nghiệp, Ninh Kiều, Cần Thơ
Ngày khám:19/4/2022
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1.Lý do đến khám: Tái khám định kì

2.Bệnh sử (tóm tắt):

Cách đây 3 năm, bệnh nhân khai khi đang làm việc nhà thì bị chóng mặt kiểu xoay vòng, hoa mắt.
Kèm theo nôn ói, vã mồ hôi, bệnh nhân nằm nghỉ khoảng 30 phút thì các triệu chứng thuyên giảm.
Các triệu chứng trên diễn ra thường xuyên trong vòng 1 tháng, thì bệnh nhân đến khám tại bệnh viện
Tim mạch Cần Thơ. Khi đến bệnh viện khám bệnh nhân được đo huyết áp, huyết áp bệnh nhân là 140
mmHg. Được chẩn đoán là tăng huyết áp vô căn. Hiện tại bệnh nhân điều trị ngoại trú liên tục bằng
thuốc . Thỉnh thoảng bệnh nhân vẫn xuất hiện các triệu chứng trên nhưng tần suất không thường xảy
ra. Hôm nay bệnh nhân tái khám định kỳ 1 tháng/ lần.

Vấn đề hiện tại kèm theo: Thiếu máu cục bộ cơ tim.

3.Tiền sử:
3.1. Bản thân:

Bệnh lý Không Có Thời Điều Ghi

gian trị chú
Không Liên Khôn
tục g liên
tục
Tăng huyết áp X 3 năm X Huyết áp cao nhất: 140 mmHg
Huyết áp tâm thu thấp nhất: 90
mmHg.
Huyết áp dễ chịu: 110 mmHg.
Đái tháo đường X
Rối loạn mỡ X
máu
Bệnh tim X 2 tháng X Thiếu máu cục bộ cơ tim
Hen suyễn X
COPD X
Thoái hóa cột X
sống
Đau đầu X
Chóng mặt X
Mất ngủ X
Viêm gan siêu X
vi
Viêm, loét dạ X
dày
Bệnh khác X
Đang sử dụng X
thuốc khác
 Sinh hoạt C Không Mức độ Ghi
ó chú
Hút thuốc lá X
Uống rượu bia X
Ăn mặn, chất béo X
Tập thể dục X 15-20 phút/ ngày, tập bài tập
thể dục dưỡng sinh. Tập mỗi
ngày.
Ít vận động X
Công việc áp lực X

Chủng ngừa C Không Thời Ghi

ó gian chú
Viêm gan B X
Viêm gan A X
Uốn ván X
K cổ tử cung X
Cúm X

3.2. Gia đình:

Vấn Có Khôn Ghi

đề g chú
Bệnh lý X
Tăng huyết áp X
Đái tháo đường X
Béo phì X
Viêm gan siêu vi X
3.3.Cây phả hệ, APGAR
GIA ĐÌNH HỌ VÕ

Tăng huyết áp

Vân
Toản
61t
55t

Sơ đồ phả hệ lập ngày 19/04/2022

 4.Khám lâm sàng:
4.1. Khám toàn trạng:
- Tinh thần: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng:
Cân nặng 55 Mạch 81
Chiều cao 155 cm Huyết áp 120/70 mmHg
BMI 22.3 kg/m2 Nhiệt độ 37 0C
Vòng bụng Không ghi nhận được Nhịp thở 20 lần/ phút

- Da niêm: Hồng, Không xuất huyết.

- Lông, tóc,móng: Không dễ gãy rụng.
- Phù: Không phù
4.1. Khám tim mạch:
- Mỏm tim ở khoang liên sườn V trung đòn trái.
- Rung miu (-), Harzer (-).
- T1, T2 đều rõ, tần số 81 lần/ phút. Không âm thổi bất thường.
4.2. Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Phổi gõ trong.
4.3. Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu hiệu rắn bò, không
u cục, không sẹo mổ cũ.
- Nhu động ruột: 6 lần/ 2 phút.
- Bụng gõ trong.
- Gan, lách sờ không chạm.
4.4. Khám cơ xương khớp:
- Không teo cơ, không cứng khớp.
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
4.5. Khám chi dưới:
- Không biến dạng chi, không phù.
- Sức cơ 2 bên: 5/5.
- Mạch chày sau và mu chân rõ đều 2 bên.
4.7.Khám nội tiết:
- Tuyến giáp không to, không âm thổi

5.Chẩn đoán ban đầu: Tăng huyết áp giai đoạn 1 theo JNC VII + Thiếu máu cục bộ cơ tim.
6.Cận lâm sàng thực hiện: Đợt tái khám này bệnh nhân không làm CLS.

Kế hoạch
Cận lâm sàng Kết quả CLS cho lần
tái khám
CTM Bạch cầu
Hồng cầu
HCT
MCH
MCV
Tiểu cầu
Men gan AST
ALT
GGT
Chức năng thận ure
Creatinine
Điện giải đồ
Viêm gan B HBsAg
Anti HBV
Viêm gan C Anti HCV
Chức năng tuyến giáp FT4
TSH
Đái tháo đường Glucose
HbA1c
Lipid máu Cholesterol
Triglyceride
HDL
LDL
Nước tiểu thường quy
ECG
Xquang ngực thẳng
Xquang cột sống
Siêu âm bụng tổng quát
Nội soi (dạ dày/đại
tràng)
CTscan
Khác
7. Chẩn đoán cuối cùng: Tăng huyết áp giai đoạn 1 theo JNC VII + Thiếu máu cục bộ cơ tim.
8.Điều trị
8.1.Thuốc:

1. Telmisartan + Hydrochlothiazid (40 mg + 12.5 mg)

1 viên lần + 1 lần ngày (uống sau ăn sáng)

2. Amlodipine 5mg: 1 viên/ lần (uống chiều sau ăn)

3. Aspirin 81 mg: 1 viên/ lần (uống sau ăn sáng)

8.2.Không dùng thuốc:

Ăn uống
- Duy trì thể trạng trung bình, BMI từ 18.5-22.9 kg/m2.
- Ăn nhiều chất xơ (rau xanh, củ,...).
- Hạn chế thức ăn nhiều Cholesterol và acid béo no(phủ tạng động vật, thức ăn chiên rán), ưu tiên
các loại hạt, rau, dầu thực vật (oliu, đậu nành).
- Khuyến khích ăn cá ít nhất 2 lần/ tuần, hạn chế ăn thịt đỏ, ưu tiên protein có nguồn gốc từ thực vật
như các loại đậu.
- Cung cấp đủ Kali, Canxi, Magie chủ yếu từ trái cây rau củ như chuối, cam, đu đủ,...
Sinh hoạt
- Duy trì thói quen tập thể dục đều đặn mỗi ngày 15-20 phút mỗi ngày.
- Tránh làm việc căng thẳng, kích động, stress, duy trì trạng thái tinh thần thoải mái.
9.Hẹn tái khám sau: 28 ngày

1 tuần 2 tuần 3 tuần 4 tuần 2 tháng 3 tháng 6 tháng 1 năm

X

10. Kế hoạch tái khám:

-Ghi nhận các tác dụng phụ của thuốc: tăng kali máu, phù mao mạch, ho khan, mệt mỏi, nhức đầu,
chóng mặt, rối loạn tiêu hóa,...
- Cho xét nghiệm hóa sinh máu: Triglycerid, Cholesterol, men gan, Acid Urid, Ure,...
-ECG.
11. Dự phòng:
-Hướng dẫn bệnh nhân tự đo huyết áp tại nhà.
-Dặn dò tuân thủ điều trị, uống thuốc đúng liều, đúng thời gian, tái khám đúng hẹn.
-Phòng ngừa các biến chứng của tăng huyết áp:
+ Tim: Phì đại thất trái, xơ cứng động mạch chủ, xuất huyết não,...
+ Suy thận mạn.
+ Mắt: bệnh lý võng mạc do tăng huyết áp.

Sinh viên
Hân
Nguyễn Hoàng Bảo Hân