TÌNH HUỐNG B2:

KHÓ THỞ

Bn Nữ, 83 tuổi, thấy mệt và khó thở nhiều, 3 ngày nay có ho khan nhiều. Ho vào ban đêm, sáng sớm =>Ngủ
không được nhiều. Bn có sốt nhẹ gần đây, ăn uống kém, chán ăn. Khó thở tăng dần yêu cầu bsi cho nhập viện
để điều trị. Không cao huyết áp, không đái tháo đường, không di ứng đồ ăn thức uống.

1/ Các vấn đề sức khỏe ở BN: - Khó thở tăng dần (than phiền chủ yếu) - Ho khan (ho sáng và ho ban đêm) - Sốt
- Ăn uống kém - Khó ngủ - Bệnh mạn tính đi kèm: chưa ghi nhận

2/ Cần hỏi thêm gì ở BN này:

- Khó thở: • xảy ra đột ngột hay từ từ? • lúc khó thở đang làm gì? Có gắng sức hay đang nghỉ ngơi? Có khi nào
đang ngủ phải giật mình ngồi dậy thở? • Mức độ khó thở (theo NYHA) • hít vào hay thở ra? • Làm gì để bớt
khó thở ? (xịt thuốc hay tự hết, ngồi dậy hay nằm )

- Ho: • Khởi phát đột ngột hay kéo dài? • Mức độ nhiều hay ít? • Có ho khi nằm ? • Có hít phấn hoa, khói, ngửi
mùi lạ?

- Sốt: • Cơn, liên tục ? nhiệt độ? • Lạnh run? Vã mồ hôi? • Thời điểm nào trong ngày? • 6 tháng nay có đi đâu
chơi xa (rừng, núi..)

- Cân nặng, chiều cao? Dạo gần đây có sụt cân? - Có đau bụng, ợ hơi, nóng rát? - Cần xác định lại có thực sự là
ho khan ?

- Quan hệ xã hội, đời sống gia đình ?

3/Cận lâm sàng: - X-quang ngực thẳng - Siêu âm tim - ECG - CTM, ure, creatinine

4/ Chẩn đoán: T/D viêm phổi ở người già - Chẩn đoán phân biệt: t/d suy tim Viêm phế quản Trào ngược dạ dày
thực quản

5/ yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân : 83 tuổi.

6/ chẩn đoán gì?

VIÊM PHỔI:

- Viêm phổi ở người gia thường ko điển hình, nó có thể giống triệu chứng của viêm phế quản

- CURB 65: o Lú lẫn o Ure >7 mmol/L o Thở >30 l/p o Huyết áp: SBP 65 0-1: nguy cơ tử vong thấp => tại nhà 2:
tử vong trung bình => nhập viện 3: tử vong cao => ICU

- Nguy cơ viêm phổi: • Tuổi >65 hay <5

• Bệnh đái tháo đường• Bệnh mạn tính (thận, phổi)• Nghiện rượu• Nguy cơ hít (GERD, động kinh)• Mới nhiễm
siêu vi• Suy dinh dưỡng• Suy giảm miễn dịch• Thông khí cơ học• Sau phẫu thuật

7/ NYHA

1. Không giới hạn vận động thể lực. Các hoạt động thể lực hằng ngày không gây khó thở, mệt, đánh
trống ngực

2. Giới hạn vận động nhẹ.Các hoạt động thể lực hằng ngày gây khó thở, mệt, đánh trống ngực

3. Giới hạn vận động thể lực nặng. Bình thường lúc nghỉ, nhưng các sinh hoạt cá nhân cũng gây ra
triệu chứng mệt mỏi, đánh trống ngực, khó thở

4. Giới hạn vận động thể lực rất nặng. Triệu chứng khó thở mệt, đánh trống ngực xảy ra ngay cả khi
nghỉ.
TÌNH HUỐNG B3:

_3 ngày nay bị cảm, hắt hơi, sổ mũi, sáng nay trong người thấy mệt lả và có sốt nhẹ nên người nhà đưa đến
khám BS._ BN nữ, 52 tuổi, không đi làm, ở nhà.ĐTĐ2: 10 năm. THA:20 năm_ Đang điều trị thuốc: Amaryl 4mg
1v/ ngày ( thuốc ĐTĐ nhóm SU) Losartan 50mg 1v/ngày Chích Insulatard 5 đơn vị trước khi ngủ_Có mẹ bị đái
tháo đường_ Sống với chồng và con trai, gần đây con trai rớt đại học nên rầu.

1) Vấn đề ở BN này:

_ Hắt hơi, sổ mũi, mệt lả và sốt nhẹ._ ĐTĐ type 2 10 năm, THA: 20 năm._ Buồn rầu chuyện con trai.

2) Lý do nhập viện : mệt lả

3) Cần hỏi gì thêm ở BN này:

_ Mệt bắt đầu từ khi nào? Trước giờ có lần nào bị tương tự như vậy chưa? Lúc mệt đang

làm gì? Lúc mệt có đang làm gì không? Có gì làm cho bớt mệt hay mệt nhiều hơn

không?Có cảm thấy đau ngực, hồi hộp hay đánh trống ngực gì hay không? Có cảm thấy

bụng đói hay nhức đầu hoa mắt chóng mặt, buồn nôn gì hay không, có run tay hay

không? Ăn thức hay hay ngồi nghỉ có đỡ mệt hay không? Có kèm theo gì bất thường hay

không?

_ Sốt bao nhiêu độ? Sốt lúc nào, có uống thuốc hạ sốt gì hay không? Uống thuốc có giảm

sốt hay không? Có thấy lạnh run hay không?

_ Có đau nhức cơ hay không, có uống thuốc gì trước đó không?

_ Ăn uống như thế nào, có chán ăn hay bỏ ăn gì hay không, đi tiêu tiểu như thế nào?

_ Đái tháo đường dung thuốc có đều hay không, huyết áp bình thường và huyết áp cao

nhất là bao nhiêu, uống thuốc có đều hay không?

_ Hỏi về tiền căn kinh nguyệt, có mãn kinh chưa, PARA.

_ Các bệnh lý nội ngoại khoa khác.

4) Khám thêm gì ở bệnh nhân này:

_ Chú ý kỹ tổng trang và sinh hiệu._ Khám tổng quát các cơ quan: tim , phổi , bụng.

5) Chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt:

_ Cơn hạ đường huyết/ĐTĐ type 2-THA

_ Cảm cúm/ ĐTĐ type 2-THA

6) CLS:

_ Đường huyết mao mạch_ion đồ_ ECG, siêu âm tim_ bilan mỡ máu

7) Xử trí:

_ cho paracetamol hạ sốt._ cho bênh nhân nghỉ ngơi, nếu có hạ đường huyết thì truyền glucose_dinh dưỡng:
ăn uống đầy đủ, nghỉ ngơi hợp lý _ xả stress, không nên lo lắng buồn rầu.
8) Cần nhập viện hay không: dựa vào kết quả xét nghiệm đường huyết và ecg

TÌNH HUỐNG B4:

- BN Nữ, 42 tuổi, thường bị chóng mặt khi thay đổi tư thế, kèm buồn nôn → BN đi mua thuốc uống thì hết
buồn nôn chóng mặt. Nhưng dạo gần đây lại tái phát nhiều lần, khoảng cách tái ngày càng gần, làm thấy mệt
mỏi nên đi khám.- Tiền căn: + Tăng huyết áp cách đây 5 năm, có uống Nicadipin 5 mg/ viên/ ngày. Ngưng thuốc
cách đây 6 tháng. HA 120/80 mg. Gần đây tụt còn 90/60 mmHg- Thói quen: Ít tập thể dục, làm văn phòng nên
ngồi lâu. Ăn mặn

a. Lý do nhập viện của BN: Chóng mặt

b. Vấn đề sức khỏe của BN:

- CHóng mặt khi thay đổi tư thế- Buồn nôn - Huyết áp thấp hơn so với HA nền bình thường của BN
(90/60mmHg) - Tiền căn: Tăng huyết áp (cách đây 5 năm) hiện không điều trị.

c. Hỏi thêm ở BN này:

- Tính chất chóng mặt: Chóng mặt từ khi nào? Hoàn cảnh khởi phát ? Độ dài cơn? Số cơn một/ ngày? Kiểu
chóng mặt (xay xẩm, cảnh xoay tròn, ,.. )? Triệu chứng đi kèm (mất thăng bằng, đau đầu,nhìn đôi…)?Yếu tố làm
nặng thêm? Chóng mặt đi mua thuốc gì uống? Uống bao lâu?

- Được chẩn đoán Tăng Huyết áp ở đâu? Đo HA mấy lần? HA ca nhất đo được là bao nhiêu?5 năm qua uống
thuốc gì? Đơn thuốc? Có uống liên tục không? THA có kiểm soát tốt không? Tại sao 6 tháng nay ngưng thuốc
HA?

- Buồn nôn, có nôn không? Tính chất nôn( Hoàn cảnh khởi phát, lượng, màu)

- Các triệu chứng cơ năng lược qua các cơ quan: khó thở, đau ngực, đi tiêu, đi tiểu,nhức đầu, yếu liệt,.….

- Các yếu tố tâm lý: stress công việc, áp lực công việc, nghỉ ngơi ko đủ,..

- Tiền căn bản thân:

o Bệnh lý nội khoa (ĐTĐ, rối loạn mỡ máu, nội tiết,thiếu máu…)o Tiền căn dùng thuốco Thói quen: Rượu bia,
thuốc lá,…o Dị ứng thuốc, thức ăn

- Tiền căn gia đình: Bệnh lý tim mạch và các bệnh lý khác?

d. Khám thêm ở BN này:

- Tổng trạng, tri giác, sinh hiệu- BMI- Đo Huyết áp kĩ (dặn BN nghỉ ngơi 15p trước đo, không dùng chất có
caffeine, đo HA 2 tay, đo ở hai tư thế đứng và ngồi, đo 2 lần,…)- Rung giật nhãn cầu- Khám thị lực, - Khám tai,
thính lực- Khám thần kinh: thần kinh sọ, hệ thốn vận động, sức cơ, cảm giác, dáng đi, thăng bằng- Khám đi
hình sao - Khám tổng quát lược qua các cơ quan (hô hấp, tim mạch, bụng, …)- E. Các yếu tố nguy cơ tim mạch
ở BN này - Ít tập thẻ dục, ăn mặn, tăng huyết áp,…

e. Cận lâm sàng: - CTM, đường huyết, bilan mỡ máu, ECG (tầm soát nguy cơ tim mạch)

f. Tư vấn: - Không nhập viện- Ăn uống điều độ , nghỉ ngơi hợp lý, ngủ đủ giấc- Tập thể dục thường xuyên
khoang 30p/ ngày, duy trì cân nặng thể trạng trung bình- Hạn chế ăn mặn - Phát phiếu hướng dẫn BN tự đo HA
và ghi lại chỉ số HA tại nhà.

Tình huống B4s:

BN nữ 42 tuổi, làm kế toán tại Thủ Đức, đến khám vì chóng mặt nhiềuNửa tháng trước, bị chóng mặt kèm
buồn nôn, khi chuyển tư thế, lúc đó mua thuốc tại tiệm thuốc tây không rõ loại, uống hết chóng mặt. Ngưng
thuốc thì tái phát, bệnh nặng hơn, thời gian tái phát gần hơnTiền căn: THA 5 năm, HA cao nhất 180/90 mmHg,
uống Nifedipin 20 mg 1 viên/ngày , đã ngưng thuốc hơn 6 tháng. HA bình thường 120/80 mmHg, vài ngày nay
tụt 90/60 mmHg. BN ăn uống không điều độ, không nghỉ ngơi hợp lý ( do áp lực công việc), ít tập thể dục, ăn
mặn. Hiện sống cùng chồng và 1 con trai 10 tuổi.Gia đình hiện chưa phát hiện bệnh

1/Vấn đề : • Chóng mặt kèm buồn nôn, khi thay đổi tư thế• THA đã tự ý bỏ trị• Lối sống không lành mạnh

2/Hỏi thêm:+ Xuất hiện chóng mặt từ khi nào ? buổi nào trong ngày ? 1 ngày chóng mặt bao nhiêu lần? đang
làm gì ? kéo dài bao lâu ? từng cơn có giống nhau hay không ?+Cảm giác chóng mặt ra sao? Quay xung quanh
vật hay vật quanh xung quanh ,xoay ? chao đảo ?nghiêng ngả ?+ Giảm chóng mặt khi làm gì ? Uống thuốc loại
gì ? Bao lâu hết chóng mặt ?+Ngoài chóng mặt buồn nôn còn triệu chứng khác không ? Nhức đầu, hoa mắt, ù
tai,yếu liệt,mất thăng bằng ?+Đang uống thuốc loại nào ? Tại sao bỏ trị THA 6 tháng ?+Tiền căn: bệnh lý nội,
ngoại khoa, chấn thương, dị ứng, tâm lý, xã hội

3/Khám: Tri giác, sinh hiệu lưu ý Huyết áp. Nghiệm pháp Dix-Hallpike +Dấu rung giật nhãn cầu. Dấu Romberg

4/Chẩn đoán sơ bộ: Hạ huyết áp tư thế Chẩn đoán phân biệt: Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

5/Cận lâm sàng: Công thức máu, chức năng gan thận, ion đồ, bilan lipid, đường huyết, ECG

6/Điều trị:Thay đổi lối sống: ăn uống điều độ, nghỉ ngơi hợp lý, tập thể dục thường xuyên, hạn chế ăn mặn, đo
huyết áp hằng ngàyNếu hạ huyết áp tư thế: chỉnh liều thuốc, tiếp tục điều trị Nifedipin, kiểm soát huyết áp
mục tiêu, chú ý tác dụng phụ ho khan, phù mạchNếu chóng mặt tư thế kịch phát lành tính: + Nghiệm pháp tái
lập ống bán khuyên: nghiệm pháp Epley+Sử dụng thuốc giảm chóng mặt, buồn nôn: kháng histamin,
anticholinergic (dán),…

Tình huống B5:

BN nam, 65 tuổi, buôn bán nhỏ, sống tại Bình Thạnh đến khám vì đau ngực nhiều.Dạo gần đây, đau ngực trái
khoảng vài giây. Vài ngày nay, đau ngực nhiều hơn , lâu hơn, đau vai trái và tay trái, 5 phút hết, làm việc nặng
đau hơn, nghỉ ngơi xíu hết.Tiền căn: chưa bị bệnh lý tim, phổi, dạ dày trước đây, nhóm máu O .Sống giản dị, vui
vẻ cùng vợ ( cùng buôn bán nhỏ), con trai 31 tuổi

1/ Vấn đề:-Đau ngực trái khi gắng sức

2/Hỏi thêm:+Tính chất đau ngực: khởi phát ? vị trí đau? Mức độ ? gắng sức làm gì ? hướng lan ? thời điểm cơn
đau ? thời gian kéo dài? Có uống thuốc ? đáp ứng thuốc ? triệu chứng đi kèm: khó thở,…? Yếu tốtăng giảm
đau: nghỉ ngơi ? tư thế ?+Tiền căn: Bệnh lý mạn tính nội khoa, ngoại khoa, thuốc đang sử dụng. Lối sống: hút
thuốc, rượu bia, thể dục, ăn uống. tâm lý Bệnh lý nội ngoại khoa gia đình

3/Khám:+Tri giác, tổng trạng, sinh hiệu+Khám tim, phổi

4/Chẩn đoán sơ bộ:Nhồi máu cơ tim cấpChẩn đoán phân biệt: Cơn đau thắt ngực không ổn định

5/Cận lâm sàng: ECG, men tim, siêu âm tim

6/Điều trị:+Nếu NMCT cấp: bất động bệnh nhân, nằm đầu cao, lập đường truyền tĩnh mạch, ECG
monitoring,oxy đường mũi. Thuốc lựa chọn: nitroglycerin 24-48h, aspirin , clopidogrel, statin, betablocker, ức
chế men chuyển, atropin/Nhịp chậm xoang hạ huyết áp. Tái lưu thông mạch vành : trong vòng 90 phút khi tiếp
xúc bệnh nhân, thuốc tiêu sợi huyết hoặc nông động mạch vành tiên phát(PCI)+Nếu Cơn đau thắt ngực không
ổn định: thuốc điều trị đau thắt ngực (beta blocker, chẹn calci, nitrate,..), thuốc cải thiện tiên lượng( aspirin ,
statin, ức chế men chuyển cho BN THA, ĐTĐ)

7/Yếu tố nguy cơ tim mạch : Nam + 65 tuổi

Không thay đổi được: Tuổi, giới, di truyền

Thay đổi được:THA, rl lipid máu, ĐTĐ, hút thuốc lá, thừa cân béo phì, lười vận động

TH Badt1= TH mã a
-BN nữ , không biết sao 2 hôm nay em thấy đau bụng mà kiểu đau quặn quặn từng cơn á, nằm hay ngồi hay
xoay chuyển tư thế nào cũng không đỡ đau. Ngoài ra em còn bị tiêu chảy, 1 ngày đi tới 5 lần lận mà ra kiểu
toàn nước lỏng lỏng thôi. Em thấy trong người hơi mệt mỏi mà có sốt nữa BS, chán ăn, khó chịu nữa, bị 2 ngày
tới giờ vẫn chưa bớt. Dạo này em không có đi ăn ngoài đường, chỉ có cách đây 5 bữa tụi bạn rủ em đi ăn bún
riêu.- Trước giờ em cũng không có bệnh gì nặng mà phải nhập viện điều trị hết- Năm nay em 24 tuổi, hiện là
nhân viên văn phòng. Nhà em có 2 anh em, em là con út. Cha mẹ nghỉhưu rồi nhưng kinh tế gia đình cũng ổn
định- Em thì giờ thấy mệt mỏi, uể oải lắm BS, không có muốn đi làm nhưng chỗ em làm không cho nghỉvì thiếu
người nên giờ em cũng không biết làm sao nữa

1/Vấn đề sức khỏe của bệnh nhân này là gì?-Tiêu chảy cấp-Tâm lý muốn nghỉ bệnh có phép

2/Cần hỏi thêm gì ở bệnh nhân này?-Hỏi triệu chứng tiêu chảy: có tiêu phân nhày máu, số lần nôn, chất nôn,
sốt, ho, cảm chảy mũi (phân biệt tiêu chảy do vi khuẩn # virut)-Hỏi thuốc sử dụng gần đây, thức ăn (nghĩ rối
loạn tiêu hóa)-Hỏi triệu chứng sốt, đau bụng: về thời gian (cấp/mạn/cấp nền mạn, độ dài cơn, tần suất, thời
điểm), vị trí (khởi phát, nhiều, lan), độ nặng(nặng/vừa/nhẹ, yếu tố tăng giảm, tiến triển), kiểu, triệu chứng phối
hợp (theo phổ biến, nặng, diễn tiến nhanh)-Từng có những triệu chứng tương tự trước đây không?-Ngoài ra
còn khó chịu gì khác không?-Cần hỗ trợ gì về vấn đề sức khỏe? vd : đơn xin nghỉ bệnh => sẽ bị vấn đề sức khỏe
tâm lý như stress nếu không được nghỉ !! (câu hỏi mở,thể hiện sự thân thiện quan tâm)

3/Khám gì thêm?-Khám tổng quát (khám hết)-Đánh giá dấu mất nước-Đánh giá dấu hiệu nhiễm trùngCận lâm
sàng tổng quát?-Công thức máu-CRP

4/Chẩn đoán nghĩ nhiều? chẩn đoán phân biệt?-Tiêu chảy cấp do virus- Nhiễm siêu vi

5/Bệnh nhân này có cần nhập viện hay không? Nêu lý do?-Không nhập viện vì bệnh nhân trẻ khỏe, tổng trạng
ổnXử lý gì ở bệnh nhân này?-

6/ Tư vấn-Cho thuốc về: smecta, paracetamol khi sốt cao, vitamin C -Uống nhiều nước, ăn uống hợp vệ sinh.-
Tư vấn thuốc: smecta là thuốc làm giảm tiêu chảy-ít tác dụng phụ, paracetamol là thuốc hạ sốt- độc gan nếu
quá liều 4g/ngày, vitamin C nâng cao thể trạng

7/Yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân này-Chưa dấu hiệu bất thường

Tình Huống Bình Xịt Định Liều : Bệnh nhân đến khám vì khó thở và than sử dụng thuốc xịt không hiệu quả ,
sau đó bệnh nhân được nhân viên y tế yêu cầu sử dụng tại chỗ :

1 / Kỹ thuật sử dụng : Kỹ thuật sử dụng bình xịt định liều của bệnh nhân có một số điểm sai : Bệnh nhân ngậm
miệng vào bình xịt không kín làm thuốc có thể ra ngoài , Bệnh nhân hít vào không đủ 6 giây khi ấn , bệnh nhân
không không nín thở đủ 10s sau khi ấn .

2/ Xử trí ở bệnh nhân này : Hỗ trợ hô hấp , cho thở oxy Kiểm tra lại số liều còn lại của thuốc Hưỡng dẫn lại
bệnh nhân cách sử dụng đúng cách

3/ Cách sử dụng bình xịt định liều : Kiểm tra liều dùng , lắc đều trước khi dùng , mở nắp , cầm bình xịnh sao cho
đầu ngậm quay xuống , ngón trỏ để trên nút , thở ra , ngậm miệng vào đầu phun , ấn đồng thời hít vào và giữ
trong 6 giây , nín thở và giữ trong 10 giây , thở ra , súc miệng lại sau đó .

Tình huống C2 : BN nữ 31 , Q12 , nội trợ Lý Do Đến Khám : Sốt ngày 3 Bệnh Sử : sốt 3 ngày, sốt liên tục, uống
paracetamol có hạ sốt nhưng lại tái phát Triệu chứng kèm theo : ho không có đàm , chóng mặt nhức đầu , đau
nhức khắp người , buồn nôn , tiêu chảy, ăn uống kém, không tiêu, ít uống nước. Tiền căn : con thứ 2, từ nhỏ
hay bị bệnh, còn độc thân, ở với cha mẹ Không rượu bia thuốc lá , sống lành mạnh Sợ bị bệnh truyền nhiễm

1 / Vấn đề sức khỏe của BN : - Tình trạng sốt cấp tính - Lo lắng về bênh truyền nhiễm

2/ Hỏi thêm : Tính chất của sốt : sốt liên tục hay từng cơn , có đo nhiệt độ ở nhà không , nhiệt độ cao nhất , có
lạnh run hay không , uống thuốc xong bao lâu thì sớt lại Triệu chứng gợi ý ổ nhiễm trùng : có đau họng , có tiểu
gắt tiểu buối , tiêu chảy bao nhiêu lần , có đau bụng không ,có đau ngực , khó thở không , nhức đầu như thế
nào Dấu hiệu xuất huyết : có chấm dưới da , có chảy máu mũi , chảy máu chân răng , kinh nguyệt bất thường ,
đi cầu phân đen . Tiền căn : bệnh lý nội ngoại khoa tiền căn chích ngừa , Thai kì .
 3/ Khám thêm :Sinh hiệu Dấu nhiễm trùng : môi khô , lưỡi dơ , khám họng , khám phổi có rale không , khám
bụng có bụng có gan to hay điểm đau không. Xem có sang thương trên da không ,: xung huyết , xuất huyết ,
vàng da , vết côn trùng cắn

4/ Chẩn đoán nghĩ nhiều : Sốt do nhiễm siêu vi khác . Chẩn đoán phân biệt : Sốt xuất huyết Dengue Sốt do
nhiễm trùng .

5 / Các CLS cần đề nghị : CTM , NS1-Ag , TPTNT , Siêu âm bụng tổng quát , X-quang phổi nếu nghi ngờ viêm
phổi .

6 / Bệnh nhân này chưa cần nhập viện vì , sốt siêu vi thì không cần nhập viện , sốt xuất huyết không phải lúc
nào cũng nhập viện và sốt do nhiễm trùng tương tự như vây .

7/ Xử trí : Nếu là sốt xuất huyết có dầu hiện cảnh báo hay là có dấu hiệu nhiễm trùng : cân nhắc nhập viện Nếu
sốt xuất huyết bình thường : tư vấn cho bệnh nhân tình trạng bệnh , tư vấn cho bệnh nhân về khả năng lây
lan , và cách phòng ngừa , cho thuốc hạ sốt , Vit C , dặn bệnh nhân uống nhiều nước , các dấu hiệu trở nặng
của SXH cần nhập viện ngay và dăn bệnh nhân tái khám hằng ngày . Nếu sốt siêu vi bình thường : Tư vấn cho
bệnh nhân về tình trạng bệnh và khả năng sốt tự hết sau vài ngày , tư vấn cho bệnh nhân bệnh không lây cho
mọi người , Cho thuốc hạ sốt và Vit C , dăn bệnh nhân uống nhiều nước, dặn bệnh nhập viện nếu các triệu
chứng nặng thêm hoặc xuất hiện triệu chứng mới .

Tình Huống C3 BN nam 48 tuổi , thợ hồ Lý Do đến khám : Đau lưng ngày 2 Bệnh sử : Bệnh nhân đau lưng 2
ngày này , xoay trở thì đau , không làm việc được , tay chân không đau . Tiền căn : chưa nhập viện bao giờ ,
đang sống với vợ và 2 con Hút thuốc lá 6 gói.năm , không có thời gian tập thể dục

1/ Vấn đề sức khỏe của bệnh nhân : Đau lưng cấp tính Hút thuốc lá Lo lắng về bệnh tật ảnh hưởng đến công
việc

2/ Hỏi thêm : +Tính chất cơn đau : đau liên tục hay không liên tục, có lan xuống 2 chân hay ra trước , lên ngực ,
đau xuất hiện khi vác vật nặng hay sau một chấn thương , có giảm bớt khi nghỉ ngơi ,các tư thế làm cơn đau
tăng lên , đau ngay cả khi ngồi , có cách nào làm giảm đau , đau nhiều , cứng vào buổi sáng , đã uống thuốc gì
chưa + Các triệu chứng kèm theo : Các dấu hiệu của tê , di cảm kèm theo Có sốt hay không , sốt như thế nào ,
tiêu tiểu có bình thường hay không , nước tiểu như thể nào Có đau hay cứng các khớp khác kèm theo không +
Tiền căn : Tính chất công việc , Có đi khám ở đâu chưa , chẩn đoán gì Có đang dùng thuốc gì hay không , Kinh tế
gia đình như thế nào , vợ đang làm gì , 2 con đã đi làm chưa Ăn uống như thế nào .

3/ Khám thêm : Sinh hiệu Khám cột sống : có lệch vẹo hay không , Schober test , có điểm đau cột sống ( tổn
thương cột sống ) , cơ cạnh sống có co cứng hay không ( đau do căng cơ) , dấu Valleix , nghiêm pháp lasegue
hay không ( tổn thương thần kinh tọa ) Khám sức cơ , phản xạ gân chi dưới Khám toàn thân

4/ Chẩn đoán nghĩ nhiều : Đau lưng do căng cơ ( do cấp tính , không có tê , dị cảm , không sốt ) Chẩn đoán
phân biệt : Đau do chèn ép rễ thần kinh

5/ Cân lâm sàng : X-quang , Siêu Âm Bụng .

6/ Điều trị : Nếu đau do căng cơ : cho thuốc giảm đau , nghỉ ngơi , tư vấn cho bệnh nhân biết tình trạng bệnh
Nếu do chén ép thần kinh : tư vấn cho bệnh nhân , thuốc giảm đau , vật lý trị liệu , nghỉ ngơi . Khuyên bệnh
nhân bỏ thuốc lá , Tập thể dục nếu được

Tình huống C4: BN nam 62 tuổi, trước đây làm thợ dệt, hút thuốc lá (15 gói năm). Có các triệu chứng sau: • 1
tuần nay sốt khoảng 380 không rét run, không lạnh. • Kèm theo ho đàm vàng 50 ml • Sau ho thấy khó thở nên
phải ngồi nghỉ • Ở nhà có thử uống amoxicillin và acetaminophen nhưng không thấy đỡ

Tiền căn bản thân: • Không THA, ĐTĐ, không rượu bia, không tiêm ngừa • Khoảng 10 năm nay kể từ khi hút
thuốc lá, ngày nào cũng khạc ra khoảng 20 ml đàm • Khoảng độ 2 năm nay thì bắt đầu thấy mệt khi leo cầu
thang. Trước đó không có • Không tập thể dục • Gia đình không ai có bệnh lý gì đặc biệt. • Đi du lịch Hà Nội
cách đây 1 tháng với gia đình. 1
. Các vấn đề sức khoẻ ở bệnh nhân này là gì ? - Sốt 380 - Ho, đàm vàng, nhiều. - Leo lầu mệt + khó thở - Hút
thuốc lá 15 gói.năm.

2. Cần hỏi thêm gì ở bệnh nhân này. - Hỏi thêm về tính chất sốt (Sốt cơn hay sốt liên tục? Có đáp ứng với thuốc
hạ sốt không? Ngày sốt mấy cử? Sốt cao nhất là buổi nào trong ngày?) - Tính chất khó thở (Trước đây có từng
bị vậy không? Nếu có thì vào lúc nào? Khó thở phải ngồi nghỉ thì nghỉ bao lâu thì hết? khó thở có đánh trống
ngực không? Có thấy choáng váng đau đầu gì không? Có nghe người nhà nói mình ngáy không ‘ngưng thở khi
ngủ’) - Tính chất ho (Ho nhiều vào lúc nào trong ngày? Có yếu tổ khởi phát ho không? Mối liên hệ ho và khó
thở?) - Trước đây có từng bị tương tự vậy không? Có đi khám không? Có được chẩn đoán là gì không? Có đièu
trị gì không? Điều trị có đỡ không? - Trước đây có đi khám sức khoẻ định kỳ không? Có đang điều trị bệnh gì
không? - Hỏi thêm về dịch tế: ở HN nơi gia đình ông đi thăm có ai đang bị bệnh giống vậy không?

3. Khám thêm gì? - Khám tổng quát các cơ quan nha. - Chú ý khám tim phổi, các dấu hiệu suy hô hấp (co kéo cơ
ức đòn chũm, ngón tay dùi trống,… )

4. CLS cần làm ở Bn này: - CTM, Xquang Ngực bụng thẳng, Hô hấp Ký, ECG.

5. Tư vấn ở bệnh nhân này: - Ngưng hút thuốc lá. - Tập thể dục thường xuyên, nhẹ nhàng - Ăn uống nghỉ ngơi
hợp lý - Chích ngừa cúm và phế cầu - Đảm bảo ngủ đủ giấc ( tránh tiếng ồn) - Chế độ ăn : o Một số thực phẩm
nên hạn chế: thịt, tôm, cá tanh, các loại rau củ quả có tính hàn, các chất gây cay & hạn chế ăn muối, các đồ ăn
mặn o Bổ sung các chất: TP chứa nhiều vit, pro và chất xơ: thịt đỏ, thịt trắng, đậu đỏ, cheese, Yaourt, - Đảm
bảo môi trường sạch sẽ không hút thuốc lá.

TÌnh huống COPD giai đoạn cuối BN Nam ,79 tuổi, nhập viện vì khó thở tăng dần - BN thấy khó thở liên tục, ,…
2 tuần nay khó thở tăng dần, không đáp ứng với thuôc xịt ventolin, ăn uống kém, không sụt cân, không ho khạc
đàm. Lên 2-3 cơn khó thở mỗi đêm. Bình thường đạp xe đạp còn hôm nay mệt quá đi xe buýt tới. - Tiền căn: o
khám BV quận được chẩn đoán là COPD, mỗi tháng đi khám lấy thuốc xịt ventolin và thuốc seretide o HÚt
thuốc 30 năm o Sống với con gái, con gái đi làm suốt ngày. Kinh tế phụ thuộc con và địa phương.

1. Vấn đề sức khỏe của BN: - Khó thở tăng dần - Không đáp ứng với ventolin - Điều kiện kinh tế - Lớn tuổi - Tiền
căn: COPD được chẩn đoán ở BV quận

2. Hỏi thêm gì ở BN này - Tính chất khó thở: thì nào, khởi phát khi nào, mức độ khó thở, liên tục/ cơn, cơn bao
lâu, triệu chứng đi kèm (ho, đàm, đau ngực,..). MỨc độ khó thở ảnh hưởng sinh hoạt hằng ngày - Cách sử dụng
Ventolin như thế nào? Thường xịt mấy nhát thì bớt? Yêu cầu BN xịt thử - Tính chất đàm có thay đổi? - Có sốt
không? - Các triệu chứng đi kèm : hồi hộp, đau ngực, sốt, mệt khi vận động,.. - Được chẩn đoán BV nào? Điều
trị kiểm soát tốt không? Đã từng đo Hô hấp Ký chưa? Đã từng nhập viện vì khó thở lần nà chưa? - Tiền căn: o
Bệnh lí nội khoa đi kèm (thiếu máu cơ tim, suy tim, ĐTĐ, RL lipid,..) o Hút thuốc lá: gói.năm, giờ còn hút không
o Rượu, bia o Nghề nghiệp, môi trường sống( không khí bụi, có chất độc hại trong không khí). o Tiền căn dị ứng
thuốc, thức ăn o Tiền căn gia đình.

3. Khám thêm gì ở BN này: - Tổng trạng, tri giác, sinh hiệu - Đo SpO2 - Khám hô hấp: nghe phổi, rung thanh,
đánh giá hình dạng lồng ngực, mức độ co kéo các cơ hô hấp….. - Khám tim: nghe tim, tiếng timm, các dấu hiệu
suy tim phải,… - Khám tổng quát lượt qua các cơ quan khác

4. CLS: - CTM (xem có nhiễm trùng gì không) - X quang ngực – ECG

5. Cần đánh giá gì ở BN COPD: (GOLD 2017)

a. Triệu chứng: theo các thang điểm

1. mMRC: mắc • mMRC Độ 0: chỉ khó thở khi hoạt động gắng sức • mMRC Độ 1: khó thở khi đi nhanh
hoặc leo dốc • mMRC Độ 2: đi chậm hơn người cùng tuổi do khó thở hoặc đang đi phải dừng lại để thở •
mMRC Độ 3: phải dừng lại để thở sau khi đi 100m hoặc đi được vài phút • mMRC Độ 4: khó thở khi đi lại trong
nhà hoặc khi mặc quần áo

2. CAT – CCQ (nguyên nùi list câu hỏi đưa BN quánh ☺)))
b. Mức độ tắc nghẽn FEV1 sau test giãn phế quản → GOLD I nhẹ: FEV1>= 80%– II trung bình 50-80% – III nặng
30-50%– IV rất nặng <30%

c. Nguy cơ đợt cấp: là sự kiện cấp tính vượt quá biến động hằng ngày phải thay đổi điều trị

d. Bệnh đồng mắc

6. Chỉ định NV của BN COPD: − Triệu chứng như khó thở khi nghĩ, tần số thở tăng cao, giảm SaO2, lơ mơ, ngủ
gà − Suy hô hấp cấp tính − Bắt đầu có các triệu chứng thực thể mới (tím tái, phù ngoại biên,...) − Đợt cấp COPD
không đáp ứng với điều trị ban đầu − Có các bệnh lý đi kèm nặng (suy tim, rồi loạn nhịp tim mới,...) − Thiếu sự
chăm sóc tại nhà Trên là của gold: trên lớp thì có thêm lớn tuổi (??? > bao nhiêu vẫn chưa kiếm ra) Gold >3,

7. Phân độ đợt cấp: - Nhẹ: chỉ điều trị với thuốc GPQ tác dụng ngắn - Trung bình: điều trị với thuốc GPQ tác
dụng ngắn kèm kháng sinh và/hoặc corticosteroid uống - Nặng: người bệnh phải nhập viện hoặc đến phòng
cấp cứu có thể kèm theo suy hô hấp cấp

8. ĐỊNH NGHÃ ĐỢT CẤP COPD (GOLD 2017) : + Đợt cấp COPD là tình trạng diễn biến xấu hơn cấp tính của các
triệu chứng hô hấp dẫn đến phải thêm thuốc điều trị

9. Xử trí BN này: Nhập viện vig già với không ai chăm sóc, theo dõi,.. - Tư vấn: Ngưng thuốc lá (nếu chưa cai) -
Tiêm ngừa cúm hằng năm, và phế cầu mỗi 5 năm (vì BN > 65 tuổi) - Tập thẻ dục

Tình huống D1: BN nữ 43 tuổi, nghề nghiệp nội trợ, nhà ở Bình Thạnh, BN đến khám vì đau đầu. BN có các vấn
đề sau: - Đau đầu nửa tuần nay, đau nhiều nhất là ở vùng đỉnh đầu và vùng trán, đau ngày càng tăng nhất là
vào buổi chiều. Kèm theo sổ mũi ra dịch đục trắng, không sốt. Thường đau đầu khi trời mưa. - Tiền căn bản
thân: THA đnag điều trị đều đặn với telmisartan 1v/ngày vào buổi trưa. HATThu khoảng 110-120 mmHg. - Thói
quen: không hút thuốc lá, không rượu bia, tập thể dục đều, ăn nhạt. - Ngoài ra thì có mẹ bị THA. Đang sống
cùng chồng và 2 con gái

1. Vấn đề chính của bệnh nhân: - Đau đầu vùng đỉnh đầu và vùng trán, đau nhiều vào buổi chiều, đặc biệt khi
trời mưa. - Nghẹt mũi, sổ mũi dịch trắng đục - THA tuân thủ điều trị, HA kiểm soát tốt.

2. Hỏi thêm: - Hoản cảnh khởi phát cơn đau ? o Đau đầu liên tục hay đau từng cơ? Nếu là cơn thì mỗi cơn kéo
dài bao lâu và bao nhiêu cơn/ngày? o Ngoài ra bệnh nhân có uống thuốc gì không và đáp ứng với thuốc như
thế nào? Còn làm gì khác cho đỡ đau không? o Đau đầu trước hay sổ mũi trước - Các triệu chứng kèm theo:
buồn nôn, nôn, co giật, lú lẫn, cứng gáy, hoa mắt, dị cảm, chóng mặt (đặc biệt là chóng mặt khi thay đổi tư
thế).. - Công việc có điều khiển máy móc hay lái xe đưa đón con đi học gì không? - Trước đây có bị vậy bao giờ
chưa? Điều trị như thế nào? - Uống thuốc THA được bao lâu rồi và từ khi uống có bao giờ thấy đau đầu như
vậy chưa (vì tác dụng phụ của ARB có đau đầu nhẹ)

3. Khám thêm: - Tổng trạng: sinh hiệu, tri giác, họng,.. - Khám tổng quát - Soi đáy mắt.

4. Đề nghị CLS: ion đồ ( tác dụng phụ ARB có hạ Kali máu)

5. Xử trí và tư vấn: - Cho acetaminophen, cloraphenhiramin - Tư vấn thuốc có thể gây buồn ngủ - Dặn dò bệnh
nhân giữ ấm, đeo khẩu trang khi ra ngoài đường - Giữ vệ sinh tai mũi họng - Tiếp tục tuân thủ điều trị THA - Tái
khám ngay khi đau đầu tăng hoặc khi có dấu hiệu bất thường khác, Tái khám sau 2 ngày - Dùng nước muối vệ
sinh vùng mũi → xịt 3 – 4 lần /ngày Cân nhắc dùng thêm corticoid dạng hít

D2: BN Nam 56t, quận Bình Thạnh, nghề nghiệp: buôn bán nhỏ tại nhà. Sống với 1 vợ, 2 con (1 ng 26t, 1 ng 23t)
BN đên khám vì tiểu nhiều, sụt cân 1 tháng nay. - Tiểu: 1 ngày tiểu nhiều không rõ số lần, không tiểu đau, tiểu
gắt, chỉ tiểu nhiều. - Sụt nhiều kg, nhưng vẫn ăn uống ngon miệng bình thường. - Khát nước: uống 3-4l/ngày. -
Không sốt ho cảm gì gần đây. Tiền căn: - Bản thân: Không bị bệnh gì. - Hút thuốc lá từ năm 44t ( nửa gói/ngày):
do ở không nên hút chơi. - Thích ăn đồ ngọt, uống nước ngọt. - GĐ: không BN đang sống với 1 vợ và 2 con. BN
sợ bị cái này có thể lây cho gia đình nên BN mới đi khám.

Câu 1: Các vấn đề sức khỏe của BN này? -Theo dõi đái tháo đường type 2 -Hút thuốc lá 6 gói-năm -Lo sợ bệnh
này có thể lây cho gia đình
Câu 2: BN có triệu chứng ăn nhiều uống nhiều tiểu nhiều sụt cân. Nêu 1 xét nghiệm chẩn đoán xác định và giải
thích tại sao ? -BN với các triệu chứng sụt cân nhiều dù vẫn ăn uống tốt, tiểu nhiều, khát nhiều là các triệu
chứng điển hình của bệnh”Đái tháo đường” -Để xác định chẩn đoán “Đái tháo đường” : xét nghiệm thuận tiện
phổ biến dễ áp dụng là: Đo đường huyết tĩnh mạch sáng đói(FPG). Vì bệnh ĐTĐ type 2 là 1 chẩn đoán phụ
thuộc vào CLS, theo khuyến cáo của ADA thì để chẩn đoán xác định ĐTĐ có thể sự dụng xét nghiệm”Đường
huyết tĩnh mạch sáng đói”. Yêu cầu BN nhịn đói ít nhất 8h trước khi làm xét nghiệm ( lưu ý BN cũng ko được sử
dụng các loại nước uống sinh năng lượng). -Xét nghiệm này cần lặp lại 2 lần cách nhau, nếu FPG >= 126 mg/dl
ở 2 lần xét nghiệm riêng biệt cách nhau thì đủ để CDXD DTD. Trên BN này 56 tuổi có các triệu chứng sụt cân
nhiều, khát nhiều, tiểu nhiều nên nghĩ đến ĐTĐ type 2.

Câu 3: Can thiệp những vấn đề gì trong lần khám này ? -Đánh giá nguy cơ BN bị đái tháo đường type 2, tiến
hành chẩn đoán xác định bệnh theo phác đồ bằng các CLS cần thiết. -Đánh giá các triệu chứng hô hấp liên quan
đến việc hút thuốc lá 6 gói-năm. -Đánh giá tình trạng tâm lý lo sợ của BN. Trấn an BN các triêu chứng này nghĩ
nhiều đến ĐTĐ type 2 là một bệnh mạn tính không lây nên BN có thể yên tâm là sẽ không lây cho gia đình của
mình. -Thực hiện một số xét nghiệm thường quy -Nếu xét nghiệm đường huyết trả về giá trị cao: dặn dò BN tái
khám lại và cần nhịn đói để thực hiện xét nghiệm đường huyết tĩnh mạch sáng đói. Tạm thời chưa cần dùng
thuốc, tư vấn BN về chế độ dinh dưỡng hợp lý, tập thể dục. -Tư vấn cho bệnh nhân biết về bệnh lý đái tháo
đường type2, quá trình điều trị bao gồm các phương pháp điều trị không dùng thuốc đóng vai trò quan trong
kèm với chế độ dùng thuốc. -Yêu cầu BN nên bỏ thuốc là và thay đổi thói quen ăn đồ ngọt sẽ ảnh hưởng đến
diễn tiến bệnh. -Tư vấn tâm lý hỗ trợ, phối hợp với người thân trong gia đình trong chế độ ăn uống của BN. -
Hẹn tái khám đúng hẹn để có thể chẩn đoán xác định bệnh của BN

D5 Nam 52t, nhà bình thạnh kinh doanh vàng bạc đá quý, khám SK thấy HbsAg dương tính, không biết là gì,
không biết có ảnh hưởng gì không, có lây cho vợ con không Đang bị ĐTĐ type 2 đang uống diamicron 2 tháng,
1v/ngày Hút thuốc từ 17-18t đến giờngày ½ gói, gia đình khỏe mạnh sống chung với vợ và con út hiện tại thấy
lo nên đi khám

Vấn đề của BN: HbsAg dương, không biết gì, có lây không Hút thuốc 17 gói.năm Đang bị ĐTĐ type 2 đang uống
diamicron 2 tháng, 1v/ngày

Hỏi thêm: Có chán ăn vàng da vàng mắt trước đây không Có đau tức bụng gần đây không Đi cầu phân BT, màu
sắc BT, có bị táo bón không? Màu sắc nước tiểu lượng nước tiểu an uống được không Có những XN chức năng
khác: AST ALT bilirubin albumin máu chức năng đông máu, tiêu cầu ntn Có XN với những marker khác của viêm
gan không Có được làm fibrócan hay SA không Tiền căn: bản thân bệnh, tiếp xúc nguồn lây, GĐ

Triệu chứng ĐH: Có máy đo HA ở nhà không Có hay đi đo ĐH không, ĐH cao nhất là bao nhiêu, BT là bao nhiêu
có bao giờ hạ ĐH không

Biến chứng: Có hay bị chảy máu không: chảy máu cam, nướu... Có thấy bụng to ra, 2 chân sưng lên không Có bị
run tay không Dị cảm

Nguồn lây: GĐ có ai bị nhiễm HBV không, có tiếp xúc với người bị HBV gần đây không, trước kia có truyền máu
ko

Khám:HC suy tế bào gan, HC tăng áp TM cửa

CĐ nghĩ tới: nhiễm HBV không triệu chứng Viêm gan mạn do HBV

Nhập viện: không

CLS: CTM, chức năng đông máu, albumin, bilirubin, AST ALT, HBV DNA HbeAg antiHbe glucose mao mạch,
HbA1C, siêu âm bụng, CN thận

Tư vấn: HbsAg là chỉ dấu của viêm gan B, chứng tỏ đang có virus viêm gan B trong người BN, tuy nhiên cón tùy
thuộc vào tải lượng virus mới chứng tỏ nó đang tăng sinh hay đang ngủ yên HBV là virus lây từ người qua
người theo 3 con đường giống HIV, tư vấn BN nên tầm soát HIV vì tỉ lệ đồng mắc cao,đề nghi GĐ nên tầm soát
HBV Chế độ ăn: hạn chế ngọt nếu có xơ gan phải hạn chế muối
 D5- HbsAg dương tính Bn nam , 52 tuổi nhà ở Bình Thạnh , kinh doanh vàng bạc đá quý ở công ty gần nhà .
Bữa công ty cho đi khám sức khỏe thì có HbsAg (+) nên tôi tới đây khám . HbsAg là gì vậy bác sĩ ? có ảnh hưởng
tới sức khỏe tui không ? lây vợ con ở nhà không ? Hiện tại tui đang bị ĐTĐ2 đang dùng diamicron 2 tháng nay
rồi , mỗi ngay 1 viên theo đơn . Hút thuốc nửa gói từ hồi 17 – 18 tuổi , gia đình hoàn toàn khỏe mạnh , đang ở
chung với vợ và con út tại Bình Thạnh . Do tình trạng vậy nên tôi lo lo không tập trung làm việc được Câu hỏi :
hãy giải thích kết quả này cho bn ngắn gọn

1. Biện luận kết quả xét nghiệm

2. Tư vấn bệnh nhân : − HbsAg là 1 trong những xét nghiệm dùng để chẩn đoán có nhiễm virus viêm gan B hay
không . Tuy nhiên chưa thể kết luận là viêm gan B cấp hay mạn nên đề nghị làm thêm một số xét nghiệm để
chẩn đoán. ( IgM anti-Hbc và HbeAg ) − Viêm gan siêu vi B là một bệnh lây nhiễm nên có thể lây cho gia đình
nên dặn dò bệnh nhân : +Tránh tiếp xúc trực tiếp với máu +Dùng riêng vật dụng cá nhân +Dặn dò tầm soát
viêm gan B cho người nhà +Dặn dò tiêm chủng viêm gan B cho người nhà chưa mắc +Giữ gìn vệ sinh sạch sẽ ,
rửa tay sau đi tiêu , tiểu +Tránh ăn uống chung với người thân trong gia đình

3. Vấn đề sức khỏe BN : − Viêm gan B HbsAg (+) chưa rõ cấp / mạn − Tiền căn ĐTĐ 2 đang điều trị diamicron
mỗi ngày 1 viên trong 2 tháng − Hút thuốc lá > 20 gói.

D6 – Vàng da Nam , 42 tuổi , chạy xe ôm sống ở Q.2 , dạo này thấy chán ăn , mệt mỏi và người nhà thấy tôi
vàng da nên nói tôi đi khám . Cách đây 2 tuần tôi thấy chán ăn , sợ thịt , sợ mỡ, ngồi nghỉ không mệt , không
sốt , không đau bụng , không ngứa , đi cầu bình thường . Tuần trước tôi thấy mắt tôi hơi vàng , ngày càng vàng
hơn , người nhà bảo da cũng vàng hơn , tiểu cũng sậm màu hơn , bụng hơi chướng căng lên , cảm giác chán ăn
mệt mỏi nhiều hơn . Dạo này mệt mỏi quá nên tới pk BSGĐ để xin truyền dịch cho đỡ mệt . Tôi ở trọ cùng vợ
và con học lớp 5 , mỗi ngày uống 1 xị rượu được 10 năm nay , gia đình có anh trai và ngày nào cũng uống cùng
với anh trai ở cùng trọ , không hút thuốc lá , không dị ứng đồ ăn , không mắc bệnh tự miễn , chưa tiêm ngừa
viêm gan , gia đình không mắc bệnh gì cả . Câu hỏi 1. Xác định vấn đề sức khỏe của bệnh nhân này 2. Các
nguyên nhân có thể gây vàng da ? Trên BN này nghĩ nguyên nhân gì ? 3. Hỏi gì thêm ? khám gì thêm ? 4. Tiêu
chuẩn chẩn đoán xơ gan ? 5. Child-pugh ? 6. Các biến chứng của xơ gan ? 7. Anh chị sẽ can thiệp/chỉ định
những gì cụ thể trong lần khám với thời lượng 5 phút (nêu nội dung cụ thể, không trình bày lý thuyết, không
diễn giải)?

1/ Các vấn đề sức khỏe của bệnh nhân − Mệt mỏi , chán ăn 2 tuần − Vàng da niêm , bụng chướng tăng dần
trong 1 tuần nay − Chưa chủng ngừa viêm gan − Nghiện rượu − Kinh tế gia đình thấp ( ở trọ , xe ôm , nghiện
rượu )
 1. Nguyên nhân gây vàng da :

Vàng da trước gan Vàng da huyết tán

Vàng da tại gan Viêm gan : siêu vi , rượu , thuốc , ứ sắt , ứ đồng , bệnh lý tự miễn , -Xơ gan -U gan

Vàng da sau gan Sỏi ống mật chủ -Chèn ép đường mật : u đường mật , K đầu tụy , K bóng Vater

Thuốc : có thể gây vàng da trước hoặc tại gan Paracetamol : >8g / ngày ( liều độc )

2/Bệnh nhân này vàng da có thể do : − Xơ gan rượu : vàng da niêm + chán ăn + bụng chướng nhanh −
Viêm gan cấp do rượu − Viêm gan cấp do siêu vi − U gan

3/ Hỏi – khám gì thêm : − Hỏi tiền căn bệnh lý nói chung và vàng da trước đây − HC tăng áp cửa :
Báng bụng , tuần hoàn bàng hệ , trĩ − HC suy tế bào gan : kết mạc mắt , móng trắng, lòng bàn tay son , sao
mạch , nữ hóa tuyến vú , co cơ Dupuytren , phù toàn thân , phì đại tuyến mang tai − Khám tìm triệu chứng
thiếu máu ,xuất huyết , lách to − Khám tìm túi mật căng to , khối u vùng bụng

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan : >=2/4 : − HC suy tế bào gan : trên LS và/hoặc CLS − HC tăng áp cửa : trên LS
và/hoặc CLS − Khám gan to chắc và/hoặc siêu âm bụng hình ảnh dải xơ −Tiền căn xơ gan được chẩn đoán ở các
cơ sở y tế

3. Child-pugh

4. Các biến chứng của xơ gan − Hôn mê gan − HC gan – thận − Xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn TM thực
quản − Xơ gan K hóa − Nhiễm trùng báng – Viêm phúc mạc

Thông tin lâm sàng bổ sung • - Tinh thần tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng hơi gầy, cao 1m65 nặng 47kg • - Da sạm,
vàng, có nhiều sao mạch vùng hai bên má, cổ, ngực. • - Niêm mạc nhợt, củng mạc mắt ánh vàng. • - Không
phù, không xuất huyết dưới da. • - Tuyến giáp không to hạch ngoại vi không sờ thấy. Mạch : 70l/p Huyết áp :
120/80 mmHg Nhịp Thở: 18 l/p Nhiệt độ : 36,9 °C

5/ Child-pugh − BN không xuất huyết , không báng bụng , tri giác ổn − Chỉ có vàng da trên lâm sàng − Xơ gan
Child A

6/Anh chị sẽ chỉ định gì : − Công thức máu , AST / ALT , Bil TP/TT , Creatinine , ion đồ − Bilan đông máu , siêu
âm bụng − Nội soi dạ dày – thực quản bằng ống mềm − Xét nghiệm : HbsAg , IgM-anti HbcAg , HCV-RNA , anti-
HCV

D6 Nam 42t chạy xe ôm ở q2 dạo này chán ăn mệt mỏi người nhà thấy bị vàng da nên đi khám Khoảng 3 tuần
nay có cảm giác chán ăn sợ thịt sợ mỡ không mệt không sốt, ko ói ko sụt cân ko chảy máu ko ngứa ko đau bụng
đi cầu BT 1 tuần trước thấy mắt hơi vàng người nhà thấy da vàng hơn bụng cứng lên chán ăn mệt mỏi nhiều
hơn đi tiểu vàng hơn BT đại tiện BT có đến khám phòng khám bsgđ xin truyền nước cho đỡ mệt Sống với vợ
con ở phòng trọ, uống rượu 10 năm nay mỗi ngày 1 xị không hút thuốc lá Chưa ghi nhận di ứng đồ ăn thức
uống hay thuốc gì, chưa tiêm viêm gan B, chưa mắc bệnh tự miễn, GĐ chưa ghi nhận bất thường
Vấn đề: Vàng da vàng mắt nước tiểu vàng hơn Bụng chướng Chán ăn mệt mỏi Uống rượu 1 xị/ ngày trong 10
năm Chưa tiêm ngừa viêm gan B, không uống thuốc gì gần đây

Hỏi thêm:

Về vàng da: Có đi du lịch gần đây không, đi đâu, có đến châu phi hay các tỉnh Bình Phước, vùng rừng
rậm, trước đây có truyền máu không Nhà có ai bị viêm gan B không, xung quanh nhà có ai bị viêm gan không,
sử dụng nguồn nước sạch không (nghĩ đến HAV HEV do BN chạy xe ôm nên ăn ngoài đường ko hợp vệ sinh)
Triệu chứng xơ gan: tăng áp cửa, suy TB gan K gan: sụt cân chán ăn

Bụng chướng: Có sốt ko, bao nhiêu độ sốt từ bao lâu sốt buổi nào trong ngày, có đáp ứng với thuốc hạ
sốt ko Có thấy đau bụng ko phù chân ko TM nổi trên bụng ko Ăn uống ntn: ăn ít ko tiểu ít ko hay nhiều so với
trước

Khám thêm: Dấu suy TB gan, tăng áp TM cửa Dấu xuất huyêt Đánh giá phù chân, bụng cứng là bụng báng hay
bụng chướng

CĐ: Xơ gan do rượu Xơ gan do HBV Viêm gan cấp Viêm gan bùng phát/ viêm gan mạn

CLS: CTM, chức năng đông máu, albumin, bilirubin, AST ALT, HBV DNA HbeAg antiHbe glucose mao mạch,
HbA1C, siêu âm bụng, CN thận

Nhập viện: chờ kết quả

Dặn dò: hạn chế uống rượu kiêng ăn mặn dùng lợi tiểu

Tình huống D7: (hồi hộp) Bệnh nhân:nữ tuổi : 38 Nghề nghiệp: buôn bán Địa chỉ : quận 8 tphcm Dạo gần đây
bn hồi hộp khó chịu trong người nên quyết định đến khám. 1 tuần nay bn cảm thấy hồi hộp mệt mỏi trong
người, tay run, tim cảm giác đập không đều, lúc làm việc cảm thấy khó thở, lúc nằm đầu thấp thì không sao,
dạo này hay khó ngủ, rong kinh, sụt 5kg, hay cấu gắt, còn lại tôi cảm thấy bình thường. Bn có ra nhà thuốc mua
thuốc uống (ko rõ tên), uống thuốc vào cảm thấy nặng hơn, tim đập nhanh, nhanh nhất là lúc đang làm việc..
Hiện đang sống cùng chồng và 1 đứa con 10 tuổi. Mẹ và chị bị cường giáp. Bn sợ giống ba bị đội quỵ do nhồi
máu cơ tim.

1/ Vấn đề sức khỏe của bệnh nhân. ✓ Hồi hộp ✓ Run tay ✓ Khó thở khi làm việc ✓ Khó ngủ ✓ Rong kinh ✓
Sụt 5kg ✓ Hay cấu gắt ✓ Uống thuốc thấy tim đập nhanh ✓ Tinh thần: lo lắng sợ bị đột quỵ giống ba

2/ Cần hỏi thêm. Bệnh nhân có các triệu chứng phù hợp với tình trạng hội chứng nhiễm độc giáp Tiền căn ba
có bệnh lý tim mạch, cần hỏi của ba ( bệnh lý tim mạch sớm)

3/ Cận lâm sàng đề nghị: Siêu âm tuyến giáp TSH, fT3, fT4 X-quang ngực thẳng, Siêu âm tim, đo ECG để tầm
soát yếu tố tim mạch của bệnh nhân 4/ hội chứng nhiễm độc giáp 1. Rối loạn điều nhiệt: sợ nóng, hay đổ mồ
hôi, da ẩm nóng 2. Biểu hiện tim mạch: hồi hộp đánh trông ngực, mạch nảy mạnh nhanh 3. Hô hấp: thở nhanh,
yếu cơ hô hấp 4. Thần kinh: bồn chồn, tính khí bất thường hay cấu gắt, khó tập trung khó ngủ, rung ở đầu ngón
tay, tần số cao biên độ nhỏ 5. Tiêu hóa: ăn nhiều nhưng vẫn sụt cân 6. Cơ- xương: mệt mỏi yếu cơ 7. Rối loạn ở
da: da món ấm, ẩm, tóc dễ rụng 8. Rối loạn chuyển hóa: thay đổi cân nặng, sụt cân nhanh dù ăn nhiều 9. Rối
loạn sinh sản: giảm khả năng sinh sản, kinh nguyệt ít 10. Bất thường khác: khát nhiều , uống nhiều tiểu hơi
nhiều.

Cơn báo giáp:

- Nguyên nhân: ·

Cường giáp nền: + Thường là do bệnh Grave, + Nguyên nhân khác: viêm tuyến giáp cấp, bướu độc,
bệnh basedow do iod, giả (uống thyroxine) ·

Các yếu tố khởi phát: + Nhiễm trùng, + Phẫu thuật hoặc chấn thương, + Quá liều iod (dùng I131,
thuốc cản quang, kelp, amiodarone), + Hạ đường huyết, + Sinh đẻ, + Phẫu thuật hoặc can thiệp liên quan đến
tuyên giáp, + Các sang chấn tâm lý, + Tự bỏ thuốc kháng giáp trạng, + Toan xê tôn do ĐTĐ, + Nhồi máu phổi, +
Đột quỵ, + Dùng các thuốc kích thích giao cảm (giả ephedrine) ·
- Triệu chứng toàn thân: sốt, nhịp nhanh, vã mồ hôi (không tương xứng với tình trạng nhiễm trùng) ·

- Triệu chứng tim-phổi: + Tăng nhu cầu chuyển hoá, tăng tiêu thụ ô xy, tăng cung lượng tim, + Tình trạng tăng
động, suy tim cung lượng cao, + Thiếu máu cục bộ cơ tim, + Loạn nhịp tim (thường gặp cơn nhịp nhanh trên
thất, đặc biệt là rung nhĩ), + Tăng áp tâm thu với khoảng chênh huyết áp ·

- Triệu chứng thần kinh: + Sảng, lú lẫn hoặc hôn mê, co giật, + Bệnh cơ > 50%, + Lồi mắt, + Biến chứng hiếm
gặp: cơn nhược cơ hoặc liệt chu kỳ do hạ kali máu do ngộ độc giáp (nam giới châu Á) ·

- Triệu chứng tiêu hoá: + Nôn, ỉa chảy, rối loạn hấp thu, + tăng Gastrin, loét dạ dày tá tràng, + Bất thường về
men gan.

TÌNH HUỐNG E3: - BN nam, 34 tuổi, làm Công nhân, nhà ở BÌnh Tân. 2 ngày nay sốt cao (max 40 độ), sốt liên
tục, không rét run, sốt xong vả mồ hôi. Ngoài ra thấy buồn nôn, nôn khan liên tục, thấy nhức đầu 2 bên thái
dương. Ngoài ra ko ho, ko đau họng, ko khó thở, ko đau bụng. Đi cầu bình thường phân đóng khuôn. Mua
thuốc hạ sốt, sau 4-6 tiếng thì thấy sốt lại. Hôm nay vẫn còn sốt, cặp nhiệt 39 độ, nhức đầu nhiều, hôm nay đi
phân lỏng không nhầy máu, không mót rặn, không đau bụng. Mấy ngày nay ăn uống kém. - Tiền căn: Không
tiền căn bệnh lý, không dị ứng với thuốc,tiền căn ga đình khỏe mạnh. - Thói quen: không tập thể dục thường
xuyên, không rượu bia, thuốc lá

a. Vấn đề ở BN này: + Sốt cấp tính ( 2 ngày) có đáp ứng thuốc hạ sốt (than phiền chính) + Hội chứng nhiễm siêu
vi: Sốt cao liên tục, kèm vã mồ hôi, buồn nôn,ăn uống kém, nhức đầu. + Đi lỏng

b. Lý do nhập viện: sốt 2 ngày.

c. Cần hỏi thêm gì ở BN này: - Nôn: nôn bắt đầu từ khi nào, thời điểm khởi phát nôn, màu sắc, số lượng chất
nôn. Chất nôn có máu có dịch xanh gì không - Đi cầu: số lần đi, đi lỏng nước hoàn toàn không, lượng đi, màu
(đen) sau khi đi cầu đứng dậy có thấy chóng mặt, khát nước. - Các triệu chứng đi kèm: + Đi tiểu: rát buốt
không? Màu sắc nước tiểu + Đau nhức mỏ cơ + Nổi ban? Ngứa? sang thương da (bóng nước,..) +Vàng da, vàng
mắt,.. + Xuất huyết: chảy máu răng chân răng, máu mũi,…. - Tiền căn- dịch tễ: + Đi rừng, ven biển nước lợ, 6
tháng gần đây? + Khu vực sinh sống? tiếp xúc nguồn nước bẩn

d. Khám thêm gì ở BN này: - Tổng trạng, tri giác, sinh hiệu - Dấu xuất huyết - Vàng da, niêm mạc mắt - Hạch
ngoại biên - Dấu mất nước - Khám tổng quát qua các cơ quan: tim, phổi, bụng,..

e. Chẩn đoán sơ bộ nghĩ nhiều - Sốt xuất huyết: - Sốt siêu vi - Nhiễm trùng tiêu hóa

f. CLS: - Công thức máu. - Ion đồ - NS1Ag - Siêu âm bụng

g. Xử trí: - Cho paracetamol hạ sốt - Khuyên bệnh nhân nghỉ ngơi, uống nhiều nước. - Dinh dưỡng: đầy đủ, trái
cây, thức ăn mềm dễ tiêu, nấu chín, tránh thức ăn màu đỏ, đen. - Các dấu hiệu cần chú ý đi tái khám lại: o Đi
cầu nhầy máu, nôn ói nhiều, không ăn uống được, chóng mặt o chảy máu chân răng, máu mũi, đi cầu phân
đen, xuất huyết da niêm hay nổi ban bất thường.

o Cần nhập viện ở BN này hay không: Phải có kết quả xét nghiệm lâm sàng mới trả lời được

Tình huống H1 Em mới được chuyển từ trung tâm chữ thập đỏ qua Nam 24 tuổi, sinh viên năm cuối. 3 tháng
trước hiến máu trung tâm chữ thập đỏ, xét nghiệm máu, báo dương tính giang mai. có quan hệ gái mại dâm
vài lần. Gần đây khỏe, không sốt, không sụt cân, ăn uống bình thường, không bị thương chỗ nào hết, tiểu bình
thường. Đang có bạn gái, dự định kết hôn sớm→ nhờ chữa

1. Vấn đề sức khỏe của BN là: - Có xét nghiệm dương tính với giang mai và muốn điều trị - Lo lắng về bệnh vì
đang có bạn gái và dự định sớm kết hôn

2. Cần hỏi và khám thêm gì ở BN này? - Quan hệ với gái mại dâm lần cuối là khi nào - Trong quãng thời gian đó
có quan hệ với bạn gái hay ai khác nữa hk - Khám kĩ bộ phận sinh dục để phát hiện các tổn thương - Thử lại các
test chẩn đoán: TPHA và VDRL - Nếu BN thật sự bị giang mai thì điều trị với Penicillin

3. Tư vấn - Đây là bệnh có thể điều trị khỏi, sau khỏi BN vẫn có thể quan hệ và sinh con bình thường - BN nên
mặc quần lót thoáng mát, không dung chung đồ để tránh lây lan - Hạn chế quan hệ tình dục trước khi khỏi
bệnh (sau điều trị và xét nghiệm âm tính). Nếu có quan hệ thì dùng BCS - Khuyên BN nên xét nghiệm HIV sau 6
tháng - Nếu trong khoảng thời trên có quan hệ với bạn gái thì nên dẫn bạn gái đi khám “Nếu biết nhỏ nào lây
cho mình thì điện kêu nó đi khám lun kẻo lây cho người khác”

H2: BN Nam 52t, đến khám Sức khỏe định kỳ. - 63kg, 1m65 Tiền căn: - Nội : không, Ngoại: không - Không hút
thuốc, không uống rượu bia - GĐ: Ba bị nhồi máu cơ tim mất năm 74t. Mẹ bị THA, nay 80t.

Câu 1: Lý do đến khám bệnh chính của BN này ? -BN đến khám sức khỏe định kỳ chủ yếu vì lo lắng về vấn đề
tim mạch của mình do gia đình có ba từng bị NMCT mất và mẹ đang bị tăng huyết áp.

Câu 2: Anh chị sẽ thực hiện những nội dung gì/chỉ định gì để đáp ứng nhu cầu của người bệnh (chỉ nêu ý,
không trình bày quá sâu vào chi tiết)? -Hỏi thêm , khám thêm các vấn đề: • Có triệu chứng đau ngực hay khó
thở gì từ trước đến nay không? • Có thấy hồi hộp đánh trống ngực không? • Có chóng mặt, đau đầu không? •
Có từng đi khám sức khỏe bao giờ chưa? Nếu có thì xem giấy tờ cũ. • Có tự theo dõi HA tại nhà không? Có bị
mỡ máu không? • Đánh giá tổng trạng, sinh hiệu của BN • Lược qua các cơ quan • Khám tim, khám phổi, khám
bụng. • Thực hiện một số xét nghiệm thường quy: Tổng phân tích tế bào máu, AST/ALT, Ure/Creatinine,
TPTNT, đường huyết, ion đồ, bilan lipid máu, X-quang ngực thẳng, ECG thường quy, siêu âm bụng tổng quát

TÌNH HUỐNG H4 – NHIỄM CHÍ Nữ - tuổi Mẹ đến xin nhờ tư vấn về việc: 2 con nhỏ ở nhà than ngứa đầu, sáng
dậy thấy trên gối có con gì đó nhỏ nhỏ. Mẹ tự tìm hiểu trên mạng thì nghĩ rằng đó là con chí. Ngoài ra, bé
không có triệu chứng gì khác Bé lớn – 3.5 tuổi – đang đi nhà trẻ Bé nhỏ ở với bà Bố mẹ là công nhân, bận rộn
không có thời gian chăm bé.  BN muốn đc tư vấn về bệnh chí ( theo video) - Mô tả sơ lược rằng nhiễm chí
không quá nghiêm trọng và có thể trị khỏi hoàn toàn - Giữ vệ sinh cá nhân cho bé, gội đầu cho bé bằng xà
phòng đặc trị - Vệ sinh giường chiếu, chăn gối, quần áo của bé - Nên cho bé dùng gối riêng để tránh lây cho
người khác

Câu 1: (câu hỏi khi thi) Anh chị liệt kê các yếu tố nguy cơ của bệnh lý mà người mẹ đang than phiền. - Bé lớn đi
nhà trẻ nên nhiễm nguồn lây từ đây - Bé lớn về lây cho em. - Do ba mẹ không trực tiếp chăm sóc con nên 2 bé
không được phát hiện và điều trị sớm hơn

Câu 2: Anh chị sẽ làm gì cụ thể trong lần khám với thời lượng 5 phút để giúp bệnh nhân (nêu nội dung cụ thể,
không trình bày lý thuyết) - Hỏi xem ở nhà 2 bé vệ sinh cá nhân như thế nào? Tần suất tắm rửa, gội đầu trong
ngày, dùng xà phòng gì? - Tần suất vệ sinh chăn giường, ra gối - 2 bé có dùng gối riêng không - Ở nhà trẻ bé lớn
có ai bị ngứa giống 2 bé không

Tình huống H4 BN: Em không bị gì nhưng đến để nhờ bác sĩ tư vấn cho 2 bé ở nhà BS: 2 bé bị sao chị? BN: Bé
cứ kêu bị ngứa đầu, không ngủ được, quan sát trên gối mỗi khi thức dậy buổi sáng là có con gì nhỏ nhỏ nằm
sót lại trên gối, BS: Con đó hình dáng sao chị? BN: Dạ em lên mạng tìm hiểu thì nó nói là con chí. Bé không có
biểu hiện gì lạ ngoài ngứa. Bé đầu 3.5 tuổi đang đi học ở nhà trẻ. Bé thứ 2 thì ở nhà với bà Ba mẹ làm công
nhân nên không có thời gian chăm bé BS: “Vậy lần này chị đến hỏi về bệnh chí hả” BN: Dạ đúng rồi. Em đến để
nhờ BS tư vấn dùm bệnh chí ạ

1. Vấn đề sức khỏe của BN là: - 2 bé bị ngứa đầu nghĩ do chí - Muốn được tư vấn về bệnh của 2 bé - 2 vợ chồng
không có nhiều thời gian để chăm sóc cho 2 bé

2. Cần hỏi thêm gì ở BN này? - Hỏi về tình trạng ngứa của 2 bé nhà đã được phát hiện lâu chưa và có điều trị gi
trước đó hay không - Hỏi về ngứa đầu của 2 bé thì ngoài ra bé còn ngứa ở đâu không - Nhà có ai bị giống 2 bé
không nhưng người hay thường tiếp xúc với 2 em - Trong lớp của bé có bé nào có tình trạng tương tự vậy
không - Tình trạng dinh dưỡng và vệ sinh của 2 bé thế nào - Nhà có nuôi thú cưng gi ko và thú cưng có chí rận
ko, cho bé chơi tiêp xúc voi thú ko - Ngoài ngứa ra bé có biểu hiện gi bất thường khác không.

3. Cần khám thêm gì ở BN này? - Tổng trạng, tri giác - Sinh hiệu - Khám da phát hiện các sang thương da -
Khám da đầu bé xem có ki sinh trùng

4. Tư vấn điều trị và phòng ngừa - Bệnh này không gây nguy hiểm cho bé và có thể điều trị hết - Tắm rửa, gội
đầu thường xuyên với dầu gọi trị chí - Thường xuyên giặt chăn, ra giường, gối - Không dùng chung lược, quần
áo - Báo cáo cho trường nơi bé học để quan tâm và tránh lây cho những bé khác
Tình huống H5: Nam 54 tuổi, điều trị đái tháo đường Lý do đi khám: chân lạnh Bệnh nhân khai: Điều trị đtđ tự
cảm thấy ổn Thuốc điều trị đái tháo đường, lấy theo BH thành phố, nhiều thuốc, nghĩ rằng thuốc bảo hiểm sao
mà hay vật, hành: khó chịu trong người, khó ngủ, ngủ không yên Trong các toa của bệnh viện đó có 1 toa dùng
được nên tự ý mua ngoài nhà thuốc 6 tháng nay, chân tê lạnh, giật ngược vào ban đêm, tiểu đêm khoản 5-6
lần Gia đình: ba mẹ không biết có bệnh hay không Bệnh 6 năm Con nhỏ chưa phát hiện bệnh Do công việc nên
ăn uống không kiêng khem, hiện ổn, yêu cầu chữa hết cái chân

1/ Vấn đề của bệnh nhân: -Chân tê, lạnh, giật về đêm - Tiểu đêm - ĐTĐ điều trị không ổn định - Chế độ dinh
dưỡng không hợp lý

2/ Hỏi, khám thêm: +Hỏi về biến chứng viêm đa dây thần kinh của ĐTĐ, bàn chân ĐTĐ: -Có tê lạnh đều 2 bên
chân? có kèm theo đau hay tăng cảm giác? Tê lúc ban đầu bắt đầu từ đâu và lan đến đâu? Có hay bị chuột rút?
-Có vết loét nào xuất hiện ở chân? bao lâu? +Nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu, mắt -Khát, uống nhiều,
tiều nhiều ? -Mệt mỏi, đau đầu, nhìn mờ? -Chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng ? +Biến chứng mạch máu: -Bệnh
mạch vành: đau ngực? -Bệnh mm ngoại biên: chân có đau cách hồi? +Bệnh thận: -Cân nặng có thay đổi? tăng
hay giảm cân? -Phù? +Tiền căn: -BN bị ĐTĐ típ mấy ? -BN có máy đo theo dõi đường huyết ở nhà? Nếu có thì
chỉ số thường là bao nhiêu? - BN có mắc bệnh nào khác trước đây? Bệnh mạn tính hay mổ? -Chế độ ăn uống
của BN? Rượu,bia? Thuốc lá? -Thuốc: Bắt đầu điều trị lúc phát hiện? Có mang theo giấy chẩn đoán và đơn
thuốc hiện đang uống cùng với sổ khám sức khỏe hay không? Uống thuốc có thường xuyên?Uống thuốc có tiếp
tục theo dõi đường huyết ở phòng khám? Đáp ứng? Khám: Tri giác Sinh hiệu: NT, mạch, HA, t Da niêm: dấu
hiệu mất nước? thiếu máu? Mắt: soi đáy mắt Phù? Hạch? Khám các cơ quan: tim, phổi, thận, tiêu hóa, cxk,
thần kinh

3/ Chẩn đoán: ĐTĐ típ 2 nghi ngờ biến chứng viêm đa dây thần kinh ngoại biên

4/ Cận lâm sàng: CTM, ion đồ, đường huyết tĩnh mạch Bilan Lipid máu: Triglyceride, HDL, LDL Soi đáy mắt
Đường huyết mao mạch sau khi ăn 2 giờ Đường niệu Creatinin, Microalbumin nước tiều TPTNT

5/ Nhập viện: Thử đường huyết xong mới quyết định. Tuy nhiên, chưa có chỉ định nhập viện do chưa có xuất
hiện các dấu hiệu của biến chứng cấp cần xử lý ngay.

6/ Điều trị Không dùng thuốc: -Điều chỉnh chế độ ăn: tránh thức ăn dầu mỡ, giảm calorie, giảm chất béo, sử
dụng chất tạo ngọt nhân tạo thay cho đường -Điều chỉnh cân nặng ở mức hợp lý -Hoạt động tdtt ( 150p/tuần) -
Ăn nhiều loại thực phẩm ngũ cốc, chất xơ -Hạn chế các thức ăn/ uống có đường -Hạn chế uống rượu,bia, thuốc
lá -Tự theo dõi đường huyết tại nhà: sau ăn 1,2 giờ; trước khi ngủ và khi nghi ngờ có hạ đường huyết: chóng
mặt, nhức đầu, mệt mỏi,.. -Tuân thủ điều trị và tái khám đúng hẹn -Các tình trạng cần nhập viện: Tăng áp lực
thẩm thấu, nhiểm ceton như: khát nước, chóng mặt, nhức đầu dữ dội, ...hạ đường huyết: mệt mỏi, chóng mặt
Dùng thuốc: Metformin

Tình huống H6: BN nam đi khám vì trước có khám sức khỏe định kỳ trong công ty thấy acid uric tăng cao mới
được bác sĩ tư vấn đến khám lại Chưa uống thuốc gì để điều trị tăng acid uric +Tiền căn bản thân Hút thuốc lá
ngày 0.5 gói, 6-7 năm Rượu bia cuối tuần uống 1 lần hay đi uống với bạn bè, không nhiều Cách đây 3 năm, thấy
mệt mỏi ra tiệm thuốc tây được đo HA thấy HA tăng cao nên tiệm thuốc cho thuốc uống đến giờ + Tiền căn gia
đình Ba đang điều trị cao huyết áp, mẹ đang điều trị, cao huyết áp đái tháo đường, cả 2 hiện vẫn đang điều trị
theo bảo hiểm y tế. Bác sĩ yêu cầu đưa sổ khám bệnh.

1/ Vấn đề: Tăng acid uric chưa dùng thuốc Thuốc lá 3,5 gói. năm Rượu 1 lần/ tuần Uống thuốc THA của nhà
thuốc Tiền căn gia đình: ba THA, mẹ THA, ĐTĐ

2/ Hỏi, khám Hỏi: -Yêu cầu BN cho xem giấy XN acid uric -Hỏi BN làm nghề gì? Có tiếp xúc bụi sơn, sống gần bãi
phế liệu, công nhân chế tạo pin, acqui, tiếp xúc đồ chơi nhiễm chì? Có đang sử dụng thuốc cho bệnh tim
aspirin, phenylbutazone +Bệnh thận mô kẽ, sỏi thận acid -Có tiểu máu, tiểu đục, tiểu dắt? Ngày uống bao nhiêu
lít nước? Đi tiểu bao nhiêu lần? -Có đau hông lưng? +Bệnh gout -Đau khớp bàn ngón chân, tay, khớp gối, cổ
tay, cổ chân,..? sưng, nóng, đỏ? TIền căn: -Có hay ăn đồ bổ như trứng cá, sò, cua, hoặc ăn đạm nhiều như thịt
bò, thịt đỏ,...? -Rượu bia cụ thể bn lon 1 tuần -Lần đo tại nhà thuốc được chẩn đoán THA đo bao nhiêu lần,
trong 3 năm có đo lại lần nào không, có tự mua máy về nhà để theo dõi huyết áp không? Có đem theo thuốc?
Tên thuốc - Bệnh lý khác: ĐTĐ, RLLP -Gia đình có ai bị bệnh gout?
3/Khám: Tri giác Sinh hiệu: nt,mạch, ha, t Da niêm: thiếu máu? Phù, hạch Khám các cơ quan: chú ý thận, cơ
xương khớp 3/ Chẩn đoán: Tăng acid uric

4/ Nhập viện: Không

5/ CLS: CTM, ion đồ Bilan Lipid Men gan: AST,ALT, albumin Đường máu Acid uric máu nếu ko có XN ở cơ quan
TPTNT, creatinin, ure, acid uric trong nước tiểu, soi cặn lắng nước tiểu 6/ Điều trị: Không dùng thuốc: -Hạn chế
thức ăn có nhiều đạm, ăn nhiều rau củ quả bổ sung chất sơ -Giảm bia rượu, thuốc lá -Vận động 150p/ tuần -
Uống nhiều nước 2l/ngày Dùng thuốc Không biết tăng bn. >12mg/dl thì dùng allopurinol, <10 điều chỉnh lối
sống.

TH H7:

1. vấn đề BN: - thổi lưu lượng đỉnh được 200 nhưng ko biết cao hay thấp - cần hướng dẫn sử dụng lại - BN
muốn biết trị số đo dược tăng hay giảm

2. Hướng dẫn đo Trước khi bắt đầu đo lưu lượng thở ra đỉnh, nhả kẹo cao su hoặc thức ăn mà bạn đang nhai
ra. Thực hiện theo những bước sau để sử dụng máy đo lưu lượng đỉnh: ● Đặt số chỉ trên dồng hồ máy về lại
mức 0; ● Đứng thẳng người hoặc ngồi thẳng người cầm lưu lượng đỉnh kế bằng 2 tay Dù ở tư thế nào cũng
phải đảm bảo rằng bạn sử dụng cùng một tư thế đó cho mỗi lần đo PEF • Hít vào thật sâu. Đặt phần để ngậm
của máy vào miệng và ngậm chặt môi quanh viền của miếng. Đừng đưa lưỡi vào trong miếng ngậm; ● Thổi vừa
mạnh vừa nhanh tối đa chỉ một hơi ● Lấy lưu lượng đỉnh kế ra khỏi miệng ● Ghi lại trị số trên đồng hồ; ● Di
chuyển số chỉ trên mặt đồng hồ về lại mức 0 trước khi bạn bắt đầu thổi lại; ● Thổi vào máy thêm 2 lần nữa. Ghi
lại giá trị mỗi lần thổi. Nếu bạn ho hoặc gặp lỗi trong quá trình đo, hãy làm lại; ● Sau khi bạn đã thổi vào máy
đo lưu lượng đỉnh đủ 3 lần, ghi lại giá trị cao nhất vào bảng theo dõi hàng ngày. Thổi ngày 2 lần (sáng, tối)

Tình huống H8 BN nam (khoảng 65 tuổi, nghỉ hưu) đến khám vì: Mệt mỏi nửa người trái (như bị kim châm,
phía trên nhiều hơn phía dưới), tăng dần. Tự đo huyết áp ở nhà 180/100 mHg. Tự gấp đôi liều thuốc đang điều
trị tăng huyết áp lúc đó thì dị cảm có giảm. (dị cảm xuất hiện sau bữa sáng nhưng k đi khám ngay vì sáng các
con đì làm sớm ở nhà 1 mình) Tiền căn: Bản thân Tăng huyết áp 5 năm đang điều trị liên tục Ba năm trước, tay
trái bị tê, đau. Đi khám và được nhập viện điều trị. Trong quá trình điều trị có giảm nhưng thấy tay trái yếu
dần. Mổ ruột thừa cách đây 10 năm Gia đình Bố mất do ung thư gan đã lâu mẹ bị liệt nửa người nằm 1 chỗ 2
năm nay chưa rõ nguyên nhân. Giải đáp:

1. Vấn đề sức khỏe: -Dị cảm nửa người trái -Tăng huyết áp 5 năm -Thường ở một mình -Bố mất do ung thư
gan, mẹ bị liệt nửa người 2 năm nay chưa rõ NGUYÊN NHÂN

2. Cần hỏi thêm: -Trước giờ có từng xuất hiện trường hợp tương tự không? Xử trí sao? -Có đau ngực, khó thở
khi bình thường hay gắng sức không? -Thói quen: hút thuốc, rượu bia, vận động thể dục. -Đời sống tinh thần
thế nào? Thuốc uống đúng giờ k? Hiệu quả của thuốc gần đây?

3. Cần khám thêm: Khám tổng quát cần chú ý -Nghe tim, phổi. -Sờ bụng -Tưới máu ngoại biên, đo huyết áp -
Khám thần kinh

4. CLS -CTM, ECG, X-q ngực_bụng thẳng

5. Chẩn đoán Dị cảm do tăng huyết áp đáp ứng kém. PB: chèn ép dây thần kinh HAY bệnh mạch vành.

6. Xử trí -Không cần nhập viện -Theo dõi đáp ứng thuốc, chỉnh liều. Cho về điều trị ngoại trú

Tình huống H9 Nữ 22 tuổi, buôn bán quần áo. Tới xét nghiệm HIV do từng quan hệ với bạn trai cũ và đã không
kiên lạc hơn 1 năm nay. Đang chuẩn bị kết hôn. Tình trạng sức khỏe hiện tại ổn, ăn uống bình thường, không
sốt, không sụt cân, kinh nguyệt đều. Giải đáp:

1. Vấn đề sức khỏe: -Lo lắng về bệnh, sắp kết hôn.

2. Cần hỏi thêm: -Khi quan hệ với bạn trai cũ có sử dụng các biện pháp bảo vệ an toàn không? -Sau khi chia tay
bạn trai cũ, có quan hệ với ai khác không? Lần cuối quan hệ khi nào?
3. Cần khám thêm: Khám tổng quát cần chú ý -Các sang thương bất thường, đặc biệt quanh bộ phận sinh dục,
niêm mạc miệng.

4. CLS HIV, VLDR

5. Tư vấn Không nên quan hệ với nhiều người, nếu có phải sử dụng các biện pháp an toàn Trong khoảng thời
gian trên có quan hệ với ai khác thì nên khuyên họ đi tầm soát Nếu lần quan hệ gần nhất cách đây dưới 6
tháng, nên đợi đủ 6 tháng rồi xét nghiệm lại, và không nên quan hệ trong khoảng tg này nếu có nên dùng BCS

TH9 : BN nữ 22 tuổi, bán quần áo. Có QHTD với bạn trai cũ (ko biết người này có HIV hay ko, 1 năm rồi ko liên
lạc). Dự định kết hôn và có con với bạn trai mới. Trước giờ BN ko sử dụng chất gây nghiện, ko sử dụng chung
kim tiêm với người khác. Hiện tại, cảm thấy khỏe, ăn uống bình thường, ko sụt cân, ko sốt, kinh nguyệt bình
thường. BN muốn tư vấn xét nghiệm HIV?

1/ Vấn đề của BN: - BN nữ, trẻ tuổi. - Dự định kết hôn và có con. - Đã có QHTD vs bạn trai cũ (ko rõ có HIV hay
ko) - Ko có YTNC khác. - Tâm lý lo lắng, mặc cảm với XH. - BN muốn tư vấn xét nghiệm HIV.

2/ Hỏi: - QHTD có an toàn hay ko? - Khai thác thêm về người bạn trai cũ này (việc làm, có dùng chất gây nghiện,
chất kích thích, tiêm chích gì ko…) => để dự đoán khả năng người này có HIV hay ko? - BN đã QHTD với bạn trai
mới chưa? => để trong trường hợp BN có (+) với HIV thì tầm soát luôn cho người này. - Tình trạng gia đình của
BN, kinh tế và lối sống. - Gia đình BN có biết về vấn đề này hay ko? - Tâm lý BN hiện tại? Có lo lắng hay sợ gì
ko?

3/ Tư vấn xét nghiệm HIV: Giải thích cho BN hiểu rõ: thời gian phơi nhiễm HIV được tính bằng tgian từ khi bắt
đầu nhiễm HIV đến khi xuất hiện kháng thể HIV dương tính (gọi là gđ cửa sổ). Các kháng thể này sẽ bắt đầu
xuất hiện trong máu trong khoảng 3 tháng hoặc lâu hơn là 6 tháng thì làm xét nghiệm ở gđ này sẽ có độ chính
xác cao. Theo lời kể của Bn, BN đã QHTD với bạn trai cũ cách nay hơn 1 năm, thì xét nghiệm tìm KT HIV lúc này
cho kết quả với độ chính xác cao. Trường hợp của bn là có khả năng phơi nhiễm HIV do QHTD thì tư vấn BN
nên làm thêm các xét nghiệm để kiểm tra 1 số bệnh lây truyền qua đường tình dục thông thường khác như
clamidia, lậu, Vg B, vg C, herpes và giang mai vì nếu bn có qhtd vs ng nhiễm HIV thì bn hoàn toàn có nguy cơ
mắc các bệnh STD khác. Tuy nhiên nếu kq của bn có dương tính vs STD khác thì trấn an bn đừng quá hoảng sợ
vì 1 số bệnh hoàn toàn có thể được chữa khỏi. Đồng thời trấn an Bn đừng quá lo lắng hay mặc cảm vì thông tin
của BN luôn đc bảo mật và HIV ngày nay thường đáp ứng tốt với điều trị. Trong giai đoạn này, khuyên BN nên
sống lạc quan, ăn uống nghỉ ngơi điều độ, tránh xa các YTNC, ko nên hiến máu, ko nên có QHTD vs bạn trai mới
vì nếu thật sự BN bị nhiễm HIV thì sẽ có khả năng lây cho người này. Tư vấn cho BN và bạn trai khám tiền hôn
nhân. Trên lâm sàng hiện tại chưa ghi nhận tình trạng suy giảm miễn dịch, ngoài QHTD với bạn trai cũ cách đây
khoảng 1 năm thì BN ko có các yếu tố nguy cơ khác nên ít nghĩ khả năng BN này bị nhiễm HIV. Nhưng BN tự
nguyện xét nghiệm thì cần được tư vấn trước và sau khi xét nghiệm do người đc tập huân về tư vấn phòng,
chống HIV/AIDS thực hiện. - Nếu kết quả xét nghiệm HIV (+) thông báo cho người được xét nghiệm, người có
trách nhiệm chăm sóc, điều trị cho người nhiễm HIV tại các cơ sở y tế và khuyên BN nên tiếp nhận điều trị và
thực hiện các biện pháp phòng chống theo chỉ định của BS. - Nếu có thể thì tư vấn khám sàng lọc và điều trị
cho người có QHTD với BN. Hẹn BN tái khám để xem diễn tiến của bệnh và tình trạng tâm lý của BN.

Tình huống H10 (clip 23s BN thở mệt nhọc, đang dc đo SpO2. Hết) BN nam, khoảng 60 tuổi, SpO2 94%. khó
thở, thở chu môi Kinh tế ổn

TÌNH HUỐNG KHÁM SỨC KHỎE TỔNG QUÁT BN nam, 52 tuổi Lí do khám: khám sức khỏe định kỳ Nặng: 63kg
Cao: 1m65 BMI : 23.1 => giới hạn bình thường Tiền căn: + Bản thân: - Nội, ngoại khoa: không - Hút thuốc:
không + Gia đình: - Ba mất vì NMCT lúc 74 tuổi - Mẹ 80 tuổi đang điều trị THA

1 Vấn đề sức khỏe của bệnh nhân này là gì? -Nam , 52 tuổi -Ba mất vì NMCT , mẹ đang điều trị THA

2 Cần hỏi thêm gì ở bệnh nhân này? -Có thường xuyên khám sức khỏe tổng quát không? Trước giờ có bệnh gì
không? Có đang điều trị , sử dụng thuốc gì không ? (để kiểm tra chắc chắn là trước giờ không có tiền căn nội
ngoại khoa, hoặc có bệnh mà không phát hiện điều trị) -Hiện tại có khó chịu gì trong người không? Tim mạch-
hô hấp- tiêu hóa- thận- nội tiết- cơ xương khớp(câu hỏi mở) -Hỏi các triệu chứng nhức đầu, chóng mặt, hồi
hộp, đánh trống ngực, mau mệt mỏi, chảy máu mũi, nhìn lóa, mờ, đau ngực, mặt đỏ bừng, yếu liệt cơ. Nếu có
thì hỏi chi tiết hơn về thời gian (cấp/mạn/cấp nền mạn, độ dài cơn, tần suất, thời điểm), vị trí (khởi phát,
nhiều, lan), độ nặng(nặng/vừa/nhẹ, yếu tố tăng giảm, tiến triển), kiểu, triệu chứng phối hợp (theo phổ biến,
nặng, diễn tiến nhanh) (các triệu chứng liên quan đến THA để tầm soát THA vì nam 52 tuổi, có mẹ THA ) -Hỏi
các triệu chứng đau ngực, khó thở, phù, xanh tím, ho, đánh trống ngực, mệt Nếu có thì hỏi chi tiết như trên
(các triệu chứng liên quan đến THA để tầm soát THA vì nam 52 tuổi, có mẹ THA ,cha mất vì NMCT) -Hỏi nghề
nghiệp, nơi ở, môi trường sống, thói quen, lối sống, tập thể dục, chế độ ăn, tâm lý (tiền căn bản thân) -Cần hỗ
trợ gì về vấn đề sức khỏe (câu hỏi mở,thể hiện sự thân thiện quan tâm)

3 Khám gì thêm? -Khám tổng quát (khám hết)

4 Cận lâm sàng tổng quát? -Công thức máu -Xét nghiệm chức năng thận(Creatinine, Ure -Xét nghiệm chức
năng gan(GOT, GPT, GGT...) -Xét nghiệm mỡ máu Xét nghiệm HBsAg, HCVAb -Xét nghiệm điện giải đồ -Xét
nghiệm TPT nước tiểu -X- quang tim phổi thẳng -Điện tim đồ

5 Chẩn đoán nghĩ nhiều? chẩn đoán phân biệt? -Chưa đủ thông tin

6.Bệnh nhân này có cần nhập viện hay không? Nêu lý do? - Chưa đủ thông tin Xử lý gì ở bệnh nhân này? -Chưa
đủ thông tin, cần khám, CLS

7 Yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân này? -Nam lớn tuổi - Cha mết vì NMCT, mẹ đang điều trị THA

TÌNH HUỐNG KHÁM SỨC KHỎE TỔNG QUÁT mã A BN nam, 52 tuổi Lí do khám: khám sức khỏe định kỳ Nặng:
63kg Cao: 1m65 BMI : 23.1 => giới hạn bình thường Tiền căn: + Bản thân: - Nội, ngoại khoa: không - Hút thuốc:
không + Gia đình: - Ba mất vì NMCT lúc 74 tuổi - Mẹ 80 tuổi đang điều trị THA

1 Vấn đề sức khỏe của bệnh nhân này là gì? -Nam , 52 tuổi -Ba mất vì NMCT , mẹ đang điều trị THA

2 Cần hỏi thêm gì ở bệnh nhân này? -Có thường xuyên khám sức khỏe tổng quát không? Trước giờ có bệnh gì
không? Có đang điều trị , sử dụng thuốc gì không ? (để kiểm tra chắc chắn là trước giờ không có tiền căn nội
ngoại khoa, hoặc có bệnh mà không phát hiện điều trị) -Hiện tại có khó chịu gì trong người không? Tim mạch-
hô hấp- tiêu hóathận- nội tiết- cơ xương khớp(câu hỏi mở) -Hỏi các triệu chứng nhức đầu, chóng mặt, hồi hộp,
đánh trống ngực, mau mệt mỏi, chảy máu mũi, nhìn lóa, mờ, đau ngực, mặt đỏ bừng, yếu liệt cơ. Nếu có thì
hỏi chi tiết hơn về thời gian (cấp/mạn/cấp nền mạn, độ dài cơn, tần suất, thời điểm), vị trí (khởi phát, nhiều,
lan), độ nặng(nặng/vừa/nhẹ, yếu tố tăng giảm, tiến triển), kiểu, triệu chứng phối hợp (theo phổ biến, nặng,
diễn tiến nhanh) (các triệu chứng liên quan đến THA để tầm soát THA vì nam 52 tuổi, có mẹ THA ) -Hỏi các
triệu chứng đau ngực, khó thở, phù, xanh tím, ho, đánh trống ngực, mệt Nếu có thì hỏi chi tiết như trên (các
triệu chứng liên quan đến THA để tầm soát THA vì nam 52 tuổi, có mẹ THA ,cha mất vì NMCT) -Hỏi nghề
nghiệp, nơi ở, môi trường sống, thói quen, lối sống, tập thể dục, chế độ ăn, tâm lý (tiền căn bản thân) -Cần hỗ
trợ gì về vấn đề sức khỏe (câu hỏi mở,thể hiện sự thân thiện quan tâm)

3 Khám gì thêm? -Khám tổng quát (khám hết)

4 Cận lâm sàng tổng quát? -Công thức máu -Xét nghiệm chức năng thận(Creatinine, Ure -Xét nghiệm chức
năng gan(GOT, GPT, GGT...) -Xét nghiệm mỡ máu Xét nghiệm HBsAg, HCVAb -Xét nghiệm điện giải đồ -Xét
nghiệm TPT nước tiểu -X- quang tim phổi thẳng -Điện tim đồ

6 Chẩn đoán nghĩ nhiều? chẩn đoán phân biệt? -Chưa đủ thông tin

7 Bệnh nhân này có cần nhập viện hay không? Nêu lý do? - Chưa đủ thông tin Xử lý gì ở bệnh nhân này? -Chưa
đủ thông tin, cần khám, CLS

8 Yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân này? -Nam lớn tuổi - Cha mết vì NMCT, mẹ đang điều trị THA 5.

TH Badt1= TH mã a

-BN nữ , không biết sao 2 hôm nay em thấy đau bụng mà kiểu đau quặn quặn từng cơn á, nằm hay ngồi hay
xoay chuyển tư thế nào cũng không đỡ đau. Ngoài ra em còn bị tiêu chảy, 1 ngày đi tới 5 lần lận mà ra kiểu
toàn nước lỏng lỏng thôi. Em thấy trong người hơi mệt mỏi mà có sốt nữa BS, chán ăn, khó chịu nữa, bị 2 ngày
tới giờ vẫn chưa bớt. Dạo này em không có đi ăn ngoài đường, chỉ có cách đây 5 bữa tụi bạn rủ em đi ăn bún
riêu. - Trước giờ em cũng không có bệnh gì nặng mà phải nhập viện điều trị hết - Năm nay em 24 tuổi, hiện là
nhân viên văn phòng. Nhà em có 2 anh em, em là con út. Cha mẹ nghỉ hưu rồi nhưng kinh tế gia đình cũng ổn
định - Em thì giờ thấy mệt mỏi, uể oải lắm BS, không có muốn đi làm nhưng chỗ em làm không cho nghỉ vì
thiếu người nên giờ em cũng không biết làm sao nữa

1.Vấn đề sức khỏe của bệnh nhân này là gì? -Tiêu chảy cấp -Tâm lý muốn nghỉ bệnh có phép

2.Cần hỏi thêm gì ở bệnh nhân này? -Hỏi triệu chứng tiêu chảy: có tiêu phân nhày máu, số lần nôn, chất nôn,
sốt, ho, cảm chảy mũi (phân biệt tiêu chảy do vi khuẩn # virut) -Hỏi thuốc sử dụng gần đây, thức ăn (nghĩ rối
loạn tiêu hóa) -Hỏi triệu chứng sốt, đau bụng: về thời gian (cấp/mạn/cấp nền mạn, độ dài cơn, tần suất, thời
điểm), vị trí (khởi phát, nhiều, lan), độ nặng(nặng/vừa/nhẹ, yếu tố tăng giảm, tiến triển), kiểu, triệu chứng phối
hợp (theo phổ biến, nặng, diễn tiến nhanh) -Từng có những triệu chứng tương tự trước đây không? -Ngoài ra
còn khó chịu gì khác không? -Cần hỗ trợ gì về vấn đề sức khỏe? vd : đơn xin nghỉ bệnh => sẽ bị vấn đề sức khỏe
tâm lý như stress nếu không được nghỉ !! (câu hỏi mở,thể hiện sự thân thiện quan tâm)

3.Khám gì thêm? -Khám tổng quát (khám hết) -Đánh giá dấu mất nước -Đánh giá dấu hiệu nhiễm trùng

4.Cận lâm sàng tổng quát? -Công thức máu -CRP

5.Chẩn đoán nghĩ nhiều? chẩn đoán phân biệt? -Tiêu chảy cấp do virus - Nhiễm siêu vi

6.Bệnh nhân này có cần nhập viện hay không? Nêu lý do? -Không nhập viện vì bệnh nhân trẻ khỏe, tổng trạng
ổn

7.Xử lý gì ở bệnh nhân này?- Tư vấn -Cho thuốc về: smecta, paracetamol khi sốt cao, vitamin C -Uống nhiều
nước, ăn uống hợp vệ sinh. -Tư vấn thuốc: smecta là thuốc làm giảm tiêu chảy-ít tác dụng phụ, paracetamol là
thuốc hạ sốt- độc gan nếu quá liều 4g/ngày, vitamin C nâng cao thể trạng Yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân này -
Chưa dấu hiệu bất thường

Tình huống S1: Sản phụ 35 tuổi đang mang thai lần 2, thai được 11 tuần 5 ngày, 2 ngày trước sản phụ bị sốt
phát ban, nổi sẩn ở mặt, đến khám phòng khám YHGĐ, được kê uống vitamin C, do không an tâm về sức khỏe
bản thân và thai nên khám lại Tiền căn: 2013 mang thai lần 1 phát hiện rối loạn dung nạp đường huyết lúc thai
30 tuần phải mổ bắt con lúc 39 tuần vì thai to, em bé nặng 3800gr, mẹ sản phụ bị ĐTĐ type 2 đang điều trị
bằng insulin

1/Vấn đề : + Sốt phát ban trên sản phụ thai 11 tuần 5 ngày +Tiền căn: Rối loạn dung nạp đường huyết ở lần
mang thai đầu, sinh mổ bắt con vì thai to. Mẹ sản phụ bị đái tháo đường type 2

2/Hỏi thêm: +Tính chất sốt: sốt xuất hiện khi nào, bao lâu, liên tục hay từng cơn, nhiệt độ cao nhất,uống
thuốc ?bao lâu hết sốt? triệu chứng đi kèm: ho, sổ mũi, đau nhức ? +Tính chất của ban: thời điểm, vị trí, kèm
ngứa ?, lan rộng ra sau theo thời gian, không gian ? điều trị hay bôi thuốc ? +Tiêm phòng trước mang thai: sởi,
quai bị, rubella, thủy đậu, VG B ? + Xét nghiệm 3 tháng đầu thai kỳ: Giang mai, viêm gan B, HIV, TORCH ? CT
máu, đường huyết, +Siêu âm, khám thai định kỳ ? Kết quả ? Điều trị ? lần gần nhất ? +Tình trạng dinh dưỡng:
chế độ ăn ? cân nặng trước mang thai

3/Khám: Tổng trạng,sinh hiệu lưu ý nhiệt độ, da niêm, hạch Xác định tính chất ban( vị trí, kích thước , giới hạn,
bề mặt, phân bố,..)

4/Chẩn đoán: Sốt phát ban chưa rõ nguyên nhân

5/Cận lâm sàng: Công thức máu,CRP, chức năng gan thận, ion đồ, glucose huyết, tổng phân tích nước tiểu. Siêu
âm thai

6/Hướng xử trí: Điều trị nguyên nhân, nâng tổng trạng sản phụ, kiểm soát chế độ ăn kiêng, tập luyện trong thai
kỳ, kiểm soát đường huyết.

Tình huống S2: Vấn đề của BN: mẹ của một bé trai 5 tuổi được chẩn đoán hen và quên cách sử dụng Flixotide
xin được hướng dẫn lại cách sử dụng thuốc. Cách sử dụng bình xịt định liều đúng cách:

1. Kiểm tra bình xịt trước khi sử dụng lần đầu tiên hay đã không sử dụng trong 1 tuần hoặc lâu hơn. Tháo nắp
đậy ống ngậm, lắc kỹ bình xịt và xịt 1 nhát vào không khí để đảm bảo bình xịt hoạt động.
2. Sử dụng bình xịt: Bước 1: Tháo nắp đậy ống ngậm bình xịt, kiểm tra bình xịt để xem có chỗ nào bị long ra hay
không. Bước 2: Lắc bình xịt vài giây, để trộn đều các thành phần thuốc trong bình xịt. Bước 3: Thở ra hết cỡ, 1
cách thoải mái. Bước 4: Giữ bình xịt thẳng đứng, đưa ống ngậm vào miệng, giữa hai hàm răng nhưng không
cắn. Khép môi xung quang miệng bình xịt. Bước 5: Hít vào qua đường miệng từ từ, đồng thời ấn đỉnh của bình
xịt để phóng thích thuốc. Bước 6: Nín thở, lấy bình xịt ra, sau đó tiếp tục nín thở trong 5-10 giây. Bước 7: Nếu
cần xịt lần nữa, giữ bình xịt thẳng đứng và đợi khoảng nửa phút đến 1 phút trước khi lặp lại các bước 2 – 6.
Bước 8: Đậy nắp bình xịt sau khi sử dụng. Bước 9: Súc miệng sau khi dùng thuốc để tránh bị viêm họng, nấm
miệng, …

3. Những sai sót thường gặp khi sử dụng bình xịt định liều - Quên mở nắp bình xịt, không lắc bình xịt trước khi
sử dụng. - Không phối hợp hít vào từ từ bằng miệng và tay ấn bình xịt đồng thời. - Hít vào quá nhanh. Thời gian
hít vào khuyến cáo là khoảng 3 giây. - Không nín thở sau khi hít vào. - Xịt 2 hay nhiều nhát liên tục không có
khoảng nghỉ. - Không súc miệng ngay sau khi xịt thuốc.

4. Vệ sinh bình xịt: Nên làm sạch bình xịt ít nhất 1 lần/1 tuần: - Mở nắp đậy ống ngậm. - Lau sạch mặt trong và
mặt ngoài của ống ngậm và vỏ bọc nhựa bằng vải, giấy lụa hay bông khô. - Đậy nắp ống ngậm.

5. Bảo quản: - Bảo quản dưới 30°C - Tránh đông lạnh và ánh sáng mặt trời trực tiếp. Hiệu quả điều trị của
thuốc có thể giảm khi bình bị lạnh.

Tình huống S3: BN nam 26 tuổi làm NV Điện Lực. Lý do đến khám: xin tư vấn về VIÊM GAN B. Bệnh sử: BN đi
khám sức khỏe định kỳ thì được bác sĩ chẩn đoán nhiễm viêm gan siêu vi B => BN lo lắng vì sắp lấy vợ, sợ lây
nhiễm, sợ bị xơ gan và ung thư nên đi khám PK BSGĐ ĐHYK PNT xin tư vấn. Tiền căn: +Bản thân: không thuốc
lá, không rượu bia, chưa ghi nhận các hành vi nguy cơ khác. +Gia đình: Không có ai bị viêm gan siêu vi B.

1. Vấn đề sức khỏe ở BN này: - Chẩn đoán VG siêu vi B - Lo lắng về tình trạng bệnh.

2. Cần hỏi thêm gì? - Các xét nghiệm đã làm ở tuyến trước, yêu cầu BN cho xem các XN. - Có các hành vi tình
dục không an toàn hay không? Có từng truyền máu trước đây chưa? Cơ sở truyền máu có uy tín không? Có vết
thương hở tiếp xúc với máu hoặc dịch tiết không an toàn? Có sử dụng chung bàn chải, dao cạo với những
người khác không? - Đã từng chích ngừa viêm gan siêu vi B chưa? Nếu có chích thì đã chích bao nhiêu mũi? Có
đúng lịch hẹn của bác sĩ không? Có xét nghiệm lại nồng độ kháng thể sau khi chích hay không? - Gần đây có số
không? Sốt cao hay sốt nhẹ? Sốt có kèm chán ăn mệt mỏi? Có thấy da vàng hơn hay không? - Có đau tức nhẹ
vùng hạ sườn P không?

3. Các xét nghiệm cần làm: Maker viêm gan: HbsAg, Anti Hbs, IgM Anti Hbc, IgM anti HDV. Chức năng gan:
Albumin máu, Bilirubin máu, NH3, XN đông máu. Men gan: AST, ALT. Công thức máu.

4. Đợi trả kết quả XN và tư vấn cho BN: -Viêm gan SV B là một bệnh lây truyền qua đường máu- dịch tiết và
đường tình dục. Không nên sử dụng chung các vật dụng như bàn chải, dao cạo râu, quan hệ tình dục có sử
dụng bao cao su để tránh lây nhiễm, không để các vết thương hở tiếp xúc với máu và dịch tiết của người bệnh
để tránh lây. -Bệnh thường sẽ tự khỏi 99%, 1% sẽ bị nhiễm mạn tính nếu không điều trị sẽ tiến triển đến xơ
gan và ung thư gan, nếu điều trị sớm và tuân thủ điều trị tốt có thể chữa khỏi hoàn toàn và không ảnh hưởng
đến chất lượng cuộc sống. Thuốc điều trị viêm gan có trong danh sách bảo hiểm y tế, có thể đăng ký khám
nhận thuốc định kỳ ở địa phương. -Nên kiêng rượu bia, tâph thể dục thường xuyên. -Chích ngừa viêm gan SVB
nếu chưa bị nhiễm, vận động mọi người trong gia đình đi chích ngừa -Nếu có quan hệ với bạn gái không sử
dụng BCS thì nên đưa bạn gái đi khám.

TH2 – ĐẠI TRÀNG KÍCH THÍCH BN nữ , 22 tuổi tới khám vì dạo này đau bụng nhiều cơn , cơn đau bụng kéo dài
mấy ngày --> mấy tuần , 4 tháng nay , quanh rốn , nhiều nhất vùng bụng trái . Mỗi lần đau cảm giác hơi chạy
trong bụng , đánh hơi hay đại tiện thì có giảm đau nên em tranh thủ ráng đi nhiều lần để bớt đau. Về đại tiện
thì lâu lâu bón , cũng có tiêu chảy. BN không sốt , ăn uống bình thường , không đau ngực , không sử dụng
thuốc gì . Nhưng công việc hiện tại bận rộn nên hay thức khuya , thức dậy cũng mệt mỏi , kinh nguyệt cũng
không ổn định . Hiện đang là sinh viên năm cuối chuẩn bị đề án để tốt nghiệp và hay phụ bán quán gần nơi
sống ở kí túc xá trường để tăng thu nhập

Câu hỏi 1. Xác định vấn đề sức khỏe 2. Khám gì thêm , hỏi gì thêm 3. Anh chị hãy cho biết chẩn đoán nào được
nghĩ đến để giải thích tình trạng khó chịu vùng bụng và trình bày lý do vì sao? 4. anh chị sẽ tư vấn gì cho bệnh
nhân để có thể cải thiện triệu chứng khó chịu hiện nay? 5.
1. Đau bụng kiểu đại tràng : là cơn đau bụng có các tính chất − Đau quanh rốn hoặc vùng bụng dưới − Đau
quặn từng cơn − Kèm theo đánh hơi nhiều −Thay đổi thói quen đi cầu − Đau giảm khi đánh hơi / đi cầu

2. Các nguyên nhân có thể

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán IBS (theo ROME III ) Đau bụng tái phát hoặc cảm giác không thoải mái ít nhất 3 ngày /
tháng trong 3 tháng gần nhất kèm 2/3 đặc điểm :

1. Cải thiện khi đại tiện

2. Khởi phát với sự thay đổi tần suất đại tiện

3. Khởi phát vợi sự thay đổi về hình dáng phân

4. Điều trị

a. Không dùng thuốc −Thay đổi chế độ ăn uống + Giaó dục BN về ảnh hưởng của chế độ ăn lên các triệu chứng
của bệnh + Từ đó tránh những món ăn gây ra các triệu chứng cho bệnh nhân ( có thể dùng cách ghi chép nhật
ký ăn uống ) + Tránh uống coffee , trà , chất có cồn + Hạn chế đường fructose (trái cây)hoặc chất làm ngọt nhân
tạo + Tránh các thực phẩm từ loại hạt có dầu gây khó tiêu + Tăng sử dụng các thực phẩm giàu chất xơ như rau
xanh −Tránh căng thẳng , làm việc quá sức , nghỉ ngơi sắp xếp thời gian hợp lý.

b. Dùng thuốc điều trị triệu chứng: −Tiêu chảy : loperamid hoặc cholestyramin resin −Táo bón : lactulose /
magnesium hydroxit / − Đau bụng : chống trầm cảm 3 vòng hoặc SSRI hoặc thuốc chống co thắt − Đầy hơi khó
tiêu : probiotic , ( có thể thêm rifamximin )

1/ Xác định vấn đề sức khỏe

2/Hỏi , Khám gì thêm : − Tính chất phân của bệnh nhân (máu ? mỡ ? sự thay đổi về hình dạng phân ? ) − Tiền
căn bản thân − Tiền can gia đình − Thói quen : ăn uống ? sử dụng cà phê , trà thường xuyên ? − Khám tìm khối
u vùng bụng − Khám dấu thiếu máu mạn − Triệu chứng gợi ý bệnh tự miễn : hồng ban da , viêm khớp , viêm kết
mạc , …

Thông tin bổ sung khi khám • BMI 20, da niêm hồng, • Sinh hiệu: mạch 90 lần/phút, huyết áp: 120/80 mmHg,
nhịp thở 18 lần/phút • Khám ghi nhận bụng có chướng nhẹ, gõ trong, không kèm điểm đau khu trú. • Các bộ
phận khác không ghi nhận bất thường

3/Chẩn đoán nghĩ tới : − Hội chứng ruột kích thích (IBS) : Do +BN nữ , trẻ , không ghi nhận thiếu máu , xuất
huyết tiêu hóa , không điểm đau khu trú hay khối u vùng bụng +Tình trạng tâm lý , xã hội : BN có stress do làm
luận văn tốt nghiệp kèm đi làm thêm +Triệu chứng đặc trưng của IBS : đau quặn từng cơn , quanh rốn , thay
đổi thói quen đi cầu ( táo bón , tiêu chảy xen kẽ ) > 3 tháng

4/Tư vấn : − Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi chế độ ăn +Viết nhật ký ăn uống +Tránh thực phẩm giàu fructose
hoặc chất tạo ngọt nhân tạo +Không dùng coffee , trà , chất có cồn +Tăng sử dụng chất xơ − Tư vấn bệnh nhân
nhưng tạm thời việc làm thêm bán quán vào buổi tối để tập trung làm luận văn tốt nghiệp − Sử dụng thuốc
theo toa và tái khám đúng hẹn hoặc khi có bất cứ triệu chứng bất thường nào khác.

TÌNH HUỐNG TỰ Ý NGƯNG THUỐC BN nam, 45 tuổi, công nhân ngành điện đến khám vì thấy mệt mỏi, chóng
mặt, hoa mắt, đôi khi thấy hồi hộp, tim đập nhanh Nặng 78 kg, cao 1m68 Tiền căn: - Bản thân: THA 5 năm
Uống rượu bia thường xuyên, 3 lon/ngày Thuốc lá: 10 điếu/ngày Trước đây không đến bệnh viện khám vì
không có thời gian nhưng vẫn thường xuyên ra tiệm thuốc tây mua thuốc uống - Gia đình: cha bị THA

1/ Vấn đề của bệnh nhân: Chóng mặt, hoa mắt, ù tai, hồi hộp, tim đập nhanh Tiền căn: THA, hút thuốc lá, uống
rượu bia

2/ Cần hỏi gì thêm: Thời gian xảy ra các triệu chứng Xảy ra liên tục hay từng cơn. Độ dài của từng cơn của các
triệu chứng chóng mặt, hoa mắt, ù tai, tim đập nhanh Tần suất xuất hiện của các triệu chứng Thời điểm xuất
hiện các triệu chứng Các yếu tố làm tăng giảm và điều trị trước lúc đi khám. Mức độ? Trước đó có những triệu
chứng tương tự? Lần này có giống những lần trước không? Các triệu chứng phối hợp: sốt, khó thở, đau đầu,
buồn nôn, nôn ói, mất thăng bằng, yếu liệt, ho, sổ mũi, sợ ánh sáng,... Tiền sử bản thân: + Có chấn thương đầu
gần đây không? + Bệnh lý nội khoa: THA được chẩn đoán ở đâu, điều trị thuốc gì, có uống thuốc đều đặn và tái
khám thường xuyên không? Ngoài THA còn mắc gì khác như: ĐTĐ, lao, viêm xoang, viêm mũi dị ứng,... + Bệnh
lý ngoại khoa + Có dị ứng thuốc hay thức ăn gì không? Có stress, mất ngủ, lo âu hay không? Tiền sử gia đình:
ngoài cha THA có ai mắc bệnh gì khác ( Meniere?)

3/ Cần khám thêm gì: Tổng trạng: BMI 27,6 => Béo phì độ 1 Sinh hiệu Da niêm Khám tim, phổi, bụng Khám
thần kinh: cổ, 12 đôi dây thần kinh sọ Khám cơ, xương, khớp: phản xạ gân xương, sức cơ Khám mắt, tai- mũi-
họng

4/ Chẩn đoán sơ bộ: Tăng huyết áp Chẩn đoán phân biệt: Meniere

5/ Cận lâm sàng: ECG, siêu âm tim, siêu âm động mạch cảnh Ion đồ, Creatinin máu Đường huyết Bilan mỡ máu
Soi đáy mắt MRI não ( nếu đánh giá chóng mặt mức độ nặng)

6/ Xử trí: thuốc hạ huyết áp

7/ Yếu tố nguy cơ: BN nam, hút thuốc lá, uống rượu bia, béo phì độ 1, không tuân thủ điều trị THA

8/ Tư vấn cho bệnh nhân: Ngừng hút thuốc là và uống rượu bia Giảm cân nặng Hạn chế ăn mặn Tập thể dục
thể thao điều đặn ít nhất 30 phút mỗi ngày Tăng cường ăn rau và trái cây Giảm chất béo toàn phần và loại bão
hòa. Thay thế chất béo bão hòa bằng chất béo không bão hòa Tuân thủ điều trị thuốc

9/ Bệnh nhân không cần nhập viện chỉ cần theo dõi huyết áp tại nhà và uống thuốc đều đặn

TÌNH HUỐNG UNG THƯ GAN GIAI ĐOẠN CUỐI

1/ Vấn đề của bệnh nhân BN nam, 65 tuổi, ở Bến Tre Lý do đến khám: đau bụng BN đến khám vì đau bụng, ăn
uống kém, sụt cân, đi cầu phân đen Tiền căn: 4 tháng trước khám ở bệnh viện thấy trên phim CT có nhiều khối
u vùng gan, kích thước lớn nhất 4-6 cm, được chẩn đoán ung thư gan không cho thuốc. BN tự về uống thuốc
đông y và từ đó không đi bệnh viện nào khám nữa.

2/ Cần hỏi gì thêm:

Thời gian xảy ra các triệu chứng đau bụng, chán ăn, sụt cân, đi cầu phân đen. Đau bụng âm ỉ hay quặn từng
cơn. Mỗi cơn kéo dài bao lâu? Khoảng cách của mỗi cơn? Đau bụng ở vị trí nào, hướng lan, cường độ Các yếu
tố làm tăng giảm và điều trị trước lúc đi khám. Trước đó có những cơn đau tương tự? Lần này có giống những
lần trước không?

Tính chất phân (đen như bã cà phê)? Có tanh hôi? Ngày đi bao nhiêu lần? Sau khi đi còn cảm giác muốn đi nữa
không? Gần đây có ăn uống những thực phẩm có màu đen hoặc có uống thuốc ( Sắt, Bismuth)

Sụt bao nhiêu cân trong vòng 1 tháng Các triệu chứng phối hợp: sốt, khó thở, đau đầu, chóng mặt, buồn nôn,
nôn ói, ăn uống khó tiêu, tiểu,...

Tiền sử bản thân: + Bệnh lý nội, ngoại khoa: Ngoài mới được chẩn đoán ung thư gan thì có mắc bệnh gì khác
không? + Có dị ứng thuốc hay thức ăn gì không? Có stress, mất ngủ, lo âu hay không?

Tiền sử gia đình: bệnh lý nội, ngoại, ung thư, nội tiết

3/ Cần khám thêm gì: Tổng trạng Sinh hiệu Da niêm, kết mạc mắt Sao mạch, lòng bàn tay son Hạch ngoại vi
Khám tim, phổi Khám bụng Khám thần kinh Khám cơ, xương, khớp Khám hậu môn- trực tràng

4/ Chẩn đoán sơ bộ: Xuất huyết tiêu hóa trên/ Ung thư gan

5/ Cần nhập viện để theo dõi tình trạng xuất huyết tiêu hóa

6/ Cận lâm sàng: Huyết đồ, AST, ALT Siêu âm bụng, CT bụng Nội soi dạ dày- tá tràng

7/ Tư vấn cho bệnh nhân

ĐẠI TRÀNG KÍCH THÍCH: _BN nữ 22 tuổi _ Khám vì đau bụng nhiều cơn,trong vòng 4 tháng nay, cơn đau kéo
dài từ vài ngày đến vài tuần. Đau ở quanh rốn, nhiều nhất ở bên trái bụng, khi đau có cảm giác hơi chạy trong
bụng. Giảm đau khi trung tiện và đại tiện nên bệnh nhân hay đi nhiều lần để gỉam đau. Khi đại tiện thì thỉnh
thoảng có tiêu chảy hoặc táo bón. _ Trong vòng 4 tháng nay: Bn không sốt, ăn uống bình thường, không đau
ngực, không dùng thuốc gì, gần đây công việc bận rộn nên thức khuya, sáng dậy sớm thì mệt mỏi, kinh nguyệt
không ổn định. _ Hiện đang là sinh viên năm cuối, đang làm đề án tốt nghiệp, ở ký túc xá, buổi tối có phụ bán
quán để kiếm thêm thu nhập.

1) Vấn đề ở bệnh nhân này: _ Đau bụng, đầy hơi kéo dài 4 tháng. _Trung tiện và đại tiện nhiều lần trong ngày.
_ Kinh nguyệt không đều. _ Lo lắng.

2) Lý do nhập viện: đau bụng kéo dài

3) Cần hỏi thêm gì ở bệnh nhân này: _ Đau bụng gần đây có giống những lần trước hay tăng thêm gì hay
không? Trước đây có từng bị tương tự? Trong cơn đau có nôn, buồn nôn hay có bất thường gì khác hay không?
_ Đại tiện phân như thế nào, màu sắc, tính chất, số lần trong ngày, phân có đàm nhớt nhày máu gì hay không?
Đại tiện nhiều lần như thế và táo bón ,tiêu chảy có ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống hay không? _ Gần đây có
sụt cân hay không, ăn uống có ngon miệng hay không? _ Tiền căn kinh nguyệt, PARA. _ Tiền căn bệnh lý nội
ngoại khoa, tiền căn gia đình.

4) Khám thêm gì ở bệnh nhân này: _ Tổng trạng, sinh hiệu. _ Khám qua các cơ quan ( tim mạch, hô hấp,…) _
Khám bụng tập trung khám kỹ: sờ xem có khối nào ở bên phía đại tràng xuống hay không.

5) Chẩn đoán sơ bộ, phân biệt: _ Hội chứng đại tràng kích thích/theo dõi có thai. _ Theo dõi U đại tràng xuống/
theo dõi có thai.
6) CLS: _Siêu âm bụng.

7) Xử trí: _ Khuyên bệnh nhân ăn uống điều độ, ngủ đúng giờ. _ Tập thể dục nhiều. _ Phân chia thời gian học
tập làm việc và vui chơi hợp lý để giảm stress.

8 Cần nhập viện ở bệnh nhân này hay không: nghĩ nhiều là không cần, chờ kết quả siêu âm để lạo trừ u.