GÂY MÊ HỒI SỨC BỆNH NHÂN CAO TUỔI

Bs. Công Quyết Thắng

Email: vnanesth@gmail.com
 1. Khái niệm chung:
“ The greatest concern of elderly patients is to maintain
independence”
F.E. Sieber and R.Pauldine.Miller’s Anesthesia Elsevier. Churchil Livingstone 2005

Thể Trạng Phẫu Thuật

Tinh Thần Gây mê Hồi sức Xã Hội

Môi Trường Kinh tế

 Định nghĩa và dịch tễ học:

• Việt Nam: người cao tuổi: từ 60 trở lên

* Châu Âu: người già : 65 - 74 tuổi
• Cao tuổi: 75 - 84 tuổi
• Rất cao tuổi ≥ 85 tuổi
• Sau 85 tuổi , 1/2 là ASA ≥ 3(VN: 80?)
• Tuổi sinh lý và tuổi theo thời gian !
 Cao tuổi = nhiều bệnh phối hợp
% số người mắc các bệnh phối hợp
14
12
Số bệnh
10 phối hợp
0
8
1
6 2

4 >3

2
0
35-54 55-74 >75
Tuổi Tiret, 1983
 ASA 3-5 và tuổi

60

50
40
% số người già

30 1980
1996
20

10
0
60-74 75-90 > 90 Tuổi

Auroy 1998
2. Thay đổi GP-SL:«Lão hóa, chết tự nhiên và
sức ép bệnh tật» Fries JF N Engl J Med, 1980

Các hậu quả của sự lão

hóa có thể được tóm tắt
là suy giảm chức năng
tất cả các cơ quan!
 2.1. Hệ thống thần kinh

• Cơ quan đích
• Giảm ở não:
­nồng độ các enzym ở mô
Monoamine Oxydase = MAO
(Muravchick S 1997)
- bất hoạt một số chất dẫn truyền thần kinh
Các rối loạn chủ yếu:
Thần kinh trung ương.
Teo não
>= 60 tuổi – 40%
>= 80 tuổi – 80% Lú Lẫn, nói sảng
Thống kê tại AACA 12
Quên
 2.2:Chức năng hô hấp ở người cao tuổi
Donevan J Appl Physiol 1959

•  bơm thông khí

•  sức cơ hô hấp
•  độ cứng của lồng ngực và biến đổi
các dung tích đàn hồi
• Thay đổi tỷ lệ V/Q
• Biến loạn kiểm soát thông khí
• Không thích nghi với  VO2
Các tổn thương chủ yếu:
- Tổn thương giải phẫu: tắc nghẽn, dãn phế nang.
- Giảm đáp ứng với thiếu Oxy
- Nghiện hút thuốc.

Giá trị PaO2 theo tuổi

Tuổi (năm) Pao2(mmHg)

20 – 29 94(84-104)
30 – 39 91(81-101)
40 – 49 88(78-98)
50 – 59 84(74-94)
60 - 69 81(71-91)
 2.3:Các rối loạn chức năng tim mạch
của người cao tuổi

• Kém thích nghi với các tình huống stress

•  tần xuất các bệnh tim mạch
• Không có dự trữ khi gắng sức
- Đề phòng và điều trị tụt huyết áp
- Tránh chậm trễ bù dịch
- Chịu được tăng vừa phải huyết áp
Các rối loạn tim mạch chủ yếu:
Tim: Giảm TK tự động - Rối loạn dẫn truyền
Dầy cơ tim
Hở Van - Giảm EF

- Bệnh mạch vành

Mạch: Dầy, mất đàn hồi - Tăng huyết áp

Vữa xơ
- Suy tim
Rối loạn ở mức tế bào cơ tim
 Các thăm dò tim mạch cơ bản

• Điện tim-ECG
• Men tim: CK-MB, Troponin-T
• Siêu âm Doppler tim mạch
• Holter ECG, HA ĐM
• MS-CT
• DSA
2.4:Chức năng thận của người cao tuổi

•  hệ mạch,lọc cầu thận và các chức năng

ống thận
• Tăng nguy cơ suy thận cấp
• Kém thích nghi với stress
• Chú ý tụt huyết áp và thiếu thể tích
tuần hoàn
Các rối loạn chủ yếu ở thận:
- Giảm mức lọc 30% trên 80 tuổi
- Giảm đáp ứng với nước - điện giải
 2.5: Gan và tiêu hóa:
• Xơ gan, nhiễm mỡ, giảm chuyển hóa
các thuốc
• Giảm hấp thu thức ăn, ứ đọng, táo bón...

• Nguy cơ trào ngược dạ dày

• Chú ý tư thế nằm đầu cao…
 2.6: Xương da của người cao tuổi

• Rỗng xương và bệnh khớp

• Nguy cơ gẫy, rạn và trật khớp

• Nguy cơ hoại tử da
• Chú ý tư thế nằm ngửa…
 2.7: Rối loạn nội tiết:

• Đái tháo đường- diabete type II- HbA1C

• Cường hoặc suy giáp trạng.

• Suy thượng thận

• Tuyến tiền liệt?
 - Diabetes
- Insulin

ose
resistant

c
glu
Cell

Nucleus

t e r
- Kidney wa
- Edema
- Cirrhosis
- Heart disorder 2003 Prof.Dr. Peter Agre achieve
- Cataracts Nobel Prize to discover mechanism of Water
channel (Aquaporin)
- Tumor
Đề kháng Insulin (resistant)
 2.8: Rối loạn đông cầm máu:
Tăng đông: nguy cơ thromboses
Giảm đông: nguy cơ chảy máu, hematoma
3. Dược lý và sử dụng thuốc:

- Giảm gắn Protein.

- Thay đổi phân bố thuốc (body content)
- Chuyển hoá thuốc
- Dược động học.
Thuốc tác dụng ngắn, liều lượng thấp
 Ảnh hưởng của lão hóa
đến dược động học của thuốc
Phân bố
•  lượng cơ và H2O
 lượng mỡ
-  tác dụng của thuốc tan trong mỡ (BZD)

• Albumin
- Propofol
1 glycoproteine
- Lidocaine (Servin F, Anesthesiol, 1987)
 Ảnh hưởng của lão hóa
đến dược động học của thuốc

Thải trừ
• GAN
-  QS gan
-  T1/2 nếu hệ số chiết xuất thuốc
của gan cao
- Etomidate
• THẬN
-QS thận  mức lọc cầu thận
- Thuốc giãn cơ không khử cực (pavulon, norcuron), morphine
 Dùng nhiều thuốc

• 2/3 số bệnh nhân trên 65 tuổi được điều trị

(Ray 1986).
• Tự điều trị (x 7) (Levine 1988).
• Chỉ dưới 5% số bệnh nhân cao tuổi > 65
không dùng một thứ thuốc nào
(Deegan 1997).

Các tác dụng phụ

Tương tác thuốc
 CÁC ĐIỀU TRỊ PHẢI NGỪNG HOẶC THAY ĐỔI TRƯỚC GÂY MÊ
THUỐC THỜI GIAN CHÚ Ý
NGỪNG

Isoniazide : Rimifon ® 8 ngày Điều trị lại 15 ngày sau

Biguanides : Glucinan®, Glucophage®, retard, Stagid®,

2 ngày Nguy cơ toan máu lactic acidosis chu phẫu
Diabiphage®
Hypoglycemiant sulfamids : Daonil®, Diamicron®, Dolipol®,
Không dùng sáng
Glibénèse®, Glutril® (1/2 vie courte), Diabinèse®,
hôm mổ Nguy cơ hạ đường máu với các thuốc có T1/2 dài : truyền G 5%
Glucidoral®, (1/2 vie longue)
IMAO no selective : (Marsilid®, Niamide®, Neuralex®, 15-21 ngày
Marphan, Sursum®…)
IMAO selective
Nhiều thuốc tương tác với thuốc mê
Type A (Humiryl®) 6h
Type A (Moclamide®) 1 ngày
Type B (Déprényl®) 2 ngày
Ức chế men chuyển
Captopril 12 h Tăng nguy cơ hạ huyết áp khi thiếu thể tích tuần hoàn
Khác 1 ngày

Dòng reserpin : Tensionorme®, Serpasil®, Tenserlix® 8 ngày Ephedrine and aramine không hiệu quả khi truỵ mạch trong mổ

Kháng vitamin K 3-5 ngày Chuyển tiếp bằng heparin

Kháng ngưng kết tiểu cầu : ticlopidine (Ticlid®), aspirine 7-10 ngày Thay bằng Cébutid 50 x 2 cho đến ngày trước mổ

Thuốc nhỏ kháng cholinesterasic : Tinsilène®, Mintacol®,

21 ngày Tăng tác dụng thuốc giãn cơ khử cực
Phospholine®
Thuốc giảm ăn uống : Anorex®, Dinintel®, Modératan®,
7 ngày Nguy cơ tim mạch (tăng huyết áp, loạn nhịp)
Pondéral®

Lithium : Neurolithium®, Théralithe® 0-1 ngày Tăng tác dụng thuốc giãn cơ
28
Tương tác nhiều thuốc (thuốc giảm đau, chống dị ứng, chống loạn
Antiproteases : Norvir®, Crixivan® 0-2 ngày
nhịp, benzodiazepines, …)
 Dược lý ứng dụng thuốc mê ở người cao tuổi
Thuốc Nhạy cảm TK Dược động học Liều lượng
Mê bốc hơi
Thiopental tt phân bố
Etomidate tt phân bố
Propofol đào thải
Midazolam đào thải
Morphin đào thải
Fentanyl
Sufentanil đào thải
Remifentanil
Dãn cơ
 Dò liều thuốc mê

• ETOMIDATE • PROPOFOL

Thường dùng khởi mê  thể tích phân bố trung tâm

Tiêm chậm hơn  nồng độ huyết tương
Giảm liều Vuik J, Anesthesiol,1997

Berthoud BJA 1993 Giảm liều 25%, tiêm chậm

Minto CF, Schnider TW, Anesth éiol, 1997
 «Nhạy» với Propofol

Tăng độ nhạy với Propofol

2,5
2
Nồng độ Propofol

1,5
EC50
1
0,5
mcg/l

0
25 50 75 Tuổi (năm)
Propofol dùng theo nồng độ đích
(TCI, AIVOC)
•  tốc độ khởi mê
(> 2 phút) và  liều để
ổn định huyết động

• Các nồng độ đích

không thay đổi

• Liều dùng giảm nên

hồi tỉnh nhanh hơn
người trẻ
Gây mê tĩnh mạch TCI-PROPOFOL
8 200
4 200

Inf.rate (mg/min)
Blood-plasma level 150

Inf.rate (mg/min)
6

Conc. (µg/mL)
Conc. (µg/mL)

Effect-Concentration
3 150 Infusion
4 100
2 100
Blood-plasma level
Effect-Concentration 2 50
1 Infusion 50
D=290 mg
D=260 mg
0 0 0 0
0 5 10 15 20 0 5 10 15 20
time (min) time (min)

33
 Dose–response relationships and interaction between hypnotics and analgesics.

Struys M M R F et al. Br. J. Anaesth. 2011;107:38-47

© The Author [2011]. Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of
Anaesthesia. All rights reserved. For Permissions, please email:
journals.permissions@oup.com
 So sánh truyền theo nồng độ đích và điều chỉnh bằng tay
Propofol và Etomidate:Desflurane gây mê cho người
cao tuổi mổ gẫy khớp háng Passot S, Anesth Analg, 2005

Thời gian gây mê %

• > 80 tuổi 90
80
• Alfentanil 20µ/kg rồi 0.4 70 *
µg/kg/min 60 *
• Propofol AIVOC 1 mg/l + 50
từng mức 0.5 mg/l rồi 20% 40
so với tiêm bằng tay 1 mg/kg+ 30
Bolus rồi 4.5mg/kg/h và từng 20
mức 20% 10
0
•ETO/DES 0.4 mg/kg và

Bằng tay
2.5% và từng mức 20%
 Nhóm Halogen
• Thay đổi tỷ lệ V/Q
• Nhanh tác dụng
•  lượng mỡ 60

50

• MAC thấp hơn ở người già 40

30
CAM
- % VO2, tế bào thần kinh, 20

Qs não 10

0
halothane isoflurane desflurane sevoflurane
• Hồi tỉnh nhanh hơn nếu là
nhóm halogen ít tan
(desflurane> iso> propofol) Juvin P, Anesth Analg 1997
Thuốc dòng họ morphin
Giảm liều- hoặc hạn chế sử dụng
•  cường độ và thời gian tác dụng của morphine
-  T1/2 thải trừ
• Sufentanil, fentanyl, alfentanil:
 các nồng độ với cùng một tác dụng điện não
• Remifentanil :  liều
- Thay đổi dược lực học với liều tác dụng
50 (EC 50) và Keo
Ích lợi của theo dõi độ mê
(BIS, ENTROPY) ở người cao tuổi

•  30% tiêu thụ Halogen

•  26% thời gian hồi tỉnh

• Yếu tố tử vong 1 năm sau

- 10% (> 65tuổi) so với 5.5%
- Bệnh kèm theo
- Tụt huyết áp tâm thu
- BIS < 45
 Thuốc giãn cơ và người cao tuổi
• Nhanh có tác dụng: S-choline,
giãn cơ trung bình rocuronium
0,6mg/kg để đặt NKQ
Koscielniak-nielsen ZJ,
Anesthésiology, 1993
 nhu cầu duy trì
• Không thay đổi thờigian
•tác dụng của atracurium
• Theo dõi liều dùng khi
tiêm nhắc lại
• Monitoring mức giãn cơ
• Giải giãn cơ rộng rãi
• Cảnh giác khi dùng
néostigmin.
Sugammadex lựa chọn
thích hợp
 Giãn cơ tồn dư:
 Tần suất GCTD trong lâm sàng còn cao dù chúng ta đã có những thay đổi về
nhận thức và hóa giải với neostigmine:
 Nghiên cứu RECITE1(Canada 2015) 63.5% tại thời điểm rút NKQ và
56.5% tại phòng hồi tỉnh,
 Debaene cùng cộng sự2, 45% tại phòng hồi tỉnh.
 G. Cammu cùng cộng sự3, 38% BN phẫu thuật về trong ngày và 47% BN
nội trú,
GCTD ở người già: 57.7% so với 30.0% người trẻ4.
 Tại Việt Nam: GCTD sau mổ dao động tùy nghiên cứu từ 37,5%(5) lên đến
78,7%(6) tại thời điểm rút NKQ.

1. Louis-Philippe Fortier et al. Anesth-Analg 2015;121:366–72.

2. Debaene B, et al. Anesthesiology 2003;98:1042–8.
3. Guy Cammu et al. Anesth Analg 2006;102:426 –9.
4. G. Murphy et al. Anesthesiology 2015; 123:1322-36
5. Nguyễn Tất Nghiêm, Nguyễn Văn Chừng. HCM Medicine Journal Vol. 15 -2011
6. Lain Kun Thou, Nguyễn Thị Thanh-
7. HCM Medicine Journal Vol. 20 - No 1 - 2016: 217 - 223
 GIẢM NGUY CƠ TỒN DƯ GIÃN CƠ
3. Theo dõi giãn cơ thường quy trong và sau phẫu thuật

A. MMG : Mechanomyograph
B. EMG : Electromyograph
C. AMG : Acceleromyograph
 TOF(TRAIN OF FOUR)
MÔ HÌNH KÍCH THÍCH CHUỖI 4
4 kích thích(2 Hz) trong 1,5 s

Máy TOF WATCH, NMT:

 Hồi phục:

- 1 twitch: < 0,1 T1

- 2 twitch: 0,1 – 0,2 T1
- 3 twitch: 0,2 - < 0,25 T1
- 4 twitch: ≥ 0,25 T1
 Tỉ lệ T4/T1: TOF

 TOF ≥ 0,7: hồi phục TKC

 TOF ≥ 0,9: hồi phục hoàn toàn

 Hóa giải với neostigmin
Các thông số Thuốc giãn cơ không khử cực

 TOF  1 Thông khí cho bệnh nhân, đợi số đáp ứng =3-4

TOF= 3-4 đáp ứng neostigmine 0,04 - 0,06 mg/kg

0,4  TOF < 0,9 neostigmine 0,02-0,04mg/kg

T4/T1 > 0,9 Không cần thiết hóa giải giãn cơ

1. Fuchs-Buder T et al. Antagonism of low degrees of atracurium-induced neuromuscular blockade: dose-effect relationship for
neostigmine.Anesthesiology. 2010 Jan;112(1):34-40. doi: 10.1097/ALN.0b013e3181c53863
2. Kopman AF et al.Antagonism of profound cisatracurium and rocuronium block: the role of objective assessment of neuromuscular function.J
Clin Anesth. 2005 Feb;17(1):30-5.
3. Kim KS et al. Tactile assessment for the reversibility of rocuronium-induced neuromuscular blockade during propofol or sevoflurane
anesthesia.Anesth Analg. 2004 Oct;99(4):1080-5,
 Sugammadex vs Neostigmin
Hóa giải giãn cơ sau mổ với sugammadex cho tác dụng nhanh gấp
10-20 lần so với neostigmin trên giãn cơ do rocuronium
Hóa giải giãn cơ khi xuất hiện T2 với Hóa giải giãn cơ khi PTC=1-2 với
rocuronium1 0.6 mg/kg rocuronium2 0.6 mg/kg

NEO 50 g/kg (n=45) NEO 70 g/kg (n=37)

Thời gian TB phục hồi chỉ số TOF tới 0.92: Thời gian TB phục hồi chỉ số TOF tới 0.92

Sugammadex (2 mg/kg): 1,4 phút

Neostigmine (50 g/kg): 18.5 phút Sugammadex (4 mg/kg): 2,7 phút
Neostigmine (70 g/kg): 49,0 phút
NMB=neuromuscular blockade; PTCs=posttetanic counts; TOF=train of four; NEO=neostigmine .
1. Adapted from Blobner M et al. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:874–881. 2. Adapted from Jones RK et al. Anesthesiology. 2008;109:816–824.
5. CHỌN KỸ THUẬT
 Chương trình ERAS
Trước mổ Trong mổ Sau mổ
Ổn định tối đa bệnh Phẫu thuật xâm lấn tối Ăn uống sớm
kèm theo, ngừng hút, thiểu
rượu...
Tránh nhịn ăn uống kéo Kỹ thuật gây Vận động sớm
dài mê”nhanh- fast tract”
Uống nước ngọt Dự phòng đau, tê vùng Truyền dịch
Tháo rửa đại tràng chọn Dự phòng nôn và buồn Tránh hoặc rút sớm
lọc nôn dẫn lưu, các loại ống
thông
Luyện tập phục hồi Truyền dịch Kích thích nhu động
chức năng ruột, ngừa PONV’s
Hướng dẫn bệnh nhân Kháng sinh
 Trước phẫu thuật
• Thăm khám kỹ và điều trị ổn định các
bệnh kèm theo để giảm nguy cơ biến
chứng:
-Lienhar A, et al Anesthesiology 2006: 105: 1087-97
-Hove LD, et al Anestheiology, 2007: 106: 675-80
• Sàng lọc, điều chỉnh các thuốc dùng trước
mổ:
-B-blockade, ACE inhibitors, statins,
aspirin, anti-coagulants, anti-diabetic
drugs.
• Chuẩn bị tốt tinh thần và thể chất cho
người bệnh và người nhà:
- Giảm lo lắng và sợ hãi
- Tăng tin tưởng và thể chất
 Tập luyện để giảm nguy cơ trước
mổ “Prehabilitation”

• Tập chức năng hô hấp, tim

mạch
-Hennis P.J. et al. Postgrad. Med J. 2011: 98:
55-7
-Lai CW, et al : Br. J. Anesthesia 2013: 111:
607-11
• Rèn luyện thể chất, vận động
• Ngừng thuốc lá, rượu, ma túy
- Snowden CP, Minto G: Br J. Anaesth. 2015:
124: 186-9
-West MA, et al Br J. Anaesth. 2015: 114: 244-
51
 Duy trì nhu cầu sinh lý trước
mổ “Re-habilitation”
• Tránh thiếu dịch:
- Áp dụng 6/4/2 mềm dẻo, cho uống nước
trong suốt thời gian chuẩn bị mổ, đến 02
giờ trước mổ.
• Dinh dưỡng đủ duy trì chức năng miễn
dịch và tăng cường hồi phục:
- Cho trẻ bú sữa, người lớn uống nước
ngọt(Preoperative carbohydrate loading)
Chỉ thụt rửa đại tràng chọn lọc
-Gollis C, Carli F Anesthesiology 2015: 123: 1455-72
--Yuichi Ogino, MD, PhD * Takahito Takeda, RN, PHN,
PhD, Keiji Nakamura, MD, and Shigeru Saito, MD,
PhD Anesth. Analg 2014:118: 1317-25
 Chuẩn bị tinh thần trước mổ
• Lo lắng, sợ hãi thường trực trong
suốt quá trình mổ.
• Các rối loạn nặng thường do khát,
đau và lo lắng gây ra.
• Gây tê vùng giúp giảm nhiều tác
dụng không mong muốn.
Patient reported outcome of adult
perioperative anasthesia in United
Kingdom: a cross sectional
observational study
- E.M.K Wwalker, M. Beli, TM. Cook,
M.P.W Grocott and SR Mionesingle for the
SNAP-1 investigator group:
 ERAS và Gây mê cân bằng

Chống đau
Gây mê, An thần
Giãn cơ
Làm quên
Ổn định chức năng sống
 Fast- track anesthetic Technique- Gây mê
đa phương thức
• Tồn dư các thuốc an thần, opioids, giãn cơ gây
hậu quả xấu lâu dài.
• Tác hại tồn dư làm tăng biến chứng sau mổ.
• Tăng nguy cơ biến chứng hô hấp, đặt lại NKQ, tái
nhập viện và kéo dài điều trị.
• Rối loạn chức năng đường thở
• Giảm đáp ứng với thiếu ô xy/ thừa CO2.
• Tăng rối loạn chức năng hầu họng.
• Tăng rối loạn nhận thức, mệt mỏi, lo lắng.
-Chan MTV, alal J. Anesthesiol Anesth 2013: 33-42
- Whitloek EL, et al Anesth Analg 2014:113:809-17
 Tránh tiền mê bằng Benzodiazepin
• Tỉnh sớm hơn.
- La Collo., L., etal: Br. J. Anaesth. 2007: 99: 353-8
• Giảm mê sảng khi tỉnh.
- Lepouse C, et al: Br. J Anaesth 2006: 96:747-53
• Giảm rối loạn chức năng nhận thức.
- Maurice – Szamburskit, et al: JAMA 2015: 313:916-
25
• Tránh rối loạn chức năng họng, thanh
quản và hít sặc.
- Naardemark Cedborg A.I, et al: Anesthesiology 2015:
122: 1253-67
• Không có bằng chứng midazolam giảm
thức tỉnh trong gây mê.
- ASA Pratice Guidelines: Anesthesiology 2006:104:
847
 Khởi mê ( Induction)
• Đầu cao 20-30 độ.
- Giảm xẹp đường thở, tăng thể tích phổi.
Tagaita Y et al. Anesthesiology 2010:113:812-
8
• Ngồi tựa“Stacking” đối với bệnh
quá béo phì.
- Cằm cao hơn ngực.
• Thở CPAP trước khởi mê.
- Tăng thông thoáng đường thở
Isono et al: Anesthesiology 2005: 103:489-94
• Cho thở ô xy trước khởi mê:
- EtO2 >90%
Tanoubil et al: Can J. Anaesth: 2009:56:449-
66
 Duy trì mê – đa phương thức
• Giảm hoặc không dùng opioids:
- Giảm hyperalgesia và làm đau phức
tạp?
C.J.Hayhurt, M.E.Durier. Anesthesiology
2016:124:453-63
• Phẫu thuật tim và ngoài tim
▫ Mê hô hấp là tối ưu
▫ Một phân tích tổng hợp: Mê hô hấp
& TIVA
▫ Giảm tử vong 50% (1.3% / 2.6% )
▫ Tử vong thấp nhất: sevofluran

Dexter F.et al: h Analg 2010: 110:570-80 Anest

 Duy trì mê

1. Khởi mê liều thấp fentanyl(1-2mcg/kg)

• Đo độ mê, huyết áp, nhịp tim, độ đau, thêm liều nhỏ opioids trước rút NKQ.
2. Thuốc đồng vận alpha(central direct sympathetic block)
• Clonidine, 150-300ug Khi khởi mê
• Truyền Dexmedetomidine 0.5-1ug/kg/giờ sau khởi mê.
3. B blockers khi nhịp tim nhanh.
4. Dexamethason 8mg khi khởi mê.
5. Ức chế gián tiếp giao cảm:
- Lidocaine bolus trước khởi mê và truyền i.v...
- Tăng lên 1.5MAC thuốc mê bốc hơi sevofluran
6. Gây mê không opioids?
- Liều thấp ketamine 10-20mg
- Diclofenac, keterolac or parecoxib
- Paracetamol, dexamethason, droperidol (PONV?)
7. Tê NMC, đám rối, tê thân thần kinh, tê thấm.
Hans De Boer, Martini Hosp., The Netherlands
 Duy trì mê- vấn đề của giãn cơ
sâu?
• Khi nào dùng giãn cơ sâu?
• 1. Sử dụng giãn cơ tối thiểu- Hạn
chế giãn cơ sâu:
- PTV không phân biệt được giãn cơ sâu
hay nông. King.et al: Anesthesiology 2000:
93:1392-7
- Mức độ giãn cơ không ảnh hưởng đến
khoang làm việc trong mổ nội soi.
- Tồn dư giãn cơ thường xảy ra, không
nhận biết được bằng lâm sàng-> giảm
đáp ứng với thiếu ô xy, rối loạn chức
năng hầu họng.....
- Bắt buộc theo dõi TOF, NMB, Hóa giải
hệ thống ( Neostigmine)
Hardemark AIet al: Anesthesiology 2014:
120:112-25
 Duy trì mê

• - Thông khí bảo vệ phổi- Tránh tăng

thông khí: Vt(6-8ml/kg), RR(8/ml),
PEEP(5-10cmH2O),
PaCO2(45mmHg). Grune F.et al:
Anesthesiology 2015: 120:335-42
• Huy động phế nang: PEEP + 30-
40cmH2O/ 30-40 giây
• Duy trì đẳng nhiệt và đường huyết.
• Phòng chống PONV: dexamethason,
ondansetron).
 Truyền dịch- GDF
• Truyền dịch Goal Directed
Fluid(GDF) Therapy: Không thiếu
cũng không thừa.
• Phải theo dõi các chỉ số “động”(HR,
BP, CO, SV, CVP..).
- Tránh thiếu dịch trước mổ
- Hạn chế truyền dịch trong mổ
- Tránh thiếu hoặc thừa dịch sau mổ-
sớm cho ăn uống.
- Bắt buộc vận động sớm.
• Kehlet H., Joshi G.P. Anesthesiology 2015:
121:1104-
 ERAS trong mổ trực tràng

• NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG -

NGOÀI MÀNG CỨNG KẾT HỢP AN THẦN BẰNG
TCI PROPOFOL TRONG PHẪU THUẬT BỤNG
DƯỚI
Ở NGƯỜI CAO TUỔI. NCS Nguyễn Mạnh Hồng
• - Trên 99 bệnh nhân, tuổi TB 70, mổ mở.
• - Tê TS bupivacaine heavy 7mg + an thần TCI
propofol trong mổ với độ an thần 70< PSI< 80
• - Bệnh nhân tự thở qua mát hở ô xy hoặc LMA
• - Giảm đau bằng NMC bupivacaine 0,125% +
sufentanil 0,5mcg/ml
• - Thời gian mổ 150 phút, giảm đau sau mổ 72 giờ
• Bệnh nhân hồi tỉnh sớm, không thở máy, hạn chế
biến chứng phổi
 Chống đau đa phương thức
• Các kỹ thuật gây tê:
- Tê thấm( Vishneski)
- Tê bao cơ(TAP block).
- Tê thần kinh ngoại vi và đám rối.
- Tê tủy sống và ngoài màng cứng.
- Truyền tĩnh mạch Lidocain.
- Acetaminophen
- NSAIDs? COX-2 inhibitors.
- Dexamethason.
- Ketamine.
- Gabapentin/ Pregabalin.
- Opioids( để giải cứu đau)
. Karim S.Ladha.et al: Anesthesiology 2015: 120:335-42
 Nuôi dưỡng sớm sau mổ

• Cho ăn uống sớm sau mổ

đường tiêu hóa .
Willcutts KF et al. Ann Surg 2016: 264:54-
63:
• Nhai kẹo cao su để điều trị
nôn và buồn nôn sau mổ.
Darvall JN et al. Br J Anaesth 2017:118:83-
9:
. Bắt buộc vận động sớm sau
mổ.
6. Biến chứng sau mổ:
- Xẹp phổi, suy hô hấp:
+ Mùa thu và hè: 10%
+ Mùa đông và xuân: 20%
- Nhiễm trùng vết mổ: 30%
- Tắc mạch: 2%
- Tụt nhiệt độ vào mùa đông: 20% - 50%
- Biến chứng tim mạch 6 – 10%
-Biến chứng TK 5%
-(comorbid deseases more than anesthetic
managements) F.E.Sieber, R.Pauldine. Miller’s Anesthesia 2005,p.2439
 Biến chứng phổi sau mổ
Miskovic and A.B.Lumb Departement of Anaesthesia, St
James’s University Hospital, Leeds L597TF, Br. J. Anaesth
2017:118:317-14
• Phụ thuộc vào chuẩn bị trước mổ( hút
thuốc, bệnh kèm theo, thiếu máu...).
• Thay đổi ở hệ hô hấp xảy ra ngay sau
khởi mê( xẹp phổi, giảm thể tích phổi).
• Cần thiết phải thông khí bảo vệ phổi.
• Tránh đặt, hoặc phải rút sớm các xông
và dẫn lưu: xông dd- microaspiration
• Chống đau đủ, vận động sớm, vỗ ho, vệ
sinh, ăn uống sớm.
 Lẫn sau mổ: 7 - 72%
• Các yếu tố phát động • Các biến chứng
- Thuốc chống trầm uất - Dùng thuốc an thần
- Parkinson
- Thiểu năng trí tuệ - Thuốc liệt thần kinh (neurolep
- Nghiện rượu - Ngã cao
- Điều trị kháng cholinergic- Hội chứng trượt ngã
- Rối loạn giác ngủ
- Thiếu oxy máu -  thời gian nằm viện
- Hạ thân nhiệt ( VO )
2
-  tỷ lệ tử vong
- Nhiễm trùng
- Rối loạn chuyển hóa
- Bí tiểu
 7. Các ngưỡng truyền máu và
tiết kiệm máu

• Các loại chế phẩm

• Trên 65 tuổi

• Không có tiền sử tim mạch: 9g/dL

• Có tiền sử tim mạch: 10g/dL
8. Đề phòng thiếu ô xy ở người cao tuổi

• Luôn cho thở oxy 100% trước gây mê

• Khởi mê hoặc gây mê khi tự thở ở tư
thế nằm đầu cao
• Đề phòng biến loạn đáp ứng với thiếu
oxy máu và ưu thán
- Dùng thuốc tác dụng ngắn
- Dò liều thuốc và monitoring giãn cơ
• Cho thở oxy sau mổ
 Tối ưu hóa chức năng hô hấp trong GMHS

Tập thở, yoga, CPAP Trước khởi mê: Đầu TKBVP: Vt6-8ml/kg, Đầu cao, Tập thở,
cao, ô xy dòng cao F:8-10; PEEP +5- CPAP, HFO
10cmH2O, FiO2: 50-
60%; EtCO2: 40
mmHg; Huy động phế
nang(AR)

69
GE Title or job number
07/26/23
CHIẾN LƯỢC HUY ĐỘNG PHẾ NANG
DUNG TÍCH SỐNG-CYCLING

Hít vào gắng sức

Hít thở với dòng khí cao 30l/p;
60l/p; 120l/p?
Thở FRC(Functional Residual Capacity)

Preoxygenation: „Oxygen in , nitrogen out!“O2 vào,

ni tơ ra”
• 9. Quản lý đường thở ở người cao tuổi:
• Đường thở khó( Difficult Aiway):khó khăn khi thông khí bằng úp
Mask hoặc đặt NKQ hoặc cả 2.
• Thông khí khó( Difficult ventilation): không thể duy trì được SpO2
> 90% bằng úp Mask + O2 100% đối với BN trước đó có SpO2
>90%
• Đặt ống NKQK( Difficult Intubation): cần hơn 2 lần đặt và/ hoặc
hơn 05 phút.
• Thường gặp- không tiên lượng trước?
• Thời gian ?
Thông khí qua mặt nạ khó
Xử trí đặt nội khí quản khó không tiên lượng trước ở người lớn
Plan A. Thông khí qua mát mặt & đặt NKQ khó
-Chỉnh tư thế đầu và cổ tối đa Nếu khó Gọi giúp đỡ
-Cung cấp oxy trước
-Dãn cơ đủ Thành công -Khẳng định đặt vào khí quản bằng
-Soi thanh quản trực tiếp hoặc Video capnography(05-10 giây)
(tối đa 3 +1 lần)
-Thủ thuật ấn thanh quản ngoài
-Duy trì oxy & gây mê
Tuyên bố đặt NKQ thất bại
Thành công

Thành công

Plan
MỘT TRƯỜNG HỢP ĐẶT NHẦM ỐNG NỘI KHÍ
QUẢN
Xử trí đặt nội khí quản khó không tiên lượng trước ở người lớn
Plan A. Thông khí qua mát mặt & đặt NKQ khó
Nếu khó Gọi giúp đỡ
-Chỉnh tư thế đầu và cổ tối đa
-Cung cấp oxy trước
Thành công
-Dãn cơ đủ -Khẳng định đặt vào khí quản bằng capnography
-Soi thanh quản trực tiếp hoặc Video
(tối đa 3 +1 lần)
-Tạm ngừng & cân nhắc
-Thủ thuật ấn thanh quản ngoài
-Duy trì oxy & gây mê
-Chọn lựa giữa lợi ích >< nguy
cơ
1.Để BN tỉnh lại
Tuyên bố đặt NKQ thất bại
Plan B. Duy trì cung cấp Oxy: 2.Đặt NKQ qua SAD
3.Mổ tiếp ko cần đặt NKQ
đạt SAD
-Nên dùng SAD thế hệ 2 Thành công
4.Mở KQ hoặc mở qua màng
-Thay phương tiện hoặc kích cỡ (tối đa 3 lần)
giáp nhẫn
-Cung cấp Oxy và thông khí
Tuyên bố thông khí qua SAD thất bại

-Nếu kg thể thông khí qua mát, dù có giãn cơ Thành công

-Cố gắng thông khí qua mask lần cuối -Để BN tỉnh lại
-Sử dụng kĩ thuật 2 người phối hợp

Tuyên bố CICO -Chăm sóc & theo dõi sau mổ:

1.Xác định kế hoạch quản lý đường thở ngay
Plan D. Mở cổ cấp
2. Theo dõi phát hiện biến chứng
3. Điền bảng cảnh báo về đường thở
-Mở qua màng giáp nhẫn bằng rạch da
LMA Supreme &à Airtraq Combitube
Giải thích cho người bệnh

Proseal
 3. Một số thiết bị đường thở:
Thiết bị đường thở thế hệ thứ hai( SAD)

Airtraq

LMA Supreme &à Proseal

Combitube
Khay MKQ nhanh
3. Một số thiết bị đường thở:
Phương tiện giúp đặt NKQ
Xử trí đặt nội khí quản khó không tiên lượng trước ở người lớn
Plan A. Thông khí qua mát mặt & đặt NKQ khó
Nếu khó Gọi giúp đỡ
-Chỉnh tư thế đầu và cổ tối đa
-Cung cấp oxy trước
-Dãn cơ đủ
Thành công -Khẳng định đặt vào khí quản bằng capnography
-Soi thanh quản trực tiếp hoặc Video
(tối đa 3 +1 lần)
-Thủ thuật ấn thanh quản ngoài
-Duy trì oxy & gây mê

Tuyên bố đặt NKQ thất bại

Plan B. Duy trì cung cấp Oxy: đạt SAD -Tạm ngừng & cân nhắc
-Chọn lựa giữa lợi ích >< nguy cơ
-Nên dùng SAD thế hệ 2
Thành công 1.Để BN tỉnh lại
-Thay phương tiện hoặc kích cỡ (tối đa 3 lần) 2.Đặt NKQ qua SAD
-Cung cấp Oxy và thông khí 3.Mổ tiếp ko cần đặt NKQ
4.Mở KQ hoặc mở qua màng giáp nhẫn

Plan C. Thông khí qua mát mặt

Tuyên bố thông khí qua SAD thất bại

thất bại
-Nếu kg thể thông khí qua mát, dù có giãn cơ Thành công
-Cố gắng thông khí qua mask lần cuối
-Sử dụng kĩ thuật 2 người phối hợp -Để BN tỉnh lại
Tuyên bố CICO
Plan D. Mở cổ cấp

-Mở qua màng giáp nhẫn bằng rạch da

Xử trí đặt nội khí quản khó không tiên lượng trước ở người lớn
Plan A. Thông khí qua mát mặt & đặt NKQ khó
Nếu khó Gọi giúp đỡ
-Chỉnh tư thế đầu và cổ tối đa
-Cung cấp oxy trước
-Dãn cơ đủ Thành công -Khẳng định đặt vào khí quản bằng
-Soi thanh quản trực tiếp hoặc Video capnography
(tối đa 3 +1 lần)
-Thủ thuật ấn thanh quản ngoài
-Duy trì oxy & gây mê

Tuyên bố đặt NKQ thất bại

-Tạm ngừng & cân nhắc
Plan B. Duy trì cung cấp Oxy: đạt SAD -Chọn lựa giữa lợi ích >< nguy cơ
-Nên dùng SAD thế hệ 2 Thành công 1.Để BN tỉnh lại
-Thay phương tiện hoặc kích cỡ (tối đa 3 lần) 2.Đặt NKQ qua SAD
-Cung cấp Oxy và thông khí 3.Mổ tiếp ko cần đặt NKQ
4.Mở KQ hoặc mở qua màng giáp nhẫn
Tuyên bố thông khí qua SAD thất bại

Plan C. Thông khí qua mát mặt thất bại

-Nếu kg thể thông khí qua mát, dù có giãn cơ Thành công
-Cố gắng thông khí qua mask lần cuối -Để BN tỉnh lại
-Sử dụng kĩ thuật 2 người phối hợp

Tuyên bố CICO -Chăm sóc & theo dõi sau mổ:

1.Xác định kế hoạch quản lý đường thở ngay
Plan D.
Mở cổ cấp 2. Theo dõi phát hiện biến chứng
-Mở qua màng giáp nhẫn 3. Điền bảng cảnh báo về đường thở
Giải thích cho người bệnh
bằng rạch da
 Hướng dẫn tổng quan về đặt nội khí quản khó

Plan A: Đèn đặt NKQ

Thông khí qua mask và Thành công đặt được NKQ
Laryngoscopy
đặt NKQ
Thất bại
Tạm dừng và cân nhắc lựa chọn
(cân nhắc lợi hại)
Plan B: Ích lợi >< nguy cơ
Duy trì cung cấp Oxy SAD: supraglottic
Airway Device 1.Để BN tỉnh lại
Đặt SAD: ống giúp thở 2.Đặt NKQ qua SAD
Thông khí qua SAD thất bại 3.Mổ không đặt NKQ(tê)
4.Mở khí quản, mở màng giáp nhẫn

Plan C: Cố gắng thông khí

Thông khí qua MASK lần cuối qua mask Để bệnh nhân tỉnh lại
mặt mặt

CICO

Plan D: Mở màng giáp

Mở cổ cấp cứu nhẫn
Cricothyroidotomy
 Mục tiêu chính của xử trí
nội-ngoại khoa ở người rất già

Nhanh chóng đưa

người bệnh trở lại
sự tự chủ tối ưu
trong một môi
trường xác định
10: Một số trường hợp tiêu biểu

1. Bệnh Nhân 1: Vũ Tuyết M, nữ 70 tuổi

Vào viện ngày 4/2006: Chẩn đoán hen PQ, COPD
Chụp CT: U giáp trạng chèn ép PQ.
Chỉ định mổ cắt U.
XN: Thiếu máu, Protein / Alb, chức năng hô hấp: FVC=
40%
Mổ: Gây mê?Dãn cơ mạnh và ngắn(Esmeron)
Chăm sóc sau mổ?
Ca lâm sàng
2. Bệnh nhân Nguyễn Tân T, Nam 76 tuổi
- Năm 1998: Chẩn đoán ở Quân Y viện 108 là U
phế quản.
- Năm 2005: vào bv Hữu Nghị với chẩn đoán là
khó thở, kiểu hen.
CT: U PQ gần Carena gây chèn ép gần hết khí đạo
Không đo được CN HH do bn khó thở
Mổ: - Gây mê?Dãn cơ?
- Chăm sóc sau mổ?
 11. Tóm tắt:

1. Duy trì tính độc lập(independence): tỉnh nhanh – ít ảnh

hưởng
2. Giảm chức năng sống - nhiều bệnh phối hợp
3. Nguy cơ: Bệnh phối hợp, mổ cấp cứu, mổ dài
4. Giảm liều lượng thuốc, thuốc tác dụng ngắn(Sufentanil,
Remifentanil, Esmeron..).
5. Gây mê, chống đau đa phương thức- ERAS
6. Quản lý đường thở khó
7. Điều trị bệnh chính và bệnh phối hợp song song
8. Biến chứng SM: hô hấp nặng nhất, tồn lưu thuốc?
9. Phòng chống nôn+BN; Vận động, Nuôi dưỡng sớm.
Tài liệu tham khảo:

1. Anesthesia and the elderly

Anesthesia Vol 57, Iss.5, P.501 -502, May 2002
2. Anesthesia and Peri_Operative Care of the Elderly.
The Association of Anaesthetists of Great Britain and Iceland
December 2001.
3. Longterm postoperative cognitive dysfunction in the
Elderly. ISPOCD1 study. Lancet 1998;351:857-61.
4. Anesthesia for the elderly. F.E. Sieber and
R.Pauldine.Miller’s Anesthesia Elsevier. Churchil
Livingstore 2005.P.2345
Xin trân trọng cảm ơn!

www.dar-saint-louis.fr