RỐI LOẠN LIPID MÁU

ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

ThS.BSCK2.Lương Quốc Việt
Email: luongquocviet1964@yahoo.com.vn
 Mục tiêu
1. Hiểu rõ con đường chuyển hóa lipid
2. Nêu được định nghĩa và nguyên nhân thứ phát
3. Tầm soát Rối loạn lipid máu
4. Đánh giá và ước tính nguy cơ
5. Nắm được cơ chế, tác dụng phụ của các
nhóm thuốc
6. Nêu được điều trị phòng ngừa nguyên phát và
thứ phát

2 12/6/2021
 Nội dung
1. Lipid và Lipoprotein
2. Định nghĩa
3. Nguyên nhân
4. Triệu chứng lâm sàng
5. Tầm soát
6. Đánh giá và ước tính nguy cơ
7. Thuốc hạ lipid máu
8. Phòng ngừa thứ phát và nguyên phát

3 12/6/2021
 Đại cương
* Rối loạn lipid máu (RLLM) là yếu tố nguy
cơ chính và thường gặp của bệnh tim
mạch do xơ vữa (BTMDXV).
* Giảm mức LDL-cholesterol 1% làm giảm
khoảng 1% nguy cơ các biến cố và tử vong
của BTMDXV.

4 12/6/2021
 Lipid và lipoprotein
Lipid không hòa tan trong
nước, được vận chuyển
trong dòng máu bởi
lipoprotein.
▪ Lõi lipid bao gồm
triglyceride và cholesterol
ester.
▪ Bao quanh bởi lớp
phospholipid và những
protein đặc hiệu
(apolipoprotein) nằm trên
5 12/6/2021
bề mặt.

6 12/6/2021
 Lipid và Lipoprotein
* Có 5 loại lipoprotein chính trong máu, dựa vào
tỷ trọng của chúng :

6 12/6/2021
 Lipid và Lipoprotein
* Chylomicron được tổng hợp ở ruột non sau
ăn và vận chuyển mỡ ngoại sinh (chủ yếu
là triglyceride và một lượng nhỏ
cholesterol) tới gan và mô ngoại biên.
* Men lipoprotein lipase (LPL) sẽ lấy
đi triglyceride từ hạt.
* Phần thừa chylomicron được hấp thu bởi
thụ thể LDL và được chuyển hóa ở gan.

7 12/6/20
 Lipid và lipoprotein
* Very-low-density lipoprotein (VLDL) được tổng
hợp và tiết ra bởi gan và vận chuyển
triglyceride nội sinh (được tạo thành ở gan từ
acide béo tự do trong huyết tương) tới mô
ngoại biên.
* Tại mô mỡ và mô cơ, triglyceride được lấy đi
bởi men LPL, để lại hạt intermediate-density
lipoprotein (IDL).
* IDL: gắn với tế bào gan và bị lấy thêm
triglyceride tạo thành hạt low-density
8 12/6/20
lipoprotein (LDL)

9 12/6/20
 Lipid và lipoprotein
* LDL là lipoprotein chính chuyên chở cholesterol, phân
phối cholesterol tới mô ngoại biên.
* Nồng độ LDL trong máu được điều hòa bởi:
• Thụ thể LDL tại gan: bị suy thoái bởi proprotein
convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9)
• Men quy định tốc độ sinh tổng hợp cholesterol: 3-
hydroxy, 3-methyl glutaryl coenzym A (HMG-CoA)
reductase.
• Một số cholesterol được tổng hợp ở gan, được chuyển
thành acid mật và được bài tiết trong mật. Cholesterol
và acide mật được tái hấp thu ở đoạn cuối hồi tràng và
trở lại tuần hoàn (chu kỳ gan-ruột).
1 12/6/20
* LDL là lipoprotein chính sinh xơ vữa.

1 12/6/20
 Lipid và lipoprotein
* High-density lipoprotein (HDL) được tạo ra
bởi gan và ruột, vận chuyển cholesterol từ
mô ngoại biên trở về gan (vận chuyển
cholesterol ngược). HDL có tác dụng bảo vệ
tim và nồng độ tỉ lệ nghịch với nguy cơ BMV.
* Lipoprotein (a) [Lp(a)], nhóm thứ 6, giống
LDL về thành phần lipid và tỉ trọng nằm giữa
LDL và HDL.
* ApoB: protein chính nằm trong lipoprotein
gây xơ vữa như VLDL,IDL,LDL, Lp(a).
1 12/6/20
 Định nghĩa

Rối loạn lipid máu:

* Sự tăng bất thường mức cholesterol
và/hoặc triglyceride trong máu
* Sự giảm HDL-cholesterol.

1 12/6/20
 Nguyên nhân
RLLM do di truyền (nguyên phát) hoặc do hậu quả
của những bệnh khác hoặc do thuốc (thứ phát)
1. RLLM nguyên phát:
* Tăng cholesterol máu đa gien: là dạng
thường gặp nhất, mức cholesterol máu cao
và mức triglyceride bình thường.
* Tăng lipid máu hỗn hợp gia đình: tỉ lệ lưu
hành 1/200 và tăng mức cholesterol và
triglyceride máu hỗn hợp.

1 12/6/20
 Nguyên nhân
* Tăng cholesterol máu gia đình: di truyền trội
trên nhiễm sắc thể thường và do khiếm khuyết
thụ thể LDL trong tế bào. Tỉ lệ lưu hành
khoảng 1/500.
Dạng đồng hợp tử có mức cholesterol
>1000mg/dL và xuất hiện BMV ở tuổi thiếu niên.
* Tăng triglyceride máu gia đình: di truyền trội
trên nhiễm sắc thể thường, gây viêm tụy cấp
và u vàng phát ban.
* Những nhóm rối loạn lipid máu khác hiếm gặp.
1 12/6/20
 Nguyên nhân
2.RLLM thứ phát:
❖ Suy giáp
❖ Đái tháo đường
❖ Hội chứng Cushing
❖ Bệnh thận mạn và đặc biệt bệnh thận giai đoạn cuối
❖ Hội chứng thận hư
❖ Bệnh gan tắc nghẽn
❖ Rượu
❖ Thuốc: lợi tiểu thiazid, ức chế beta,
glucocorticoid, estrogen, progestin,
steroid/androgen đồng hóa,
cyclosporin, retinoid, antiretrovirus (ức chế protease)
1 12/6/20
 Triệu chứng lâm sàng

* Hầu hết không có triệu chứng

* RLLM gia đình có u vàng ở da và u vàng ở
gân như gân bánh chè, gân gót và gân
duỗi bàn tay.
* Thường được chẩn đoán bởi tầm soát xét
nghiệm thường qui ở bệnh nhân không
có triệu chứng.

1 12/6/20
 Rối loạn lipid máu
A. Ban vàng ở mi mắt
(xanthelasma)

B. U vàng ở
gân
(xanthoma)

C. Cung giác mạc

(corneal
1 12/6/20
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
 arcus)

1 12/6/20
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
U vàng ở gân

Tendinous xanthomas
(u vàng ở gân): Large
subcutaneous tumors
adherent to the
Achilles tendons

1 12/6/20
U vàng phát ban dạng nốt sẩn

U vàng phát ban dạng nốt sẩn

A. Nhiều nốt sẩn, rời rạc, màu đỏ đến vàng nằm trên khuỷu tay của một bệnh nhân
bị đái tháo đường không kiểm soát; tổn thương có ở cả khuỷu tay và mông.
B. U vàng phát ban dạng nốt sẩn ở khuỷu tay và cẳng tay của một người Mỹ gốc Phi.

1 12/6/20
 Tầm soát
* Người lớn ≥20 tuổi nên xét nghiệm bộ lipid máu lúc đói
hoặc không đói
* Trẻ em và thanh thiếu niên:
▪ Nên XN một lần ở độ tuổi từ 9 đến 11 và một lần
nữa ở độ tuổi từ 17 đến 21.
✔ Khi có tiền căn gia đình mắc bệnh tim mạch sớm,
tăng cholesterol máu nặng
✔ Khi trẻ bị béo phì hoặc có yếu tố nguy cơ chuyển
hóa khác
▪ Nên tầm soát ngược người thân trong gia đình khi
trẻ tăng cholesterol máu trung bình hoặc nặng.

1 12/6/20
 Tầm soát
• Bộ lipid máu: cholesterol TP, triglycerid, HDL-C và LDL-C
tính bằng công thức Friedewald:
• LDL-C = Cholesterol TP – HDL-C – TRIGLYCERID/5 (mg/dL)
▪ TRIGLYCERID/5: cholesterol chứa trong VLDL.
▪ Mức triglycerid >400 mg/dl: đo LDL-C trực tiếp
• Non – HDL-C = Cholesterol TP – HDL-C.
▪ Non – HDL-C bao gồm cholesterol nằm trong tất cả
lipoprotein sinh xơ vữa bao gồm: LDL-C, VLDL-C và
IDL-C
▪ Mục tiêu non – HDL-C cao hơn mục tiêu LDL-C 30
mg/dl. Ví dụ nếu LDL-C <100mg/dl thì non – HDL-C
<130 mg/dL

2 12/6/20
 Tầm soát
* XN lại bộ lipid máu lúc đói khi non-HDL-C ≥220
mg/dL hoặc triglycerid ≥400 mg/dL
* Bệnh nhân có mức LDL-C <70 mg/dL, nên xét
nghiệm LDL-C trực tiếp hoặc ước tính LDL-C
bằng công thức sửa đổi để cải thiện độ chính xác
so với công thức Friedewald.
* Tầm soát lại mỗi 4-6 năm khi không có chỉ định điều
trị
* XN bilan mỡ trong vòng 24 giờ đầu ở BN nhập
viện vì hội chứng vành cấp
* Nên tìm các nguyên nhân thứ phát
2 12/6/20
 PHÂN LOẠI LIPOPROTEIN
Cholesterol TP (mg/dL)
❖ < 200 : mong muốn
❖ 200 – 239 : cao giới
hạn
❖ ≥ 240 : cao
Triglycerid (mg/dL)
❖ < 150 : bình thường
❖ 150 – 500 : tăng trung
bình
❖ ≥ 500 : tăng nặng
2 12/6/20
LDL – cholesterol (mg/dL)
❖ < 100 : tối ưu
❖ 100 – 129 : gần tối ưu
❖ 130 – 159 : cao giới hạn
❖ 160 – 189 : cao
❖ ≥ 190 : rất cao
HDL – cholesterol (mg/dL)
❖ < 40 : thấp
❖ ≥ 60 : cao
 Điều trị
• Mục tiêu: điều trị hạ cholesterol máu nhằm làm
giảm nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa, hiện là
nguyên nhân tử vong và bệnh tật hàng đầu tại
Hoa kỳ.
• Thay đổi lối sống (chế độ ăn uống, tập thể
dục, ngưng hút thuốc lá, duy trì cân nặng lý
tưởng) trước và phối hợp với thuốc
• Thuốc hạ cholesterol máu
Nguyên tắc chung là "càng thấp thì càng tốt”
 Chế độ ăn
THÀNH PHẦN DINH DƯỠNG CỦA CHẾ ĐỘ ĂN TIẾT
CHẾ
❖ Mỡ bảo hòa < 5-6% tổng năng lượng
❖ Mỡ đa chưa bảo hòa -> 10% tổng năng lượng
❖ Mỡ đơn chưa bảo hòa -> 20 % tổng năng lượng
❖ Mỡ toàn bộ 25 – 35% tổng năng lượng
❖ Carbohydrat 50 – 60% tổng năng lượng
❖ Chất xơ 20 – 30g/ ngày
❖ Protein #15% tổng năng lượng
❖ Cholesterol < 200 mg/ngày
❖ Tổng năng lượng: điều chỉnh để duy trì cân
nặng lý tưởng và phòng ngừa tăng cân

2 12/6/20
 Chế độ ăn
❖ AÊn nhieàu rau, traùi caây, nguõ coác, caùc loaïi ñaäu ñeå
taêng söï ña daïng, cung caáp chaát dinh döôõng vaø chaát xô.
❖ Giaûm môõ baûo hoaø:
• Neân aên caù/ haûi saûn, thòt heo, boø neân aên thòt naïc,
thòt gia caàm neân boû da, traùnh aên thöïc phaåm chieân.
• Traùnh môõ ñoäng vaät, daàu thöïc vaät coù ñoä bảo hoaø cao
nhö daàu döøa, daàu coï. Neân duøng daàu oliu, daàu haït caûi
coù nhieàu acid beùo ñôn chöa baûo hoaø.
• Saûn phaåm bô söõa ít beùo thay theá saûn phaåm bô
söõa nguyeân kem.
❖ Giaûm tieâu thuï cholesterol :
• Haïn cheá aên loøng ñoû tröùng (toái ña 1 loøng ñoû tröùng /
tuaàn) vaø thòt phuû taïng nhö gan, thaän, naõo vaø laùch.
• Giaûm tieâu thuï protein: thịt đỏ, saûn phaåm cheá bieán
cuûa thòt ñoû
❖ Hạn chế đường vaø nöôùc giaûi khaùt coù ñöôøng
2 12/6/20
 Hoạt động thể lực
▪ Giuùp haï möùc triglycerid vaø cholesterol
trong maùu vaø naâng HDL – C.
▪ Goùp phaàn laøm giaûm caân.
▪ Hoaït ñoäng theå löïc ñeàu ñaën, giuùp beänh nhaân
ñaõ giaûm caân duy trì caân naëng lyù töôûng.
▪ ≥150 phuùt/tuần với hoạt động thể chất cường độ
trung bình hoặc 75 phuùt/tuần với cường độ mạnh bao
gồm tập thể thao đối khaùng.

2 12/6/20
 Kiểm soát cân nặng
• Có lợi ở BN thừa cân hoặc hội chứng chuyển hóa
• Tổng năng lượng được điều chỉnh để giảm cân từ từ
• Giảm cân làm giảm triglycerid và LDL-C
YTNC Möùc xaùc ñònh
Beùo phì vuøng buïng (Voøng eo)
Nam ≥ 102cm (≥ 90cm : Chaâu
Nöõ AÙ)
≥ 88cm (≥ 80cm : Chaâu
AÙ)
Triglycerid ≥ 150mg/dl
HDL – C : Nam < 40mg/dl
: Nöõ < 50mg/dl
Huyeát aùp tăng ≥ 130/85mmHg
ÑöôøCnhgẩhnuđyoeáátnluhùộci a≥ k1h10i mcóg/dtừl ≥3/5
2 12/6/20
cñhoứùni gtăcnhguyển hó yếu tố

2/6/20
 Các thuốc hạ lipid máu
* Statin là thuốc nền tảng của điều trị, bên cạnh
lối sống lành mạnh.
* Các loại thuốc hạ LDL khác bao gồm ezetimibe,
chất gắn axit mật và thuốc ức chế PCSK9.
* Thuốc hạ triglyceride là fibrate và niacin; có
tác động hạ LDL nhẹ, nhưng các thử nghiệm
ngẫu nhiên có đối chứng không hỗ trợ bổ
sung điều trị statin.

2 12/6/20
Nhóm thuốc Chỉ định Liều lượng Cơ chế Tác dụng phụ
chính thường gặp
Ưc chế men HMG- ⭡ LDL - ⭡ Tổng Đau cơ
CoA reductase (statin) hợp Đau khớp
Lovastatin cholesterol
20 – 80 mg Tăng men gan
Pravastatin - ⭡ Thụ thể
40 – 80 mg LDL ở gan Khó tiêu
Simvastatin 20 – 80 mg Chống chỉ định:
- ⭡ Sản
Fluvastatin 20 – 80 mg xuất VLDL phụ nữ có thai,
Atorvastatin cho con bú
10 – 80 mg
Rosuvastatin 10 – 40 mg
Chất gắn acid mật ⭡ LDL ⭡Bài tiết acid Đầy hơi
Cholestyramin 4 – 24 g mật Táo bón
Colestipol 2 – 16 g ⭡Thụ thể LDL Tăng triglycerid
Celesvelam 3750 – 4375 mg máu

Acid Nicotinic (Niacin) ⭡LDL 100 mg – 2 ⭡ Sản xuất Đỏ da

Immediate – release ⭡HDL (3 lần/ngày) VLDL ở gan Táo bón
Sustained – release ⭡triglycerid 250 mg – 1,5 g (2 Tăng đường huyết
Extended – release lần/ngày) Tăng acid uric
500 mg – 2 Tăng men gan
12/6/2021
g/ngày29
Dẫn xuất acid fibric ⭡ triglycerid ⭡ Men LPL Khó tiêu
(Fibrat) ⭡ phần thừa ⭡ Sản xuất VLDL Đau cơ
Gemfibrozil (remnant) 600 mg 2 lần/ngày Sỏi mật
Fenofibrat 160 mg/ngày Phát ban
Ngứa
Tăng men gan

Acide béo omega-3 ⭡ triglycerid 1-6 g/ngày ⭡Chylomicron Khó tiêu

nặng ⭡Sản xuất VLDL Tiêu chảy
Hơi thở có mùi cá

Ưc chế hấp thu ⭡ LDL 10 mg/ngày Giảm hấp thụ Tiêu chảy
cholesterol (ức chế cholesterol ở ruột Đau bụng
Niemann-Pick C1-like 1 ở
tế bào biểu mô ruột) Đau cơ
Ezetimibe
Ức chế PCSK9 ⭡ LDL Ức chế sự suy Phản ứng tại chổ
Alirocumab 75 mg -150mg thoái của thụ thể tiêm
TDD/2 tuần LDL tại gan

Evolocumab 140 mg TDD/2

tuần
3 12/6/20
Điều trị statin

3 12/6/20
 Điều trị nonstatin

* Các thuốc nonstatin (ezetimibe, chất gắn axit

mật và thuốc ức chế PCSK9) có lợi khi phối
hợp với statin.
* Thêm chất gắn axit mật hoặc ezetimibe vào
statin làm giảm thêm LDL-C khoảng 15% - 30% và
13% - 20%, tương ứng.
* Thêm thuốc ức chế PCSK9 vào statin làm
giảm thêm LDL-C từ 43% - 64%.

3 12/6/20
 Đánh giá nguy cơ

Bốn nhóm có lợi với điều trị statin

∙ Bệnh tim mạch do xơ vữa lâm sàng
∙ Tăng LDL-C nguyên phát ≥ 190 mg/dl
∙ Đái tháo đường, tuổi 40-75 VÀ LDL-C 70-
189 mg/dl
∙ Tuổi 40-75 CÓ LDL-C 70-189 mg/dl và ước
tính nguy cơ 10 năm BTMDXV ≥ 7,5%

3 12/6/20
 Đánh giá nguy cơ
Ước tính nguy cơ BTMDXV
* Phương trình đoàn hệ gộp (PCE): ước tính nguy cơ của các
biến cố (nhồi máu cơ tim và đột quỵ, cả tử vong và không tử
vong)
* Các yếu tố nguy cơ bao gồm giới, tuổi, chủng tộc, hút thuốc
lá, huyết áp, điều trị tăng huyết áp, cholesterol toàn phần,
HDL-C và đái tháo đường.
* Ước tính nguy cơ 10 năm BTMDXV ở người 40 - 75 tuổi và
không dùng ở bệnh nhân có BTMDXV lâm sàng hoặc LDL-C
≥190 mg/dL.
* Ước tính nguy cơ 10 năm BTMDXV được phân loại: nguy
cơ thấp (<5%), nguy cơ ranh giới (5% - <7,5%), nguy cơ trung
bình (7,5% -
<20%) và nguy cơ cao (≥20%).
3 12/6/20
* Uớc tính nguy cơ suốt đời ở người 20-39 tuổi và 40-59
tuổi có nguy cơ 10 năm <7,5 %.

3 12/6/20
Bảng ước tính nguy cơ 10 năm
BTMXV
 Đánh giá nguy cơ
Các yếu tố làm tăng nguy cơ
• Tiền sử gia đình mắc BTMDXV sớm (nam <55 tuổi; nữ <65 tuổi)
• Tăng cholesterol máu nguyên phát (LDL-C 160-189 mg/dL [4,1-4,8 mmol/L]; non – HDL-C 190-
219 mg/dL [4,9-5,6 mmol/L])
• Hội chứng chuyển hóa
• Bệnh thận mạn (eGFR 15-59 mL/phút/1,73 M2 kèm hoặc không kèm tiểu đạm; không điều
trị lọc thận hoặc ghép thận)
• Các bệnh lý đặc hiệu ở phụ nữ (tiền sản giật, mãn kinh sớm trước 40 tuổi)
• Các bệnh lý viêm (viêm khớp dạng thấp, vẩy nến, hoặc HIV/AIDS)
• Chủng tộc (tổ tiên Nam Á)
Lipid/ Các dấu chỉ điểm sinh
học:
• Triglyceride tăng kéo dài (≥175 mg/dL) (≥2,0 mmol/L)
Ở một số bệnh nhân chọn lọc nếu:
• CRP-hs tăng ≥2,0 mg/dL
• Lipoprotein(a) tăng ≥50 mg/L hoặc ≥125 nmol/L; chỉ định tương đối để đo là tiền sử gia
đình mắc BTMDXV sớm
• Apo B ≥130 mg/dL; chỉ định tương đối để đo là triglyceride ≥200 mg/dL. Mức ≥130 mg/dL
tương ứng với mức LDL-C >160 mg/dL và cấu thành yếu tố làm tăng nguy cơ
• Chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay (ABI) <0,9.

3 12/6/20
 Đánh giá nguy cơ
Điểm vôi hóa động mạch vành (coronary artery calcium:
CAC) Mục đích phân tầng lại nguy cơ nếu không chắc chắn
về nguy cơ. Điều này hữu ích khi bác sĩ lâm sàng và bệnh
nhân không
chắc chắn có nên bắt đầu điều trị statin.
* Nếu CAC =0, không dùng statin và lặp lại CAC trong tương
lai (5 - 10 năm), trường hợp ngoại lệ là các tình trạng
nguy cơ cao như bệnh ĐTĐ, tiền sử gia đình mắc
BTMDXV sớm, và hút thuốc lá.
* Nếu CAC 1-99, ủng hộ điều trị statin cho người ≥55 tuổi.
* Nếu CAC ≥100 đơn vị Agatston hoặc ≥75 tỷ lệ phần
trăm, sử dụng statin ở mọi lứa tuổi.

3 12/6/20
Phòng ngừa thứ phát BTMDXV
BTMDXV lâm sàng bao gồm:
* Hội chứng vành cấp
* Tiền sử nhồi máu cơ tim
* Đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định
* Tái thông động mạch vành hoặc động mạch khác
* Đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não
* Bệnh động mạch ngoại biên bao gồm phình
động mạch chủ, tất cả có nguồn gốc từ xơ
vữa động mạch.

3 12/6/20
 Phòng ngừa thứ phát BTMDXV
* Điều trị statin cường độ cao được chỉ định cho BTMDXV
lâm sàng, nhưng nếu không sử dụng được statin cường
độ cao, khởi đầu điều trị statin cường độ trung bình.
* Mục tiêu đầu tiên là giảm ≥50% mức LDL-C, nhưng nếu
LDL-C vẫn ≥70 mg/dL (1,8 mmol/L) khi đang điều trị
statin liều dung nạp tối đa, nên thêm ezetimibe.
* Bệnh nhân >75 tuổi mắc BTMDXV, nên cân nhắc lợi
ích tiềm năng so với tác dụng phụ của statin trước khi
bắt đầu điều trị bằng statin.
* BN nguy cơ rất cao nên thêm ezetimibe vào điều trị
statin liều dung nạp tối đa. Nếu mức LDL-C vẫn duy trì
≥70 mg/dL (≥1,8 mmol/L), thêm thuốc ức chế PCSK9
nếu tỷ lệ chi phí/lợi ích thuận lợi.
3 12/6/20
PHONG NGU'A THU' PHAT

Mt StlKe
hifiu rIub ve
Nguy cơ rất cao: nhiều biến cố chính hoặc một biến cố chính
và
nhiều tình trạng nguy cơ cao.
Các biến cố chính của bệnh tim mạch do xơ
vữa:
* Hội chứng vành cấp gần đây (trong vòng 12 tháng)
* Tiền căn nhồi máu cơ tim (khác với hội chứng vành cấp liệt kê ở trên)
* Tiền căn đột quị do thiếu máu cục bộ.
* Bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng (bệnh sử đau cách hồi với ABI<0.85,
hoặc can thiệp mạch máu trước đó hoặc đoạn chi.
Các tình trạng nguy cơ cao:
* Tuổi >65
* Tăng cholesterol máu gia đình thể dị hợp tử
* Tiền căn phẩu thuật bắc cầu động mạch vành hoặc can thiệp động mạch vành qua
da bên ngoài các biên cố chính của BTMDXV
* Đái tháo đường
* Tăng huyết áp
* Bệnh thận mạn (eGFR 15-59 mL/phút/1,73 m2)
* Đang hút thuốc lá
* LDL-C tăng kéo dài (≥100 mg/dL[1,6 mmol/L]) mặc dù điều trị statin liều dung nạp tối
đa và ezetimibe
4 12/6/20
* Bệnh sử suy tim sung huyết

4 12/6/20
 Phòng ngừa nguyên phát

Đánh giá nguy cơ:

• Các yếu tố nguy cơ tim mạch chính
• Ước tính nguy cơ BTMDXV (10 năm, suốt đời)
• Các yếu tố làm tăng nguy cơ
• Điểm vôi hóa động mạch vành (coronary
artery calcium: CAC)

4 12/6/20
 0 nh gif nguy cv 8TM0XV â mo
i Nhñn monh turn thu Tâi sin Minh m#nh

Yeu to Iâm ting nguy co BTM

Dl•fV
BM DXY’ @ ”Nguy co thap" ”Nguy co giâi han”
tru ng bi n h”

N éu q uyét din h c hrra c c c han vé nguy co:‹ân nhaC do €:AC

a ngrrâi Ion c hgn ip

AMERICAN
CDLLEG E a/ - BTM DXV: Be nh ti m m g c h do xs vñ•a
 Phòng ngừa nguyên phát BTMDVX
Bệnh nhân từ 20-75 tuổi và LDL-C ≥190 mg/dl, sử dụng statin
cường độ cao không ước tính nguy cơ.
Bệnh nhân ĐTĐ và tuổi 40-75, sử dụng statin cường độ trung bình
mà không cần ước tính nguy cơ 10 năm.
* Các yếu tố làm tăng nguy cơ ở bệnh nhân ĐTĐ bao gồm:
▪ ≥10 năm đối với ĐTĐ type 2 VÀ ≥20 năm đối với ĐTĐ type 1
▪ ≥30 mcg albumin/mg creatinine
▪ eGFR <60 ml/phút/1,73 M2
▪ Bệnh lý võng mạc
▪ Bệnh lý thần kinh
▪ ABI <0,9.
* Bệnh nhân đái tháo đường có nhiều yếu tố làm tăng nguy
cơ BTMDXV, xem xét statin cường độ cao với mục đích giảm
LDL-C
từ 50% trở lên. 44 12/6/2021
 Phòng ngừa nguyên phát BTMDVX
Trẻ em và thanh thiếu niên (< 20 tuổi): lối sống lành
mạnh để ngăn ngừa hoặc giảm nguy cơ BTMDXV
* Người 10 tuổi – 19 tuổi có LDL ≥190 mg/dL hoặc
≥160 mg/dL kéo dài kèm lâm sàng phù hợp với tăng
cholesterol máu gia đình và không đáp ứng đầy đủ
với 3 đến 6 tháng thay đổi lối sống, nên bắt đầu điều
trị statin.
* Người lớn trẻ (tuổi 20-39): ước tính nguy cơ suốt
đời BTMDXV và lối sống lành mạnh. Xem xét statin
ở người có tiền căn gia đình mắc BTMDXV sớm và
LDL-C ≥160 mg/dl. Các yếu tố làm tăng nguy cơ
nên được xem xét.
4 12/6/20
 Phòng ngừa nguyên phát BTMDVX
Tuổi 40-75 VÀ LDL-C 70-189 mg/dl, không bị đái tháo
đường: ước tính nguy cơ 10 năm và các yếu tố làm tăng
nguy cơ để quyết định cường độ statin.
* Thảo luận nguy cơ giữa thầy thuốc và bệnh nhân:
▪ Điểm PCE, các yếu tố làm tăng nguy cơ
▪ Lợi ích tiềm năng của thay đổi lối sống tích cực
▪ Tác dụng phụ của statin hoặc tương tác
thuốc - thuốc
▪ Sự lựa chọn của bệnh nhân.
• Nếu tình trạng nguy cơ vẫn không chắc chắn sau
những cân nhắc này, đo CAC.

4 12/6/20
Tuổi 40-75 VÀ LDL-C 70-189 mg/dl, không bị đái
tháo đường
* Nguy cơ từ 5% đến <7,5% (nguy cơ ranh giới).
Thảo luận nguy cơ: nếu có các yếu tố làm tăng nguy
cơ, thảo luận sử dụng statin cường độ trung bình và
xem xét CAC trong các trường hợp chọn lọc.
* Nguy cơ từ 7,5 - <20% (nguy cơ trung bình). Thảo
luận nguy cơ: sử dụng statin cường độ trung bình và
tăng lên cường độ cao nếu có các yếu tố làm tăng
nguy cơ. Lựa chọn CAC để phân tầng lại nguy cơ
nếu không chắc chắn về nguy cơ.
* Nguy cơ ≥20% (nguy cơ cao). Thảo luận nguy cơ
để bắt đầu statin cường độ cao để giảm LDL-C
≥50%.

4 12/6/20
Phòng ngừa nguyên phát BTMDVX
* Bệnh nhân >75 tuổi: đánh giá tình trạng
nguy cơ và thảo luận nguy cơ giữa bác sĩ
lâm sàng - bệnh nhân để quyết định: tiếp tục
hoặc bắt đầu điều trị statin.
Ngưng điều trị statin: suy giảm chức năng
(thể chất hoặc nhận thức), nhiều bệnh đồng
mắc, suy nhược, giảm thời gian sống còn
hạn chế lợi ích của điều trị statin

4 12/6/20
 Khởi đầu và theo dõi điều trị
* Trước khi khởi trị, kiểm tra ALT, HbA1C (nếu
chưa biết ĐTĐ), xét nghiệm các nguyên nhân
thứ phát hoặc creatin kinase (nếu có chỉ định)
* Đánh giá BN về nguy cơ tăng biến cố bất lợi
với statin
* Bộ lipid lúc đói 4 -12 tuần sau khi khởi trị để
đánh giá sự tuân thủ và đánh giá lại mỗi 3 -12
tháng khi có chỉ định

4 12/6/20
Nguy cơ tăng biến cố bất lợi với
statin
▪ Suy chức năng thận hoặc gan
▪ Tiền sử không dung nạp với statin hoặc bệnh lý
cơ
▪ Tuổi >75
▪ Tăng ALT không giải thích được >3 lần giới
hạn trên bình thường
▪ Thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa của statin:
fibrate, itraconazol, ketoconazol, erythromycine,
clarithromycin, cyclosporin, ức chế protease.
▪ Chủng tộc Châu Á.
 Khởi đầu và theo dõi điều trị
* XN men gan: trước khi điều trị và khi có chỉ
định trên lâm sàng sau đó.
* BN không giảm mức LDL-C dựa trên liều
statin, đánh giá sự tuân thủ điều trị và thay đổi
lối sống, không dung nạp, và tìm các nguyên
nhân thứ phát
* Nếu đáp ứng điều trị chưa đủ ở BN đang
điều trị statin liều tối đa, xem xét thêm non-
statin.

5 12/6/20
 Điều trị tăng triglycerid máu
Hai nhóm Tăng triglyceride máu:
* Tăng triglyceride máu trung bình (TG lúc
đói hoặc không đói 150-499 mg/dL):
triglyceride dư thừa được mang trong
VLDL
* Tăng triglyceride máu nặng (TG lúc đói
≥500 mg/dL): tăng VLDL cộng với
chylomicron
Tăng VLDL làm tăng nguy cơ BTMDXV,
nhưng tăng chylomicrons làm tăng nguy cơ
5 12/6/20
viêm tụy cấp.

5 12/6/20
 Điều trị tăng triglycerid máu
Tăng triglycerid thường gặp trong béo phì và
hội
chứng chuyển hóa
Điều trị không dùng thuốc:
* Giảm uống rượu
* Khuyến khích giảm cân và tập thể dục
* Kiểm soát đường huyết ở BN ĐTĐ
* Tránh đường đơn và chế độ ăn carbohydrat cao
* Giải quyết các nguyên nhân thứ phát
5 12/6/20
 Điều trị tăng triglycerid máu
* Người lớn ≥20 tuổi bị tăng triglyceride máu trung bình
(triglyceride lúc đói hoặc không đói từ 175 đến 499 mg/dL):
điều trị không dùng thuốc và các nguyên nhân thứ phát.
* Người lớn từ 40 đến 75 tuổi tăng triglyceride máu trung bình
hoặc nặng và ước tính nguy cơ BTMDXV ≥7,5%, cần đánh giá lại
nguy cơ BTMDXV sau khi điều trị thay đổi lối sống và các
nguyên nhân thứ phát và mức triglyceride tăng kéo dài được
xem là một yếu tố ủng hộ cho việc bắt đầu hoặc tăng cường
điều trị statin.
* Người lớn từ 40 đến 75 tuổi bị tăng triglyceride máu nặng
(TG lúc đói ≥500 mg/dL) và ước tính nguy cơ BTMDXV ≥7,5%:
bắt đầu điều trị statin.
* Người lớn có triglyceride lúc đói ≥1000 mg/dL: axit béo
omega-3, và điều trị fibrate để ngăn ngừa viêm tụy cấp.
5 12/6/20
 Điều trị giảm HDL-C
* Thường gặp trong tăng Triglyceride máu và
hội chứng chuyển hóa.
* Điều trị Tăng LDL- cholesrterol, Tăng
triglyceride máu, và hội chứng chuyển hóa
giúp tăng HDL cholesterol
* Điều trị không dùng thuốc: ngưng hút thuốc lá,
tập thể dục, giảm cân
* Tránh các thuốc làm giảm HDL như ức
chế β, progestin, androgen.

5 12/6/20
 Tóm tắt
1. Lối sống lành mạnh cho tim trong suốt cuộc đời.
2. 4 nhóm có lợi với statin:
∙ Bệnh tim mạch do xơ vữa lâm sàng
∙ Tăng LDL-C nguyên phát ≥ 190 mg/dl
∙ ĐTĐ, tuổi 40-75 VÀ LDL-C 70-189 mg/dl
∙ Tuổi 40-75 CÓ LDL-C 70-189 mg/dl và ước tính nguy
cơ 10 năm BTMDXV ≥ 7,5%
3. BTMDXV lâm sàng: điều trị statin cường độ
cao hoặc statin liều dung nạp tối đa.

5 12/6/20
 Tóm tắt
4. BTMDXV có nguy cơ rất cao, sử dụng mức LDL-C
≥70 mg/dL để xem xét bổ sung nonstatin vào
điều trị statin
5. Tăng cholesterol máu nguyên phát nặng ( LDL-C
≥190 mg/dL): điều trị statin cường độ cao
6. BN đái tháo đường, 40 đến 75 tuổi và LDL-C
≥70 mg/dL, điều trị statin cường độ trung bình mà
không ước tính nguy cơ 10 năm BTMDXV.

5 12/6/20
 Tóm tắt
7. Người lớn từ 40 đến 75 tuổi không bị đái tháo đường
và mức LDL-C ≥70 mg/dL:
▪ Thảo luận về nguy cơ giữa bác sĩ lâm sàng - bệnh
nhân trước khi điều trị bằng statin.
▪ Ước tính nguy cơ 10 năm:
❖ 5-<7,5%: thay đổi lối sống, nếu có các yếu tố làm
tăng nguy cơ ủng hộ bắt đầu điều trị statin.
❖ 7,5 -19,9 %: statin cường độ trung bình, tăng
lên cường độ cao nếu có các yếu tố làm tăng
nguy cơ.
❖ ≥20%: statin cường độ cao.
▪ Đo CAC nếu quyết định điều trị statin không chắc chắn
5 12/6/20
 Tóm tắt
8. Người 10 tuổi – 19 tuổi có LDL ≥190 mg/dL hoặc
≥160 mg/dL kéo dài kèm lâm sàng phù hợp với
tăng cholesterol máu gia đình: statin.
9. Người lớn tuổi 20-39: ước tính nguy cơ suốt
đời và lối sống lành mạnh. Xem xét statin ở người
có tiền căn gia đình mắc BTMDXV sớm và LDL-C
≥160 mg/dl.
10. Xét nghiệm bộ lipid máu lặp lại 4 đến 12
tuần sau khi bắt đầu dùng hoặc điều chỉnh liều
statin, lặp lại sau 3 đến 12 tháng khi cần.
6 12/6/20
 Case 1
Nam 62 tuổi, người Mỹ gốc phi
* Cholesterol toàn phần: 140 mg/dL
* HDL-C thấp: 35 mg/dL
* Huyết áp tâm thu: 130 mmHg
* Không dùng thuốc hạ huyết áp
* Không đái tháo đường
* Không hút thuốc lá
* Ước tính nguy cơ 10 năm BTMDXV: 9.1%
61 12/6/2021
 Case 2
Nữ 50 tuổi, người da trắng
* Cholesterol TP 180 mg/dL
* HDL- C : 50 mg/dL
* Huyết áp tâm thu: 130 mmHg
* Đang uống thuốc điều trị THA
* Đái tháo đường
* Bệnh võng mạc do ĐTĐ
* Bệnh thần kinh ngoại biên do ĐTĐ
64 12/6/2021
 Case 3
Nữ 48 tuổi, người da trắng
* Cholesterol TP 180 mg/dL
* HDL: 55 mg/dL
* HA tâm thu: 130 mmHg
* Không uống thuốc hạ HA
* Có đái tháo đường
* Không hút thuốc lá
* Ước tính nguy cơ 10 năm: 1.8%
67 12/6/2021
 Case 4

Nam 22 tuổi
* LDL-C: 195 mg/dL
* HA tâm thu: 120 mmHg
* Không uống thuốc hạ HA
* Không ĐTĐ
* Không hút thuốc lá
 Case 5
Nữ 66 tuổi
* Cholesterol TP cao: 230 mg/dL
* HDL-C: 55 mg/dL
* HA tâm thu: 150 mmHg
* Đang uống thuốc hạ HA
* Không ĐTĐ
* Không hút thuốc lá
* Ước tính nguy cơ 10 năm BTMDXV: 2.0 %
73 12/6/2021
 Case 6
Nam 68 tuổi
* Cholesterol TP cao: 230 mg/dL
* HDL-C: 55 mg/dL
* HA tâm thu: 160 mmHg
* THA
* ĐTĐ
* Hút thuốc lá 40 gói.năm
* Tiền căn Nhồi máu cơ tim đã đặt stent 6
tháng đang dùng Rosuvastatin liều 40
mg/dL
75 12/6/2021
 Câu hỏi tự lượng giá
1. Lipoprotein chính sinh xơ vữa là :
A. Chylomicron
B. VLDL
C. LDL
D. HDL
2.Lipoprotein có hiệu quả bảo vệ tim là :
E. Chylomiron
F. LDL
G. HDL
H. IDL

7 12/6/20
 Câu hỏi tự lượng giá
3. Định nghĩa rối loạn lipid máu:
A. Tăng cholesterol trong máu
B. Tăng triglyceride trong máu
C. Giảm HDL
D. A, B, C đúng
4. Người lớn cần tầm soát rối loạn lipid máu từ
bao nhiêu tuổi trở lên?
E. 20 tuổi
F. 30 tuổi
G. 40 tuổi
H. 50 tuổi
7 12/6/20
 Câu hỏi tự lượng giá
5. Thời gian cần lặp lại xét nghiệm lipid máu và đánh
giá các yếu tố nguy cơ tim mạch khi tầm soát trước
đó bình thường là:
A. 1 - 2 năm
B. 2 - 4 năm
C. 4 - 6 năm
D. 6 - 10 năm

7 12/6/20
Cảm ơn sự lắng nghe của các
bạn!

7 12/6/20
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Harrison, s Principles of Internal Medicine, 20 th Edition.

2.The Washington Manual of Medical Therapeutics,
36th Edition.
3. 2018AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/
ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of
Blood Cholesterol
4. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary
Prevention of Cardiovascular Disease

8 12/6/20