Hoá Sinh Lâm Sàng

CÁC VẤN ĐỀ CHUNG VỀ HOÁ SINH LÂM SÀNG
7:20 CH
1. VAI TRÒ CỦA HOÁ SINH LÂM SÀNG TRONG THỰC HÀNH Y KHOA
- Vai trò:
+ Chẩn đoán xác định bệnh
+ Tầm soát hoặc sàng lọc bệnh
+ Đánh giá nguy cơ của một biến cố
+ Định hướng điều trị và theo dõi đáp ứng với điều trị
+ Theo dõi sự diễn tiến của bệnh dựa trên các dữ liệu đã có
- Đặc điểm:
+ Tìm hiểu và mô tả thông tin liên quan đến các chất và các hiện tượng hoá sinh học trong cơ thể
+ Các chất và các hiện tượng hoá sinh học chỉ có thể được mô tả thông qua các phương pháp và công cụ cụ thể
+ Không tách rời bất cứ một môn khoa học sức khoẻ nào về mặt lý luận
- Gồm 2 mảng:
+ Thực hành kỹ thuật xét nghiệm hoá sinh - miễn dịch
+ Biện luận kết quả và sử dụng kết quả xét nghiệm lên người bệnh
2. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC THỰC HIỆN VÀ BIỆN LUẬN KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HOÁ SINH
2.1. Giai đoạn trước xét nghiệm
2.1.1. Ảnh hưởng của biến thiên sinh học cá thể
- Chu kỳ ngày đêm
- Tình trạng luyện tập
- Tình trạng stress
- Chế độ ăn:
+ Nồng độ glucose máu, triglyceride máu và tốc độ lắng máu tăng sau ăn
+ Sau nhịn đói 48 giờ, bilirubin máu tăng, glucose máu giảm, tăng triglyceride và acid béo tự do
+ Ăn chay làm giảm LDL, vitamin B12 nhưng làm tăng VLDL, triglyceride
+ Ăn giàu đạm làm tăng urea, NH3 và acid uric
+ Ăn hạn chế tinh bột bột, giàu đạm, tăng ceton trong nước tiểu, tăng urea máu
- Tuổi
- Giới tính
- Thói quen hút thuốc lá
- Sử dụng thuốc điều trị
2.1.2. Ảnh hưởng của quá trình thu thập và bảo quản nghiệm phẩm
- Vị trí lấy mẫu bệnh phẩm
- Thời điểm lấy máu
- Chất chống đông
- Thời gian lưu giữ máu
- Sự tan huyết
- Tiêm truyền
2.2. Giai đoạn xét nghiệm

- Tình trạng của thiết bị phân tích
- Tình trạng của hoá chất xét nghiệm
- Kỹ năng và sự tuân thủ các quy trình, hướng dẫn kỹ thuật của cán bộ xét nghiệm
3. KHOẢNG THAM CHIẾU

4. NHỮNG CẠM BẪY TRONG BIỆN LUẬN KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
- Quá trình thu thập và bảo quản nghiệm phẩm
- Khoảng tham chiếu
- Độ chính xác và độ không đảm bảo đo của các thử nghiệm phân tích
- Sự khác biệt kết quả xét nghiệm của cùng một cá thể:
+ Thay đổi trạng thái sinh học của cơ thể giữa các lần xét nghiệm
+ Ảnh hưởng bởi các yếu tố tiền phân tích
+ Ảnh hưởng của thuốc, liệu pháp điều trị
- Sự không khác biệt kết quả xét nghiệm của cùng một cá thể
5. MỘT SỐ KHÁI NIỆM THỐNG KÊ THƯỜNG DÙNG TRONG BIỆN LUẬN KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CHO NGƯỜI BỆNH
- Dương tính thật
Hóa sinh lâm sàng Page 1

- Dương tính thật
- Dương tính giả
- Âm tính thật
- Âm tính giả
6. QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM

- Hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm
- Quản lý chất lượng (QM)
- Đảm bảo chất lượng (QA)
- Kiểm tra chất lượng (QC)

RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ LIPOPROTEIN VÀ XÉT NGHIỆM
LIPOPROTEIN, LIPID MÁU
8:07 CH
1. LIPOPROTEIN VÀ SỰ VẬN CHUYỂN LIPID TRONG MÁU

1.1. Cấu tạo, chức năng và phân loại lipoprotein
- Lipoprotein có cấu trúc hình cầu, lớp vỏ ngoài tập trung protein và các phân tử lipid có các nhóm phân cực, phần lõi cũng có thể chứa protein và những lipid
không có nhóm phân cực
- Lipoprotein được phân thành 4 loại:
+ CM
+ VLDL
+ LDL
+ HDL
- Các loại lipid trong huyết tương
+ Lipid toàn phần: acid béo tự do, glyceride, cholesterol và phospholipid; dao động từ 3,6 - 8,2g/L
+ Cholesterol huyết tương có 2 nguồn gốc ngoại sinh và nội sinh
+ Triglyceride có nguồn gốc ngoại sinh và nội sinh
- Thành phần protein trong lipoprotein được gọi là Apolipoprotein, có chức năng:
+ Ổn định cấu trúc lipoprotein, tạo thuận lợi cho sự di chuyển của hạt lipoprotein
+ Là phối tử nhận diện đặc hiệu cho một số thụ thể hoặc yếu tố vận chuyển
+ Hoạt hoá hoặc ức chế các enzyme đặc hiệu lên quan đến chuyển hoá lipoprotein
1.2. Sự chuyển hoá lipoprotein trong máu

- Lipid trong thức ăn (triglyceride, phospholipid, cholesterol, cholesteryl ester) → Ruột non → Các đơn phân lipid → Hấp thu vào tế bào niêm mạc ruột non
- Tại tế bào biểu mô ruột non, các acid béo tự do và 2-monoacylglycerol sẽ được kết hợp lại thành TG
- Các tế bào biểu mô ruột non đóng gói TG, protein, phospholipid thành chylomicron (CM)
- CM có chứa ApoB-48, ApoE, ApoC-II
- ApoC-II hoạt hoá men lipoprotein lipase (LPL) ở thành mô mỡ, mô cơ tim, mô cơ tim,… phân huỷ TG thành các acid béo cung cấp năng lượng cho các mô
này và glycerol được sử dụng theo con đường đường phân hoặc tái tổng hợp TG dự trữ
- Phần còn lại được gọi là CM tàn dư chứa cholesterol, chủ yếu là TG, ApoB-48, ApoE, theo dòng máu về gan
- Các thụ thể trên bề mặt tế bào gan nhận diện ApoE cho phép CM tàn dư nhập bào và phóng thích các lipid còn lại và bị thoái hoá hoàn toàn
→ CM vận chuyển lipid ngoại sinh từ ruột đến gan và một số mô ngoại biên
- Tại gan những thành phần lipid và protein từ CM được tái sử dụng cùng với các lipid do tế bào gan tổng hợp → lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL)
- VLDL có chứa ApoB-100. ApoC-I, ApoC-II, ApoC-III, ApoE, chủ yếu là TG và một ít cholesterol
- VLDL theo máu đến mô cơ và mô mỡ
- ApoC-II hoạt hoá men lipoprotein lipase (LPL) phân huỷ TG thành các acid béo tự do
- Ở mô mỡ, các acid béo tự do sẽ được dự trữ trong những hạt mỡ nội sinh
- Ở mô cơ, các acid béo tự do sẽ được oxy hoá tạo năng lượng
- Phần VLDL còn dư (IDL/LDL) theo dòng máu về gan, trên bề mặt tế bào gan nhận diện ApoE cho phép IDL/VDL nhập bào và phóng thích các lipid còn lại
và bị thoái hoá
→ VLDL vận chuyển lipid nội sinh từ gan đến các mô ngoại biên rồi chuyển thành IDL rồi LDL
- Việc giải phóng nhiều TG từ VLDL đến một mức sẽ thành LDL với apoprotein ApoB-100, vận chuyển cholesterol đến các mô có thụ thể nhận diện ApoB-100
trừ gan
→ LDL được gọi là cholesterol xấu, là yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh mạch vành
- HDL mới sinh là lipoprotein rất giàu protein, ít cholesterol
- ApoD trên bề mặt hoạt hoá lecithin-cholesteryl acyl transferase (LCAT) giúp este hoá lecithin và cholesterol
- LCAT xúc tác chuyển phần cholesterol và lecithin của CM dư và VLDL thành cholesteryl ester trong HDL, giúp HDL trưởng thành
- Hạt HDL chứa đầy cholesteryl ester theo máu về gan
- Tại gan, các cholesteryl ester được sử dụng để tổng hợp muối mật, các hormone steroid,…
- HDL "khuyết" thu hồi cholesterol dự trự từ các mô ngoài gan và chuyển chúng về gan:
+ ApoE trên bề mặt HDL mới sinh tương tác với thụ thể SRB1 trên màng các tế bào giàu cholesterol → sự vận chuyển thụ động cholesterol từ tế bào vào HDL
+ ApoA-I tương tác với yếu tố vận chuyển ABC-A1 trên màng các tế bào giàu cholesterol
→ HDL cung cấp apolipoprotein giúp trưởng thành các lipoprotein, vận chuyển ngược cholesterol thừa từ các mô ngoại biên về gan
1.3. Vai trò của CEPT trong chuyển hoá lipoprotein

- Cholesteryl ester transfer protein (CEPT) được sản xuất tại gan và di chuyển trong tuần hoàn, nhận diện bởi ApoE có trên bề mặt VLDL, HDL và LDL
- Có chức năng trao chuyển đổi TG và cholesterol ester giữa các lipoprotein: đưa TG từ các lipoprotein giàu TG sang HDL và LDL và nhận lại cholesteryl ester
- VLDL mất TG và nhận thêm cholesteryl ester sẽ chuyển thành IDL và LDL
- LDL và HDL mất cholesteryl ester và nhận thêm TG, bị tác động mạnh bởi lipoprotein lipase hình thành các phân tử LDL và HDL nhỏ và đậm đặc
- LDL nhỏ và đặc chui vào kẽ các tế bào nội mô mạch máu → lõi của mảng xơ vữa động mạch
- HDL nhỏ và đặc bị phân ly với ApoA1 → không còn chức năng thu hồi cholesteryl ester về gan, ApoA1 nhanh chóng bị đào thải khỏi tuần hoàn bởi thận
→ Tăng TG máu → Tăng CEPT → Tăng xơ vữa động mạch
1.4. Chức năng của lipoprotein (a)

- Lipoprotein (a) chứa ApoB100 và Apo(a)
- Chứa hàm lượng cholesterol cao chỉ sau LDL
- Apo(a) có cấu trúc tương tự plasminogen và tPA → cạnh tranh vị trí hoạt động plasminogen → giảm quá trình ly giải fibrin ở cục máu đông
- Apo(a) → kích hoạt tiết PAI-1 → tăng tình trạng đông máu
- Lipoprotein (a) chứa nhiều cholesterol có đường kích nhỏ hơn LDL → lớp dưới niêm mạc mạch máu → kích hoạt phospholipid tiền viêm → yếu tố quan
trọng của xơ vữa động mạch
2. XÉT NGHIỆM LIPID MÁU CƠ BẢN TRÊN LÂM SÀNG

2.1. Nồng độ cholesterol toàn phần trong huyết tương
- Nhằm thăm dò rối loạn chuyển hoá lipid và lipoprotein

- Nhằm thăm dò rối loạn chuyển hoá lipid và lipoprotein
- Ít bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn giàu lipid và carbohydrate như nồng độ TG
- Cholesterol máu giảm nguyên phát trong một số bệnh di truyền, thứ phát trong một số bệnh như cường giáp, suy gan, suy dinh dưỡng,…
- Cholesterol máu tăng nguyên phát trong một số bệnh tăng cholesterol gia đình, tăng thứ phát trong các bệnh như thiểu năng tuyến giáp, hội chứng thận hư, đái
tháo đường, viêm tuỵ, xơ vữa động mạch,…
- Cholesterol toàn phần được định lượng bằng kỹ thuật đo quang sinh hoá theo nguyên lý enzyme
2.2. Nồng độ LDL - cholesterol trong huyết tương

- Có giá trị định hướng trong điều trị xơ vữa động mạch, đặc biệt trong bệnh động mạch vành
- Các yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng đến LDL-c trong máu:
+ Nhóm A: hút thuốc lá, cao huyết áp hoặc đang điều trị thuốc hạ huyết áp, HDL-c thấp, tiền sử có người bị bệnh mạch vành (nam > 45, nữ > 55)
+ Nhóm B: bản thân mắc bệnh ĐTĐ, tiền căn mắc bệnh mạch vành hoặc tương đương (nhồi máu não, đau thắt ngực, hội chứng vành cấp, thuyên tắc động
mạch chi,…)
- Kỹ thuật xét nghiệm LDL-c trong máu, công thức kinh điển Friedewald: LDL-c = Cholesterol toàn phần - HDL-c - TG/5 (mg/dL)
- Công thức trên không chính xác khi mẫu huyết thanh hiện diện nhiều CM, tăng lipoprotein type 3 hoặc TG trên 400mg/dL
2.3. Nồng độ HDL - cholesterol trong huyết tương

- Có vai trò trong chẩn đoán và theo dõi điều trị rối loạn lipid máu, bệnh xơ vữa động mạch
- HDL-c trong máu được định lượng bằng kỹ thuật đo quang sinh hoá theo nguyên lý enzyme
2.4. Nồng độ triglyceride trong huyết tương

- Phản ánh sự thay đổi về mặt lượng của các lipoprotein chứa nhiều TG như CM và VLDL
- TG tăng lên sau bữa ăn nhiều dầu mỡ, uống rượu, dùng thuốc ngừa thai, thời kỳ có thai và sau mãn kinh
- Bệnh nhân tiếp nhận các bữa ăn giàu chất béo vào những ngày trước xét nghiệm hoặc không nhịn đói 8 - 12 giờ trước khi lấy máu cũng sẽ có tăng TG máu
- TG tăng nguyên phát trong một số bệnh lý tăng lipid gia đình, tăng thứ phát trong bệnh đái tháo đường, xơ gan do rượu, viêm tuỵ, hội chứng thận hư, xơ vữa
động mạch,…
- TG trong máu được định lượng bằng kỹ thuật đo quang sinh hoá theo nguyên lý enzyme
2.5. Nồng độ non-HDL-c trong huyết tương

- Non-HDL-c dùng để chỉ những phân tử giàu cholesterol và TG, xem như tổng số các cholesterol sinh xơ vữa, bao gồm VLDL-c, IDL-c và LDL-c → Là mức
độ của tất cả các cholesterol "xấu"
- Liên quan chặt chẽ đến nguy cơ lâu dài của bệnh tim mạch và xơ vữa động mạch, là yếu tố dự báo tốt nhất về tim mạch bất lợi ở bệnh nhân đang điều trị hạ
cholesterol máu
- Là mục tiêu theo dõi và đánh giá điều trị rối loạn lipid máu

3. RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ LIPOPROTEIN MÁU
3.1. Phân loại rối loạn lipoprotein máu theo xét nghiệm lipid
- Dựa trên kết quả kỹ thuật điện di lipoprotein máu và tình trạng huyết tương sau bảo quản 24 giờ ở tủ lạnh 4 oC
- Ít có tính ứng dụng cao trên thực hành lâm sàng
- Phân loại Fredrickson:
3.2. Phân loại rối loạn lipoprotein theo cơ chế bệnh

3.2.1. Tăng lipoprotein máu nguyên phát
- Có dấu hiệu chính và triệu chứng lâm sàng là ứ đọng lipid ở các vị trí khác nhau trên cơ thể:
+ Ban vàng mí mắt
+ U vàng ở da
+ U vàng ở gân
- Cần định lượng cholesterol và TG huyết tương lúc đói
- Một số nguyên nhân gây tăng lipoprotein nguyên phát:
+ Tăng cholesterol do tăng LDL-c:
➢ Tăng cholesterol đa gen
➢ Tăng cholesterol gia đình
➢ Khiếm khuyết ApoB ở gia đình
➢ Một số nguyên nhân khác: tình trạng ứ sterol thực vật, tăng cholesterol do gen trội trên NST thường, tăng cholesterol do gen lặn trên NST thường
+ Tăng TG nhưng cholesterol bình thường:
➢ Tăng TG gia đình
➢ Khiếm khuyết LPL
➢ Khiếm khuyết ApoC-II (hoạt hoá LPL)
➢ Thừa ApoC-III (ức chế LPL)
+ Tăng đồng thời TG và cholesterol
➢ Tăng lipid máu gia đình hỗn hợp
➢ Rối loạn b-lipoprotein máu
➢ Thiếu lipase gan
➢ Khiếm khuyết 7-alipoproteinha-hydroxylase
+ Tăng HDL-c đơn độc: khiếm khuyết CEPT
3.2.2. Giảm lipoprotein máu nguyên phát

- Giảm đồng thời TG và cholesterol:
+ Hội chứng Bassen - Kornzweig
+ Giảm b-lipoprotein máu
+ Bệnh ứ đọng CM hay bệnh Anderson
- Giảm HDL-c đơn độc: bệnh di truyền gen trội NST thường
3.2.3. Rối loạn lipid máu thứ phát

- Tăng cholesterol toàn phần, tăng LDL-c, có thể kèm theo HDL-c thấp hoặc không:
+ Béo phì, chế độ ăn giàu cholesterol hoặc chất béo bão hoà
+ Dùng một số thuốc lợi tiểu nhóm thiazide, corticoid
+ Bệnh lý: nhược giáp, hội chứng thận hư, xơ gan mật nguyên phát
- Tăng TG và LDL-c bình thường:
+ Lối sống thụ động, béo phì, hút thuốc lá, nghiện rượu, chế độ ăn giàu carbohydrate
+ Dùng một số thuốc lợi tiểu nhóm thiazide, corticoid, estrogen, cyclosporin, retinoids, chẹn beta, các thuốc chống loạn thần,..
+ Bệnh lý: ĐTĐ, suy thận mạn, hội chứng thận hư,…
- Giảm HDL-c đơn độc:
+ Lối sống thụ động, thừa cân, béo phì, chế độ ăn ít mỡ, giàu carbohyrate
+ Dùng các thuốc như chẹn beta, progesterol,…
- Tăng HDL-c đơn độc:
+ Uống rượu
+ Dùng các thuốc như phenytoin, phenobarbital, rifampicin, griseofulvin, estrogen,…

RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ CARBOHYDRATE VÀ CÁC XÉT
NGHIỆM LIÊN QUAN
9:26 SA
1. SỰ ĐIỀU HOÀ NỒNG ĐỘ GLUCOSE MÁU

1.1. Điều hoà theo nhu cầu chuyển hoá
- Nồng độ glucose máu lúc đói khoảng 3,9 - 6,1mmol/L (70 - 110mg/dL)
- Từ sau bữa ăn đến khoảng 1h sau ăn, nồng độ glucose đạt tối đa (10 - 11,1mmol/L) → tế bào đảo tuỵ b tiết insulin → tác động vào thụ thể insulin trên các tế bào
→ mở cổng GLUT → thu nhận glucose vào tế bào → nồng độ glucose máu giảm
- Bên trong tế bào, glucose dùng làm nguyên liệu cho các quá trình chuyển hoá: đường phân và tổng hợp glycogen (ở gan và cơ)
- Từ 1h - 2h sau ăn, nồng độ glucose máu bắt đầu giảm → tế bào đảo tuỵ a tiết glucagon → phân giải glycogen thành glucose → glucose vào máu
- Trong giai đoạn nhịn ăn hoặc đói ngắn, nguồn glycogen dự trữ ở gan và cơ được huy động hoàn toàn và trở nên cạn kiệt
- Song song với phân giải glycogen, tăng hoạt con đường tân tạo glucose từ những hợp chất không phải carbohydrate
1.2. Điều hoà theo hoạt động của hormone

- Insulin:
+ Kích thích chuyển hoá glucose thông qua hoạt hoá GLUT4 → đưa glucose vào tế bào → oxy hoá glucose, tổng hợp glycogen
+ Thúc đẩy tổng hợp protein, thu thập acid amin, tác động lên sự biểu hiện gen, tăng tổng hợp DNA
+ Kích thích vận chuyển ion qua màng tế bào ở nhiều mô
+ Kích thích tổng hợp lipid ở mô mỡ, cơ và gan
+ Ức chế li giải mỡ
+ Tác động lên sự tiết insulin từ tế bào b
- Glucagon:
+ Kích thích quá trình phân huỷ glycogen ở gan
+ Kích thích tân tạo glucose
+ Ức chế quá trình tổng hợp lipid ở gan
+ Kích thích tạo thể ketone
- Incretin:
+ Do tế bào ruột tiết ra
+ Giảm glucose máu
+ GLP-1 sinh ra chủ yếu từ tế bào L ở hồi tràng và đại tràng
+ GIP tiết ra từ tế bào K ở tá tràng và đầu hỗng tràng
+ GLP-1 và GIP kích thích tế bào đảo tuỵ b → tiết insulin và somatostatin
- Hormone tăng trưởng GH
- Hormone tuyến giáp:
+ Tăng phân ly glycogen
+ Tăng tân tạo glucose
+ Tăng hấp thu glucose ở ruột
+ Tăng tiết insulin
- Các hormone vỏ thượng thận: cortisol và corticosterone có tác dụng tăng tân tạo glucose và giảm tiêu thụ glucose ở tế bào ngoại vi
- Các hormone tuỷ thượng thận: tăng phân giải glycogen ở cơ và gan
- Somatostatin: ức chế bài tiết GH, insulin và glucagon
2. RỐI LOẠN TĂNG GLUCOSE MÁU VÀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

2.1. Định nghĩa
- Tăng glucose máu (hyperglycemia) là một hội chứng rối loạn chuyển hoá với sự tăng nồng độ glucose máu do thiếu tuyệt đối hoặc đề kháng insulin
- Tăng glucose máu gồm nhiều loại khác nhau, trong đó quan trọng nhất là bệnh đái tháo đường
2.2. Phân loại rối loạn tăng glucose máu và tiêu chuẩn chẩn đoán
2.2.1. Đái tháo đường
- Đái tháo đường là một nhóm bệnh chuyển hoá với đặc trưng tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt chế tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của
insulin hoặc cả hai
- Đái tháo đường được chẩn đoán khi thoả mãn một trong bốn tiêu chuẩn sau:
+ Glucose máu khi đói (ít nhất 8h nhịn đói) ≥ 7mmol/L (126mg/dL)
+ Glucose máu 2h nghiệm pháp OGTT ≥ 11,1mmmol/L (200mg/dL)
+ HbA1c ≥ 6,5% (48mmol/mol)
+ Glucose máu bất kì ≥ 11,1mmol/L (200mg/dL) kèm triệu chứng lâm sàng (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân) hoặc kèm biến chứng cấp của tăng
đường huyết
- Chẩn đoán xác định với:
+ 3 tiêu chuẩn đầu tiên cần lặp lại 2 lần trên cùng một mẫu bệnh phẩm hoặc 2 mẫu khác nhau (thời điểm lặp lại là ngày hôm sau hoặc càng sớm càng tốt), có
thể thay đổi loại xét nghiệm
+ Tiêu chuẩn cuối chỉ cần xét nghiệm 1 lần thoả tiêu chuẩn
+ Trường hợp kết quả 2 loại xét nghiệm trên cùng 1 mẫu bệnh phẩm không phù hợp nhau, loại xét nghiệm nào cho kết quả phù hợp với đái tháo đường nên
được lặp lại và chẩn đoán được xác lặp dựa trên loại xét nghiệm dành cho mẫu này
2.2.2. Rối loạn dung nạp glucose (IGT)

- Khi nồng độ glucose máu 2h nghiệm pháp OGTT từ 7,8 - 11mmol/L (140 - 199mg/dL)
2.2.3. Rối loạn glucose đói (IFG)

- Còn gọi là giảm dung nạp glucose đói, là tình trạng khi nồng độ glucose đói từ:
+ 6,1 - < 7mmol/L (111 - < 126mg/dL) theo Tổ chức Y tế Thế giới
+ 5,5 - 6,9mmol/L (100 - < 125mg/dL) theo Hiệp hội ĐTD Hoa Kỳ
2.2.4. Một số tình trạng bệnh lý khác gây rối loạn tăng glucose máu
- Tổn thương gen về chức năng tế bào b
- Tổn thương gen về tác dụng của insulin

- Tổn thương gen về tác dụng của insulin
- Bệnh tuỵ ngoại tiết → rối loạn chức năng tế bào b
- Các bệnh lý nội tiết:
+ Tăng đề kháng insulin: hội chứng Cushing, u tiết glucagon, cường giáp
+ Giảm chế tiết insulin: u tiết somatostatin, u tiết adolsteron
+ Kháng và chế tiết: u tế bào ưa crom
+ Tình trạng nhiễm khuẩn gây phá huỷ hoặc viêm tế bào b
+ Do thuốc hoặc hoá chất
2.3. Phân loại bệnh đái tháo đường

2.3.1. Đái tháo đường type 1
- ĐTĐ phụ thuộc insulin
- Tế bào b bị phá huỷ → thiếu insulin hoàn toàn và bệnh sinh liên quan đến quá trình tự miễn
- Bệnh nhân phải sử dụng insulin ngoại sinh để điều trị
- Gồm 2 nhóm:
+ Type 1a (tự miễn): bệnh miễn dịch qua trung gian tế bào, thường gặp ở người trẻ, xuất hiện các tự kháng thể (ICA, IAA, GADA,…)
+ Type 1b (vô căn): bệnh tự phát chưa rõ nguyên nhân, hiếm gặp, có tính di truyền, thường kết hợp với các bệnh nội tiết tự miễn khác
2.3.2. Đái tháo đường type 2

- ĐTĐ không phụ thuộc insulin
- Cơ chế bệnh chủ yếu là tình trạng kháng insulin kết hợp với tình trạng rối loạn insulin do mất tế bào b theo thời gian
- Nồng độ insulin bình thường, giảm hoặc tăng, thường giảm hoạt tính insulin
- Thường gặp ở người lớn tuổi, người thừa cân béo phì
- ĐTĐ type 2 được chẩn đoán khi thoả tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và một trong hai tiêu chuẩn sau:
+ Có khoảng thời gian ít nhất 6 tháng không cần dùng insulin và không ghi nhận nhiễm ketone trong thời gian này
+ Xét nghiệm GADA âm tính và ICD âm tính và C-peptide lớn hơn 0,6mg/dL
2.3.3. Đái tháo đường thai kỳ

- Là tình trạng không dung nạp glucose được phát hiện lần đầu khi mang thai, khởi phát do quá trình phát triển
- Thường khỏi sau sinh nhưng nguy cơ 50% phát triển thành ĐTĐ type 2
- Chẩn đoán bằng nghiệm pháp OGTT
- Nhóm người có nguy cơ ĐTĐ thai kỳ cao: mẹ cao tuổi, thừa cân béo phì, tiền sử sanh con trên 4kg, gia đình có người ĐTĐ, tiền sử bản thân bị IGT hoặc
IFG
2.3.4. Một số thể đái tháo đường khác

- Thể MODY:
+ Dạng ĐTĐ type 2 xảy ra ở người trẻ
+ Do tổn thương chức năng tế bào di truyền, đáp ứng tốt với thuốc uống nhưng có khuynh hướng thiếu insulin
+ Di truyền trội trên NST thường
- Thể LADA:
+ Dạng ĐTĐ tự miễn tiềm tàng ở người lớn, ĐTĐ type 1 ở người trưởng thành
+ Diễn tiến tự miễn diễn ra nhiều tháng
+ Cơ chế bệnh chưa rõ
- Thể sơ sinh NDM:
+ Loại ĐTĐ đơn gen
+ Có thể chẩn đoán từ lúc mới sinh đến 6 tháng tuổi
+ Di truyền trội trên NST thường
2.4. Cơ chế bệnh đái tháo đường

2.4.1. Đề kháng insulin và khiếm khuyết tiết insulin
- Tình trạng đề kháng insulin ở mô ngoại biên đặc trưng bởi sự giảm đáp ứng sinh học đối với nồng độ insulin bình thường trong tuần hoàn, là cơ chế chính
của ĐTĐ type 2
- Lúc đầu, tế bào đảo tuỵ b thích nghi bù trừ bằng cách phì đại → tăng lượng insulin
- Tuy nhiên tình trạng đề kháng kéo dài → tế bào đảo tuỵ b mất khả năng bù trừ → nồng độ insulin giảm
- Các nguyên nhân: yếu tố di truyền, sử dụng một số thuốc, ĐTĐ type 2, hội chứng chuyển hoá, béo phì, thừa cân, ít vận động, có thai, stress kéo dài, nhiễm
trùng và các bệnh nặng mạn tính, tình trạng lão hoá,…
- Thụ thể insulin là một protein xuyên màng có hoạt tính tyrosine kinase, insulin gắn vào → phosphoryl hoá → con đường tín hiệu tiếp theo khởi nguồn từ
IRS-1 → nhân tế bào → đáp ứng sinh lý của insulin
- IRS-1 bị ức chế bởi:
+ Protein kinase C (PKC) ức chế khả năng phosphoryl hoá của thụ thể insulin
+ Các cytokine gây viêm do sự tăng nồng độ các thể tự do oxy hoá nội bào
- Ở bệnh nhân béo phì:
+ TG tích luỹ mô mỡ cao → acid béo tự do trong máu tăng → tăng diacylglycerol nội bào → hoạt hoá PKC → ức chế IRS-1
+ Acid béo vào tế bào cao → tăng hiệu suất beta oxy hoá → tăng ROS → sản xuất các chỉ dấu viêm TNF-a và IL-6 → ức chế IRS-1
- Hiện tượng khiếm khuyết insulin xảy ra sau một giai đoạn cường insulin
- Biểu hiện đầu tiên của sự khiếm khuyết là sự mất dao động các đỉnh tiết insulin → glucose máu tăng sau các bữa ăn → insulin giảm dần → tăng tân tạo
glucose ở gan → tăng glucose máu đói
2.4.2. Hiện diện các tự kháng thể tự miễn

- Gây diễn tiến suy giảm tế bào b nhanh hơn
- Không có ý nghĩa nhiều ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 điển hình nhưng giúp chẩn đoán một số trường hợp khó phân biệt ĐTĐ type 2 và các thể ĐTĐ khác
- Các tự kháng thể có giá trị cao trong chẩn đoán:
+ ICA: kháng thể kháng tế bào đảo tuỵ
+ GADA: kháng thể kháng men glutamic acid decarboxylase
+ IA-2: kháng nguyên tế bào đảo tuỵ liên quan tyrosine phosphatase
+ IAA: kháng thể kháng insulin
+ ZnT8A: kháng thể kháng ZnT8

+ ZnT8A: kháng thể kháng ZnT8
2.5. Các rối loạn chuyển hoá trong bệnh đái tháo đường
2.5.1. Các rối loạn chuyển hoá do thiếu hụt insulin
- Gây ra biến chứng cấp của bệnh ĐTĐ
- Glucose máu tăng cao → vượt ngưỡng lọc cầu thận (180mg/dL) → xuất hiện glucose trong nước tiểu → lợi niệu thẩm thấu → bệnh nhân tiểu nhiều và uống
nước nhiều
- Nồng độ glucose máu tăng cao → tăng áp lực thẩm thấu → tăng áp lực qua hàng rào máu não → bệnh nhân rối loạn tri giác hoặc hôn mê
- Tế bào thiếu glucose:
+ Con đường HDP bị ức chế → mô mỡ li giải → tăng oxy hoá acid béo tự do → VLDL di chuyển trong máu → tăng TG máu thường trực → bệnh nhân ăn
nhiều nhưng gấy sụt cân nhanh
+ Tăng tân tạo glucose ở gan và thận → bệnh nhân gầy nhanh
+ Gan tăng tổng hợp các thể ketone từ acetyl-CoA → nồng độ ketone trong máu tăng → xuất hiện thể ketone trong nước tiểu, pH máu giảm
- Thiếu oxy mô, không đủ insulin → tăng tiết catecholamine và cortisol → tăng chuyển hoá yếm khí glucose → tăng acid lactic → nhiễm toan chuyển hoá
- pH máu giảm → hệ bicarbonate điều chỉnh → tạo ra CO2, giảm lượng HCO3- dự trữ → nhiễm acid chuyển hoá → tăng thông khí ở phổi
- pH máu giảm → K+ từ nội bào ra ngoại bào → rối loạn nhịp tim
2.5.2. Các rối loạn chuyển hoá do tăng glucose kéo dài
- Tăng glucose máu kéo dài gây rối loạn chức năng thành mạch → làm tăng tốc độ xơ vữa thành mạch → các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ
- Có 4 giải thuyết về cơ chế gây ra hậu quả trên
+ Tăng chuyển hoá glucose theo con đường polyol
+ Hình thành các sản phẩm cuối của sự glycosyl hoá bậc cao
+ Tăng chuyển hoá glucose theo con đường hexosamine
+ Hoạt hoá con đường diacylglycerol và phospho kinase C trong tế bào
2.6. Biến chứng của bệnh đái tháo đường

2.6.1. Các biến chứng cấp tính
- Hôn mê do nhiễm ketone máu: thường gặp ở ĐTĐ type 1
- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: thường gặp ở ĐTĐ type 2
- Hôn mê do tăng acid lactic máu
- Hôn mê do hạ glucose máu
2.6.2. Các biến chứng mạn tính

- Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa động mạch và tăng tạo huyết khôi gây tắc mạch
- Biến chứng mạch máu nhỏ:
+ Bệnh võng mạc ĐTĐ
+ Bệnh thận do ĐTĐ
+ Rối loạn tuần hoàn vi mạch ở da
+ Tổn thương xơ vữa mạch máu toàn thân
- Bệnh lý thần kinh
- Bàn chân ĐTĐ là biến chứng kết hợp giữa biến chứng mạch máu nhỏ và bệnh lý thần kinh
2.7. Các xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi bệnh đái tháo đường
2.7.1. Các xét nghiệm chẩn đoán
- Glucose nước tiểu:
+ Bình thường khoảng 0,5mmol/24h
+ Trong bệnh ĐTĐ glucose xuất hiện trong nước tiểu khi vượt ngưỡng tái hấp thu của cầu thận (180mg/dL tương đương 10mmol/L)
+ Không còn được dùng để chẩn đoán ĐTĐ
+ Một số khuyết điểm: ngưỡng thận đối với glucose có thể thay đổi ở một số đối tượng, kết quả không tương quan với nồng độ glucose máu, có nhiều yếu tố
ảnh hưởng đến kết quả
- Glucose máu khi đói:
+ Bình thường từ 4,4 - 5mmol/L (80 - 90mg/dL), giá trị tăng theo tuổi
+ Biện luận kết quả
- Glucose máu ngẫu nhiên: glucose máu ngẫu nhiên ≥ 11mmol/L (200mg/dL), kết hợp với các triệu chứng lâm sàng (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sụt
cân) là dấu hiệu bệnh ĐTĐ
- Glucose máu sau ăn 2 giờ:
+ Glucose máu ≥ 11mmol/L (200mg/dL) là dấu hiệu bệnh ĐTĐ
+ Glucose máu < 6,7mmol/L xem như bình thường
- Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT):
+ Dùng khẳng định chẩn đoán đối với những người chưa đủ tiêu chuẩn xác định hoặc loại trừ chẩn đoán ĐTĐ
+ Chuẩn bị bệnh nhân: không tiến hành ở bệnh nhân có các bệnh cấp tính, không dùng các nhóm thuốc glucocorticoid, lợi tiểu, chẹn beta 3 ngày trước khi
làm nghiệm pháp, tiến hành vào buổi sáng khi bệnh nhân đã nhịn đói từ 10 - 16 giờ
+ Kết quả và biện luận:

- Định lượng HbA1c:
+ Là sản phẩm tạo thành từ glycosyl hoá giữa glucose và Hb trong máu
+ Là chỉ dấu cho nồng độ glucose máu trung bình trong giai đoạn 2 tháng trước đó
+ Có giá trị trong việc theo dõi điều trị bệnh nhân ĐTĐ, dự báo nguy cơ biến chứng
+ Hiện nay phương pháp tiêu chuẩn vàng được chấp nhận là sắc ký
2.7.2. Các xét nghiệm phân biệt đái tháo đường type 1 và type 2
- Định lượng insulin:
+ Người bình thường: 10 - 30mU/mL
+ Người béo phì: > 30mU/mL
+ Bệnh nhân ĐTĐ type 1: giảm hoặc không có
+ Bệnh nhân ĐTĐ type 2: bình thường hoặc tăng
- Định lượng peptide C:
+ Ở bệnh nhân điều trị bằng insulin, nồng độ peptide C cho biết lượng insulin trong máu là nội sinh hay ngoại sinh
+ Khoảng tham chiếu của peptide C trong máu là 0,8 - 3,1mg/dL (0,26 - 1,03mmol/L)
- Xét nghiệm tìm các tự kháng thể
2.7.3. Các xét nghiệm theo dõi điều trị bệnh

- Định lượng fructosamin máu:
+ Là sản phẩm được tạo thành từ glycosyl hoá giữa glucose và protein trong máu chủ yếu là albumin
+ Đánh giá sự kiểm soát nồng độ glucose máu 2 - 3 tuần trước đó
+ Bình thường 1,5 - 2,4mmol/L
+ Không dùng kết quả xét nghiệm này ở bệnh nhân suy dinh dưỡng và không dùng chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ
- Định lượng microalbumin nước tiểu:
+ Giúp chẩn đoán biến chứng thận giai đoạn sớm
+ Người bệnh ĐTĐ nên thực hiện xét nghiệm này mỗi 6 tháng
+ Phương pháp: sử dụng nước tiểu 24 giờ hoặc mẫu nước tiểu ngẫu nhiên

THĂNG BẰNG, RỐI LOẠN THĂNG BẰNG NƯỚC - ĐIỆN GIẢI
VÀ CÁC XÉT NGHIỆM LIÊN QUAN
8:04 CH
1. SỰ PHÂN BỐ TRONG CƠ THỂ VÀ VAI TRÒ CỦA NƯỚC, ĐIỆN GIẢI

1.1. Sự phân bố nước
- Có sự trao đổi nước và điện giải giữa 3 khu vực nước, gồm: dịch trong tế bào, dịch kẽ và dịch nội mạch
- Trong cơ thể, nước tồn tại dưới 2 dạng:
+ Nước tự do hoặc nước lưu thông: giúp vận chuyển các chất dinh dưỡng tới các mô và tế bào, vận chuyển các chất cặn bã từ các mô và tế bào tới các cơ quan bài
tiết để thải ra ngoài
+ Nước kết hợp: là nước tham gia cấu tạo tế bào
1.2. Sự phân bố của natri

- Tổng lượng natri của cơ thể khoảng 3700mmol, trong đó 75% ở dịch ngoại bào, 25% ở dịch nội bào
- Natri có vai trò quan trọng trong điều hoà áp suất thẩm thấu của dịch ngoại bào
- Natri được nhập từ thức ăn, hấp thu ở ruột, thải qua phân, mồ hôi, nước tiểu
- Thận đièu hoà nước và Na+ của dịch ngoại bào
1.3. Sự phân bố của kali

- Tổng lượng kali cơ thể khoảng 3600mmol, trong đó 98,5% ở dịch nội bào, 1,5% ở dịch ngoại bào
- Kali có vai trò quan trọng trong việc duy trì điện thế màng tế bào của cơ và thần kinh
- Nồng độ K+ ở huyết thành khoảng 3,5 - 5mmol/L
- Nồng độ K+ nội bào được duy trì cao nhờ bơm Na+-K+ ATPase
- Kali được nhập qua thức ăn, thải chủ yếu qua thận, phân, mồ hôi
1.4. Sự phân bố calci

- Tổng lượng calci trong cơ thể được ước tính khoảng 1 - 2kg với 98% khu trú ở xương và răng, chỉ có 0,5% được trao đổi
- Calci đóng vai trò quan trọng đối với tình trạng co cơ, chức năng tim, dẫn truyền xung thần kinh, quá trình đông cầm máu
- Calci được hấp thu qua đường tiêu hoá, chủ yếu ở tá tràng, phụ thuộc vào lượng calci ăn vào, vitamin D3, hormone cận giáp PTH
- Thải trừ calci chủ yếu qua đường tiêu hoá và nước tiểu
- Calci hiện diện dưới 2 dạng chính
+ Dạng bất hoạt: gắn với các protein (chủ yếu là albumin), kết hợp với các ion âm, chiếm 50% lượng calci lưu hành trong máu
+ Dạng có hoạt tính: dạng ion hoá không gắn với protein, chiếm 50% còn lại
1.5. Vai trò của nước và muối vô cơ

- Nước có vai trò:
+ Điều hoà thân nhiệt
+ Tham gia vào các phản ứng sinh hoá
+ Hoà tan chất và tham gia các cơ chế thải trừ chất
- Các muối vô cơ có vai trò:
+ Tham gia cấu tạo tế bào và mô
+ Quyết định áp suất thẩm thấu của dịch cơ thể
+ Hoạt hoá hoặc ức chế enzyme
+ Dẫn truyền thần kinh
+ Hệ thống đệm
2. ĐIỀU HOÀ PHÂN PHỐI VÀ VẬN CHUYỂN NƯỚC - ĐIỆN GIẢI

2.1. Sự trao đổi nước - điện giải giữa huyết tương, dịch kẽ và tế bào
- Cân bằng Donnan:
- Các loại áp suất trong dịch sinh học:
+ Áp suất thuỷ tĩnh (huyết áp): tạo nên bởi sự chênh lệch về số lượng phân tử nước 2 bên màng, có chiều đẩy nước ra ngoài qua màng thẩm tích
+ Áp suất keo: tạo nên bởi tổng áp suất keo và áp suất gây ra bởi các ion trong dung dịch đó, có chiều ngược với áp suất thuỷ tĩnh
+ Áp suất thẩm thấu: tạo nên bởi số lượng các tiểu phân hoà tan trong dung dịch đó, nước di chuyển từ nơi có ASTT thấp đến nơi có ASTT cao
+ Điều hoà ASTT máu: ASTT máu thay đổi sẽ kích hoạt 2 cơ chế là thay đổi nồng độ hormone ADH và cảm giác khát để điều chỉnh lượng nước nhập - xuất, giữ
thăng bằng ASTT máu
2.1.1. Sự trao đổi giữa dịch kẽ và dịch trong tế bào
- Màng tế bào ngăn cách không để các ion tự do khuếch tán qua lại
- Na+ có nồng độ rất cao ở dịch kẽ có thể khuếch tán qua màng tế bào, nhưng bị tế bào bơm ra nhờ bơm Na+-K+ ATPase
- K+ có nồng độ rất cao ở trong tế bào
- Tổng lượng của chúng tương đương nhau nên ASTT hai bên vẫn ngang bằng nhau
2.1.2. Sự trao đổi giữa dịch kẽ và huyết tương

- Hai khu vực này cách nhau bởi thành mao mạch là màng thẩm tích cho nước, các chất điện giải và các phân tử nhỏ đi qua, không cho protein đi qua
- Huyết tương chứa nhiều protein mang điện tích âm → đẩy một số ion âm (HCO3-, Cl-) ra mô kẽ và hấp dẫn một số ion dương (Na+, Ca2+)
2.2. Vai trò của thận

- Điều hoà sự phân bố nước của cơ thể nhờ chức năng tạo thành, bài xuất và tái hấp thu nước tiểu, thông qua đó đào thải và tái hấp thu nước, muối vô cơ và những
chất cặn bã vô cơ
- Việc điều hoà thăng bằng muối nước - điện giải của thận chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố:
+ Hormone ADH: sản xuất ở vùng dưới đồi, tích trứ ở thuỳ sau tuyến yên, tăng tái hấp thu nước
+ Aldosterone: hormone vỏ thượng thận, tăng tái hấp thu Na+ ở ống thận
+ ANP: tăng mức độ lọc cầu thận, tăng đào thải Na+ ở ống thận, ức chế bài tiết ADH và aldosterone
+ Angiotensin II: gây co mạch, cảm giác khác, tăng tiết ADH, tăng aldosteron
+ Các thụ thể: thụ thể thẩm thấu (vùng dưới đồi), thụ thể áp lực (cầu thận, xoang cảnh), thụ thể thể tích (xoang cảnh, cung động mạch chủ, cầu thận), thụ thể hoá
học (thụ thể của ADH),…

3. RỐI LOẠN THĂNG BẰNG NƯỚC - ĐIỆN GIẢI
3.1. Mất nước
- Mất nước ưu trương:
+ Mất nước nhiều hơn mất muối
+ Dịch ngoại bào trở nên ưu trương → nước ở dịch nội bào thẩm thấu ra ngoại bào
+ Nguyên nhân: ra nhiều mồ hôi, tiêu chảy, đái tháo nhạt,…
+ Triệu chứng: mệt mỏi, da niêm khô, cảm giác khát rõ, giảm tiết nước bọt
+ Na+, urea máu tăng
- Mất nước đẳng trương:
+ Mất nước tương đương mất muối
+ Không có sự bù trù nước từ dịch nội bào
+ Triệu chứng: mệt mỏi, tim đập nhanh, giảm huyết áp, da niêm khô, không có cảm giác khát
- Mất nước nhược trương:
+ Mất nước ít hơn mất muối
+ Dịch ngoại bào trở nên nhược trương → nước ở dịch ngoại bào thẩm thấu vào nôi bào
+ Nguyên nhân: cơn cấp của suy vỏ thượng thận, tiêu chảy hoặc nôn mất nhiều nước
+ Triệu chứng: mệt mỏi, nhức đầu, co giật, nôn, tim đập nhanh, tăng huyết áp, dấu hiệu cô đặc máu
3.2. Tăng nước

- Tăng nước nhược trương:
+ Nước vào ngoại bào mà không nhập muối
+ Dịch ngoại bào trở nên nhược trương → nước ở dịch ngoại bào thẩm thấu vào nội bào
- Tăng nước đẳng trương:
+ Tăng thể tích dịch ngoại bào nhưng ASTT vẫn bình thường
+ Do các bệnh thận làm giảm đào thải Na+, gây ứ đọng Na+ và nước
- Tăng nước ưu trương:
+ Dịch ngoại bào tăng ASTT → nước ở dịch nội bào thẩm thấu ra ngoại bào
+ Gặp trong viêm cầu thận cấp với tiểu tiện bình thường và ứ đọng điện giải
+ Triệu chứng: phù, khát nhiều, giảm nước bọt, mệt mỏi, buồn ngủ,…
3.3. Rối loạn thăng bằng Na+

- Giảm Na+ máu:
+ Những triệu chứng của hệ thần kinh trung ương: yếu toàn thân, lú lẫn, liệt nhãn cầu, rối loạn tâm thần,…
+ ASTT giảm → nước thẩm thấu vào trong tế bào thần kinh → sưng tế bào thần kinh
+ Gồm 2 loại: giảm Na+ máu do ứ đọng nước (phù/không phù), giảm Na+ máu do mất Na+
- Tăng Na+ máu:
+ Tăng ASTT → nước thẩm thấu ra dịch ngoại bào → mất nước tế bào thần kinh
+ Triệu chứng thần kinh: run, dễ bị kích thích, lẫn, hôn mê
+ Ở trường hợp cấp tính, triệu chứng xuất hiện khi Na+ đạt 160mmol/L
+ Ở trường hợp mãn tính, triệu chứng xuất hiện khi Na+ > 175mmol/L
+ Gồm 3 loại: tăng Na+ máu có tăng thể tích máu, tăng Na+ máu thể tích máu bình thường, tăng Na+ máu kèm giảm thể tích máu
3.4. Rối loạn thăng bằng K+

- Giảm K+ máu:
+ K+ < 3,5mmol/L: yếu cơ, dễ bị kích thích, giảm phản xạ, loạn nhịp tim, liệt
+ K+ < 3mmol/L: xuất hiện triệu chứng thần kinh cơ
+ Ở nồng độ thấp hơn nữa có thể rối loạn nhịp tim và ngừng tim
+ Nguyên nhân: mất dịch tiêu hoá, bệnh lý thận, nhiễm base
- Tăng K+ máu:
+ K+ > 5,2mmol/L: cấp cứu điện giải nghiêm trọng nhất, bệnh nhân yếu, đau nhói, liệt mềm các chi, yếu cơ hô hấp, tim đập chậm, rối loạn điện tim đồ, tri giác lẫn
lộn
+ K+ > 7mmol/L: truỵ mạch ngoại biên, ngưng tim và có thể tử vong
+ Nguyên nhân: suy thận, thiếu hụt mineralcorticoid, nhiễm acid, K+ giải phóng từ tế bào bị tổn thương
3.5. Rối loạn thăng bằng calci

- Nồng độ calci trong máu phụ thuộc vào:
+ Chế độ ăn
+ Lượng calci hấp thu qua đường tiêu hoá (nồng độ vitamin D3 và hormone PTH)
+ Nồng độ protein máu
+ Nồng độ vitamin D3 và hormone PTH
+ Nồng độ calcitonin
+ pH máu
+ Nồng độ phospho máu
+ Thải trừ calci của thận
- Triệu chứng tình trạng tăng calci:
+ Đau xương
+ Sỏi thận
+ Giảm trương lực cơ
- Triệu chứng tình trạng giảm calci:
+ Cảm giác tê và kiến bò ở bàn tay, chân, quanh miệng
+ Giật cơ
+ Loạn nhịp tim
+ Co giật
4. CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ THĂNG BẰNG NƯỚC - ĐIỆN GIẢI
4.1. Đo nồng độ ion máu

4.1. Đo nồng độ ion máu
- Mục đích:
+ Đánh giá tình trạng rối loạn ion đồ trong máu
+ Kết hợp đánh giá các rối loạn thăng bằng acid - base
- Một bộ ion đồ cơ bản gồm: Na máu, K máu, Cl máu
- Khoảng tham chiếu:
+ Na+ 135 - 145mmol/L
+ K+ 3,7 - 5,2mmol/L
+ Cl- 100 - 108mmol/L
- Một số yếu tố gây ảnh hưởng đến nồng độ ion trong máu:
+ Thay đổi "thật" do bệnh lý của người bệnh hoặc do diễn tiến của quá trình điều trị
+ Thay đổi "giả" do chuẩn bị bệnh phẩm không phù hợp hoặc sai số trong kỹ thuật xét nghiệm
4.2. Đo nồng độ ion nước tiểu

- Mục đích:
+ Đánh giá tình trạng rối loạn ion đồ trong máu chưa rõ nguyên nhân
+ Kết hợp đánh giá các rối loạn thăng bằng acid - base
+ Tính toán phân suất bài tiết Na+ để xác định nguyên nhân suy thận cấp ở bệnh nhân thiểu niệu có độ lọc cầu thận giảm
+ Na+ 100 - 160mmol/24h
+ K+ 40 - 100mmol/24h
+ Na+/K+ > 1
- Phân suất bài tiết natri: EFNa = (UNa/PNa)/(Ucre/Pcre)
- Biện luận:
+ Suy thận cấp chức năng có EFNa < 1%
+ Suy thận cấp thực thể có EFNa > 1%
4.3. Đo nồng độ magie máu

- Nồng magie máu phản ánh không toàn diện và đầy đủ tổng lượng magie cơ thể
- Giảm Mg2+ → giảm K+ máu và giảm Ca2+ máu do Mg2+ có vai trò quan trọng trong hoạt động bơm Na+-K+ ATPase và chẹn kênh Ca2+
- Được chỉ định khi có rối loạn nhịp tim, tăng hoăc mất phản xạ gân xương sâu, rung giật cơ và dễ co thắt cơ
- Nguyên nhân gây tăng Mg2+ máu:
+ Dùng thuốc trung hoà acid dịch vị có chứa Magne ở bệnh nhân suy thận
+ Dùng dịch truyền Magne
+ Bệnh Addison
+ Máu nhiễm toan
+ Cường cận giáp
- Nguyên nhân gây giảm Mg2+ máu:
+ Giảm hấp thu qua đường tiêu hoá
+ Mất nhiều qua nước tiểu
+ Lọc máu định kỳ
+ Cường giáp
+ Tiền sản giật
4.4. Đo nồng độ calci máu

- Mục đích:
+ Chẩn đoán tình trạng tăng hoặc hạ calci máu
+ Cung cấp thông tin liên quan đến chức năng tuyến cận giáp, đánh giá một số bệnh lý ác tính
- Chỉ định khi bệnh nhân có biểu hiện co cứng cơ và không có lợi ích lâm sàng đặc biệt
- Nguyên nhân gây tăng Ca2+ máu:
+ Các di căn xương
+ Đa u tuy xương
+ Cường cận giáp tiên phát
+ Ngộ độc vitamin D
+ Bệnh Paget
+ Giảm phosphor máu
+ Nằm bất động lâu ngày
- Nguyên nhân gây giảm Ca2+ máu:
+ Giảm protein máu
+ Giảm hấp thu
+ Suy dinh dưỡng nặng
+ Bệnh thận mạn
+ Thiểu năng cận giáp tiên phát
+ Còi xương và chứng nhuyễn xương
4.5. Đo nồng độ (áp suất) thẩm thấu máu

- Mục đích:
+ Chẩn đoán nguyên nhân hạ Na+ máu
+ Chẩn đoán, đánh giá các bất thường về dịch
+ Chẩn đoán các tình trạng bệnh lý có liên quan đến rối loạn áp suất thẩm thấu
+ Đánh giá tình trạng cô đặc nước tiểu
- Công thức: ASTT = Na+ máu (mmol/L) x 2 + Urea máu (mmol/L) + Glucose máu (mmol/L)
- Nguyên nhân gây tăng nồng độ thẩm thấu máu:
+ Máu nhiễm toan
+ Ngộ độc rượu
+ Hội chứng urea huyết cao
+ Mất nước nặng
+ ĐTĐ nặng

+ ĐTĐ nặng
+ Tình trạng cường aldosterone
- Nguyên nhân gây giảm nồng độ thẩm thấu máu:
+ Bệnh Addison
+ Xơ gan
+ Tình trạng thừa nước
+ Hội chứng tiết ADH không thích hợp

THĂNG BẰNG, RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID - BASE VÀ CÁC
XÉT NGHIỆM LIÊN QUAN
2:02 CH
1. pH VÀ HỆ THỐNG ĐỆM CỦA CƠ THỂ

1.1. pH của các dịch sinh học
- Mỗi dịch cơ thể có pH tương ứng thích hợp với hoạt động của các enzyme và đời sống của tế bào
- Giới hạn của pH đối với sự sống là 6,8 - 8
- pH huyết tương thường xuyên có nguy cơ bị thay đổi, các hệ thống đệm góp phần hạn chế những thay đổi đó
- Các hệ thống đệm của cơ thể can thiệp rất sớm vào việc duy trì cân bằng acid - base trong giới hạn bình thường mà hiệu quả đệm phụ thuộc chủ yếu vào hệ
đệm bicarbonate
1.2. Các hệ thống đệm trong cơ thể

1.2.1. Hệ đệm của hồng cầu
- Hệ hemoglobin gồm HHbO2/KHbO2 và HHb/KHb
- Hệ đệm phosphate: KH2PO4/K2HPO4
- Chỉ trợ lực cho hệ thống đệm của huyết tương mặc dù hệ đệm hemoglobin có năng lực đệm gấp 10 lần hệ đệm của protein trong huyết tương
1.2.2. Hệ thống đệm của huyết tương

- Hệ đệm protein/proteinate: đặc biệt là albumin, chiếm phần lớn năng lực đệm không phải bicarbonate, nhóm đệm quan trọng nhất là imidazole của
histidine
- Hệ đệm phosphate: NaH2PO4/Na2HPO4
- Hệ đệm H2CO3/NaHCO3: đảm nhiệm 43% chức năng đệm của cơ thể, vì
+ Nồng độ NaHCO3 trong huyết tương cao
+ Acid carbonic là acid yếu dễ bay hơi, có thể tăng giảm nồng độ một cách nhanh chóng nhờ hoạt động của phổi
2. ĐIỀU HOÀ THĂNG BẰNG ACID - BASE

2.1. Vai trò của phổi
- Phổi điều hoà thăng bằng acid base bằng cách thay đổi nhịp thở
- Sự điều hoà của hô hấp là tiền đề bước đầu nhưng về sau là sự điều hoà hiệu quả của thận
- pH giảm tới 7,33 → trung tâm hô hấp bị kích thích → tăng thông khí
- pH tăng → trung tâm hô hấp bị ức chế → thở chậm
- Trung tâm hô hấp rất nhạy cảm với nồng độ CO2 trong máu, sự gia tăng 0,3% PCO2 trong máu động mạch sẽ làm tăng gấp đôi tần số hô hấp và ngược lại
2.2. Vai trò của thận

- Thận không tham gia chống lại tình trạng rối loạn cân bằng acid - base ngay từ đầu mà chỉ sau nhiều giờ thận mới tự điều chỉnh
- pH chỉ thực sự trở về sinh lý bình thường sau khi đã có sự điều chỉnh của thận
- Cơ chế điều hoà thăng bằng acid - base của thận thể hiện ở sự thải ion H + dưới dạng acid lactic, acid sulfuric, thể ketone, NaH 2PO4 và muối amoni, đồng thời
phục hồi và tái tạo NaHCO3
2.3. Điều hoà do sự trao đổi ion giữa nội và ngoại bào
- Sự quá tải ion H+ của dịch ngoại bào có xu hướng được bù trừ bởi sự di chuyển của H+ từ ngoại bào vào nội bào nhờ tăng hoạt động kênh Na-K, Na-H → đẩy
Na+ và H+ vào nội bào, K+ ra dịch ngoại bào
- Mọi sự gia tăng H+ thêm 0,1 đơn vị kéo theo một sự sút giảm từ 0,5 - 0,7 mmol/L
3. RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID - BASE

3.1. Các rối loạn thăng bằng acid - base cơ bản
3.1.1. Nhiễm toan chuyển hoá
- Trong trường hợp thừa các acid không hơi trong dịch ngoại bào:
+ Ăn lượng lớn thức ăn chứa acid hoặc thuốc chuyển hoá thành acid trong cơ thể
+ Cơ thể tạo lượng lớn acid hữu cơ trong tình trạng thiếu oxy
+ Rối loạn chức năng bài xuất H+ của thận
+ Mất HCO3- qua đường tiêu hoá (nôn, tiêu chảy, rò,…)
- Dấu hiệu chính:
+ pH giảm và HCO3- giảm
+ PCO2 giảm
+ Thận tăng thải H+
+ K+ máu tăng
3.1.2. Nhiễm kiềm chuyển hoá

- Xảy ra trong các trường hợp:
+ Mất H+ do mất acid không bay hơi
+ Thiếu K+ gây tăng thải H+ qua thận
+ Truyền nhiều HCO3- hoặc ăn các thức ăn chứa chất kiềm
+ pH tăng và HCO3- tăng
+ PCO2 tăng
+ Thận giảm thải H+, tăng bài xuất NaHCO3, giảm xuất Cl-, giảm xuất NH3, giảm đào thải các acid hữu cơ
+ K+ máu giảm
3.1.3. Nhiễm toan hô hấp

- Do thừa H2CO3 trong cơ thể do tạo nhiều CO2 hoặc giảm thông khí phế nang
+ PCO2, HCO3-, H+ tăng

+ PCO2, HCO3-, H+ tăng
+ Thận tăng thải H+, giảm thải HCO3-
3.1.4. Nhiễm kiềm hô hấp

- Do bài xuất quá nhiều CO2 từ máu do tăng thông khí phế nang, gặp trong các trường hợp tổn thương thần kinh trung ương (xuất huyết màng não, u
não,…) và thứ phát sau giảm oxy máu
+ PCO2 giảm, H+ giảm
+ Thận giữ H+ và tăng thải HCO3-
3.2. Các rối loạn thăng bằng acid - base hỗn hợp
4. XÉT NGHIỆM KHÍ MÁU VÀ CÁC XÉT NGHIỆM LIÊN QUAN KHÁC
4.1. Mục đích chỉ định xét nghiệm khí máu
- Khi có nghi ngờ suy hô hấp: chẩn đoán, phân độ và tìm nguyên nhân
- Khi dùng oxy: cho chỉ định, định mức độ và theo dõi hiệu quả
- Theo dõi mức thông khí phế nang, thông khí khoảng chết
- Khi thở máy: để cài đặt các thông số thở máy, theo dõi hiệu quả và quyết định cai thở máy
- Khi có nghi ngờ rối loạn thăng bằng acid - base: phân loại rối loạn, xác định mức độ, tính toán lượng acid và base phải cho bệnh nhân và tìm nguyên nhân
- Đánh giá chức năng hô hấp trước khi giải phẫu lồng ngực hay vụng bụng cao
- Trong cấp cứu hồi sinh và các tình trạng nguy kịch khác để theo dõi tình trạng cung cấp oxy cho mô
4.2. Các lưu ý trong quá trình xét nghiệm khí máu
4.2.1. Chuẩn bị bệnh phẩm
- Tốt nhất là máu động mạch, tuy nhiên trong một số trường hợp vẫn có thể dùng máu tĩnh mạch
- Máu được chống đông bằng heparin kể cả bệnh nhân đang được kháng đông bằng heparin
- Kết quả khí máu được xem là không bị thay đổi nếu được phân tích trong vòng 15 phút sau khi lấy, nếu không cần trữ bệnh phẩm trong đá lạnh 1 - 5oC
- Sau 15 - 30 phút lấy máu, chuyển hoá các tế bào máu trong bơm tiêm sẽ gây ra những thay đổi trên kết quả:
+ Quá trình đường phân hiếu khí gây giảm O2 và tăng CO2
+ Quá trình đường phân yếm khí gây giảm pH máu
4.2.2. Xét nghiệm

- PCO2: phản ánh tình trạng thông khí phế nang
- PO2: phản ánh tình trạng bão hoà oxy trong máu động mạch
- BEb (kiềm dư):
+ Là lượng acid cần dự trữ để giữ cho 1L máu ổn định ở pH bình thường và PCO2 = 40 mmHg
+ (HCO3- - 24,2) + 16,2(pH - 7,4)
- Khoảng trống anion (AG):
+ Là hiệu số giữa tổng hai ion dương chính (Na+, K+) và tổng hai ion âm chính (HCO3-, Cl-)
+ Là công cụ hoá sinh giúp cho việc đánh giá thăng bằng acid - base
+ Ở người khoẻ mạnh AG trong khoảng 6 - 18
4.2.3. Biện luận kết quả

4.2.4. Các hạn chế của kết quả khí máu
- Không cung cấp một chẩn đoán xác định vì giá trị tham chiếu của các thông số thay đổi theo tình trạng sinh lý, bệnh lý cụ thể
- Không phản ánh mức độ trầm trọng của rối loạn ảnh hưởng lên bệnh nhân
- Không dùng như một xét nghiệm sàng lọc vì nhiều bệnh lý nghiêm trọng đã biểu hiểu trước khi có thay đổi nhận thấy trên kết quả khí máu động mạch
4.3. Các xét nghiệm đánh giá thăng bằng acid - base khác
- Định lượng lactate máu được chống đông bằng NaF và kali oxalate → không phản ánh được nồng độ các acid không bay hơi khác trong cơ thể
- Định lượng bicarbonate

XÉT NGHIỆM KHẢO SÁT CHỨC NĂNG THẬN
8:01 CH
1. CÁC ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ VÀ HOÁ SINH CỦA THẬN

1.1. Chuyển hoá tại thận
- Chuyển hoá carbohydrate
- Chuyển hoá protein
1.2. Sự lọc ở cầu thận, tái hấp thu và bài tiết ở ống thận
1.2.1. Sự tạo thành nước tiểu
- Xảy ra ở các nephron, thông qua 2 quá trình siêu lọc ở cầu thận (tạo nước tiểu sơ cấp) và tái hấp thu ở ống thận (tạo nước tiểu thứ cấp)
- Khi đi qua hệ thống ống thận, nước tiểu sơ cấp được tái hấp thu 99%
- Bình thường áp lực lọc hiệu dụng khoảng 20mmHg (HA tâm trương khoảng 50mmHg), ở người hạ huyết áp HA tâm trương đến cầu thận dưới 30 - 35mmHg
→ vô niệu
- Độ lọc cầu thận (GFR):
+ Thể hiện lượng huyết tương lọc qua cầu thận trong 1 phút → khả nặng lọc dịch và các chất của thận
+ Phân loại bệnh thận mạn
- Độ thanh thải của một chất là thể tích huyết tương mà thận có thể lọc sạch hoàn toàn chất đó trong một đơn vị thời gian
- Công thức tính độ thanh thải: ClX = (U x V)/(P x 1440) (mL/phút)
- Chất được chọn thăm dò chức năng lọc cầu thận có những tiêu chí sau:
+ Được lọc qua cần thận dễ dàng, không tái hấp thu hoặc bài tiết thêm hoặc bị biến dưỡng ở tế bào ống thận
+ Không gắn kết với protein huyết tương
+ Không độc, không làm biến đổi chức năng thận
+ Bản chất nội sinh sẽ tiện lợi hơn ngoại sinh
+ Dễ định lượng, xét nghiệm có độ tin cậy tốt và giá thành chấp nhận được
1.2.2. Sự lọc và bài tiết protein

- Protein trong nước tiểu có nguồn gốc:
+ Thấm qua từ huyết tương
+ Được ống thận bài tiết
- Khoảng 0,5% albumin và các protein có trọng lượng dưới 68kDa được lọc qua cầu thận
- Sự vận chuyển các phân tử lớn qua màng cầu thận còn phụ thuộc vào lưu lượng máu đến cầu thận, áp lực lọc hiệu dụng, nồng độ protein trong máu
1.2.3. Sự lọc, tái hấp thu và bài tiết các nhóm chất khác
- Lọc hoàn toàn qua cầu thận và không tái hấp thu bởi ống thận
- Lọc hoàn toàn qua cầu thận, sau đó được tái hấp thu hoàn toàn hoặc một phần bởi ống thận
- Lọc hoàn toàn qua cầu thận, sau đó được bài tiết thêm bởi ống thận
1.3. Điều hoà thăng bằng điện giải và acid - base

1.4. Chức năng nội tiết
1.4.1. Hệ thống renin - angiotensin - aldosterone
- Phức hợp cạnh cầu thận tiết renin → cắt phân tử angiotensinogen do gan tổng hợp → angiotensin I → ACE do mô phổi và thận tiết ra phân cắt → angiotensin
II → nhanh chóng thành dạng angiotensin III không còn hoạt tính sinh học
- Các tác động của angiotensin II:
+ Kích thích hệ thần kinh giao cảm
+ Tăng tái hấp thu Na+, Cl-, nước và tăng bài tiết K+ ở ống thận
+ Kích thích vỏ thượng thận tăng tiết aldosterone
+ Gây co các tiểu động mạch giúp tăng huyết áp
+ Kích thích thuỳ sau tuyến yên tăng tiết ADH
1.4.2. Chế tiết erythropoietin

- EPO kích thích sự phân chia của nguyên bào hồng cầu trong tuỷ xương, tạo ra nhiều hồng cầu hơn
- Bệnh nhân bệnh thận mạn có số lượng hồng cầu và Hb thấp là do suy giảm chức năng tổng hợp EPO của cầu thận
1.4.3. Tham gia tổng hợp vitamin D3

- Dưới xúc tác của tia cực tím, tiền chất 7-dehydrocholesterol ở mô dưới da → cholecalciferol (vitamin D) → gan → calcidiol (25-OH cholecalciferol - vitamin
D2) → thận → gắn với transcalciferin → calcitriol (1,25-(OH)2 cholecalciferol - vitamin D3)
- Bệnh nhân bệnh thận mạn có rối loạn chuyển hoá calci - phosphor
1.4.4. Thận là mô đích của ANP, BNP và ADH

- ANP và BNP là các protein có tác dụng hormon tiết ra từ tế bào có tim để đáp ứng với tình trạng tăng tải khối lượng và áp lực các buồng tim:
+ ANP - peptide lợi niệu natri của tâm nhĩ: tăng bài tiết Na+ và nước ở ống thận, ức chế bài tiết ADH và aldosterone, gây dãn mạch và tăng tính thấm thành
mạch
+ BNP - peptide lợi niệu natri kiểu não: dãn mạch, tăng bài tiết Na+, có nguồn gốc từ tế bào tâm thất
- ADH - hormone kháng lợi niệu: tăng tái hấp thu nước ở ống lượn xa và ống góp thông qua các thụ thể ADH ở vùng này
2. CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN

2.1. Các thông số xét nghiệm trong máu
2.1.1. Định lượng urea máu
- Sử dụng nồng độ urea máu để đánh giá khả năng lọc cầu thận không chính xác vì nồng độ urea máu phụ thuộc vào chế độ ăn và tình trạng phân huỷ protid của
cơ thể, urea bị tái hấp thu khoảng 40% ở ống thận
- Nồng độ urea máu còn được sử dụng để đánh giá mức độ dung nạp protein ở bệnh nhân bệnh thận mạn, đánh giá hiệu quả lọc máu ở bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn cuối và chẩn đoán một số tình trạng bệnh lý khác như hội chứng tăng urea huyết,…
- Nồng độ bình thường: 3 - 7mmol/L (20 - 40mg/dL)
- Urea máu giảm:
+ Tổn thương gan nặng

+ Tổn thương gan nặng
+ Chế độ ăn nghèo protein kéo dài
+ Truyền dịch kéo dài
+ Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp
- Urea máu tăng:
+ Giảm lọc thận
+ Huỷ hoại tế bào mạnh
+ Giảm bài tiết
- Urea được định lượng nhờ phương pháp đo quang sinh hoá theo nguyên lý enzyme
2.1.2. Định lượng creatinine máu

- Sự chuyển hoá creatinine nội sinh gần như hằng định, không phụ thuộc vào chế độ ăn và sự thoái hoá protein, chỉ phụ thuộc vào khối lượng cơ
- Nồng độ bình thường của creatinin trong máu 50 - 110mmol/L (0,6 - 1,2mg/dL)
- Creatinine máu giảm:
+ Khối lượng cơ nhỏ
+ Ít có ý nghĩa bệnh lý
- Creatinine máu tăng:
+ Giảm độ lọc cầu thận
+ Không tỷ lệ với độ giảm của GFR
- Creatinine không phải là thông số hoàn hảo để đánh giá GFR vì:
+ Được bài tiết một lượng nhỏ bởi ống thận, khi GFR giảm thì phân suất bài tiết creatinine càng tăng
+ Nồng độ creatinine trong máu ảnh hưởng bởi khối lượng cơ
+ Các thuốc như aspirin, cimetidine,… làm giảm bài tiết creatinine của ống thận, góp phần làm tăng nồng độ creatinine máu
+ Sự tăng creatinine máu tỷ lệ thuận với sự giảm của GFR, chỉ bắt đầu tăng khi GFR giảm dưới 60mL/phút
2.1.3. Độ thanh thải creatinine và độ lọc cầu thận ước tính

- Độ thanh thải creatinine được xem là tiêu chuẩn để đánh giá GFR trong thực hành lâm sàng
- Hệ số thanh thải creatinine của mỗi cá nhân được hiệu chỉnh với diện tích da bề mặt cơ thể cá nhân, theo công thức: ClCre = (mL/phút/1,73m2)
- Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR):
+ Công thức Cockroft - Gault: eGFR =
+ Công thức MDRD: eGFR = 175 x PCre-1,154 x tuổi-0,203 x 0,742 (nếu là nữ) x 1,212 (nếu là người gốc Phi)
2.1.4. Định lượng cystatin C máu

- Cystatin được lọc bởi cầu thận và tái hấp thu ở ống lượn gần
- Duy trì nồng độ ổn định trong máu nếu chức năng thận bình thường
- Nồng độ cystatin trong huyết tương không bị ảnh hưởng bởi giới tính, chủng tộc, tuổi và khối lượng cơ
- Việc xác định nồng độ cystatin C có giá trị lâm sàng tương đương với việc định lượng creatinine máu và độ thanh thải creatinine trong việc phát hiện sớm sự
thay đổi chức năng thận
- Tăng cystatin C thường xuất hiện sớm trước khi giảm GFR hoặc tăng creatinine
- Định lượng bằng phương pháp miễn dịch hoá phát quang
2.2. Các thông số xét nghiệm trong nước tiểu

2.2.1. Định lượng protein trong nước tiểu
- Nhằm mục đích:
+ Chẩn đoán, theo dõi các bệnh thận
+ Chẩn đoán, theo dõi các bệnh có biểu hiện tổn thương cầu thận
- Hiện này protein nước tiểu có thể được bán định lượng bằng phương pháp que nhúng nước tiểu, hoặc định lượng chính xác trên các máy phân tích tự động
2.2.2. Microalbumin nước tiểu 24 giờ và tỉ số UACR

- Nhằm chẩn đoán và theo dõi sự suy thoái khả năng lọc của cầu thận trong các bệnh lý cầu thận tiến triển âm thầm, điển hình là bệnh cầu thận do đái tháo
đường
- Xét nghiệm thường được lặp lại mỗi 6 tháng
- Có 2 phương pháp:
+ Định lượng trực tiếp albumin trong mẫu nước tiểu 24 giờ:
○ Tiểu albumin vi lượng khi lượng albumin nước tiểu 300mg/24h
○ Tiểu albumin lâm sàng hoặc đại thể khi lượng albumin nước tiểu 300mg/24h
+ Ước lượng tỷ số UACR:
+ Biện luận kết quả UACR:
○ UACR 30mg/g → bình thường;
○ 30 < UACR < 300mg/g → tiểu albumin vi lượng
○ UACR 300mg/g → tiểu albumin đại thể
2.2.3. Tổng phân tích nước tiểu

- Đây là xét nghiệm đầu tay đánh giá một bệnh nhân nghi ngờ có rối loạn chức năng hệ thận niệu
- Xét nghiệm này gồm 3 thành phần: quan sát đại thể bằng mắt, xác định các thông số nước tiểu bằng que nhúng, khảo sát cặn lắng nước tiểu
- Quan sát đại thể:
+ Màu sắc
+ Độ đục
- Khảo sát các thông số nước tiểu bằng que nhúng:
+ Dựa trên nguyên tắc hoá học so màu hoặc enzyme (thanh thử Dipstick)
+ pH: dao động từ 4,5 - 7,5 phụ thuộc vào chế độ ăn, tình trạng tập luyện, chuyển hoá cơ thể và thuốc sử dụng. pH < 3 thường do sử dụng HCl làm chất bảo
quản gây âm tính giả phần lớn các thông số trên thanh thử Dipstick
+ Tỷ trọng: khoảng 1,010 - 1,025, phản ánh khả năng cô đặc nước tiểu của thận, tỷ trọng nước tiểu cao sẽ dễ gây âm tính giả phần lớn các thông số của thanh
thử Dipstick
+ Nitrite: bình thường không chứa nitrite, dùng để phát hiện tình trạng nhiễm khuẩn niệu, kết quả dương tính giả có thể do mẫu thử nhiễm bẩn, âm tính giả có
thể do sự hiện diện của những vi khuẩn không khử nitrate hoặc khử nitrate thành ammoniac, thời gian lưu giữ nước tiểu ở bàng quang dưới 4 giờ, không vô

thể do sự hiện diện của những vi khuẩn không khử nitrate hoặc khử nitrate thành ammoniac, thời gian lưu giữ nước tiểu ở bàng quang dưới 4 giờ, không vô
trùng khi lấy mẫu, nước tiểu loãng, nước tiểu acid (pH < 6), dùng vitamin C liều cao (> 25mg/L) và sự hiện diện của urobilinogen
+ Bạch cầu: xác định eznyme leucocyte esterase phóng thích khi bạch cầu bị huỷ, dương tính giả thường do nhiễm bẩn mẫu thử hoặc có formaldehyde trong
nước tiểu, âm tính giả có thể do hiện diện glucose niệu ( 2g/dL), protein niệu ( 500mg/dL), vitamin C và một số thuốc
+ Hồng cầu: xác định có hemoglobin tự do có trong nước tiểu từ sự ly giải hồng cầu dựa trên hoạt tính peroxidase của Hb, kết quả âm tính giả có thể do
formalin, kết quả dương tính giả thường do sự lây nhiễm mẫu thử nước tiểu từ máu kinh nguyệt của phụ nữ, tỷ trọng nước tiểu cao
+ Protein: thường sẽ không phản ứng với que thử tìm protein, dương tính giả khi mẫu nước tiểu có pH kiềm (pH > 6,5), chứa một số chất sát trùng, tỷ trọng
nước tiểu quá cao, bệnh nhân đang dùng một số thuốc, âm tính giả khi protein niệu là protein Bence Jones
+ Glucose: âm tính giả khi hiện diện vitamin C nồng độ cao (> 50mg/dL), dương tính giả khi các chất sát khuẩn có tính oxy hoá mạnh còn sót lại trong đồ chứa
mẫu đựng nước tiểu
+ Ketone: bình thường âm tính, tuy nhiên kiêng ăn, đói, các trạng thái sau vận đông, phụ nữ mang thai, bệnh nhân đái tháo đường nặng có thể gây xuất hiện
ketone niệu
+ Bilirubin và Urobilinogen: bình thường không có trong nước tiểu, phát hiện khi nồng độ bilirubin > 0,4mg/dL, âm tính giả khi dùng lượng lớn vitamin C (>
50mg/dL) hoặc mẫu nước tiểu để trực tiếp ngoài ánh sáng, dương tính giả khi có phenazopyridin, que thử có độ nhạy với lượng urobilinogen là 0,2mg/dL
2.2.4. Khảo sát cặn lắng nước tiểu

- Khảo sát thành phần hữu hình trong nước tiểu: tế bào, tinh thể, vi sinh vật, trụ
- Tinh thể:
+ Thường gặp như calcium monohydrate, calcium oxalate, acid uric, triphosphate
+ Sự lắng đọng quá mức kết hợp với pH phù hợp, thể tích nước tiểu thấp → sỏi niệu
- Tế bào và vi sinh vật:
+ Hồng cầu: bình thường có thể có 1 - 3 hồng cầu/quang trường 40X, nếu nhiều hơn cần hướng đến tiểu máu vi thể
+ Bạch cầu: hiện diện nhiều hơn 3 bạch cầu/quang trường 40X xem như viêm nhiễm đường tiểu hoặc ở vị trí tiếp giáp với cơ quan niệu dục
+ Tế bào biểu mô: bình thường nước tiểu chứa < 10 tế bào biểu mô/quang trường 40X, bong tróc từ niệu quản, bàng quang và niệu đạo, lượng tế bào biểu mô
này sẽ tăng lên khi có nhiễm trùng đường tiểu, các tế bào biểu mô ống thận nếu xuất hiện hơn 2 tế bào/quang trường 40X gợi ý tổn thương ống thận cấp
+ Vi sinh vật: nhiều hơn 10 vi khuẩn/quang trường 40X nghi ngờ có nhiễm trùng tiểu, chẩn đoán xác định phải dựa vào kết quả cấy nước tiểu
- Trụ:
+ Là sự tạo khuôn của các chất hoặc tế bào với nồng độ cao khi đi qua ống lượn xa hoặc ống góp
+ Bình thường có thể có một ít trụ hyaline tạo bởi protein Tamn - Horsfall do tế bào ống thận tiết ra
+ Trụ bạch cầu hiện diện trong nhiễm trùng thận, đường tiểu
+ Trụ hồng cầu hiện diện khi có hiện tượng viêm ở thận, điển hình gặp trong viêm vi cầu thận
+ Trụ mỡ: thường gặp trong hội chứng thận hư
+ Trụ protein: gặp trong trường hợp tiểu protein mà lưu lượng nước tiểu thấp, nồng độ muối trong nước tiểu cao hoặc pH nước tiểu thấp
+ Trụ hạt: do sự thoái hoá các loại trụ tế bào khác, không đặc hiệu
- Các yếu tố làm tăng trụ niệu:
+ Hiện diện albumin trong nước tiểu
+ Protein niệu với nồng độ cao
+ Nước tiểu có tính kiềm
+ Mật độ tế bào trong nước tiểu cao
+ Thể tích nước tiểu thấp
2.2.5. Xét nghiệm cặn Addis

- Chỉ định trong các trường hợp tiểu máu, tiểu mủ đại thể, nhằm xác định số lượng hồng cầu, bạch cầu thoát ra nước tiểu trong một phút
- Đếm số lượng hồng cầu và bạch cầu trong thể tích nước tiểu thu được trong 3 giờ bằng cách sử dụng buồng đếm tế bào
- Hồng cầu > 1000/phút có ý nghĩa tiểu máu
- Bạch cầu > 2000/phút có ý nghĩa tiểu mủ
2.2.6. Đo áp suất thẩm thấu nước tiểu

- Phản ánh số lượng tiểu phân chất hoà tan trong một đơn vị thể tich nước tiểu
- Chính xác hơn tỷ trọng nước tiểu, hữu ích hơn trong việc chẩn đoán các bất thường liên quan đến khả năng cô đặc nước tiểu của thận

CHỈ DẤU SINH HỌC TRONG HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
9:58 SA
1. ĐẠI CƯƠNG VỀ CHỈ DẤU SINH HỌC TIM MẠCH

- Có nhiều nhóm chỉ dấu sinh học khác nhau:
+ Chỉ dấu cho tình trạng viêm mạch, viêm ở mảng xơ vữa: hs-CRP, IL-6, MPO
+ Chỉ dấu cho tình trạng hoại tử và thiếu máu: hs-cTnT và hs-cTnI, CKMB, H-FABP
+ Chỉ dấu cho tình trạng huyết động: BNP, NT-proBNP, ST2
+ Các chỉ dấu khác: chức năng tiểu cầu
- Các chất được lựa chọn làm chỉ dấu sinh học cho nhóm bệnh này cần có đặc điểm chung:
+ Đặc hiệu cho mô cơ tim, có giá trị tiên đoán âm cao và giá trị tiên đoán dương cao
+ Được phóng thích ra máu sớm sau khi xuất hiện tổn thương
+ Sự gia tăng nồng độ trong máu đủ dài để theo dõi bệnh
+ Kỹ thuật định lượng đã được tiêu chuẩn hoá, thời gian trả kết quả nhanh
+ Kỹ thuật xét nghiệm có độ tin cậy
+ Giá thành xét nghiệm phù hợp
+ Bác sỹ lâm sàng có thể dễ dàng biện luận kết quả
2. CHỈ DẤU HOẠI TỬ CƠ TIM TRONG HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

- Hội chứng vành cấp là thuật ngữ dùng để chỉ 3 tình trạng bệnh lý cấp tính liên quan đến hiện tượng tắc nghẽn động mạch vành, gồm: cơn đau thắt ngực không ổn
định, NMCT ST chênh lênh và NMCT không ST chênh lênh. Trong đó cơn đau thắt ngực không ổn đinh là một hội chứng trung gian giữa cơn đau thắt ngực ổn định
là NMCT
- Một trường hợp NMCT được xác định khi người bệnh có 2 trong 3 tiêu chuẩn: đau ngực điển hình kiểu mạch vành, tăng "men tim", thay đổi điện tâm đồ có sự xuất
hiện của sóng Q
- Định nghĩa phổ quát lần thứ 4 của NMCT xác định một trường hợp NMCT cấp khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
+ Phát hiện tăng và hoặc giảm các chỉ dấu sinh học của tim với ít nhất một trị số cao hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn tham chiếu trên, kèm với ít nhất một trong
các tình trạng sau: các triệu chứng thiếu máu cơ tim cấp, thay đổi ST - T có ý nghĩa hoặc block nhánh trái mới xuất hiện, xuất hiện sóng Q bệnh lý mới trên điện tâm
đồ, bằng chứng hình ảnh học của mất vùng cơ tim sống mới xuất hiện hoặc bất thường vận động của một thành tim mới xuất hiện, phát hiện huyết khối trong động
mạch vành
+ Chết do tim với các triệu chứng gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim và thay đổi thiếu máu cục bộ cơ tim mới xuất hiện trên điện tâm đồ hoặc block nhánh trái mới xuất
hiện, nhưng cái chết xảy ra trước khi kịp đo chỉ dấu sinh học của tim hoặc trước khi chỉ dấu sinh học của tim kịp tăng
+ Can thiệp động mạch vành qua da: khi cTn tăng hơn 5 lần so với ngưỡng bách phân vị thứ 99 nếu cTn ban đầu bình thường hoặc cTn tăng hơn 20% nếu cTn ban
đầu cao
+ Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành: cTn tăng hơn 10 lần so với ngưỡng bách phân vị thứ 99 nếu cTn ban đầu bình thường kèm sóng Q hoặc block nhánh trái mới
hoặc mới tắc cầu nối hoặc động mạch vành gốc hoặc bằng chứng hình ảnh học mất vùng cơ tim sống mới xuất hiện
- Phân loại NMCT:
+ Type 1: NMCT tự phát do vỡ/loét/nứt/bào mòn/bóc tách mảng xơ vữa động mạch vành
+ Type 2: NMCT thứ phát do mất cung cầu oxy cho cơ tim
+ Type 3: NMCT dẫn đến tử vong khi không có chỉ dấu sinh học
+ Type 4a: NMCT liên quan với can thiệp động mạch vành qua da
+ Type 4b: NMCT liên quan với huyết khối stent
+ Type 5: NMCT liên quan với phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
2.1. Lịch sử phát triển các chỉ dấu hoại tử cơ tim
2.2. CK-MB trong tiếp cận hội chứng vành cấp
2.2.1. Nguồn gốc và chức năng sinh học của CK-MB
- CK (creatine kinase) là một protein có chức năng enzyme được biểu hiện ở mô cơ
- CK có 3 loại isoenzyme:
+ CK-MM: chiếm trên 95% ở cơ xương và 80% ở cơ tim
+ CK-MB: chiếm 20% ở cơ tim nhưng chỉ dưới 3% thấy ở cơ xương và não
+ CK-BB: biểu hiện ở tế bào não, không qua được hàng rào máu não, một ít thấy ở các mô khác như dạ dày, bàng quang, ruột
- Khi phóng thích ra huyết tương, gần như không có tác dụng sinh học, chỉ phản ánh mức độ của vùng cơ tim bị huỷ hoại
2.2.2. Động học của CK-MB trong hội chứng vành cấp
- Nồng độ CK-MB bắt đầu đo được trong huyết tương khoảng giờ thứ 3 đến giờ thứ 12 sau con đau ngực đầu tiên, đạt đỉnh khoảng giờ thứ 18 đến giờ thứ
24 nếu động mạch vành được tái tưới máu hoặc ổ nhồi máu được giới hạn
- Lượng CK-MB tồn tại kéo dài khoảng 1,5 - 3 ngày sau đó giảm dần
2.2.3. Vai trò của CK-MB trong chẩn đoán hội chứng vành cấp
- Độ nhạy xét nghiệm đo hoạt độ CK-MB giúp chẩn đoán NMCT đạt 36 - 48% vào giờ thứ 2 sau cơn đau ngực đầu tiên, tăng lên 90% sau 6 - 8 giờ
- Độ nhạy tăng lên 94% nếu lặp lại xét nghiệm cách mỗi 3 giờ trong 6 - 9 giờ sau đau ngực
- CK-MB được đo bằng phương pháp sinh hoá hoặc miễn dịch
2.3. Troponin tim trong tiếp cận hội chứng vành cấp
2.3.1. Nguồn gốc và chức năng sinh học của cTn
- Ba bán đơn vị được nhận diện gồm:
+ Troponin T (TnT): tạo cầu nối gắn phức hợp troponin với tropomyosin, làm co cơ dễ dàng
+ Troponin C (TnC): gắn với Ca khi cơ co
+ Troponin I (TnI): khi không có Ca sẽ gắn với actin ức chế hoạt tính enzyme myosin ATPase
- cTnI và cTnT không tồn tại ở mô cơ vân và mô cơ trơn
- Phức hợp cTn tồn tại dưới các dạng: liên kết cTnT-I-C, liên kết cTnI-C và cTnT
2.3.2. Động học của cTn trong hội chứng vành cấp
- Ở người không có các tình trạng bệnh gây phóng thích cTn thì gần như không phát hiện cTn trong huyết tương
- cTn được phóng thích ra huyết tương có 2 nguồn gốc:
+ cTn tự do trong bào tương sẽ phóng thích nhanh và sớm

+ cTn tự do trong bào tương sẽ phóng thích nhanh và sớm
+ cTn trong phức hợp co cơ sẽ phóng thích trễ và liên tục
- cTn sớm sẽ giúp chẩn đoán sớm, cTn trễ giúp kéo dài cửa số chẩn đoán
- Nồng độ cTn bắt đầu đo được trong huyết tương khoảng giờ thứ 0 đến giờ thứ 2 sau cơn đau ngực đầu tiên, đạt đỉnh khoảng giờ thứ 18 đến giờ thứ 24 nếu
động mạch vành được tái tưới máu hoặc ổ nhồi máu được giới hạn
- Lượng cTn này tồn tại khoảng 3 - 10 ngày, sau đó giảm dần do đào thải qua thận
- Nồng độ cTn tăng lên tỉ lệ thuận với độ rộng của vùng cơ tim bị hoại tử
- Bách phân vị 99 của hs-cTnT là 14mg/L
2.3.3. Vai trò của hs-cTn trong tiếp cận hội chứng vành cấp
- Chẩn đoán NMCT:
+ Để chẩn đoàn NMCT bên cạnh các biểu hiện lâm sàng và ECG, hs-cTn lần 1 phải cao hơn ngưỡng bách phân vị 99 kết hợp cùng nồng độ hs-cTn lần 2
tăng hơn 20% so với lần 1. Nếu hs-cTn lần 1 thấp hơn ngưỡng bách phân vị 99 thì hs-cTn lần 2 phải lớn hơn 50% so với lần 1
+ Lưu đồ nhận vào hoặc loại trừ 0h/1h những trường hợp nghi ngờ NMCT không ST chênh lên dựa vào nồng độ hs-cTn
- Phân tầng nguy cơ hội chứng vành cấp:

+ Thang điểm TIMI hoặc GRACE là 2 trong một vài phương pháp phân tầng nguy cơ cho hội chứng vành cấp
+ Thang điểm TIMI ước lượng khả năng xảy ra các biến cố tim mạch trong vòng 35 ngày sau cơn đau ngực
+ Thang điểm GRACE ước lượng khả năng tử vong nội viện và sau xuất viện 6 tháng
2.3.4. Ảnh hưởng nồng độ cTn bởi các tình trạng bệnh lý khác
- cTn còn được phóng thích ra huyết tương trong một số bệnh lý khác với cơ chế khác biệt, liên quan đến các type khác nhau của NMCT:
+ Nguyên nhân do tim: các tổn thương tim cấp (chấn thương, viêm cơ tim, phẫu thuật tim hoặc can thiệp mạch vành qua da,…), không cấp tính (suy tim,
bệnh cơ tim phì đại, rối loạn nhịp, bệnh van động mạch chủ,…)
+ Nguyên nhân ngoài tim: suy thận, thuyên tắc phổi, tăng áp động mạch phổi nặng, sốc nhiễm trùng, dùng một số thuốc gây độc tim,…
- cTnI ít tăng lên trong các bệnh của hệ cơ xương so với cTnT
- Chú ý khi tiếp cận bệnh nhân mang bệnh lý nền nhập viện với triệu chưng đau ngực có tăng nồng độ hs-cTn trên ngưỡng bách phân vị 99:
+ Luôn ghi nhớ các nguyên nhân làm tăng hs-cTn
+ Nên tập trung vào tình trạng lâm sàng và biểu hiện ECG
+ Không đưa ra quyết định lâm sàng dựa trên một lần đo hs-cTn
+ Không sử dụng đơn thuần ngưỡng bách phân vị 99 để xác lập chẩn đoán mà còn phải dựa vào biến đổi động học của hs-cTn. Nếu hs-cTn tăng cố định và
không có các yếu tố nguy cơ khác thì thường không do hội chứng vành cấp

XÉT NGHIỆM KHẢO SÁT CHỨC NĂNG GAN, TUỴ NGOẠI TIẾT
9:12 SA
1. CÁC ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ, HOÁ SINH CỦA GAN VÀ TUỴ NGOẠI TIẾT
1.1. Gan
1.1.1. Chuyển hoá tại gan
- Chuyển hoá carbohydrate:
+ Oxy hoá glucose thành acetyl-CoA để tạo ATP, cung cấp cho gan và cơ thể
+ Oxy hoá glucose thành acetyl-CoA để tổng hợp acid béo tại gan
+ Oxy hoá glucose tạo glycerol cung cấp cho quá trình tổng hợp triglyceride tại gan
+ Sử dụng glucose để tổng hợp glycogen
+ Tân tạo glucose
+ Sử dụng nguyên liệu là monosaccharide không phải glucose để tổng hợp các chất carbohydrate quan trọng
- Chuyển hoá lipid:
+ Tổng hợp acid béo tự do và cholesterol từ nguồn acetyl-CoA
+ Tổng hợp ketone cung cấp cho một số mô trong cơ thể ngoài glucose
+ Ly giải và oxy hoá acid béo tự do tạo ATP cung cấp cho gan và cơ thể
+ Tổng hợp các lipoprotein
+ Tham gia tổng hợp các hợp chất lipid quan trọng khác của cơ thể như muối mật, hormone steroid
- Chuyển hoá protein:
+ Tổng hợp các protein huyết thanh
+ Tổng hợp enzyme ngoại bào
+ Tổng hợp enzyme nội bào
+ Tổng hợp protein cấu trúc và chức năng khác
1.1.2. Chức năng khử độc và bài tiết

- NH3 tạo thành từ hoạt động chuyển hoá protein được biến đổi thành urea và thải ra ngoài qua thận, đường tiêu hoá, mồ hôi
- Bilirubin gián tiếp được chuyển thành sắc tố mật và các hợp chất oxy hoá sau đó được thải ra ngoài qua đường tiêu hoá
- Các hợp chất có cồn, các loại thuốc,… được chuyển thành các hợp chất không độc và thải ra ngoài qua đường thận, đường tiêu hoá
1.1.3. Chức năng nội tiết

- Tổng hợp IGFs tham gia điều hoà sự phát triển, biệt hoá tế bào và có tính năng tương tự insulin
- Tổng hợp angiotensinogen
- Tổng hợp thrombopoietin
- Tổng hợp enzyme deiodinase chuyển hormone T4 thành T3
1.2. Tuỵ ngoại tiết

- Tuỵ ngoại tiết sản xuất enzyme tiêu hoá
- Dịch tuy trong, hơi sánh, pH kiềm (có thể tới 8,3), thành phần gồm:
+ NaHCO3 nồng độ cao làm cho dịch tuỵ có tính kiềm
+ Nồng độ Na+ và K+ tương tự như trong huyết thanh
+ Các enzyme tiêu hoá
- Enzyme nhóm protease luôn được tiết ra dưới dạng tiền enzyme chưa có hoạt tính, khi có tín hiệu kích thích đặc hiệu, tiền enzyme được phân cắt thành enzyme
hoạt động và hoạt hoá các tiền enzyme tuỵ khác
2. XÉT NGHIỆM KHẢO SÁT CHỨC NĂNG HỆ GAN MẬT

2.1. Một số chỉ dấu sinh học về chức năng gan mật
2.1.1. Hoạt độ AST và ALT
- AST có trong gan và các cơ quan khác như cơ tim, cơ xương, thận và não
- ALT có mặt chủ yếu ở gan và là dấu hiẹu cụ thể hơn của tổn thương tế bào gan
- Mức ALT tương quan với mức độ béo phì bụng
+ AST: nam là 10 - 55 IU/L, nữ là 7 - 30 IU/L
+ ALT: nam là 10 - 40 IU/L, nữ là 9 - 32 IU/L
- Tỉ số AST/ALT:
+ Hầu hết các nguyên nhân gây tổn thương tế bào gan có nồng độ AST thấp hơn ALT
+ AST/ALT > 2 gợi ý bệnh gan do rượu
+ Đôi khi, tỉ số AST/ALT tăng cao ở bệnh nhân NAFLD và bệnh nhân viêm gan C phát triển thành xơ gan
+ Bệnh nhân có bệnh Wilson hoặc xơ gan do viêm gan virus có AST > ALT
- Tầm quan trọng của sự tăng cao AST và ALT:
+ Bệnh gan nhiễm mỡ do rượu: AST nhỏ hơn 8 lần và ALT nhỏ hơn 5 lần so với ULN
+ Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu: AST và ALT nhỏ hơn 4 lần so với ULN
+ Viêm gan siêu vi cấp hoặc viêm gan do nhiễm độc kèm vàng da: AST và ALT trên 25 lần so với ULN
+ Viêm gan siêu vi C mãn tính: thường là bình thường đến nhỏ hơn 2 lần so với ULN
+ Viêm gan siêu vi B mãn tính: AST và ALT có thể bình thường, trong đợt cấp tăng cao trên 10 lần so với ULN
2.1.2. Hoạt độ Alkaline phosphatase

- ALP có nguồn gốc chủ yếu từ gan và xương
- ALP tăng cao có thể hỗ trợ xác định nguyên nhân của bất thường từ gan hoặc xương
- Các nguồn khác có thể góp phần làm tăng nồng độ ALP:
+ Phụ nữ trong 3 tháng cuối thai kỳ
+ Người có nhóm máu O và B có thể có nồng độ ALP cao sau bữa ăn nhiều chất béo
+ Bệnh nhân đái tháo đường
- Mức độ ALP tăng dần từ 40 - 65 tuổi
- Khoảng tham chiếu: nam 45 - 115 IU/L, nữ 30 - 110 IU/L

2.1.3. Hoạt độ Gamma-glutamyl transferase
- GGT được tìm thấy trong tế bào gan và tế bào biểu mô đường mật, cũng như ở thận, túi tinh, tuỵ, lách, tim và não
- Khoảng tham chiếu: nam 8 - 61 IU/L, nữ 5 - 36 IU/L
- Tăng cao trong nhiều tình trạng lâm sàng bao gồm bệnh tuỵ, NMCT, suy thận, COPD, tiểu đường, nghiện rượu,…
2.1.4. Thời gian Prothrombin và nồng độ albumin

- Những bất thường trong các xét nghiệm chức năng tổng hợp của gan thường thấy ở bệnh nhân bị bệnh gan mãn tính
2.1.5. Bilirubin
- Nồng độ bilirubin có thể giảm nhanh chóng bằng salicylate, sulfonamide hoặc các acid béo tự do
- Sự tương quan giữa nồng độ bilirubin huyết thanh với kết cục bệnh không phải lúc nào cũng đúng
2.2. Định vị giá trị xét nghiệm khảo sát chức năng gan
2.2.1. Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD)
- Là tình trạng ứ đọng mỡ trong các tế bào gan ở những người không hoặc rất ít uống rượu
- AST, ALT hoặc GGT tăng nhje trong NAFLD nhưng không được xem là công cụ sàng lọc NAFLD vì chúng có độ nhạy kém
2.2.2. Xơ gan
- Sự xơ hoá gan hiện tại không thể khảo sát trực tiếp một cách đáng tin cậy bằng các xét nghiệm sinh hoá
- Các thông số như AST, ALT, bilirubin toàn phần,… tuy có nói lên tình trạng chung của gan nhưng không đặc hiệu và không nhạy để giúp đánh giá tổn
thương gan ở giai đoạn sớm
3. CHỈ DẤU SINH HỌC ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TUỴ NGOẠI TIẾT
- Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến nồng độ amylase và lipase huyết thanh:
+ Tốc độ sản xuất và tỷ lệ thanh thải
+ Các cơ quan khác ngoài tuyến tuỵ có thể sản sinh ra các enzyme này
+ Một số yếu tố huyết thanh ảnh hưởng đến hoạt động của amylase và lipase
3.1. Alpha amylase
- Lượng a−amylase tăng lên bất thường do quai bị, viêm tuyến mang tai, nghiện rượu, viêm tuỵ cấp hoặc mạn, chấn thương tuỵ, ung thư tuỵ, hoặc bị giảm bài tiết
qua thận
- Khi có viêm tuỵ cấp, amylase tăng lên trong máu từ 3 - 6 giờ, đạt đỉnh sau 24 giờ và trở lại bình thường sau 2 - 3 ngày
- Xét nghiệm a−amylase để chẩn đoán viêm tuỵ có độ nhạy và độ đặc hiệu kém, nên xét nghiệm chung với lipase và các cận lâm sàng khác để tăng giá trị chẩn
đoán
- Nếu muốn xét nghiệm a−amylase trong nước tiểu 24h thì cần xét nghiệm chung với a−amylase huyết thanh để biện luận kết quả chính xác
- Nồng độ amylase huyết thanh giảm ở người có các triệu chứng viêm tuỵ có thể cho biết các tế bào sản xuất amylase của tuyến tuỵ bị tổn thương vĩnh viễn, hoặc
giảm trong trường hợp tổn hại gan nặng
3.2. Lipase
- Lipase có thể được lọc bởi thận
- Lipase tăng chủ yếu trong các bệnh của tuyến tuỵ
- Trong viêm tuỵ cấp, mức độ lipase thường rất cao, gấp 5 - 10 lần so với giá trị tham chiếu
- Thường tăng trong vòng 24 - 48h sau khi tuyến tuỵ bị tổn thương cấp tính và vẫn còn cao tới ngày thứ 14
- Lipase huyết thanh giảm trong các trường hợp tổn thương vĩnh viễn các tế bào tuyến tuỵ, có thể xảy ra trong các bệnh mãn tính như xơ nang

XÉT NGHIỆM KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG VIÊM
1:48 CH
1. PHẢN ỨNG GIAI ĐOẠN CẤP

- Protein giai đoạn cấp tính là những protein có nồng độ huyết thanh tăng hoặc giảm ít nhất 25% trong các trạng thái viêm, được gọi là chất phản ứng giai đoạn cấp
tính (APR) âm tính hoặc dương tính
- Sự thay đổi về lượng các APR phần lớn phản ánh sự thay đổi sản xuất tại tế bào gan, chủ yếu do tác động của các cytokine tạo ra trong suốt quá trình viêm bởi các
đại thực bào, bạch cầu đơn nhân và nhiều tế bào khác
- IL-6 là chất kích thích chính của hầu hết các APR
- Một số cytokine quan trọng khác có liên quan đến đáp ứng giai đoạn cấp tính là IL-6, IL-1b, TNF-a, IFN-g → ức chế tổng hợp albumin (APR âm tính)
- Sự kết hợp các cytokine có thể có tác dụng cộng gộp, ức chế hoặc hiệp đồng
- APR dương tính khác: fibrinogen, alipoproteinha-1, antitrypsin, haptoglobin, chất đối kháng thụ thể IL-1, hepcidin, ferritin, procalcitonin,…
- APR âm tính khác: albumin, transferrin, transthyretin
2. CÁC CHỈ DẤU VIÊM PHỔ BIẾN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
2.1. C-reactive protein
2.1.1. Cấu trúc và đặc tính sinh học
- CRP thể hiện cả đặc tính tiền viêm và chống viêm, dù tác dụng chính là chống viêm
- CRP có thể thúc đẩy việc nhận biết và loại bỏ các tác nhân gây bệnh, tăng cường sự làm sạch các tế bào hoại tử hay chết theo chương trình
- CRP là protein có 5 tiểu đơn vị giống nhau, liên kết với nhau bằng liên kết không phải cộng hoá trị
- Một chức năng chính của CRP là khả năng gắn phosphocholine, do đó cho phép nhận biết cả các mầm bệnh ngoại lai có biểu hiện phân tử này và thành
phần phospholipid của các tế bào bị tổn thương
- CRP có thể kích hoạt hệ thống bổ thể và liên kết với các tế bào thực bào thông qua các thụ thể Fc
- CRP tăng cao làm tăng sự phá huỷ tiểu cầu qua trung gian kháng thể khi kết hợp với phosphocholine
- Tác dụng tiền viêm của CRP:
+ Kích hoạt hệ thống bổ thể và kích thích các cytokine viêm và yếu tố mô bên trong các tế bào đơn nhân
+ Phân tán thụ thể của IL-6
→ Sự đáp ứng của CRP với sự tổn thương mô có thể làm xấu đi sự tổn thương mô ở một số nơi
2.1.2. Giá trị lâm sàng

- Sự biến thiên về lượng trong tình trạng viêm không đặc hiệu
+ Sự thay đổi rất nhỏ về lượng của CRP được phát hiện bằng xét nghiệm siêu nhạy, cũng có thể xảy ra cùng với stress về mặt chuyển hoá mà không có các
trạng thái viêm cấp hay mãn tính
+ Công thức hiệu chỉnh thô CRP theo độ tuổi: (mg/dL) = (tuổi theo năm)/50 đối với nam và (tuổi theo năm/50) + 0,6 đối với nữ
+ CRP tiêu chuẩn có đơn vị là mg/dL hoặc mg/L, còn hs-CRP có đơn vị là mg/L
+ CRP > 1mg/dL (10mg/L): hiện tượng viêm có ý nghĩa lâm sàng
+ 0,3 < CRP < 1mg/dL: viêm mức độ thấp
+ Sự biến thiên của ESR (tốc độ lắng hồng cầu) và CRP không tương đồng, CRP tăng và giảm nhanh hơn ESR
+ Trong Lupus ban đỏ hệ thống, CRP tăng đáng kể không phổ biến hoặc ở mức độ cao như ESR
+ Trạng thái viêm ở mức độ thấp khác trạng thái viêm cấp tính, xảy ra khi nhiễm trùng hoặc tổn thương mô, ở một số khía cạnh quan trọng bao gồm:
○ Trạng thái viêm cấp tính có liên quan đến dấu hiệu viêm kinh điển (sưng, nóng, đỏ, đau)
○ Viêm cấp tính thường biểu hiện với sự tăng cao CRP
○ Phản ứng viêm với nhiễm trùng và tổn thương mô hỗ trợ việc bảo vệ vật chủ, làm sạch các mô hoại tử, thích nghi và sửa chữa trong khi mục đích của
viêm mức độ thấp là khôi phục lại trạng thái cân bằng chuyển hoá
- CRP trong sàng lọc nguy cơ tim mạch:
+ hs-CRP có độ nhạy cao được sử dụng để đánh giá nguy cơ tim mạch vì khả năng định lượng CRP trong phạm vi thường thấy ở bệnh nhân không có triệu
chứng
+ Đối với bệnh nhân có nguy cơ trung bình về bệnh tim mạch (CVD) theo thang điểm nguy cơ Framingham vì ước tính rõ ràng hơn về nguy cơ CVD có thể
thay đổi quyết định cá nhân của họ về việc liệu có nên bắt đầu liệu pháp statin hay không
+ CRP > 10mg/L: nên nhanh chóng xem xét nguồn lây nhiễm hoặc viêm, với việc đo lặp lại hs-CRP trong hai tuần
+ 3 < CRP < 10mg/L: đánh giá nguy cơ CVD toàn bộ, thay đổi lối sống, quản lí các yếu tố nguy cơ đối với xơ vữa động mạch và khả năng điều trị giảm
nguy cơ bằng statin
+ 1 < CRP < 3mg/L: nên lặp lại xét nghiệp trong 2 tuần để xác định giá trị trung bình, đồng thời sửa đổi lối sống và khả năng điều trị statin nếu giá trị hs-
CRP là 2mg/L hoặc cao hơn
+ CRP < 1mg/L: nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong tương lai thấp
2.2. Procalcitonin
- Procalcitonin (PCT) là peptide tiền thân của calcitonin gồm 116 acid amin và hình thành từ gen CALC-1 thuộc NST 11
- PCT có nguồn gốc từ tế bào C tuyến giáp, tế bào gan, monocyte (khi có nhiễm khuẩn)
- Nội độc tố vi khuẩn, cytokines tiền viêm, IL-6 và TNF-a → tăng sinh PCT
- Nơi tổng hợp và giải phóng chủ yếu PCT là tế bào gan
- Sự phóng thích PCT xảy ra sau vài giờ khi bạch cầu đơn nhân gắn kết với mô → hoá ứng động bạch cầu đơn nhân khác → tế bào nội mô cũng chế tiết
PCT

- Procalcitonin ít được dùng hơn CRP và ESR
- Giá trị nổi trội của PCT là phân biệt tình trạng nhiễm trùng, bệnh lý ác tính và các tình huống viêm không do nhiễm trùng khác
- PCT có ích trong việc phân biệt tình trạng viêm do nhiễm trùng với tình trạng viêm do các bệnh tự miễn
- CRP và PCT có cùng độ nhạy nhưng PCT có độ đặc hiệu cao hơn nhiều
- PCT tăng trong tình trạng nhiễm khuẩn nhưng giảm ở tình trạng nhiễm siêu vi
- Có thể tìm thấy trong huyết thanh trong vòng 4 giờ và nồng độ đạt mức cao nhất trong khoảng 12 - 48h
- PCT < 0,1 mg/L → không sử dụng thuốc kháng khuẩn
- PCT > 0,25 mg/L → sử dụng thuốc kháng khuẩn
- PCT có thể tạo thuận lợi cho quyết định ngừng dùng kháng sinh vì mứ độ phản ứng của vi khuẩn

- PCT có thể tạo thuận lợi cho quyết định ngừng dùng kháng sinh vì mứ độ phản ứng của vi khuẩn
- Mức PCT cũng dự bào nhiễm khuẩn huyết
- PCT tăng và có thể phát hiện sau 2 giờ, trong khi CRP bắt đầu tăng sau khoảng 6 giờ
- PCT thích hợp được sử dụng để hướng dẫn điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh
2.3. Interleukin - 6
- IL - 6 là một protein có 184 acid amin được tổng hợp và tiết ra bởi tế bào đơn nhân, tế bào T, nguyên bào sợi và tế bào nội mô khi có phản ứng viêm cấp
tính
- IL - 6 có chức năng điều chỉnh một loạt các chức năng liên quan đến tạo máu, cân bằng nội mô, chuyển hoá và miễn dịch

- Trong phản ứng viêm:
+ Làm trung gian cho các phản ứng giai đoạn cấp tính
+ Việc tăng tiết IL - 6 từ đại thực bào và tế bào nền tại chỗ sẽ gây ra các hoạt tính sau:
○ Tế bào gan tăng tiết và phóng thích ra máu các protein pha cấp
○ Hoá ứng động bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu đơn nhân
+ So với CRP và PCT thì IL - 6 xuất hiện sau phản ứng viêm rất sớm, dưới 2 giờ
+ Do được sản xuất từ các tế bào khác nhau nên tính đặc hiệu kém trong việc xác định nguyên nhân viêm → ít được sử dụng đơn độc để chẩn đoán hoặc
theo dõi các tình trạng viêm cấp thông thường
+ IL - 6 góp phần hoạt hoá và biệt hoá tế bào T và tế bào B → thúc đẩy các phản ứng viêm mãn tính
- Theo dõi tình trạng cơn bão cytokine:
+ Bảo vệ vật chủ chống lại nhiễm trùng và tổn thương mô
+ Sự thay đổi động của IL - 6 có thể được sử dụng như một dấu hiệu để theo dõi ở bệnh nhân bị COVID - 19 nặng

XÉT NGHIỆM CHỈ DẤU KHỐI U
7:59 CH
1. TỔNG QUAN VỀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA UNG THƯ

- Ung thư là tên được dùng để gọi một nhóm các bệnh trong đó có hiện tượng một số tế bào phân chia không ngừng và xâm lấn vào các mô khác
- Ung thư là bệnh liên quan đến gen
- Đối với mỗi khối u, tập hợp các biến đối về mặt di truyền trong khối u là duy nhất
- Đa số những biến đổi di truyền đóng góp chính yếu vào việc phát triển thành ung thư từ một tế bào thường có thể xếp vào:
+ Các gen tiền ung thư
+ Các gen ức chế khối u
+ Các gen liên quan đến việc sữa chữa DNA
- Chỉ dấu khối u là từ để chỉ những chỉ số, hay những chất do cơ thể sản xuất ra nhằm đáp ứng với sự phát triển của khối u hoặc do chính tế bào ung thư tiết ra từ đó
có khả năng cung cấp thông tin về một khía cạnh nào đó của một hoặc một vài loại ung thư
- Chỉ dấu khối u được quan tâm có bản chất là protein, thay đổi sự biểu hiện của chúng thường là về số lượng, là kết quả của các rối loạn về điều hoà gen trong tế bào
ung thư
- Chỉ dấu khối u hiện diện trong tế bào, máu và các dịch cơ thể, có thể được định tính hoặc định lượng bằng các kỹ thuật miễn dịch, kỹ thuật hoá mô miễn dịch, các
kỹ thuật sinh học phân tử
2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA CHỈ DẤU KHỐI U

2.1. Hoàn cảnh hình thành
- Sản xuất quá mức: bởi mô bình thường mà từ đó các khối u phát triển
- Sản xuất lạc chỗ: thường không được sản xuất từ mô đó
- Sự tái xuất hiện các protein bào thai: các kháng nguyên ung thư bào thai như AFP, CEA
2.2. Độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán

- Một chỉ dấu khối u lý tưởng trong chẩn đoán phải đủ ít nhất 2 đặc điểm:
+ Được tiết vào máu ở nồng độ có thể đo được sau khi có sự biến đổi ác tính của tế bào sản sinh ra dấu ấn đó
+ Việc phát hiện ra chỉ dấu khối u này cho phép kết luận vị trí phát sinh ra khối u
- Đặc điểm của nhóm bệnh khối u là gồm hỗn hợp các người khoẻ mạnh, người bệnh có khối u lành tính, người bệnh có khối u ác tính, với các khoảng nồng độ
chỉ dấu khối u có sự chồng lắp nhau
- Đối với một chỉ dấu khối u cụ thể, độ đặc hiệu không phải là sự có mặt của chỉ dấu đó trong khối u ác tính mà là nồng độ đo được, phải xác định các ngưỡng
nống độ xác định
- Độ nhạy của các xét nghiệm nồng độ cchir dấu khối u sẽ kém ở các khối u nhỏ, giai đoạn sớm và ở quần thể hỗn hợp các u lành và u ác
2.3. Các giá trị lâm sàng của chỉ dấu khối u
- Tiên lượng khả năng xuất hiện khối u trong tương lai
- Sàng lọc bệnh ung thư trong cộng đồng
- Chẩn đoán sự hiện diện của khối u
- Định vị khối u
- Đánh giá sự thành công của liệu pháp điều trị kháng ung thư
- Phát hiện sớm tái phát hoặc tiến triển và di căn
- Xác định phân nhóm của tế bào ung thư để tiên lượng cho các liệu pháp điều trị đặc hiệu
3. MỘT SỐ CHỈ DẤU KHỐI U PHỔ BIẾN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
3.1. a−Fetoprotein (AFP)
- Là một glycoprotein được gan thai nhi và túi trứng tạo ra trong thời kỳ mang thai
- Nồng độ AFP huyết thanh tăng trong các tình huống:
+ Phụ nữ trong thai kỳ
+ Cơ thể có khối u có nguồn gốc sinh dục
+ Người bệnh bị bệnh gan mãn tính mà không phải ung thư tế bào gan
- Vai trò xét nghiệm định lượng AFP trong quản lý bệnh ung thư tế bào gan:
+ Sàng lọc và chẩn đoán bệnh:
○ Độ nhạy kém trong khối u nhỏ, độ đặc hiệu kém vì có thể tăng ở các bệnh lý khác
○ Tăng ở bệnh nhân xơ gan hoặc viêm gan B gợi ý có nhiều khả năng ung thư tế bào gan đã phát triển
○ Nồng độ bình thường trong các trường hợp: khối u nhỏ, ung thư tế bào gan do rượu, ung thư biểu mô sợi
○ Không tương quan tốt với các đặc điểm lâm sàng của bệnh như kích thước, giai đoạn, khả năng tiến triển bệnh
○ Không khuyết cáo sử dụng làm test sàng lọc ung thư tế bào gan
+ Theo dõi sau điều trị:
○ Là một dấu hiệu tiên đoán quan trọng, đặc biệt ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ và người xem xét để cấy ghép gan
○ Bệnh nhân phẫu thuật được → UNOS: AFP < 1000 ng/mL → Phẫu thuật hoặc ghép gan → Theo dõi AFP mỗi 3 - 6 tháng trong 2 năm đầu, sau đó mỗi 6 -
12 tháng
○ Bệnh nhân không phẫu thuật được → Ghép gan → Theo dõi AFP mỗi 3 - 6 tháng trong 2 năm đầu, sau đó mỗi 6 - 12 tháng
3.2. Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi CEA

- CEA là một glycoprotein có ở màng bào tương của các tế bào màng nhầy bình thường, được biểu hiện ở tế bào ruột của thai nhi và khi trưởng thành thì chỉ còn
nồng độ rất thấp trong máu
- Nồng độ CEA huyết thanh tăng trong các tình huống:
+ Các ung thư thể tuyến (Adenocarcinoma): đặc biệt là trong ung thư đại trực tràng
+ Các bệnh không liên quan đến ung thư: viêm loét dạ dày, viêm túi thừa, COPD,…
- Vai trò xét nghiệm định lượng CEA trong quản lý bệnh ung thư đại trực tràng:
+ Sàng lọc bệnh: không khuyến cáo vì có độ nhạy kém với các khối u giai đoạn sớm, tăng trong u lành tính đường tiêu hoá và một số bệnh lý khác
+ Chẩn đoán bệnh: không khuyến cáo vì độ nhạy và độ đặc hiệu không cao
+ Theo dõi điều trị và đánh giá tiên lượng:
○ Khuyến cáo chỉ định trước khi phẫu thuật ở các bệnh nhân ung thư đại trực tràng

○ Khuyến cáo chỉ định trước khi phẫu thuật ở các bệnh nhân ung thư đại trực tràng
○ Bệnh nhân mới được chẩn đoán có tiền sử CEA > 5 ng/mL có tiên lượng xấu hơn
○ Theo dõi nồng độ CEA sau mổ nên được thực hiện trong 5 năm đối với bệnh nhân giai đoạn II và III
3.3. Kháng nguyên ung thư 125 (CA125)

- CA125 là một glycoprotein giống mucin màng
- Ở bào thai, CA125 được biểu hiển ở biểu mô màng ối, khoang phôi và ống Muller
- Ở người trưởng thành khoẻ mạnh, CA125 biểu hiện ở biểu mô ống dẫn trứng, nội mạc tử cung và cổ tử cung
- CA125 cũng được tìm thấy với lượng nhỏ ở biểu mô tuyến tuỵ, đại tràng, đường mật, dạ dày,…
- Vai trò của xét nghiệm nồng độ CA125 huyết tương trong quản lý bệnh ung thư biểu mô buồng trứng (EOC):
+ Sàng lọc: không sử dụng để sàng lọc EOC vì độ đặc hiệu kém, có thể tăng trong một số bệnh lành tính, một số ung thư khác và một số tình trạng sinh lý, sử
dụng ở phụ nữ có nguy cơ cao do có tiền sử gia đình
+ Chẩn đoán:
○ CA125 > 35 U/mL
○ Có độ nhạy kém với EOC giai đoạn sớm, kích thước khối u nhỏ < 2cm
○ Chủ yếu hữu ích với phụ nữ sau mãn kinh
+ Tiên lượng: tiên lượng EOC trước và sau điều trị
+ Đánh giá hiệu quả điều trị và theo dõi tái phát sau điều trị
3.4. Kháng nguyên carbohydrate 19-9 (CA19-9)

- CA19-9 là một glycoprotein với thành phần carbohydrate chiếm ưu thế, được tổng hợp bởi tế bào ống tuỵ, tế bào đường mật, biểu mô dạ dày, đại tràng, nội
mạc tử cung và tuyến nước bọt ở người
- Nồng độ CA19-9 huyết tương tăng trong các trường hợp:
+ Bệnh có sự tân sinh như ung thư ống mật, ung thư đại trực tràng, ung thư dạ dày,…
+ Người khoẻ mạnh hoặc người mang các bệnh lành tính như tắc nghẽn đường mật, viêm đường mật, viêm ruột,…
- Ít nhất 5% dân số không thể tạo kháng thể CA19-9
- Vai trò của xét nghiệm nồng độ CA19-9 huyết tương trong quản lý bệnh ung thư tuỵ:
+ Sàng lọc: không được khuyến cáo vì
○ Tỷ lệ ung thư tuyến tuỵ thấp
○ Tăng không đặc hiệu ở các tình huống không phải ung thư tuỵ
○ Khoảng 5% dân số không thể tạo kháng thể CA19-9
○ Không tăng ở giai đoạn sớm, khối u nhỏ
+ Chẩn đoán: CA19-9 > 37 U/mL
+ Tiên lượng:
○ Không sử dụng đơn lẻ để đánh giá khả năng phẫu thuật hoặc kết quả sau phẫu thuật
○ CA19-9 > 1000 U/mL, 96% khối u được phát hiện là không thể cắt được trọn vẹn
+ Theo dõi hiệu quả điều trị và tái phát:
○ Có thể dự đoán tái phát ung thư tuyến tuỵ trước khi có dấu hiệu tái phát trên lâm sàng hoặc hình ảnh học
○ Ở giai đoạn bệnh tiến xa tại chỗ hoặc di căn, CA19-9 có thể được định lượng khi bắt đầu điều trị và sau đó là mỗi 1 - 3 tháng
3.5. Kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến PSA

- PSA là một loại protein được sản xuất bởi các tế bào tuyến tiền liệt bình thường
- PSA được tìm thấy chủ yếu trong các tế bào biểu mô tuyến tiền liệt và trong tinh dịch
- Nồng độ PSA trong huyết tương tăng trong các trường hợp:
+ Các tác động vật lý lên tuyến tiền liệt
+ Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính
+ Viêm tuyến tiền liệt cấp
+ Ung thư tuyến tiền liệt
- Vai trò của các xét nghiệm PSA, fPSA, tỷ lệ fPSA/total PSA trong quản lý bệnh ung thư tuyến tiền liệt:
+ Sàng lọc: được khuyến cáo sàng lọc cho dân số nam đặc biệt trên 50 tuổi
+ Chẩn đoán:
○ Để tăng giá trị chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt cần sử dụng thêm xét nghiệm nồng độ fPSA và chỉ số fPSA/tPSA
○ PSA trong khoảng 4 - 10 ng/mL → 75% không bị ung thư
○ Ở nam bình thường, fPSA/tPSA = 0,25
○ fPSA/tPSA < 0,17 trong ung thư tuyến tiền liệt
+ Theo dõi điều trị: tiên lượng sự tái phát bệnh sau phẫu trị hoặc xạ trị

HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ
7:17 CH
1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ

1.1. Khái niệm
- Hội chứng chuyển hoá là một tập hợp các rối loạn hoá sinh - sinh lý, thúc đẩy tình trạng đề kháng insulin đi kèm bất thường phân bố và chức năng mô mỡ, làm
tăng nguy cơ huyết khối tim mạch, đái tháo đường type 2 và nguy cơ tử vong chung
1.2. Chẩn đoán

- Người bệnh hội chứng chuyển hoá có các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng sau:
+ Tăng huyết áp
+ Tăng glucose máu
+ Tăng TG máu
+ Giảm HDL-c máu
+ Béo bụng
+ Khó thở hoặc hội chứng ngưng thở khi ngủ
+ Biểu hiện của cá biến chứng tim mạch, đái tháo đường type 2: đau ngực kiểu mạch vành điển hình hoặc không điển hình, bệnh mạch máu võng mạc, bệnh
thần kinh ngoại biên
- Theo hướng dẫn từ NHLBI và AHA, hội chứng chuyển hoá được xác định khi bệnh nhân có 3/5 tình trạng sau:
+ Glucose máu đói ≥ 100mg/dL hoặc đang dùng thuốc hạ đường huyết
+ Huyết áp ≥ 130/85 hoặc đang dùng thuốc hạ huyết áp
+ TG máu ≥ 150mg/dL hoặc đang dùng thuốc hạ TG máu
+ HDL-c < 40mg/dL ở nam và < 50mg/dL ở nữ hoặc đang dùng thuốc giúp tăng HDL-c
+ Chu vi vòng eo ≥ 102 cm ở nam hoặc ≥ 88 cm ở nữ, có thể áp dụng tiêu chuẩn BMI để thay cho chu vi vòng eo
2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ

2.1. Rối loạn chức năng mô mỡ
- Theo quan điểm hoá sinh hiện đại, mô mỡ không đơn thuần là một cơ quan trữ mỡ, có các chức năng đơn giản được biết đến từ lâu như tích trữ và giải phóng
mỡ, giảm chấn động, góp phần đièu hoà thân nhiệt
- Mô mỡ đang được coi như một cơ quan nội tiết quan trọng, chế tiết các hoạt chất sinh học có nguồn gốc từ mô mỡ (adipokin), phối hợp với các mô khác trong
cơ thể nhằm tạo sự cân bằng trong viêm và chống viêm, kiểm soát năng lượng hấp thu, kiếm soát huyết áp, duy trì tính nhạy insulin của mô
- Khối lượng mô mỡ tăng → khối lượng mạch máu đến cung cấp mô mỡ giảm → thiếu máu → hoại tử → thoát mạch của bạch cầu vào mô mỡ, dẫn đến:
+ Kích thích sản xuất quá mức một số adipokin như FFA, PAI-1, leptin, ARF, TNF-a, IL-6 gây ra các rối loạn sinh lý của hội chứng chuyển hoá như tăng đề
kháng insulin, tăng tạo huyết khối, tăng huyết áp, tăng viêm mạch
+ Ức chế sản xuất một số adipokin quan trọng nhất là adiponectin có tác dụng duy trì tính nhạy cảm insulin của các mô và bảo vệ thành mạch
- Adipokin có bản chất là sterol, acid béo hoặc protein, hoạt động như hormone
- Các adipokin được mô tả rõ ràng gồm: acid béo tự do (FFA), chất ức chế hoạt hoá plasminogen 1 (PAI-1), adiponectin (ApN), leptin, angiotensinogen, yếu tố
giải phóng aldosterone (ARF), yếu tố hoại tử khối u (TNF-a), IL-6
2.2. Tình trạng đề kháng insulin

- Trong hội chứng chuyển hoá, tình trạng đề kháng insulin lồng ghép mật thiết với rối loạn chức năng mô mỡ trong một mô hình khép kín nguyên nhân và hậu
quả
- Đề kháng insulin → tăng li giải mô mỡ → tăng giải phóng acid béo tự do → tăng TG máu thường xuyên
- Tăng sinh mô mỡ → đề kháng insulin thông qua FFA, TNF-a, IL-6,…
2.3. Các cơ chế rối loạn phối hợp khác

- Chế độ ăn dư thừa năng lượng và lối sống ít vận động là những nguyên nhân dẫn đến tình trạng rối loạn chức năng mô mỡ và đề kháng insulin ở người béo phì
- Thói quen hút thuốc lá và tình trạng căng thẳng kéo dài gây kích hoạt các con đường tín hiệu gây viêm và stress oxy hoá tế bào là một trong những rối loạn hoá
sinh của hội chứng chuyển hoá
2.4. Các hệ quả rối loạn bệnh lý và thay đổi các thông số hoá sinh
2.4.1. Béo bụng
- Là hậu quả của mô mỡ phì đại và tăng sinh tập trung ở vùng bụng và nội tạng (chủ yếu ở gan và thành mạch)
- Nguyên nhân là do sự tăng giải phóng dòng FFA từ mô mỡ về gan theo con đường tĩnh mạch cửa → lắng đọng nhiều TG ở vùng eo - bụng - hông và trong
gan
2.4.2. Rối loạn lipid máu

- Đặc trưng bởi tăng nồng độ TG và giảm nồng độ HDL-c, có thể kèm tăng nồng độ LDL-c nhỏ và đậm đặc
- Tăng TG máu:
+ Tăng giải phóng FFA đến tế bào gan → tăng tổng hợp TG chứa trong VLDL, đồng thời là yếu tố hoạt hoá tổng hợp ApoB trên bề mặt VLDL
+ Đề kháng insulin:
○ Hoạt hoá lipase → tăng li giải TG trong mô mỡ tạo FFA vào máu về gan
○ Ức chế thoái hoá ApoB theo con đường phụ thuốc PI3K → tăng thời gian tồn tại ApoB trên bề mặt VLDL
○ Tăng insulin → ức chế lipase → chậm li giải TG trong VLDL
- Tăng LDL-c và giảm HDL-c:
+ Nồng độ TG tăng cao thường xuyên là yếu tố hoạt hoá protein CETP → giảm HDL-c, tăng LDL-c nhỏ đậm đặc → xơ vữa động mạch, tình trạng viêm
của nội mạc mạch máu
2.4.3. Rối loạn tăng glucose máu và đái tháo đường type 2
- Giai đoạn đầu: glucose máu thường không tăng, đi kèm với nồng độ insulin máu cao
- Giai đoạn sau: insulin thường thấp, đi kèm glucose máu cao
2.4.4. Tăng huyết áp

- Tăng tiết ARF từ tế bào mô mỡ tăng sinh phì đại → kích hoạt angiotensin II - aldosterone độc lập với renin

- Tăng tiết ARF từ tế bào mô mỡ tăng sinh phì đại → kích hoạt angiotensin II - aldosterone độc lập với renin
- Tăng tiết leptin → kích hoạt hệ giao cảm → tăng tái hấp thu nước và Na+ ở ống thận, co mạch máu, tăng công suất tống máu của tim
- Rối loạn chức năng thành mạch do nhiều cơ chế từ giảm adiponectin từ tình trạng tăng glucose máu kéo dài gây tăng sức cản mạch máu
- Biến chứng mạch máu ở thận do tình trạng tăng glucose máu kéo dài → kích hoạt RAA
2.4.5. Tăng viêm mạch

- Xơ vữa động mạch do tăng glucose máu kéo dài, rối loạn lipid máu, giảm adiponectin
- Tăng thường xuyên các yếu tố gây viêm do mô mỡ → tăng CRP
- Tình trạng giảm tổng hợp NO tại chỗ và tăng tạo các gốc tự do oxy hoá do rối loạn chức năng thành mạch do tăng glucose kéo dài
2.4.6. Tăng huyết khối

- Nồng độ FFA cao → tăng tiết PAI-1 → kéo dài thời gian li giải fibrin → nguy cơ tổn tại huyết khối nội mạch
- Nồng độ FFA cao → tế bào gan tăng tổng hợp fibrinogen
3. BIẾN CHỨNG CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ

- Do cơ chế hoá sinh bệnh lý của hội chứng chuyển hoá tác động lên tất cả các mô trong cơ thể nên biến chứng của tình trạng bệnh này cũng xảy ra ở mọi cơ quan
- Nguy cơ các biến cố tim mạch ở người mắc hội chứng chuyển hoá
- Các biến chứng ở thận như bệnh mạch máu cầu thận, tổn thương thận mạn do đái tháo đường, tăng huyết áp,…
- Các biến chứng ở gan như gan nhiễm mỡ, tăng men gan do viêm gan mạn, xơ gan
- Biến chứng ở các cơ quan khác: hội chứng ngưng thể khi ngủ, hội chứng buồng trứng đa nang, hội chứng rối loạn phóng tinh,…

Hoá Sinh Lâm Sàng

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Hoá Sinh Lâm Sàng

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CÁC VẤN ĐỀ CHUNG VỀ HOÁ SINH LÂM SÀNG

2.2. Giai đoạn xét nghiệm

3. KHOẢNG THAM CHIẾU

Hóa sinh lâm sàng Page 1

6. QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM

Hóa sinh lâm sàng Page 2

1. LIPOPROTEIN VÀ SỰ VẬN CHUYỂN LIPID TRONG MÁU

1.2. Sự chuyển hoá lipoprotein trong máu

1.3. Vai trò của CEPT trong chuyển hoá lipoprotein

1.4. Chức năng của lipoprotein (a)

2. XÉT NGHIỆM LIPID MÁU CƠ BẢN TRÊN LÂM SÀNG

Hóa sinh lâm sàng Page 3

2.2. Nồng độ LDL - cholesterol trong huyết tương

2.3. Nồng độ HDL - cholesterol trong huyết tương

2.4. Nồng độ triglyceride trong huyết tương

2.5. Nồng độ non-HDL-c trong huyết tương

Hóa sinh lâm sàng Page 4

3.2. Phân loại rối loạn lipoprotein theo cơ chế bệnh

3.2.2. Giảm lipoprotein máu nguyên phát

3.2.3. Rối loạn lipid máu thứ phát

Hóa sinh lâm sàng Page 5

1. SỰ ĐIỀU HOÀ NỒNG ĐỘ GLUCOSE MÁU

1.2. Điều hoà theo hoạt động của hormone

2. RỐI LOẠN TĂNG GLUCOSE MÁU VÀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

2.2.2. Rối loạn dung nạp glucose (IGT)

2.2.3. Rối loạn glucose đói (IFG)

Hóa sinh lâm sàng Page 6

2.3. Phân loại bệnh đái tháo đường

2.3.2. Đái tháo đường type 2

2.3.3. Đái tháo đường thai kỳ

2.3.4. Một số thể đái tháo đường khác

2.4. Cơ chế bệnh đái tháo đường

2.4.2. Hiện diện các tự kháng thể tự miễn

Hóa sinh lâm sàng Page 7

2.6. Biến chứng của bệnh đái tháo đường

2.6.2. Các biến chứng mạn tính

Hóa sinh lâm sàng Page 8

2.7.3. Các xét nghiệm theo dõi điều trị bệnh

Hóa sinh lâm sàng Page 9

1. SỰ PHÂN BỐ TRONG CƠ THỂ VÀ VAI TRÒ CỦA NƯỚC, ĐIỆN GIẢI

1.2. Sự phân bố của natri

1.3. Sự phân bố của kali

1.4. Sự phân bố calci

1.5. Vai trò của nước và muối vô cơ

2. ĐIỀU HOÀ PHÂN PHỐI VÀ VẬN CHUYỂN NƯỚC - ĐIỆN GIẢI

2.1.2. Sự trao đổi giữa dịch kẽ và huyết tương

2.2. Vai trò của thận

Hóa sinh lâm sàng Page 10

3.2. Tăng nước

3.3. Rối loạn thăng bằng Na+

3.4. Rối loạn thăng bằng K+

3.5. Rối loạn thăng bằng calci

Hóa sinh lâm sàng Page 11

4.2. Đo nồng độ ion nước tiểu

4.3. Đo nồng độ magie máu

4.4. Đo nồng độ calci máu

4.5. Đo nồng độ (áp suất) thẩm thấu máu

Hóa sinh lâm sàng Page 12

Hóa sinh lâm sàng Page 13

1. pH VÀ HỆ THỐNG ĐỆM CỦA CƠ THỂ

1.2. Các hệ thống đệm trong cơ thể

1.2.2. Hệ thống đệm của huyết tương

2. ĐIỀU HOÀ THĂNG BẰNG ACID - BASE