RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ LIPID

MỤC TIÊU
1. Nêu cấu trúc và vai trò của lipid
2. Nêu các cơ chế chuyển hóa bình thường của lipid trong cơ thể
3. Giải thích nguyên nhân và hậu quả của rối loạn chuyển hóa lipid

1. ĐẠI CƯƠNG
- Trong cơ thể lipid gồm các dạng sau:
+ Lipid dự trữ: chủ yếu là trigyceride. tham gia vào cấu tạo
mỡ dưới da, lớp mỡ bao quanh một số cơ quan, có tác dụng bảo
vệ cơ thể, tích trữ và cung cấp năng lượng. Lượng lipid dự trữ có
thể thay đổi theo chế độ ăn, sự hoạt động thể lực và sự tích tuổi.
Khi ăn dư thừa thức ăn, nhất là glucid lượng mỡ dự trữ sẽ tăng.
Khi đói, mỡ dự trữ được oxy hoá để cung cấp năng lượng cho cơ
thể hoạt động. Lipid chỉ chiếm tối đa là 30% tổng số kalo cần thiết
cho cơ thể trong một ngày. Mỡ dự trữ vượt quá 30% trọng lượng
cơ thể là một yếu tố nguy cơ đối với các bệnh đái tháo đường, tim
mạch, xương khớp.
+ Lipid màng: chủ yếu là phospholipid, cholesterol, glycolipid
tham gia cấu trúc màng tế bào, màng bào quan. Lipid màng có tỷ
lệ không đổi, chiếm khoảng 10% trọng lượng khô của tổ chức.
+Lipid vận chuyển: do tính không tan trong nước, lipid được
vận chuyển dưới dạng kết hợp với protein như acid béo với

1
albumin, giữa cholesterol, triglycerid, phospholipid với các
apoprotein tạo thành các hat lipoprotein.
2. CHUYỂN HOÁ LIPID TRONG CƠ THỂ
2.1. Tiêu hoá và hấp thu
- Lipid từ nguồn gôc thức ăn xuống ruột non được nhũ tương hoá
nhờ muối mật. Sự nhũ tương hoá giúp cho các hạt mỡ tiếp xúc
nhiều hơn với các enzym thuỷ phân lipid có trong dịch ruột, dịch
tuỵ. Dưới tác dụng của các enzym này, lipid bị thuỷ phân dần dần
giải phóng ra các thành phần cấu tạo.
- Hỗn hợp các sản phẩm thuỷ phân gồm acid béo, cholesterol,
glycerol, mono, diglyceride… được hấp thu qua màng ruột.
+ Glycerol và acid béo chuỗi ngắn dưới 10 carbon qua tĩnh
mạch cửa về gan. Acid béo lưu thông trong máu dưới dạng kết
hợp với albumin.
+ Các acid béo chuỗi dài, mono, diglyceride được dùng làm
nguyên liệu tổng hợp lại triglyceride màng ruột. Các lipid mới
tổng hợp ở màng ruột như triglyceride, cholesterol este được bao
bọc bởi một lớp vỏ gồm thành phần ưa nước như phospholipid,
cholesterol tự do, và apoprotein tạo nên các hạt lipoprotein, chủ
yếu là Chylomicron.
2.2. Vận chuyển lipid trong cơ thể
2.2.1. Lipoprotein
- Lipoprotein là các phức hợp đại phân tử được tạo thành từ hàng
trăm phân tử lipid và protein, có chức năng chuyên chở các lipid

2
 không phân cực từ nơi này đến nơi khác trong cơ thể để cung cấp
năng lượng cho tế bào, cung cấp nguyên liệu cho quá trình tổng
hợp steroid, tổng hợp màng tế bào, màng bào quan.
- Chúng có hình cầu, phần lõi gồm tryglycerid, cholesteryl este tức
các lipid không phân cực, không tan trong nước, bao quanh là một
lớp đơn gồm các phospholipid, một ít cholesterol tự do, apoprotein
đặc hiệu, apoprotein chức năng. Chính các phân tử protein nay có
vai trò cực kỳ quan trọng trong việc điều hoà, và chuyển hoá
lipoprotein.
- Hiện nay, người ta người ta sử dụng phương pháp siêu ly tâm
dựa vào tỷ trọng, Lipoprtein (LP) được phân chia thành 5 dạng
chính:
Sơ đồ. Các loại lipoprotein

Các dạng
LP chính
trong huyết
tương

LP tỷ trọng LP tỷ trọng
rất thấp LP tỷ trọng LP tỷ trọng
Chylomicron thấp trung gian cao
(VLDL:Ver (LDL:Low
(CM) y low (IDL:Intermedia (HDL:High
density LP) te density LP) density LP)
density LP)

3
 Hình. Các loại lipoprotein

Bảng. Đặc điểm của lipoprotein.

Thành phần Chylomicron VLDL IDL LDL HDL

Tryliceride 80-95 55-80 20-50 5-15 5-10

Cholesterol 2-7 5-15 20-40 40-50 15-25

Phospholipd 3-9 10-20 15-25 20-25 20-30

Đường kính nm 75-1200 30-80 25-35 18-25 5-12

Tỷ trọng g/mL 0,95 0,95-1,006 1,006-1,019 1,019-1,063 1,063- 1,210

Trọng lượng
400 x 103 10-80 x 103 5-10 x 103 2,3 x 103 1,7-3,6 x 103
phân tử kDa

4
 2.2.2. Vận chuyển lipid ngoại sinh
Triglyceride trong thức ăn được men lipase tuỵ thuỷ phân
thành acid béo và monoglyceride. Tại niêm mạc ruột non, các chất
này được hấp thu trong các thể micelle. Trong tế bào niêm mạc
ruột, tại bộ máy Golgi, triglyceride được tái tạo và cùng
cholesteryl este hình thành phần lõi của chylomicron. Sau đó,
phospholipid, cholesterol tự do, apo B48, apo AI, apo AII, apo IV
tạo thành lớp phủ bề mặt các tiểu phân chylomicron.
Chylomicron đi vào bạch mạch và được vận chuyển vào tuần
hoàn qua ống ngực. Trong huyết tương, HDL chuyển apo C, apo
E cho chylomicron. Khi chylomicron gắn với lipoprotein lipase
(LPL), apo CII trên bề mặt chylomicron hoạt hoá LPL, LPL hoạt
hoá sẽ thuỷ phân triglyceride thành acid béo được tế bào cơ, mỡ
được chuyển thành triglyceride để dự trữ hoặc được sử dụng để
tạo năng lượng. Cơ chế dự trữ triglyceride ở tế bào mỡ rất quan
trọng vì tế bào mỡ không có khả năng tân tạo mỡ từ glucid như ở
gan.
Chylomicron mất dần triglyceride trở thành chylomicron tàn
dư (chylomicroon remnant). Nhờ apo E trên bề mặt, các tàn dư
này được thủ thể tàn dư trên bề mặt gan (LDL receptor related
protein: LRP) bắt giữ. Tế bào gan dị hoá chylomicron tàn dư thành
triglyceride dự trữ, cholesterol este, còn apo B48 phân cắt thành
acid amin.

5
 2.2.3. Vận chuyển lipid nội sinh
▪ Sự tạo thành và chuyển hoá VLDL
Triglyceride và cholesterol (do gan sản xuất hay gan đã lấy từ
chylomicron tàn dư) được bao bọc bởi phospholipid, cholesterol
tự do, apoB100 để tạo thành VLDL. Sự gắn kết này cần MTP
(Microsomal triglyceride transfer protein), bệnh nhân sẽ có tình
trạng không có betalipoprotein, mặc dù sản xuất apo B100 vẫn
bình thường.
Ở người bình thường, kích thước VLDL tuỳ thuộc vào lượng
triglyceride ở tế bào gan (lượng cholesterol không ảnh hưởng
đến). Nếu lượng triglyceride nhiều VLDL có kích thước lớn, nếu
lượng triglyceride ít VLDL có kích thước nhỏ. Vì tốc dộ sản xuất
apo B100 tương đối ít thay đổi, do đó, khi ăn nhiều mỡ hay gan
sản xuất nhiều triglyceride thì chỉ có kích thước VLDL thay đổi.
Sau khi VLDL vào máu, nó được HDL chuyển giao 1 số apo
C và E. Khi VLDL gắn lipoprotein lipase (LPL), apo CII trên bề
mặt của VLDL hoạt hoá LPL, sau đó LPL thuỷ phân triglyceride
của VLDL glycerol và acid béo. Acid béo được đưa cho tế bào để
dùng làm năng lượng, tại tế bào mỡ, acid béo kết hợp với glycerol
thành triglyceride sự trữ.
Tác dụng của LPL ở mô mỡ tăng lên sau khi ăn, do đó làm
tăng lượng triglyceride dự trữ. Insulin làm cân đối lượng LPL sản
xuất và thải trừ, nên làm ổn định LPL trong máu.

6
 Tại mô mỡ, còn có men HSL (Hormone Sénitive Lipase), men
này làm thuỷ phân triglyceride dự trữ thành acid béo. Insulin ức
chế men này, Glucagon lại làm HSL gia tăng tác dụng. Như vậy,
sau khi ăn, nồng độ Insulin cao giúp cho dự trữ acid béo ở mô mỡ,
khi đói, acid béo lại đưa từ mô mỡ đến cơ và gan.
Sau khi lấy bớt, VLDL xẹp dần, VLDL trở thành IDL hay còn
gọi là VLDL tàn dư (VLDL remnant). Một phần IDL bị gan bắt
giữ bởi IDL receptor nhờ apo B100 và apo E) hoặc remnant
receptor.
Phần lớn, IDL bị lấy bớt triglyceride, apoprotein trở thành
LDL. Các IDL có nguồn gốc từ VLDL lớn đều bị gan bắt giữ chứ
không chuyển thành LDL, chỉ có IDL bắt nguồn từ VLDL kích
thước nhỏ mới chuyển hoá tiếp thành LDL nhờ apo E và HTGL
(Hepatic Triglyceride Lipase). Khi thiếu hụt apo E hay HTGL sẽ
gây ra tình trạng ứ đọng IDL trong huyết tương.
Thời gian bán huỷ của VLDL ngắn, chỉ từ 1 giờ trở xuống.
Nên khi lấy máu buổi sáng lúc đói làm xét nghiệm, cholesterol tìm
được trong máu chủ yếu là LDL.
▪ Chuyển hoá LDL
LDL chỉ còn 1 apoprotein duy nhất là apo B100. LDL được
thanh lọc qua con đường LDL receptor. LDL receptor là 1
glycoprotein có trên bề mặt của hầu hết tế bào trong cơ thể.
Tế bào tuyến thượng thận nơi cần nhiều cholesterol để tổng
hợp hormone, có mật độ LDL receptor cao nhất. Số lượng LDL ở

7
gan là nhiều nhất trong cơ thể (2/3 số lượng LDL được thanh lọc
ở gan) và số lượng này tuỳ thuộc số lượng LDL lưu hành trong
máu. Nếu LDL tăng cao thì số thụ thể sẽ tăng lên và ngược lại,
đây là cơ chế điều hoà sự ổn định của cholesterol.
Khi LDL gắn vào LDL receptor, cả hai được đưa vào nội bào,
sau đó LDL được đưa đến lysosome, còn LDL receptor sẽ quay
trở lại bề mặt tế bào để tái sử dụng. Tại lysosome, thành phần
protein của LDL là apo B100 bị thoái giáng thành acid amin, hay
oligopeptide, cholesterol este bị thuỷ phân thành cholesterol tự do
và được dùng để tổng hợp màng tế bào, hormon, acid mật. Nếu dư
thì cholesterol tự do lại được este hoá để được dự trữ dưới dạng
những giọt nhỏ, khi đó LDL receptor bị thoái giáng để tránh
trường hợp quá tải cholesterol cho tế bào.
Khi LDL dư thừa, LDL bị peroxid hoá lipid và được nhận diện
qua các thụ thể dọn dẹp của thành mạch và đại thực bào. Tiến trình
này hình thành các tế bào bọt chứa đầy cholesterol dẫn đến xơ vữa
thành mạch.

8
 Hình. Các phân tử apoprotein trên bề mặt Lipoprotein

Bảng. Chức năng Lipoprotein

Apoprotein Lipoprotein Chức năng

Apo-AI HDL, Chylomicron Cấu tạo HDL, hoạt hóa LCAT

Apo-AII HDL, Chylomicron Không

rõ
Apo-B48 Chylomicron và tàn Thành phần để tổng hợp
dư Chylomicron tại ruột non
Apo-B100 VLDL, IDL, LDL Tham gia cấu trúc VLDL, IDL,
LDL; gắn với thụ thể của LDL

Apo-CII Chylomicron, Hoạt hóa lipoprotein lipase

VLDL, IDL, HDL

Apo-E Chylomicron, Giúp các tàn dư gắn với LRP.

VLDL, IDL, HDL

9
 2.3. Các men chuyển hoá lipoprotein
▪ Lipoprotein lipase (LPL)
LPL thuỷ phân triglyceride của chylomicron và VLDL để cho
ra acid béo và glycerol. Acid béo dùng để tạo năng lượng hoặc dự
trữ tại tế bào mỡ.
Insulin có tác dụng kích thích LPL.
▪ Hepatic triglyceride Lipase (HTGL)
Là enzym cùng nhóm với LPL và lipase của tuỵ. HTGL được tổng
hợp ở gan và tác dụng lên lipoprotein ở xoang gan.
Nó có thể lấy đi triglyceride của VLDL tàn dư (IDL), thuỷ hoá
triglyceride, phospholipid của HDL2 để biến HDL2 thành HDL3 .
Ngoài ra, còn có tác dụng thanh lọc các chylomicron tàn dư.
▪ Lecithin cholesterol acyl transferase (LCAT)
Được tổng hợp ở gan và bài tiết vào huyết tương rồi gắn với HDL.
LCAT chuyển linoleate từ lecithin đến cholesterol tự do trên bề
mặt HDL để tạo thành cholesteryl este rồi chuyển đến VLDL, sau
đó VLDL thành LDL.
▪ Men hormon senditive lipase (HSL): men này làm thuỷ phân
triglyceride dự trữ thành acid béo. Insulin ức chế men này,
Glucagon lại làm HSL gia tăng tác dụng.
Hình ảnh. Tổng hợp các giai đoạn chuyển hoá lipoprotein

10
2. 4. Các giai đoạn điều hoà chuyển hoá Lipoprotein
Một cách tổng quát có thể coi sự điều hoà chuyển hoá lipoprotein
bao gồm 4 giai đoạn:
1. Sự tạo thành các lipoprotein giàu triglyceride.
2. Dị hoá triglyceride qua trung gian lipoprotein lipase.
3. Dị hoá các sản phẩm tàn dư.
4. Dị hoá lipoprotein giàu cholesterol.
11
 2.5. Sự điều hòa của nội tiết đối với chuyển hóa lipid
▪ Hormon làm tăng thoái hóa lipid
Làm tăng sử dụng lipid mạnh mẽ nhất là adrenalin, rồi đến
noradrenalin (khi hưng phấn giao cảm, vận cơ) vì tác dụng trực
tiếp trên các “lipase phụ thuộc hormon” của mô mỡ tạo ra sự huy
động rất nhanh là rất mạnh mẽ (FFA có thể tăng gấp 5-8 lần). Các
stress cũng có tác dụng tương tự chính là thông qua hệ giao cảm
như thế.
Ngoài ra, stress còn làm tăng tiết corticotropin (ACTH) và sau
đó là glucocorticoid (chủ yếu là cortisol): cả hai đều hoạt hóa
enzym “lipase phụ thuộc hormon” để giải phóng FFA khỏi mô
mỡ.
GH cũng gây huy động nhanh nhưng gián tiếp qua sự tăng
chuyển hóa ở mọi tế bào cơ thể để huy động FFA ở mức trung
bình.
Cuối cùng, hormon giáp trạng cũng tác dụng gián tiếp qua sự
sản xuất nhiệt ở các tế bào cơ thể.
▪ Hormon kích thích tổng hợp triglycerid
Insulin: giúp glucid nhanh chóng vào tế bào và sử dụng, đẩy
mạnh chu trình pentose cung cấp NADPH2 làm tăng cao các mẫu
acetyl- CoA và hydro, là những nguyên liệu chính tổng hợp acid
béo. Insulin còn ức chế hoạt động adenyl-cyclase, ức chế tổng hợp
AMP vòng làm giảm hoạt động triglycerid lipase, giảm thoái hóa
lipid.

12
 Protagladin E: PGE1 có tác dụng chống thoái hóa, tăng tổng
hợp lipid, giống như insulin nhưng yếu hơn nhiều.
Sơ đồ. Tóm tắt vai trò và cơ chế một số hormon ảnh hưởng tới
giáng hóa và tổng hợp lipid ở tế bào mỡ

2.6. HDL và vai trò của nó trong chuyển hoá lipoprotein

- HDL được sản sinh từ ba nguồn gốc:
+ Gan sản xuất phần lớn HDL lưu hành trong cơ thể.
+ Ruột tổng hợp một phần HDL

13
 + Từ các chất bề mặt của chylomicron (apo AI,
phospholipid) và VLDL (phospholipid) tạo thành HDL.
- HDL có những vai trò quan trọng:
+ Chuyển cholesterol từ các tế bào dư thừa cholesterol đến
tế bào thiếu cholesterol hay đem về cho gan, khi thiếu hụt
men LCAT, chức năng này sẽ bị mất đi, gây ứ đọng
cholesterol tự do ở tế bào tạo điều kiện cho bệnh tim mạch
phát triển.
+ Thu nhặt cholesterol dư trên thành mạch nên có khả năng
chống xơ vữa.
+ Phụ giúp chuyên chở triglyceride về gan.
+ HDL là 1 kho chứa và phân phát apo CII, apo E cho
Chylomicron, VLDL.
- HDL-cholesterol bị giảm thứ phát khi triglyceride tăng cao (vì
cholesterol của HDL trao đổi với triglyceride của chylomicron
và VLDL.
- Do HDL có kích thước nhỏ nên dù tổng lượng cholesterol của
HDL ít hơn LDL, số lượng tiểu phân trong máu cũng tương
đương LDL. Nhờ kích thước nhỏ nên HDL xuyên qua thành
mạch dễ dàng nên ở dịch gian bào tiểu phân HDL có số lượng
lớn nhất
3. RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ LIPID
Bình thường, lipid toàn phần trong máu ổn định trong khoảng
600-800 mg/dL, nhờ sự cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ

14
 Bảng. Trị số bình thường và bất thường của lipid huyết tương.
Nồng độ trong Bình Giáp Bất
huyết tương thường biên thường
(mg/dL)
Cholesterol toàn <200 200- ≥ 240
phần 239
LDL cholesterol <130 130- ≥ 160
159
HDL cholesterol ≤ 35
Triglyceride <200 200- ≥ 400
399

3.1 . Tăng lipid huyết tương

3.1.1 . Nguyên nhân và cơ chế tăng lipid máu
Các nguyên nhân thường gặp là do thói quen ăn uống, tăng
nguyên phát và thứ phát với các cơ chế sau:
- Tăng lipid máu do ăn uống (tăng lipid máu sinh lý): Lipid
huyết thường tăng 2 giờ sau bữa ăn, đạt mức tối đa sau 4 - 5 giờ
và trở về bình thường sau 6 - 9 giờ. Triglyceride tăng sớm và cao
nhất, kế đó là phospholipid, cuối cùng là cholesterol. Lipid máu
tăng sau khi ăn là tình trạng tăng sinh lý và gây nên đục huyết
tương (do Chylomicron).
- Tăng lipid máu phụ thuộc vào loại lipid: dầu mỡ thực vật làm
lipid máu tăng nhanh nhưng cũng giảm nhanh vì dễ hấp thụ, dễ sử

15
 dụng, ngược lại, mỡ động vật thường làm lipid máu tăng chậm và
kéo dài.
- Tăng lipid máu do tăng huy động mỡ thường do mỡ từ
kho dự trữ được tăng phân hủy, đưa vào máu hoặc được tăng tổng
hợp từ glucid vượt quá khả năng tiêu thụ của các tổ chức, ta có thể
gặp trong các trường hợp sau:
Đái tháo đường: Lipid huyết có thể tăng đến 1000 - 2800
mg% và tăng cao nhất khi có nhiễm độc acid và hôn mê gan.
Đói, sốt: Lipid tăng cao nhất vào ngày thứ 6.
Nóng quá, lạnh quá, chấn thương, sốc, mệt mỏi...do thần
kinh giao cảm bị kích thích, gây tăng tiết adrenalin, dẫn đến tăng huy
động mỡ.
Ưu năng một số tuyến nội tiết như tuyến yên, tuyến giáp,
tuyến thượng thận, hoặc khi tiêm một số thuốc như adrenalin,
thyroxin, corticoid cũng làm tăng lipid huyết do tăng huy động mỡ từ
kho dự trữ ra.
Bệnh thận hư nhiễm mỡ: mỡ được điều ra máu để duy trì
một phần áp lực keo, bù trừ cho sự thiếu hụt protid huyết tương.
- Tăng lipid máu do giảm sử dụng:
Gặp trong một số bệnh gan như viêm gan cấp, vàng da tắc mật,
ngộ độc các chất như rượu, thuốc mê,... Trường hợp này, mức độ huy
động mỡ từ kho dự trữ bình thường, nhưng do gan suy không tiếp
nhận và sử dụng được. Ngoài ra, còn do gan giảm sản xuất các protein
vận chuyển (apoprotein).

16
Người già có thể gặp tăng lipid huyết do men lipase ở mô giảm hoạt
tính.
Tăng lipid máu có tính chất gia đình: Là tình trạng rối loạn
lipid máu nguyên phát do đột biến gen điều hòa, chuyển hóa lipid,
có liên quan đến các protein tham gia cấu tạo của lipoprotein, của
thụ thể của lipoprotein, của men lipoprotein lipase gây ra.
3.1.2 Hậu quả
Có thể gây nên các hậu quả sau: Xơ vữa mạch, tạo huyết khối
gây tắc mạch, gan nhiễm mỡ, sỏi mật, u vàng dưới da
(xanthoma), viêm tụy cấp,...
3.2 . Giảm lipid huyết tương
3.2.1 . Nguyên nhân và cơ chế giảm lipid huyết tương
- Giảm hầu hết lipoprotein
Abetalipoproteinenia là một bệnh lý di truyền hiếm gặp do đột
biến nhiễm sắc gen lặn gây mất một nhóm lipoprotein cụ thể là beta-
lipoprotein. Khi đó, gan và ruột không thể "đóng gói" (package)
VLDL và chylomycron. Chất béo trong chế độ ăn không thể hấp
thụ. Huyết thanh bệnh nhân không hề có chylomicron, VLDL, IDL,
LDL.
Suy dinh dưỡng, bệnh dạ dày-ruột cũng làm giảm lipid huyết
tương do ít hấp thu được nguyên liệu.
- Giảm cholesterol máu
Do tăng đào thải ra ngoài hoặc giảm hấp thu: lỵ amip giai
đoạn đầu, viêm ruột giả, basedow. Có trường hợp giảm cholesterol

17
bẩm sinh, do một gen lặn gây ra; hậu quá chỉ xảy ra (thiếu, để sản
xuất một số hormon và muối mặt) nếu khẩu phần ăn không đủ
cholesterol.
Ung thư, Leucémie làm tăng thoái giáng LDL nên cholesterol
máu giảm.
- Giảm HDL
Giảm số lượng tiểu phân HDL: do giảm tổng hợp apo A1
(Primary hypoalpha- lipoproteinemia), béo phì, hút thuốc, dùng
thuốc beta blocquant, tăng thải trừ HDL..
Giảm HDL Cholesterol: do HDL trao đổi cholesteryl ester
của nó với triglyceride của VLDL, Chylomicron, nên trong trường
hợp triglyceride máu cao là thường thấy HDL-C bị giảm.
3.2.2 .Hậu quả
Rất hiếm tình trạng giảm nồng độ lipid huyết tương, thường là
bẩm sinh, do một hay một số gen lặn chi phối. Rối loạn lipid
thường gặp là tăng và gây nhiều hậu quả hơn giảm lipid.
Ít gây ra hậu quả đáng kể cho cơ thể, thường nằm trong bệnh
cảnh của hội chứng kém hấp thu. Thiếu hụt các loại vitamin như
trong bệnh ABL gây thiếu vitamin E, nghiêm trọng thay đổi thị
lực từ thoái hóa võng mạc chậm, rối loạn cảm giác thần kinh, dấu
hiệu cột sau thất điều và dị cảm, dấu hiệu rối loạn nhịp tim, chứng
mất điều hòa và co cứng, cuối cùng có thể dẫn đến tử vong.
Ở trẻ sơ sinh bị giảm hấp thu chất béo, chứng hạ huyết áp và
không phát triển. Tình trạng khuyết tật về trí tuệ có thể xảy ra.

18
 3.3. Rối loạn lipoprotein
Trước đây, do chưa đo được Lipoprotein trong máu, người ta
biện luận kết quả xét nghiệp qua lipid, mặc dù đã định riêng từng
loại lipid: triglyceride, cholesterol (gồm tự do hay este hoá),
phospholipid nhưng rất thông tin để hiểu sâu.
Ngày nay, chủ yếu dựa vào các lipoprotein để khảo sát tình
trạng rối loạn chuyển hoá lipid. Rối loạn chuyển hoá lipid thể hiện
bằng sự rối loạn nồng độ các lipid trong huyết tương, sự rối loạn
nồng độ các chất này cũng là biểu hiện của sự rối loạn chuyển hoá
lipoprotein.
Càng ngày, người ta càng chú ý đến vấn đề trên vì nó có liên
quan mật thiết đến bệnh xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành, viêm
tuỵ. Chẳng hạn LDL tăng cao sẽ gây ứ đọng ở thành mạch máu,
thu hút các đại thực bào đến gây tổn thương thành mạch…
3.3.1. Tăng lipid trong huyết tương
3.3.1.1. Tăng lipid trong huyết tương do tăng tạo thành các
lipoprotein giàu triglyceride (Chylomicron, VLDL)
▪ Tăng nguyên liệu: Ở người bình thường, phần lớn các trường hợp
tăng sản xuất chylomicron và VLDL đều do ăn quá nhiều mỡ bão
hoà, đây là nguyên liệu tổng hợp triglyceride từ ruột để tạo thành
chylomicron và gan tạo VLDL.
▪ Tăng sản xuất VLDL: Trong bệnh lý tăng triglyceride máu có tính
gia đình (Familial Hypertriglyceridemia) là bệnh do gen trội nằm
trên nhiễm sắc thể thường, gan gia tăng tổng hợp trịglyceride nên

19
 nồng độ triglyceride trong các tiểu phân VLDL tăng lên. Ngoài ra,
số lượng VLDL cũng tăng và thời gian dị hoá cũng giảm
▪ Hậu quả: Triglyceride huyết tương tăng, cholesterol từ bình
thường đến tăng nhẹ. HDL cholesterol giảm, VLDL tăng, LDL
tăng nhẹ.
3.3.1.2. Tăng lipid huyết tương do giảm dị hoá triglyceride qua
trung gian lipoprotein lipase.
Lipoprotein lipase (LPL)
▪ Thiếu lipoprotein lipase:
Thiếu hụt LPL có tính gia đình (Familial lipoprotein
deficiency), là bệnh di truyền do gen lặn trên nhiễm sắc thể
thường, làm thiếu hụt một phần hay hoàn toàn LPL. Biểu hiện lâm
sàng ngay từ nhỏ gồm viêm tuỵ, u vàng, chylomicron tăng rất cao,
khi lớn lên VLDL tăng chủ yếu, triglyceride máu tăng rất cao, có
khi đến 2000 mg/dL.
▪ Lượng lipoprotein lipase bình thường nhưng hoạt tính bị giảm
Trong đái tháo đường típ 1 có tình trạng tăng triglyceride là
do giảm sự thoái biến của các lipoprotein giàu triglyceride, do sự
thay đổi các thành phần của lipoprotein và hoạt tính của LPL tại
các mô mỡ bị giảm, hậu quả gây ứ đọng chylomicron và VLDL.
Trong bệnh lý Lupus ban đỏ: có các tự kháng thể IgM, IgG
gắn với heparin làm giảm khả năng tách lipoprotein lipase ra khỏi
phân tử glycoprotein trên thành mạch, nên tác dụng LPL bị hạn
chế.

20
Thiếu apo CII
Thiếu hụt apo CII mang tính gia đình (Familial apo CII
deficiency) là một bệnh di truyền hiếm gặp, do gen lặn trên nhiễm
sắc thể thường. Bệnh nhân bị thiếu hụt trầm trọng apo CII, biểu
hiện lâm sàng thường xảy ra lúc lớn, VLDL tăng chủ yếu (nếu nhỏ
thì chylomicron tăng chủ yếu), triglyceride tăng nhưng không cao
như trong bệnh lý thiếu hụt LPL có tính gia đình.
▪ Hậu quả:
Triglyceride huyết tương tăng, cholesterol từ bình thường đến
tăng nhẹ, chylomicron tăng (chủ yếu), VLDL tăng, LDL giảm,
HDL- cholesterol giảm.
3.3.1.3. Tăng lipid huyết tương do giảm dị hoá các sản phẩm tàn
dư của Chylomicron và VLDL.
▪ Các tàn dư không gắn vào thụ thể:
Bất thường apo E: rối loạn betalipoprotein có tính gia đình
(Dysbetalipoproteinemia) là tình trạng đồng hợp tử apo E2 (E2 / E2
thường phải có E3 và E4). Apo E2 có ái lực kém với thụ thể tàn dư
nên sự dung nạp các tàn dư bị ảnh hưởng nghiêm trọng.
▪ Tự kháng thể gắn vào tàn dư làm cản trở quá trình dị hoá: trên
những myeloma, lymphoma, có các tự kháng thể lớp IgM, IgG
gắn với chylomicron tàn dư và IDL làm thay đổi cấu hình không
gian, nên các thụ thể không thể thu nhận chúng được.

21
▪ Thiếu hụt men Hepatic Lipase: bệnh di truyền hiếm gặp, do thiếu
HTGL nên chylomicron tàn dư và IDL ứ đọng nhiều trong huyết
tương.
▪ Hậu quả:
Triglyceride huyết tương tăng, cholesterol tăng, tỷ lệ
cholesterol toàn phần / triglyceride ≈ 1, LDL giảm, HDL-
cholesterol giảm, Chylomicron tàn dư và IDL tăng.
3.3.1.4. Tăng lipid huyết tương do giảm dị hoálipoprotein giàu
cholesterol
▪ Bất thường apo B: bệnh di truyền do gen trội có tính gia đình,
phân tử apo B100 bị biến dị ở acid amin thứ 3500, hậu quả ái lực
giữa LDL và LDL receptor bị giảm
▪ LDL receptor bất thường: tăng cholesterol máu có tính gia đình,
là bệnh di truyền theo gen trội, có 3 thể biến dị gây ra các bất
thường:
+ Giảm số lượng LDL receptor.
+ Số lượng LDL receptor bình thường nhưng ái lực với LDL
kém.
+ Số lượng và ái lực bình thường nhưng không đưa được
LDL vào trong tế bào.
▪ Hậu quả
Cholesterol tăng nhiều, LDL tăng, VLDL và IDL cũng tăng
thứ phát do vòng điều khiển ngược bị cắt đứt.

22
3.3.1.5. Tăng lipid huyết tương do rối loạn nhiều giai đoạn điều
hoà chuyển hoá lipoprotein
▪ Tăng lipid máu phối hợp có tính gia đình: là bệnh do di truyền
gen trội trên nhiễm sắc thể thưởng, các rối loạn bao gồm:
+ Tăng sản xuất VLDL trong đó có nhiều VLDL nhỏ (có
những VLDL nhỏ, và có ít triglyceride như LDL, được gọi là LDL
Like)
+ Giảm Lipoproteinlipase
▪ Rượu: là chất có khả năng ức chế tác dụng của lipoprotein lipase
(làm tăng triglyceride máu). Ngoài ra, rượu có tác dụng tăng tổng
hợp apo B100 nên tăng tạo VLDL, VLDL máu tăng làm cho
Chylomicron máu tăng vì lipoprotein lipase bị thiếu tương đối
(cơ chế này cũng xảy ra ở bệnh nhân sử dụng thuốc ngừa thai).
▪ Đái tháo đường típ 1 và 2: Gan tăng sản xuất VLDL vì acid béo
được thuỷ phân từ mô mỡ đưa đến (do hormon sensitive lipas
không bị ức chế), hoạt tính lipoprotein lipase giảm vì thiếu
insulin hay insulin tác dụng kém.
3.3.2. Giảm lipid huyết tương
3.3.2.1. Giảm hầu hết các lipoprotein
▪ Abetalipoproteinemia là một bệnh lý di truyền hiếm gặp, gây ra
tình trạng không có MTP. Khi đó, gan và ruột không thể tạo thành
Chylomicron và VLDL. Huyết thanh bệnh nhân không có
Chylomicron, VLDL, IDL, LDL.

23
▪ Suy dinh dưỡng, bệnh dạ dày ruột cũng làm giảm lipid huyết
tương do ít hấp thu nguyên liệu.
▪ Ung thư, Leukemia làm tăng thoái giáng LDL nên cholesterol
máu giảm.
▪ Giảm HDL
Giảm số lượng các tiểu phân HDL do giảm tổng hợp apo A1,
béo phì, hút thuốc lá, dùng thuốc beta blocquant, tăng thải trừ
HDL.
Giảm HDL Cholesterol: do HDL trao đổi cholesteryl ester của
nó với triglyceride của VLDL, Chylomicron, nên trong trường hợp
triglyceride máu cao là thường thấy HDL-C bị giảm.
4. Một số các bệnh lý (ĐỌC THÊM)
4.1. Xơ vữa động mạch:
Là sự tích tụ chlesterol dưới lớp áo trong của các động mạch
tương đối lớn, làm thành mạch dày lên (thu hẹp lòng mạch). Tiếp
theo đó là sự lắng đọng của canxi đưa đến thoái hoá loét sùi do
thiếu nuôi dưỡng và làm mô xơ phát triển tại chỗ. Sự loát sùi khiến
nội mạc mất sự trơn nhẵn, tạo điều kiện cho tiểu cầu bám vào và
khởi động quá trình đông máu (gây tắc mạch).
- Nguyên nhân gây xơ vữa động mạch
Tế bào thiếu thụ thể tiếp nhận: thường là bẩm sinh, do một số
gen chi phối, thường gây vữa xơ động mạch rất sớm, nhất là thể
đồng hợp tử.

24
 Tăng cholesterol máu: làm tăng LDL máu vượt khả năng bắt
giữ của thụ thể và sự tiêu thụ của tế bào.
- Vai trò của HDL và LDL trong xơ vữa động mạch
HDL: vận chuyển cholesterol từ tổ chức đến các tế bào gan, bảo
vệ thành mạch
LDL: vận chuyển cholesterol từ máu đến các mô
- Nguyên nhân tăng LDL, giảm HDL
Giảm protid máu.
Không có thụ thể tiếp nhận LDL- cholesterol: bệnh có tính di
truyền, nếu đồng hợp tử thì xuất hiện khi còn trẻ (khoảng 10 tuổi)
và nặng, nếu dị hợp tử thì bệnh nhẹ hơn, kéo dài hơn (khoảng 20
tuổi).
- Điều kiện thuận lợi giúp cholesterol tăng mức lắng đọng
Gồm các yếu tố nguy cơ: thiếu vitamin C, giảm sút hệ enzym
heparin lipase (người cao tuổi), lipid máu tăng kéo dài, tăng huyết
áp, có tổn thương ở vách mạch, nghiện ruọu, hút thuốc lá, ít vận
động thể lực…
- Hậu quả
Tuỳ vào vị trí và phạm vi xơ vữa. Nặng nhất là xơ vữa động
mạch vành và động mạch não, biến chứng nghiêm trọng nhất là
tắc mạch và vỡ mạch.
2. Béo phì
Vai trò của mô mỡ là dự trữ năng lượng, đồng thời tạo thành
lớp mô

25
 đệm chống chấn thương cơ học.
Bình thường mô mỡ phân bố thành ba vùng: (1) lớp mỡ
dưới da, phân bố nhiều hơn tại vùng ngực, mông và đùi ở nữ giới,
(2) lớp mỡ sâu như tại mạc nối, mạc treo ruột và sau phúc mạc, (3)
lớp mỡ tại hốc mắt và lòng bàn tay và gan bàn chân.
Béo phì là tình trạng tích mỡ quá mức bình thường trong cơ
thể. Mỡ tích lại chủ yếu dưới dạng triglycerid tại mô mỡ.
2.1. Phương pháp đánh giá béo phì
2.1.1.Phương pháp đo khối lượng mỡ trong cơ thể
Tùy theo phương pháp, có thể đánh giá khối lượng mỡ toàn
phần hoặc sự phân bố mỡ trong cơ thể. Sự tăng khối lượng mỡ toàn
phần hoặc rối loạn phân bố mỡ đều dẫn đến bệnh lý.
Bảng. Phương pháp đo khối lượng mỡ
Phương pháp Khối lượng mỡ Phân bố mỡ Ðộ chính xác

Chiều cao cân nặng + - cao

Nếp gấp da + + thấp

Siêu âm + + cao

Chụp cắt lớp tỷ trọng + + cao

Chụp cộng hưởng từ + + cao

2.1.2. Phương pháp tính toán

Dựa vào một số công thức được xây dựng trên cơ sở thống kê:

26
 1. Công thức Lorentz
[Chiều cao cơ thể (cm) - 100] - [Chiều cao cơ thể(cm) / 4
(nam) hoặc 2 (nữ)]
Bảng. Ðánh giá tình trạng dinh dưỡng theo công thức Lorentz

Lorentz Mức độ béo phì

>20-30 Béo phì nhẹ

>30-50 Béo phì rõ

>50 Quá béo phì

2. Chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index)

BMI (kg/ m2) = Trọng lượng cơ thể / (Chiều cao cơ thể)2

Theo khuyến cáo của Tiểu ban dinh dưỡng Liên Hiệp Quốc
về đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người trưởng thành tại các
nước đang phát triển thì khi BMI từ 25 trở lên được xem là béo phì.
Tại một số nước phát triển khi BMI bằng 25-27 hoặc 25-30 thì gọi
là tăng thể trọng, khi BMI trên 27 hoặc trên 30 mới gọi là béo phì,
tuy nhiên tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong đã bắt đầu gia tăng khi BMI
từ 25 trở lên.
Bản chất của béo phì là do tăng khối lượng mỡ, do vậy người
tăng trọng do tăng khối cơ bắp không phải bị béo phì. Khi đánh giá
tình trạng béo phì cần dựa thêm vào lâm sàng vì trọng lượng cơ thể
còn phụ thuộc: tuổi, giới, kích thước bộ xương, khối cơ, tình trạng
giữ muối nước và tác dụng của một số thuốc.
27
Bảng. Ðánh giá tình trạng dinh dưỡng của người trưởng thành theo
BMI
BMI Tình trạng dinh dưỡng
< 16 Suy dinh dưỡng độ III
16 - 16,9 Suy dinh dưỡng độ II
17 - 18,4 Suy dinh dưỡng độ I
18,5 - 24,9 Bình thường
25 - 29,9 Béo phì độ I
30 - 39,9 Béo phì độ II
> 40 Béo phì độ III

2.2. Cơ chế béo phì

Béo phì là hậu quả của sự gia tăng số lượng và kích thước
tế bào mỡ, có liên quan đến các yếu tố di truyền và môi trường.
▪ Vai trò của yếu tố di truyền.
Nếu cha mẹ đều bị béo phì thì tỉ lệ béo phì của con là 80%
(so với nhóm chứng là 15%). Nghiên cứu trên chuột nhận thấy
có một số gen đột biến gây béo phì. Ðột biến gen ob mã cho một
loại peptid là leptin (leptin từ tiếng Greek là leptos, nghĩa là gầy).
Bình thường leptin do tế bào mỡ tiết đến tác dụng tại thụ thể của
nó tại vùng dưới đồi gây cảm giác no. Khi tích nhiều triglycerid,
tế bào mỡ tiết nhiều leptin hạn chế ăn nhiều nhằm điều hòa trọng
lượng cơ thể. Ở chuột bị đột biến gen ob thì cơ chế điều hòa
28
 cảm giác no bị rối loạn, dẫn đến ăn nhiều gây béo phì. Gen mã
cho thụ thể của leptin gọi là gen db. Chuột bị đột biến gen db
cũng bị béo phì do giảm nhạy cảm với leptin. Gen ob cũng đã
được phát hiện ở người, nhưng vai trò của nó trong cơ chế bệnh
sinh của các thể béo phì còn chưa rõ.
Trên lâm sàng có một số hội chứng di truyền gây béo phì
kết hợp với giảm trí lực và rối loạn nội tiết.
Bảng. Các hội chứng di truyền gây béo phì

Hội chứng Kiểu di truyền Béo phì Nhược năng Giảm trí
sinh dục lực

Prader-Willi ? toàn thân + nhẹ

Lauren- tự thân lặn toàn thân + ?

Moon- Biedl

Ahlstrom tự thân lặn thân chỉ + ở nam -

Cohen tự thân lặn thân + hoặc - nhẹ

Carpenter tự thân lặn thân, mông + nhẹ

▪ Vai trò của các yếu tố môi trường

Béo phì do ăn nhiều ( do thói quen cá nhân hoặc cộng đồng).
Tại đa số các nước phát triển chế độ ăn thường quá giàu năng
29
lượng. Các mẫu acetyl coenxym A thừa không thể chuyển ngược
lại thành acid pyruvic vì phản ứng một chiều, do vậy đi vào con
đường tổng hợp acyl-CoA rồi hình thành mỡ dự trử là triglycerid.
Tuy vậy ăn nhiều chưa phải là yếu tố đủ gây béo phì, vì (1) có
người ăn nhiều vẫn không bị béo phì, (2) tăng trọng lượng chỉ do
ăn nhiều sẽ giảm lại nhanh khi giảm khẩu phần ăn, (3) người béo
phì cố ăn ít để giảm cân nhưng sau đó lại thèm ăn nên lại ăn nhiều.
▪ Yếu tố bệnh lý
Béo phì do rối loạn thần kinh trung ương. Thực nghiệm
trên mèo cho thấy tại vùng dưới đồi có cặp nhân bụng giữa
(ventro-medial) chi phối cảm giác chán ăn, cặp nhân bụng bên
(ventro-lateral) chi phối cảm giác thèm ăn. Nếu gây tổn thương
cặp nhân bụng giữa thì mèo chỉ còn lại cảm giác thèm ăn, mèo
ăn nhiều và tăng cân nhanh (sau 4 tháng nặng 1080g trong khi ở
con chứng chỉ nặng 520g). Ngược lại nếu gây tổn thương cặp
nhân bụng bên thì mèo chán ăn. Một số người hồi phục sau chấn
thương não, viêm não trở nên ăn nhiều và béo phì có thể liên quan
đến cơ chế này.
Béo phì do rối loạn nội tiết. Béo phì là một triệu chứng của
bệnh rối loạn nội tiết như trong hội chứng Cushing có tích mỡ chủ
yếu ở mặt và cổ, trong nhược năng tuyến giáp vừa tích mỡ vừa
tích nước.
Béo phì do mô mỡ và giảm hoạt hệ giao cảm. Hệ giao cảm
có tác dụng điều mỡ. Các catecholamin kích thích các thụ thể β-
30
adrenergic tại tế bào mỡ gây tăng chuyển tryglycerid dự trử
thành acid béo tự do và glycerol đưa vào máu. Thực nghiệm
cắt hạch giao cảm thắt lưng gây tích mỡ tại vùng hông và bụng.
Có một số trường hợp béo phì có thể là do đột biến ở gen mã cho
các thụ thể β-adrenergic tại tế bào mỡ.
Tế bào mỡ có đường kính trung bình vào khoảng 100 μm,
khi chứa nhiều mỡ có thể tăng đến 150-200 μm. Người trưởng
thành bình thường có số lượng tế bào mỡ ổn định vào khoảng 2-

3 x 1010 tế bào mỡ. Ở người bị béo phì thường có tăng cả thể

tích lẫn số lượng tế bào mỡ, trong đó nhận thấy: (1) người bị
béo phì từ nhỏ cho đến lớn (dạng liên quan nhiều
đến yếu tố di truyền) thường chủ yếu do tăng số lượng tế bào mỡ.

Tế bào mỡ có thể tăng đến 1210 – 1610, (2) người lớn mới bị
béo phì thường do tăng chủ yếu thể tích tế bào mỡ. Khi tăng thể
tích kéo dài có thể dẫn tới tăng thêm số lượng tế bào mỡ.
Tóm lại béo phì là tình trạng tích triglycerid quá mức bình
thường tại mô mỡ trong cơ thể, hậu quả của sự gia tăng số lượng
và kích thưóc tế bào mỡ, có liên quan đến các yếu tố di truyền và
môi trường, trong đó yếu tố di truyền thường được cho là có vai
trò làm dễ hay làm tăng tính cảm thụ đối với các yếu tố môi
trường.
2.3. Hậu quả của béo phì:
Tình trạng béo phì làm tăng nguy cơ mắc một số bệnh.

31
 Bệnh đái tháo đường (týp II): do tình trạng béo phì làm giảm
tính nhạy cảm của các tế bào ngoại vi đối với insulin. Khoảng
80% người bị bệnh đái đường týp II có béo phì.
Bệnh tim mạch (xơ vữa động mạch và tăng huyết áp): do tăng
cholesterol máu. Tỉ lệ bệnh tim mạch gia tăng khi BMI> 25.
Sỏi mật: do rối loạn cân bằng giữa cholesterol với
phospholipid và acid mật tại túi mật gây hình thành nhân
cholesterol tạo sỏi.
Khó thở: do hạn chế cơ học (hội chứng Pickwick).
Rối loạn nội tiết: do giảm testosterone ở nam giới, tăng
androgen ở nữ giới
Ðau khớp: do vi chấn thương.
Theo thống kê tình trạng béo phì liên quan đến giảm tuổi
thọ. Có câu: "thắt lưng càng dài thì đời càng ngắn”.

32
33
34
35