Professional Documents
Culture Documents
2.2 Mục tiêu LDL-C cập nhật theo khuyến cáo của ATP III
Bệnh nhân nguy cơ cao ((bệnh mạch vành, đái tháo đường, bệnh động mạch
ngoại biên, phình động mạch chủ bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng...):
Bệnh nhân có nguy cơ rất cao : là những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành
kèm theo:
1. Đa yếu tố nguy cơ (đặc biệt là đái tháo đường)
2. Có các yếu tố nguy cơ hoặc những yếu tố nguy cơ nghiêm trọng không được
kiểm soát tốt (nhất là hút thuốc lá liên tục)
3. Đa yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hoá (đặc biệt là triglyceride >
200mg% kèm theo “không-HDL-C > 130 mg% và HDL-C thấp < 40mg%.
4. Đang có hội chứng vành cấp
5.1 Statin
* Cơ chế tác dụng : statin ức chế mem HMG-CoA reductase và ngăn chặn con
đường
tổng hợp cholesterol trong tế bào. Điều này dẫn đến hoạt hoá protein gắn yếu tố
điều hòa sterol và xảy ra nhiều nhất tại tế bào gan, làm tăng sản xuất LDL và từ đó
làm tăng loại trừ LDL khỏi tế bào máu. Chi tết được trình bày theo sơ đồ sau:
* Dược động học của statin: chuyển hóa và bài tiết:
-Chuyển hóa:
+ Được chuyển hóa bởi cytochrome P450 3A4 tại gan
+ Khoảng 70% được chuyển thành dạng chuyển hóa có hoạt tính
-Bài tiết:
+ Được thải qua đường mật
+ Thời gian bán hủy trong huyết tương ~14 giờ ( các statin khác khoảng từ 1 –2
giờ)iơ.
* Có thể tóm tắt tác dụng của statin trên hệ tim mạch như sau:
- Giảm lipid máu
- Giảm lượng lipid trong mảng vữa xơ và ổn định mảng vữa xơ trên thành mạch
- Chống lại quá trình viêm của thành mạch và bên trong mảng vữa xơ động mạch
- Chống oxy hóa
* Hiệu quả của Statin đối với lipid máu và thành mạch bị vữa xơ
* Tương tác của Statin đối với một số thuốc:
* Biệt dược:
- Clofibrat: BD Miscleron, Lipavlon
- Bezafibrat: BD Bezalip
- Fenofibrat: BD Lipanthyl 100mg, 200mg, 300mg
- Gemfibrozil: BD Lopid 600mg
* Tác dụng phụ: đầy bụng, buồn nôn, ỉa lỏng, mẩn ngứa, có thể tăng men gan,
yếu cơ... Đáng lưu ý là sỏi mật, gặp với clofibrat nhiều hơn các fibrat khác.
* Liều:
- Bezafibrat(Bezalip): 400-600mg/ngày
- Fenofibrat(Lipanthyl) 200-300mg/ngày
- Gemfibrat(Lopid) 900-1200mg/ngày
5.3 Axít Nicotinic (Niacin, Nispan)
Cơ chế tác dụng:
− ức chế ly giải lipid ở mô mỡ
− Giảm quá trình este hoá TG tại gan
− Tăng hoạt hoá lipoproteine lipase
Tác dụng:
− Tăng HDL - C (15 - 35%)
− Giảm LDL - C (5 - 25%)
− Giảm TG (20 - 50%)
Thận trọng:
− Khi phối hợp với statin, fibrat
− Khi dùng phối hợp với warfarin (có thể làm tăng tác dụng của thuốc chống
đông)
Tác dụng phụ:
− Đỏ bừng da, nhức đầu
− Rối loạn tiêu hoá
− Tăng men gan, tăng đường máu vỡ axít uríc máu
5.4 Nhựa gắn axít mật
Cơ chế tác dụng : cholesterol là tiền chất của axít mật. Thuốc kết hợp với axít mật
tạo thành phức hợp không hòa tan vỡ thải qua phân. Mất nhiều axít mật sẽ lỡm
tăng oxy hoá cholesterol thành axít mật
Tác dụng:
− Giảm LDL - C (15 - 30%)
− Không ảnh hưởng đối với TG
− Tăng HDL - C từ 3 - 5%.
Tác dụng phụ : táo bón, chướng bụng, đầy hơi, buồn nôn, đau thượng vị...
Lưu ý khi sử dụng :
− Nên dùng thuốc trước khi dùng các thuốc khác 1 giờ hoặc dùng sau khi dùng
các thuốc khác 4 giờ vì có thể thuốc làm giảm hấp thu những thuốc dùng kèm
theo.
− Thuốc làm giảm hấp thu một số vitamine tan trong dầu (A, D, E, K) và tăng tác
dụng của thuốc chống đông.
− Thận trọng khi TG tăng trên 200 mg% vỡ không dùng thuốc khi TG > 400
mg%.
5.5 Thuốc ức chế hấp thu cholesterol: Ezetimibe
Cơ chế tác dụng : Ezetimibe làm gián đoạn hấp thu cholesterol chọn lọc tại ruột
non. Thuốc nằm ở riềm bào chải của tế bào ruột non vỡ ức chế sự hấp thu
cholesterol tại đó. Vì vậy, cholesterol vận chuyển về gan sẽ ít đi. Thuốc hỗ trợ rất
tốt cho những bệnh nhân dùng statin. Thuốc không cần chỉnh liều ở những bệnh
nhân suy gan vỡ suy thận.
Tác dụng :
− Giảm LDL - C (18%)
− Giảm nhẹ TG vỡ tăng ít HDL -C
Liều dùng : 10 mg mỗi ngày
6. Cách dùng thuốc cho từng loại rối loạn lipid máu:6.1 Đơn trị liệu:
- Đối với rối loạn lipid máu(RLLM) với tăng LDLc là chủ yếu (týp I): dùng
StatinS
- Đối với RLLM với hạ HDLc là chủ yếu (týp II): dùng Niacin, nhưng chưa nâng
tới liều đủ tác dụng đã bị nhiều tác dụng phụ (như phừng mặt...) cần kết hợp ngay
Fibrat
- Đối với RLLM với tăng TG là chủ yếu (týp III): dùng nhóm fibrat
6.2 Phối hợp trị liệu:
Kết hợp 2 - 3 thuốc thường là bắt buộc khi:
* Đơn trị liệu không điều chỉnh đến được “mục đích” :
- Với týp I đang dùng Statin thì thêm nhựa gom acid mật (Resin-R) vì R cũng như
St đều cùng cơ chế hoạt hóa thụ thể LDL có tác dụng hiệp đồng
- Với týp II : Niacin phối hợp Fibrat(như nêu trên)
- Với týp III : đang dùng Fibrat thì thêm Statin vì Statin cũng có cơ chế phụ hạ
TG
* Những RLLM tuy 1 týp nhưng quá nặng lại có 1 RLLM phụ týp khác song hành
mà nếu không giải quyết sẽ không thể đưa RLLM cơ bản về mức đích.Ví dụ:
- Đối với hạ HDLc (týp II) nặng đang dùng Fibrat hoặc Niacin, không đưa về đến
mức đích vì có song hành tăng LDLc thì phải phối hợp thêm Statin sẽ đạt việc đưa
HDLc tới mức đích
- Với tăng TGR (týp III), thể nặng ³ 400 mg%, thậm chí > 1000 mg% dùng Fibrat
đạt TG < 400 mg%, nhưng để đạt mức đích phải thêm Statin để giải tăng LDLc
song hành
* Các RLLM thường hay gặp nhất lại là sự kết hợp với nhau 2 hoặc cả 3 týp (týp
hỗn hợp): phối hợp trị liệu mới tác dụng đủ vào tất cả các khâu cơ chế bệnh sinh.
Ví dụ:
·Giảm HDLc + tăng TGR (nhiều bn tiểu đường có kiểu RLLM này)
·Giảm nặng HDLc + tăng LDLc (và TC) tạo tỷ lệ LDLc/HDLc > 5: thường có
trong bệnh tiểu đường với Hội chứng chuyển hoá.
·TGR + LDLc (và TC): danh pháp cũ là Dysbetalipoproteinemia) v.v...
6.3 TÓM TẮT 4 ĐIỂM HỢP LÝ VÀ ÍCH LỢI CỦA PHỐI HỢP TRỊ LIỆU trong
RLLM
1. Tác dụng hiệp đồng
3. Tránh tác dụng phụ do liều lượng quá cao của đơn trị liệu khi cố đạt “Mức
đích”: Như đã biết, không phải cứ tăng liều lượng là tác dụng điều trị sẽ tuyến tính
tăng theo. Ví dụ một thuốc St là Simvastatin 20 mg mỗi ngày hạ LDLc xuống
được 34%; nếu gấp đôi liều lượng tức 40 mg thì tác dụng hạ LDLc chỉ được 6%
tức đạt 40%; nhưng với Simvastatin liều lượng rất thấp chỉ 10mg/ngày nhưng
cộng thêm nhóm R (chỉ liều thấp nhất Colestipol 10g hoặc Cholestyramin 8g) sẽ
hạ LDLc > 40%, [thậm chí 50% khi tăng St rất nhẹ (20mg)]. Làm như vậy sẽ tránh
được phí tổn quá mức: có tới 50% bn bỏ cuộc về điều trị RLLM vì lý do dùng đơn
trị liệu 1 loại thuốc đắt tièn lại phải nâng thuốc đó tới liều tối đa.
4. Thuốc này xóa bớt tác dụng phụ của thuốc khác: ví dụ St xóa bớt tác dụng độc
gan của Niacin; Niacin xóa bớt tác dụng viêm cơ/bệnh cơ (Myositis/Myopathy)
của St. Riêng về phối hợp trị liệu của St tên là Cerivastatin, thế giới nêu kinh
nghiệm thận trọng về tương tác: không dùng cùng Gemfibrosil (gây ‘bệnh cơ’ và
gan, đã có tử vong!)