CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BỆNH UNG THƯ

MỤC TIÊU HỌC TẬP: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Phân tích được nguyên tắc và các phương pháp điều trị hóa chất.
2. Phân tích được phương pháp điều trị nội tiết trong bệnh ung thư.
3. Phân tích được phương pháp điều trị đích trong bệnh ung thư.
4. Phân tích được phương pháp điều trị miễn dịch trong bệnh ung thư.

1. ĐẠI CƯƠNG
Khoảng 1/3 số bệnh nhân ung thư khi được khám phát hiện, bệnh còn ở giai
đoạn tại chỗ, chưa có di căn xa, nên có thể chỉ cần điều trị bằng các phương pháp
tại chỗ-tại vùng như phẫu thuật hay tia xạ. Nhưng khoảng 2/3 số bệnh nhân ung
thư khi phát hiện được đã ở giai đoạn muộn, đã có di căn xa hay khả nghi đã có di
căn tiềm tàng (gọi là vi di căn) mà trên lâm sàng chưa thấy được, những trường
hợp này cần có những phương pháp điều trị toàn thân (điều trị nội khoa), đó là:
Điều trị hoá chất(Chemotherapy), điều trị nội tiết (Hormonotherapy), điều trị miễn
dịch (Immunotherapy), điều trị đích (Targeted therapy).
Lịch sử của phương pháp điều trị nội khoa bệnh ung thư đã có từ lâu, được
ghi lại trong y văn từ thời cổ Hy Lạp và Ai cập bằng việc sử dụng các muối Arsen
điều trị các bệnh máu ác tính. Năm 1895, Beatson đã mô tả việc cắt bỏ tuyến nội
tiết (buồng trứng) làm thoái lui một số ung thư vú ở phụ nữ. Phương pháp điều trị
toàn thân được phát triển từ năm 1940 và đến nay đã trở thành một phương pháp
được áp dụng rộng rãi trong điều trị ung thư. Quan niệm về điều trị hoá chất cũng
thay đổi từ điều trị các giai đoạn muộn sang xu hướng điều trị phòng ngừa hay hỗ
trợ.
2. ĐIỀU TRỊ HOÁ CHẤT BỆNH UNG THƯ
Điều trị hoá chất là phương pháp sử dụng các thuốc gây độc tế bào nhằm
tiêu diệt các tế bào ác tính trong cơ thể người bệnh ung thư.
1
 2.1. Phân loại các nhóm thuốc hoá chất
Các tác nhân hoá học có thể tác động lên các pha của chu kỳ tế bào (ngừng
chu kỳ tế bào) hay gây độc tế bào (thúc đẩy các tế bào ung thư chết theo chương
trình).
Các thuốc hoá chất tác động chủ yếu vào ADN và thoi vô sắc.
Một số loại thuốc hoá chất chỉ tác dụng khi tế bào đang ở trong giai đoạn
nào đó trong quá trình phân bào.
Các thuốc tác động ở pha S:Adriamycin, Asparaginase, Mitomycin C,
Cytosin arabinoside, Dacarbazine, Hydroxyurea, Methotrexat, Alcaloid…
Các thuốc tác động lên pha M: Alcaloid, Actinomycin, Bleomycin, 5- FU,
Alkyl hóa,Mù tạc nitơ, Adriamycin…
Các thuốc tác động lên pha G1, G2, G0: Alkyl hóa, 5- FU, Mitomycin C,
Dacarbazine, Cisplatin, Actinomicin D, Methotrexat, Asparaginase …
2.1.1. Nhóm Alkyl hóa
Cơ chế tác dụng: gắn nhóm alkyl vào các phân tử AND ức chế quá trình sao
chép hoặc sai sót trong quá trình sao mã, gây đột biến hoặc làm chết tế bào
Các thuốc: mù tạc nitơ (Chlorambucin, cyclophosphamid), Busulfan,
Melphalan,Mitomycin C, Dacarbazine…
2.1.2. Muối kim loại
Cơ chế tác dụng: giống nhóm Alkyl hóa.
Các thuốc: Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin
2.1.3. Nhóm chống chuyển hóa
Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp acid nucleic.
- Kháng acid folic: Methotrexat, Ralitrexed, Pemetrexed.
- Chất tương tự purin: 6- Mercaptopurin, 6- Thioguanin, Pentostatin.
- Chất tương tự pyrimidin: 5 FU, Cytarabine, Gemcitabine, Capecitabine.
2.1.4. Nhóm ức chế men topoisomerase
2
 Cơ chế tác dụng: ức chế men topoisomerase (có vai trò ổn định cấu trúc
AND trong quá trình sao chép và giải mã) dẫn đến đứt gãy AND.
- Ức chế men topoisomerase I: Irinotecan, Camptothecin.
- Ức chế men topoisomerase II: Doxorubicin, Etoposide.
2.1.5. Nhóm tác động vào thoi vô sắc
Cơ chế tác dụng: Thuốc gây kết dính các vi quản, ngăn cản sự hình thành
thoi nhiễm sắc, làm ngừng phát triển tế bào ở giai đoạn phân chia.
- Nhóm Taxane: Taxotere, Docetaxel, Palitaxel
- Alcaloid dừa cạn: Vincristin, Vinblastin, Vinorelbin.
2.1.6. Nhóm kháng sinh kháng ung thư (anthracid)
Cơ chế tác động: gây đứt gãy phân tử AND.
Các thuốc: Bleomycin, Actinomycin D

2.2. Nguyên tắc điều trị hóa chất

- Lựa chọn thuốc thích hợp theo bệnh ung thư, loại tế bào ung thư.
- Phải nắm vững cơ chế dược động học, liều lượng, cách dùng và tác dụng
phụ của thuốc.
- Liều và liệu trình điều trị theo nguyên lý liều cao ngắt quãng, liều được
dùng theo phác đồ.
- Phối hợp các thuốc hoá chất: phối hợp các thuốc có cơ chế tác dụng khác
nhau, liều mỗi hoá chất khi phối hợp nên thấp hơn liều khi dùng đơn độc.
- Theo dõi, xử lý và dự phòng các độc tính, biến chứng và tác dụng không
mong muốn của điều trị hoá chất.
2.3. Hiệu quả của hoá chất
Thuốc hoá chất có tác dụng chống lại hầu hết các loại ung thư. Mức độ nhạy
cảm với điều trị hoá chất thay đổi theo mỗi bệnh ung thư, thể mô bệnh học của mỗi
bệnh ung thư hay từng loại hoá chất khác nhau.

3
 - Rất nhạy cảm, hóa chất có khả năng chữa khỏi: ung thư nguyên bào nuôi,
bệnh bạch cầu cấp, u lympho Hodgkin, u nguyên bào thận, u nguyên bào
thần kinh.
- Nhạy cảm hóa chất nhưng hóa chất không điều trị khỏi: ung thư biểu mô
tuyến vú, buồng trứng, ung thư đại trực tràng, ung thư phổi tế bào nhỏ,
ung thư tiền liệt tuyến.
- Ít nhạy cảm: ung thư dạ dày, ung thư phổi không tế bào nhỏ, ung thư
bàng quang.
- Kháng hóa chất: ung thư tụy, ung thư thận, ung thư hắc tố.
2.4. Các phương pháp điều trị hoá chất
2.4.1. Điều trị hoá chất triệt căn
Hoá trị được áp dụng đơn thuần, có hiệu quả trong một số bệnh ung thư hệ
tạo huyết:Bệnh bạch cầu, u lympho ác tính không Hodgkin, bệnh Hodgkin
2.4.2. Điều trị bổ trợ
2.4.2.1. Điều trị bổ trợ sau
Hoá trị được thực hiện sau điều trị triệt căn bằng các phương pháp điều trị
tại chỗ, tại vùng (phẫu thuật, xạ trị), nhằm mục đích tiêu diệt các tế bào ung thư
còn sót lại, những tổn thương vi di căn không phát hiện được để ngăn ngừa tái phát
sau điều trị, kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh.
Một số bệnh áp dụng hoá trị bổ trợ: ung thư vú, ung thư đại trực tràng, ung
thư dạ dày, ung thư buồng trứng.
2.4.2.2. Điều trị bổ trợ trước
Điều trị hoá chất được thực hiện trước các phương pháp điều trị tại chỗ, tại
vùng như phẫu thuật hay xạ trị, nhằm ba mục đích chính:
− Thu nhỏ kích thước khối u nguyên phát tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu
thuật hoặc xạ trị.
− Tiêu diệt tổn thương vi di căn đã xuất hiện.
4
 − Đánh giá mức độ nhạy cảm của tế bào ung thư với hoá trị, giúp lựa chọn
phác đồ điều trị bổ trợ sau phẫu thuật hoặc xạ trị.
Một sốbệnh áp dụng hoá trị bổ trợ trước: ung thư vú, ung thư khoang miệng,
ung thư dạ dày...
2.4.2.3. Điều trị bệnh ung thư giai đoạn di căn, lan tràn
Với giai đoạn này, hoá trị nhằm giảm nhẹ các triệu chứng, cải thiện chất
lượng cuộc sống và thời gian sống thêm của bệnh nhân. Phương pháp này được chỉ
định cho hầu hết các loại ung thư.
2.4.3. Các phương pháp điều trị hoá chất khác
− Hoá chất trong gan (TACE): đưa một liều cao hoá chất vào động mạch cấp
máu cho khối u.
− Hoá trị trong tuỷ sống: phương pháp này để điều trị một số bệnh ung thư hệ
thống tạo huyết và ung thư biểu mô có thâm nhiễm màng não.
− Hoá chất trong ổ bụng: phương pháp này ít được áp dụng, tuy nhiên đôi khi
được chỉ định trong ung thư buồng trứng và ung thư phúc mạc thể nhầy.
− Hoá chất nội bàng quang: áp dụng cho những ung thư bàng quang nông, sau
phẫu thuật cắt u nội soi.
2.5. Độc tính và biến chứng của hoá chất
2.5.1. Độc tính cấp
Độc tính Loại hóa chất Biến chứng
Trên hệ thống tạo huyết Hầu hết các tác nhân gây độc Hạ bạch cầu: 10-15 ngày sau điều
tế bào: trị háo chất. Nguy cơ nhiễm khuẩn.
Nhóm alkyl hóa, taxane, ức Hạ tiểu cầu: rất nhanh trong vòng
chế men topoisomerase, 10 ngày. Nguy cơ xuất huyết .
bleomycin, vincristin Thiếu máu: tiến triển trong nhiều
tuần
Buồn nôn/Nôn Cisplatin, cyclophosphamide, Xảy ra sớm trong 24h đầu và muộn
bleomycin, vincristin sau 24h.

Rụng tóc Các taxane, anthracyclin, Thường xuất hiện sau điều trị 2-3
irinotecan tuần. Rụng một phần hoặc toàn bộ,
có thể hồi phục
5
 Tiêu chảy 5 – FU, Irinotecan Xảy ra sớm (hội chứng cường phó
giao cảm liên quan Irinotecan) hoặc
muộn hơn
Rát bỏng tại chỗ, hoại tử Hầu hết các loại hóa chất Do thoát mạch
da
Độc tính tim cấp 5 – FU, anthracyclin Bệnh mạch vành cấp, rối loạn nhịp
tim.
Một số muối platin (trừ Viêm đa dây thần kinh: rối loạn
Độc tính thần kinh carboplatin) và nhóm taxane cảm giác, giảm phản xạ gân xương.
Ù tai, giảm tri giác, nhận thức
Hoại tử ống thận cấp Cisplatin, methotrexate
Viêm bàng quang Cyclophosphamide
Gan Hầu hết các hoá chất, đặc biệt Giảm chức năng gan
là Cyclophosphamid

2.5.2. Độc tính muộn

Độc tính Loại hóa chất Biến chứng
Hệ thống tạo huyết Nhóm alkyl hóa, etoposide và Leucemia cấp thứ phát
anthracyclin
Thận Cisplatin và ifosfamid Suy thận mạn
Tim mạch Adriamycin Suy tim
Thần kinh Muối plaatin, alkaloid và các Viêm đa dây thần kinh
Taxane
Thính giác Cisplatin Giảm thích lực
Phổi Bleomycin, methotrexate Xơ phổi
Nội tiết Nhóm alkyl hóa, chống Giảm khả năng sinh sản
chuyển hóa, procarbazin

3. ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT BỆNH UNG THƯ

Điều trị ung thư bằng nội tiết đã được áp dụng từ lâu, gần 2/3 ung thư tiền
liệt tuyến di căn, 1/3 ung thư vú di căn điều trị nội tiết có tác dụng làm bệnh thoái
lui và kéo dài thời gian sống thêm của bệnh nhân. Một số bệnh ung thư khác cũng
đáp ứng với điều trị nội tiết như ung thư nội mạc tử cung, ung thư giáp trạng.
Một số ung thư không liên quan đến nội tiết cũng có kết quả tốt khi sử dụng
corticosteroid (như bệnh bạch cầu và u lympho không Hodgkin), đồng thời cũng
làm giảm những hội chứng cận ung thư như tăng canxi máu, sốt...
3.1. Cơ chế tác dụng

6
 Có nhiều cơ chế khác nhau khi điều trị bằng phương pháp nội tiết như
- Ngăn chặn sản xuất Estrogen bằng phẫu thuật cắt buồng trứng, xạ trị
hoặc bằng thuốc hoá chất, thuốc ức chế men Aromatase...
- Ức chế gắn Estrogen vào thụ thể bằng các thuốc kháng estrogen
(Tamoxifen).
- Ngăn chặn sản xuất Androgen bằng phẫu thuật cắt tinh hoàn hoặc hoá
chất hoặc các thuốc đồng vận LH-RH (Goserelin, Leuprorelin...)
- Ngăn chặn gắn Androgen lên các thụ thể của nó (các thuốckháng
Androgen: bicalutamide, nilutamide...)
3.2. Chỉ định điều trị
Cách thức điều trị
Bệnh ung thư Phương pháp cắt bỏ Các hormon Thuốc kháng nội Các thuốc khác
tiết
Tuyến tiền liệt Cắt bỏ tinh hoàn Testosteron Kháng Androgen Kháng LH-RH
bằng phẫu thuật
Vú Cắt bỏ buồng trứng Estrogen Kháng thụ thể Kháng LH-RH.
bằng phẫu thuật Progesteron Estrogen Thuốc ức chế
hoặc xạ trị Điều hòa thụ thể men aromatase
Estrogen
Nội mạc tử cung Progesteron
Tuyến giáp Hormon tuyến
giáp

4. ĐIỀU TRỊ ĐÍCH

Điều trị đích là phương pháp điều trị sử dụng các kháng thể đơn dòng
(monoclonal antibodies) hoặc các chất ức chế phân tử nhỏ (small molecule
inhibitors) để tác dụng đặc hiệu vào các tế bào ung thư nhưng ít gây hại cho các tế
bào của mô bình thường.
Các nhóm thuốc điều trị đích :
- Ức chế phân tử nhỏ (có đuôi là – ib).
- Kháng thể đơn dòng (có đuôi là – ab).
- Kháng thể đơn dòng ở người (có đuôi là – umab).

7
 4.1. Cơ chế tác dụng
Kháng thể đơn dòng là các kháng thể gắn với các kháng nguyên đặc hiệu
trên bề mặt tế bào u có thể phá huỷ tế bào u qua một số cơ chế khác nhau. Mỗi loại
kháng thể đơn dòng có những cơ chế tác dụng riêng trong việc tiêu diệt tế bào ung
thư hoặc ngăn chặn sự phân bào của các tế bào này. Thêm vào đó một số kháng thể
đơn dòng có thể được sử dụng như phương tiện vận chuyển các đồng vị phóng xạ,
hoá chất, các cytokin để tiêu diệt tế bào u; làm tăng phân phối thuốc đến khối u
trong khi giảm tiếp xúc toàn thân. Có nhiều kháng thể đơn dòng đã được ứng dụng
trong điều trị bệnh ung thư.
Ức chế các phân tử nhỏ: có thể xâm nhập vào trong tế bào ung thư để tương
tác với đích phân tử nằm bên trong tế bào. Ức chế các phân tử nhỏ thường được
bào chế nhằm tương tác với những enzym có hoạt tính nằm trên con đường truyền
tín hiệu của quá trình tăng sinh, phát triển tế bào ung thư.
4.2. Các kháng thể đơn dòng được FDA phê duyệt
Các kháng thể đơn dòng Đích Chỉ định Năm
Rutiximab CD20 U lympho Non-Hodgkin tế bào B độ 1997
thấp
Trastuzumab HER2/neu Ung thư vú di căn 1998
Gemtuzumap CD33 Bệnh bạch cầu dòng tủy cấp 2000
Alemtuzumab CD52 Bệnh bạch cầu lympho mạn 2001
Ibritumomab CD20 U lympho Non-Hodgkin 2002
Tositumomab CD20 U lympho Non-Hodgkin 2003
Cetuximab EGFR K đại trực tràng; K tế bào vảy vùng 2004
đầu cổ
Bevacizumab VEGF K đại trực tràng; K phổi tế bào không 2004
nhỏ

4.3. Các chất ức chế phân tử nhỏ

8
 Các phân tử có phần đuôi gồm: tinib- là ức chế tyrosine kinase, zomib- là thuốc
ức chế proteasome (enzyme này giúp điều hòa chức năng và sự phát triển tế bào),
ciclib là thuốc ức chế kinase phụ thuộc cycline, parib là thuốc ức chế ADP-ribose
polymerase.
Các chất ức chế tyrosinkinase
Thuốc Đích Chỉ định
Erlotinib EGFR Ung thư phổi loại biểu mô tuyến có
đột biến EGFR
Gefitinib
Sunitinib VEGF Ung thư gan thận
Sorafenib
Imatinib cKit, BCR- Bệnh bạch cầu dòng tủy và khối u mô
ABL đệm đường tiêu hóa
Alemtuzumab CD52 Bệnh bạch cầu lympho mạn
Ibritumomab CD20 U lympho Non-Hodgkin
Tositumomab CD20 U lympho Non-Hodgkin

5. ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH

5.1. Các Interferon (INF)
Có 3 loại Interferon chủ yếu là INF ,  và gama, trong đó INF  được sử dụng
rỗng rãi nhất.

Tác dụng điều biến miễn dịch của INF- bao gồm hoạt hoá tế bào diệt tự nhiên
(NK cell), điều biến sự sản xuất kháng thể của lympho B và tạo trên bề mặt tế bào
các kháng nguyên phức hợp, phù hợp tổ chức, làm cho khối u nhạy cảm hơn với
việc tiêu diệt tế bào thông qua miễn dịch trung gian. Các tác dụng chống u chính
của INF-  có thể liên quan tới tác dụng trực tiếp chống tăng sinh. INF-  có tác
dụng tốt trong bệnh bạch cầu tế bào tóc và giai đoạn sớm của bệnh bạch cầu tuỷ

9
mạn, u lympho ác tính Non- Hodgkin độ ác tính thấp, đa u tuỷ xương, u lympho tế
bào T ở da, ung thư tế bào hắc tố, ung thư biểu mô thận

5.2. Các Interkeukin (IL)

Là sản phẩm của các lympho bào hoạt hoá và đóng vai trò trung tâm trong
sự điều hoà các tế bào miễn dịch.
Trong nhóm này cần chú ý đến Interleukin 2 (IL-2), IL-2 là một lymphokin,
sản phẩm của các tế bào T được hoạt hoá, có khả năng gắn với các thụ thể bề mặt
tế bào đặc hiệu nằm trên các tế bào lympho. Ngoài ra IL-2 còn có khả năng hoạt
hoá các tế bào diệt tự nhiên. IL-2 đã được sử dụng vào điều trị ung thư có hiệu quả
trong một số ung thư biểu mô tế bào thận và ung thư hắc tố.
Interleukin-1 (IL-1), Interleukin-4 (IL-4), Interleukin-6 (IL-6), Interleukin-7
(IL-7) và Interleukin-12 (IL-12) cũng đang được nghiên cứu trong điều trị và hỗ
trợ cho các phương pháp điều trị ung thư.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Bá Đức (2001), “Ung thư học đại cương”, Nhà xuất bản giáo dục
Việt Nam.
2. Nguyễn Văn Hiếu (2015) “Ung thư học” Nhà xuất bản y học
3. McPhee S.J., Papadakis M.A. (2015) Current Medical Diagnosis and
Treatment, 50 thedition , Lange Medical Books, McGraw Hill.
4. Greene R.J., Harris N.D. (2008)Pathology and Therapeutics for
Pharmacists - A Basis for Clinical Pharmacy Practice, 3nd edition,
Published by the Pharmaceutical Press

10
11