,loTài liệu tham khảo:

1. Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp – Bộ y tế
(2016)
2. Moderate‐term, low‐dose corticosteroids for rheumatoid arthritis, Lindsey
Criswell, Kenneth Saag, K M Sems, Vivian Welch, Beverley Shea, George
A Wells, Maria E Suarez‐Almazor
3. Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai
(2017)
4. http://canhgiacduoc.org.vn/CanhGiacDuoc/DiemTin/1779/cap-nhat-
khuyen-cao-ve-su-dung-corticosteroid-o-benh-nhan-COVID-19-cua-
Vien-y-khoa-quoc-gia-Hoa-Ky.htm
5. Quyết định 3942/QĐ-BYT năm 2014 tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị các bệnh về dị ứng – miễn dịch lâm sàng” do Bộ
trưởng Bộ Y tế ban hành
6. Dược thư Quốc gia VN 2015
7. Bệnh học nội khoa tập 2-ĐHYHN 2012
8. ginasthma.org
I.Đại cương về Glucocorticoid
1. NGUỒN GỐC
Glucorticoid tự nhiên do vùng bó vỏ thượng thận sản xuất ra gồm có 2
chất là hydrocortison (cortisol) và cortison
Glucocorticoid tổng hợp gồm rất nhiều chất khác nhau.
2. ĐIỀU HOA BÀI TIẾT:
Cortisol trong máu tăng từ 4h sáng, đạt mức cao nhất lúc 8h sáng, sau đó
giảm đến 12h đêm là thấp nhất
Việc điều hoà bài tiết glucocorticoid hầu như hoàn toàn do ACTH của
tuyến yên quyết định theo cơ chế feedback âm tính. Vùng dưới đồi sản sinh
CRH kích thích tuyến yên sinh ACTH, ACTH kích thích tuyến thượng thận
sản sinh glucocorticoid. Khi nồng độ GC cao sẽ ức chế ngược vùng dưới đồi
và tuyến yên giảm tiết CRH, ACTH khiến tuyến thượng thận giảm tiết GC
Stress làm tăng bài tiết cortisol theo cơ chế feedback dương. Khi stress sẽ
tăng tiết GC
3. CƠ CHẾ TÁC DỤNG
 Cơ chế tác động
lên quá trình
tổng hợp
protein.
Glucocorticoid là
hormon có cấu trúc
steorid. GC trọng
lượng phân tử nhỏ dễ
qua màng tế bào.
1 : Steroid tách khỏi
chất mang : Hầu hết
các steroid kỵ nước liên kết với chất mang protein huyết tương. Chỉ các
hormone không liên kết mới có thể khuếch tán vào tế bào đích.
2 : Các thụ thể hormone steroid nằm trong tế bào chất hoặc nhân
3 : Phức hợp hormone receptor liên kết với DNA và kích hoạt hoặc ức chế
một hoặc nhiều gen
4 : Các gen được kích hoạt tạo mRNA mới di chuyển trở lại tế bào chất.
5 : Dịch mã tạo ra các protein mới cho các quá trình tế bào.
6 : Một số hormone steroid cũng liên kết với các thụ thể màng sử dụng hệ
thống truyền tin thứ 2 để tạo ra các phản ứng tế bào nhanh chóng
4. TÁC DỤNG CỦA GLUCOCORTICOID
 Tác dụng trên chuyển hóa của glucocorticoid:
- Glucid:  glucose, glycogen gan,  glucagon,  insulin
- Protid:  tổng hợp,  dị hóa
- Lipid: phân bố lại lipid,  tổng hợp mỡ trên mặt,  tổng hợp mỡ ở chi
- Muối nước:  thải K+;  thải Ca2+, giảm tái hấp thu Ca ở ruột;  tái hấp
thu Na+, nước
 Tác dụng trên cơ quan, tuyến
- TKTW: gây kích thích
- Tiêu hóa:  tiết dịch vị,  tiết chất nhầy
- Máu:  bạch cầu, lympho;  hồng cầu, tiểu cầu,  quá trình đông máu
- Tổ chức hạt: Glucocorticoid ức chế tái tạo các mô hạt và nguyên bào sợi,
do đó làm chậm lên sẹo, chậm lành các vết thương.
 Tác dụng chống viêm, dị ứng, ức chế miễn dịch
 - Tác dụng chống viêm: Glucocorticoid tác dụng trên nhiều giai đoạn khác
nhau của quá trình viêm, không phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm:
 Ức chế phospholipase A2 thông qua kích thích tổng hợp lipocortin,
làm giảm tổng hợp cả leucotrien và prostaglandin.
 Ức chế dòng bạch cầu đơn nhân, đa nhân, lympho bào đi vào mô
để gây khởi phát phản ứng viêm
 Vì vậy thuốc có tác dụng chống viêm do mọi nguyên nhân (cơ học,
hóa học, miễn dịch và nhiễm khuẩn)
- Tác dụng chống dị ứng: Khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể, nó sẽ kết
hợp đặc hiệu với kháng thể IgE. Phức hợp này sẽ gắn vào bề mặt của
dưỡng bào (tế bào mast) và hoạt hóa phospholipase C. Phospholipase C
xúc tác cho quá trình chuyển phosphatidyl inositoldiphosphat thành
diacylglycerol và inositol triphosphate làm thay đổi tính thấm của dưỡng
bào và làm vỡ bạch cầu, giải phóng ra các chất trung gian của phản ứng
dị ứng như histamine, serotonin, bradykinin,…
Glucocorticoid ức chế phospholipase C do đó làm giảm giải phóng
histamine và các chất trung gian hóa học gây dị ứng. Vì vậy thuốc có tác
dụng chống dị ứng.
- Tác dụng ức chế miễn dịch: Glucocorticoid ƯC miễn dịch do làm giảm
số lượng tế bào lympho (vì thuốc làm teo các cơ quan lympho), ức chế
chức năng thực bào, ức chế sản xuất kháng thể, ức chế giải phóng và tác
dụng của các enzyme tiểu thể, ức chế hóa hướng động bạch cầu, ức chế
sự di chuyển của bạch cầu.
II. Phân tích được mối liên quan giữa đặc tính dược động học, dược lực học
với các ứng dụng lâm sàng của glucocorticoid
1. Đặc điểm dược động học
a. Hấp thu và phân bố
- Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa => Thích hợp dùng đường uống
- Hidrocortison: Dùng đường tiêm TM, thuốc nhanh chóng đạt nồng độ
cao trong các dịch cơ thể => CĐ: TH cấp cứu như suy thượng thận cấp
hoặc cấp cứu do dị ứng: trạng thái hen và sốc, đặc biệt sốc phản vệ
- Qua được nhau thai và lượng nhỏ qua sữa mẹ => Thận trọng khi dùng
cho phụ nữ có thai và cho con bú
b. Chuyển hóa và thải trừ
- Chủ yếu chuyển hóa qua gan nhờ enzyme P450
- Chuyển hóa nội bào nhờ 11β-hydroxysteroid dehydrogenase
- Các sản phẩm chuyển hóa mất hoạt tính (trừ prednisone)
- T1/2 có thể tăng đáng kể trong TH rối loạn chức năng gan
- Thải trừ chủ yếu qua thận
  Điều chỉnh liều đối với BN rối loạn chức năng gan, suy thận và
dùng thuốc ức chế cytochrome P450
2. Đặc điểm dược lực học
a. Tác dụng ngắn:
- Tương tự như glucocorticoid sinh lý => Điều trị thay thế trong suy
thượng thận
- Tác dụng chống viêm yếu => Không ưu tiên dùng với tác dụng chống
viêm, ức chế miễn dịch
b. Tác dụng trung bình
- Tác dụng chống viêm mạnh hơn hidrocorticoid 4-5 lần, ít giữ Na+ và nước
=> Dùng làm thuốc chống viêm, ức chế miễn dịch
c. Tác dụng dài
- Tác dụng chống viêm mạnh hơn hydrocorticoid 30 lần
- Ít ảnh hưởng đến chuyển hóa muối nước
- Thời gian tác dụng kéo dài
 Điều trị các TH viêm nặng, chống shock phản vệ, phù não cấp
3. Đặc tính dược động học, dược lực học của một số Corticoid

III. Sử dụng glucocorticoid trong lâm sàng

1. Nguyên tăc chung khi sử dụng corticosteroid
-Dùng liều thấp nhất có hiệu quả, tránh dùng kéo dài
-Chọn GC có t1/2 ngắn hoặc vừa (như prednisolone)
 -Để tránh nguy cơ suy thượng cấp, tuyệt đối không ngưng thuốc đột ngột sau
một đợt điều trị dài ngày (>2 tuần), kể cả khi dùng ở liều rất thấp
-Chế độ ăn: nhiều protein, calci và kali; hạn chế muối, đường và lipid. Bổ sung
thêm vitamin D
-Tuyệt đối vô khuẩn khi tiêm GC vào ổ khớp
Chú ý: Dùng thuốc kéo dài > 1 tuần gây tăng độc tính và TDKMM. Liều cao
(liều trên sinh lý) < 1 tuần thường vô hại và ít độc tính hơn so với dùng liều thấp
nhưng điều trị dài ngày.
Khuyến cáo: Liều duy nhất vào 8h sáng, nếu dùng liều cao thì có thể dùng 2/3
liều buổi sáng và 1/3 liều vào buổi chiều
2. Một số ứng dụng lâm sàng của glucocorticoid
Nhóm bệnh lý Các bệnh có ứng dụng glucocorticoid

Hen phế quản, đợt cấp COPD, sốc phản vệ, dị ứng thức
Hô hấp-Dị ứng
ăn,...

Da liễu Viêm da cơ địa, bệnh bọng nước do tự miễn

Nội tiết Suy thượng thận

Tiêu hóa Viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, viêm gan do tự miễn,…

Máu Ung thư hạch, bệnh bạch cầu,…

Khớp-tự miễn Viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ,…

3. Lựa chọn glucocorticoid trong từng ứng dụng lâm sàng

3.1. Hen phế quản
 Cơ chế bệnh sinh:
- Có nhiều cơ chế bệnh sinh của hen phế quản nhưng cơ chế viêm đường
thở là cơ chế quan trọng nhất trong hen phế quản.
- Đường hô hấp thâm nhiễm nhiều tế bào viêm: TB mast, đại thực bào, BC
ái kiềm, BC ái toan, TB lympho.
- Giải phóng nhiều chất trung gian hoá học: Histamin, Serotonin,
Bradykinin, Leucotrien, Prostaglandin, Cytokin, Neuropeptid, Interferon,
 Sử dụng glucocorticoid trong điều trị HPQ
  Tác dụng chống viêm và chống dị ứng
1.Trong cơn hen:
-Methylprednisolon 40mg tiêm tĩnh mạch (6-8h/liều)
-Hoặc Prednisolon 40 – 60 mg uống
-Hoặc Hydrocortison 100 mg tiêm tĩnh mạch
2.Sau khi qua cơ hen, giảm liều dần và kết hợp với Corticoid tại chỗ (xịt hoặc
khí dung)
Corticosteroid dạng hít hàng ngày:
-Beclomethasone dipropionate
-Budesonide
-Fluticasone propionate
Kết hợp thuốc giãn phế quản đồng vận beta 2 như Salbutamol/ Formeterol (liều
phụ thuộc tuổi)

3.2. Viêm da cơ địa (Atopic Dermatitis)

 Viêm da cơ địa là dạng tổn thương viêm da mạn tính với những dấu hiện
lâm sàng đặc trưng gây ra do tình trạng mẫn cảm đặc hiệu qua IgE với các dị
nguyên trong không khí.
 Chữa viêm da cơ địa còn gặp nhiều khó khăn vì chưa có phương pháp điều trị
đặc hiệu. Hiện nay, việc điều trị chỉ tập trung vào mục tiêu giảm nhẹ triệu
chứng và ngăn ngừa các đợt cấp: chống viêm, chống bội nhiễm, điều trị khô
da, điều trị giảm ngứa, điều trị thể nặng.
 Sử dụng Corticoid trong điều trị viêm da cơ địa
 Tác dụng chống viêm
- Corticoid tại chỗ: hiệu quả điều trị tốt trong nhiều trường hợp, an toàn và
không có tai biến toàn thân cho người bệnh. Không dùng trên mặt vì gây teo
da, xạm da khó phục hồi và ở các tổn thương da có bội nhiễm.
+ Kem mometasone tube 5g, 15g, 20g. Bôi da 1 đến 2 lần/ngày trong 2 -4
tuần.
+ Kem clobetasone butyrate 0,05% tube 5g. Bôi tối đa 2 -4 lần/ngày ưu tiên
cho chàm và viêm da dị ứng đơn thuần.
+ Kem clobetasone propionate 0,05% tube 15g bôi 2 lần/ngày trong 2 -4 tuần
dành cho các liken phẳng và khô da nhiều.
+ Kem betamethasone 0,1% bôi 2 lần/ngày trong 2 -4 tuần điều trị.
+ Kem désonide 0,1% tube 30g bôi 2 lần/ngày ưu tiên cho viêm da dị ứng
tiếp xúc có rỉ nước.
 -Điều trị thể nặng: Corticoid đường toàn thân: dùng liều tương đương
prednisolon 0,5 - 1mg/kg/24h rồi giảm liều và theo dõi các tác dụng phụ nếu
có.
3.3. Viêm loét đại tràng xuất huyết
Viêm loét đại tràng xuất huyết là bệnh viêm mạn tính, có tính chất tự miễn,
gây loét và chảy máu đại tràng, gây tổn thương lan tỏa lớp niêm mạc và dưới
niêm mạc, vị trí chủ yếu ở trực tràng và giảm dần cho đến đại tràng phải.
Cơ chế gây bệnh là do hoạt động bất thường của hệ thống miễn dịch trong
ruột.
Đối với bệnh viêm loét đại tràng xuất huyết, thuốc corticoid được sử dụng
với mục đích chủ yếu là chống viêm, làm giảm tình trạng viêm.
Thuốc dùng: hydrocortison, methylprednisolon, prednisolon
-Mức độ nhẹ: Không dùng GC
-Mức độ vừa:
+Hydrocotison 100mg thụt vào buổi sáng 1 lần/ngày
+Nếu không đáp ứng: kết hợp corticoid uống 40 – 60 mg/ngày x 10 – 14
ngày
+Nếu vẫn không đáp ứng: methylprednisolon 40 – 80 mg/ngày x 7 – 10 ngày
-Mức độ vừa hoặc nặng:
+Prednisolon uống 40 – 60 mg/ngày x 7 – 10 ngày nếu lâm sàng cải thiện,
giẻm liều dần mỗi 5 mg/tuần và cắt hẳn
+Nếu không đáp ứng: corticoid liều cao tiêm tĩnh mạch (TM) 7 – 10 ngày,
methylprednisolon 16 – 20 mg/8 giờ (TM). Nếu lâm sàng cải thiện sau 7 – 10
ngày giảm liều dần mỗi 5 mg/tuần và cắt hẳn. Nếu không đáp ứng kết hợp dùng
thuốc ức chế miễn dịch
3.4. Viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến
mạn tính với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ
khác nhau.
Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, thuốc corticoid được sử dụng với mục đích
chủ yếu là chống viêm và ức chế miễn dịch.
Trong nghiên cứu về sử dụng corticosteroid liều thấp và trung bình cho bệnh
viêm khớp dạng thấp, kết quả cho thấy điều trị viêm khớp dạng thấp bằng
prednisone ngắn hạn cho kết quả tốt hơn nhóm sử dụng giả dược
Liều dùng
GC thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có
hiệu lực. Chỉ định khi có đợt tiến triển.
- Thể vừa: 16-32 mg methylprednisolon (hoặc tương đương), uống hàng ngày
vào 8 giờ sáng, sau ăn.
- Thể nặng: 40 mg methylprednison TM mỗi ngày.
- Thể tiến triển cấp, nặng, đe doạ tính mạng (viêm mạch máu, biểu hiện ngoài
khớp nặng): bắt đầu từ 500-1.000mg methylprednisolone truyền TM trong 30-
45 phút/ngày, điều trị 3 ngày liên tục. Sau đó chuyển về liều thông thường. Liệu
trình này có thể lặp lại mỗi tháng nếu cần.
- Sử dụng dài hạn (thường ở những bệnh nhân nặng, phụ thuộc corticoid hoặc
có suy thượng thận do dùng corticoid kéo dài): bắt đầu ở liều uống: 20mg hàng
ngày, vào 8 giờ sáng. Khi đạt đáp ứng lâm sàng và xét nghiệm, giảm dần liều,
duy trì liều thấp nhất (5 - 8mg hàng ngày hoặc cách ngày) hoặc ngừng (nếu có
thể) khi điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 6-8 tuần).
3.5. Covid-19
Cơ chế tác dụng và cơ sở sử dụng corticosteroid ở bệnh nhân COVID-19
Bệnh nhân COVID-19 nặng có thể hình thành đáp ứng viêm toàn thân dẫn
đến tổn thương phổi và suy đa tạng. Tác dụng chống viêm mạnh của
corticosteroid được đề xuất có thể ngăn ngừa hoặc giảm thiểu được tình trạng
này. Tác động lâm sàng bao gồm lợi ích và nguy cơ khi sử dụng corticosteroid
(chủ yếu là prednison hoặc methylprednisolon) ở những bệnh nhân bị nhiễm
trùng phổi căn nguyên khác COVID-19 đã được báo cáo. Ở bệnh nhân viêm
phổi do Pneumocystis jirovecci và có tình trạng thiếu oxy, điều trị bằng
prednisolon làm giảm tỷ lệ tử vong; tuy nhiên, trong các đợt cấp nhiễm trùng do
chủng mới của virus corona khác (ví dụ, hội chứng hô hấp cấp Trung Đông
(MERS) và hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS), điều trị bằng corticosteroid
liên quan đến chậm thải trừ virus. Trong viêm phổi nặng do virus cúm, điều trị
với corticosteroid dường như dẫn đến kết quả lâm sàng xấu hơn, bao gồm
nhiễm trùng thứ phát và tử vong.
Khuyến cáo đối với bệnh nhân COVID-19
- Hội đồng hướng dẫn điều trị COVID-19 (Hội đồng) khuyến cáo sử
dụng dexamethason 6 mg mỗi ngày trong tối đa 10 ngày để điều trị COVID-19
ở những bệnh nhân thở máy (AI) và những bệnh nhân cần bổ sung oxy nhưng
không phải thông khí cơ học (BI).
- Không nên sử dụng dexamethason để điều trị COVID-19 ở những bệnh
nhân không cần bổ sung oxy (AI).
- Nếu không có sẵn dexamethason, sử dụng glucocorticoid thay thế
như prednison, methylprednisolon hoặc hydrocortisone