Báo cáo khai thác thông tin bệnh án

và phân tích ca lâm sàng

Nhóm 3 Tổ 1:
1. Vũ Tuấn Hưng
2. Phùng Thị Ngọc Huyền
3. Lê Trung Kiên
4. Trần Thùy Linh
Quy trình phân tích Case lâm sàng bệnh nhân

Bước 1 Phát hiện “vấn đề bệnh

nhân”
Bước 2 Đánh giá bệnh nhân

Bước 3 Phân tích sử dụng thuốc

trên bệnh nhân
 Tình huống số 03
Bệnh nhân nữ 35 tuổi đến nhà thuốc mua thuốc theo đơn của bác
sĩ. Đơn thuốc gồm những thông tin sau:
1. Chẩn đoán: Viêm khớp dạng thấp
2. Thuốc trong đơn gồm:
- Methotrexat 2,5mg x 4 viên x 1 lần mỗi tuần
- Indomethacin 75mg x 1 viên/ngày, uống khi đau
- Paracetamol 1g x tối đa 4 viên/ngày
Bước 1: Phát hiện “vấn đề” của bệnh nhân
- Chẩn đoán: Viêm khớp dạng thấp
- Triệu chứng lâm sàng: Không có
- Vấn đề không ghi vào chẩn đoán: không phát
hiện được
Bước 2: Đánh giá bệnh nhân.
- Tiền sử bệnh: không rõ
- Tiền sử dùng thuốc: không rõ
- Tình trạng đặc biệt: Viêm khớp dạng thấp
- Mức độ bệnh: không rõ
Bước 3: Phân tích việc sử dụng thuốc
- Phác đồ điều trị
- Điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp làm thay đổi tiến triển
củabệnh (Disease Modifying Anti Rheumatic Drug-DMARDs) để làm
chậm hoặc làm ngừng tiến triển của bệnh, cần điều trị lâu dài và theo
dõi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong suốt thời gian điều trị).
- Thể mới mắc và thể thông thường: sử dụng các thuốc DMARDs kinh
điển methotrexat khởi đầu 10 mg một lần mỗi tuần. Tùy theo đáp ứng
mà duy trì liều cao hoặc thấp hơn (7,5 - 15 mg) mỗi tuần (liều tối đa là
20 mg/ tuần)
- Thể nặng, kháng trị với các DMARDs kinh điển (không có đáp ứng sau
6 tháng) cần kết hợp với các thuốc sinh học (các DMARDs sinh học)
https://kcb.vn/phac-do/huong-dan-chan-doan-va-dieu-tri-cac-benh-co-xuong-khop. html
Bước 3: Phân tích việc sử dụng
thuốc
1. Phân tích về việc lựa chọn loại thuốc Methotrexat
2,5mg
- Hoạt chất: Methotrexat
- Nhóm thuốc kháng chuyển hóa
- Chỉ định: Bệnh vảy nến, viêm khớp vảy nến, U sùi Chỉ định
dạng nấm (u lympho tế bào T) viêm đa khớp dạng phù hợp
thấp.
- Liều dùng: Khởi đầu 7,5mg/ 1lần/ tuần(uống, trước
bữa ăn, không nhai). Để đạt được hiệu quả lâm sàng,
có thể tăng liều (max 20mg)

https://cdn.drugbank.vn/1555575773718_88_94.pdf
2. Phân tích việc lựa chọn thuốc Indomethacin:
- Hoạt chất: Indomethacin
- Nhóm thuốc: NSAIDS
- Chỉ định: Các bệnh khớp do viêm như viêm khớp dạng
thấp, viêm cột sông dính khớp, hư khớp Chỉ định
- Liều lượng: 25mg/lần x 2-3 lần phù hợp
- Cách dùng:Uống thuốc xa bữa ăn với nước sôi để nguội,
không nhai hay bẻ vỡ viên thuốc trước khi uống

https://cdn.drugbank.vn/1556168972097_138(466).pdf
3. Phân tích việc sử dụng thuốc: Paracetamol 1g
- Hoạt chất: Paracetamol
- Nhóm thuốc: giảm đau, hạ sốt.
- Chỉ định: được dùng rộng rãi trong điều trị các triệu chứng
đau và sốt từ nhẹ đến vừa Chỉ định
- Paracetamol được dùng giảm đau tạm thời trong điều trị phù hợp
chứng đau nhẹ và vừa. Thuốc có hiệu quả nhất là làm giảm
đau cường độ thấp có nguồn gốc không phải nội tạng.
- Liều lượng: Liều thuờng dùng là 0,5 -1g/lần, 4-6 giờ một lần;
tối đa là 4g/ ngày (người lớn)
- Cách dùng: uống với nước chín

Nguồn: Dược thư

 Phân tích tương tác thuốc

- Sử dụng đồng thời INDOMETHACIN và METHOTREXAT có

thể làm tăng nồng độ methotrexat, tăng nguy cơ ngộ độ
methotrexat, giảm sự hình thành chất chuyển hóa có hoạt tính
và có thể làm giảm hiệu quả của Methotrexate.
 Tương tác dược động học
- Indomethacin- Methotrexat: dùng đồng thời với các thuốc
NSAIDS có thể làm tăng nồng độ trong huyết tương
https://www.drugs.com/interactions-check.php?drug_list=1335-0,1590-0
https://www.drugs.com/interactions-check.php?drug_list=1335-0,1590-0,11-2744&professional=1
Phân tích tương kỵ thuốc:
1. Dung môi:
- Methotrexat: không có thông tin
- Indomethacin: (dược thư)

- Paracetamol: không có thông tin

2. Thuốc- Thuốc
- Methotrexate- Paracetamol: tương kỵ
(https://stabilis.org )
 Metho Para

Metho

Para
Phân tích phản ứng có hại (ADR) của thuốc:
- ADR đã xảy ra: không rõ
- ADR có thể xảy ra:
 1 . Methotrexate:
- ADR thay đổi theo liều dùng và đường dùng và liều dùng. Với liều
trong hóa trị liệu thì thuờng gặp độc tính trên gan, da và hô hấp. Ít
gặp hơn khi dùng liều điều trị bệnh khớp.

Dược thư quốc gia VN 2018

 1. Methotrexat:
- Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100 (tác dụng phụ nặng hoặc
nguy hiểm tới tính mạng): Hội chứng thần kinh cấp (khi
dùng liều cao; triệu chứng gồm có: Lú lẫn, yếu cơ nửa
người, thoáng mù, hôn mê); sốc phản vệ, viêm chân
răng, rối loạn chức năng nhận thức (đã thấy ở liều thấp),
giảm sức đề kháng với nhiễm khuẩn, ban đỏ đa dạng,
suy gan, rối loạn lymphô bào, hoại tử xương và hoại tử
mô (khi dùng kèm với xạ trị), viêm màng ngoài tim, vẩy
nến, động kinh (hay gặp hơn ở trẻ em), hội chứng
Stevens-Johnson, tắc mạch huyết khối.

Dược thư quốc gia VN 2018

 1. Methotrexat: Cách xử trí ADR
- Súc miệng luôn bằng dung dịch acid folinic làm giảm viêm
miệng.Các phản ứng có hại trên hệ thần kinh thường hồi phục sau
khi giảm liều hoặc ngừng dùng thuốc. Kiềm hóa nước tiểu và bù
nước đầy đủ ít nhất 3 lít/ngày để tránh lắng đọng ở thận. Sau khi
dùng liều cao chức năng thận có thể bị giảm, gây ra giảm thải trừ
methotrexat làm tăng nồng độ thuốc và có thể dẫn đến ngộ độc. Ở
người bệnh giảm chức năng gan, tác dụng có hại của
methotrexat,nhất là viêm miệng có thể nặng thêm. Viêm màng nhện
có thể xảy ra sau vài giờ tiêm vào ống tủy sống gồm các triệu
chứng như đau đầu, đau lưng, nôn, sốt, kích thích màng não, tăng
bạch cầu trong dịch não tủy, giống như viêm màng não do vi khuẩn.
Viêm màng nhện thường mất đi sau vài ngày.
Dược thư quốc gia VN 2018
 1. Methotrexat: Cách xử trí ADR
- Nhiễm độc thần kinh bán cấp hay xảy ra khi tiêm vào ống tủy
sống nhắc lại, ảnh hưởng chủ yếu lên chức năng vận động ở não
hoặc tủy sống. Liệt 2 chi dưới, liệt tứ chi, rối loạn chức năng tiểu
não, liệt thần kinh sọ và động kinh có thể xảy ra.
- Viêm chất trắng não, hoại tử mất myelin có thể xảy ra một vài
tháng hoặc vài năm sau tiêm trong ống tủy sống . Bệnh chất trắng
não gặp ở người bệnh dùng liều cao methotrexat tiêm trong ống
tủy sống phối hợp với xạ trị sọ não và/hoặc điều trị methotrexat
toàn thân

Dược thư quốc gia VN 2018

 2. Indomethacin

Dược thư quốc gia VN 2018

 2. Indomethacin

Dược thư quốc gia VN 2018

 2. Indomethacin

Dược thư quốc gia VN 2018

 2. Indomethacin: Cách xử trí ADR

- Cần hướng dẫn cẩn thận và theo dõi các ADR để phòng
các ADR có hại nghiêm trọng và không thể phục hồi gây tử
vong
- Giảm ADR đường tiêu hóa bằng cách uống thuốc ngay sau
bữa ăn, khi có thức ăn hoặc uống với chất kháng acid. Với
bệnh nhân loét dạ dày phối hợp với Misoprostol hoặc PPI
- Tác dụng ức chế tập kết tiểu cầu hết sau 24h
- Cần phải ngừng sử dụng thuốc nếu xảy ra các trường hợp
như xuất huyết đường tiêu hóa, phản ứng nặng ở gan, các
ADR nặng ở thần kinh mặc dù đã giảm liều

Dược thư quốc gia VN 2018

 3. Paracetamol
- Phản ứng da nghiêm trọng: HC Steven Johnson, hội chứng
Lyell, Hoại tử biểu bì nhiễm độc, mịn ban đỏ toàn thân cấp tuy
hiếm xảy ra nhưng có khả năng gây tử vong
- Ban da và phản ứng dị ứng (thuờng là mày đay) có thể kèm
theo sốt
- Quá liều có thể dẫn đến tổn thương gan nặng và đôi khi hoại tử
ống thận cấp
- Trong 1 số ít trường hợp gây giảm bạch cầu trung tính, giảm
tiểu cầu và giảm toàn thể huyết cầu.

Dược thư quốc gia VN 2018

 3. Paracetamol
Ít gặp, 1/1 000 < ADR < 1/100
- Da: Ban.
- Dạ dày - ruột: Buồn nôn, nôn.
- Huyết học: Loạn tạo máu (giảm bạch cầu trung tính, giảm toàn
thể huyết cầu, giảm bạch cầu), thiếu máu.
- Thận: Bệnh thận, độc tính thận khi lạm dụng dài ngày.
Hiếm gặp, ADR < 1/1 000
- Da: Hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì nhiễm độc, hội
chứng Lyell, mụn mủ ngoại ban toàn thân cấp tính.
- Khác: Phản ứng quá mẫn.

Dược thư quốc gia VN 2018

 3. Paracetamol: Cách xử trí ADR
- Nếu xảy ra ADR nghiêm trọng ngừng sử dụng Thuốc.
- Chẩn đoán sớm rất quan trọng trong việc điều trị quá liều
Paracetamol. Cần rửa dạ dày trong mọi trường hợp, tốt nhất 4h
sau khi uống.
- Liệu pháp giải độc là dùng các hợp chất Sulfhydryl, có lẽ tác động 1
phần do bổ sung dự trữ Glucathuon ở gan. N-acetylsystein có tác
dụng khi uống hoặc tiêm tĩnh mạch (hiệu quả hơn nếu uống <10h)
- Nếu không có Acetylcystein có thể dùng Methionin.
- Nếu đã dùng than hoạt trước Methionin thì hút than hoạt ra khỏi dạ
dày trước.
- Ngoài ra có thể dùng than hoạt và/hoặc thuốc tẩy muối do chúng
có thể làm giảm hấp thụ Paracetamol

Dược thư quốc gia VN 2018

Giám sát điều trị: giám sát và theo dõi hiệu quả và
tính an toàn trong quá trình sử dụng thuốc (dựa trên
kết quả cận lâm sàng và lâm sàng của bệnh nhân).
 Không rõ