Khoa Dược – ĐHYD TP.

HCM
Bệnh viện Trưng Vương

Phân tích
đơn thuốc ngoại trú
Tiểu nhóm 2 – Tháng 3/2021
 Tổng quan
Tư vấn, giám sát việc kê đơn thuốc, sử d ụng thuốc

Điều 6. Hoạt động dược lâm sàng tại khoa dược (trích)
2. Tư vấn, giám sát việc kê đơn thuốc, sử dụng thuốc:
a) Tư vấn về sử dụng thuốc cho người kê đơn lựa chọn thuốc trong điều trị.
Kiểm tra, kiểm soát quá trình kê đơn thuốc, thẩm định y lệnh để phát hiện, n
găn ngừa các sai sót, nhầm lẫn có thể xảy ra. Tổng hợp và phân tích nguyê
n nhân sai sót để đề xuất giải pháp khắc phục, cải thiện chất lượng kê đơn;

Nghị định 131/2020/NĐ-CP:

Quy định về tổ chức, hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
 Tổng quan
Tư vấn, giám sát việc kê đơn thuốc, sử d ụng thuốc
Điều 7. Hoạt động dược lâm sàng tại khoa lâm sàng, khoa, phòng khám
bệnh (trích)
Người làm công tác dược lâm sàng tham gia phân tích, giám sát việc sử dụ
ng thuốc của người bệnh được khám và điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh. Đối với từng người bệnh, người làm công tác dược lâm sàng phải thự
c hiện các hoạt động sau:
1. Khai thác thông tin của người bệnh, bao gồm cả khai thác thông tin trên b
ệnh án, tiến hành phỏng vấn trực tiếp người bệnh, bao gồm:
a) Tiền sử sử dụng thuốc;
b) Tóm tắt các dữ kiện lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng đã có.

Nghị định 131/2020/NĐ-CP:

Quy định về tổ chức, hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Tổng quan
Tư vấn, giám sát việc kê đơn thuốc, sử d ụng thuốc
Điều 7. Hoạt động dược lâm sàng tại khoa lâm sàng, khoa, phòng khám
bệnh (trích)
2. Xem xét các thuốc được kê đơn cho người bệnh trong quá trình đi buồng
bệnh hoặc xem xét y lệnh trong hồ sơ bệnh án, đơn thuốc, bao gồm:

a) Chỉ định; d) Dùng thuốc cho người bệnh: liều

b) Chống chỉ định; dùng, khoảng cách dùng, thời điểm
c) Lựa chọn thuốc; dùng, đường dùng, dùng thuốc
trên các đối tượng đặc biệt, thời
gian
dùng thuốc;
đ) Các tương tác thuốc cần chú ý;
Nghị định 131/2020/NĐ-CP:
Quy định về tổ chức, hoạt động dược lâm sàng của cơ sởe) Phảbnệnh,
khám ứngchữcó
a bệh ại của thuốc.
nh.
 Tổng quan
Phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc

Theo Hội đồng Điều phối Quốc gia Hoa Kỳ về báo cáo và phòng ngừa sai
sót trong sử dụng thuốc (NCC MERP):

“A medication error is any preventable event that may cause or lead to

inappropriate medication use or patient harm while the medication is in the con
trol of the health care professional, patient, or consumer. Such events
may be related to professional practice, health care products, procedures, and
systems, including prescribing, order communication, product
labeling, packaging, and nomenclature, compounding, dispensing, distribution,
administration, education, monitoring, and use.”

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

https://www.nccmerp.org/about-medication-errors
 Tổng quan
Phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc
Một sai sót trong sử dụng thuốc (Medication error):
- Có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc dùng thuốc không hợp lý hoặ
c
gây hại cho bệnh nhân.
- Trong quá trình điều trị với thuốc hoặc trong sự kiểm soát bởi
nhân viên y tế, bệnh nhân, người dùng thuốc .
- Có thể phòng ngừa được.
Phân loại:
- Theo giai đoạn
- Theo biến cố
- Theo mức độ nghiêm trọng
Tài liệu đào tạo liên tục về An toàn người bệnh
(Ban hành kèm theo Quyết định số 56/BYT-K2ĐT ngày 16/5/2014 c ủa B ộ trưởng Bộ Y tế)
 Tổng quan
Phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc

Ghi nhận từ CSDL

năm 2014
Trung tâm DI&ADR
Quốc gia

Đoàn Thị Phương Thảo,

Trần Thu Thủy, Vũ Đình
Hòa, Nguyễn Hoàng Anh.
Sai sót liên quan đến thuốc:
Ghi nhận từ CSDL báo cáo
ADR tại Việt Nam.
Trung tâm DI&ADR Quốc
gia. Bản tin Cảnh giác Dược.
Số 03/2015.
Phân tích đơn thuốc ngoại trú
Thực hiện

Địa điểm: Khoa khám bệnh (Ngoại trú), Bệnh viện Trưng Vương
Thời gian: Buổi sáng các ngày 9, 11, 16, 23/3/2021
Số lượng: 120 đơn thuốc

Nội dung phân tích: Tính hợp lý của đơn thuốc

• Nhận xét tính hợp lý của từng thuốc trong đơn

• Nhận xét sự phối hợp của thuốc trong đơn và tính hợp lý trên bệnh nhân
• Đề xuất – thay đổi (nếu có).
Kết quả thu được
Bệnh lý phổ biến theo ghi nhận

• Nội tiết – Chuyển hóa: Đái tháo đường type 2, Rối loạn lipid máu
• Tim mạch – Thận: Tăng huyết áp vô căn, Suy tim, Bệnh tim mạch do xơ vữa, Bệ
nh tim thiếu máu cục bộ, Suy giãn tĩnh mạch chi, Di chứng nhồi máu (não, tim)
• Tâm – thần kinh: Thiểu năng tuần hoàn não, Rối loạn giấc ngủ, Migraine, Rối loạ
n chức năng tiền đình
• Cơ xương khớp: Thoái hóa khớp, Gout
• Tiêu hóa: Trào ngược dạ dày – thực quản
• Hô hấp – Tai mũi họng: Viêm họng – thanh quản cấp, Viêm tai, Hen
Kết quả thu được
Các thuốc được sử dụng phổ biến:

• Nội tiết – Chuyển hóa: Metformin, Sulfonylurea, Statin, Insulin hỗn hợp
• Tim mạch – Thận: Ức chế men chuyển (ACEi), Chẹn thụ thể Angiotensin ARB),
Beta-blocker (BB), Chẹn kênh Calci (CCB), Lợi tiểu, Nitrate, Chống kết tập tiểu c
ầu (Aspirin, Clopidogrel)
• NSAID: Paracetamol, Etoricoxib, Diclofenac
• Kháng Histamin: Betahistin, Loratadine, Fexofenadine
• Kháng sinh: chủ yếu nhóm beta-lactam
• PPI: Esomeprazole, Pantoprazole
• Khác: Diosmin-Hesperidine, Allopurinol, Calci-D3, Magnesi-Vitamin B6,…
Kết quả thu được
Các sai sót phổ biến trong đơn theo ghi nhận

• Chỉ định của thuốc không phù hợp (theo HDSD thuốc, theo phác đồ)
• Chỉ định không có thuốc điều trị tương ứng trong đơn
• Sai liều (chủ yếu thiếu liều)
• Sai thời điểm dùng thuốc
• Hướng dẫn cách dùng chưa rõ ràng
• Tương tác thuốc
Sai sót ở chỉ định thuốc
Chỉ định không có thuốc điều trị tương ứng

Thường gặp ở những bệnh nhân được ghi nhận có nhiều bệnh lý trong
chẩn đoán.
Một số nguyên nhân có thể:
- Tác động bất lợi của thuốc, của bệnh lý khác xảy ra trong thời gian n
gắn ở bệnh nhân, sẽ thuyên giảm theo thời gian
- Bệnh đã/đang điều trị nên không cần ghi nhận

Xử trí: Trao đổi với bác sĩ kê đơn

Sai sót ở chỉ định thuốc
Chỉ định không có thuốc điều trị tương ứng

Ví dụ:
Bệnh nhân: Nam, 72 tuổi
Chẩn đoán: Tăng huyết áp, Tăng lipid máu khác, Rối loạn ch ức năng
tiền đinh, Bệnh mạch máu não khác, Dãn tĩnh mạch chi dưới, Bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tĩnh khác, Táo bón
Thuốc đang sử dụng: Lactulose, Rosuvastatin, Betahistine, Losartan, Di
ltiazem, Diosmin/Hesperidin

 Bệnh nhân không được chỉ định thuốc điều trị cho COP
D
 Sai sót ở chỉ định thuốc
Chỉ định của thuốc không phù hợp
Ghi nhận trong các đơn thuốc đã gặp:
- Beta-blocker: 1 trường hợp sử dụng BB trong điều trị migraine nhưng không phù
hợp với phác đồ điều trị. Một số trường hợp sử dụng BB điều trị tăng huyết áp ở b
ệnh nhân không có vấn đề tim mạch.
- ARB: 1 trường hợp sử dụng Irbesartan không được khuyến cáo trong điều trị suy
tim
- Paracetamol: 1 trường hợp được sử dụng để giảm đau trong migraine nhưng khô
ng đúng chỉ định cơn đau
- PPI: Thường gặp ở những bệnh nhân viêm dạ dày – tá tràng không loét hay cần
dự phòng loét do stress
- Nhóm Fibrate: Gặp ở bệnh nhân điều trị rối loạn lipid máu hỗn hợp nhưng đây kh
ông phải lựa chọn first-line (nhóm fibrate chủ yếu điều trị tăng triglyceride quá mứ
c hơn tăng LDL-C)
- Thuốc kháng histidine thường được sử dụng cho chẩn đoán viêm đường hô hấp t
rên cấp tính dù không có chỉ định trong HDSD thuốc  Mục đích: điều trị triệu ch
ứng ở bệnh nhân.
 Sai sót ở chỉ định thuốc
Chỉ định của thuốc không phù hợp
Ví dụ: Beta-blocker và Paracetamol - Migraine
Bệnh nhân: Nữ, 68 tuổi
Chẩn đoán: Tăng huyết áp, Đái tháo đường type 2, Migraine, Rối loạn giấc ngủ
Thuốc đang sử dụng: Insulin, Gliclazide, Metformin, Paracetamol, Valproate, Losarta
n, Bisoprolol.

Theo Uptodate 2021:

1. Bisoprolol không được chỉ định điều trị migraine. Các BB có thể chỉ định: Propran
olol, Metoprolol, Nadolol, Atenolol. Tuy nhiên, khuyến cáo không sử dụng BB ở n
gười trên 60 tuổi do tăng nguy cơ đột quỵ và các vấn đề tim mạch.
2. Paracetamol liều từ 1 g trở lên được ghi nhận có hiệu quả làm giảm đau đầu tron
g cơn migraine cấp ở một số bệnh nhân. Bệnh nhân được sử dụng Paracetamol
3 lần/ngày, chưa đủ đánh giá tính hợp lý nếu chỉ dựa trên nội dung đơn thuốc.
 Sai sót ở chỉ định thuốc
Chỉ định của thuốc không phù hợp
Ví dụ: Beta-blocker và Paracetamol - Migraine
Bệnh nhân: Nữ, 68 tuổi
Chẩn đoán: Tăng huyết áp, Đái tháo đường type 2, Migraine, Rối loạn giấc ngủ
Thuốc đang sử dụng: Insulin, Gliclazide, Metformin, Paracetamol, Valproate, Losarta
n, Bisoprolol.

Xử trí:
1. Beta-blocker: Lựa chọn 1 trong 4 thuốc có chỉ định trên migraine
2. Giảm đau: Trao đổi với bác sĩ điều trị để đánh giá lại hiệu quả và tính hợp lý
của liều paracetamol trên bệnh nhân
 Sai sót ở chỉ định thuốc
Chỉ định của thuốc không phù hợp
Ví dụ: Beta-blocker – Tăng huyết áp (không có vấn đề trên tim)
Bệnh nhân: Nữ, 60 tuổi
Chẩn đoán: Tăng huyết áp, Đái tháo đường type 2, Rối loạn giấc ngủ, Tăng men
gan, Nhiễm khuẩn niệu chưa xác định vị trí
Thuốc đang sử dụng: Gliclazid, Metformin, Amlodipine, Irbesartan, Silymarin, Bisopr
olol.

Theo Hướng dẫn thực hành DLS cho dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm (Q
uyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27/08/2019)
Phối hợp với beta-blocker khi bệnh nhân có
1. Có bệnh lý trên tim: đau thắt ngực, sau NMCT, suy tim hay để kiểm soát tần số ti
m.
2. THA kháng trị: Phác đồ 3 thuốc (ACEi/ARB + CCB + Lợi tiểu) bổ sung thêm spiro
nolacton (5 – 50 mg ngày) hoặc lợi tiểu khác, beta-blocker có tác động chẹn thụ thể a
lpha.
 Sai sót ở chỉ định thuốc
Chỉ định của thuốc không phù hợp
Ví dụ: ARB
Bệnh nhân: Nam, 63 tuổi
Chẩn đoán: Bệnh tim do tăng huyết áp, Suy mạch vành , Đái tháo đường type 2,
Loét dạ dày
Thuốc đang sử dụng: Insulin, Metformin, Irbesartan, Pantoprazole, Rosuvastatin, Iso
sorbid-5-mononitrate

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính (QĐ số 1762/QĐ-BYT).
 Irbesartan không được chỉ định trong điều tri suy tim tâm thu
 Sai sót ở chỉ định thuốc
Chỉ định của thuốc không phù hợp
Lưu ý: PPI (Theo Uptodate 2021)
Chỉ định Omeprazole Esomeprazole Lansoprazole Dexlansoprazole Pantoprazole Rabeprazole
Loét dạ dày x x x Off Off

Loét tá tràng x x

GERD x x x x x x

Zolliger-Ellision x x x Off

RL tiêu hóa (có Off Off Off Off x

loét hoặc không)

H. Pylori (có loét x x x Off x

hoặc không)

Loét do stress Off Off Off

(dư phòng)

Loét do NSAID Off x x Off Off

(điều trị, dự phòng
tiên/thứ phát)

Khác Barrett thực quản (Off) Barrett thực quản (Off) Tăng tiết acid Ăn mòn thực quản Dự phòng xuất huyết Dự phòng xuất
Ăn mòn thực quản (Off) Ăn mòn thực quản (Off) quá mức DD-TT sau nội soi huyết
Ợ nóng (OTC), Ợ nóng (OTC) Barrett thực quản (Off) DD-TT sau nội soi
 Sai sót ở chỉ định thuốc
Chỉ định của thuốc không phù hợp
Bệnh nhân: Nữ, 72 tuổi
Chẩn đoán: Tăng huyết áp vô căn, Tăng lipid máu hỗn hợp, Hội chứng động mạc
h sống-nền, Viêm kết mạc, Suy tim, Di chứng nhồi máu não, Viêm d ạ dày - tá tràn
g
Thuốc: Ivabradine, Pantoprazole, Antacids, Clopidogrel, Betahistin. Rosuvastatin, Sp
ironolacton.

Theo Uptodate 2021, chỉ định của Pantoprazole:

- Chính: GERD, Hội chứng Zollinger-Ellison
- Off-label: Barrett thực quản, Rối loạn tiêu hóa chức năng (vô căn hoặc k
hông loét), Điều trị tiệt trừ H. pylori (có hoặc không loét), Điều trị loét do
stress ở bệnh nhân nằm ICU, Điều trị và dự phòng thứ phát loét dạ dày –
tá tràng (do H. pylori, do NSAIDs), Dự phòng tiên phát loét do NSAID.
Xử trí: Trao đổi lại với bác sĩ về tình trạng của bệnh nhân
 Sai sót ở chỉ định thuốc
Chỉ định của thuốc không phù hợp
Ví dụ: Fenofibrate

Chỉ định của Fenofibrate - Theo tờ HDSD thuốc (Biệt dược Lipanthyl – Abbott)
và Uptodate 2021:
Thuốc được chỉ định điều trị các trường hợp tăng cholesterol và tăng triglyceride
máu đơn thuần hoặc phối hợp (rối loạn lipid máu bao gồm cả rối loạn lipoprotein hu
yết các dạng IIa, IIb, III, IV và V) ở bệnh nhân không đáp ứng với chế độ ăn kiêng
và các biện pháp điều trị không dùng thuốc khác.
Điều trị tăng lipoprotein máu thứ phát cũng là một chỉ định nếu sự bất thường lipo
protein máu dai dẳng cho dù đã điều trị căn nguyên (ví dụ: rối loạn lipid máu trong đái
tháo đường). Chế độ ăn kiêng trước khi dùng thuốc vẫn phải tiếp tục.
 Sai sót ở chỉ định thuốc
Chỉ định của thuốc không phù hợp
Ví dụ: Fenofibrate
Bệnh nhân: Nam, 58 tuổi
Chẩn đoán: Tăng huyết áp, Đái tháo đường type 2, Gout, Rối lo ạn gi ấc ng ủ, Rối lo
ạn chuyển hóa lipoprotein không đặc hiệu, Suy nhược cơ thể, Cơn thiếu máu nã
o thoáng qua không đặc hiệu
Thuốc đang sử dụng: Piracetam, Gliclazide, Metformin, Fenofibrate, Amitriptylin, Los
artan, Thuốc an thần từ dược liệu (Mimosa).

 Lựa chọn thuốc chưa tối ưu trên bệnh nhân, nên bắt đầu với statin thay vì fi
brat
SAI LIỀU
CÁC VẤN ĐỀ VỀ SAI LIỀU

THIẾU LIỀU
• Một số thuốc nhóm BB, ARB : chưa đạt liều điều trị.
• Một số đơn có Statin: chưa đạt liều mục tiêu theo 4 nhóm lợi ích
• Các thuốc khác
DƯ LIỀU
• Chỉnh liều theo các đối tượng đặc biệt, theo chức năng gan, thận
SAI LIỀU
THIẾU LIỀU: Beta blocker
BN Đ.T.T.Nga, 60 tuổi, nữ
Metoprolol: liều thấp
Chuẩn đoán.J01- Viêm mũi xoang cấp / E11- Đái tháo đường type 2 / E78-Rối
loạn lipid máu/ I10 -Tăng huyết áp/ L50.0 - Dị ứng da / H81- Rối loạn tiền đình/ Theo Micromedex khoảng liều THA là
K29- Viêm dạ dày / G45- Thiểu năng tuần hoàn não /K05.0- Viêm nướu cấp
/J02- Viêm họng cấp 100-450 mg/ngày)
Đơn thuốc:
1. Klamentin 875/125 14 viên
Theo emc:
Uống 1 viên x2 lần/ngày Liều khởi đầu của THA là 100 mg/ngày,
2. Hapacol Caplet 500 mg (S.C) (21 viên) nếu cần có thể tăng lên 200 mg/ngày,
Uống 1 viên x3 lần/ngày: Sáng, Trưa, Chiều chia 1 hoặc nhiều lần/ngày.
3. Fefasdin 180 mg Fexofenadin hydroclorid 7 viên
Uống 1 viên x 1 lần/ngày: Sáng
Nên xem xét tăng liều metoprolol.
4. Irbartain MR 150 mg Irbesartan 150 mg 28 viên
Uống 1 viên x1 lần/ngày: Sáng
5. Carmotop 50 mg Metoprolol tartrat 50 mg 28 viên
Uống 1 viên x1 lần/ngày: Sáng
…….
SAI LIỀU
THIẾU LIỀU: ARB
BN L.T.N 60 tuổi nữ
Irbesartan: chưa đủ liều với bệnh nhân Đ
Chuẩn đoán: Đái tháo đường không phụ thuộc Insulin/ Rối loạn lipid máu/Tăng
huyết áp vô căn/Tăng men gan/ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không xác định TĐ type 2
vị trí.
Đơn thuốc:
Theo emc:
1.Savi Prolol 5mg Bisoprolol 21 viên Ở bệnh nhân ĐTĐ 2 kèm THA, nên khởi
1 viên/lần 1 lần/ngày S đầu với liều 150 mg x 1 lần/ngày và điều
2.Glucophage XR 750mg Metformin 42 viên
chỉnh lên tới 300 mg x 1 lần/ngày làm liều
2 viên/lần 1 lần/ngày C sau ăn 30 phút
3.Aldan Tablets 10mg Amlodipin 21 viên
duy trì.
1 viên/lần 1 lần/ngày C
4.Staclazid 60MR Gliclazid 21 viên
1 viên/lần 1 lần/ngày S trước ăn 30phút
5.Silymarin 70mg 84 viên
2 viên/lần 2 lần/ngày S-C
6.Irbesartan 150mg 11 viên
0,5 viên/lần 1 lần/ngày C
SAI LIỀU
THIẾU LIỀU: Statin
4 Nhóm hưởng lợi ích từ statin (AHA/ACC 2018):

• Tuổi ≤ 75: statin cường độ cao

ASCVD lâm sàng • Tuổi >75: statin cường độ TB- cao

LDL-C ≥ 190 mg/dl • Statin cường độ cao

• Statin cường độ TB
Bệnh nhân từ 40-75 tuổi, • Nếu có đa YTNC, 50-75 tuổi: statin cường độ
ĐTĐ và LDL-C: 70 -189 mg/dl
cao

Tuổi 40-75
LDL-C ≥ 70 mg/dl • Statin cường độ TB-cao ( nguy cơ ≥20%)
Nguy cơ ASCVD 10 năm ≥ 7,5 %
SAI LIỀU
THIẾU LIỀU: Statin
4 Nhóm hưởng lợi ích từ statin theo AHA/ACC 2018:
SAI LIỀU
THIẾU LIỀU: Statin

Bệnh nhân N.V.H, nam, 67 tuổi. Atorvastatin: 10 mg – Liều thấp

Chẩn đoán: Chóng mặt, ĐTĐ type 2, Rối loạn lipid máu, THA,  chưa phù hợp theo khuyến cáo.
Đau thắt ngực ổn định không kiểm soát đầy đủ, Thiếu máu cơ Bệnh nhân thuộc nhóm lợi ích thứ 1
tim, Giãn tĩnh mạch chi dưới. của statin, cần nâng liều lên 80 mg,
Trong trường hợp ADR thì nâng đến
40 mg.

3. Insuact 10 mg Atorvastatin 10 mg 42 viên

Uống 1 lần Lần 1 viên Chiều, sau ăn
SAI LIỀU
THIẾU LIỀU: Statin

Bệnh nhân Nguyễn Thị H, nữ, 72 tuổi. Rosuvastatin: liều trung bình.
Chẩn đoán: Tăng lipid máu hỗn hợp, Tăng huyết áp, Di chứng Bệnh nhân thuộc nhóm lợi ích thứ
nhồi máu não, Bệnh trào ngược dạ dày thực quản, Thoái hóa 1 từ statin (di chứng nhồi máu não,
khớp gối, Dị cảm da. tuổi < 75)
Nên sử dụng statin cường độ cao:
- Rosuvastatin 20 – 40 mg hoặc
5. Rosuvas hasan Rosuvastatin 28 viên
- Atorvastatin 80mg
10 mg 10mg
Uống 1 lần Lần 1 viên Chiều, sau ăn
SAI LIỀU
THIẾU LIỀU: Statin
BN P.Q.K 63 tuổi, nam
Chuẩn đoán: Đái tháo đường/ Rối loạn lipid máu/ Bệnh tim do tăng huyết áp/
Suy mạch vành/ Loét dạ dày. Rosuvastatin: Bn thuộc nhóm
Đơn thuốc:
hưởng lợi ích statin thứ 3 hoặc 4
1.Savi pantoprazol 40mg 14 viên
1 viên/lần 1 lần/ngày S  Cân nhắc liều 20 mg/ngày.
2.Rosuvas Hasan 10mg 28
1 viên/lần 1 lần/ngày C sau
3.Mixtard 30 FlexPen 300UI/3ml Insulin 4 bút
28 UI/lần TDD 2 lần/ngày S-C trước ăn 30
4.Imidu 60mg Isosorbid-5-mononitrat 60mg 28
1 viên/lần 1 lần/ngày S
5.Irbesartan 150mg 28
1 viên/lần 1 lần/ngày S
6.DH-Metglu XR 1000mg Metfỏmin 28
1 viên/lần 1 lần/ngày C sau ăn
7.Carmotop 50mg Metoprolol 28
1 viên/lần 1 lần/ngày S
SAI LIỀU
THIẾU LIỀU: Các thuốc khác

Bệnh nhân Nguyễn.T.M.L, Ivabradine: số lần dùng chưa đủ

Chẩn đoán: Migraine + phân biệt khối choán chỗ nội sọi, Tăng Uptodate: Ivabradin chỉ định suy tim,
huyết áp, ĐTĐ type 2, Bệnh trào ngược dạ dày thực quản,
đau thắt ngực ổn định.
Viêm khớp dạng thấp, Cơn đau thắt ngực không ổn định đáp
ứng không đầy đủ, Bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ, Hội Thường dùng 2 lần / ngày,
chứng đau đầu khác.
 
1 Meyerison 50mg Eperison HCL 42 viên
  Ngày uống 3 lần Lần 1 viên Sáng, trưa,chiều
  …    
5 Savi Ivabradin Ivabradin 23 viên
7.5 mg
  Ngày uống 1 lần Lần 1 viên Tối
  …    
SAI LIỀU
THIẾU LIỀU: Các thuốc khác
BN T.H.T 64 tuổi, nam
Chuẩn đoán: Viêm mũi họng cấp/Thoái hoá cột sống khác có tổn thương rễ
sống/Thoái hoá đa khớp. Aceclonac: chưa đủ liều
Đơn thuốc: HDSD: 200 mg x 1 lần/ ngày
1.Momencef 375mg Sultamicillin 14 viên
1 viên/lần 2 lần/ngày S-C
2.Fefasdin 180mg Fexofenadin hydroclorid 7 viên
1 viên/lần 1 lần/ngày S
Nefolin : chưa đủ liều
3.Terpin Codein 10mg Codein+ Terpin hydrat 21 viên
HDSD: 2 viên x 3 lần/ngày
1 viên/lần 3 lần/ngày S-T-C
4.Aceclonac 100mg 21 viên
1 viên/lần 1 lần/ngày S
5.Nefolin 30mg Nefopam hydroclorid 42 viên
1 viên/lần 2 lần/ngày T-C
6.Gaptinew 300mg Gapapentin 21 viên
1 viên/lần 1 lần/ngày T
SAI LIỀU
DƯ LIỀU
BN T.T.H, 69 tuổi, nữ Viacoram: dư liều.
Chẩn đoán: B18.1-Viêm gan B mạn (Hbe-)/ E78-Rối loạn lipid máu/ I10-Tăng
huyết áp/ I25.5-Bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ/ I83-Giãn tĩnh mạch chi dưới/ Theo HDSD:
N18-Bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 BN suy thận mức độ trung bình:
Đơn thuốc:
1. Silymarin 70 mg 56 viên 3,5 mg/2,5 mg, dùng cách ngày.
Uống 1 viên x 2 lần/ngày (sáng,chiều)  Nên giảm liều của Viacoram
2. Carmotop 50mg Metoprolol tartrat 28 viên
Uống 1 viên x 1 lần/ngày (sáng)
3. Vixcar 75 mg Clopidogrel bisulfate 28 viên
Uống 1 viên x 1 lần/ngày (sáng)
4. Viacoram 7mg/5mg Perindopril 4,756 mg/ Amlodipin 5mg 28 viên
Uống 1 viên x 1 lần/ngày (sáng)
5. Venokern 500 mg: Diosmin 450mg/ Hesperidin 50mg 28 viên
Uống 1 viên x 1 lần/ngày (sáng)
6. Rosuvas Hasan 10 mg Rosuvastatin 28 viên
Uống 1 viên x 1 lần/ngày (sáng, sau ăn no)
 Tần suất - Thời điểm - Cách dùng
Tần suất dùng thuốc chưa hợp lý
Ví dụ:
1. Các thuốc CCB (amlodipine, felodipine, nifedipine) được khuyến cáo chỉ cần
dùng 1 lần vào buổi sáng, nhưng thường được chỉ định 2 lần/ngày (lỗi hệ th
ống – thói quen của bác sĩ kê đơn).
2. Eperison hydroclorid: liều 150 mg chia làm 3 lần uống sau mỗi bữa ăn. Có th
ể cá thể hóa liều lượng, cách dùng.
3. Isosorbid dinitrate:
- Điều trị cơn đau thắt ngực: Ngậm dưới lưỡi hoặc nhai 2,5 - 10mg/lần, 2 - 3 gi
ờ một lần cho đến hết cơn đau.
- Phòng cơn đau thắt ngực: uống 10 - 20mg/ lần, 3 - 4 lần/ngày.
- Điều trị suy tim sung huyết: Ngậm dưới lưỡi hoặc nhai 5 - 10 mg, hoặc uống
10 - 20 mg/lần hoặc hơn, 3 - 4 lần mỗi ngày rồi giảm xuống liều duy trì, lúc nà
y có thể dùng viên giải phóng chậm.
 Tần suất - Thời điểm - Cách dùng
Thời gian dùng thuốc chưa hợp lý
Ví dụ:
1. Gliclazide được khuyến cáo 1 – 4 viên x 1 lần/ngày, trước ăn sáng.
2. Diosmin/Hesperidin: chỉ định theo HDSD là 2 lần/ngày, không nhất thiết phải
cứng nhắc là sáng – chiều hay trưa – tối
3. Đối với bệnh nhân phải sử dụng nhiều thuốc khác nhau (ví dụ: bệnh nhân
lớn tuổi, mắc nhiều bệnh kèm), nếu không gặp tương tác nghiêm trọng, nên
xem xét giảm số lần dùng thuốc trong ngày hoặc sử dụng viên phối hợp
(như phối hợp telmisartan – amlodipine trong THA) để tăng hiệu quả tuân
thủ điều trị.
4. Diacerein được cho liều 14 ngày(ngày hẹn tái khám là 28 ngày sau),
diacerein được khuyến cáo nên sử dụng lâu dài (trên 6 tháng) để có hiệu
quả (Theo Công văn 889/QLD-ĐK)
Tần suất - Thời điểm - Cách dùng
Hướng dẫn cách dùng chưa rõ ràng
Ví dụ:
1. Nhóm PPI: Thường “quên” khuyến cáo bệnh nhân dùng trước ăn 30 phút
2. Amoxicillin – Acid clavulanic: Hấp thu tối ưu khi được dùng ngay trước bữa
ăn. Nên bổ sung ghi chú uống trước ăn.
3. Các thuốc an thần – gây ngủ: Nên ghi chú sử dụng trước khi ngủ 30 phút để
tránh ảnh hưởng đến sinh hoạt thường ngày
4. Nhóm sulfonylurea và insulin trong ĐTĐ: Bổ sung ghi chú dùng trước bữa ăn
với khẩu hiệu “One meal – One dose. No meal – No dose” để tránh tình
trạng hạ đường huyết quá mức.
5. NSAID: Bổ sung ghi chú uống trong hoặc sau bữa ăn để tránh kích ứng
đường tiêu hóa
6. Các thuốc dạng MR, ER,… được hướng dẫn không bẻ/nghiền/cắt viên khi
dùng. Tuy nhiên, bác sĩ lại thường chỉ định dùng nửa viên trong đơn vì:
giảm chi phí cho bệnh nhân hoặc hết hàm lượng phù hợp trong kho.
TƯƠNG TÁC THUỐC
Với Clopidogrel
Cơ chế: Chuyển hóa qua hệ cytochrome P450 CYP2C19 (chính), CYP3A4 (phụ)
1. Nifedipin: ức chế CYP 3A4. Tương tác gây giảm nồng độ, hiệu quả clopidogrel trong huyết
thanh  Theo dõi chặt chẽ các chỉ số huyết học của bệnh nhân.
2. Atorvastatin: cạnh tranh chuyển hóa tại CYP 3A4. Tương tác gây giảm nồng độ, hiệu quả
cả 2 thuốc trong huyết thanh  Có thể thay bằng rosuvastatin. Trong trường hợp không th
ể chuyển sang rosu, cần theo dõi chặt chẽ các chỉ số huyết học của bệnh nhân.
3. Ginkgo bilola (có trong Hoạt huyết dưỡng não): tăng ADR (xuất huyết, khó cầm máu) của t
huốc kháng đông/ức chế kết tập tiểu cầu (Cấp D – Lexicomp)  Nên thay thế bằng một th
uốc khác.
4. Esomeprazole: Giảm nồng độ chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel trong huyết th
ương, làm hiệu quả ức chế kết tập tiểu cầu của Clopidogrel (Cấp D – Lexicomp)  Nên th
ay thế bằng rabeprazole hoặc pantoprazole.
TƯƠNG TÁC THUỐC
Với các thuốc kháng Histamine
1. Fexofenadine – Antacid (Nhẹ): Antacid làm giảm hấp thu  Nên uống cách bữa
2. Fexofenadine – Tramadol (Cấp D – Nghiêm trọng): Kháng histamine làm tăng ADR lên hệ
thần kinh trung ương của chủ vận opioid  Tránh phối hợp trong đơn thuốc  Nên ngưn
g fexofenadine
3. Levosulpiride – Loratadine (Cấp X – Nghiêm trọng): Loratadine (kháng cholinergic) làm mấ
t tác dụng của levosulpirid  Tránh phối hợp
TƯƠNG TÁC THUỐC
Với các thuốc khác
1. Amitriptylin – Gliclazid: Có khả năng gây hạ đường huyết (chưa rõ cơ chế). Cần theo dõi.
2. Amitriptylin – Losartan: Thuốc chống trầm cảm 3 vòng ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc
điều trị tăng huyết áp. Cần theo dõi.
3. Gliclazid – Fenofibrat: Fenofibrat làm tăng nồng độ insulin trong huyết tương và tăng đáp
ứng insulin tại thụ thể, gây ra tình trạng hạ đường huyết. Theo dõi chặt chẽ hoặc thay fibra
t bằng statin.
4. Losartan – Fenofibrat: Fenofibrat ức chế chuyển hóa CYP 2C19, 2A6 và 2C9, làm tăng nồ
ng độ losartan trong máu  hạ huyết áp quá mức. Theo dõi chặt chẽ hoặc thay fibrat bằn
g statin.
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Uptodate 2021
2. Lexicomp
3. Trung tâm DI&ADR Quốc gia. Bản tin Cảnh giác Dược.
4. Bộ Y tế. Nghị định 131/2020/NĐ-CP quy định về tổ chức, hoạt động DLS c ủa cơ s ở khá
m
bệnh, chữa bệnh.
5. Bộ Y tế. Tài liệu đào tạo liên tục về An toàn người bệnh (Quyết định số 56/BYT-K2ĐT ng
ày
16/5/2014)
6. Hướng dẫn thực hành DLS cho dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm (Quy ết đ ịnh
số
3809/QĐ-BYT ngày 27/08/2019)
7. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.
https://www.nccmerp.org/
THỰC HIỆN – TIỂU NHÓM 2

1. Bùi Thị Thu Trinh

2. Trần Thị Trinh
3. Cao Minh Trực
4. Đỗ Thị Cẩm Tú
5. Nguyễn Thị Hoàng Uyên
6. Nguyễn Thị Thanh Vân
7. Phạm Thị Thanh Vân
8. Trịnh Thị Mỹ Vân