BÀI 1: DƯỢC LÂM SÀNG VÀ VAI TRÒ

I.VÀI NÉT LỊCH SỬ DLS

-Từ xưa thầy thuốc kiêm luôn chức năng bào chế thuốc
-Hyppocrates: Y-Dược được tách dần
-Thập kỷ 60, DLS được hình thành ở Mỹ
-Năm 1964, bộ môn DLS được đưa vào giảng dạy, CANADA (1972), PHÁP(1984.)
-Thập kỷ 70, DLS phát triển Châu Âu và Châu ÚC, năm 1978 đã có 15 Hội nghị DLS
tại Châu Âu
-Châu Á: Ấn Độ, Thái Lan, Malaysia, Singapo
“Dược lâm sàng là hoạt động nghiên cứu khoa học và thực hành dược về tư vấn sử
dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả nhằm tối ưu hóa việc sử dụng thuốc.” Luật Dược
2016
“Dược sĩ lâm sàng là những dược sĩ làm việc trong lĩnh vực dược lâm sàng tại các cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh; thực hiện tư vấn về thuốc cho thầy thuốc trong chỉ định,
điều trị và hướng dẫn sử dụng thuốc cho cán bộ y tế và cho người bệnh.” Thông tư
31/2012
II.HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN CỦA DƯỢC SĨ LS
*Hoạt động dược lâm sàng tại khoa dược
-Tư vấn trong quá trình xây dựng các danh mục thuốc tại các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh nhằm mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả
-Tư vấn, giám sát việc kê đơn thuốc, sử dụng thuốc
-Thông tin, hướng dẫn sử dụng thuốc cho người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh,
người sử dụng thuốc và cộng đồng
-Tham gia xây dựng quy trình, hướng dẫn chuyên môn liên quan đến sử dụng thuốc và
giám sát việc thực hiện các quy trình này
-Phân tích, đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
-Tham gia theo dõi, giám sát phản ứng có hại của thuốc
-Tham gia nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, thử nghiệm tương đương sinh học của
thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các nghiên cứu khoa học khác về sử dụng
thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả.
*Hoạt động dược lâm sàng tại khoa lâm sàng, khoa, phòng khám bệnh
-Người làm công tác dược lâm sàng tham gia phân tích, giám sát việc sử dụng thuốc
của người bệnh được khám và điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Đối với từng
người bệnh, người làm công tác dược lâm sàng phải thực hiện các hoạt động sau:
1. Khai thác thông tin của người bệnh, bao gồm cả khai thác thông tin trên bệnh án,
tiến hành phỏng vấn trực tiếp người bệnh, bao gồm:
2. Xem xét các thuốc được kê đơn cho người bệnh trong quá trình đi buồng bệnh hoặc
xem xét y lệnh trong hồ sơ bệnh án, đơn thuốc
3. Hướng dẫn sử dụng thuốc cho điều dưỡng viên, hộ sinh viên.
4. Phối hợp với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh để cung cấp thông tin tư vấn
cho người bệnh về những điều cần lưu ý trong quá trình sử dụng thuốc
III.DƯỢC SĨ LS: Nghị định 131/2020
-Người phụ trách công tác DLS tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải đáp ứng điều
kiện quy định tại Điều 21 Luật Dược và có Chứng chỉ hành nghề dược theo quy định
-Người phụ trách công tác DLS của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có văn bằng
chuyên môn quy định và có 02 năm thực hành chuyên môn tại cơ sở dược phù hợp
hoặc bệnh viện, viện có giường bệnh
-Người phụ trách công tác DLS của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền
phải có văn bằng chuyên môn quy định và có 02 năm thực hành chuyên môn tại bệnh
viện, viện có giường bệnh có hoạt động y học cổ truyền.
*Hoạt động chính của DLS
1.Tham gia đi buồng với bác sĩ
+Tiến hành thực hiện tại khoa nào???
+Vấn đề quan tâm tập trung chủ yếu là gì ??? (Ví dụ như sử dụng kháng sinh)
+Tập trung sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nặng, người lớn tuổi, ĐTĐ, suy giảm
chức năng gan, thận…
2.Tham gia HC; Xử trí & theo dõi ADR
-Tất cả các khoa có yêu cầu HC/xuất hiện ADR
-Hình thức: Giấy mời hội chẩn, Gọi điện thoại phòng TTT-DLS, Gọi điện thoại cá
nhân, Trực tiếp
-Tham gia HC, đóng góp ý kiến những vấn đề liên quan đến dược
-Tính liều thuốc, Lựa chọn KS
-Pha thuốc, cách bảo quản
-Xử trí & theo dõi ADR
-Ghi nhận ý kiến, cách xử trí vào HSBA
-Tiếp tục theo dõi và báo cáo
3.Giám sát sử dụng thuốc theo yêu cầu của BGĐ, HĐT và ĐT
THUẬN LỢI
-Có hướng dẫn từ thông tư hoạt động dược lâm sàng của Bộ Y tế (TT 31/2012 TT-
BYT)=> NGHỊ ĐỊNH 131 -Chiến lược phát triển ngành Dược quốc gia đến 2020, tầm
nhìn 2030 (QĐ 68-TTg) • Vai trò của các chương trình hợp tác quốc tế
-Sự ủng hộ của BGĐ và lãnh đạo khoa
-Đội ngũ DS lâm sàng: trẻ, nhiệt huyết, ham học hỏi.
KHÓ KHĂN
-Bệnh viện đa khoa, Số lượng dược sĩ hạn chế => chưa thực hiện hết tất cả các khoa
-Các dược sĩ trẻ còn thiếu kinh nghiệm, cần phải được đào tạo thêm.
-Không có quy trình làm việc chuẩn; Thiếu những hướng dẫn điều trị chuẩn ở quy mô
toàn quốc, thậm chí ở tại bệnh viện
-Tác động về kinh tế (tác động của các hãng dược, vấn đề lương + chế độ đãi nghộ)
-Sự hợp tác của các khoa lâm sàng, cận lâm sàng
IV.SỬ DỤNG THUỐC AN TOÀN HỢP LÝ
*Tiêu chuẩn lựa chọn thuốc:
-Thuốc là chế phẩm có chứa dược chất hoặc dược liệu dùng cho người nhằm Mục đích
phòng bệnh, chẩn đoán bệnh, chữa bệnh, Điều trị bệnh, giảm nhẹ bệnh, Điều chỉnh
chức năng sinh lý cơ thể người bao gồm thuốc hóa dược, thuốc dược liệu, thuốc cổ
truyền, vắc xin và sinh phẩm
*Tiêu chuẩn lựa chọn thuốc hợp lý:
-Hiệu quả-> Điều trị được bệnh
-An toàn-> Giảm thiểu tác dụng KMM
-Tiện dụng-> Dễ sử dụng, đơn giản, thuận tiện
-Kinh tế-> Chi phí hợp lý
-Sẵn có-> Thuốc phải có ở cơ sở điều trị
*Lựa chọn thuốc trong các tình huống sau:
-Lựa chọn thuốc điều trị cơn Đau thắt ngực cấp
-Lựa chọn thuốc giảm đau trong đau khớp mạn tính
V.KỸ NĂNG CẦN CÓ CỦA DSLS ĐỂ ĐẠT MỤC TIÊU HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ
*KỸ NĂNG GIAO TIẾP VỚI BỆNH NHÂN
-Tạo mối quan hệ gần gũi với bệnh nhân
-Làm cho BN hiểu được lý do điều trị, phương thức điều trị, và những việc họ cần làm
để tham gia vào điều trị thành công
-Thất bại trong điều trị do nhiều nguyên nhân: BN tự ý bỏ thuốc, dùng không đúng
liều, đủ thời gian, phác đồ cũ không còn phù hợp do bệnh tiến triển thêm
*KỸ NĂNG THU THẬP THÔNG TIN
-Các thông tin cần thu thập liên quan đến đặc điểm BN: tuổi, giới, thói quen, nghề
nghiệp….
-Thông tin thu thập phải tỷ mỷ, chính xác
-Thường thì quá trình này được làm từ lần khám bệnh đầu tiên khi bắt đầu thiết lập chế
độ điều trị nhưng cũng có thể chưa khai thác hết hoặc xuất hiện tình huống mới
*KỸ NĂNG ĐÁNH GIÁ THÔNG TIN
-Phải đánh giá được các thông tin liên quan đến việc dùng thuốc trong quá trình điều
trị để tìm ra nguyên nhân thất bại (nếu có)
-Nếu đánh giá được đúng các thông tin liên quan đến việc thất bại điều trị thì sẽ có
hướng giải quyết đúng
*KỸ NĂNG TRUYỀN ĐẠT THÔNG TIN
-Các thông tin cần truyền đạt là những thông tin có liên quan đến hướng dẫn dùng
thuốc và theo dõi điều trị
-Để thực hiện mục đích hướng dẫn điều trị tốt, người DSLS phải giải thích chính xác
và tỷ mỷ cách thức thực hiện y lệnh: dùng thuốc, các dấu hiệu cần nhận biết về tiến
triển của bệnh
Bài 2: THÔNG TIN THUỐC

1. Thông tin thuốc:

Là thông báo đầy đủ thông tin của 1 thuốc hoặc nhóm thuốc
1. Tên hoạt chất và tên thương mại
2. Tác dụng
3. Dược động học, dược lực học
4. Chỉ định, cách dùng và liều dùng
5. ADR và tương tác thuốc
6. Độc tính và tai biến
7. Chống chỉ định và thận trọng
8. Dạng bào chế
*Đối tượng thông tin thuốc:

-Những người cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ( Bác sĩ, điều dưỡng, dược sĩ,
nhân viên bán thuốc)

- Những người thụ hưởng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ( bệnh nhân, người dùng thuốc)

Tùy theo đối tượng:

- Thông tin nâng cao dân trí (sức khỏe, thuốc,..)

- Thông tin cơ bản về thuốc cho bệnh nhân, người dùng thuốc .
- Thông tin cho bác sĩ, dược sĩ (ADR, dạng bào chế giá,..)

*Vai trò của dược sĩ lâm sàng:

- Chính yếu và quan trọng => thông tin thuốc.

- Không ngừng cập nhật thông tin thuốc mới.

- Huấn luyện, đào tạo giáo dục thuốc mới về thông tin.

* Dược sĩ phải có khả năng:

- Ghi nhận và đánh giá nhu cầu thông tin thuốc của các đối tượng.

- Sử dụng các phương tiện để tìm kiếm, truy cập, đánh giá các thông tin một cách hiệu
quả và biết cách truyền thông tin thích hợp

* Cung cấp thông tin theo 2 cách:

- Cung cấp thông tin theo kiểu phản ứng.

- Cung cấp thông tin theo kiểu chủ động, hỗ trợ.

* Yêu cầu của thông tin thuốc:

- Chính xác, khách quan, trung thực, mang tính khoa học, rõ ràng và dứt khoát.

- Đầy đủ, cập nhật hệ thống hóa, định hướng cho đối tượng cần đến.

* Thông tin thuốc đối với công chúng:

- Nội dung ngắn gọn, đơn giản, dễ hiểu.

- Nhằm có sự hiểu biết đối với OTC.

- Kiến thức liên quan đến bản HDSD thuốc.

* Thông tin thuốc đối với cán bộ y tế:

- Nội dung pahir đúng với các dữ liệu khoa học, các vấn đề liên quan đến thuốc dùng
theo đơn (Rx)

- Lĩnh vực quan tâm: sự lựa chọn thuốc cho đối tượng đặc biệt , liều dùng, thời gian
dùng, đường cho thuốc, ADR, tương tác thuốc, dạng bào chế, dược động học, dược lực
học, ngộ độc, điều kiện bảo quản.

2. Các nguồn thông tin thuốc:

* Phân loại:

- Nguồn cấp 1

-Nguồn cấp 2

- Nguồn cấp 3

*Nguồn thông tin cấp 1

Bao gồm: Nghiên cứu LS, các bài báo, các công trình gốc được đăng tải đầy đủ trên
các tạp chí, các báo cáo chuyên môn, khóa luận tốt nghiệp…

Ưu điểm:

- Cung cấp TT chi tiết về một chủ đề

- Hầu hết đều qua thẩm định của chuyên gia trước khi chấp nhận đăng.

- Nguồn thông tin phong phú và cập nhật liên tục.

Nhược điểm:

- Chuyên sâu, thiếu khái quát đòi hỏi tham khảo một khối lượng lớn
- Kết luận có thể không đúng vì chỉ dựa vào 1 thí nghiệm đơn lẻ

- Khó khăn trong việc truy cập: chi phí truy cập .

* Nguồn thông tin cấp 2

• Các cơ sở dữ liệu cho phép tra cứu danh mục hay tóm tắt các TL thông tin cấp 1

• Pubmed, Embase, Scopus and toxline

Ưu điểm

• Thông tin toàn diện hơn nguồn thông tin cấp 1

• Giúp truy cập nhanh đến TL cấp 1

• truy cập CSDL dưới dạng điện tử nhanh chóng và dễ dàng.

• Nguồn thông tin cập nhật.

Nhược điểm:

• Thuật ngữ sử dụng đa dạng.

• “độ trễ‟ từ lúc TL cấp 1 xuất bản đến khi đưa vào nguồn TL cấp 2

*Nguồn thông tin cấp 3

- Các TT cấp 3 được tác giả/ người biên tập chọn lọc, tóm tắt từ các nghiên cứu, nguồn
TL cấp 1 để cung cấp TT về 1 chủ đề.

- Sách tham khảo, chuyên khảo, giáo trình, HDĐT…

Ưu điểm:

• Thông tin ngắn gọn, súc tích và có độ khái quát cao.

• Thuận tiện, dễ sử dụng và quen thuộc với hầu hết cán bộ y tế.

Nhược điểm:

- Tính cập nhật chậm

- TT có thể không đầy đủ do giới hạn không gian 1 quyển sách hoặc do việc tìm kiếm
TT từ y văn của tác giả không đầy đủ.

- Phụ thuộc vào năng lực đánh giá và ý kiến đánh giá chủ quan của tác giả.
- Khi cần tìm hiểu chính xác một thông tin cụ thể, phải quay lại nguồn thông tin ban
đầu.

* HỆ THỐNG TLTK

- Tạp chí, tập san y dược học…

- Sách, giáo trình (textbook), sổ tay (handbook)…

- Các hướng dẫn điều trị (guideline), các bản tuyên bố đồng thuận của các tổ chức,
hiệp hội y khoa…

- Cơ sở dữ liệu online: Pubmed, Cochrane, Uptodate…

3. Các bước tiếp cận và trả lời câu hỏi tương tác thuốc:

Bước 1 - Xác định đặc điểm của người yêu cầu thông tin

Bước 2 - Thu thập các thông tin cơ bản có liên quan từ người yêu cầu thông tin

Bước 3 - Xác định và phân loại yêu cầu cơ bản của KH

Bước 4 - Tìm kiếm thông tin

Bước 5 - Đánh giá phân tích tổng hợp thông tin

Bước 6 - Trả lời thông tin

Bước 7 - Theo dõi và lưu trữ

*Bước 1: Xác định đặc điểm của người yêu cầu thông tin

Mục đích:

-Xác định các phản hồi phù hợp: Nghề nghiệp, trình độ chuyên môn, các kiến thức sẵn
có về vấn đề yêu cầu được thông tin

- Cách liên hệ với người yêu cầu: Tên, tuổi, địa chỉ, số điện thoại, số fax, địa chỉ -
email

*Bước 2: Thu thập các thông tin cơ bản có liên quan từ người yêu cầu thông tin

+ Để trả lời câu hỏi: "Tại sao khách hàng lại yêu cầu tìm kiếm TTT này”

+ Nên xây dựng thành Bảng câu hỏi chuẩn trong từng lĩnh vực để tránh bỏ sót thông
tin

* Bước 3: Xác định và phân loại yêu cầu cơ bản của KH

Xác định chính xác câu hỏi TTT: Để đảm bảo câu trả lời TTT đáp ứng được yêu cầu
của khách hàng

Phân loại câu hỏi để tìm câu trả lời ở các nguồn phù hợp:

- Phản ứng có hại của thuốc/Chống chỉ định

- Liều sử dụng

- Tương tác thuốc

- Độ ổn định

* Bước 4:Tìm kiếm TTT Xác định các nguồn TTT phù hợp:

- Dựa vào loại câu hỏi TTT

- Căn cứ vào tính sẵn có của nguồn tài liệu

Đặt thứ tự ưu tiên trong tìm kiếm, nguồn thông tin cấp 3 thường ưu tiên sử dụng

* Bước 5: Đánh giá, phân tích, tổng hợp thông tin

-Trước khi cung cấp thông tin cho KH => đánh giá chất lượng thông tin vừa tìm được

-Đòi hỏi phải có kiến thức chuyên sâu về nhiều lĩnh vực trong y dược học

* Bước 6: Trả lời thông tin

Hình thức trả lời: Miệng, Điện thoại, Thư điện tử, Phiếu trả lời Câu trả lời bao gồm:
mở đầu, nội dung chính, kết luận

- Mở đầu: cung cấp đánh giá toàn diện, ngắn gọn về bệnh, thuốc hoặc yêu cầu của câu
hỏi

- ND chính: các ND trả lời, nguồn tìm kiếm, cả các ý kiến trái chiều

- Kết luận: tóm tắt các thông tin cung cấp ở trên

* Bước 7: Theo dõi và lưu tài liệu

- Cần liên hệ với người yêu cầu => câu hỏi được trả lời đầy đủ??

- Lưu tài liệu và cập nhật các TT liên quan:

- Mục đích:

+ Sẵn sàng trả lời các câu hỏi tương tự trong tương lai
+ Cập nhật lại cho người cần TT khi có thay đổi

+ Cơ sở xác minh tính pháp lý khi có tranh cãi về TTT đã cung cấp

4. Tổ chức thông tin thuốc:

* Trung tâm thông tin thuốc 3 cấp:

- Quốc gia

- Địa phương (vùng, tỉnh)

- Cơ sở (quận, huyện, bệnh viện, cơ sở đào tạo - nghiên cứu)

* Vai trò thông tin thuốc ở quận huyện, bệnh viện:

- Cung cấp thông tin thuốc cho các bác sĩ, dược sĩ, cán bộ y tế trong bệnh viện và cộng
đồng.

- Thu thập thông tin phản hồi, ADR, khuyết tật của thuốc từ tuyến cơ sở để xử lí =>
tuyến quốc gia.

* Vai trò thông tin thuốc ở tuyến quốc gia:

- Thu thập, tổng hợp, đánh giá và phân loại thông tin.

- Triển khai hệ thống mạng ( tra cứu, phân tích,..)

- Cung cấp dịch vụ thông tin => thuốc và chất độc.

- Theo dõi thu thập các thông tin phản hồi, ADR, khuyết tật thuốc từ các tuyến dưới
=> cách xử lý.

Bài 3: TƯƠNG TÁC THUỐC

*Tương tác thuốc:

- Là hiện tượng xảy ra khi sử dụng đồng thời thuốc với các tác nhân khác như thuốc,
thảo dược, thức ăn, thức uống, hay các tác nhân hóa học trong môi trường.

=> thay đổi hiệu lực tác dụng của thuốc

=> hậu quả có lợi, bất lợi đối với cơ thể người dùng thuốc

Các loại tương tác bao gồm

- Tương tác thuốc – thuốc.

- Tương tác thuốc – thức ăn

-Tương tác thuốc – thức uống.

1. Tương tác thuốc – thuốc:

Trong thực tế điều trị, nhiều trường hợp cần thiết phối hợp nhiều loại thuốc

*Nguy cơ xảy ra các tương tác?

=> Nguy cơ cao

=> Hậu quả tăng tác dụng (hiệp đồng), giảm tác dụng (đối kháng) hoặc tạo ra một tác
dụng khác.

* Khái niệm:

- Tương tác thuốc – thuốc là hiện tượng xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng
thời, sự phối hợp này làm thay đổi tác dụng hoặc độc tính của một trong những thứ
thuốc đó.

- Tương tác thuốc – thuốc với lý do nhập viện với tỉ lệ từ 0 – 2,8%.

- Người cao tuổi nhập viện do ADR liên quan đến tương tác thuốc là 15%

* Các mức độ tương tác:

Mức độ 1: Tương tác cần theo dõi

Mức độ 2: Tương tác cần thận trọng

Mức độ 3: Tương tác cân nhắc nguy cơ/ lợi ích

Mức độ 4: Phối hợp nguy hiểm

*Tương tác dược lực học: là quá trình tác dụng của thuốc lên cơ thể.

- Tác động đối kháng

+Cạnh tranh: Cùng receptor

 Giảm, mất tác dụng

  Giải độc thuốc
*Ví dụ:
Naloxon giải độc Opioid (Morphin)
Atropin ngộ độc phospho hữu cơ
Protamin sulfat giải độc Heparin

+ Không cạnh tranh: Khác receptor

=> giảm, mất tác dụng

* Ví dụ:

caffein – diazepam

Rocuronium-Neostigmin

-Tác động hiệp lực

+Bổ sung : khác receptor

*Ví dụ:

Aspirin + coumarin

Codein + paracetamol

Chẹn beta - Lợi tiểu

+ Cộng: Cùng receptor

NSAID + paracetamol giảm đau do viêm

+Bội tăng: khác/ cùng receptor

Trimethoprim + Sulfamethoxazol

Benserazid-levodopa (Madopar)

KS kiềm khuẩn + KS kiềm khuẩn => DIỆT KHUẨN

(Sulfamethoxazol + Trimethoprim) = Cotrim

KS diệt khuẩn + ks diệt khuẩn => diệt khuẩn mạnh hơn

Penicillin+ Aminosid => nhiễm khuẩn nặng

*Một số tr/hợp chỉ có 1 trong 2 loại thuốc có tác động

Ví dụ:

Benserazid-levodopa (Madopar)

Acid clavulanic + amoxicilin = Augmentin

Acid clavulanic + ticarcilin = Timentin

Sulbactam + ampicilin = Unasyn.

Cilastatin + Imipenem= Tienam

*Tương tác dược lực học:

- Furosemid + gentamicin

+Tăng độc tính trên thận và trên tai

+ Theo dõi chặt chẽ tránh dùng quá liều.

- Amiodaron + erythromycin

+ Tăng nguy cơ độc tính trên tim mạch

+ Tránh dùng phối hợp

* Sắp xếp các cặp tương tác theo tương tác dược lực học

1. Acid clavulanic + amoxicillin

2. Aspirin + coumarin

3. Penicillin+ Aminosid

4. Atropin - phospho hữu cơ

5. NSAID + paracetamol

6. Cafein + diazepam

- Xảy ra khi các thuốc phối hợp có vị trí tác dụng:

+ Trên cùng một thụ thể (receptor)

+ Khác thụ thể nhưng cùng đích tác dụng => tác dụng hiệp đồng có lợi cho điều trị

+ Khác thụ thể và đích tác dụng khác nhau.

*Tương tác dược động học: Là phản ứng của cơ thể đối với thuốc.
1.Hấp thu

- Thay đổi yếu tố lý hóa

pH dịch vị

Tạo phức hay tạo chelat

-Thay đổi nhu động ruột:

-Thay đổi tốc độ làm rỗng dạ dày

-Thay đổi hệ vi khuẩn đường ruột

- Cản trở sự hấp thu

+ tạo phức giữa hai thuốc khi dùng đồng thời

Al3+/Mg2+(antacid)/Ca2+(sữa)/Fe2+/Fe3+ + kháng sinh nhóm fluoroquinolon/

tetracyclin

=>tạo phức chelat hóa

=> giảm hấp thu kháng sinh

=> uống các thuốc cách nhau tối thiểu 2 giờ

+ Các thuốc bao niêm mạc như smecta, sucralfat

-Ảnh hưởng pH dịch vị:

+ Tăng pH dịch vị (Kháng H2, PPI)→ Giảm Hấp thu Griseofulvin, Tetracylin,
NSAIDS, Vita K

+ Những thuốc làm pH dịch vị giữ mức độ acid lâu hơn →  phân huỷ các thuốc kém
bền trong m/trường acid (ampicilin, cephalexin, erythromycin...) và gây giảm SKD

-Thay đổi nhu động ruột:

Nhu động ruột tăng => ↓ t/gian tiếp xúc của thuốc với bề mặt hấp thu => ↓ sự hấp thu
thuốc vào máu

*Ví dụ:

+ thuốc tẩy, nhuận trường

+ Metoclopramid: Tăng nhu động ruột => ↓ hấp thu digoxin đường uống.
-Thay đổi tốc độ làm rỗng dạ dày

 ảnh hưởng thời gian lưu của thuốc ở dạ dày

*Ví dụ: - Muối AL, Sucrafat ↓ tốc độ làm rỗng dạ dày

-Thay đổi hệ vi khuẩn đường ruột

+40% Digoxin bị chuyển hóa VK đừờng ruột => dạng ko hoạt tính

Erythromycin làm tăng độc tính của digoxin???

=> Vi khuẩn đƣờng ruột bị erythromycin tiêu diệt sẽ làm cho digoxin hấp thu vào máu
nhiều hơn

2. Giai đoạn phân bố:

-Phân bố thuốc ở máu

-Phân bố thuốc ở mô

- Khả năng gắn kết protein huyết tương

+Thuốc A-Protein h/tương >>> Thuốc B-Protein h/tương

 đẩy thuốc B thành dạng tự do

 tăng nồng độ gây độc tính.

Lưu ý các thuốc có phạm vi điều trị hẹp và có tỷ lệ liên kết với protein cao (trên
80%) dễ bị tương tác gây độc tính: Phenytoin (90%), Tolbutamid (96%), Warfarin
(99%).

*Thuốc ĐTĐ nhóm sulfonylurea (glibenclamid, gliclazid, glimeprid) + aspirin

=> Aspirin đẩy thuốc nhóm sulfonylurea khỏi protein huyết tương

=> Tăng nồng độ thuốc ở dạng tự do, tăng t/dụng DL

=>Nguy cơ hạ đường huyết

=> Theo dõi chặt chẽ đường huyết, hiệu chỉnh liều

- Khả năng gắn kết Protein mô

+Thuốc A-Protein mô >>> Thuốc B-Protein mô

 đẩy thuốc B thành dạng tự do

 tăng nồng độ gây độc tính.

*Ví dụ: Quinidin và Digoxin => ↑ C digoxin/máu

3. Giai đoạn chuyển hóa:

*Thuốc cảm ứng enzym

- Tăng hoạt tính enzym

Tăng tổng hợp enzym

Tăng lưu lượng máu đến enzym

↑ chuyển hóa thuốc

+ Chất chuyển hóa có hoạt tính=> ↑ TD trị liệu

+Chất chuyển hóa vô hoạt=> ↓ hoạt tính/mất hiệu lực của thuốc

*Thuốc ức chế enzym

- Ức chế enzym ( Enzym inhibition) 

+ ức chế enzym làm giảm hoạt tính của enzym do đó làm giảm chuyển hóa của thuốc
khác

+ Hậu quả lâm sàng

=> Làm tăng tác dụng của thuốc khác

=>Làm tăng độc tính của thuốc khác

- Chất ức chế

+ Cimetidin

+Ciprofloxacin

+Erythromycin

+Ketoconazol

+Amiodaron

+Itraconazol

+Nicardipin
+Dịch ép bưởi

*Thay đổi sự đào thải thuốc

- Thay đổi pH nước tiểu

+Kiềm hóa nước tiểu (NaHCO3) , thuốc kháng acid  tăng sự thanh thải barbiturat,
 ↓ sự thải trừ alcaloid (quinidin, ..)=> nguy cơ quá liều.

+Acid hóa nước tiểu (Vitamin C) liều cao => tăng thải trừ các thuốc alcaloid dẫn đến
giảm tác dụng

- Cạnh tranh bài tiết ống thận

*Methotrexat + aspirin

 giảm sự thanh thải methotrexat

 tăng độc tính methotrexat (mất bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, độc trên thận,
loét niêm mạc) *Probenecid + penicillin

=> ↓ bài tiết PCN

=> kéo dài t.gian td * Probenecid + Cephalosporin

=> ↓ bài tiết Cepha

=> tăng độc tính

*Ý nghĩa của sự tương tác

1. Phối hợp thuốc

- Tăng hiệu quả điều trị

+Phối hợp KS trong điều trị nhiễm trùng

+Phối hợp các hóa chất trong điều trị ung thư –

+ Phối hợp các thuốc ĐT đái tháo đường, Tăng huyết áp

-Giảm tác dụng phụ Haloperidol + trihexyphenidyl (trihexyphenidyl trị hội chứng
ngoại tháp do haloperidol gây ra).

Isoniazid + Vitamin B6

2. Giải độc thuốc

- N-acetylcystein giải độc paracetamol

- Naloxon giải độc Opioid

- Kiềm hóa nước tiều (NaHCO3) tăng thải trừ Barbiturat

TƯƠNG TÁC THUỐC (tt)

Dược độc học
Tương tác thuốc trong giai đoạn chuyển hóa
Chuyển hóa thuốc chủ yếu xảy ra ở gan ngoài ra chuyển hóa 1 phần ngay trong huyết
tương hay tại mô và 1 số cơ quan khác. Ở gan tham gia quá trình chuyển hóa thuốc thì
yếu tố quan tâm nhất là hệ thống enzym trong đó enzyme Cytochrom P450 là 1 hệ
thống enzyme quan trọng trong quá trình chuyển hóa thuốc này trong đó có rất nhiều
cytopchrom CYP 1, CYP 2, CYP 3 mỗi CYP này lại có nhiều isozyme nữa. Sau khi
thuốc được chuyển hóa chia 2 pha, pha 1 phản ứng oxy hóa, khử hóa, phản ứng thủy
phân tạo thành các chất phân cực, sau đó liên hợp với gluconic để tạo thành các chất
có thể đào thải qua thận qua nước tiểu. Kết quả của quá trình chuyển hóa không còn
hoạt tính đào thải ra ngoài cơ thể chỉ có 1 tỷ lệ rất nhỏ có hoạt tính, khi có hoạt tính
thường có thể làm tăng hiệu quả điều trị kéo dài thời gian tác dụng của thuốc.
 Tăng hoạt tính enzym
+ Tăng tổng hợp enzym
+ Tăng lưu lượng máu đến enzym
 ↑ chuyển hóa thuốc
-Chất chuyển hóa có hoạt tính=> ↑ TD trị liệu
-Chất chuyển hóa vô hoạt=> ↓ hoạt tính/mất hiệu lực của thuốc
Khi mà so sánh nồng độ thuốc trong máu của ketoconazole. Nồng độ đơn độc cao hơn
rất nhiều còn khi sử dụng phối hợp nồng độ trong máu thấp hơn là do rifampicin là
thuốc cảm ứng enzyme gan khi cảm ứng enzyme gan sẽ làm tăng chuyển hóa thuốc
tăng chuyển hóa ketoconazole làm thuốc nhanh chuyển dạng không hoạt tính dẫn tới
nồng độ thuốc trong máu thấp giảm hiệu quả điều trị giảm tác dụng ketoconazole.
Thuốc (+) enzym: Phenylbutazon, Ethanol, Phenobarbital, Rifampicin, Thuốc lá
 Ức chế enzym ( Enzym inhibition)
 - ức chế enzym làm giảm hoạt tính của enzym do đó làm giảm chuyển hóa của
thuốc khác
- Hậu quả lâm sàng
+ Làm tăng tác dụng của thuốc khác
+ Làm tăng độc tính của thuốc khác
Chất ức chế: Cimetidin
Ciprofloxacin
Erythromycin
Ketoconazol
Amiodaron
Itraconazol
Nicardipin
Dịch ép bưởi
Nồng độ thuốc của theophylin sẽ có sự thay đổi khi sử dụng kèm kháng
sinh quinolon khi mà sử dụng đơn độc nồng độ thấp nhất khi dùng chung với
enoxacin đạt nồng độ cao nhất. Vì enoxacin có khả năng ức chế enzyme gan
mạnh nhất so với các thuốc trong nhóm, ức chế thì giảm hoạt động enzyme
giảm chuyển hóa thuốc thì nó sẽ làm tăng nồng độ thuốc theophylin tăng hiệu
quả điều trị tăng tác dụng nhưng cẩn thận độc tính.
enoxacin> ciprofloxacin> ofloxacin

Thuốc (-)enzym Thuốc bị ức chế Hậu quả lâm sàng

Cimetidin, Diazepam, Tăng độc tính
Ketoconazol
Metronidazol, Thuốc chống đông máu Dễ chảy máu
Cloramphenicol, Tolbutamid Hạ đường huyết
cimetidin
Clarithromycin, Carbamazepin, Tăng độc tính
Erythromycin, theophylin
THAY ĐỔI SỰ ĐÀO THẢI THUỐC
 1. Thay đổi pH nước tiểu:
2. Cạnh tranh bài tiết ống thận
1. Thay đổi pH nước tiểu:
*Kiềm hóa nước tiểu (NaHCO3) , thuốc kháng acid
- tăng sự thanh thải barbiturat (bản chất là acid)
- ↓ sự thải trừ alcaloid (quinidin, ..) (bản chất là kiềm)=> nguy cơ quá liều.
Vì sao kiềm hóa tăng thanh thải thuốc bản chất acid giảm thanh thải dạng
base?
Khi kiềm hóa nước tiểu môi trường đây là môi trường kiềm và trong môi trường
kiềm barbiturat là acid trung hòa kiềm tạo muối muối tồn tại ở đây là ion
không thể tái hấp thu trở lại nên đào thải ra cơ thể. Còn đối với alcaloid bản
chất là kiềm trong môi trường kiềm thì nó sẽ tồn tại chủ yếu dạng phân tử có
thể tái hấp thu quay trở lại làm tăng nguy cơ quá liều thuốc.
*Acid hóa nước tiểu (Vitamin C) liều cao => tăng thải trừ các thuốc alcaloid dẫn
đến giảm tác dụng.
Acid hóa nước tiểu làm tăng nguy cơ thải trừ thuốc có bản chất base và làm giảm
tác dụng của thuốc.
Các yếu tố ảnh hưởng đến pH nước tiểu: kiềm hóa nước tiểu và acid hóa nước tiểu
Vì sao ít dùng NaHCO3 trong loét dạ dày tá tràng? Mục đích trung hòa acid dạ
dày chỉ cần tác dụng tại chổ không cần hấp thu mà khi dùng NaHCO3 là một
muối tan, nếu chúng ta uống dư thừa thì sẽ hấp thu vào cơ thể, sẽ dẫn đến kiềm
hóa máu kiềm hóa nước tiểu nhiều tác dụng không mong muốn.
Vì thế nên dùng Mg(OH)2, Al(OH)3 là muối không tan hoặc ít tan không hấp thu
vào cơ thể không gây tác dụng không mong muốn chỉ có tác dụng tại chổ.
2. Cạnh tranh bài tiết ống thận
*Methotrexat + aspirin
- giảm sự thanh thải methotrexat
- tăng độc tính methotrexat (mất bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, độc trên thận,
loét niêm mạc)
*Probenecid + penicillin => ↓ bài tiết PCN => kéo dài t.gian td
* Probenecid + Cephalosporin=> ↓ bài tiết Cepha
=> tăng độc tính
Ý NGHĨA CỦA SỰ TƯƠNG TÁC
1. Phối hợp thuốc
* Tăng hiệu quả điều trị
- Phối hợp KS trong điều trị nhiễm trùng
- Phối hợp các hóa chất trong điều trị ung thư
- Phối hợp các thuốc ĐT đái tháo đường, Tăng huyết áp
*Giảm tác dụng phụ
Haloperidol + trihexyphenidyl (trihexyphenidyl trị hội chứng ngoại tháp do
haloperidol gây ra).
Isoniazid + Vitamin B6
2. Giải độc thuốc
- N-acetylcystein giải độc paracetamol
- Naloxon giải độc Opioid
- Kiềm hóa nước tiều (NaHCO3) tăng thải trừ Barbiturat

TƯƠNG TÁC THUỐC – THỨC ĂN

THỨC ĂN -THUỐC

 Ả/h đến sự hấp thu thuốc

 Ả/h đến chuyển hóa thuốc
 Ả/h đến đào thải thuốc
1. Thức ăn làm thay đổi hấp thu thuốc.
Thức ăn ảnh hƣởng đến tốc độ hấp thu
Thức ăn làm chậm tốc độ rỗng của dạ dày nên có thể làm chậm hấp thu thuốc
- Nếu uống thuốc lúc đói:
Thuốc chỉ lưu lại dạ dày -> 10 - 15 phút.( Vì lúc này dạ dày rỗng không có thức
ăn thuốc đi qua dạ dày xuống ruột non một cách nhanh nhất thời gian thuốc lưu
ở dạ dày chỉ có vài phút lâu hơn thì 10-15 phút tới ruột non, ruột non là nơi hấp
thu thuốc tốt nhất cơ thể)
- Nếu uống thuốc sau bữa ăn:
 Thuốc lưu lại dạ dày có thể từ 1 - 4 giờ.(Dạ dày có thức ăn sẽ cản trở thuốc
xuống ruột non có thể hơn 2h và viên thuốc nó lưu lại dạ dày chừng đó thời gian
sẽ làm chậm đi xuống ruột non chậm hấp thu thuốc)
Thành phần bữa ăn cũng ảnh hưởng hấp thu thuốc
Bữa ăn giàu chất béo, quá mặn, quá chua => chậm rỗng
=>> Uống thuốc lúc đói nếu cần hấp thu và cho tác dụng nhanh
2. Thức ăn ảnh hưởng đến mức độ hấp thu
- Phụ thuộc vào đặc tính lý hóa và dược động của thuốc
+Sau khi ăn, tốc độ rỗng dạ dày chậm, acid dịch vị tăng => sinh khả dụng các
thuốc kém bền trong MT acid: azithromycin, penicilin G, ampicilin...
(Dạ dày có thức ăn sẽ cản trở thuốc xuống ruột non có thể hơn 2h và viên thuốc
nó lưu lại dạ dày chừng đó thời gian việc tiết acid ở dạ dày sẽ làm viên thuốc bị
phá hủy chậm hấp thu thuốc dẫn tới giảm sinh khả dụng giảm tác dụng thuốc.)
+Hấp thu dạng thuốc rắn, lỏng: aspirin viên nén và sủi (Đối với dạng sủi là dạng đã
hòa tan khi chúng ta uống thức ăn sẽ ít ảnh hưởng hơn còn với viên nén khi
qua dạ dày xuống ruột non phải có quá trình rã hòa tan rồi mới hấp thu nhiều
bước vậy sẽ làm giảm sinh khả dụng giảm tác dụng)
+Dạng bào chế đặc biệt ( như viên bao tan trong ruột, viên giải phóng chậm hoặc
kéo dài nên sử dụng thuốc vào lúc đói khi sử dụng thuốc với thức ăn sẻ làm
giảm sinh khả dụng, nên uống trước ăn 30'-1h hoặc sau ăn 1-2h uống thuốc vào
thời điểm này viên thuốc đi qua dạ dày thời gian thuốc ở dạ dày ngắn nhanh
xuống ruột non viên thuốc rã, giải phóng thuốc và hấp thu nhanh , còn nếu
uống vào bữa ăn thời gian thuốc ở dạ dày lâu hơn mặc dù dạng bao tang trong
ruột nhưng nếu ở dạ dày lâu với sự co bóp mạnh màng bao sẽ bị phá vỡ khi
màng bao bị phá vỡ thuốc giải phóng ở dạ dày bị acid dạ dày phá vỡ thuốc làm
giảm sinh khả dụng thuốc.)
+Tạo phức chelat với thức ăn ( có thể là 1 số kháng sinh như tetracycline, 1 số muối
khoáng trong thức ăn hoặc chế độ ăn nhiều calci hoặc sữa nguy cơ tạo phức
cao)
+ Bữa ăn có chất béo => tăng hấp thu các thuốc ( tăng hấp thu các thuốc tan trong
dầu như vitamin A,D,E hoặc 1 số thuốc thân dầu uống vào bữa ăn có nhiều
chất béo sẽ hấp thu tốt hơn bởi vì có nhiều acid mật và muối mật)
+ Các thuốc độ tan kém: propoxyphen, penicilin V (uống vào bữa ăn vì cần thời
gian lưu lâu tạo điều kiện để thuốc tan tốt hơn hay khi lưu lâu sự nhào trộn của
co bóp dạ dày làm phân tử thuốc nó sẽ phân tán phân rã kích thuoc phân tử nhỏ
hơn tạo điều kiện hấp thu thuốc.
+ Các thuốc kích thước hạt ảnh hưởng đến hấp thu: griseofulvin, spironolacton
(uống vào bữa ăn tăng sinh khả dụng thuốc vì khi lưu lâu sự nhào trộn của co
bóp dạ dày làm phân tử thuốc nó sẽ phân tán phân rã kích thuoc phân tử nhỏ
hơn tạo điều kiện hấp thu thuốc.)
+ Thức ăn hoạt hóa các enzym vận chuyển các chất qua màng nhầy ruột = > tăng
hthu vitamin, glucose, acid amin, muối khoáng (vitamin A,D,E tan trong dầu uống
vào bữa ăn có nhiều chất béo sẽ hấp thu tốt hơn bởi vì có nhiều acid mật và
muối mật và những vitamin tan trong nước cũng nên uống vào bữa ăn, khi
uống vào bữa ăn nó hoạt hóa thêm cái hệ thống vận chuyển chất qua màng vận
chuyển chủ động vận chuyển tích cực nên ngoài hệ thụ dộng thêm hệ chủ động
sẽ làm tăng hấp thu thuốc.
2. Thức ăn làm thay đổi chuyển hóa thuốc.
Nước ép bưởi chùm citrus paradisi => ức chế enzym CYP3A4, CYP1A2
• Thịt nướng than ngoài trời => cảm ứng enzym CYP1A2

3. Thức ăn làm thay đổi thải trừ thuốc. (pH nước tiểu)
• Vitamin C và các acid hữu cơ trong thức ăn làm tăng kết tinh sulfamid trong thận
(sufamid bản chất acid trong môi trường acid tồn tại ở dạng phân tử tái hấp thu quay
trở lại giảm thải trừ nguy cơ gây sỏi thận)
TƯƠNG TÁC THUỐC – THỨC UỐNG
• Nước làm thuốc dễ dàng trôi từ thực quản xuống dd.
• Nước làm tăng độ hoà tan của thuốc.(Amoxycilin, Theophylin, Penicilin V dạng
acid....)
• Giúp thuốc bài xuất nhanh qua thận
=> giảm được độc tính của nhiều loại thuốc như cyclophosphamid, các sulfamid.
Nói chung, lượng nước cần để uống thuốc phải từ 100 - 200ml. Không nên nuốt
chửng viên thuốc không có nước.
Ngoại lệ, một số thuốc chỉ cần dùng một lượng nước nhỏ khoảng 30 - 50ml để chiêu
thuốc. Thí dụ như:
+ Thuốc tẩy sán Niclosamid.
+ Các thuốc dạng gói bột chữa viêm loét dạ dày theo cơ chế giảm toan.
+ Các loại thuốc ở dạng viên bao tan trong ruột hoặc viên giải phóng chậm.
2. Đồ uống nên tránh.
*Không dùng sữa để uống thuốc
+Ion calci -> tạo phức với nhiều loại thuốc, VD tetracycline
+ Các lipid -> Hòa tan 1 số thuốc vào trong đó và giữ thuốc lại
+Hợp phần protein -> Liên kết với 1 số thuốc có ái lực cao với protein
*Các loại nƣớc hoa quả, nƣớc khoáng kiềm, hoặc những loại nước ngọt đóng hộp
có gas.
Vì có thể gây hỏng thuốc hoặc hấp thu thuốc quá nhanh.
*Cafe, chè:
• Tanin có thể gây tủa nhiều loại thuốc chứa sắt/alcaloid.
• Cafein có thể làm tăng độ hoà tan của một số thuốc như ergotamin nhưng lại cản
trở hấp thu các loại thuốc liệt thần (neuroleptic).
*Rượu
Rượu và các thuốc tác dụng lên TKTW:
* Các benzodiazepin + rượu -> thay đổi tâm tính rất mạnh ngay ở liều thường
dùng.
* Rượu làm ảnh hưởng nhiều đến t/dụng ĐT của các nhóm thuốc chống trầm
cảm, thuốc ngủ, thuốc chống động kinh.
Rượu và các thuốc giảm đau không steroid:
Tăng tác dụng KMM trên đường tiêu hoá.
• Rượu + paracetamol:
Tăng nguy cơ viêm gan.
• Các loại thuốc kháng H1 + rƣợu
Tăng ức chế quá mức TKTW ngay ở liều thấp.
• Rượu và các thuốc chống tăng huyết áp:
- Nguy cơ gây tụt huyết áp đột ngột quá mức cần thiết.
• Rượu và thuốc chống đái tháo đƣờng:
Tác dụng hiệp đồng lên chuyển hoá hydratcarbon dẫn đến nguy cơ hạ đường huyết
đột ngột, gây hôn mê.
Các yếu tố quyết định thời điểm uống thuốc.
Mục đích dùng thuốc
Nhịp thời gian
Tương tác thuốc – thuốc
Tương tác thuốc – thức ăn
1. Mục đích dùng thuốc:
- Thuốc ngủ uống vào bữa tối trước khi đi ngủ
- Thuốc hạ sốt, giảm đau uống khi có sốt, đau.
• Nhịp thời gian:
- Ả/hưởng nhịp t/gian đối với t/dụng sinh học của thuốc.
Ví dụ: Corticoid nên uống vào buổi sáng (6 - 8h).
Tương tác giữa các thuốc với nhau:
Những thuốc uống cùng nhau gây cản trở hấp thu lẫn nhau phải được chỉ định uống
cách nhau ít nhất 2h.
Lưu ý: thuốc nào cần hấp thu phải được đưa trước.
Ví dụ: Khi uống metronidazol cùng smecta? (dùng trong tiêu chảy hoặc dùng trong
điều trị loét dạ dày tá tràng thường KS quan trọng hơn nên đưa trước còn
những thuốc kia điều trị triệu chứng đồng thời smecta bao niêm mạc sử dụng
cách nhau 2h tránh việc tương tác này)
Tương tác thuốc - thức ăn
- Thuốc bị thức ăn làm ↓ hấp thu sẽ được uống xa bữa ăn.
- Thuốc ko bị thức ăn làm ảnh hưởng đến hấp thu:
Uống lúc nào tùy ý, nhưng uống vào bữa ăn vẫn tốt hơn.
- Những thuốc được thức ăn làm tăng hấp thu:
Uống trong hoặc sau khi ăn để tăng SKD.
2. Lựa chọn thời điểm uống thuốc
Uống vào bữa ăn:
- thuốc kích ứng mạnh đường tiêu hoá.
(NSAIDs,doxycyclin, kháng sinh nhóm quinolon, muối kali....)
- Thuốc hấp thu quá nhanh lúc đói (levodopa, diazepam...)
- Thuốc được thức ăn làm tăng hấp thu.
• Uống cách xa bữa ăn:
(khoảng 1 giờ trước khi ăn hoặc 2 giờ sau khi ăn).
+ Thuốc bị ↓ hấp thu do thức ăn: lincomycin,...
+ Viên bao tan trong ruột (Aspirin pH8...)
THỜI ĐIỂM DÙNG THUỐC
• Các thuốc kém bền trong môi trường acid (ampicilin, erythromycin..)
• Các thuốc được bào chế dưới dạng viên bao tan trong ruột / viên giải phóng kéo
dài
• Các thuốc kháng sinh fluoroquinolon / tetracyclin có khả năng tạo phức chất với
sữa / các chế phẩm sắt
=>UỐNG XA BỮA ĂN (trước hoặc sau ăn 1-2h)
Các thuốc kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa (aspirin,N SAID)
• Các thuốc tan nhiều trong dầu như vitamin A, D, E, K
=> UỐNG NGAY SAU ĂN

QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC

Phát hiện tương tác thuốc
Xử trí tương tác thuốc

1. PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC

• Xây dựng bảng tra cứu tương tác thuốc-thuốc và thuốc- thức ăn quan trọng dành
cho điều dưỡng
25 cặp tương tác thuốc-thuốc quan trọng trên lâm sàng

 Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc

Đối tượng bệnh nhân:
• Người già
• Béo phì
• Suy dinh dưỡng
• Bệnh nặng
Các tình trạng bệnh cụ thể:
• Bệnh tim mạch (suy tim xung huyết, loạn nhịp tim)
• Đái tháo đường
• Động kinh
• Bệnh gan
• Tăng lipid máu
• Suy giáp
• Nhiễm khuẩn (HIV, nhiễm nấm)
• Rối loạn tâm thần
• Suy giảm chức năng thận
• Bệnh hô hấp (COPD, hen suyễn)
Thuốc có khoảng điều trị hẹp
• Kháng sinh aminoglycosid (amikacin, gentamicin, tobramycin)
• Carbamazepin
• Phenobarbital
• Insulin
• Thuốc điều trị đái tháo đường đường uống nhóm sulfonylurea (glibenclamid,
gliclazid, glimeprid)
• Theophylin
• Heparin không phân đoạn
• Methotrexat
• Amiodaron
• Digoxin
• Phenobarbital
• Thuốc hạ lipid máu nhóm statin
(atorvastatin, simvastatin)

XỬ TRÍ TƯƠNG TÁC

Rifampicin + isoniazid:
 Điều trị: lao phổi
Tương tác: tăng độc tính trên gan
Xử trí: theo dõi chặt chẽ chức năng gan
• Enoxaparin + aspirin
Điều trị: hội chứng mạch vành cấp tính
Tương tác: tăng nguy cơ chảy máu
Xử trí: theo dõi chặt chẽ các xét nghiệm đông máu và biểu hiện xuất huyết
Ức chế men chuyển (captopril / enalapril / lisinopril / perindopril / quinapril /
imidapril) + thuốc lợi tiểu giữ kali (spironolacton) /các chế phẩm bổ sung chứa
kali:
Điều trị: tăng huyết áp
Tương tác: tăng nồng độ kali máu
Xử trí: theo dõi chặt chẽ điện giải đồ
• Cephalosporin (cefazolin / cefamandol / cefuroxim / cefoperazon / cefotaxim /
ceftazidim / ceftriaxon / cefepim) + aminoglycosid (amikacin / gentamicin /
tobramycin)
Điều trị: các bệnh lý nhiễm khuẩn
Tương tác: độc tính trên thận
Xử trí: theo dõi chặt chẽ chức năng thận
CHÚ Ý THEO DÕI CHẶT CHẼ BỆNH NHÂN

DỊ ỨNG THUỐC

1. Miễn dịch tự nhiên

 Hàng rào vật lý
 Da:
Lớp tế bào ngoài cùng
được sừng hóa, trở thành
một rào cản vật lý.
 Niêm mạc:
 Có tính đàn hồi cao. Diện tích rộng. Được bao phủ bởi niêm dịch→ hạn chế khả
năng tiếp xúc của K N với tế bào
 Lông mũi:
Cản bụi, đẩy bụi
 Hàng rào hóa học
 Da:
✓ Acid lactic (tạo độ toan)

✓ Acid béo của mồ hôi

✓ Tuyến mỡ dưới da

 Dịch tiết:
✓ Lysozym
 Huyết thanh:
✓ Bổ thể

✓ Interferon
 Hàng rào tế bào
Tiểu thực bào (bạch cầu mono) - Đại thực bào (bạch cầu đa nhân trung tính)
 Hàng rào vi sinh vật
Hệ vi sinh đường ruột/probiotic
Chống lại sự xâm chiếm của các loài vi sinh vật mới trong đường tiêu hóa.

2. Miễn dịch Thu nhận

-Xuất hiện khi cơ thể tiếp xúc với kháng nguyên
-Có khả năng nhận dạng và nhớ kháng nguyên
Miễn dịch thể dịch
+Lympho B
+ IgE, IgG và IgM
Miễn dịch quatrung gian tế bào
+ Lympho T
Nguy cơ dị ứng của các nhóm thuốc
Kháng sinh (sulfamid, beta lactam) : 63,14%
Vitamin 11,6%
Thuốc chống lao
6,48%
NSAID 4,09%
corticoid 3,41%
Thuốc an thần 1,36%
Thuốc sát khuẩn
Dị ứng chéo
Khi BN có tiền sử dị ứng penicilin sẽ có nguy cơ dị ứng chéo với các KS beta
lactam. Khi dị ứng penicillin nhiễm khuẩn nhẹ dùng macrolid. Nhiễm khuẩn nặng
dùng KS nhóm monobactam vì nó chỉ có 1 vòng nguy cơ dị ứng chéo không có.
BN có tiền sử dị ứng Aspirin sẽ có nguy cơ dị ứng chéo với NSAID.
3. Định nghĩa dị ứng thuốc
Dị ứng thuốc là “một loại ADR của thuốc Xảy ra thông qua hệ miễn dịch của cơ
thể".
4. Đặc điểm
✓Xảy ra ở tỷ lệ rất thấp (vốn dĩ ADR xảy ra tỷ lệ thấp nếu thường gặp cũng chỉ là
1/10 ít gặp hiếm gặp là 1/100, 1/1000, dị ứng vốn là 1 loại ADR nên tỷ lệ
thấp)
✓ Biểu hiện lâm sàng không liên quan đến tác dụng dược lý

✓ Không phụ thuộc vào liều sử dụng (nó phụ thuộc vào cơ địa bệnh nhân có bệnh
nhân sử dụng liều thấp đã dị ứng có bệnh nhân sử dụng liều cao chưa có biểu
hiện dị ứng phụ thuộc vào đáp ứng miễn dịch cơ thể)
✓ Khi chưa bao giờ sử dụng loại thuốc đó, triệu chứng hiếm khi xuất hiện trong
tuần đầu tiên.
✓ Xảy ra ở một lượng nhỏ.

✓ Có thể tăng bạch cầu acid, có thể xác định kháng thể hay lympho T chuyên biệt
với từng loại thuốc.
5. Tác động tổng thể
Sốc phản vệ
Bệnh huyết thanh
Sốt do thuốc
Viêm mạch
Biểu hiện trên từng cơ quan
Trên da
-Màyđay
Hô hấp
-Hensuyễn
Huyếthọc
-Tăng bạch cầu ưa acid
Trên gan
-viêm gan ứ mật
Trên thận
-viêm cầu thận
Trên tế bào lympho: u bạch huyết
6. Phân loại
a) Phân loại theo tác động thể dịch và qua trung gian tế bào
b) Phân loại theo sự khởi phát nhanh hay chậm
c) Phân loại theo cơ chế miễn dịch

a) Phân loại theo tác động thể dịch và qua trung gian tế bào
 Miễn dịch dịch thể có sự tham gia tế bào lympho B, KN xâm nhập vào cơ thể,
cơ thể kích thích lympho B, lympho B sinh ra kháng thể miễn dịch đây là lần
đầu tiên, nếu lần 2 KN xâm nhập nó sẽ phản ứng KT có thể sẵn trong cơ thể,
phản ứng KN-KT giúp tiêu diệt KN ngăn chặn nhiễm trùng và loại bỏ các
VSV.
 Qua trung gian tế bào 2 con đường, con đường 1 tế bào lympho T chỉ hỗ trợ
tế bào bạch cầu đa nhân trung tính nuốt VSV, con đường 2 chính tế bào
lympho T gây độc khi các VSV nhân lên trong tb bị nhiễm tb lympho T sẽ
giết tb bị nhiễm và khi tb bị nhiễm bị tiêu diệt thì các VSV tồn tại trong tế bào
bị tiêu diệt loại bỏ nguồn lây nhiễm.
b) Phân loại theo tốc độ xuất hiện phản ứng
Tốc độ xuất hiện phản ứng
+Cấp tính (1h): Sốc phản vệ, mày đay cấp, phù Quincke, cơn HPQ, thiếu máu tan
huyết,....
+Bán cấp (1 ngày): Mất bạch cầu / giảm tiểu cầu, ngoại ban sẩn hạt...
+ Muộn (ds-ws): Bệnh huyết thanh, viêm mạch dị ứng, viêm / khớp, viêm gan dị ứng,
viêm thận....
Cơ chế miễndịch
TypI
TypII
TypIII
TypIV

Typ I: Phản ứng kiểu phản vệ (anaphylactic reaction)

 Mô đích/Biểu hiện lâm sàng
- Hệ tiêu hóa: Nôn, tiêu chảy
-Da: Mày đay, viêm da, ban đỏ,...
-Mạch máu: Phù mạch sốc phản vệ
-Hô hấp : Co thắt phế quản,
Thời gian xuất hiện: Vài phút – vài giờ sau khi dùng thuốc
VD quá mẫn typ 1: PenicilinG
Có thể bị các dạng từ nặng đến nhẹ:
➢ Sốc phản vệ

➢ Hội chứng Stevens-Johnson.

➢ Hội chứng Lyell

➢ Phát ban toàn thân hay tại chỗ.
Typ II: Phản ứng độc tế bào
Mô đích/Biểu hiện lâm sàng
Tế bào máu:
-Thiếu máu tanmáu
- Giảm tiểu cầu
- Giảm bạch cầu hạt
-Giảm toàn thểhuyết cầu
Thời gian xuất hiện:
Thay đổi tùy trường hợp

Typ III: Phản ứng phức hợp miễn dịch

Mô đích/ Biểu hiện lâm sàng
Màng tim: viêm màng tim
Màng phổi: viêm màng phổi
Da: luput ban đỏ, viêm da, xơ cứng bỡ
Khớp: viêm đa khớp dạng thấp
Mao mạch: viêm mạch
Thận : viêm cầu thận
 Thời gian xuất hiện
1-3 tuần sau khi dùng thuốc
Ví dụ : Thuốc gây phản ứng typ III
➢Kháng sinh nhóm Beta – Lactam

➢Các dẫn chất Sulfonamid

➢Streptomycin

➢Một số thuốc chống động kinh

Type IV: Phản ứng muộn qua trung gian tế bào
Mô đích/ Biểu hiện lâm sàng
Viêm da dị ứng do tiếp xúc
Thời gian xuất hiện
2-7 ngày sau khi dùng thuốc

7. Các yếu tố nguy cơ

Yếu tố liên quan đến trị liệu
Bản chất của thuốc
• Cấu trúc, trọng lượng phân tử
Phản ứng chéo
• Aspirin và kháng viêm NSAID
Đường sử dụng thuốc
• Dùng ngoài, dạng tiêm
Cách sử dụng thuốc
• Kéo dài, ngắt quảng
Ngoài ra: Tuổi, Di truyền, Tiền sử vào cơ địa dị ứng, Có nhiều bệnh cùng một lúc
hoặc đang điều trị bằng những thuốc khác, Yếu tố liên quan đến người bệnh
Bài 6
1. XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN
1.1 URÊ HUYẾT TƯƠNG HAY BUN (BLOOD UREA NITROGEN)
 Ure huyết: 15 - 45 mg/dL hay 2.5 – 7.5 mmol/L
BUN: 7 - 22 mg/dL hay 2.5 – 8.0 mmol/L
Protein => Acid amin => NH3 => Carbaminphosphat => Citrulin => Arginin => URE
BUN (BLOOD UREA NITROGEN): Ure (mg/dl) = BUN (mg/dl) × 2,14
-Urê là sản phẩm thoái hóa chính của protein, được tổng hợp ở gan và đào thải chủ yếu
qua nước tiểu.
-Nồng độ ure huyết tương phụ thuộc vào các yếu tố: khả năng lọc của thận, khả năng
sản xuất của gan, lượng protein tiêu thụ
-Do ure được lọc hoàn toàn qua cầu thận nên có thể được dùng để đánh giá chức năng
thận
*Một số nguyên nhân làm thay đổi ure huyết tương/BUN
-TĂNG > 50 mg/dl (>8.25 mmol/l):
+Tại thận: Suy thân cấp do viêm cầu thận, hoại tử ống thận,… Suy thận mạn do viêm
cầu thận – bể thận, đái tháo đường,…
+Trước thận: Suy tim sung huyết nặng, mất máu do chấn thương, xuất huyết tiêu hóa,
mất nước do sốt cao, nôn, tiêu chảy, đổ mồ hôi.
+Sau thận: sỏi thận, sỏi niệu quản, hẹp đường niệu
+Tăng thoái hóa protein: chế độ ăn giàu protein, chấn thương phần mềm nặng, bỏng
nặng, bệnh thận do đái tháo đường
-GIẢM: +Chế độ ăn ít protien
+Truyền dịch nhiều
+Suy gan nặng (ngộ độc chì, xơ gan, ung thư gan,..)
1.2 CREATININ HUYẾT TƯƠNG
*Lưu ý:
-Đôi khi giá trị creatinin huyết tương nằm trong khoảng tham chiếu không đồng nghĩa
với chức năng thận bình thường
-Không nên chỉ dựa vào giá trị creatinin huyết tương để đánh giá chức năng thận của
bệnh nhân, nhất là khi hiệu chỉnh liều lượng các thuốc
*ĐỘ THANH THẢI CREATININE (CLEARANCE CREATININE - CrCl):
-Là thể tích huyết tương được lọc sạch creatinin trong 1 phút (mL/phút)
-ỨNG DỤNG: +Đánh giá chúc năng thận của bệnh nhân
 +Theo dõi tác dụng của thuốc trong việc làm chậm tiến triển bệnh thận
+Theo dõi độc tính của thuốc
+Hiệu chỉnh liều đối với các thuốc thải trừ qua thận
-Để xác định chính xác độ thanh thải creatinin cần dựa vào công thức:
CrCl (ml/phút) = UCr . V . 1,73/SCr . T . BSA
Trong đó: UCr nồng độ creatinin trong nước tiểu (mg/dl)
V thể tích nước tiểu thu được trong 1 khoảng thời gian (ml)
SCr nồng độ creatinin trong huyết tương (mg/dl)
T khoảng thời gian lấy nước tiểu (phút)
BSA (Body surface area)
-Công thức Cockcroft – Gault:
eCrCl (ml/phút) = (140 – Tuổi) x Cân nặng(kg)/72 x SCr (mg/dl) x 0.85 (nữ) x 1.73/
𝐵𝑆A
-Các bước hiệu chỉnh cân nặng:
Béo phì: cân nặng (ABW>30% so với cân nặng lý tưởng -> sd cân nặng hiệu chỉnh
(AjBW)
+Tính cân nặng lý tưởng (Ideal Body Weight – IBW) IBW nam (kg) = 50 + 2,3.(Chiều
cao (inch) – 60) IBW nữ (kg) = 45.5 + 2,3. (Chiều cao (inch) – 60)
+Tính cân nặng hiệu chỉnh (Adjusted Body Weight – IBW) AjBW (kg) = IBW + 0,4.
(Cân nặng – IBW)
-Công thức Cockcroft – Gault thường được sử dụng trên lâm sàng:
k ( 140−tuổi ) . trọng lượng cơ thể ( kg)
CrCl (ml/phút)=
creatinin ¿¿

1.3 ĐỘ LỌC CẦU THẬN (GFR)

-Là tổng tốc độ lọc của các đơn vị chức năng của thận (nephron)
-Công thức MDRD:
eGFR(ml/p/1,73 m2 ) = 186 x SCr-,154 x Tuổi-0,203
(Nhân hệ số 0.742 nếu là nữ, nhân 1.212 nếu là người gốc Phi Châu)
-Công thức CKD-EPI:
eGFR (ml/p/1,73 m2 ) = 141xmin(SCr/K,1)alpha x max(SCr/K,1)-,209 x 0.993tuổi
(Nhân hệ số 1.018 nếu là nữ, nhân hệ số 1,159 nếu là người gốc Phi Châu)
*Phân loại mức độ suy thận theo creatinin huyết thanh và độ thanh thải creatinin
Mức độ Micromol/lít ml/phút
Nhẹ 150-300 20-50
Vừa 300-700 20-10
Nặng >700 <10
* Phân loại mức độ suy thận theo tốc độ lọc cầu thận
Mức độ ml/phút/1,73m2
I Bình thường giai đoạn 1 >90
II Suy thận nhẹ: giai đoạn 2 60-89
IIIA Suy thận vừa: giai đoạn 45-59
3A
IIIB Suy thận vừa: giai đoạn 30-44
3B
IV Suy thận nặng: giai đoạn 15-29
4
V Suy thận rất nặng: giai <15
đoạn 5

2. XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG GAN

2.1 CÁC TRANSAMINASE
-Aspartat aminotransferase (AST)/Glutamic oxaloacetic transaminase (GOT ): khoảng
tham chiếu 0 – 35 U/L
-Hiện diện chủ yếu ở trong tế bào gan và tim ngoài ra ở cơ vân, thận, tuyến tụy….
-AST được dùng chủ yếu để phát hiện và theo dõi bệnh lý gây tổn thương tế bào gan
hay cơ tim.
-Trong nhồi máu cơ tim, hơn 95% bệnh nhân có tăng AST sau khi khởi phát triệu
chứng 4-6h, đạt nồng độ đỉnh trong huyết tƣơng sau 24- 36h và trở về bình thƣờng
sau 4- 5 ngày.
- Alanin aminotransferase (ALT)/ Glutamic pyruvic transaminase (GPT) Khoảng tham
chiếu 0 – 35 U/L
-Hiện diện chủ yếu trong tế bào gan và đặc hiệu với tổn thương tế bào gan hơn so với
AST
-Chỉ số De Ritis (AST/ALT)
Chỉ số De Ritis (AST/ALT) Nguyên nhân
<1 Viên gan cấp, viêm gan siêu vi
>1 Bệnh gan mạn, xơ gan, ung thư gan,
nhồi máu cơ tim
>2 Viêm gan do rượu

2.2. BILIRUBIN (sắc tố mật)

-Khoảng tham chiếu 0.1 – 1.0 mg/dL hay 1.7 – 17.1 umol/L
-Nguyên nhân gây tăng bilirubin:
+Trước gan: chủ yếu do tán huyết
+Tại gan: viêm gan, xơ gan, ung thư gan
+Sau gan: tắc mật
3. XÉT NGHIỆM ĐƢỜNG HUYẾT
3.1 GLUCOSE
-Glucose lúc đói 70 – 99 mg/dL hay 3.9 -5.5 mmol/L
-Nguồn cung cấp năng lượng thiết yếu cho cơ thể để duy trì sự sống
-Được điều hòa bởi 2 hormon quan trọng: insulin và glucagon
-Được dùng để chẩn đoán và theo dõi điều trị đái tháo đường
-Các xét nghiệm: đường huyết lúc đói, đường huyết sau ăn, đường huyết bất kỳ, liệu
pháp dung nạp glucose
-Nguyên nhân gây tăng đường huyết: ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, cường giáp, viêm thận
cấp, tác dụng phụ của corticoid, lợi tiểu,…
-Tụt đường huyết: tình trạng glucose huyết giảm thấp < 70 mg/dl
- Đo glucose trên 2 loại mẫu: huyết tương và máu toàn phần lấy ở mao mạch đầu ngón
tay – đường huyết tại giường
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐTĐ:
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ – ADA) dựa
vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:

a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7
mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước
đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:
b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose
đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của
Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp,
dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước,
uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200
gam carbohydrat mỗi ngày.

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí
nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.

d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose
huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống
nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên
cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm
lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
Chuẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chuẩn đoán trong cùng 1 mẫu xét
nghiệm máu hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a,b,c. riêng tiêu chí d chỉ
cần 1 lần duy nhất.

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để
chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126
mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa
quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ.
Lưu ý:
Gluco niệu không được dùng để đánh giá đtđ vì:
Bình thường trong nước tiểu không có gluco, nhung gluco trong máu cao(8,9-10
mmol/l) vượt qua quá mức lọc cầu thận  thận không tổng hợp tái hấp thu hết
 gluco trong nước tiểu. bệnh nhân ĐTĐ chưa chắc có gluco trong nước tiểu vì
>7 là có nguy cơ ĐTĐ.

3.2 Hemoglobin A1c (HbA1c)

HbA1c: là tỷ lệ gắn kết giữa hemoglobin và glusose. Lượng glucose trong máu cao
hay thấp thì HbA1c sẽ phản ánh được.
-Khoảng tham chiếu 4 – 5.6%
-Phản ánh nồng độ đường huyết trung bình trong suốt đời sống hồng cầu, nhất là trong
khoảng 2-3 tháng trước thời điểm xét nghiệm
-Dùng để chẩn đoán và theo dõi hiệu quả điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường
-Ưu: +Không phải nhịn ăn trước khi xét nghiệm
+Tính ổn định trướ khi phân tích cao
+Không bị dao động giữa các ngày khi ốm và stress
-Nhược: +Giá thành cao
+Không sẵn sàng có ở mọi cơ sở y tế
+Không phản ánh được sự dao động đường huyết trong ngày và giữa các
ngày
Đánh giá ĐTĐ thai kì  không làm xét nghiệm này, vì xét nghiệm này phản ánh tình
trạng 2 -3 thnags trước.
4. XÉT NGHIỆM LIPID HUYẾT
4.1 CHOLESTEROL TOÀN PHẦN (CHOLESTEROL TOTAL – TC)
- Cholesterol vừa có lợi vừa có hại, là thành phần của mật . Vì nó giúp cơ thể chúng ta
tổng hợp nên những nguồn nguyên liệu, các hoocmon rất quan trọng cho cơ thể:
estrogen, androgen,..
-Khoảng tham chiếu 150 – 220 mg/dl hay 3.85 – 5.67 mmol/L
-C thành phần của mật và là nguyên liệu quan trọng để tổng hợp các hormon steroid
trong cơ thể: estrogen, hormon vỏ thượng thận, androgen,…
-Tăng C lại làm tăng nguy cơ tử vong bởi các biến cố tim mạch do xơ vữa hạ C là
mục tiêu quan trọng trong điều trị rối loạn lipid máu.
- Cholesterol toàn phần là xét nghiệm dùng để chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu.
4.2 LDL –C (LOW DENSITY LIPOPROTEIN CHOLESTEROL) --Khoảng tham
chiếu < 130 mg/dl hay < 3.4 mmol/L
LDL là lipoprotein tỷ trọng thấp
-Là lipoprotein vận chuyển cholesterol từ gan ra ngoại vi => tăng lượng cholesterol =>
tăng nguy cơ xơ vữa động mạch
-Dùng để chẩn đoán và theo dõi điều trị rối loạn lipid máu
- LDL là lipoprotein có hại. Vì vai trò của nó là tăng vận chuyển cholesterol từ gan ra
ngoại vi, nên sẽ tăng nguy cơ xơ vữa động mạch
-Là mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị rối loạn lipid máu
-Công thức Friedewald: (chỉ dùng được khi TG < 400 mg/dl)
LDL- C = Cholesterol toàn phần – HDL-C – Triglyceride/𝟓
( nếu cơ sở xét nghiệm không định lượng trực tiếp được LDL)
4.3 HDL-C (HIGH DENSITY LIPOPROTEIN CHOLESTEROL) --Khoảng tham
chiếu > 35 mg/dl ở nam và > 40 mg/dl ở nữ
-HDL là lipoprotein có lợi. Vì giúp vận chuyển cholesterol từ máu về gan và thải trừ ra
ngoài, làm cholesterol được cải thiện, nên làm giảm nguy cơ xơ vữa động mạch
-Vận chuyển cholesterol từ máu về gan để chuyển hóa và đào thải qua mật => HDL
cao – nguy cơ xơ vữa động mạch thấp
- HDL sẽ giảm khi lười vận động, ăn quá nhiều chất béo, uống nhiều rượu bia thuốc lá.
- Nữ luôn có HDL cao hơn Nam. Vì nữ có nhiều estrogen, mà estrogen sẽ kích thích
tăng tạo HDL.
- Nữ giới ở giai đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh thì estrogen giảm nên HDL cũng
giảm theo.
4.4 TRIGLYCERIDE (TG)
- Là nguồn cung cấp acid béo cho quá trình tăng tạo glucose ( là nguồn cung cấp năng
lượng trực tiếp cho cơ thể).
-Tăng sau khi ăn khoảng 2h. Nên cho bệnh nhân nhịn ăn trước khi làm xét nghiệm từ
8-12h.
-Khoảng tham chiếu 50 – 130 mg/dl ở nam và 40 -110 mg/dl ở nữ
-Có nguồn gốc từ sự hấp thu thức ăn ở ruột và sự tổng hợp ở gan
-TG là 1 yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch vành và ở nồng độ rất cao > 500
mg/dl có thể gây viêm tụy cấp
=> Tóm lại
*Chuẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu gồm 4 xét nghiệm
- Cholesterol toàn phần.
- LDL
-HDL
- Tryglyceride ( không được ăn trong vòng 8h trước khi xét nghiệm).
5. ACID URIC
- 100% tăng acid uric thì chỉ có 10% bệnh nhân biến chuyển thành gout
=> acid uric máu tăng thì không thể kết luận rằng bệnh nhân bị gout.
-Bệnh nhân bị gout thì chắn chắc có acid máu tăng.
Để chẩn đoán bệnh nhân có bị mắc bệnh gout hay không thì làm xét nghiệm gì?
=> Chọc dịch khớp. Vì bệnh lý gout có sự lắng đọng của tinh thể muối urat. Nên chọc
dịch khớp để tìm sự có mặt của tinh thể muối urat. Nếu có muối urat thì bệnh nhân bị
gout.
-Khoảng tham chiếu 3.4 – 7.0 mg/dl hay 202 – 416 umol/L ở nam 2.4 – 6.0 mg/dl hay
143 – 357 umol/L ở nữ -Sản phẩm thoái hóa cuối cùng của nhân purin được đào thải
chủ yếu qua nước tiểu
-Tăng aicd uric làm tăng nguy cơ mắc gout, sỏi thận, bệnh thận,…
-Nguyên nhân:
+Tăng sản xuất từ các base purin: chế độ ăn uống, tán huyết,…
+Giảm thải trừ qua thận: uống rượu, ngộ độc chì, suy thận, nhược giáp, dùng thuốc
6. CK (CREATIN KINASE)
- Mục đích của xét nghiệm CK là định lượng Creatin trong máu.
Có 3 loại: CK1, CK2, CK3. Tương ứng có ở các cơ quan: não, tim, xương.
- CK1 chỉ có ở mô não, bình thường không qua được hàng rào máu não để xuất hiện
trong máu. Nên cả khi hàng rào máu não bị tổn thương thì cũng không định lượng
CK1 trong máu.
- Định lượng CK trong máu chỉ có CK2 và CK3. Để đi xét nghiệm CK, chỉ có thể
đánh giá tổn xương ở cơ xương và mô tim.
Làm sao phân biệt được tổn thương ở tim hay cơ xương nếu định lượng CK trong máu
khi CK tăng?
=> Tổn thương ở tim:
+ CK tăng
+CK 2 tăng lớn hơn hoặc bằng 6% trong tổng giá trị CK
-Tăng CK huyết tương trong các trường hợp:
+Tổn thương cơ, xương:
●Do bệnh: Chấn thương cơ, loạn dưỡng cơ, viêm cơ
●Do thuốc : Statin, fenofibrat.. (đánh giá sd thuốc liều lượng vừa phải)
+Tổn thương cơ tim:
●Do bệnh: Nhồi máu cơ tim
II. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC
1. Xác định nhóm máu
- Hệ thống ABO và hệ thống Rh
2. Xét nghiệm vật lý
*TỐC ĐỘ LẮNG MÁU (VS) HAY TỐC ĐỘ LẮNG HỒNG CẦU (ESR):
-Tốc độ lắng của hồng cầu trong máu đã được chống đông và được hút vào một ống
mao quản có đường kính nhất định ở tư thế thẳng đứng sau 1 giờ, 2 giờ hay 24 giờ.
Đọc chiều cao của cột huyết tương nổi lên trên cột máu
-ỨNG DỤNG:
+Hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị nhiễm trùng hay hoại tử mô cấp tính
+Hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi quá trình viêm (thấp khớp) hoặc các rối loạn tự miễn
*Bản chất của xét nghiệm: Dựa trên sự thay đổi của protein trong máu khi mà cơ thể
có tình trạng viêm nhiễm hoặc hoại tử khiến cho hồng cầu dễ kết tụ lại với nhau nên dễ
dàng lắng xuống hơn.
- Nên thực hiện xét nghiệm vào sáng sớm khi cơ thể chưa vận động. Vì khi đã vận
động thì tốc độ lắng sẽ bị ảnh hưởng nếu chúng ta vận động nhiều.
3. Xét nghiệm công thức máu toàn phần
3.1 SỐ LƯỢNG HỒNG CẦU (RBC)
-Cho biết số lượng tế bào hồng cầu trong 1 𝑚𝑚3 Nam: 4.71 – 5.14 x 106 tế bào/ 𝑚𝑚3
Nữ: 4.2 – 4.87 x 106 tế bào/ 𝑚𝑚3
-Ứng dụng:
+Phát hiện rối loạn huyết học liên quan đến giảm sản xuất hồng cầu hay tăng sự tiêu
hủy hồng cầu (thiếu máu tan máu)
+Theo dõi mất máu cấp tình và mãn tính và theo dõi đáp ứng điều trị thiếu máu của
bệnh nhân
+Theo dõi bệnh nhân mắc các bệnh lý làm tăng số lượng hồng cầu (đa hồng cầu
nguyên phát, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
Vì sao số lượng hồng cầu tăng trong trường hợp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính?
 Vì vai trò của hồng cầu là vận chuyển oxi. Nếu bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn
tính thì nhu cầu oxi sẽ cao hơn, đòi hỏi số lượng hồng cầu phải tăng lên.
+Theo dõi bệnh nhân mắc các bệnh lý làm giảm số lượng hồng cầu (suy tủy xương,
hội chứng kém hấp thu, ung thư và bệnh thận)
+Đánh giá phản ứng không mong muốn của thuốc lên hệ tạo máu
+Là 1 chỉ số của công thức máu, thường được thực hiện khi kiểm tra sức khỏe thông
thường, khi nhập viện, hoặc trước khi phẫu thuật
3.2 SỐ LƯỢNG HỒNG CẦU LƯỚI
-Là hồng cầu non, mới đến máu ngoại vi, mất lưới sau 24-48h để thành hồng cầu
trưởng thành.
-Chiếm 1% trong máu ngoại vi
-Sự hiện diện của hồng cầu lưới là một dấu hiệu cho biết mức độ tạo hồng cầu của tủy
xương
-Ứng dụng: +Theo dõi đáp ứng điều trị thiếu máu
+Đánh giá hoạt động tạo máu của tủy xương
3.3 HEMATOCRIT (HCT): Dung tích hồng cầu
-Tỷ lệ % thể tích hồng cầu so với thể tích máu toàn phần
-Nam: 43-49%, Nữ: 38-44%
-ỨNG DỤNG:
+Xác định tình trạng thiếu máu đã biết hoặc nghi ngờ và đánh giá đáp ứng điều trị (kết
hợp với Hgb)
+Theo dõi mất máu và đáp ứng truyền máu (kết hớp với Hgb)
+Là một chỉ số của công thức máu, thường được thực hiện khi kiểm tra sức khỏe thông
thường, khi nhập viện hoặc trước khi phẫu thuật
3.4 Hemoglobin ( Hb/ Hgb): huyết sắc tố
Thiếu máu: Nam < 13 g/dl
Nữ < 12 g/dl
• ỨNG DỤNG:
- Xác định tình trạng thiếu máu đã biết hoặc nghi ngờ và đánh giá đáp ứng điều trị (kết
hợp với Hct)
- Theo dõi mất máu và đáp ứng truyền máu (kết hớp với Hct)
- Theo dõi/đánh giá các phản ứng không mong muốn của thuốc lên hệ tạo máu
- Là một chỉ số của công thức máu, thường được thực hiện khi kiểm tra sức khỏe thông
thường, khi nhập viện hoặc trước khi phẫu thuật
3.5 THỂ TÍCH TRUNG BÌNH HỒNG CẦU (MCV):
Giá trị bình thường: 80 – 100 fL MCV = Hct/RBC (fL)
- Tăng: thiếu máu hồng cầu to
- Giảm: thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ
3.6 LƯỢNG HUYẾT SẮC TỐ TRUNG BÌNH HỒNG CẦU (MCH)
Giá trị bình thường: 32 ± 2 pg
MCH = Hgb/RBC (pg)
3.7 NỒNG ĐỘ HUYẾT SẮC TỐ TRUNG BÌNH HỒNG CẦU (MCHC)
MCHC = Hgb/Hct
Giá trị bình thường: 34 ± 1 g/dl
• Thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ: MCV, MCH, MCHC đều giảm (xuất huyết
mạn, loét dạ dày, giun móc, trĩ)
• Thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bình thường: xuất huyết cấp, thiếu máu tán huyết
• Thiếu máu hồng cầu to: thiếu máu do thiếu acid folic hoặc vitamin B12 (cắt bỏ dạ
dày, xơ gan,…)
3.8 SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU (White Blood Cell - WBC)
5.000 – 10.000 tế bào/mm3
• Bạch cầu giúp cơ thể chống lại tác nhân gây bệnh bằng quá trình thực bào hoặc bằng
quá trình miễn dịch.
• Căn cứ bào hình dạng và cấu trúc, người ta chia bạch cầu thành 5 loại: bạch cầu đa
nhân trung tính, bạch cầu đa nhân ưa acid, bạch cầu đa nhân ưa base, bạch cầu đơn
nhân và bạch cầu lympho
• Số lượng bạch cầu thay đổi đáng kể theo tuổi và theo thời điểm trong ngày
• BẠCH CẦU TRUNG TÍNH (Neutrophil – NEUT/NEU)
• Hàng rào bảo vệ cơ thể đầu tiên thông qua quá trình thực bào
• Tăng: Tán huyết cấp tính, xuất huyết cấp, bệnh nhiễm trùng, các bệnh viêm (viêm
khớp dạng thấp, thấp khớp, gout, viêm mạch, viêm cơ), hoại tử mô (bỏng, chấn
thường, nhối máu cơ tim,…), stress về sinh lý (sinh con, phẫy thuật,..)
• Giảm: Nhiễm virus (viêm gan, bệnh cúm), nhiễm độc tuyến giáp, sốc phản vệ, ….
• BẠCH CẦU ÁI TOAN (Eosinophil – EOS)
• Chức năng là thực bào phức hợp kháng nguyên – kháng thể
• Đáp ứng tình trạng dị ứng và nhiễm kí sinh trùng
• Tăng: dị ứng, hen huyễn, nhiễm ký sinh trùng, bệnh Addison (liên quan đến sự phá
hủy tự miễn của các tuyến thượng thận), viêm da, eczema,…
• Giảm: thiếu máu bất sản (suy giảm chức năng tủy xương), sản giật, nhiễm trùng (liên
quan đến sự tăng sản xuất đáng kể bạch cầu trung tính), căng thẳng (giải phóng
cortisol ức chế bạch cầu ái toan)
• BẠCH CẦU ÁI KIỀM (Basophil – BASO)
• Có chức năng thực bào
• Có các hạt chứa heparin, histamin và serotonin.
• Tăng: ung thư máu, bệnh Hodgkin, đa hồng cầu nguyên phát, loét viêm đại tràng,
bệnh thận hư và tình trạng quá mẫn mạn tính
• BẠCH CẦU ĐƠN NHÂN (Monocyte – MONO)
• Chức năng chính của bạch cầu đơn nhân là thực bào
• Bạch cầu đơn nhân ở trong máu ngoại vi khoảng 72h, sau đó di chuyển vào các mô
và trở thành đại thực bào
• Tăng: Ung thư. Xơ gan, nhiễm trùng, thiếu máu tan máu, bệnh bạch cầu đơn nhân,…
• BẠCH CẦU LYMPHO (Lymphocyte – LYM)
• Gồm tế bào lympho B và lympho T
• Đóng vai trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch cơ thể
• Tăng: Nhiễm trùng, bênh bạch cầu lympho, ung thư hạch bạch huyết (lymphoma),
nhiễm độc giáp
• Giảm: thiếu máu bất sản, suy tủy xương, suy giảm miễn dịch, bệnh tan máu ở trẻ sơ
sinh,…
3.9 SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU (Platelet – PLT ) 150.000 – 450.000 tiểu cầu/1 mm3
• Có chức năng quan trọng trong quá trinh đông máu, cầm máu và hình thành huyết
khối.
ỨNG DỤNG:
• Đánh giá nguy cơ huyết khối đông máu
• Đánh giá nguy cơ chảy máu
• Xác định nguyên nhân gây chảy máu bất thường: chảy máu cam, chảy máu nướu
răng, rong kinh,…

SỬ DỤNG THUỐC TRÊN ĐỐI TƯỢNG ĐẶT BIỆT

SỬ DỤNG THUỐC TRÊN ĐỐI TƯỢNG TRẺ EM

Với mục đích áp dụng cho các thử nghiệm lâm sàng và cấp phép sử dụng thuốc, Uỷ
ban đồng thuận Quốc tế đề nghị chia các lớp tuổi của trẻ em như sau:
CÁC LỚP TUỔI TRONG NHI KHOA
PHÂN LOẠI TRẺ EM LỚP TUỔI
Sơ sinh thiếu tháng Sinh khi chưa đầy 38 tuần thai
Sơ sinh đủ tháng 0 - 27 ngày tuổi
Trẻ nhỏ Từ 28 ngày đến 23 tháng tuổi
Trẻ em 2 – 11 tuổi
Thiếu niên 12 - 18 tuổi
1. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM VỀ DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA THUỐC Ở TRẺ EM
A. HẤP THU THUỐC
Đường - pH dạ dày cao hơn - Ảnh hưởng khả năng hấp thu các
uống trẻ lớn, thời gian thuốc tính acid yếu: phenobarbital,
 tháo rỗng dạ dày aspirin,... hoặc base yếu: theophylin,..
chậm -> thuốc ở dạ - Giảm hấp thu các thuốc có tác dụng
dày lâu kéo dài
- Nhu động ruột - Cản trở hấp thu hoạt chất:
mạnh hơn trẻ lớn -> cloramphenicol palmitat( palmitat gắn
tiêu chảy( thuốc thêm-> phân li tự do mới có tác dụng)
chưa kịp giải phóng
thì theo đường
phân)
- Hệ enzym phân
hủy thuốc chưa
hoàn chỉnh ->
Không hiệu quả
ES: Gia tăng tác dụng: -> sd ở trẻ em
SR,LP,LA,MR: tác dụng kéo dài-> dùng cho người lớn.
Đặt trực Bệnh nhi khó nuốt, nôn nhiều
tràng - Không phải đường ưu tiên vì khả năng hấp thu thuốc rất dao
động. Điều này bất lợi với các thuốc có phạm vi điều trị hẹp
(theophylin) vì có thể dẫn tới không đủ liều hoặc quá liều.
- Đặt trực tràng quá nông-> rớt
- Quá liều-> không chuyển hóa lần đầu qua gan
- Tình mạch trực tràng trên(TM cửa qua gan), giữa, dưới( TM chủ không về
gan)
 Thụt trực tràng Diazepam-> cắt cơn co giật ở trẻ (5ph hết, hiệu quả, an toàn)
Đường tiêm bắp - Hệ cơ bắp còn - Gây đau
nhỏ,chưa được tưới - Khó biết chính xác
máu đầy đủ SKD của một liều thuốc
- IM – vitamin K sau
sinh (lợi)
Đường dùng tại chỗ Da trẻ em mỏng, độ ẩm - Tăng khả năng thấm
cao thuốc: corticoid,...
- Thuốc nhỏ mắt, nhỏ
mũi hấp thu nhiều hơn
người lớn
- Vitamin K ( thức ăn và hệ sinh vật đường ruột) ( qua sữa mẹ ít) => trẻ chưa tự
tổng hợp được tiêm bắp vitamin K duy trì hiệu lực , kéo dài thời gian tác
dụng.

B. PHÂN BỐ THUỐC
Chỉ số đặc trưng cho quá trình phân bố thuốc trong cơ thể là chỉ số thể tích phân
bố: Vd: là thể tích giả định cần phải có để toàn bộ lượng thuốc đưa vào cơ thể
phân bố ở nồng độ bằng nồng độ trong huyết tương.
 • Yếu tố ảnh hưởng tới khả năng phân bố thuốc trong cơ thể:
- Sự tưới máu
- Thành phần cơ thể
- Đặc tính liên kết của các mô
- Mức độ liên kết protein huyết tương
 Điều thay đổi theo lứa tuổi
• Sự tưới máu: mô càng được tưới máu nhiều thì khả năng được phân bố càng
nhanh
• Thành phần cơ thể:
- Tổng lượng nước và thể tích dịch ngoại bào
TỶ LỆ NƯỚC VÀ DỊCH NGOẠI BÀO TRONG CƠ THỂ SO VỚI THỂ
TRỌNG
Lứa tuổi Tổng lượng nước (%) Dịch ngoại bào (%)
Sơ sinh thiếu tháng 85 50
Sơ sinh đủ tháng 75 45
3 tháng 75 30
01 năm 60 25
Người lớn 60 20
Để đạt được nồng độ thuốc tương đương trong huyết tương, liều dùng của các
thuốc tan nhiều trong nước: gentamicin, theophylin ở trẻ sơ sinh phải lớn hơn trẻ
lớn hơn
Để đạt được nồng độ thuốc trị liệu, liều dùng của các thuốc tan nhiều trong
nước: GENTAMICIN ở trẻ sơ sinh phải lớn hơn trẻ lớn hơn
• Liên kết với protein huyết tương
- Lượng albumin và globulin ở trẻ nhỏ thấp->tỉ lệ thuốc liên kết với Pr huyết
tương thấp
->tăng nồng độ thuốc ở dạng tự do
-> tăng tác dụng và tăng độc tính
- phenylyonin sodium ( thuốc chống động kinh): Người lớn có tỷ lệ liên kết
protein là 95%
Trẻ sơ sinh có tỷ lệ liên kết protein là 70 – 85%.
• Đặc tính liên kết của các mô
- Tỷ lệ thuốc qua hàng rào máu
- não phụ thuộc 2 yếu tố: Sự hoàn thiện của hàng rào máu
- não và tính tan trong lipid của thuốc
* Gentamicin không qua hàng rào máu não mà tan tốt trong nước.
*Diazepane phenolbarbital tan tốt trong lipit-> qua hàng rào máu não dễ dàng->
co giật wor trẻ thì đặt trực tràng vì tiêm TM sẽ có nguy cơ tăng tdkmm.
C. CHUYỂN HÓA THUỐC TẠI GAN
• Giảm chuyển hóa pha 1 và pha 2
• Tốc độ chuyển hóa thuốc ở trẻ nhỏ (trẻ sơ sinh) yếu hơn người lớn ->T1/2 của
thuốc ở trẻ kéo dài hơn người lớn
SO SÁNH T1/2 CỦA MỘT SỐ THUỐC Ở TRẺ SƠ SINH VÀ NGƯỜILỚN
Thuốc T1/2 (h)
Trẻ sơ sinh đủ tháng Người lớn
Amoxicillin 4 1
Digoxin 80 35
Amikacin 6 2
Acid nalidixic 6 2

LIỀU DÙNG CỦA THEOPHYLIN(Trị hen) Ở TRẺ TRÊN 1 TUỔI

TUỔI LIỀU (mg/kg/ngày)
1-9 24
9-12 20
12-16 18
Người lớn 13
Tốc độ khử hoạt thuốc ở trẻ em từ 1-9 tuổi mạnh hơn ở người lớn đối với 1 số
thuốc (theophylin, carbamazepin, phenytoin)  Để đạt nồng độ điều trị, liều
dùng cần cao hơn người lớn
Có những con đường chuyển hoá thuốc chỉ đóng vai trò thứ yếu ở người lớn,
nhưng ở trẻ em lại là con đường chuyển hoá chính, bù trừ cho sự thiếu hụt của
các con đường chuyển hoá khác
*Paracetamol ở người lớn:
- 80% LH gluconid
- 10-20% liên hợp sulforic
- còn lại chuyển hóa bởi CYP tạo NAPQi -> gây độc cho gan ( NAPQi bị GSH
chuyển hóa->mercaturic đào thải qua thận)
*paracetamol ở trẻ em: 80% liên hợp sulforic, 10-20%glutathion -> vì enzyme
chưa hoàn chỉnh nên quá trình chuyển hóa còn hạn chế.
• Lúc mới sinh cả chức năng và giải phẩu của thận chưa hoàn chỉnh
• Trẻ <3-6 tháng: chức năng bài tiết của thận bị hạn chế kéo dài t1/2
NHÓM TUỔI Liều (mg/kg) Cl (ml/phút) T1/2 (giờ)
Sơ sinh thiếu 50 1.7 4.2
tháng
Sơ sinh đủ tháng 100 4.7 2.7
Trẻ dưới 3 tháng 100 8.1 1.9
Trẻ trên 3 tháng 100 22.5 1..0
Trẻ trên 5 tuổi 75 88.9 0.9

Cần nới rộng khoảng cách đưa thuốc để thận kịp thời đào thải thuốc ra khỏi cơ
thể, tránh hiện tượng tích lũy thuốc (đặc biệt là thuốc có khoảng trị liệu hẹp) vì
dễ có nguy cơ quá liều ở trẻ
2. NHỮNG KHÁC BIỆT VỀ ĐÁP ỨNG THUỐC Ở TRẺ EM
 A. Nhạy cảm với thuốc: (trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ)
Liên quan sự phát triển chưa hoàn chỉnh một số cơ quan
+ Hệ thần kinh trung ương: Chưa hoàn thiện (8 tuổi mới hoàn thiện), tính thấm
của hàng rào máu não cao hơn người lớn -> trẻ nhạy cảm với morphin,
phenobarbital,...
+ Hệ tim mạch: hoàn thiện sớm hơn hệ TKTW (sau sinh ra thì đã hoàn thiện)
+ Hệ thống điều hòa thân nhiệt: chưa hoàn chỉnh cho đến 1 năm tuổi ( trẻ sốt
dùng paracetamol hạ sốt nhưng trẻ lại tăng thân nhiệt)
+ Dị ứng da
C. Các tác dụng không mong muốn bất thường của thuốc ở trẻ em
• Liều cao aspirin, paracetamol: Làm tăng thân nhiệt ở trẻ sơsinh
• Tetracyclin, corticoid : Gây chậm lớn ở trẻ ( phức chelat caxin)
• Tetracylin: Gây vàng răng vĩnh viễn, lồi thóp ( ccđ trẻ <8 tháng tuổi và
PNMT)
• Corticoid, acid nalidixic : Tăng áp lực sọ não
• Sulfonamid, vitamin K3: Làm vàng da
• Nội tiết tố Androgen : Gây dậy thì sớm
• Biến dạng sụn tiếp hợp khi dùng kháng sinh fluoroquinolon
Lạc nội mạc tử cung ở người lớn
Ở trẻ nam vị thành niên bị ngực to
24/5/2021 -> hạ đường huyết nghiêm trọng và ảnh hưởng sức khỏe tâm thần của
người bệnh điều trị.
- Tăng nguy cơ đứt rách động mạch chủ
- Tổn thương răng, tàn tật k hồi phục
3. NHỮNG VẤN ĐỀ LƯU Ý TRONG SỬ DỤNG THUỐC Ở TRẺ EM
Liều lượng thuốc dùng cho trẻ em
Chọn chế phẩm và đường dùng hợp lý
A. LIỀU LƯỢNG THUỐC DÙNG CHO TRẺ EM
Khi tính toán liều lượng thuốc dùng cho trẻ cần cân nhắc:
+Tuổi
+ Cân nặng
+ Diện tích bề mặt cơ thể
+ Khả năng hoàn thiện chức năng gan, thận
+ Đơn vị : - Thuốc thường : mg/kg
- Thuốc rất độc như hóa trị liệu ung thư : mg/m2
Một số công thức tính liều cho trẻ dựa trên liều người lớn
B. CHỌN CHẾ PHẨM VÀ ĐƯỜNG ĐƯA THUỐC CHO TRẺ EM
• CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH TRONG LỰA CHỌN CHẾ PHẨM BAO
GỒM:
- Trạng thái bệnh: cấp tính, mạn tính, mức độ nặng nhẹ
- Tuổi:
- Liệu pháp điều trị phối hợp đang tiến hành: đang phải truyền dịch hay đang
phải kiêng ăn mặn
- Thời điểm dùng thuốc thuận lợi
- Khả năng có sẵn của dạng thuốc dự kiến sử dụng
CÁC ĐƯỜNG ĐƯA THUỐC THƯỜNG DÙNG CHO TRẺ
• Đường uống:
- phổ biến nhất và dễ thực hiện nhất
- Không pha lẫn thuốc vào thức ăn, thức uống
- Không bẻ hoặc nghiền thuốc (có dạng bào chế đặc biêt)
Thuốc quinolon+ sữa-> tạo phức chelat ảnh hưởng đến ksinh
• Đặt trực tràng
- Thích hợp cho trẻ nhỏ dưới 3 tuổi
- Trường hợp sốt cao, ốm nặng (trẻ bỏ ăn, quấy khóc)
 - Ít chế phẩm
- Gía thành đắt
- Sinh khả dụng không ổn định
- Khó bảo quản
• Đường tiêm
• Ưu tiên: Bệnh nặng, cấp tính, không uống được (hôn mê, tắt ruột, nôn, trẻ
ko chịu uống,...) Dễ phân liều, sinh khả dùng đảm bảo
• Nhược: Gía thành, đau, k tự thực hiện được
• Đường hô hấp qua dạng khí dung
- Khó khăn: chọn dụng cụ phù hợp trẻ dưới 8 tuổi, không thể phối hợp động
tác thở khi xịt thuốc -> cần dùng buồng phun hoặc buồng đệm
4. NGUYÊN TẮC TRONG SỬ DỤNG THUỐC CHO TRẺ EM
• Chỉ dùng thuốc khi thật sự cần thiết
• Lựa chọn thuốc và liều dùng phải căn cứ vào những biến đổi dược động
học và khác biệt về đáp ứng thuốc ở từng giai đoạn phát triển của trẻ em
• Phác đồ điều trị phải thiết lập hợp lý để tăng khả năng tuân thủ điều trị
- Đơn giản (về số lần đưa thuốc trong ngày, về cách dùng, đường đưa
thuốc,...)
- Thời điểm đưa thuốc phù hợp (tránh giờ ngủ, giờ đi học)
SỬ DỤNG THUỐC TRÊN PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON BÚ
MỞ ĐẦU
• Thông tin về chứng minh trên lâm sàng hoàn toàn không được thực hiện
trên phụ nữ mang thai và cho con bú.
• Trong thai kỳ, người mẹ và thai nhi có một mối liên hệ không thể tách rời.
• Khi người mẹ mang thai dùng thuốc, thuốc có thể trao đổi giữa mẹ và thai
nhi -> có thể có tác dụng không mong muốn cho thai nhi
• Khi sử dụng thuốc trong điều trị cho phụ nữ trong thời gian mang thai và
cho con bú cần hiểu rõ các đặc điểm về mặt sinh lý, cấu tạo của từng đối
tượng để có thể lựa chọn về dạng dùng, liều và cách sử dụng phù hợp.
I. SỬ DỤNG THUỐC TRÊN PHỤ NỮ CÓ THAI
- Ước tính 92,4% PNCT sử dụng ít nhất 1 loại thuốc (OTC, ETC, thảo dược)
• 2-3% số trẻ ra đời bị dị tật bẩm sinh trong đó 0,1% tổng số trẻ nguyên nhân
là do thuốc • Vào năm 1961: thalidomid bị rút khỏi thị trường do gây hàng
loạt dị tật bẩm sinh quan trọng cho các bà mẹ mang thai
• Diethylstilbestrol (DES): ung thư âm đạo ở con gái
Thalomid: dị tật ở trẻ sơ sinh
1. ĐỘC TÍNH CỦA THUỐC ĐỐI VỚI SINH SẢN
ĐỘC TÍNH CỦA MỘT SỐ THUỐC LÊN THAI NHI
THUỐC TÁC ĐỘNG BẤT THỜI GIAN NGUY
LỢI TRÊN THAI CƠ
NHI
 ACE inhibitors Thiểu năng thận, ít 3 tháng giữa, 3
dịch ối và chậm phát tháng cuối
triển
Chống trầm cảm 3 Phản ứng ngừng Sử dụng kéo dài
vòng và SSRI thuốc Hoặc gần lúc sinh
DC Benzodiazepin Phản ứng ngừng Sử dụng thường
thuốc xuyên 3 tháng cuối
Corticoid Ức chế thượng thậnPhụ thuộc liều và
thời gian điều trị
NSAID Đóng sớm ống động Sau tuần thứ 28
mạch, suy thận
Opioid Phản ứng ngừng Sử dụng kéo
thuốc dài gần lúc sinh

MỘT SỐ THUỐC GÂY QUÁI THAI

1. ĐỘC TÍNH CỦA THUỐC ĐỐI VỚI SINH SẢN

Tác dụng có hại của thuốc đối với thai nhi dùng cho người mẹ phụ thuộc vào
các yếu tố:
1. Vận chuyển thuốc qua rau thai
2. Thời gian tiếp xúc với thuốc (mới hoặc dài)
3. Đặc điểm phân bố và chuyển hóa tại bào thai
4. Giai đoạn phát triển của thai nhi tại thời điểm tiếp xúc với thuốc
A. VẬN CHUYỂN THUỐC QUA RAU THAI
 • Tính chất lý hóa của thuốc:
Phụ thuộc tính tan trong lipid và mức độ ion hóa Thuốc tan nhiều trong lipid qua
rau thai tốt Các thuốc ion hóa nhiều ở pH sinh lý khó qua rau thai
* Theopental-> gây mê-> người mẹ mang thai mà nguy kịch-> mổ lấy bé ra->
lưu ý qua nhau thai làm bé ngưng thở
• Phân tử lượng
PHÂN TỬ LƯỢNG KHẢ NĂNG QUA RAU
CỦA THUỐC THAI CỦATHUỐC
250-500 Dễ qua nhua thai
500-1000 Khó qua nhau thai hơn
>1000 Qua nhau thai rất ít
* heparin chống đông máu không sd 3 tháng cúi thai kỳ vì nguy cơ gây xuất
huyết-> không qua nhau thai vì PTL cao
*Insullin sd cho đtđ thai kỳ vì k qua nhau thai do PTL cao
2. SỬ DỤNG THUỐC TRÊN PHỤ NỮ CÓ THAI
1. ĐỘC TÍNH CỦA THUỐC ĐỐI VỚI SINH SẢN
A. VẬN CHUYỂN THUỐC QUA RAU THAI
• Tỉ lệ liên kết với protein của thuốc
- Mức độ thuốc gắn kết với protein huyết tương (đặc biệt với albumin) ảnh hưởng
đến tốc độ và lượng thuốc qua nhau thai.
- Chỉ có thuốc dạng tự do có thể qua nhau thai để vào thai nhi.
• Chênh lệch nồng độ thuốc giữa máu mẹ và thai
- Mức độ và tốc độ qua nhau thai của thuốc tỉ lệ thuận với chênh lệch nồng độ
thuốc giữa máu mẹ và thai nhi
Ví dụ: Nồng độ thuốc đạt được trong huyết thanh thai nhi và nước ối: - Tiêm tĩnh
mạch -> tiêm truyền liên tục
- Tiêm nhắc lại nhiều lần -> tiêm duy nhất một lần
B. LIỀU LƯỢNG VÀ THỜI GIAN DÙNG THUỐC CỦA NGƯỜI MẸ
• Tiếp xúc chỉ một lần duy nhất một loại thuốc trong tử cung có thể ảnh hưởng
đến cấu trúc của thai nhi. Ví dụ: thalidomid có thể ảnh hưởng lớn sự phát triển
của các chi sau khi tiếp xúc chỉ một thời gian ngắn.
• Người mẹ sử dụng lâu dài một số thuốc (ví dụ opioid) có thể tạo ra tình trạng lệ
thuộc ở trẻ sơ sinh.(codein 10-30mg trị ho nhưng sd trong thời gian dài liều cao
200-240mg- lệ thuộc thuốc)
• Sử dụng mạn tính liều cao ethanol trong khi mang thai, đặc biệt là vào ba tháng
đầu tiên và ba tháng giữa thai kỳ có thể ảnh hưởng xấu cho thai nhi ở sự phát
triển hệ thống thần kinh trung ương, sự tăng trưởng.
C. ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ VÀ CHUYỂN HÓA TẠI BÀO THAI
Phân bố
• Một số thuốc có khả năng gắn kết với protein huyết tương mẹ cao hơn
protein huyết tương của thai nhi. -> nồng độ thuốc của thai nhi thấp hơn
nồng độ ở người mẹ.
 Chuyển hóa
• Nhau thai đóng một vai trò vừa là một hàng rào bán thấm và là nơi chuyển
hóa của một số loại thuốc đi qua.
• Sự chuyển hóa qua rau thai có thể dẫn đến việc tạo ra chất chuyển hóa độc
hại và rau thai do đó có thể làm tăng thêm độc tính
D. CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA BÀO THAI
1-2 tuần(phôi) thuốc gây độc tính cho thai nhi (không có gì hoặc tất cả(bào
thai chết))
3-8 gđ phôi -> nhạy cảm với thuốc, nhất là cơ quan đang bắt đầu phát triển
89-38 gđ thai -> ít nhạy cảm nhưng mắt răng tktw, sinh dục ngoài vd: bé gái
àm dùng danozonl -> gây nam hóa bào thai ở nữ

2. SỰ THAY ĐỔI DƯỢC ĐỘNG HỌC Ở PHỤ NỮ CÓTHAI

A. HẤP THU THUỐC
SỰ HẤP THU NGUYÊN NHÂN SỰ BIẾN ĐỔI
Đường uống Nhu động dạ dày, Giảm hấp thu
ruôt giảm Giảm thuốc acid yếu
tiết acid dịch vi Tăng hấp thu
40% thuốc base yếu
Qua da Tăng lưu lượng Tăng hấp thu
máu qua da thuốc
Đường hô hấp Tăng thông khí Tăng hấp thu
phế nang Tăng lưu thuốc
thông máu ở phổi
30%
 Tiêm bắp Tăng lượng máu Tăng hấp thu
vào cơ vân Tăng thuốc
sự tưới máu vào
mô ngoại biên
Giãn mạch tại chỗ
B. PHÂN BỐ THUỐC
Thể tích máu mẹ tăng 20% ở giữa thai kỳ, 50% ở cuối thai kỳ và trở về thể tích
bình thường sau khi sinh
• Nước trong cơ thể tăng --> tăng thể tích phân bố [Vd] các thuốc có tính tan
trong nước
• Lượng mỡ trong cơ thể tăng như là nơi dự trữ cho thuốc tan nhiều trong lipid 
tăng Vd của các thuốc tan trong lipid
• Tăng tạo albumin huyết thanh nhưng do V nội bào và ngoại bào tăng nên
albumin vẫn giảm so với bình thường
C. CHUYỂN HÓA THUỐC
Chuyển hóa qua gan của một số thuốc tăng đáng kể do tác dụng cảm ứng enzym
gan của progesteron nội sinh -> Nhưng ảnh hưởng lên từng thuốc khó dự đoán
trước
D.BÀI XUẤT THUỐC
• Tăng lưu lượng máu tại thận và tốc độ lọc cầu thận -> độ thanh thải của các
thuốc thải trừ chủ yếu qua thận ở dạng không đổi tăng lên
Ví dụ: Lithi, Kháng sinh nhóm Betalactam
3. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI
Hạn chế tối đa dùng thuốc, đặc biệt trong 3 tháng đầu thai kỳ.
• Nếu phải dùng thì nên chọn thuốc theo phân loại độ an toàn của thuốc với thai
nhi. Tránh dùng những thuốc chưa được sử dụng rộng rãi cho phụ nữ mang thai.
• Dùng thuốc với liều thấp nhất có hiệu quả với thời gian ngắn nhất có thể.
4. SỬ DỤNG THUỐC Ở PHỤ NỮ CHO CON BÚ
+ Nhiều nghiên cứu của các nước phương tây cho thấy
+ 90-99% phụ nữ cho con bú dùng thuốc ngay 1 tuần sau khi sinh
+ 17-25% 4 tuần sau khi sinh
+ 5% dùng thuốc suốt thời gian cho con bú
A. SỰ BÀI TIẾT THUỐC VÀO SỮA
• Thuốc bài tiết vào sữa chủ yếu là nhờ khuyêch tán thụ động
• Sự bài tiết của một thuốc vào sữa bị ảnh hưởng bởi tính tan trong lipid và
nước, phân tử lượng, khả năng ion hóa và pH của thuốc, và tỉ lệ liên kết protein.
- pKa: thuốc có bản chất base dễ vào sữa hơn thuốc có bản chất acid - Tính tan
trong lipid: thuốc tan trong lipid dễ hòa tan vào thành phần lipid của sữa
- Phân tử lượng: thuốc có phân tử lượng nhỏ dễ khuyếch tán vào sữa hơn
- Khả năng liên kết với protein huyết tương: thuốc liên kết nhiều với protein
huyết tương sẽ bị giữ lại trong máu mẹ
5. PHỤ NỮ CHO CON BÚ
Một số ví dụ tác động của thuốc đối với trẻ trong thời gian bú sữa mẹ
THUỐC TÁC ĐỘNG
TETRACYLIN -Trong sữa mẹ 70% so với nồng độ
trong huyết thanh
- Nguy cơ nhuộm màu răng vĩnh viễn ở
trẻ sơ sinh
BARBITURAT Dùng liều gây ngủ người mẹ tạo ra buồn
ngủ giảm phản xạ bú ở trẻ sơ sinh
OPIOID(heroin, Đi vào sữa mẹ gây tình trạng lệ thuộc
methadon,morp thuốc ở trẻ sơ sinh nếu các mẹ sử dụng
hin) lâu trong quá trình mang thai
CHÚ Ý VỀ VIỆC DÙNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CHO CON BÚ
• Thời điểm dùng thuốc tối ưu là cho trẻ bú trước hay sau 3-4 giờ dùng thuốc.
• Điều này cho phép đủ thời gian thuốc thải từ mẹ và nồng độ trong sữa mẹ sẽ là
tương đối thấp ( nhưng tùy thuộc từng loại thuốc)
• Cần lưu ý là thời gian đạt nồng độ cực đại của thuốc trong sữa mẹ sẽ chậm hơn
trong huyết tương của người mẹ
• Tránh dùng thuốc hoặc ngưng cho con bú trong thời gian mẹ dùng thuốc nếu
không có dữ liệu về tính an toàn của thuốc khi cho con bú
• Hạn chế tối đa dùng thuốc cho người mẹ.
 • Nếu phải dùng thì nên chọn thuốc an toàn cho trẻ bú mẹ, thuốc có tỉ lệ nồng độ
sữa/huyết tương thấp, thải trừ nhanh.
• Tránh dùng thuốc liều cao, nên dùng trong thời gian ngắn nhất và ngừng ngay
khi đạt hiệu quả.
• Thời điểm dùng thuốc nên chọn ngay sau khi cho trẻ bú xong.
KHÁNG SINH
i. TỔNG QUAN KHÁNG SINH
1. KHÁI NIỆM:
Kháng sinh là những chất do VSV tiết ra hoặc những chất hóa học tổng hợp , bán
tổng hợp nồng độ thấp có khả năng đặc hiệu kìm hãm sự phát triển hoặc tiêu diệt vi
khuẩn mà không có độc tính trầm trọng trên kí chủ.
Ví dụ:
Amoxicilin thị trường thường dùng có 2 dạng 250-500mg là kháng sinh nhóm B
lactam
Cephelexin (cepha th 1)
Erythromycin (macrolid ) hiện h bị đề kháng 70% sử dụng trong điều trị viêm đường
HHT, gây rối lonaj đường tiêu hóa, loạn khuẩn đường ruột, gây đại tràng giả màng.
 không còn sd trên thị trường.
Clarithromycin, arithromycin (macrolid): đtrị viêm DHHT.
KS chia làm 3 nhóm chính:
 Kháng sịnh kháng khuẩn
 Kháng sinh trị nấm
 Kháng sinh chống ưng thư
Ngoài ra còn chia thành 9 nhóm kháng sinh:
1. B lactam: thường kết hợp với các chất ức chế B lactamase(a.clavu, sulbactam)
2. Cacbarpenem: imipernem: ks mạnh nhất. bệnh nhân bị nhiễm khuẩn mạnh, đề
kháng với tất cả các kháng sinh khác  sd Imipenem thường để ddieuf trị
nhiễm khuẩn bệnh viện
3. Aminoglycosid: chống chỉ định với TE
4. Tetracylin: có 2 thế hệ. TDKMM nổi tiểng: gây vàng răng, tẻ em không phát
triển được xương  chuyển qua sd doxicilin để tránh gặp trường hợp này.
5. Quinolon: 4 th
6. macrolid
7. tetracylin
8. phenicol
9. lincosamid
10.Các nhóm ks khác.: oxazolidinon.
Phân loại theo tác dụng :
 ức chế tổng hợp màng: B lactam, cephalosporin, penicilin.
 ức chế tổng hợp acid nucleoic: quinolon, rifamycin.
 ức chế chuyên rhoas acid folic: trimethroprim+ sulfonalid(cox- trim).
  ức chế tổng họp protein: macrolid, tetracylin

kháng sinh kìm khuẩn:

 macrolid
 tetracylin
 phenicol
 lincosamid

kháng sinh diệt khuẩn

 Beta lâctam
 Aminoglycosid
 Fluroquinolon
 5 nitro imidazol
 Co trimoxazol
 Danh sách 10 thuốc ADR đượ báo nhiều nhất năm 2018
Atropin : giãn tròng mắt(td phụ): dùng trong soi mắt. giảm nhu động cơ trơn tiêu
hóa(td chính).
Thuốc mọc tóc  tăng testosterol tăng mọc lông tóc
Clopheniramin thuốc kháng hitamin H1 qua được hàng rào máu não  gây buồn ngủ
Cefotaxim (cepha III)
Ceftriaxon(cepha III): điều trị nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
Ceftadidim( cepha III)
Diclofenac( Nsaids thế hệ cũ không chọn lọc): có nguy cơ kích ứng gây viêm loét dạ
dày tá tràng.
ức chế cox 1  ức chế quá trình chuyển hóa acid arachidonic thành Protaglandin sinh
lí (E2, I2)  làm giảm yếu tos bảo vệ  gây loét. Ngoài ra còn có tác dụng gây phù.
Ciprofloxacin (quinolon TH 3): biệt dược nổi tiếng là ciprobay
Ethanbutol: đtrị lao
Levofloxacin
Cephuroxim
Haloperidol: điều trị động kinh  gây hiện tượng xoắn đỉnh của tim.

Quinolon -- > sd điều trị bệnh nhiễm khuẩn nặng cấp tính gram(-) pử xương và
ruột.

Daanh sách 10 thuốc ADR năm 2020

Dicofenac
Cefotaxim
Ceftriaxom
Ciprofloxacin
Ethanbutol
Vancomycin( glucopeptid): sd đường tiêm vì đường uống sẽ bị phân hủy bởi acid dd
Ceftazidim phối hợp với rifampicin
Paracetamol
NHỮNG NGUYÊN TÁC SD KHÁNG SINH
1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
Tác nhân: virus, vi khuẩn, nấm, sinh vật, VSV..
Các kháng sinh thông dụng chỉ sd đtrị nhiễm khuẩn.
Biểu hiện nhiễm khuẩn: sốt, Bạch cầu tăng…  đnahs giá nhiễm khuẩn
Thăm khám lâm sàng  thực hiện xét nghiệm lâm sàng thường qui  tìm vk gây
bệnh.
VD
 BN A, 3 tuổi, sốt 38*5, mệt mỏi biếng ăn, chảy nước miễng nhiều,đau họng ,lỡ
miệng, xuất hiện các mụn nước ở tay chân miệng.
 Chuẩn đoán: tây chân miệng độ 1
 Sd para 250mg 15 gói. Về nhà theo dõi sd thuốc hạ sốt, vệ sinh răng miệng..
BÀN LUẬN; nguyên nhân gây chân tay miệng là virus  sốt vk cao hơn sốt virus.
Chưa cần thiết sd kháng sinh trong trường hợp này. Bệnh này chưa có thuốc điều trị
đặc hiệu, nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn thì mới sd kháng sinh.
2. Lựa chọn kháng sinh khi
Phụ thuộc vào 3 yếu tố : vi khuẩn gây bệnh, vị trí nhiễm khuẩn, cơ địa bệnh
nhân.
VD:
Bệnh nhân viêm đường hô hấp trên: phần lớn do con liên cầu nhóm A ,
gram +(75%),..
Sd nhóm kháng sinh mạnh trên gr +
Amox : thuộc nhóm penicillin phổ rộng cẩ 2 gram + -, sinh khả dụng đường uống
cao(80%), không dùng ampi vì chỉ có skd đường uống thấp(
40% )
Kết hợp amox + a.clavu :augumentin : ADR tương đối an toàn  sd rộng rãi.
Chephalosporin có 4 thế hệ
1 2 3 4
+ +- +- -
H chỉ còn sd Cephuroxim Cetoxim
cephalexin vì bị Trên thị trường Nặng hơn thì sd
đè kháng nhiều , thường sd thế hệ thế hệ 3
sd cho người mới 2
sd kháng sinh.

 Giả sử BN dị ứng với nhóm kháng sinh nhóm b lactam thì sd macrolid để điều
trị; tương đối an toàn(erythromycin, clarithromycin, azithromycin): sd được cho
PNCT, TE, phổ tốt trên gram (+) , skd đường uống tốt.
Bệnh nặng: kết hợp: amox + clavu, +macrolid, cepha + macrolid
Quinolon sd / DHHT quá nặng, không khuyến khích sd đầu tiên
Quinolon hô hấp trên : thế hệ 3,4
Bệnh từ cơ hoàng trở lên: thường do gram +
3. Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với KN:
1 ks chỉ có thể có tác dụng trên 1 vk khuẩn nhất định
 Muốn chỉ định kháng sinh hợp lí thì phải chọn được kháng sinh phù hợp với tác
nhân gây bệnh  định danh vk tốn kém nên chủ yếu điều trị bằng kinh nghiệm.
4. Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn
 Muốn điều trị thành công ks phải:
 Có hiệu lực cao với vk
 Thấm vào được ổ nhiễm khuẩn
 Đặc biệt những vị trí nhiễm khuẩn khó thấm như màng não , tuyến tiền liệt,
xương khớp , mắt…
Phần có thể ra trắc nghiệm:
Viêm đường mật: ampicilin, tetracylin, rifamycin, cefoperazon, ceftriazon,nafcilin,
erythrommycin
Tuyến tiền liệt: erythomycin, co-trim, fluroquinolon, cepha th3
Xương khớp: fluroquinolon, ceppha th 12 3
Tiết niệu:spetimomycin, tobramycin , fluroquinolon.
Dịch não tủy: penicilin G, co trim, cepha th3
 Khả năng thấm của dịch não tủy : đạt nồng độ điều trị / dịch não tủy:
o Màng não không bị viêm : co trim, cloramphenicol, metronidazol
o Màng não bị viêm: penicilin G, piperacilin, ampicilin + sulbactam
o Không đạt nồng độ điều trị khi cả màng não không bị viêm:
aminoglycosid, clindamycin, cepha TH 1,2
Chú ý:
Kháng sinh nhỏ tai  khám tai kĩ
Kháng sinh dạng ngậm: mecotrixim,
Dạng thuốc đặt: không nên tùy tiện đưa vào âm đạo
Oflvid: ofloxacin: đtrị nhiễm khuẩn mắt , topramicin
 5. Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa của bệnh nhân
Đối tượng đặc biệt: người già , trẻ em, người suy giảm chức năng gan, thận, PNCT,
người có cơ địa dị ứng.
KS cho TE:
Lưu ý:
aminosid (gentamycin):
Kháng sinh có khả năng phân
Glycopeptid(vancomycin) bố nhiều trong pha nước 
khuếch tán rộng ở độ tuổi
Polipeptid(colistin)
này tăng td  tăng độc tính.

Học thuộc bảng này:

1 số kháng sinh CCĐ cho Trẻ em
Aminosid Độc thận, độc thính giác Trẻ sơ sinh
 điếc
Phenicol ức chế tủy sương, viêm Trẻ sơ sinh và trẻ em
thần kinh thị giác, nguy mới đẻ dưới 6 thắng tuổi
hiểm hơn là hội chứng
xanh xám
Licosasmind Gây viêm đại tràng giả Trẻ em dưới 2 tuổi
mạc
Tetracylin Biến màu răng vĩnh viễn Trẻ em dưới 8 tuổi
(vàng, xám nâu), loạn
sản men răng. ức chế
phát triển xương.
Quinolon Tác độnglên sự phát Trẻ em dưới 16 tuổi
triển sụn tiếp hợp, hậu
quả dẫn đến trẻ bị lùn
sulfamid Buồn nôn , nôn, tiêu Trẻ sơ sinh
chảy, rối loạn hệ thống
tạo máu, dị ứng, nguy cơ
gây sỏi, ngoài ra còn gây
tiểu đường ở trẻ
 Kháng sinh với người cao tuổi:
Do bị nhiều bệnh phải dùng cùng 1 lúc nhiều thuốc.
Thận trọng , trách các tương tác gây độc tính hoặc TDKMM
Do tỉ lệ dị ứng với kháng sinh cao hơn người bình thường
Do suy giảm chức năng gan thận nên chuyển hóa bài xuất yếu.
Vd:
BN B 85t, đau bụng tiêu chảy , sốt sau khi ăn bún mắm. bệnh nhân đang sd thuốc điều
trị suy tim, đau thắt ngực.
1. Digoxin: nhóm đtrị suy tim nhóm ogitalis làm tăng co bóp cơ tim, tăng tuần
hoàn hô hấp,( nhưng là chất doping chất cấm trong thể thao)
2. Clopidogrel: thuốc chống kết tập tiểu cầu
3. Nitroglycerin: thuốc chống đau thắt ngực, giãn mạch.
Thuốc điều trị: ofloxacin, men tiêu hóa, orezol.
 Ofloxacin  tăng nguy cơ viêm đứt cơ tăng thoái hóa xương
 Digoxin  khoảng điều trị hẹp
 Òfloxacin + digoxin  tăng đọc tính của nhau
 Kháng sinh cho bệnh nhân suy thận:
Giám sát nồng độ kháng sinh trong huyết thanh.
Hiệu chỉnh liều căn cứ vào chỉ số clearame creatinin:
Lưu ý : lượng ion Na+/ chế phẩm cần phải tính đến lượng Na+ này để giảm lượng đưa
vào hàng ngày.
(++) rất độc: aminosid, colistin, vancomycin, cephalosporin,
An toàn với thận: b lactam, cilin TH 2, phenicol, 5 nitro imidrazol
 Kháng sinh cho PNCT:
An toàn cho PNCT: penicilin G, cephalosporin, macrolid, vancomycin, ethanbutol,
isoniazid, colistin.
 Kháng sinh cho bệnh nhân gan:
Kháng sinh chuyển hóa ở gan: > 70%: rifapicin, metronidazol, clorarmphenicol.--> kéo
dài t ½ , tăng tác dụng dược lí, tăng độc tính.
 Người có cơ địa dị ứng: da mẩn đỏ, ngứa, nhạy cảm với ánh sáng.
Nặng : phù quinck, sock phản vệ .
 Hội chứng lyell: nổi mảng đỏ diện tích rộng(755 DIỆN tích cơ thể)
4. Phối hợp kháng sinh khi :
Không tự tiện phối hợp kháng sinh.
Chỉ phối hợp khi có hiệu lực bội tăng: trong điều trị lao, viêm màng tim, viêm xương.
Đtrị nhiễm khuẩn vùng bụng, vùng chậu, chủ yếu để diệt vk kị khí(-)(phối hợp
metronidazol)
Phối hợp cần tránh :
Aminosid + vancomycin: tăng tác dụng độc tính toàn thân.
Aminosid + thuốc chống đông máu: tăng thời gian của prothombin
Penicillin + chẹn beta (etanolol) : tăng nguy cơ choáng phản vệ
Penicillin A + allopurinol(trị guot, giảm a.uric): tăng tỉ lệ dị ứng da.
Macrolid + thuốc động kinh : giật
Macrolid + thuốc loạn nhịp : loạn nhịp gây tử vong
Phải sử dụng đúng thời giạn quy định:
Đúng liều, đúng thời gian quy định(7-10 ngày) để tránh kháng thuốc (nk nhẹ đến TB)
Nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn tổ chức lâm sàng khó thâm nhập(màng tim, não…
bệnh lao): thời gian dài hơn.
GLUCOCORTICOID
Glucocortticoid là những hormon có cấu trúc steroid được tiết ra từ lớp bó vỏ thượng
thận có chức năng chuyển hóa đường
Glucocorticoid = Glucose + cortex + steroid
Corticoid = Cortex + steroid
Công nghệ tổng hợp hoá dược
Chống viêm và ức chế miễn dịch mạnh hơn GC sinh lý
 Một số GC giảm hoặc mất hẳn tác dụng giữ muối - nước
 Được sử dụng rộng rãi hơn
 Sử dụng với liều cao hơn liều sinh lý nên tác dụng không mong muốn nhiều hơn
Đường sử dụng Glucocorticoid
Glucocorticoid (GC)
- Vỏ bó thượng thận
- Điều hòa chuyển hóa
-Có liên quan đến tính chất sinh mạng của cơ thể
-Chống viêm, chống dị ứng, ức chế MD
- Thiên nhiên: hydrocortison (cortisol),
cortison
- Dẫn chất tổng hợp: prednison, dexamethason
+ Chống viêm, ƯCMD mạnh hơn
+ Giảm/không giữ muối nước
Nhịp sinh lý sự tiết Hydrocotisol
Thấp nhất vào lúc nửa đêm
- Tăng dần từ 3- 4h sáng
- Đạt cao nhất vào lúc thức dậy 540 mmol/L ~ 20 ug/dL
- Giữ cao cho đến giữa trưa và giảm dần khi về chiều ~10 ug/dL
- Thấp nhất vào khoảng 3- 4h sau khi ngủ ( ~ 3 ug/ dL )
Uống 1 lần vào buổi sáng
 Điều trị cách ngày/ dùng kéo dài nhiều tháng

Trục dưới đồi- Tuyến yên-Tuyến thượng thận (HPA)

Cơ chế:
Khi vùng dưới đồi tiết ra CRH nó sẽ kích thích tuyến yên tiết ra ACTH. Khi tuyến yên
tiết ra ACTH nó sẽ kích thích tuyến thượng thận tiết ra glucocorticoid. Khi nồng độ
glucocorticoid trong máu cao thì tuyến thượng thận tạo feedback phản hồi lên vùng
dưới đồi lúc này vùng dưới đồi ngưng tiết ra CRH , khi vùng dưới đồi ngưng tiết CRH
tuyến yên ngừng tiết ACTH khi tuyến yên ngừng tiết ACTH thì tuyến thượng thận
ngưng tiết ra glucocorticoid sẽ làm giảm lượng glucocorticoid trong máu . Khi nồng độ
glucocorticoid trong máu thấp nó sẽ phản hồi lên vùng dưới đồi lúc này vùng dưới đồi
tăng tiết ra CRH , khi vùng dưới đồi tăng tiết CRH tuyến yên tăng tiết ACTH khi
tuyến yên tăng tiết ACTH thì tuyến thượng thận tăng tiết ra glucocorticoid sẽ nâng
nồng độ glucocorticoid trong máu lên làm cân bằng nồng độ glucocorticoid trong máu.
Tại sao dùng gucocorticoid vào buổi sáng?
Nếu dung nạp glucocorticoid cứ sáng 1v tối 1v thì làm nồng độ glucocorticoid trong
máu luôn giữ ở mức cao thì lúc này nồng độ glucocorticoid nó cao rồi nó sẽ phản ánh
lên vùng dưới đồi nó sẽ ngưng tiết CRH, tuyến yên ngưng tiết ACTH, Tuyến thượng
thận ngưng tiết glucocorticoid sinh lý bởi vì cơ thể đã đủ rồi tiết làm gì nữa mà ngày
nào cũng sáng 1v tối 1v như vậy thì trục sẽ không hoạt động trong 1 thời gian kéo dài
khi mà ngưng thuốc 1 cách đột ngột sẽ làm trục này không phản xạ kịp khi mà hoạt
động lại suy tuyến thượng thận suy trục HPA suy trục dưới đồi tuyến yên tuyến thượng
thận dẫn tới suy tuến thượng thận. Nên uống 1 liều duy nhất vào buổi sáng để phu hợp
với nhịp sinh lý của HPA này.
Alphachymotrypsin có thể cắt được protein nên giúp phân giải đờm làm loãng đờm
làm giảm tình trạng viêm cổ họng làm giảm phù nề
Tại sao gucocorticoid sử dụng sau ăn?
Glucocorticoid ức chế phospholipase A2 làm cho phospholipid màng nó không
chuyển hóa acid arachidonic không tạo ra prostaglandin sinh lý yếu tố bảo vệ niêm
mạc dạ dày nên làm giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày gây kích ứng niêm mạc dạ
dày vì vậy uống sau ăn.
Điều kiện bất lợi: làm tăng lượng glucocorticoid trong máu
 Đói,
 Sốt cao,
 Nhiễm khuẩn,
 Phẫu thuật…
 Stress
Điều trị bằng GC liều cao kéo dài (vài tháng) liều cao
 Nhịp sinh lý của sự tiết hormon bị mất do trục dưới đồi - tuyến yên bị ức chế
 Giảm liều từ từ khi muốn ngừng điều trị
Liều cao nhƣng chỉ trong thời gian ngắn (< 3 tuần)
 Ít xảy ra hiện tượng suy thượng thận đột ngột
 Do dó có thể ngừng ngay
Điều trị trên 3 tuần phải giảm liều từ từ như hen
TÁC DỤNG CỦA GLUCOCORTICOID ĐỐI VỚI CƠ THỂ
Tác dụng chuyển hóa các chất
Tác dụng trên mô liên kết
Tác dụng trên sự tạo máu
Tác dụng chống viêm
Tác dụng trên hệ miễn dịch
Chuyển hóa glucose
Glucose-> Tăng tạo glycogen ở gan->Tăng tổng hợp glucose từ nhiều nguồn-> Giảm
sử dụng glucose ở các tổ chức ngoại vi
Tăng tổng hợp Glucose cẩn thận sử dụng cho bệnh nhân đái tháo đường
Chuyển hóa protein
PROTEI-> Ngăn cản tổng hợp protein từ các acid amin-> Thúc đẩy chuyển hóa acid
amin tổng hợp glucose-> Tăng dị hóa protein, tăng hàm lượng nito thải ra theo nước
tiểu

Giảm tổng hợp Protein-> Teo cơ, chậm liền sẹo

Chuyển hóa lipid

LIPID
Liều thấp: Hủy lipid từ các mô mỡ
Liều cao:Tăng giải phóng glycerol và acid béo vào máu
Khi thừa GC thì lại tăng lắng đọng mỡ
Tăng tổng hợp Lipid
TDKMM: hội chứng mặt trăng tròn (Cushing)
Rối loạn phân bố mỡ
Cân bằng điện giải
GC có chứa Fluor không gây ứ muối-nước
Điện giải-> Giữ Na+ và nước, tăng bài xuất K+
Cản trở hấp thu Ca++ ở ruột, tăng hoà tan Ca++ từ xương, ngăn cản sự huy động Ca++
từ máu vào xương và tăng đào thải Ca++ qua thận
Dexamethason không gây giữ muối nước
Tác dụng lên các hệ
Trên hệ thần kinh:
 Kích thích hệ thần kinh TW, hưng phấn lạc quan, cải thiện
nhanh bệnh lý nhưng về sau bứt rứt bồn chồn lo âu, khó ngủ do rối loạn Na+, Ka+
 Gây thèm ăn do tác dụg vùng dưới đồi
Trên hệ tiêu hóa:
Làm tăng ntiết acid dịch vị và pepsin
Làm giảm prostaglandin sinh lý (các yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày)
 Dung GC liều cao kéo dài gây viêm loét dạ dày
Tác dụng trên mô liên kết
Mô liên kết
Ức chế hình thành tế bào sợi->Giảm tạo collagen, giảm sự hình thành mô liên kết-
>Mất collagen trong tổ chức xương
 Làm chậm liền sẹo và làm mỏng da

Ứng dụng: Xử lý sẹo lồi hoặc ngăn cản sự phát triển của tổ chức sừng
Sẹo lồi là sản phẩm tăng sinh collagen quá mức mà glucocorticoid làm giảm tiêu hủy
collagen.Tuy nhiêm tiêm glucocorticoid rất nguy hiểm từ sẹo lồi thành sẹo lõm do sử
dụng liều cao
Tác dụng trên sự tạo máu
Hồng cầu
 Liều sinh lý ít ảnh hưởng
 Liều cao, khi bị Cushing: tăng hồng cầu
 Giảm hồng cầu HC Addison
Bạch cầu
 Tăng bạch cầu đa nhân, nhưng lại rút ngắn đời sống của bạch cầu
 Giảm sự tạo lympho và chức năng hoạt động của bạch cầu
 Điều trị ung thư bạch cầu hoặc làm tăng nhanh lượng hồng cầu sau xạ trị và hoá
trị liệu điều trị ung thư

Tác dụng chống viêm

Ngoài ra glucocorticoid ức chế quá trình hoạt hóa endotoxin, cytokines,mitogen là
những yếu tố hoạt hóa hoạt động gây viêm. Glucocorticoid không chỉ ức chế quá
trình viêm mà còn ức chế nguyên nhân gây viêm.
Tác dụng:
- Giảm tính thấm thành mạch
- Ức chế sự di chuyển của bạch cầu đến tổ chức viêm
- Ức chế các phản ứng miễn dịch-dị ứng
- Chống viêm, ngăn chặn sự xuất hiện viêm
Áp dụng: rộng rãi
- Viêm gây đe doạ tính mạng: phù não, phù phổi cấp, viêm nắp thanh quản ở trẻ
em...
- Viêm có liên quan đến cơ chế miễn dịch, dị ứng
- Các chất gắn fluor: dexamethason, betametason... có tác dụng mạnh hơn
hydrocorticoid
Tác động ngắn:Hydrocortison và cortisol
Tác động trung bình:Prednison,prednisolon, methylprednisolon, triamciolon,
Fudrocortison
Tác động dài: betamethason, dexamethason
1 viên methylprednisolon 4 mg ≈ liều prednisolon 5 mg
1 viên methylprednisolon 16 mg ≈ liều prednisolon 20 mg
 1 ống methylprednisolon 40 mg ≈ liều prednisolon 50 mg
6 viên dexamethason 0,5 mg ≈ liều prenisolon 20 mg
Nên chọn mức liều thấp nhất có hiệu quả và tránh dùng kéo dài
 Nên chọn loại có thời gian bán thải ngắn hoặc trung bình
Như vậy, theo nguyên tắc của chúng ta, các corticoid nên được lựa chọn ưu tiên
trong nhiều trường hợp sẽ là hydrocortison, cortison, prednison, prednisolon,
methylprednisolon và triamcinolon.
 Trên thực tế, trong đa số các trường hợp thì các corticoid có thời gian tác dụng
trung bình được chỉ định nhiều nhất.

Chú ý với lựa chọn loại corticoid

tại chỗ cho trẻ em:
+ Nhóm 4 – Nhóm 7: Thường an toàn nếu sử dùng trong một thời gian ngắn.
+ Nhóm 1 – Nhóm 3: Không sử dụng cho trẻ em dưới 12 tuổi (trừ
các trường hợp nặng có thể sử dụng trong thời gian dưới 2 tuần và chỉ sử dụng 1
lần/ngày). Không sử dụng nhóm thuốc này ở vùng da mặt hoặc vùng da mỏng, nếp
gấp, có khả năng thấm cao.
Tác dụng chống dị ứng và ức chế miễn dịch
Chống dị ứng:
+ Khi vào cơ thể: Dị nguyên + IgE -> Phức hợp + TB Mast -> hoạt hóa phospholipase
C
+ Phospholipase C xúc tác cho quá trình chuyển hóa -> thay đổi tính thấm dưỡng
bào và làm vỡ TB Bạch cầu-> giải phóng histamin, serotonin, bradykinin -> gây ra
phản ứng dị ứng
+ GC ức chế phospholipase C do đó làm giảm giải phóng histamin và các chất
TGHH gây dị ứng
Ức chế miễn dịch: giảm số lượng TB Lympho, ức chế thực bào, ức hế sản xuất
kháng thể, ức chế hóa hướng động bạch cầu, ức chế sự dịch chuyển bạch cầu
Áp dụng
⁻ Điều trị dị ứng, viêm mũi dị ứng, SPV
⁻ Điều trị các bệnh liên quan đến cơ chế miễn dịch: Lupus ban đỏ, hen, hoặc phối
hợp trong xử lý sốc quá mẫn do thuốc.

Chỉ định và lựa chọn thuốc

Điều trị thay thế thiếu hormon:Suy thượng thận mạn,suy thượng thận cấp
Điều trị không thay thế hormon: cơ chế bệnh sinh do miễn dịch,chống thải ghép,
cơ địa dị ứng như hen,dị ứng, điều trị ung thư chống viêm
Suy thượng thận mạn :
+Đáp ứng ở từng bệnh nhân
+ Dùng ở mức thấp nhất có tác dụng
+ 20-30 mg HC mỗi ngày
+Điều trị cách ngày
Suy thượng thận cấp
Glucocorticoid liều cao: IV Hydrocortison 100mg. Sau đó 50-100mg *8h/lần trong
ngày đầu
Bù thể tích tuần hoàn và muối: NaCl 0,9% >=1lit (5% trọng lượng cơ thể trong
24h)
Không phải thay thế hormon
Chống viêm và ức chế miễn dịch
 Viêm khớp, viêm khớp dạng thấp
+Dùng hằng năm rất dễ có tai biến
+Liều đầu tiên thường:prednison 10mg (hoặc tương đương)
+Khi đau quá: triamcinolon acetonid 5-20mg tiêm ổ khớp
 Bệnh thấp tim
+ Chỉ dùng corticoid khisalycilat không có tác dụng
+Bệnh nặng,corticoid có hiệu quả nhan.Liều rednison 40mg/ngày
 Bệnh dị ứng
 + Dùng thuốc chống dị ứng: kháng histamin, adrenalin trong các biểu
hiện cấp tính
+Corticoid tác dụng chậm
 Hen
Dùng corticoid dạng khí dungcùng với các thuốc dạng khí quản (thuốc
cường beta 2 adrenagic, theophylin,..)
Đề phòng tai biến nấm candida ở mũi họng
Tác dụng không mong muốn
Sự tăng trưởng ở trẻ em
Gây chậm lớn
+Mức liều từ 45mg/ngày trở lên
+Giảm mức hormon tăng trưởng, giảm hoạt động của hormon tuyến giáp
+Ức chế sự tạo xương

Khắc phục
+Hạn
+Hạn chế việc kê đơn ở trẻ em
+Sử dụng các chế phẩm tự nhiên
+Sử dụng mức liều thấp nhất có HQ, thời gian ngắn nhất có thể
+Khuyến khích trẻ vận động tăng cường chế độ dinh dưỡng giàu chất đạm và calci.
Gây xốp xương
+30-50% gãy xương không chấn thương dùng GC liều cao, kéo dài
+Liều prednison >=7,5mg/ngày gây mất xương cho tất cả các bệnh nhân
+Thường ở đầu xương cánh tay,đâu xương đùi đau dữ dội giảm cử động
Khắc phục:
Tăng vận động kích thích tạo xương, tăng dinh dưỡng vừa
Bổ sung calci trong thời gian dùng thuốc 1000mg/ngày vitamin D 400 đơn vị/ngày
Điều trị thay thế estrogen cho phụ nữ sau mãn kinh
Theo dõi tỉ trọng xương dùng GC sau 6 tháng sử dụng GC
LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
Một chú ý rất quan trọng, đó là corticoid khi dùng đơn độc không làm tăng nguy cơ
loét dạ dày – tá tràng. Do đó, không cần dự phòng loét ở những bệnh nhân dùng
corticoid đơn độc (theo Uptodate).
Dự phòng loét sẽ có ý nghĩa nếu phối hợp với các thuốc khác làm tăng nguy cơ loét dạ
dày – tá tràng, điển hình là NSAIDs.
Các thuốc phổ biến có thể sử dụng để dự phòng loét dạ dày – tá tràng do phối hợp
NSAIDs với GC là: PPIs (Omeprazole, Esomeprazole, Rabeprazole, Pantoprazole,
Lansoprazole và Dexlansoprazole), kháng histamine H2 (Cimetidine, Ranitidine,
Nizatidine và Famotidine, thuốc bao vết loét (Misoprostol, Sucralfate)
Tai biến sử dụng dạng thuốc tại chổ
 Các dạng bôi ngoàinhỏ mắt, mũi
Teo da xơ cứng bì, viêm da ửng đỏ, mụn trứng cá
+Bội nhiễm nấm, vi khuẩn, virus , chậm liền sẹo
+Đục thủy tinh thể tăng nhãn ápkhi dùng dạng nhỏ mắt
Chống chỉ định cho những trường hợp này
Miệng
Dùng GC dạng xịt gây nhiễm nấm candida ở miệng , ho khó phát âm av2
khàng tiếng
 Họng ống bơm thuốc có kèm thiết bị phụ để thuốc hông lắng đọng ở
miệng
 Nhắc bệnh nhân súc miệng sau khi dùng thuốc

Ức chế trục dưới đồi-tuyến yên tuyến thượng thận

Tình trạng
GC tác dụng kéo dài ức chế mạnh hơn những loại có t1/2 ngắn
Ngừng thuốc dễ gặp hiện tượng suy thượng thận đột ngột
Khắc phục
+Sử dụng GC 1 liều duy nhất vào buổi sáng
+Uống cách ngày
+Việc ngừng thuốc từ từ là điều bắt buộc
+Chọn loại có t 1/2 ngắn hoặc trung binh.
Ngoài ra còn gây : béo phì, mặt nặng, mọc lông và rậm lông vùng mặt và mép.
Chú ý sử dụng Glucocorticoid cho PNCT
+ Nếu muốn cung cấp thuốc cho mẹ, không nên chọn những corticoid có fluor
(qua nhau thai)
+ nếu cung cấp thuốc cho bào thai nên chọn những corticoid có fluor
Các loại glucocorticoid flour hóa như: fludrocortison, triamcinolon,
betamethason, dexamethason có thể qua nhau thai và ảnh hưởng đến thai nhi nên
cần thận trọng.
Nếu cần thì dùng prednisone

- Giảm thể tích tuần hoàn

- Giảm co bóp tim
- Hoặc có sự kết hợp của tất cả các yếu tố trên
Điều trị hạ huyết áp
- Giảm thể tích tuần hoàn: cần phải truyền dịch (NaCl 0.9%)
- Nếu đã truyền dịch năng chưa THA, cho truyền TM các thuốc vận mạch:
dopamin, dobutamin,norepinephrin.
PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC
Thalidomide là một thí dụ điển hình về tác hại cảu đồng phân đối hình quang học:
 Thalidomide dạng hữu tuyền (D): an thần , gây ngủ.
 Thalidomide dạng tả truyền(L): chỉ cần lượng rất nhỏ, sd cho phụ nữ có phản
ứng ốm nghén lớn, gây quái thai(thảm họa năm 1962) tứ chi dị dạng bẩm
sinh.
1. Dịch tễ và định nghĩa:
• Châu Âu: 5% tổng số ca nhập viện là do ADR, 5% bệnh nhân nhập viện sẽ trải qua
ADR trong thời gian nằm viện và ADR gây ra 197.000 ca tử vong hàng năm.
• 2000, Mỹ, chi phí liên quan đến TH bệnh tật và tử vong gây ra do thuốc cao hơn chi
phí điều trị bệnh tim mạch hoặc chăm sóc đái tháo đường
 Số lượng phản ứng có hại ngày càng nhiều  người ta quan tâm báo cáo nhiều
đến các phản ứng có hại của thuốc.
ĐỊNH NGHĨA:
Theo WHO ADR là:
 1 phản ứng độc hại
 Không xác định trước được
 Xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chuẩn đoán , chữa bệnh
hoặc thay đổi chức năng sinh lí.
(không bao gồm dùng sai thuốc, dùng sai liều, dùng quá liều)
Tác dụng phụ (side effect): là tác dụng không định trước của 1 chế phẩm thuốc xảy ra
ở liều thường dùng ở người và liên quan đến đặc tính dược lí của thuốc.
Biến cố bất lợi liên quan đến thuốc: ( adverse drug event -ADE) là bất kì 1 biến cố
bất lợi nào xảy ra trong quá trình điều trị với thuốc nhưng không nhất thiết là do
phác đồ điều trị gây ra.( đau sau phẫu thuật dùng morphin + bệnh nhân nằm dưỡng
bệnh không vân động  gây táo bón: biến cố bất lợi, có thể liên quan đến thuốc hoặc
không liên quan đến thuốc)
Sai sót trong sử dụng thuốc (medication error - ME): là 1 biến cố phòng ngừa
được , có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc dùng thuốc không hợp lí hoặc gây hại cho
bệnh nhân khi thuốc đang được kiểm soát bởi nhân vien y tế, bệnh nhân hay người
dùng thuốc.(dùng sai thuốc, dùng sai liều, bệnh nhân nhầm thuốc, …)
Viagra (tên hoạt chất: Sidelnafil) được FDA phê duyệt để điều trị chứng rối loạn
cương dương
Revatio được dùng để điều trị bệnh tăng áp phổi.
 Một hoạt chất hoặc phối hợp hoạt chất có thể gây ra một hoặc nhiều tác
dụng dược lý. Có tác dụng chính và tác dụng phụ.
 Đôi khi người ta lại lấy cái chính làm phụ hoặc ngược lại, tùy theo mục đích
điều trị
LOOK ALIKE AND SOUND ALIKE “LASA”
Mối quan hệ giữa ADR, ADE và ME
ADE không phải do phản ứng với thuốc
ADR: do sai sót gây ra, không phải do sai sót gây ra
ME không gây ra biến cố bất lợi, gây ra biến cố bất lợi nhưng không phải ADR

2. PHÂN LOẠI ADR

2.1 Phân loại theo thời gian khởi phát
Phân loại ADR theo thời gian khởi phát
Loại Thời gian khởi phát Ví dụ
Cấp Sau 0-60 phút Sốc phản vệ sau khi tiêm
penicillin ( triệu chứng: hô
hấp giảm, nhịp tim giảm)
(thường do sd kháng sinh:
nhóm beta lactam, khung
beta lactam dễ gãy )
Bán cấp 1-24h Dị ứng sau khi uống
diclofenac(đau bụng tiêu
chảy, sốt phát ban do
furosemid, dị ứng phát ban
do diclofenac)
Chậm 1 ngày – nhiều tuần Corticoid  hội chứng
cushing ( Rối loạn phân bố
mỡ, tăng lưu giữ muối
nước)
2.2 Phân loại theo mức độ nặng
Phân loại ADR theo mức độ nặng
Mức độ Mô tả Ví dụ
Nhẹ Không cần xử trí Kháng histamin Gây buồn ngủ
hoặc dùng thuốc Opioid (codein+ Táo bón
giải độc, không kéo long đờm-> táo
dài thời gian nằm bón)
 viện
Trung bình Cần thay đổi điều Glucocorticoid Loãng xương
trị hiện thời (điều NSAID Loét dạ dày tá
chỉnh liều, thêm tràng
thuốc), nhưng
không cần ngừng
thuốc; có thể kéo
dài thời gian nằm
viện, hoặc điều trị
đặc hiệu
Nặng ADR có thể đe dọa Thuốc ACEi (thuốc Phù mạch (sưng
tính mạng và cần ức chế men chuyển) phồng miệng, mũi,
ngừng thuốc, kèm lưỡi, hầu họng,
điều trị đặc hiệu thanh quản -> khó
thở, tử vong-> đổi
bằng thuốc đối
kháng thụ thể, chẹn
Ca)
Tử vong ADR trực tiếp hoặc Paracetamol Hoại tử gan
gián tiếp làm bệnh Thuốc chống đông Xuất huyết (nội
nhân tử vong tạng)
2.3 Phân loại theo tần xuất xảy ra ADR
Phân loại ADR theo tần xuất xảy ra ADR

Loại ADR Tần suất Loại ADR Tần suất

Rất thường gặp >/= 1/10 Hiếm gặp < 1/1000 nhưng
>/= 1/10.000
Thường gặp (lưu ý) < 1/10 nhưng Rất hiếm gặp <1/10.000
>1/100 (nhiễm acid chuyển
hóa do metfomin
gây ra)
Ít gặp < 1/100 nhưng > Sử dụng trong dược thư
1/000

2.4 Phân loại theo tác dụng dược lý (thi)

Theo phân loại của Rawlins và Thompson, phân loại A và B
 Loại A (80%)
• Tác dụng dược lý gia tăng
• Thường dự đoán được và phụ
thuộc liều
• Chiếm 2/3 tổng số ADR
VD: Block tim do propranolol,khô
miệng do thuốc kháng cholinergic (liệt
đối gaio cảm),
hạ đường huyết do sulphonylyrea(điều trị
ĐTĐ, kích thích tăng insulin không phù
hợp với nồng độ glucoso khi glucose
giảm nhưng insulin vẫn tiết-> hạ đường
huyết)
Loại B (20%)
• Phản ứng đặc ứng hoặc miễn
dịch (dị ứng)
• Hiếm và không dự đoán được
VD: Thiếu máu bất sản do
cloramphenicol. (Ức chế tủy xương)
Tăng nhiệt ác tính do thuốc tê/ mê (do
gen, không lương trước được)

Tiêu chuẩn so sánh Loại A Loại B

Có thể dự đoán được nhờ Có Không
vào tác dụng dược lí
Phụ thuộc vào liều dùng Có Không
Tần suất Cao Thấp
Tỉ lệ mác bệnh Cao Thấp
Tỉ lệ tử vong Thấp Cao
Hướng giải quyết điều trị Điều chỉnh liều Ngưng thuốc

2.4 Phân loại theo tác dụng dược lý

Theo tính chất ADR mở rộng
Loại Định nghĩa Ví dụ
A Quá mức Có thể dự đoán Hạ đường huyết do
được tiêm insulin
Phụ thuộc vào liều Chậm nhịp tim do
dùng chẹn beta
Thường gặp Xuất huyết do
Hiếm khi gây tử warfarin
vong
B Lạ thường Không dự đoán Phản ứng dị ứng
được penicillin
Không liên quan Hoạt tử tế bào gan
 liều cấp do halothan
Không thường gặp Suy tuỷ do
Tỷ lệ tử vong cao cloramphenicol( ức
chế tổng hợp
protein ty thể
riboxom giống
VK=> tác dụng lên
TBVK=> t/d TB
tủy xương)
C Mạn tính Là phản ứng xảy ra Hội chứng cushion
sau một thời gian do prednisolon
điều trị lâu dài
D Chậm Là phản ứng xuất Dị dạng xương mặt
hiện sau khi đã ở trẻ em có mẹ
ngưng điều trị dùng isoretinon
trong một thời gian (VTM A trị mụn)
dài
E Hội chứng ngưng Là phản ứng xảy ra Suy tuyến thượng
thuốc sau khi ngưng dùng thận sau khi dừng
thuốc, đặc biệt khi prednisolon
ngưng đột ngột (feeback ngược ức
(cloridin dừng đột chế tuyến yên->
ngột -> phản ứng thay đổi trục HAD)
hồi ứng làm tăng
huyết áp lên)
F Thất bại rong Thường gặp Đề kháng kháng
điều trị Có thể liên quan sinh
đến liều Mất tác dụng khi
Thường gây ra bởi dùng chung thuốc
tương tác thuốc tránh thai với thuốc
cảm ứng enzym

3. NGUYÊN NHÂN (CƠ CHẾ) GÂY ADR

Các ADR dù ở typ A hay B cũng liên quan đến 3 nhóm nguyên nhân:
• Liên quan đến bào chế
• Liên quan đến sự thay đổi dược động học (typ A)
• Liên quan đến sự thay đổi dược lực học do các yếu tố di truyền và bệnh lý ở
bệnh nhân dẫn đến thay đổi sự nhạy cảm của cơ quan đích đối với thuốc (gặp
nhiều ở typ B)
3.1 Các nguyên nhân về bào chế
Các nguyên nhân về bào chế gây ADR typ A
• Hàm lượng thuốc:
• Tốc độ giải phóng hoạt chất (càng nhanh thì ADR càng cao)
➢ Kích thước tiểu phân

➢ Bản chất, lượng tá dược trong chế

phẩm

Các nguyên nhân về bào chế gây ADR typ B

• Sự phân huỷ các thành phần dược chất
Ví dụ: Hội chứng Fancony ( rối loạn hấp thu tại ống lượn gần ở thận gây glucoso niệu)
do sử dụng tetracyclin (tetracyclin bảo quản ở nhiệt độ
cao bị phân huỷ)
• Tác dụng của các sản phẩm phụ trong quá trình tổng hợp hoá học dược chất.
Hiện tượng này ít gặp do sự quản lý chặt ché của các cơ quan quản lý về thuốc.
Ví dụ: Hội chứng đau cơ, tăng bạch cầu ưa eosin đã xảy ra ở nhiều bệnh nhân
dung chế phẩm L-tryphophan được sản xuất theo một quy trình trong đó tạo ra môt
lượng dáng kể các sản phẩm ngưng tụ.

• Tác dụng của các tá dược có trong thành phần dược phẩm
3.2 Các nguyên nhân liên quan đến thay đổi dược động học
Các nguyên nhân liên quan đến thay đổi dược động học gây ra ADR typ A (TTT)
• Hấp thu: (SKD) ảnh hưởng của thức ăn, nhu động dạ dày – ruột, chuyển hoá lần đầu
• Phân bố: tỷ lệ thuốc liên kết với protein huyết tương, khả năng gắn thuốc ở mô
• Chuyển hoá thuốc: tốc độ chuyển hoá thuốc khác biệt lớn giữa các cá thể do
ảnh hưởng bởi mô trường hoặc di truyền,… các quá trình bị ảnh hưởng là oxy
hoá, thuỷ phân, acetyl hoá.
• Thải trừ: Giảm thải trừ làm tăng tích luỹ thuốc và tăng nguy cơ gây độc tính do
tăng nồng độ thuốc tại mô và huyết tương.

Hiện tượng đa hình kiểu gen của các isozym cytochrom P450. Có 3 kiểu chuyển
hóa
đã được xác định
➢ Chuyển hóa chậm (poor metabolizer) (Tăng nồng độ của thuốc, gây quá liều)

➢ Chuyển hóa nhanh (extensive metabolzer)

➢ Chuyển hóa siêu nhanh (ultra-rapid metabolizer)

(T1/2 giảm=> thất bại điều trị ở dạng uống nhưng quá liều ở dạng tiêm)
Acetyl hoá: Một số thuốc chuyển hoá bằng acetyl hoá (dapson, isoniazid,…). Sự khác
biệt về tốc độ acetyl hoá do gen gây ra => ảnh hưởng đến các ADR.
(isoniazid-> độc tính trên gan và thận rất lớn)
Có 3 kiểu hình của gen NAT2: acetyl hoá chậm, acetyl hoá trung gian và acetyl hoá
nhanh
(codein là tiền chất của morphin (CYP2D6) => siêu nhanh thì gây ngộ độc morphin,
rối loạn ý thức, gây buồn nôn=> tử vong)
Các nguyên nhân liên quan đến thay đổi dược lực học gây ADR typ A
Liên quan đến thụ thể của thuốc: Sự khác biệt về tính nhạy cảm và khác biệt về số
lượng của các cá thể
Cơ chế điều hoà sinh lý.
3.3 Các nguyên nhân liên quan đến thay đổi dược lực học
• Các nguyên nhân liên quan đến thay đổi dược lực học gây ADR typ B
Các nguyên nhân về gen
(wafarin có tính di truyền)
Ví dụ: Thiếu máu tan huyết ở người thiếu Glucose-6-phosphate dehydrogenase của
hồng cầu khi sử dụng những thuốc primaquine, chloramphenicol, sulfonamid…
(Enxyme G6PD có trên hồng cầu giúp chuyển NADP+ thành NADPH( đây là chất
giúp chống sự oxy hóa xảy ra, khi thiếu G6PD thì hồng cầu dễ bị oxh => ảnh hưởng
đến sự vận chuyển oxy trong máu)
(Người có glucocorticoid trong nội bào thấp-> đáp ứng của nó với gluco cũng ít hơn ->
tác dụng glucose lên bệnh nhân cũng ít hơn -> liên quan đến thụ thể của thuốc có thể
gây ADR tuyp A)
Các nguyên nhân liên quan đến thay đổi dược lực học gây ADR typ B
• Tăng nhiệt độ cơ thể (thân nhiệt) ác tính: Bệnh lý tăng thân nhiệt nhanh chóng nhưng
không có nguyên nhân rõ ràng sau khi dùng các thuốc mê hoặc thuốc giãn cơ
(halothan, isofluran, sevofluran, desfluran, các thuốc giãn cơ khử cực như
suxamethonium)
(Chu trình krep xảy ra nhiều=> tăng thân nhiệt, bệnh nhân có gen làm kênh luôn luôn
mở=>Ca2+ luôn luôn tăng lên khi sử dụng thuốc gây mê, gây tê=> Ca2+ tăng lên=>
Kích thích chu trình krep=> tăng sinh nhiệt ác tính)
• Vàng da ứ mật do dùng thuốc tránh thai đường uống: Một số thuốc tránh thai đường
uống có thể gây vàng da ứ mật. (Do osstrogen thay đổi)
4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ DẤN ĐẾN ADR
4.1 Yếu tố liên quan đến thuốc
A. SỬ DỤNG NHIỀU THUỐC
• Tỷ lệ ADR xảy ra tăng theo cấp số nhân nếu bệnh nhân dùng từ 4 thuốc trở lên.
=> Tương tác thuốc cần được lưu ý trong trường hợp này.
Nấm thực quản Itraconazol
Viêm dạ dày ,Hp(+) Trimebutin
Clarithromycin
Amoxicillin
Rối loạn lipit máu atorvastin
(itraconazole và clarithromycine cảm ứng enzym CYP3A4 làm tăng atrorvastatin tăng
nguy cơ đứt gân)
B. TÁ DƯỢC
Tá dược không đạt chuẩn an toàn
Bệnh nhân nam, 23 tháng tuổi
Thuốc nghi ngờ:
-Phillebicel 500 mg (ceftizoxim). NSX: Công ty Phil Inter Pharma – Việt Nam, số
lô:14005.
-Nước cất pha tiêm 5ml. NSX: CTCPDP Vĩnh Phúc (VINPHACO), số lô 441014
Lý do sử dụng thuốc: sau phẫu thuật tách ngón 4 - 5 trái
Ngày xuất hiện phản ứng có hại: 25/12/2014.
Mô tả biểu hiện:
Trẻ được chẩn đoán phẫu thuật tách ngón 4-5, tay trái. Phẫu thuật tách ngón lúc 9h
ngày
25/12/2014, tiêm bắp Philebicel 500mg mũi 1 lúc 8h cùng ngày, mũi 2 lúc 14h tại khoa
Gây mê hồi tỉnh, sao đó 30' được chuyển sang khoa Ngoại chấn thương, khoảng 15'
sau gia đình thay bỉm cho trẻ thấy có nhiều dịch hồng, trẻ mệt, chuyển ngay sang khoa
gây mê hồi tỉnh nằm ngay bên cạnh khoa ngoại chấn thương. Biểu hiện BN: tím tái, lờ
đờ, không bắt được mạch, ngừng thở.
Biện pháp xử trí: Chống sốc phản vệ theo phác đồ.
Kết quả sau xử trí: Trẻ tử vong vào khoảng 16h cùng ngày.
C. ĐẶC TÍNH DƯỢC LỰC HỌC CỦA THUỐC
 Các nhóm thuốc như kháng sinh kể cả kháng lao, kháng viêm không steroid, chống
động kinh, gây mê… có tần suất xảy ra ADR cao hơn so với các nhóm thuốc khác.
 Cách dùng thuốc cũng ảnh hưởng đến khả năng và mức độ nặng của ADR
Kỹ thuật đưa thuốc không đúng tiêm TM nhanh
(Digoxin có khoảng trị liệu hẹp-> nguy cơ ADR cao
Statin khoảng trị liệu hẹp-> độc tính lớn-> nguy cơ adr cao)
➢ gentamicin/amikacin gây nhược cơ, suy hô hấp

➢ tiêm ceftriaxon tĩnh mạch nhanh gây tử vong

 ➢ Pha nồng độ đặc và truyền nhanh vancomycin (hội chứng Redman: đỏ da
vùng cổ, mặt, ngực, tụt huyết áp)
➢ Phản ứng vein truyền với ciprofloxacin
Vancomyxin tiêm nhanh-> kích ứng lên hệ thống TM, mạch máu-> sốc phản vệ giả
(dãn mạch nhanh, nổi mẫn đỏ)-> tiêm truyền chậm
4.2 Yếu tố liên quan đến bệnh nhân
TUỔI: Trẻ sơ sinh và người cao tuổi là 2 đối tượng nhạy cảm với ADR.
GIỚI TÍNH Tỷ lệ ADR ở phụ nữ cao hơn so với nam giới ( gấp 1.5 – 1.7 lần)
(Có thể do sự thay đổi hoocmon)
MANG THAI Một thuốc gây dị tật bào thai thường được xem là một phản ứng có hại
không dự đoán được, không phụ thuộc liều và xảy ra chậm (ADR loại D)
BỆNH MẮC KÈM Các thay đổi bệnh lý ở người suy gan có thể ảnh hưởng đến liều
dùng. Người có chức năng thận giảm nên tránh sử dụng những thuốc có thời gian bán
thải dài (chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận)
YẾU TỐ DI TRUYỀN VÀ CHỦNG TỘC
• Hệ enzyme cytochrome P450: Kiểu hình của các isozym cytochrome P450 thay đổi
rất lớn giữa các cá thể. Sự đột biên hoặc biến dị có thể làm giảm hoặc mất hoạt tính
chuyển hoá thuốc của enzyme đó. Dựa trên biểu hiện kiểu hình của các gen, có 3 kiểu
chuyển hoá đã được xác định là chuyển hoá chậm, chuyển hoá nhanh, chuyển hoá siêu
nhanh.
• Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6DP): Thiếu hụt men G6PD thường gặp ở
những người Châu Phi, Đông Nam Á, người Địa Trung Hải.
• Sự acetyl hoá: nhóm acetyl hoá chậm và nhóm acetyl hoá nhanh. Ví dụ: 60% da trắng
có khả năng acetyl hoá chậm trong khi đó chỉ có 5-20% người Nhật BẢn và người
Eskimo thuộc nhóm này.
TIỀN SỬ DỊ ỨNG
• Dị ứng là một loại ADR quan trọng (ADR không phụ thuộc liều)
• Tiền sử dị ứng với một thuốc làm tăng nguy cơ bị dị ứng với thuốc đó hoặc những
thuốc có cấu trúc tương tự ở nhũng lần dung sau đó. ( penicilin-> dị ứng chép
cephalosprin)
• Bệnh nhân nam, 89 tuổi, 45 kg được truyền NaCl 0,9% vào lúc 20h và tiêm kháng
sinh dự phòng Unasyn 1,5 g (ampicilin/sulbactam) trước khi mổ vào lúc 20h 8 phút
ngày 12/05/2014.
• 4 phút sau, bệnh nhân có biểu hiện: khó thở, chân tay lạnh, mạch nhanh, nhỏ khó bắt,
huyết áp 80/50 mmHg, trên da không có mẩn đỏ. • Bệnh nhân tử vong sau đó mặc dù
đã được xử trí bằng adrenalin (tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch), tiêm solumedrol 40mg, thở
oxy, bóp bóng, đặt nội khí quản, ép tim
• Bệnh nhân có tiền sử lao phổi đã điều trị, tăng huyết áp điều trị thường xuyên, mổ
cắt cụt chi do nhiễm trùng 3 lần và có tiền sử dị ứng với penicilin
5. PHÒNG NGỪA, XÁC ĐỊNH VÀ XỬ TRÍ ADR PHÒNG NGỪA
Nhiều phản ứng có hại của thuốc có thể phòng ngừa, nếu tuân thủ những nguyên tắc
sau đây:
1. Không bao giờ kê đơn bất kỳ thuốc nào mà không có chứng cứ phù hợp với tình
trạn bệnh lý của người bệnh.
2. Nếu người bệnh mang thai, cần rất hạn chế dùng thuốc.
3. Hỏi người bệnh về tiền sử dị ứng và các phản ứng có hại khác. Dị ứng mắc trước đó
là một yếu tố dự đoán tin cậy về nguy cơ dị ứng với thuốc.
4. Hỏi người bệnh xem trước đó đã dùng thuốc nào chưa, kể cả những thuốc tự dùng.
Các thuốc sử dụng trước đó cũng có thể gây tương tác thuốc nghiêm trọng và bất ngờ.
5. Tránh phối hợp thuốc không cần thiết. Hãy dùng càng ít thuốc nếu có thể.
6. Tuổi tác, các bệnh gan hoặc thận có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa và khả năng đào
thải thuốc. Ở những người bệnh này, cần phải dùng liều thấp hơn bình thường.
7. Cung cấp những chỉ dẫn thật rõ ràng cả về bệnh và về cách sử dụng đúng thuốc đã
kê đơn cho người bệnh, nhất là đối với người cao tuổi.
8. Khi có nguy cơ là các thuốc được kê đơn có thể gây phản ứng có hại, phải chỉ dẫn
cho người bệnh về cách nhận biết các triệu chứng sớm, như vậy vấn đề phản ứng có
hại có thể được điều trị sớm ở mức có thể
XÁC ĐỊNH ADR
• Dựa vào tiền sử lâm sàng: Các câu hỏi
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng?
2. Thời gian khởi phát và kéo dài bao lâu so với thời điểm dùng thuốc?
3. Các thuốc và thức ăn bệnh nhân có sử dụng?
• Dựa vào kết quả xét nghiệm ADR có thể được đánh giá thông qua các xét nghiệm
miễn dịch đặc hiệu như đo nồng độ kháng thể trong máu hoặc các test dị ứng da.
Trong trường hợp dị ứng, có thể kiểm tra bạch cầu ái toan/ ưa acid. XỬ TRÍ ADR
• Ngưng thuốc nghi ngờ
• Cấp cứu
• Giải độc và áp dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ
TỔNG KẾT
• Phản ứng có hại của thuốc xảy ra ở liều thường dùng trong điều kiện bình thường còn
biến cố có hại xảy ra trong quá trình điều trị có thể không nguyên nhân do thuốc.
• ADR loại A phổ biến nhất, phụ thuộc liều và liên quan đến tác dụng dược lý của
thuốc. ADR loại B không liên quan đến tác dụng dược lý đã biết. Cách xử trí các ADR
khác nhau có thể khác nhau.
• Các yếu tố làm tăng nguy cơ ADR bao gồm tuổi, giới, di truyền, chủng tộc, bệnh mắc
kèm và thuốc dùng chung
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1. Theo thời gian khởi phát, phản ứng sốc phản vệ sau khi tiêm penicillin-G được
xếp loại ADR:
A. Cấp tính
B. Bán cấp tính
C. Chậm
D. Rất chậm
2. Theo tác dụng dược lý, ADR loại A:
A. Có thể dự đoán vào tác dụng dược lý
B. Thường phụ thuộc vào liều
C. Tỷ lệ tử vong cao
D. Cả A và B đều đúng
3. ADR nào sau đây có thể xem là ADR loại A?
A. Bệnh nhân bị mày đay do NSAID
B. Bệnh nhân bị hạ đường huyết sau khi tiêm insulin
C. Bệnh nhân bị hội chứng Stevens-Johnson do paracetamol
D. Bệnh nhân bị phát ban do sulfonamid
4. Nguyên tắc phòng tránh ADR là:
A.Tránh sử dụng nhiều thuốc nếu có thể
B. Nắm vững thông tin về thuốc
C.Nắm vững thông tin về bệnh nhân
D.Câu B và C đều đúng

ĐỘC CHẤT HỌC LÂM SÀNG

Độc chất học lâm sàng (Clinical Toxicology)
- Là lĩnh vực nghiên cứu độc tính hay tác dụng không mong muốn của các chất như
thuốc hay hóa chất đối với cơ thể con người.
- Đối tượng độc chất học lâm sàng: tính chất của chất độc, nguyên nhân gây ngộ độc,
sinh bệnh học, triệu
chứng, chẩn đoán và điều trị ngộ độc.
- Công việc của các nhà độc chất học lâm sàng: nhận biết, chẩn đoán và điều trị cho
bệnh nhân sau khi tiếp xúc với các chất độc.
1. Khái niệm:
Chất độc (poison) là những chất vô cơ hay hữu cơ có nguồn gốc thiên nhiên hay do
tổng hợp, khi nhiễm vào cơ thể và đạt đến nồng độ nhất định có thể gây hại cho cơ
thể sống.
 Một chất có thể trở thành chất độc trong những điều kiện nhất định, phụ thuộc vào
những yếu tố sau:
- Lượng của chất độc trong cơ thể.
- Tính chất vật lý và hóa học của chất độc.
- Cách sử dụng,tình trạng sức khỏe cơ thể tuổi tác
- Một chất trở nên độc khi có mặt của một chất khác.

Ngộ độc cấp:

Khi dùng liều rất cao (người lớn > 1.500.000 UI/ ngày, trẻ em > 300.000 UI/ngày)
- Thường xuất hiện sau khi uống thuốc 4 – 6h
- Biểu hiện hoa mắt chóng mặt, buồn nôn, nôn
- Kích thích, tiêu chảy, co giật, mê sảng.
Ngộ độc mạn:
Khi dùng liều trên 100.000 UI/ngày, liên tục trong 10 – 15 ngày
Biểu hiện:
- Mệt mỏi, kích thích, rối loạn tiêu hóa, gan to, lách to, da đổi màu, nứt nẻ, rụng tóc
chảy máu, tăng calci, phù nề
- Trẻ em có thể tăng áp lực nội sọ, ù tai ngừng phát triển xương dài Phụ nữ có thai
dùng kéo dài sẽ gây quái thai.
Các triệu chứng ngộ độc:
- Ảnh hưởng đến đường tiêu hóa: nôn,tiêu chảy
-Ảnh hưởng đến hệ thần kinh: co giật, hôn mê
- Ảnh hưởng đến hệ tim mạch : mạch nhanh hoặc trụy mạch
- Ảnh hưởng đến tiết niệu: bí tiểu, vô niệu,.
CHẨN ĐOÁN
Ở những BN có triệu chứng ngộ độc, việc điều trị triệu chứng đe dọa tính mạng
được ưu tiên hơn việc tìm hiểu nguyên nhân ngộ độc.
Việc chẩn đoán và kiểm tra bao gồm:
1. Rà soát các thuốc có thể gây ngộ độc
- Hỏi bệnh: tiền sử tâm thần của bản thân và gia đình, tiền sử bệnh, các thuốc đang sử
dụng.
- Kiểm tra toàn thân (mùi hơi thở, vết kim tiêm)
- Kiểm tra dấu vết chất độc còn lại trong túi quần áo trên người (màu sắc tính chất, mùi
vị), yêu cầu bằng chứng ngộ độc (vỏ thuốc,vỏ chai lọ).
2. Khám lâm sàng:
- Đánh giá nhanh chóng các dấu hiệu sinh tồn: hô hấp, huyết động, ý thức
- Định hướng các hội chứng ngộ độc
3. Tìm chất gây độc để dùng thuốc giải độc (các kỹ thuật định tính nhanh và kỹ
thuật xét nghiệm định lượng hiện đại)
II. NỘI DUNG GIẢI PHÁP CHỮA TRỊ NGỘ ĐỘC DO THUỐC
2.1. Cấp cứu ban đầu
Các nguyên tắc ưu tiên ban đầu khi xử trí bệnh nhân ngộ độc nặng, theo 3 bước A, B,
C:
A- Airway: đảm bảo đường thở thông thoáng
B- Breathing: đảm bảo hô hấp đầy đủ
C- Circulation: đảm bảo tuần hoàn
2.1.1. Đường thở- Hô hấp:
Độc chất có thể gây suy hô hấp qua các cơ chế sau:
- Ức chế thần kinh TW (heroin, morphin, thuốc ngủ, thuốc an thần)
- Gây liệt cơ toàn thân, bao gồm cơ hô hấp (ngộ độc phospho hữu cơ,
tetrodotoxin)
- Gây tổn thương phổi do độc chất (paraquat)

- Gây sặc thiếu oxy.

Tetrodotoxin
- Tập trung ở trứng, ruột, gan cá nóc, bạch tuộc xanh, con so, một số loài ốc, cua,
sao biển, không bị huỷ ở nhiệt độ sôi hay phơi khô, sấy
 - Gây liệt cơ, suy hô hấp.
- Tỉ lệ tử vong cao khoảng 60%.

Paraquat
Là loại hóa chất diệt cỏ cực độc, khi vào cơ thể gây tổn thương tất cả các cơ quan
đường tiêu hóa, nghiêm trọng nhất là tổn thương phổi, sau đó xơ phổi tiến triển nặng
dần và không thể hồi phục.Bệnh nhân chết vì suy hô hấp, suy gan, suy tạng.
Tìm cách Thông đường thở: ngửa cổ, hút đờm dãi, đặt nội khí quản, mở khí quản
Thổi ngạt, bóp bóng, BN giảm oxy máu nặng cần thở máy hoặc thở qua mask nồng độ
cao.
2.1.2. Tuần hoàn: loạn nhịp, hạ huyết áp,co giật
2.2.2.1. Loạn nhịp:
Loạn nhịp có thể xảy ra với nhiều loại thuốc hoặc chất độc
Cơ chế gây ngộ độc:
- Do sự giảm Oxy huyết
- Nhiễm toan
- Mất cân bằng điện giải như tăng kali máu, hạ kali máu, hạ magie huyết hay hạ
calci huyết

Các chất gây loạn nhịp: B- blocker, chẹn kênh calci nhóm non-dihydropyridin,
phospho hữu cơ, digitalis, cafein, cocain ,amphetamin, chống trầm cảm 3 vòng,
theophilin,…
Điều trị loạn nhịp:
• Nhịp chậm dưới 60 chu kỳ/ phút: Atropin 0,5mg tiêmhoặc truyền TM, nhắc lại cho
đến khi mạch >60 lần/ phúthoặc tổng liều là 2mg. Nếu nhịp chậm không cải thiệnkèm
theo tụt HA, truyền adrenalin TM 0,2 Mcg/kg/phútđiều chỉnh liều theo đáp ứng.
• Nhịp nhanh: ghi điện tim và xử trí theo loại loạn nhịp.
2.2.2.2. Hạ huyết áp
Hạ huyết áp có thể là do ngộ độc nhiều tác nhân khá thuốc điều trị tăng huyết áp, sắt,
thuốc chống loạnchống trầm cảm, cyanid, arsen và một vài loài nấm
Cơ chế gây ngộ độc
 - Do tác dụng giãn mạch
2.1.3.1. Co giật
Ngộ độc amphetamin, thuốc chống trầm cảm, diphenhydramin,thuốc chống loạn thần,
long não, cocain, isoniazid, thuốc trừ sâu và theophilin.
Cơ chế gây ngộ độc:
- Thiếu oxy
- Hạ đường huyết
- Hạ calci huyết, hạ Na huyết
- Chấn thương đầu, nhiễm trùng TKTW
- Nhiễm toan chuyển hóa, tăng thân nhiệt và tiêu cơ vân.
Điều trị co giật:
- Thuốc ưu tiên hàng đầu là benzodiazepin.
- Cũng có thể dùng Phenobarbital, phenytoin
2.1.3.2. Hôn mê
Uống liều cao thuốc kháng histamin, benzodiazepin, ethanol, opioid, chống loạn thần,
chống trầm cảm.
Cơ chế tử vong ở BN hôn mê:
- Ức chế thần kinh hô hấp
- Sặc dịch dạ dày vào phổi, tắc đờm, giảm thông khí Phế nang
- Viêm phổi thứ phát
Điều trị hôn mê:
- Bảo vệ đường hô hấp, thông khí đầy đủ, thở oxy, đặt nội khí quản, thông khí nhân
tạo và vệ sinh đường hô hấp cho BN
- Do hạ đường huyết: Truyền TM glucose 30% 50ml
-Do opioid: Naloxon
- Do benzodiazepin: Flumazenil
III MỘT SỐ GIẢI PHÁP CHỮA TRỊ NGỘ ĐỘC DO THUỐC
-Ngăn ngừa hấp thu, loại bỏ chất độc: Gây nôn,Than hoạt,Rửa dạ dày.
-Tăng cường đào thải thuốc:Bài niệu tích cực, Kiềm hóa nước tiểu , Lọc ngoài thận,
Thay huyết tương hoặc thay máu.
-Thuốc giải độc đặc hiệu
Các biện pháp ngăn ngừa hấp thu, loại bỏ chất độc
Gây nôn
-Gây nôn vài phút sau khi uống hay ăn nhầm chất độc
- Hiện nay ít được dùng trong cấp cứu tại chỗ và hầu như không dùng ở BV
- Chỉ đinh: BN tỉnh, hợp tác và dùng ngay tại nhà hay nơi bị ngộ độc
-CCĐ: BN rối loạn ý thức, hôn mê, có dấu hiệu co giật, ngộ độc thuốc gây co
giật,…
Ngăn ngừa hấp thu, loại bỏ chất độc
*Siro ipeca (sirup of ipecac)
- Là hỗn hợp của alkaloid: emetin và cephaelin
- Là tác nhân gây nôn mạnh
- Siro dễ sử dụng và hấp thu nhanh
*Than hoạt
- Thường được sử dụng, đặc biệt khi ngộ độc nhiều chất hoặc không xác định
được chất độc
Cơ chế: Hấp phụ chất độc, ngăn cản chất độc hấp thu vào máu
Nhược điểm than hoạt:
- Có thể gây nôn
- Mặc dù than có tính trơ, khi hít vào phổi có thể gây tắc nghẽn hô hấp
- Gây táo bón và tắc ruột cơ học khi sử dụng nhiều liều
 - Trẻ em: không thích sử dụng
- Có thể hấp thụ thuốc giải độc thường uống
-Luôn dùng sorbitol kèm với than hoạt với liều gấp 2 lần than hoạt
* Rửa dạ dày (nước/ nước muối sinh lý)
-Chỉ có thể loại bỏ chất độc ở dạ dày, nhưng không loại được chất độc hấp thu ở
ruột non
- Hiệu quả nhất trong 60 phút đầu bị ngộ độc cấp
- Không nên rửa dạ dày đối vs những BN sau:
- Có biểu hiện thay đổi ý thức, hôn mê, co giật (mất phản xạ bảo vệ đường thở,
dễ sặc dịch rửa vào phổi)
- Uống chất ăn mòn (nguy cơ làm nặng thêm tổn thương TQ hoặc DD)
- Uống xăng dầu (nguy cơ gây hít sặc)
Tăng cường đào thải thuốc
- Bài niệu tích cực
- Kiềm hóa nước tiểu
- Lọc ngoài thận
- Thay huyết tương hoặc thay máu
* Bài niệu tích cực
-Lợi tiểu cưỡng bức
- Nhanh chóng thải trừ các loại chất độc có thể đào thải qua thận
- Truyền dịch
- Dịch đẳng trương (glucose 5% & NaCl 0,9% theo tỷ lệ 1:1)
- Nếu đã truyền đủ dịch, huyết áp đảm bảo nhưng nước tiểu không đạt 200mL/giờ ->
lợi tiểu furosemide (IV)
- CCĐ bài niệu tích cực cho BN suy tim, suy thận, vô niệu
Kiềm hóa nước tiểu
 - Kiềm hóa nước tiểu bằng bicarbonat -> tăng thải trừ các acid yếu
- Chất độc có bản chất acid gặp MT pH kiềm khi đi vào ống thận sẽ chuyển thành
dạng ion không được tái hấpthu và bị thải ra theo nước tiểu.
- CĐ: ngộ độc salicylat, methotrexat, phenobarbital
- CCĐ: BN suy thận
Ví dụ : Ngộ độc aspirin thì dùng NaHCO3 hoặc Na2CO3 kiềm hóa vì NaHCO3 có
bản chất là baso, do đó acid sẽ không hấp thu tốt trong môi trường bazo do đó
dùng để giải độc sspirin.
Ngộ độc alcaloid (baso) thì vitamin C để giải độc vì baso không hấp thu
tốt trông môi trường axit do đó dùng để giải độc.
Lọc ngoài thận: Áp dụng:
- Chất độc ít gắn với protein huyết tương, BN suy thận, pp bài niệu không có
tácdụng, BN ngộ độc với số lượng lớn, chất độc nguy hiểm có tác dụng chậm
- Tình trạng lâm sàng xấu đi dù đã được hồi sức tích cực.
- Áp dụng: lọc methanol, salicylat, theophylin, aminoglycosid, atenolol, ethanol,
metformin,…

Thay huyết tương hoặc thay máu

CĐ: chất độc có tỷ lệ gắn kết protein huyết tương cao vàcác biện pháp thải trừ khác
không hiệu quả, thực hiện vàocác thời điểm chất độc có nồng độ trong máu cao nhất.
Thuốc giải độc đặc hiệu (antidote)
- Thuốc giải độc là các chất có tác dụng đặc hiệu chống lại tác động hoặc hậu quả
độc hại của 1 độc chất.
- Thuốc giải độc triệu chứng: thuốc có tác dụng dược lý ngược lại với các tác
dụng của chất độc.

VD: phospho hữu cơ làm co đồng tử, chậm nhịp tim, tăng tiết dịch, sử dụng atropin
làm giãn đồng tử, tăng nhịp tim, giảm tiết dịch.
- Thuốc giải độc hóa học: làm mất tác dụng của chất độc và tăng đào thải ra
ngoài.

*Mỗi thuốc giải độc có tính đặc hiệu.

- Paracetamol :N-acetylcystein
- Anticholinergic :Physostigmin
 - β- blocker :Glucagon
-Ethylen glycol, methanol :Ethanol
-Kim loại nặng : Các thuốc làm chelat hóa
-Opioid :Naloxon
- Phospho hữu cơ :Atropin
- Isoniazid :Vitamin B6
NỘI DUNG 3: Một số trƣờng hợp ngộ độc thuốc
3.1 Ngộ độc paracetamol
- Ngộ độc cấp tính: liều 1 lần >150mg/kg hoặc >7,5g ở người lớn  điều trị cấp cứu
- Ngộ độc mạn tính: uống liên tục hơn 4g mỗi ngày:
Cơ chế gây ngộ độc của paracetamol
- Sau khi uống, paracetamol (P) được hấp thu và chuyển hóa tại gan -> Con đường
chuyển hóa chủ yếu của P tại gan là liên hợp với acid Glucuronic (khoảng 60%), acid
sulfuric (khoảng 35%) hoặc cystein( khoảng 3%). Các chất chuyển hóa trên đều không
có độc tính và được thải trừ qua nước tiểu gần như hoàn toàn. Khoảng 5% liều điều trị
còn lại của Paracetamol được chuyển hóa qua hệ thống CYP P450 2E1 tạo thành N-
acetyl-p-benzoquinon imin (NAPQI). NAPQI là chất gây độc cho TB gan. -> Khi
uống P với liều điều trị, NAPQI sẽ phản ứng với nhóm sulfhydryl trong glutathion ở
gan-> Mecrapturat không gây độc và được bài tiết qua nước tiểu. Khi quá liều, NAPQI
được tạo ra với lượng lớn, đủ làm cạn kiệt glutathion. Khi glutathion<30% so với bt.
Sẽ không chuyển hết thành mercapturat->tăng nồng độ NAPQI trong máu-> hoại tử
TB gan.
Yếu tố nguy cơ của ngộ độc Paracetamol và bệnh gan do Paracetamol:
- Trẻ em
- BN có tiền sử mắc bệnh gan (viêm gan B,C, bệnh gan do rượu)
- Các yếu tố làm tăng NAPQI:
- Sử dụng quá liều paracetamol
- Sử dụng thuốc gây cảm ứng P450: ethanol, isoniazid, rifampicin,.BN nghiện
rượu
- Các yếu tố cạn kiệt glutathion: suy kiệt, BN HIV, nghiện rượu
Cơ chế giải độc Paracetamol của N-acetylcystein
- N-acetylcystein là hợp chất có chứa nhóm sulhydryl, giúp làm giảm độc tính
trên gan của NAPQI do tác dụng giống tiền chất để tổng hợp glutathion->
chuyển hóa NAPQI thành dạng không độc tính.
- Tăng khả năng liên hợp sulfat của paracetamol, tăng chuyển hóa thuốc theo con
đường liên hợp.

Xử trí:
- Uống than hoạt, rửa dạ dày nếu uống chất độc trong 6 giờ đầu.
- Truyền tĩnh mạch N-acetylcystein 150mg/kg trong 15 phút (Fluimuci Sau đó
50mg/kg trong 4 giờ, tiếp theo 100mg/kg trong 16 giờ.
- Tiêm lại ít ra 4 lần cho đến khi tỉnh.
- Hoặc uống N - acetylcystein.
- Dùng đường uống có bất lợi l không có tác dụng nếu phối hợp than hoạt để
hấp thụ paracetamol.
- Biệt dược của N - acetylcystein: Fluimucil tiêm tĩnh mạch, Exomuc
Mucolator, Mu-comyst, Solmucol uống.

Ngộ độc các thuốc benzodiazepin

- Thuốc có tác dụng an thần, giải lo âu, chống co giật, cải thiện tình trạng mất ngủ
- Bezodiazepin an toàn và dung nạp tốt ở liều điều trị, tuy nhiên gây những độc
tính nhiêm trọng khi uống quá liều.

Cơ chế ngộ độc

Thuốc benzodiazepin làm tăng ái lực và tác động của chất dẫn truyền TK, ức chế
GABA tại receptor GABA mà không làm thay đổi sự tổng hợp, phóng thích hay
chuyển hóa của GABA  Làm tăng dòng Cl- qua kênh ion GABA, gây quá khử cực
hậu synap và ngăn chặn sự kích thích thần kinh.
Thường do tự tử, lạm dụng thuốc hoặc do nhầm lẫn
Các yếu tố làm tăng ngộ độc:
- Trầm cảm
- Tiền sử uống rượu, dùng các chất gây nghiện
- Mắc nhiều bệnh lý tuổi cao.
Triệu chứng ngộ độc benzodiazepin
TKTW: lú lẫn, buồn ngủ, RL vận ngôn, giảm phản xạ, mất trí nhớ hoặc suy giảm trí
nhớ ngắn hạn, suy
giảm nhận thức, hôn mê.
Vận động: giảm chức năng vận động, giảm trương lực cơ
Tim mạch: ức chế hoạt động của hệ tim mạch, hạ huyết áp, chậm nhịp tim.
Hô hấp: ức chế hô hấp, hôn mê, ngưng thở
Điều trị ngộ độc benzodiazepin
Hướng tiếp cận chính trong điều trị ngộ độc BZD là điều trị hỗ trợ
Đánh giá bệnh nhân có bị ngộ độc các tác nhân khác (opioid, rượu), các tình trạng
bệnh lý (hạ đường huyết, nhiễm trùng huyết) hay chấn thương (xuất huyết nội sọ) ->
có biện pháp điều trị phù hợp
Có thể sử dụng flumazenil
Điều trị hỗ trợ
- Duy trì các chức năng cơ bản của cơ thể (Nguyên tắc ABC)
A: Đường thở
- Thông khí, đặt BN ở phòng thoáng
- Hút dịch hầu họng, đặt BN ở tư thế nghiêng an toàn
- Nếu BN rối loạn ý thức, trước khi rửa dạ dày cần đặt nội khí quản để bảo vệ đường
thở
B: Hô hấp
-Đo SpO2, theo dõi nhịp thở, hỗ trợ tuần hoàn, sử dụng máy thở khi cần
C: Tuần hoàn
- Khắc phục tình trạng hạ HA, nâng cao chân giường bệnh
- Truyền dịch, noradrenalin hoặc liều cao dopamin nếu cần

Thuốc giải độc đặc hiệu - Flumazenil

Cơ chế
Đối kháng benzodiazepin tác dụng cạnh tranh trên hệ TKTW tại thụ thể benzodiazepin.
Hầu hết BN ngộ độc BZD được điều trị thành công bằng cácbiện pháp điều trị hỗ trợ,
do đó không khuyến cáo sử dụng flumazenil trong các TH ngộ độc nhẹ - trung bình
CCĐ:
-BN có tiền sử động kinh
-Sử dụng BZD mạn tính
- BN uống BZD với thuốc chống trầm cảm 3 vòng; cocain
DƯỢC ĐỘNG HỌC LÂM SÀNG
CÁC THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG HỌC CƠ BẢN
I. 1 số khái niệm:
Dược động học (pharmacokinestics -PK)là môn học nghiên cứu về động
học của các quá trình hấp thu, phân bố , chuyển hóa , thải trừ của thuốc.
Dược động học lâm sàng(clinical pharmacolinestics) là việc áp dụng các
nguyên lý dược động học lên việc sử dụng thuốc trên từng cá thể với mục
đích tăng cường hiệu quả điều trị và giảm độc tính của thuốc.
Ứng dụng:
 Phát triển , lựa chọn và sử dụng các chế phẩm thuốc
 Tính liều dùng thuốc
 Theo dõi nồng độ thuốc trong điều trị(TMD therapy drug monitoring)
 Hiệu chỉnh liều ở đối tượng bệnh nhân đặc biệt
 Đánh giá tương tác thuốc.
Giai đoạn Thông số dược động học Ký hiệu
Hấp thu Sinh khả dụng F
Diện tích dưới đường cong ACU
Thời gian để thuốc đạt nồng độ tối đa Tmax
Nồng độ tối đa Cmax
Nồng độ thuốc trong huyết tương Cp
Phân bố Thể tích phân bố biểu kiến Vd
Tỉ lệ thuốc tự do fu
Chuyển Không có thông số dược động học đặc trưng
hóa
Thải trừ Độ thanh lọc Cl
Tốc độ thải trừ Ue
 Hằng sô tốc độ thải trừ Ke
Thời gian bán thải T1/2
Nồng độ thuốc trong huyết tương ở tràng Css
thái ổn định

Ví dụ:
Trong quá trình nghiên cứu digoxin dạng viên có SKD 70%, khi uống viên
250mcg thì AUC của thuốc là bao nhiêu?
F= 70%= AUC/C

 AUC po= 250*100/70= 175mcg

Cũng trong nghiên cứu các dạng bào chế digoxin hỗn dịch có SKD 80%, nếu
muốn chuyển digoxin dạng viên nén sang hỗn dịch thì cần phải dùng liều
lượng bao nhiêu?
 Dose IV= 175*100/80=218.75mcg

Sinh khả dụng:

SKD tuyệt đối: so sánh AUC của dạng bào chế thử với đường tiêm tĩnh mạch.
Là cơ sở dùng để lựa chọn chế phẩm và lựa chọn đường dùng phù hợp.
SKD tuyệt đối= Fabs = (ACUpo/ACUiv)*(doseiv/dosepo)
SKD tuyệt đối<50%: thuốc khó đạt yêu cầu cho tác dụng toàn thân chỉ cho tác
động ở tiêu hóa nếu dùng đường uống.--> sử dụng đường uống.
SKD tuyệt đối >80%: đường uống tương đương với dduongf tiêm tĩnh mạch.
Trong trường hợp này chỉ nên dùng đường tiêm tĩnh machjkhi không thể uống
hoặc khi tình trạng sinh lí/bệnh lí có thể ảnh hưởng đến sự hâp thu đường uống.
Sinh khả dụng tương đối:
Giả thuyết:
Nếu trên cùng 1 nhóm đối tượng nếu nồng độ thuốc trong huyết tương trong các
thuốc giống nhau thì nồng độ thuốc tại nơi tác động cũng tương đương nhau, và
sẽ cho tác dụng giống nhau. (Esomeprazol của mexium và esomeprazol của
esomeprazol stada giống nhua trong huyết tương  nồng dộ trong tb dạ dày
tương đương nhau  cho hiệu quả tương tự như nhau. Người ta dựa vào gải
thuyết này để xác định độ tuong đương sinh học của các thuốc.  còn gọi là
SKD tương đối.
SKD tương đối: so sánh AUC của dạng bào chế thử với dạng bào chế đối
chứng ở cùng liều và ở cùng đường dùng. Là cơ sở đánh giá tương đương
sinh học.
SKD tương đối= AUC dạng thử/ AUC đối chứng
Tương đương bào chế: những dược phẩm được coi là tương đương bào chế nếu
những thuốc này chứa cùng một lượng của cùng loại dược phẩm trong cùng
dạng bào chế và đạt một mức tiêu chuẩn giống nhau hoặc tương đương.
Trước khi đánh giá tương đương sinh học thì phải đánh giá tương đương bào
chế.
Đánh giá tương đương sinh học khi đạt : 80-120%. Tương đương bào chế
cùng 1 hoạt chất , cùng liều dùng, cùng đường đưa thuốc.
I.1 quá trình hâp thu:
chuyển hóa lần đầu: giảm nồng độ thuốc trước khi đến hệ thống tuần hoàn
chung khi tiếp xúc với cơ quan có chức năng trong biễn dưỡng , thông qua
gan.
1 số thuốc bị chuyển hóa mạnh ở gan khi sử dụng đường uống do đó cần lưu
ý hiệu chỉnh lieuf của các thuốc này cho bệnh nhân suy gan hoặc chuyển từ
đường tiêm sang đường uống hoặc ngược lại
Vd: propanolol bị chuyển hóa mạnh tại gan do đó liều uống cao hơn liều
tiêm. Mặc khác, thấy sản phẩm chuyển hóa của propranolol là 4 hydroxyl
propranolol là chất có hoạt tính
I.2 quá trình hấp thu:
Thể tích phân bố biểu kiến(Vd): là thể tích cần phải có để toàn bộ lượng thuốc
được đưa vào cơ thể phân bố ở nồng độ bằng nồng độ huyết tương.
Vd= A/Cp
A: tổng lượng thuốc đưa vào trong cơ thể.
Cp: nồng độ thuốc trong huyết tương.
Tỷ lệ thuốc tự do(fu): là tỉ lệ thuốc không liên kết với protein huyết tương . chỉ
có phần tự do này mới phân tán vào mô, cho tác dụng dược lí và lọc qua cầu
thận.
Vd= vp + vT * (fu/fuT)
Vp: thể tích huyết tương
VT: thể tích trong mô hay thể tích bên ngoài huyết tương.
Fu: tỉ lệ thuốc trong huyết tương
(công thức này biết thôi)
ứng dụng:
giá trị Vd cho biết mức độ gắn kết vào mô của thuốc.
vd<1 L/kg được cho phân bố kém ở mô, tập trung chủ yếu trong huyết tương,
dịch ngoại bào.
Vd>5 L/kg phân bố nhiều ở mô
Xác định liều nạp(loading dose)
LD=Vd*Cp
LD: liều tải nạp
Cp: nồng độ thuốc trong huyết tương
Vd: thể tích phân bố
Vidụ: tính toán liều nạp digoxin dạng viên cho bệnh nhân nam nặng 70kg biết
nồng độ cần đạt được trong máu là 1.5 mcg/L, có Vd= 7.3L/kg. SKD 70%.
LD= 7.3*70*1.5)/0.7=1095mcg
I.3 quá trình thải trừ:
Độ thanh lọc(clearance Cl) là thể tích huyết tương hoặc huyết thanh được các
cơ quan của cơ thể (thường là gan và thận) loại bỏ hoàn toàn thuốc trong 1 đơn
vị thời gian(phút hoặc giờ).
ClT= ClR + ClER
ClT :Độ thanh lọc toàn phần
ClR : Độ thanh lọc tại thận
ClER : Độ thanh lọc ngoài thận
Độ thanh lọc của 1 thuốc khi đi qua một cơ quan: lưu lượng tuần hoàn và hệ số
li trích
Cl =Q *E với E= (Ca-Cv)/Ca
Ca :Nồng độ thuốc khi vào cơ quan
Cv :Nồng độ thuốc khi ra khỏi cơ quan( trong máu tĩnh mạch)
Q :Lưu lượng máu
E : Hệ số li trích
E > 0.7: đọ thanh lọc gần bằng thể tích tuần hoàn đi qua nó. Thể tích lọc = thể
tích luu lượng tuần hoàn
E<0.3: thể tích lọc được bé hơn rất là nhiều lưu lượng tuần hoàn đi qua cơ quan
E càng lớn thì sẽ bị ảnh hưởng lưu lượng tuần hoàn càng lớn. ảnh hưởng đến
hệ số li trich  ảnh hưởng điến độ thanh lọc  trả lời cho câu hỏi các bn suy
thận suy gan, thì giảm dộ thanh thải.
TỐC ĐỘ THẢI TRỪ:
Ve=dDe/dt
Ve :Tốc độ thải trừ
De :Lượng thuốc được thải trừ
Hằng số thải trừ(ke): là tỉ lệ thuốc được thải trừ ra khỏi cơ thể trong 1 đơn vị
thời gian khi quá trình thải trừ tuân theo dược động học bậc 1 hay có mối tương
quan tuyến tính giữa tốc độ thải trừ và nồng độ trong huyết tương.
Ke= ln2/t1/2
Thời gian bán thải(T1/2) : là thời gian cần thiết nồng độ thuốc trong máu giảm
đi 1 nửa hoặc lượng thuốc đã vào cơ thể giảm đi 1 nửa.
4-5 lần T1/2 : nồng độ hằng định  nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định: nồng
độ thuốc thải trừ hoàn toàn , hết nồng độ trong cơ thể của chúng ta.
Nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định (Css): là trạng thái có sự cân bằng giữa
lượng thuốc hấp thu và lượng thải trừ.
Css(mg/L)= v (mg/h) /Cl (L/h)
ứng dụng:
 xác định được tỉ lệ thuốc được thải trừ
  xác định được khoảng thời gian cần thiết để nồng đọ thuốc đạt đến trạng
thái ổn định
 xác định tốc độ truyền liên tục:
Vinf= ve= Cl*Css
Vinf :Tốc độ truyền
ve : Tốc độ thải trừ
Cl :Độ thanh lọc
Css :Nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định
Xác định T1/2 ke và Vd khi biết 2 thông số còn lại.
T1/2= (0.693*Vd)/Cl
 Cl=(0.693*Vd)/T1/2
Dựa vào phương trình này, có thể tính toán T1/2, ke hoặc Vd khi biết 2 thông số
còn lại.
Xác định liều duy trì: nếu dùng thuốc bằng đường uống hoặc đường tiêm gián
đoạn , cách dùng liều duy trì như sau:
Liều duy trì= (Css * Cl)/F
Xác định khoảng cách đưa thuốc:
T= (ln (C0/Ct))/0.693*T1/2
t: khoảng cách đưa thuốc
C0 : nồng độ ban đầu(thời điểm t0)
Ct : nồng độ sau(thời điểm t)
BÀI TẬP:
BÀI 1:BN nam V 42 tuổi, nặng 84kg. nhập viện vì lên cơn hen cấp tính. Tính
toán liều nạp đường tiêm tĩnh mạch của theophyline(trong 20p) và truyền liên
tục để đạt Cxx=12mg/L. giả sử Vd=40L. T1/2=5h?
Giải:
LD=Vd*Cp=12*40= 480
 Cl= 0.693*Vd/T1/2=1.6632
Tốc độ truyền liên tục=Css*Cl=12*1.6632=19.9584
BÀI 2: M là một người đàn ông 54 tuổi, nặng 68kg đang được điều trị bằng
procanamide 750mg dạng viên nén cứ 6h / lần vì rối loạn nhịp tim. Có sặn nồng
độ ở trạng thái ổn định sau: Cssmin= 1.5 mg/L (thu được ngay trước khi dùng) .
tính liều để đạt được Cssmin=2.5mg/L.
Giải:
Khi Css min=1.5mg/l thì:
V=750/6=125mg/h
Css= v*Cl  Cl=1.5/125=0.012
Khi Css min=2.5mg/L thì:
D=v*6=Css/Cl  D=2.5/0.012/6=1250mg
Cách 2: thế vào công thức này:
Vd=D*F/cp
CÁC THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG HỌC TRÊN BỆNH NHÂN SUY GAN SUY
THẬN
2.1. các thông số dược động học trên bệnh nhân suy thận:
Hấp thu”
Biến chứng thường gặp ở bệnh nhân suy thận: tăng Ph dạ dày , phù ống tiêu hóa, nôn
mửa tiêu chảy.
 thay đổi SKD cảu thuốc trên bệnh nhân suy thận
 Felodipin, Syclosporin, dextroproxyphene, sertraline, dihydrocodein tăng
SKD
Phân bố:
Suy thận cũng gây ra giảm protein huyết tương, dẫn đến tăng tỉ lệ thuốc ở dạng tự do,
gây tăng độc tính.
 Vd tăng trên BN suy thận mạn từ vừa đến nặng.
 1 số ít thuốc bị giảm thế tích phân bố do giẩm gắn kết ở mô
Vd phụ thuộc vào thuốc ở dạng tự do
Chuyển hóa:
Suy thận còn ảnh hưởng đến đào thải thuốc qua gan: sự ứ trệ htuoocs ở dạng còn hoạt
tính có thể kéo theo tình trạng suy gan do thuốc.
Khả năng gây độc của thuốc ở người bệnh phụ thuộc tỉ lệ thuốc đượcbài xuất qua
thậnở dạng còn hoạt tính và độc tính của thuốc đối với thận.
Thải trừ:
Sự thay đổi khả năng lọc, tái hấp thu và bài tiết của thuốc trong bệnh thận mạn cso thể
ảnh hưởng đến độ thanh thải của thuốc, đặc biệt những thuốc thải trừ chủ yếu qua cơ
chế lọc tại cầu thận.
 Đánh giá mức độ suy giảm chức năng thận:
Dựa vào độ thanh thải creatinin của thận:
Độ thanh thải Cl: creatinin của thận biểu thị khả năng thải trừ hoàn toàn creatinin ra
khỏi huyết tương khi máu tuần hoàn qua thận.
Độ thanh thải creatinin của thận được biểu thị bằng ml/phút, là số ml huyết tương
được thải trừ creatinin hoàn toàn trong thời gian 1 phút khi qua thận hoặc có thể tính
theo ml/phút/kg.
Độ thanh thải creatinin cảu thận (Clcr) được tính theo phương trình của
cockcroft và gault:
Clcr nam= (140- tuổi)* thể trọng/ Ccr *72
Clcrnữ = Clcr nam * 0.85
Tuổi người bệnh được tính theo năm
Thể trọng tính theo Kg
Ccr: là nồng độ creatinin trong huyết thanh tính thoe mg/dl
Clcr: ml/phút
Ghi chú: nếu nồng đọ creatinin huyết thanh (Ccr) tính theo đơn vị là µmol/lit thì công
thức tính Clcr giống như trên nhưng thay 72 bằng 0.81
GFR (glomerular Filter rate) được biểu thị bằng ml/phút ở người lớn(tính cho diện
tích bề mặt cơ thể là 1.73 m2) là số ml huyết tương được thanh lọc creatinin hoàn toàn
trong 1 phút khi đi qua bể thận.những trường hợp người bệnh có mức cân nặng và
chiều cao bình thường (BMI 18.5-24.9 theo tiêu chuẩn cảu WHO) có thể đánh giá
chức năng thận qua tốc độ lọc cầu thận(GFR) theo công thức MDRD (modifiation Diet
of RenalDiseases):
GFR nam= 186* Ccr - 1.154 * tuổi -0.203
GFR nữ= GFR nam * 0.742
Trong đó:
Ccr : : là nồng độ creatinin trong huyết thanh tính thoe mg/dl
Tuổi người bệnh được tính hteo năm
GFR có đơn vị là ml/phút/1.73m2
 Ghi chú: nếu nồng độ creatinin huyết thanh (Ccr) tính µmol/lit thì:
 GFR nam= 186* (Ccr/88.4) - 1.154 * tuổi -0.203
Đánh giá mức độ suy giảm chức năng thận
Phân loại mức độ suy thận theo tốc độ lọc cầu thận(GFR)
Mức độ suy thận GFR(ML/PHUT/1.73M2)
I Bình thường : gđ 1 >90
II Suy thận nhẹ: gđ 2 60-89
IIIA Suy thận vừa : gđ 3A 45-59
IIIB Suy thận vừa: gđ 3B 30-44
IV Suy thận nặng: gđ 4 15-29
V Suy thận rất nặng: gđ 5 <15
Phân loại mức độ suy thận theo creatinin huyết thanh và độ thanh thải creatinin:
Mức độ suy thận Cer(micromol/l) Cer(ml/phút)
Nhẹ 150-300 20-50
Vừa 300-700 20-10
Nặng >700 <10
Cá thể hóa thuốc điều trị trên bệnh nhân suy thận
Các bước tiếp cận sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy thận
B1: thu htaapj tiền sử và thông tin liên quan
B2: xác định mức độ suy thận
B3: đánh giá các thuốc điều trị hiện tại
B4: cá thể hóa điều trị
B5: tránh dùng các thuốc gây độc thận
B6: theo dõi
B7: đánh giá lại thuốc điều trị
Các mốc thanh thải creatinin cần nhớ:
<50-60 ml/phút: cân nhắc việc giảm liều khi dùng
<25-30ml/phút: giảm liều thuốc vừa phải
<5ml/phút: giảm liều thuốc đáng kể
Cách điều chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận:
Giảm liều thuốc và duy trì khoảng cách bình thường : Df=Dn*Q
Duy trì liều thông thường nhưng giãn thời gian giữa các liều dùng thuốc: tf= tn/Q
Giãn liều và giảm thời gian giữa các liều dùng thuốc: Dt=(Dn*Q*tn)/tp
Df :Liều thuốc hiệu chỉnh cho người suy thận
Dn :liều thông thường
tf : Khoảng cách giữa các liều
tn :Khoảng cách giữa các liều thông thường
tp :Khoảng cách giữa các liều mong muốn
Q:Tỉ số thanh thải của thuốc ở người bệnh thận so với người bình thường.
2.2 các thông số dược động học trên bệnh nhân suy gan:
Các giai đoạn tiến triển của bệnh nhân xơ gan:
Gan bt  viêm gan xơ gan(20-25 năm) ung thư gan(25-35 năm)
 Suy gan, đặc biệt là xơ gan, làm giảm chức năng tế bào gan dẫn đến giảm
khả năng chuyển hóa thuốc, giảm sản xuất protein, giảm lưu lượng
máu trong gan.
ERH= ClH/QH=(fuB * Cl int)/(QH + (fuB * Cl int))
ERH: Hệ số li trích tại gan, có giá trị từ 0-1
ERH >= 0.7 thì ClH gần bằng ClH phụ thuộc vào lưu lượng dòng máu qua gan
ERH <= 0.3 thì ClH gần bằng fu * Cl int  ClH phụ thuộc vào tỉ lệ liên kết protein và
hoạt tính của enzym gan.
Đặc điểm dược động học:
Giảm sản xuất protein huyết tương(albumin và alpha glycoprotein) , đồng thời tăng
tích lũy các chất nội sinh bilirubin cạnh tranh  giảm liên kết với protein huyết tương ,
tăng nồng độ tự do tương tác thuốc-thuốc, thuốc-bilirubin.
Giảm lưu lượng máu đến gan  giảm độ thanh thải.
Giảm chức năng thải trừ của gan  giảm chuyển hóa lần đầu tại gan, giảm độ thanh
thải cảu gan thay đổi nồng độ thuốc trong máu.
Chức năng gan suy giảm ảnh hưởng chủ yếu đến khả năng chuyển hóa thuốc qua hệ
enzym cytochrom P450- hệ enzym chịu trách nhiệm bất hoạt (pha 1).
Ở bệnh nhân xơ gan có thể tăng thể tích dịch của cơ thể và xuất hiện cổ trướng 
tăng Vd của những thuốc tan trong nước như amynoglycosid.
Đánh giá mức độ suy giảm chức năng gan:
Phân loại child pugh:
Giá trị 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Cổ trướng Không có Nhẹ Trung bình
Bệnh não gan Không có Nhẹ Tiến triển
Albumin trong máu >3.5g/dL2.8-3.5 g/dL <2.8g/dL
Bilirubin trong máu 1-2 2-3 >3
INR hoặc thời gian <1.7 1.7-2.3 >2.3
prothrombin kéo dài <4 giây 4-6 giây >6 giây
Tổng điểm Phân loại Ý nghĩa
5-6 Độ A Rối loạn chức năng gan, xơ gan còn bù
7-9 Độ B Xơ gan mất bù, cân nhắc ghép gan
10-15 Độ C Xơ gan mất bù, tiên lượng xấu
 Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân điều trị bệnh suy gan:
Có 3 nguyên tắc cơ bản khi sử dụng thuốc ở người bệnh suy gan :nên chọn thuốc ít
hoặc không bị chuyển hóa qua gan, đặc biệt là thuốc chuyển hóa qua gan ở pha I.
Thận trọng khi kê đơn những thuốc có tỉ lệ gắn kết với Protein huyết tương cao , đặc
biệt là trong trường hợp có phối hợp thuốc vì nguy cơ gặp tương tác bất lợi tăng.
Nếu phải dùng những thuốc chuyển hóa nhiều khi qua gan thì phải hiệu chỉnh lại liều.
BÀI TẬP:
1. Hãy tính liều và khoảng cách giữa các liều khi dùng vancomycin điều trị cho
bệnh nhân có Clcr là 30ml/phút. Cho biết bình thường, vancomycin thông
thường dùng liều 15mg/kg mỗi 12 tiếng và giả sử tỉ lệ vancomycin liên kết với
protein huyết tương cũng như thể tích phân bố của vancomycin không bị ảnh
hưởng trong trường hợp trên, mối liên hệ giữa độ thanh thải creatinin và
vancomycin theo công thức sau: Cl= 0.69 Clcr + 3.7:
Giải:
ở người bình thường:
Clcr=120ml/phút  Cln= 120*0.69+3.7= 86.5 ml/phút
Bệnh nhân trên:
Clcr=30ml/phút  Clsi= 30*0.69+3.7=24.7 ml/phút
Q=24.4/86.5=0.282
Giả sử giữ nguyên khoảng đưa liều thì D=15x0.282=4.23mg/kg
Giả sử giữ nguyên liều thì khoảng đưa liều t=12/0.282=42.6 giờ
Nếu sd cách thứ 2 có nguy cơ quên liều, vì vậy để thuận lợi khoảng cách giữa 2 liều
mong muốn thường chọn là 24 giờ  Df=(15*0.282*24)/12=8.46mg/kg