ĐỀ CƯƠNG DLS1

1. Định nghĩa DLS, DSLS.

2. Trình bày các tiêu chuẩn để lựa chọn thuốc hợp lý
3. Trình bày các kĩ năng cần có của DSLS để đạt mục tiêu hướng dẫn điều trị
4. Đối tượng thông tin thuốc? Các yêu cầu của thông tin thuốc?
5. Trình bày cách phân loại TT theo nguồn TT. Ưu, nhược điểm. Cho ví dụ về
các nguồn TT.
6. Trình bày các bước để tiếp cận và trả lời câu hỏi thông tin thuốc.
7. 4 kiểu tương tác thuốc DĐH và ý nghĩa trong điều trị
8. Các kiểu tương tác thuốc DLH và vận dụng tương tác thuốc có lợi trong điều
trị
9. Nêu ảnh hưởng của thức ăn và nước uống đến số phận của thuốc trong cơ
thể
10. Trình bày được các yếu tố quyết định thời gian dùng thuốc, thời điểm sử
dụng thuốc
11. Trình bày được định nghĩa và các cách phân loại dị ứng thuốc
12. Trình bày được các việc cần làm để xử trí sốc phản vệ
13. Trình bày nhịp sinh lý của sự tiết Hydrocotisol, đặc điểm cuả Glucocorticoid
tổng hợp hóa dược.
14. Trình bày Tác dụng GC đối với cơ thể
15. Lựa chọn và chỉ định GC trong điều trị thay thế hormone và điều trị không
thay thế hormon
16. Tác dụng KMMM của GC và cách khắc phục
17. Trình bày nguyên tắc chung xử lý ngộ độc
18. Trình bày các bước chẩn đoán và kiểm tra ngộ độc
19. Các biện pháp ngăn ngừa hấp thu, loại bỏ chất độc
20. Cơ chế gây ngộ độc, triệu chứng ngộ độc và cách xử lý ngộ độc paracetamol
và nhóm benzodiazepin
21. Trình bày những nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị
22. Sử dụng thuốc trên đối tượng trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú?
23. Ứng dụng lâm sàng của xét nghiệm sinh hóa máu và huyết học?
24. Định nghĩa, công thức, ý nghĩa của các thông số dược động học. Bài tập tính
toán
25. ADR: Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ
1. Định nghĩa Dược lâm sàng và Dược sĩ lâm sàng
- Dược lâm sàng là hoạt động nghiên cứu khoa học và thực hành dược về tư vấn sử dụng thuốc hợp lý, an
toàn, hiệu quả nhằm tối ưu hóa việc sử dụng thuốc.
- Dược sĩ lâm sàng là những dược sĩ làm việc trong lĩnh vực dược lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh; thực hiện tư vấn về thuốc cho thầy thuốc trong chỉ định, điều trị và hướng dẫn sử dụng thuốc cho
cán bộ y tế và cho người bệnh.
2. Trình bày các tiêu chuẩn lựa chọn thuốc hợp lý
Hiệu quả Điều trị được bệnh
An toàn Giảm thiểu tác dụng không mong muốn
Tiện dụng Dễ sử dụng, đơn giản, thuận tiện
Kinh tế Chi phí hợp lý
Sẵn có Thuốc phải có ở cơ sở điều trị
3. Trình bày các kĩ năng cần có của DSLS để đạt mục tiêu hướng dẫn điều trị
- Kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân
 Tạo mối quan hệ gần gũi với bệnh nhân.
 Làm cho BN hiểu được lý do điều trị, phương thức điều trị, và những việc họ cần làm để tham gia vào
điều trị thành công.
 Thất bại trong điều trị do nhiều nguyên nhân: bệnh nhân tự ý bỏ thuốc, dùng không dúng liều, đủ
thời gian, phác đồ cũ không còn phù hợp do bệnh tiến triển thêm.
- Kỹ năng thu thập thông tin
 Các thông tin cần thu thập liên quan đến đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, thói quen, nghề nghiệp….
 Thông tin thu thập phải tỷ mỷ, chính xác.
 Thường thì quá trình này được làm từ lần khám bệnh đầu tiên khi bắt đầu thiết lập chế độ điều trị
nhưng cũng có thể chưa khai thác hết hoặc xuất hiện tình huống mới.
- Kỹ năng đánh giá thông tin
 Phải đánh giá được các thông tin liên quan đến việc dùng thuốc trong quá trình điều trị để tìm ra
nguyên nhân thất bại (nếu có).
 Nếu đánh giá được đúng các thông tin liên quan đến việc thất bại điều trị thì sẽ có hướng giải quyết
đúng.
- Kỹ năng truyền đạt thông tin
 Các thông tin cần truyền đạt là những thông tin có liên quan đến hướng dẫn dùng thuốc và theo dõi
điều trị.
 Để thực hiện mục đích hướng dẫn điều trị tốt, người DSLS phải giải thích chính xác và tỷ mỷ cách
thức thực hiện y lệnh: dùng thuốc, các dấu hiệu cần nhận biết về tiến triển của bệnh.
4. Đối tượng thông tin thuốc. Các yêu cầu thông tin thuốc.
 Đối tượng:
- Những người cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe (bác sĩ, điều dưỡng, dược sĩ, nhân viên bán thuốc).
- Những người thụ hưởng dịch vụ chăm sóc sức khỏe (bệnh nhân, người dùng thuốc).
- Tùy theo đối tượng:
+ Thông tin nâng cao dân trí (sức khỏe, thuốc… )
+ Thông tin cơ bản về thuốc cho bệnh nhân, người dùng thuốc
+ Thông tin cho bác sĩ, dược sĩ (ADR, dạng bào chế giá…).
 Yêu cầu:
- Chính xác, khách quan, trung thực, mang tính khoa học, rõ rang, dứt khoát.
- Đầy đủ, cập nhật, hệ thống hóa, định hướng cho đối tượng cần đến.
- Đối với công chúng:
+ Nội dung ngắn gọn, đơn giản, dễ hiểu.
+ Nhằm có sự hiểu biết đối với thuốc OTP.
+ Kiến thức liên quan đến bản hướng dẫn sử dụng thuốc.
5. Trình bày cách phân loại thông tin theo nguồn thông tin. Ưu nhược điểm, cho ví dụ về các nguồn
thông tin.
- Thông tin cấp I: các bài báo , công trình gốc đăng tải đầy đủ trên các tạp chí chuyên ngành, các báo cáo
chuyên môn, khóa luận, luận án.
Ưu điểm Nhược điểm
- Không có sự can thiệp, đánh giá của bên thứ hai. - Chuyên sâu, thiếu khái quát đòi hỏi tham khảo
- Nguồn thông tin phong phú và cập nhật liên tục. một khối lượng lớn.
- Cung cấp thông tin chi tiết về một chủ đề - Khó khăn trong việc truy cập: chi phí truy cập.
- Kết luận có thể không đúng vì chỉ dựa vào 1 thí
nghiệm đơn lẻ.
- Thông tin cấp II: Hệ thống danh mục hoặc các bài tóm tắt từ nguồn thông tin cấp 1: Pubmed, Embase,
Scopus and toxline
Ưu điểm Nhược điểm
- Thông tin toàn diện hơn nguồn thông tin cấp1 - Không đầy đủ.
- Truy cập cơ sở dữ liệu dưới dạng điện tử nhanh - Thuật ngữ sử dụng đa dạng.
chóng và dễ dàng.
- Nguồn thông tin cập nhật.
- Thông tin cấp III: Sách chuyên khảo, sách giáo khoa, các hướng dẫn điều trị chuẩn… và được tổng
hợp từ hai nguồn thông tin cấp 1 và cấp 2.
Ưu điểm Nhược điểm
- Thông tin ngắn gọn, xúc tích và có độ khái quát - Tính cập nhật chậm.
cao. - Thông tin có thể không đầy đủ.
- Thuận tiện, dễ sử dụng và quen thuộc với hầu - Phụ thuộc vào năng lực đánh giá và ý kiến đánh
hết cán bộ y tế. giá chủ quan của tác giả.
- Khi cần tìm hiểu chính xác một thông tin cụ thể,
phải quay lại nguồn thông tin ban đầu.
6. Trình bày các bước để tiếp cận và trả lời câu hỏi thông tin thuốc
Bước 1: Xác định đặc điểm của người yêu cầu thông tin thuốc.
- Xác định các phản hồi phù hợp: Nghề nghiệp, trình độ chuyên môn, các kiến thức sẵn có về vấn đề yêu
cầu được thông tin.
- Cách liên hệ với người yêu cầu: Tên, tuổi, địa chỉ, số điện thoại, số fax, địa chỉ - email
Bước 2: Thu thập thông tin cơ bản của người yêu cầu thông tin thuốc.
- Để trả lời câu hỏi: "Tại sao khách hàng lại yêu cầu tìm kiếm thông tin thuốc này”.
- Nên xây dựng thành Bảng câu hỏi chuẩn trong từng lĩnh vực để tránh bỏ sót thông tin.
Bước 3: Xác định và phân loại yêu cầu cơ bản của khách hàng.
- Xác định chính xác câu hỏi thông tin thuốc: Để đảm bảo câu trả lời thông tin thuốc đáp ứng được yêu
cầu của khách hàng.
- Phân loại câu hỏi để tìm câu trả lời ở các nguồn phù hợp:
 Phản ứng có hại của thuốc/Chống chỉ định
 Liều sử dụng
 Tương tác thuốc
 Độ ổn định…
Bước 4: Tìm kiếm thông tin.
- Xác định các nguồn TTT phù hợp:
 Dựa vào loại câu hỏi TTT
 Căn cứ vào tính sẵn có của nguồn tài liệu.
- Đặt thứ tự ưu tiên trong tìm kiếm, nguồn thông tin cấp 3 thường ưu tiên sử dụng
Bước 5: Đánh giá phân tích tổng hợp thông tin.
- Trước khi cung cấp thông tin cho KH => đánh giá chất lượng thông tin vừa tìm được.
- Đòi hỏi phải có kiến thức chuyên sâu về nhiều lĩnh vực trong y dược học
Bước 6: Trả lời thông tin.
- Hình thức trả lời: Miệng, Điện thoại, Thư điện tử, Phiếu trả lời …
- Câu trả lời bao gồm: mở đầu, nội dung chính, kết luận.
 Mở đầu: cung cấp đánh giá toàn diện, ngắn gọn về bệnh, thuốc hoặc yêu cầu của câu hỏi.
 Nội dung chính: các ND trả lời, nguồn tìm kiếm, cả các ý kiến trái chiều.
 Kết luận: tóm tắt các thông tin cung cấp ở trên.
Bước 7: Theo dõi và lưu trữ.
- Cần liên hệ với người yêu cầu => câu hỏi được trả lời đầy đủ??
- Lưu tài liệu và cập nhật các thông tin liên quan với mục đích:
 Sẵn sàng trả lời các câu hỏi tương tự trong tương lai.
 Cập nhật lại cho người cần thông tin khi có thay đổi.
 Cơ sở xác minh tính pháp lý khi có tranh cãi về thông tin thuốc đã cung cấp
7. Bốn kiểu tương tác thuốc dược động học và ý nghĩa trong điều trị
a. Hấp thu
* Cản trở sự hấp thu:
- Tạo phức giữa 2 thuốc khi dùng đồng thời (Ca2+- tetracyclin)
=> Tạo phức chelat hóa
=> Giảm hấp thu kháng sinh, giảm sinh khả dụng, giảm hiệu quả thuốc
=> Uống các thuốc cách nhau tối thiểu 2h
- Các thuốc bao niêm mạc như smecta, sucralfat: giảm hấp thu thuốc khi sử dụng đồng thời.
* Ảnh hưởng pH dịch vị
- Tăng pH dịch vị (kháng H2, PPI) => Giảm hấp thu tetracyclin, ampicillin, vitamin K, NSAIDS
- Những thuốc làm pH dịch vị giữ mức độ acid lâu hơn.
=> Tăng phân hủy các thuốc kém bền trong môi trường acid (ampicillin, cephalexin,…) và giảm sinh khả
dụng.
Thuốc tương tác Thuốc bị ảnh hưởng Hậu quả
Thuốc trung hòa acid dạ dày, Ketoconazole Giảm hấp thu
thuốc (-) H2
Thuốc trung hòa acid chứa Quinolone Tạo phức hợp, ít hấp thu
Al3+, Fe2+, sữa Tetracyclin Tạo phức chelat, ít hấp thu
Ranitidine Paracetamol Làm giảm hấp thu paracetamol ở ruột
* Thay đổi nhu động ruột
- Nhu động ruột tăng => giảm thời gian tiếp xúc của thuốc với bề mặt hấp thu => giảm sự hấp thu thuốc
vào máu.
Ví dụ:
+ Thuốc tẩy, nhuận trường
+ Metoclopramid: tăng nhu động ruột => giảm hấp thu digoxin đường uống.
* Thay đổi tốc độ làm rỗng dạ dày:
Ảnh hưởng thời gian lưu của thuốc ở dạ dày
Ví dụ: muối Al, sucrafat => giảm tốc độ làm rỗng dạ dày.
Thuốc Thuốc bị ảnh hưởng Hậu quả
Metoclopramid Digoxin Giảm hấp thu digoxin do bị tống nhanh khỏi ruột
Cholestyramin Digoxin, thyroxin, - Giảm hấp thu digoxin, thyroxin, tetracyclin, acid
Colestipol Warfarin, tetracyclin, acid mật.
mật, chế phẩm chứa sắt - Warfarin do bị cholestyramin và colestipol hấp phụ,
cần uống cách nhau 2-3h
PPI, kháng H2 Ketoconazole Giảm hấp thu ketoconazole do làm tăng pH dạ dày và
làm giảm tan rã ketoconazole
* Thay đổi hệ vi khuẩn đường ruột
- 40% digoxin bị chuyển hóa vi khuẩn đường ruột => dạng hoạt tính
- Erythromycin làm tăng độc tính của digoxin, vi khuẩn đường ruột bị erythromycin tiêu diệt sẽ làm cho
digoxin hấp thu vào máu nhiều hơn.
b. Phân bố
* Sự phân bố thuốc ở máu:

Thuốc - Pr
Thuốc Máu Có tác dụng dược lý
Thuốc tự do
Phân phối ở mô
* Sự phân bố thuốc ở mô:
- Khả năng gắn kết với protein huyết tương
+ Thuốc A-protein huyết tương, thuốc B-protein huyết tương => đẩy thuốc B thành dạng tự do => tăng
nồng độ gây độc tính
+ Lưu ý thuốc có phạm vi điều trị hẹp và có tỉ lệ liên kết với protein cao(> 80%) dễ bị tương tác gây độc
tính (phenytoin-90%)
+ Thuốc đái tháo đường nhóm sulfonylurea + aspirin => aspirin đẩy thuốc nhóm sulfonylurea khỏi
protein huyết tương => tăng nồng độ thuốc ở dạng tự do, tăng tác dụng dược lý => nguy cơ hạ đường
huyết => theo dõi chặt chẽ đường huyết, điều chỉnh liều.
- Khả năng gắn kết protein mô
+ Thuốc A-protein mô, thuốc B-protein mô => Đẩy thuốc B thành dạng tự do, tăng nông độ gây độc tính
(digoxin và quinidin: tăng nồng độ digoxin/máu)
c. Chuyển hóa
Hấp thu Chuyển hóa Đào thải
Thuốc Oxy hóa, khử hóa Phản ứng liên hợp Chất chuyển hóa:
Thủy giải (glucuronic, acetyl - Mất hoạt tính
Enzyme CYTOCROM – P450 hóa…) - Tăng độc tính

* Thuốc cảm ứng enzyme

- Tăng hoạt tính enzyme: tăng tổng hợp enzyme, tăng lưu lượng máu đến enzyme
=> tăng chuyển hóa thuốc
- Chất chuyển hóa có hoạt tính => tăng tác dụng trị liệu
- Chất chuyển hóa vô hoạt tính => giảm hoạt tính/mất hiệu lực của thuốc
- Thuốc (+) enzyme: phenylbutazon - ethanol, phenobarbital - rifampicin, …
* Thuốc ức chế enzyme:
+ Ức chế enzyme: làm giảm hoạt tính của enzym do đó làm giảm chuyển hóa của thuốc khác.
+ Hậu quả lâm sàng: làm tăng tác dụng và tăng độc tính của thuốc khác.
 Thuốc (-) enzym Thuốc bị ức chế Hậu quả
Cimetidin, Ketoconazol Diazepam Tăg độc tính
Metronidazol, Cloramphenicol, Thuốc chống đông máu Dễ chảy máu
Cimetidin Tolbutamid Hạ đường huyết
Clarithromycin, Erythromycin Carbamazepin, Theophylin Tăng độc tính
d. Thải trừ
* Thay đổi pH nước tiểu:
- Kiềm hóa nước tiểu (NaHCO3), thuốc kháng acid => tăng sự thanh thải barbiturat, giảm thải trừ
alkaloid => nguy cơ quá liều.
- Acid hóa nước tiểu (vitamin C) liều cao => tăng thải trừ các alkaloid làm giảm tác dụng.
* Cạnh tranh bài tiết ống thận
- Methotrexat + aspirin: giảm thanh thải methotrexate => tăng độc tính methotrexate (giảm tiểu cầu, mất
bạch cầu, thiếu máu, độc trên thận, loét niêm mạc).
- Probenecid +penicillin : giảm bài tiết penicillin, kéo dài thời gian tác dụng.
- Probenecid + cephalosporin: giảm bài tiết Cephalosporin => tăng độc tính
Ý nghĩa trong điều trị:
 Phối hợp thuốc
* Tăng hiệu quả điều trị:
- Phối hợp KS trong điều trị nhiễm trùng.
- Phối hợp các hóa chất trong điều trị ung thư.
- Phối hợp các thuốc ĐT đái tháo đường, Tăng huyết áp
* Giảm tác dụng phụ:
- Haloperidol + trihexyphenidyl (trihexyphenidyl trị hội chứng ngoại tháp do haloperidol gây ra).
- Isoniazid + Vitamin B6
 Giải độc thuốc:
- N-acetylcystein giải độc paracetamol.
- Naloxon giải độc Opioid.
- Kiềm hóa nước tiều (NaHCO3) tăng thải trừ Barbiturat.
8. Các kiểu tương tác thuốc dược lực học và vận dụng tương tác thuốc có lợi trong điều trị
 Tác động đối kháng
 Đối kháng cạnh tranh: trên cùng receptor
- Giảm, mất tác dụng
- Giải độc thuốc
Ví dụ:
- Naloxon giải độc Opiod (Morphin)
- Atropin ngộ độc photphatse hữu cơ
- Protamin sulfat giải độc Heparin
 Đối kháng không cạnh tranh: khác receptor
- Giảm, mất tác dụng
Ví dụ: Cafein – diazepam, Rocuronium – Neostigmin,…
 Tác động hiệp lực
 Hiệp lực bổ sung: khác receptor
- Tác dụng: C=A+B, C= hoạt tính của A+B
Ví dụ: Aspirin + coumarin, Codein + paracetamol, chẹn beta + lợi tiểu,…
 Hiệp lực cộng: cùng receptor
Ví dụ: NSAID + paracetamol giảm đau do viêm
 Hiệp lực bội tăng
- Kháng sinh kiềm khuẩn + kháng sinh kiềm khuẩn => DIỆT KHUẨN
Sulfamethoxazol + Trimethoprim = Cotrim
- Kháng sinh diệt khuẩn + kháng sinh diệt khuẩn => diệt khuẩn mạnh hơn
Penicillin + Aminosid => nhiễm khuẩn nặng
* Một số trường hợp chỉ có 1 trong 2 loại thuốc có tác động
Acid clavulanic + amoxicilin = Augmentin
Acid clavulanic + ticarcilin = Timentin
9. Nêu ảnh hưởng của thức ăn và nước uống đến số phận của thuốc trong cơ thể
a. Thuốc với thức ăn:
 Thức ăn làm thay đổi hấp thu thuốc.
- Thức ăn ảnh hưởng đến tốc độ hấp thu:
+ Thức ăn làm chậm tốc độ rỗng của dạ dày nên có thể làm chậm hấp thu thuốc.
 Nếu uống thuốc lúc đói: Thuốc chỉ lưu lại dạ dày  10 - 15 phút.
 Nếu uống thuốc sau bữa ăn: Thuốc lưu lại dạ dày có thể từ 1 - 4 giờ.
+ Thành phần bữa ăn cũng ảnh hưởng hấp thu thuốc. Bữa ăn giàu chất béo, quá mặn, quá chua => chậm
rỗng.
=> Uống thuốc lúc đói nếu cần hấp thu và cho tác dụng nhanh.
- Thức ăn ảnh hưởng đến mức độ hấp thu thuốc:
+ Phụ thuộc vào đặc tính lý hóa và dược động của thuốc.
 Sau khi ăn, tốc độ rỗng dạ dày chậm, acid dịch vị tăng => sinh khả dụng các thuốc kém bền trong môi
trường acid azithromycin, penicillin G, ampicillin…
 Hấp thu dạng thuốc rắn, lỏng, aspirin viên nén và sủi.
 Dạng bào chế đặc biệt.
 Hấp thu chelat với thức ăn.
 Bữa ăn có chất béo => tăng hấp thu các thuốc.
 Các thuốc độ tan kém: propoxyphen, penicilin V.
 Các thuốc kích thước hạt ảnh hưởng đến hấp thu: griseofulvin, spironolactone.
 Thức ăn hoạt hóa các enzym vận chuyển các chất qua màng nhầy ruột = > tăng hấp thu vitamin,
glucose, acid amin, muối khoáng.
 Thức ăn làm thay đổi chuyển hóa của thuốc:
 Nước ép bưởi chùm citrus paradisi => ức chế enzym CYP3A4, CYP1A2.
 Thịt nướng than ngoài trời => cảm ứng enzym CYP1A2.
 Thức ăn làm thay đổi thải trừ thuốc:
 Vitamin C và các acid hữu cơ trong thức ăn làm tăng kết tinh sulfamid trong thận.
b. Thuốc với thức uống:
- Nước làm thuốc dễ dàng trôi từ thực quản xuống dạ dày.
- Nước làm tăng độ hoà tan của thuốc (Amoxycilin, Theophylin, Penicilin V dạng acid....).
- Giúp thuốc bài xuất nhanh qua thận  giảm được độc tính của nhiều loại thuốc như cyclophosphamid,
các sulfamid.
- Nói chung, lượng nước cần để uống thuốc phải từ 100 - 200ml. Không nên nuốt chửng viên thuốc không
có nước.
* Ngoại lệ, một số thuốc chỉ cần dùng một lượng nước nhỏ khoảng 30 - 50ml để chiêu thuốc. Ví dụ như:
+ Thuốc tẩy sán Niclosamid.
+ Các thuốc dạng gói bột chữa viêm loét dạ dày theo cơ chế giảm toan.
+ Các loại thuốc ở dạng viên bao tan trong ruột hoặc viên giải phóng chậm.
* Các đồ uống nên tránh:
- Không dùng sữa để uống thuốc
+ Ion calci => tạo phức với nhiều loại thuốc, ví dụ như tetracyclin
+ Các lipid => hòa tan một số thuốc vào trong đó và giữ thuốc lại
+ Hợp phần protein => liên kết với một số thuốc có ái lực cao với protein
- Các loại nước hoa quả, nước khoáng kiềm, hoặc những loại nước ngọt đóng hộp có gas
+ Vì có thể gây hỏng thuốc hoặc hấp thu thuốc quá nhanh.
- Cafe, chè
+ Tanin có thể gây tủa nhiều loại thuốc chứa sắt/alcaloid.
+ Cafein có thể làm tăng độ hoà tan của một số thuốc như ergotamin nhưng lại cản trở hấp thu các loại
thuốc liệt thần (neuroleptic).
- Rượu
+ Rượu và các thuốc tác dụng lên TKTW:
 Các benzodiazepin + rượu  thay đổi tâm tính rất mạnh ngay ở liều thường dùng.
+ Rượu làm ảnh hưởng nhiều đến tác dụng điều trị của các nhóm thuốc chống trầm cảm, thuốc ngủ, thuốc
chống động kinh:
 Rượu và các thuốc giảm đau không steroid: Tăng tác dụng KMM trên đường tiêu hoá.
 Rượu + paracetamol: Tăng nguy cơ viêm gan.
 Rượu + Các loại thuốc kháng H1: Tăng ức chế quá mức TKTW ngay ở liều thấp.
 Rượu và các thuốc chống tăng huyết áp: Nguy cơ gây tụt huyết áp đột ngột quá mức cần thiết.
 Rượu và thuốc chống đái tháo đường: Tác dụng hiệp đồng lên chuyển hoá hydratcarbon dẫn đến nguy
cơ hạ đường huyết đột ngột, gây hôn mê.
10. Trình bày các yếu tố quyết định thời gian dùng thuốc, thời điểm sử dụng thuốc
a. Yếu tố quyết định thời gian dùng thuốc:
 Mục đích dùng thuốc:
- Thuốc ngủ uống vào bữa tối trước khi đi ngủ.
- Thuốc hạ sốt, giảm đau uống khi có sốt, đau.
 Nhịp thời gian:
- Ảnh hưởng nhịp thời gian đối với tác dụng sinh học của thuốc.
Ví dụ: Corticoid nên uống vào buổi sáng (6 - 8h).
 Tương tác giữa các thuốc với nhau:
- Những thuốc uống cùng nhau gây cản trở hấp thu lẫn nhau phải được chỉ định uống cách nhau ít nhất
2h.
- Lưu ý: thuốc nào cần hấp thu phải được đưa trước.
Ví dụ: Khi uống metronidazol cùng smecta.
 Tương tác thuốc - thức ăn:
- Thuốc bị thức ăn làm giảm hấp thu sẽ được uống xa bữa ăn.
- Thuốc không bị thức ăn làm ảnh hưởng đến hấp thu: Uống lúc nào tùy ý, nhưng uống vào bữa ăn vẫn
tốt hơn.
- Những thuốc được thức ăn làm tăng hấp thu: Uống trong hoặc sau khi ăn để tăng sinh khả dụng.
b. Lựa chọn thời điểm dùng thuốc:
 Uống vào bữa ăn hoặc ngay sau ăn:
- Thuốc kích ứng mạnh đường tiêu hoá (NSAIDs, doxycyclin, kháng sinh nhóm quinolon, muối kali....)
- Thuốc hấp thu quá nhanh lúc đói (levodopa, diazepam...)
- Thuốc được thức ăn làm tăng hấp thu.
- Các thuốc tan nhiều trong dầu như vitamin A, D, E, K
 Uống cách xa bữa ăn: (khoảng 1 giờ trước khi ăn hoặc 2 giờ sau khi ăn).
- Thuốc bị giảm hấp thu do thức ăn: lincomycin,...
- Viên bao tan trong ruột (Aspirin pH8...)
Ví dụ:
 Các thuốc kém bền trong môi trường acid (ampicilin, erythromycin..)
 Các thuốc được bào chế dưới dạng viên bao tan trong ruột /viên giải phóng kéo dài
 Các thuốc kháng sinh fluoroquinolon /tetracyclin có khả năng tạo phức chất với sữa/các chế phẩm sắt.
11. Trình bày định nghĩa và cách phân loại dị ứng thuốc
a. Định nghĩa:
Dị ứng thuốc là một loại ADR của thuốc có hại cho cơ thể người dùng hoặc tiếp xúc với thuốc. Xảy ra
thông qua hệ miễn dịch của cơ thể.
b. Các cách phân loại:
* Phân loại theo tác động thể dịch và qua trung gian tế bào
 Miễn dịch dịch thể Miễn dịch qua trung gian tế bào
Vi sinh vật Các vi sinh vật ngoại Các vi sinh vật bị đại thực Các vi sinh vật nội bào
bào bào nuốt vào nhân lên trong tế bào bị
nhiễm chủng
Các tế bào Tế bào lympho B Tế bào lympho T hỗ trợ Tế bào lympho T gây độc
lympho đáp ứng
Cơ chế thực hiện
Chức năng Ngăn chặn nhiễm trùng Hoạt hóa các đại thực Giết các tế bào bị nhiễm
và loại bỏ các vi sinh bào, giết các vi sinh vật và loại bỏ các nguồn lây
vật ngoại bào đã ăn vào nhiễm tiềm tàng

* Phân loại theo sự khởi phát nhanh hay chậm

Cấp tính: 1 giờ Sốc phản vệ, mày đay cấp, phù Quincke, cơn HPQ, thiếu máu tan huyết,....
Bán cấp: 1 ngày Mất bạch cầu / giảm tiểu cầu, ngoại ban sẩn hạt...
Muộn Bệnh huyết thanh, viêm mạch dị ứng, viêm / khớp, viêm gan dị ứng, viêm thận....
* Phân loại theo cơ chế miễn dịch ( Gell và Coombos)
Type Type 1 Type 2 Type 3 Type 4
Tên PƯ dị Kiểu phản vệ Độc tế bào Phức hợp miễn dịch Muộn qua trung
ứng gian tế bào
Yếu tố miễn Thể dịch: IgE Thể dịch: IgG, Thể dịch: IgG, IgM Tế bào lympho
dịch IgM
Tế bào miễn Tế bào Mast, bạch Đại thực bào Bạch cầu trung tính Đại thực bào
dịch cầu ưa base
TGHH Histamine, Bổ thể Enzyme của lysosome Cytokine
leucotrien
Thời gian Nhanh Nhanh Nhanh Chậm
khởi phát 0-30’ – vài giờ 5 – 12h 3 – 8h 24 – 48h
Biểu hiện - Hệ tiêu hóa: Tế bào máu: - Màng tim: viêm màng tim Viêm da dị ứng
lâm sàng Nôn, tiêu chảy - Thiếu máu tan - Màng phổi: viêm màng do tiếp xúc
- Da: Mày đay, máu phổi
viêm da, ban đỏ,... - Giảm tiểu cầu - Da: luput ban đỏ, viêm da,
- Mạch máu: Phù - Giảm bạch cầu xơ cứng bỡ
mạch sốc phản vệ hạt - Khớp: viêm đa khớp dạng
- Hô hấp : Co thắt -Giảm toàn thể thấp
phế quản, huyết cầu - Mao mạch: viêm mạch
- Thận : viêm cầu thận
12. Trình bày các việc cần làm để xử trí sốc phản vệ
a. Nguyên tắc chung:
- Tất cả trường hợp phản vệ phải được phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi
liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ.
- Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ.
- Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải được tiêm bắp
ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên.
- Ngoài hướng dẫn này, đối với một số trường hợp đặc biệt còn phải xử trí theo hướng dẫn tại Phụ lục IV
ban hành kèm theo Thông tư này.
b. Xử trí phản vệ nhẹ (độ I): dị ứng nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch.
- Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh.
- Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời.
c. Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (độ II, III)
Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời
theo diễn biến bệnh:
- Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có).
- Tiêm hoặc truyền adrenalin
- Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn.
- Thở ô xy: người lớn 6-10 l/phút, trẻ em 2-4 l/phút qua mặt nạ hở.
- Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh.
+ Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn).
+ Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản).
- Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc
16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh.
- Hội ý với các đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu,
hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có).
13. Trình bày nhịp sinh lý của sự tiết hydrocotisol, đặc điểm của glucocorticoid tổng hợp hóa dược.
Kể tên 5 chế phẩm Glucocorticoid tổng hợp tteen thị trường.
* Nhịp sinh lý:
 Thấp nhất vào lúc nửa đêm
 Tăng dần từ 3- 4h sáng
 Đạt cao nhất vào lúc thức dậy (8h sáng) 540 mmol/L ~ 20ug/dL
 Giữ cao cho đến giữa trưa và giảm dần khi về chiều ~10ug/dL
 Thấp nhất vào khoảng 3- 4h sau khi ngủ ~ 3ug/dL
- Uống 1 lần vào buổi sáng
- Điều trị cách ngày/ dùng kéo dài nhiều tháng.
* Đặc điểm:
 Chống viêm và ức chế miễn dịch mạnh hơn GC sinh lý
 Một số GC giảm hoặc mất hẳn tác dụng giữ muối - nước
 Được sử dụng rộng rãi hơn
 Sử dụng với liều cao hơn liều sinh lý nên tác dụng không mong muốn nhiều hơn
* Ví dụ: Prednisolon, Methylprednisolon, Betamethason, Dexamethason, Triamcinolon.
14. Trình bày tác dụng Glucocorticoid đối với cơ thể
 Tác dụng chuyển hóa các chất
 Chuyển hóa Glucose
GLUCOSE  Tăng tạo glycogen ở gan  Tăng tổng hợp glucose từ nhiều nguồn  Giảm sử dụng
glucose ở các tổ chức ngoại vi.
Tăng tổng hợp Glucose  gây bệnh đái tháo đường do thuốc.
 Chuyển hóa Protein
PROTEIN  Ngăn cản tổng hợp protein từ các acid amin  Thúc đẩy chuyển hóa acid amin tổng hợp
glucose  tăng dị hóa protein, tăng hàm lượng Nitơ thải ra nước tiểu.
Giảm tổng hợp protein  Teo cơ, chậm liền sẹo.
 Chuyển hóa Lipid
LIPID  liều thấp: hủy lipid từ các mô mỡ  liều cao: tăng giải phóng glycerol và acid béo vào máu 
khi thừa Glucocorticoid thì lại tăng lắng đọng mỡ.
Tăng tổng hợp lipid  TDKMM: hội chứng Cushing, rối loạn phân bố mỡ.
 Cân bằng điện giải
ĐIỆN GIẢI  Giữ Na+, nước, tăng bài xuất K+  Cản trở hấp thu Ca2+ ở ruột, tăng hoà tan Ca2+ từ
xương, ngăn cản sự huy động Ca2+ từ máu vào xương và tăng đào thải Ca2+ qua thận  Glucocorticoid có
chứa Fluor không gây ứ muối-nước.
  Tác dụng trên mô liên kết
MÔ LIÊN KẾT  Ức chế hình thành tế bào sợi  giảm tạo collagen, giảm sự hình thành mô liên kết
Mất collagen trong tổ chức xương.
Chậm liền sẹo và mỏng da  Xử lý sẹo lồi hoặc ngăn cản sự phát triển của tổ chức sừng
 Tác dụng lên sự tạo máu
Hồng cầu
 Liều sinh lý ít ảnh hưởng
 Liều cao, khi bị Cushing: tăng hồng cầu
 Giảm hồng cầu HC Addison
Bạch cầu
 Tăng bạch cầu đa nhân, nhưng lại rút ngắn đời sống của bạch cầu
 Giảm sự tạo lympho và chức năng hoạt động của bạch cầu
 Điều trị ung thư bạch cầu hoặc làm tăng nhanh lượng hồng cầu sau xạ trị và hoá trị liệu điều trị ung
thư.
 Tác dụng chống viêm
Tác dụng:
- Giảm tính thấm thành mạch,
- Ức chế sự di chuyển của bạch cầu đến tổ chức viêm
- Ức chế các phản ứng miễn dịch-dị ứng
- Chống viêm, ngăn chặn sự xuất hiện viêm.
Áp dụng: rộng rãi
- Viêm gây đe doạ tính mạng: phù não, phù phổi cấp, viêm nắp thanh quản ở trẻ em...
- Viêm có liên quan đến cơ chế miễn dịch, dị ứng
- Các chất gắn fluor: dexamethason, betametason... có tác dụng mạnh hơn hydrocorticoid
 Tác dụng trên miễn dịch tế bào
Tác dụng trên hệ miễn dịch:
- Ức chế tăng sinh các tế bào lympho T
- Giảm hoạt tính gây độc tế bào của các lympho T và các tế bào NK, interferon gamma.
- Ức chế sản xuất TNF (yếu tố hoại tử u) và interferon.
 Giảm sức đề kháng của cơ thể, tăng khả năng nhiễm trùng, nhiễm nấm.
Áp dụng:
- Trong ghép cơ quan ngăn thải ghép
- Điều trị các bệnh liên quan đến cơ chế miễn dịch: Lupus ban đỏ, hen, hoặc phối hợp trong xử lý sốc quá
mẫn do thuốc.
15. Lựa chọn và chỉ định GC trong điều trị thay thế hormone và điều trị không thay thế hormone
* Điều trị thay thế hormone
Suy thượng thận mạn
 Đáp ứng ở từng BN
 Dùng ở mức thấp nhất có td
 20 – 30mg hydrocortison mỗi ngày
 Chế độ điều trị cách ngày
Suy thượng thận cấp
 Glucocorticoid liều cao: IV Hydrocortison 100mg. Sau đó 50 – 100mg x 8h/lần trong ngày đầu
 Bù thể tích tuần hoàn và muối: NaCl 0,9% ≥ 1lít (5% trọng lượng cơ thể trong 24h)
* Điều trị không thay thế hormone
 Cơ chế bệnh sinh do miễn dịch
 Chống viêm
 Chống thải ghép
 Cơ địa dị ứng như hen, dị ứng…
 Điều trị ung thư
 Viêm khớp, viêm khớp dạng thấp:
- Dùng hàng năm, rất dễ có tai biến
- Liều đầu tiên thường Prednisolon 10mg (hoặc tương đương)
- Khi đau quá: Triamcinolon acetonid 5 – 20mg tiêm ổ thấp khớp
 Bệnh thấp tim
- Chỉ dùng corticoid khi salicylate không có tác dụng
- Bệnh nặng, corticoid có hiệu quả nhanh. Liều prednisolone 40mg/ngày.
 Bệnh dị ứng
- Dùng thuốc chống dị ứng kháng histamine, adrenaline trong các biểu hiện cấp tính
- Corticoid có tác dụng chậm
 Bệnh hen
- Dùng corticoid dạng khí dung, cùng với các thuốc giãn phế quản ( thuốc cường beta-adrenergic,
theophylline,…)
- Đề phòng tai biến nấm candida đường mũi họng.
16. Tác dụng không mong muốn của Glucocorticoid và cách khắc phục
 Gây chậm lớn
Tình trạng:
- Mức liều 45mg/ngày trở lên
- Giảm mức hormon tăng trưởng, giảm hoạt động của hormon tuyến giáp
- Ức chế sự tạo xương
Khắc phục:
- Hạn chế việc kê đơn ở trẻ em
- Sử dụng các chế phẩm tự nhiên
- Sử dụng mức liều thấp nhất có hiệu quả, trong thời gian ngắn nhất có thể
- Khuyến khích trẻ vận động, tăng cường chế độ dinh dưỡng giàu chất đạm và calci.
 Gây xốp xương
Tình trạng:
- 30 - 50% gãy xương không chấn thương dùng Glucocorticoid liều cao, kéo dài
- Liều prednison ≥ 7,5mg/ngày gây mất xương cho tất cả các bệnh nhân
- Thường ở đầu xương cánh tay,xương đùi, đau dữ dội, giảm cử động
Khắc phục:
- Tăng vận động kích thích tạo xương, tăng dinh dưỡng vừa
- Bổ sung Calci trong thời gian dùng thuốc 1000mg/ngày, Vit.D 400 đơn vị/ngày
- Điều trị thay thế Estrogen cho phụ nữ sau mãn kinh
- Theo dõi tỷ trọng xương dùng Glucocorticoid sau 6 tháng sử dụng.
 Loét dạ dày tá tràng
Tình trạng:
- Tỷ lệ tai biến (1,8%) thường rất nặng, thủng dạ dày hoặc tử vong
- Thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi
- Thường không phụ thuộc vào loại và liều
Khắc phục:
- Có thể dùng thuốc trung hòa dịch vị (Antacid)
- Kháng thụ thể H2 (Famotidin, Ranitidin,…)
 Tai biến sử dụng dạng thuốc tại chỗ
 Các dạng bôi ngoài, nhỏ mắt, mũi
- Teo da, xơ cứng bì, viêm da ửng đỏ, mụn trứng cá…
- Bội nhiễm nấm và vi khuẩn, virus, chậm liền sẹo
- Đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp khi dùng dạng nhỏ mắt
 Chống chỉ định cho những trường hợp này
 Miệng
- Dùng GC dạng xịt gây nhiễm nấm Candida ở miệng, ho, khó phát âm và khàn tiếng
 Họng ống bơm thuốc có kèm thiết bị phụ thuộc để thuốc không lắng đọng ở miệng. Nhắc bệnh nhân
súc miệng sau khi dùng thuốc
 Ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận
Tình trạng:
- Glucocorticoid tác dụng kéo dài ức chế mạnh hơn những loại có t1/2 ngắn
- Ngừng thuốc dễ gặp hiện tượng suy thượng thận đột ngột
Khắc phục:
- Sử dụng Glucocorticoid một liều duy nhất vào buổi sáng
- Uống cách ngày
- Việc ngừng thuốc từ từ là điều bắt buộc
- Chọn loại t1/2 ngắn hoặc trung bình.
17. Trình bày nguyên tắc chung xử lý ngộ độc
- Ngăn chặn ngay chất độc tiếp tục hấp thu vào cơ thể: Gây nôn, rửa dạ dày
- Tiến hành khử độc kịp thời: làm mất hoặc làm giảm tác dụng của chất gây độc
- Dùng mọi biện pháp để tăng cường đào thải chất độc ra khỏi cơ thể: tăng cườg hô hấp, dùng thuốc lợi
tiểu.
- Nhanh chóng khắc phục các triệu chứng ngộ độc và phục hồi sức khỏe cho bệnh nhân.
18. Trình bày các bước chẩn đoán và kiểm tra ngộ độc
 Rà soát các thuốc có thể gây ngộ độc
 Hỏi bệnh: tiền sử tâm thần của bản thân và gia đình, tiền sử bệnh, các thuốc đang sử dụng.
 Kiểm tra toàn thân (mùi hơi thở, vết kim tiêm)
 Kiểm tra dấu vết chất độc còn lại trong túi quần áo trên người (màu sắc tính chất, mùi vị), yêu cầu
bằng chứng ngộ độc (vỏ thuốc, vỏ chai lọ).
 Khám lâm sàng
 Đánh giá nhanh chóng các dấu hiệu sinh tồn: hô hấp, huyết động, ý thức
 Định hướng các hội chứng ngộ độc
 Tìm chất gây độc để dùng thuốc giải độc
 Các kỹ thuật định tính nhanh và kỹ thuật xét nghiệm định lượng hiện đại.
19. Các biện pháp ngăn ngừa hấp thu, loại bỏ chất độc
 Gây nôn
 Gây nôn vài phút sau khi uống hay ăn nhầm chất độc
 Hiện nay ít được dùng trong cấp cứu tại chỗ và hầu như không dùng ở bệnh viện
 Chỉ đinh: Bệnh nhân tỉnh, hợp tác và dùng ngay tại nhà hay nơi bị ngộ độc
 Chống chỉ định: bệnh nhân rối loạn ý thức, hôn mê, có dấu hiệu co giật, ngộ độc thuốc gây co giật,…
 Than hoạt
 Thường được sử dụng, đặc biệt khi ngộ độc nhiều chất hoặc không xác định được chất độc
 Cơ chế: Hấp phụ chất độc, ngăn cản chất độc hấp thu vào máu
 Liều ban đầu 1g/kg cân nặng, hòa trong 100mL nước, sau đó 0,25-0,5g/kg cân nặng mỗi 1-6h
* Nhược điểm:
- Có thể gây nôn
- Mặc dù than có tính trơ, khi hít vào phổi có thể gây tắc nghẽn hô hấp
- Gây táo bón và tắc ruột cơ học khi sử dụng nhiều liều
- Trẻ em: không thích sử dụng
- Có thể hấp thụ thuốc giải độc thường uống

 Rửa dạ dày
 Chỉ có thể loại bỏ chất độc ở dạ dày, nhưng không loại được chất độc hấp thu ở ruột non
 Hiệu quả nhất trong 60 phút đầu bị ngộ độc cấp
 Người lớn: 250mL/ lần bơm
 Trẻ em: 50-100mL/ lần bơm
 Đến khi dịch rửa trong
* Không nên rửa dạ dày đối với những bệnh nhân sau:
- Có biểu hiện thay đổi ý thức, hôn mê, co giật (mất phản xạ bảo vệ đường thở, dễ sặc dịch rửa vào phổi)
- Uống chất ăn mòn (nguy cơ làm nặng thêm tổn thương TQ hoặc DD)
- Uống xăng dầu (nguy cơ gây hít sặc)
20. Cơ chế gây ngộ độc của Paracetamol, triệu chứng ngộ độc Paracetamol cấp tính
 Cơ chế
 Sau khi uống, paracetamol (P) được hấp thu và chuyển hóa tại gan
 Con đường chuyển hóa chủ yếu của P tại gan là liên hợp với acid Glucuronic (khoảng 60%), acid
sulfuric (khoảng 35%) hoặc cysteine ( khoảng 3%). Các chất chuyển hóa trên đều không có độc tính
và được thải trừ qua nước tiểu gần như hoàn toàn.
 Khoảng 5% liều điều trị còn lại của Paracetamol được chuyển hóa qua hệ thống CYP P450 2E1 tạo
thành N-acetyl-p-benzoquinon imin (NAPQI). NAPQI là chất gây độc cho tế bào gan.
 Khi uống Paracetamol với liều điều trị, NAPQI sẽ phản ứng với nhóm sulfhydryl trong glutathion ở
gan Mecrapturat không gây độc và được bài tiết qua nước tiểu. Khi quá liều, NAPQI được tạo ra
với lượng lớn, đủ làm cạn kiệt glutathion. Khi glutathione <30% so với bình thường sẽ không chuyển
hết thành mercapturat  tăng nồng độ NAPQI trong máu hoại tử tế bào gan
 Triệu chứng
21. Trình bày những nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị
 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
- Sốt là biểu hiện điển hình khi nhiễm khuẩn
- Ngoại lệ:
+ Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân quá già yếu… chỉ sốt nhẹ
+ Trái lại, nhiễm virus như quai bị, thủy đậu, sốt xuất huyết… thân nhiệt có thể tăng lên 39*
 Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lí: phụ thuộc vào 3 yếu tố
 Vi khuẩn gây bệnh
 Vị trí nhiễm khuẩn
 Cơ địa bệnh nhân
Lựa chọn kháng sinh phù hợp với vi khuẩn gây bệnh:
- Mỗi kháng sinh sẽ chỉ có tác dụng trên một vi khuẩn nhất định => muốn chỉ định kháng sinh hợp lí thì
phải chọn được kháng sinh phù hợp với tác nhân gây bệnh.
Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn:
- Muốn điều trị thành công, kháng sinh phải:
+ Có hiệu lực cao với vi khuẩn
+ Thấm vào được ổ nhiễm khuẩn  phải nắm được tất cả dược động học của thuốc mới chọn được kháng
sinh thích hợp (Đặc biệt là những vị trí nhiễm khó thấm như màng não, tuyến tiền liệt, xương khớp, mắt).
Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân:
* Một số đối tượng đặc biệt cần lưu ý:
- Trẻ em, người già, người suy giảm chức năng gan thận
- Phụ nữ có thai và đang cho con bú
- Người có cơ địa dị ứng
 Kháng sinh với trẻ em
- Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ sinh non và trẻ sơ sinh là nhóm Aminosid
(Gentamycin, Amykacin…), Glycopeptid (Vancomycin), Polypeptid (Colistin)
* Chống chỉ định dùng cho trẻ em:
 Kháng sinh với người cao tuổi
- Do sự suy giảm chức năng gan – thận nên sự chuyển hóa và bài xuất thuốc đều yếu hơn bình thường
- Do tỷ lệ dị ứng với kháng sinh cao hơn bình thường (> 65 tuổi), nhất là đường tiêm.
- Do bị nhiều bệnh nên thường phải dùng cùng một lúc nhiều thuốc  tránh các tương tác gây tăng độc
tính hoặc TDKMM
 KS với bệnh nhân suy thận
- Giám sát nồng độ kháng sinh trong huyết thanh
- Hiệu chỉnh liều căn cứ vào trị số Clearance – Creatinin.
 Kháng sinh cho phụ nữ có thai
- Được dùng: Penicillin, cephalosporin, macrolid, vancomycin.
- Không được dùng: Aminosid, co-trimoxazol, cyclin, phenicol, licosamid, quinolone, rifampicin,
pyrazinamide.
 Kháng sinh với bệnh nhân suy gan
- Tăng sinh khả dụng của một số kháng sinh dùng theo đường uống chịu ảnh hưởng mạnh của vòng tuần
hoàn đầu như Fluoroquinolon
- Kéo dài t1/2  tăng tác dụng và độc tính
 Kháng sinh với người có cơ địa dị ứng
- Tất cả kháng sinh đều có thể gây ra ADR, do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê
đơn.
- Cần phải khai thác tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc ở người bệnh trước khi kê đơn và phải luôn sẵn
sàng các phương tiện chống sốc khi sử dụng kháng sinh.
 Phối hợp kháng sinh đúng: với mục đích
- Giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng.
- Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra (Phối hợp Betalactam + Metronidazol)
- Làm tăng khả năng diệt khuẩn (sulfamethoxazol + trimethoprim)
* Lưu ý: Mỗi kháng sinh đều có ít nhiều TDKMM, khi phối hợp thì những tác dụng này cũng sẽ cộng lại
hoặc tăng lên
  Phải dùng theo đúng thời gian qui định
- Độ dài điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người
bệnh.
+ Nhiễm khuẩn tiết niệu – sinh dục chưa biến chứng: Liều 3 ngày/ một liều duy nhất
+ Nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình: liều thường 7-10 ngày
+ Nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương-
khớp…), bệnh lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều.
* Lưu ý: Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện TDKMM và tăng chi phí
điều trị.
22. Sử dụng thuốc trên đối tượng trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú?
TRẺ EM
* Đặc điểm dược dộng học
 Hấp thu
Đường uống - pH dạ dày cao hơn trẻ lớn, thời gian - Ảnh hưởng khả năng hấp thu các thuốc tính acid yếu như:
tháo rỗng dạ dày chậm phenobarbital, aspirin,… hoặc base yếu như: theophylline,…
- Nhu động ruột mạnh hơn trẻ lớn - Giảm hấp thu các thuốc có tác dụng kéo dài
- Hệ enzyme phân hủy thuốc chưa hoàn - Cản trở hấp thu hoạt chất chloramphenicol palmitat
chỉnh
Đặt trực - Bệnh nhi khó nuốt, nôn nhiều
tràng - Không phải đường ưu tiên vì khả năng hấp thu thuốc rất dao động. Điều này bất lợi với các thuốc có phạm
vi điều trị hẹp (theophylline) vì có thể dẫn tới không đủ liều hoặc quá liều.
Đường tiêm - Hệ cơ bắp còn nhỏ, chưa được tưới máu - Gây đau
bắp đầy đủ - Khó biết chính xác sinh khả dụng của một liều thuốc
- IM – vitamin K sau sinh (lợi)
Đường - Da trẻ em mỏng, độ ẩm cao - Tăng khả năng thấm thuốc: corticoid,...
dùng tại - Thuốc nhỏ mắt, nhỏ mũi hấp thu nhiều hơn người lớn
chỗ
 Phân bố
* Yếu tố ảnh hưởng tới khả năng phân bố thuốc trong cơ thể:
- Sự tưới máu: mô càng được tưới máu nhiều thì khả năng được phân bố càng nhanh
- Thành phần cơ thể: Tổng lượng nước và thể tích dịch ngoại bào
- Đặc tính liên kết của các mô:
+ Tỷ lệ thuốc qua hàng rào máu - não phụ thuộc 2 yếu tố: Sự hoàn thiện của hàng rào máu - não và tính
tan trong lipid của thuốc
- Mức độ liên kết protein huyết tương
+ Lượng albumin và globulin ở trẻ nhỏ thấp →tỉ lệ thuốc liên kết với Pr huyết tương thấp → tăng nồng độ
thuốc ở dạng tự do → tăng tác dụng và tăng độc tính
+ Người lớn có tỷ lệ liên kết protein 95%
+ Trẻ sơ sinh có tỷ lệ liên kết protein 70-85%
 Chuyển hóa tại gan
- Giảm chuyển hóa pha 1 và pha 2
- Tốc độ chuyển hóa thuốc ở trẻ nhỏ (trẻ sơ sinh) yếu hơn người lớn → T1/2 của thuốc ở trẻ kéo dài hơn
người lớn.
- Tốc độ khử hoạt thuốc ở trẻ em từ 1-9 tuổi mạnh hơn ở người lớn đối với 1 số thuốc (theophylin,
carbamazepin, phenytoin) → Để đạt nồng độ điều trị, liều dùng cần cao hơn người lớn.
- Có những con đường chuyển hoá thuốc chỉ đóng vai trò thứ yếu ở người lớn, nhưng ở trẻ em lại là con
đường chuyển hoá chính, bù trừ cho sự thiếu hụt của các con đường chuyển hoá khác.
 Thải trừ qua thận
- Lúc mới sinh: chức năng, giải phẩu của thận chưa hoàn chỉnh
- Trẻ < 3-6 tháng: chức năng bài tiết thận bị hạn chế → kéo dài T1/2
- Cần nới rộng khoảng cách đưa thuốc để, tránh hiện tượng tích lũy thuốc (đặc biệt là thuốc có khoảng trị
liệu hẹp).
* Những vấn đề cần lưu ý
 Liều lượng thuốc dùng cho trẻ em
- Khi tính toán liều lượng thuốc dùng cho trẻ cần cân nhắc: Tuổi, Cân nặng, Diện tích bề mặt cơ thể, Khả
năng hoàn thiện chức năng gan, thận
+ Đơn vị : Thuốc thường: mg/kg, Thuốc rất độc như hóa trị liệu ung thư: mg/m2
 Chọn chế phẩm và đường dùng hợp lý
 Các yếu tố quyết định trong lựa chọn chế phẩm bao gồm:
- Trạng thái bệnh: cấp tính, mạn tính, mức độ nặng nhẹ
- Tuổi
- Liệu pháp điều trị phối hợp đang tiến hành: đang phải truyền dịch hay đang phải kiêng ăn mặn
- Thời điểm dùng thuốc thuận lợi
- Khả năng có sẵn của dạng thuốc dự kiến sử dụng
 Các đường đưa thuốc thường dùng cho trẻ
 Đường uống:
- Phổ biến nhất và dễ thực hiện nhất
- Không pha lẫn thuốc vào thức ăn, thức uống
- Không bẻ hoặc nghiền thuốc (có dạng bào chế đặc biêt)
 Đặt trực tràng
- Thích hợp cho trẻ nhỏ dưới 3 tuổi
- Trường hợp sốt cao, ốm nặng (trẻ bỏ ăn, quấy khóc)
- Ít chế phẩm
- Gía thành đắt
- Sinh khả dụng không ổn định
- Khó bảo quản
 Đường tiêm
- Ưu tiên: Bệnh nặng, cấp tính, không uống được (hôn mê, tắt ruột, nôn, trẻ ko chịu uống,...). Dễ phân
liều, sinh khả dùng đảm bảo
- Nhược: Gía thành cao, đau, không tự thực hiện được
 Đường hô hấp qua dạng khí dung
- Khó khăn: chọn dụng cụ phù hợp trẻ dưới 8 tuổi, không thể phối hợp động tác thở khi xịt thuốc → cần
dùng buồng phun hoặc
* Nguyên tắc sử dụng
- Chỉ dùng thuốc khi thật sự cần thiết
- Lựa chọn thuốc và liều dùng phải căn cứ vào những biến đổi dược động học và khác biệt về đáp ứng
thuốc ở từng giai đoạn phát triển của trẻ em
- Phác đồ điều trị phải thiết lập hợp lý để tăng khả năng tuân thủ điều trị
+ Đơn giản (về số lần đưa thuốc trong ngày, về cách dùng, đường đưa thuốc,...)
+ Thời điểm đưa thuốc phù hợp (tránh giờ ngủ, giờ đi học)
PHỤ NỮ CÓ THAI
* Sự thay đổi dược động học ở phụ nữ có thai
 Hấp thu
 Sự hấp thu Nguyên nhân Sự biến đổi
Đường uống Nhu động dạ dày, ruôt giảm Giảm hấp thu thuốc acid yếu
Giảm tiết acid dịch vi 40% Tăng hấp thu thuốc base yếu
Qua da Tăng lưu lượng máu qua da Tăng hấp thu thuốc
Đường hô hấp Tăng thông khí phế nang Tăng hấp thu thuốc
Tăng lưu thông máu ở phổi 30%
Tiêm bắp Tăng lượng máu vào cơ vân Tăng hấp thu thuốc
Tăng sự tưới máu vào mô ngoại biên
Giãn mạch tại chỗ
 Phân bố
- Thể tích máu mẹ tăng 20% ở giữa thai kỳ, 50% ở cuối thai kỳ và trở về thể tích bình thường sau khi sinh
- Nước trong cơ thể tăng --> tăng thể tích phân bố [Vd] các thuốc có tính tan trong nước
- Lượng mỡ trong cơ thể tăng như là nơi dự trữ cho thuốc tan nhiều trong lipid → tăng Vd của các thuốc
tan trong lipid
- Tăng tạo albumin huyết thanh nhưng do thể tích nội bào và ngoại bào tăng nên albumin vẫn giảm so với
bình thường
 Chuyển hóa
- Chuyển hóa qua gan của một số thuốc tăng đáng kể do tác dụng cảm ứng enzym gan của progesteron
nội sinh
→ Nhưng ảnh hưởng lên từng thuốc khó dự đoán trước

 Thải trừ
- Tăng lưu lượng máu tại thận và tốc độ lọc cầu thận → độ thanh thải của các thuốc thải trừ chủ yếu qua
thận ở dạng không đổi tăng lên
Ví dụ: Lithi, Kháng sinh nhóm Betalactam
* Nguyên tắc sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai
- Hạn chế tối đa dùng thuốc, đặc biệt trong 3 tháng đầu thai kỳ.
- Nếu phải dùng thì nên chọn thuốc theo phân loại độ an toàn của thuốc với thai nhi. Tránh dùng những
thuốc chưa được sử dụng rộng rãi cho phụ nữ mang thai.
- Dùng thuốc với liều thấp nhất có hiệu quả với thời gian ngắn nhất có thể.
PHỤ NỮ CHO CON BÚ
* Sự bài tiết thuốc vào sữa
- Thuốc bài tiết vào sữa chủ yếu là nhờ khuyêch tán thụ động
- Sự bài tiết của một thuốc vào sữa bị ảnh hưởng bởi tính tan trong lipid và nước, phân tử lượng, khả năng
ion hóa và pH của thuốc, và tỉ lệ liên kết protein.
+ pKa: thuốc có bản chất base dễ vào sữa hơn thuốc có bản chất acid
+ Tính tan trong lipid: thuốc tan trong lipid dễ hòa tan vào thành phần lipid của sữa
+ Phân tử lượng: thuốc có phân tử lượng nhỏ dễ khuyếch tán vào sữa hơn
+ Khả năng liên kết với protein huyết tương: thuốc liên kết nhiều với protein huyết tương sẽ bị giữ lại
trong máu mẹ
* Chú ý việc dùng thuốc cho phụ nữ cho con bú
- Thời điểm dùng thuốc tối ưu là cho trẻ bú trước hay sau 3-4 giờ dùng thuốc.
- Điều này cho phép đủ thời gian thuốc thải từ mẹ và nồng độ trong sữa mẹ sẽ là tương đối thấp ( nhưng
tùy thuộc từng loại thuốc)
- Cần lưu ý là thời gian đạt nồng độ cực đại của thuốc trong sữa mẹ sẽ chậm hơn trong huyết tương của
người mẹ
- Tránh dùng thuốc hoặc ngưng cho con bú trong thời gian mẹ dùng thuốc nếu không có dữ liệu về tính an
toàn của thuốc khi cho con bú
- Hạn chế tối đa dùng thuốc cho người mẹ.
- Nếu phải dùng thì nên chọn thuốc an toàn cho trẻ bú mẹ, thuốc có tỉ lệ nồng độ sữa/huyết tương thấp,
thải trừ nhanh.
- Tránh dùng thuốc liều cao, nên dùng trong thời gian ngắn nhất và ngừng ngay khi đạt hiệu quả.
- Thời điểm dùng thuốc nên chọn ngay sau khi cho trẻ bú xong.
23. Ứng dụng lâm sàng của xét nghiệm sinh hóa máu và huyết học
 Creatinin huyết tương (Độ thanh thải Creatinin)
- Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân
- Theo dõi tác dụng của thuốc trong việc làm chậm tiến triển bệnh thận
- Theo dõi độc tính của thuốc
- Hiệu chỉnh liều đối với các thuốc thải trừ qua thận
 Tốc độ lắng máu (VS) hay tốc độ lắng hồng cầu (ESR)
- Hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị nhiễm trùng hay hoại tử mô cấp tính.
- Hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi quá trình viêm (thấp khớp) hoặc các rối loạn tự miễn.
 Số lượng hồng cầu (RBC)
- Phát hiện rối loạn huyết học liên quan đến giảm sản xuất hồng cầu hay tăng sự tiêu hủy hồng cầu (thiếu
máu tan huyết).
- Theo dõi mất máu cấp tính, mãn tính và theo dõi đáp ứng điều trị thiếu máu của bệnh nhân.
- Theo dõi bệnh nhân mắc các bệnh lý làm tăng/giảm số lượng hồng cầu.
- Đánh giá phản ứng không mong muốn của thuốc lên hệ tạo máu.
- Là một chỉ số của công thức máu, thường được thực hiện khi kiểm tra sức khỏe thông thường, khi nhập
viện hoặc trước khi phẫu thuật.
 Số lượng hồng cầu lưới
- Theo dõi đáp ứng điều trị thiếu máu.
- Đánh giá hoạt động tạo máu của tủy xương
 Hematocrit (HCT)
- Xác định tình trạng thiếu máu đã biết hoặc nghi ngờ và đánh giá đáp ứng điều trị (kết hợp vs Hgb)
- Theo dõi mất máu và đáp ứng truyền máu (kết hợp với Hgb)
- Là 1 chỉ số của công thức máu, thường được thực hiện khi kiểm tra sức khỏe thông thường, khi nhập
viện, hoặc trước khi phẫu thuật.
 Hemoglobin (Hb/Hgb)
- Xác định tình trạng thiếu máu đã biết hoặc nghi ngờ và đánh giá đáp ứng điều trị (kết hợp với Hct)
- Theo dõi mất máu và đáp ứng truyền máu (kết hợp với Hct )
- Theo dõi/đánh giá các phản ứng không mong muốn của thuốc lên hệ tạo máu
- Là 1 chỉ số của công thức máu, thường được thực hiện khi kiểm tra sức khỏe thông thường, khi nhập
viện, hoặc trước khi phẫu thuật.
 Số lượng tiểu cầu (Platelet – PLT)
- Đánh giá nguy cơ huyết khối đông máu
- Đánh giá nguy cơ chảy máu
- Xác định nguyên nhân gây chảy máu bất thường: chảy máu cam, chảy máu nướu rang, rong kinh,…
24. Vd, T1/2, Cl: định nghĩa, công thức tính, ý nghĩa
Thể tích phân bố Vd:
- Thể tích phân bố: biểu thị một thể tích cần có để toàn bộ lượng thuốc được đưa vào cơ thể phân bố ở
nồng độ bằng nồng độ huyết tương.

 F là sinh khả dụng (%)

 Liều dùng = Do
 Cp là nồng độ thuốc trong huyết tương (g/l hay mg/l)
* Ý nghĩa:
+ Vd dùng để dự đoán về khả năng phân bố thuốc trong cơ thể.
+ V< 5 lít: thuốc phân bố kém ở mô, tập trung ở huyết tương.
+ V> 5 lít: thuốc phân bố chủ yếu ở mô.
+ V càng lớn → sự phân bố ở các mô càng cao, nhưng không dự đoán được thuốc tập trung ở mô nào.
Thời gian bán thải T1/2:
- Là thời gian cần thiết để nồng độ thuốc trong máu giảm đi một nửa
0.693
T 1/2=
K
K: là hằng số tốc độ thải trừ

* Liên quan giữa thời gian bán thải T1/2 , thể tích phân bố Vd và độ thanh lọc Cl.

* Ý nghĩa:
- Quy tắc 5 x t1/2
- Quy tắc 7 x t1/2
- Trị số này là yếu tố quyết định nhịp đưa thuốc
- Khi chức năng cơ quan bài xuất giảm => thuốc sẽ bị tích lũy => tăng ngộ độc
Độ thanh thải Cl:
-Biểu thị khả năng được một cơ quan nào đó (gan, thận) lọc sạch thuốc đó ra khỏi huyết tương khi máu
tuần hoàn qua cơ quan đó trong 1 đơn vị thời gian (phút hoặc giờ).
-Đơn vị: ml/phút hoặc l/h
Cl Thuốc = Cl thận + Cl gan + Cl ER
+Cl thận độ thanh lọc ở thận
+Cl gan độ thanh lọc ở gan
Cl ER độ thanh lọc ở các cơ quan khác
* Ý nghĩa:
- Từ trị số Cl và nồng độ thuốc đo được trong huyết tương => tính tốc độ bài xuất thuốc ra khỏi cơ thể:
K= Cl x Cp (mg/ph)
Cl được xác định theo mức Cp ổn định (hấp thu thuốc đã hoàn thành)
- Từ trị số Cl và nồng độ thuốc đo được trong huyết tương => tính tốc độ truyền
Vinf = K =Cl x Css (mg/phút) khi truyền liên tục
Css: nồng độ cần duy trì
25. Sinh khả dụng tuyệt đối: Định nghĩa, công thức, ý nghĩa,
Sinh khả dụng (SKD): là thông số biểu thị tỷ lệ thuốc vào được vòng tuần hoàn chung ở dạng còn hoạt
tính so với liều đã dùng (F%).
 SKD tuyệt đối: là tỷ lệ giữa SKD của cùng một thuốc đưa qua đường ngoài tĩnh mạch (thường là
đường uống) so với đưa qua đường tĩnh mạch.

+ Nếu dùng cùng liều:

+ Nếu dùng khác liều:

* Ý nghĩa:
- SKD tuyệt đối > 50% => tốt khi dùng đường uống
- SKD tuyệt đối > 80% => thuốc có khả năng hthu theo đường uống tương đương đường tiêm
- SKD tuyệt đối < 50% => dạng uống thường khó đạt yêu cầu khi điều trị bệnh nặng
 SKD tương đối: là tỷ lệ so sánh giữa 2 giá trị SKD của 2 chế phẩm có cùng hoạt chất, hàm lượng,
dạng bào chế nhưng của 2 hãng sản xuất khác nhau.
F% tương đối = FA / FB
FA : SKD tuyệt đối chế phẩm của hãng A
FB : SKD tuyệt đối chế phẩm của hang B
* Ý nghĩa:
- Dùng để so sánh thuốc của một nhà sản xuất nào đó với một thuốc đang lưu hành uy tín trên thị trường

26. ADR: định nghĩa, phân loại, các yếu tố liên quan đến phát sinh ADR, nguyên nhân ADR
* Định nghĩa:
- Phản ứng có hại của thuốc (ADR): là phản ứng độc hại, không mong muốn và xuất hiện ở liều thường
dùng cho người với mục đích phòng bệnh, chẩn đoán, điều trị bệnh hoặc làm thay đổi chức năng sinh lý
của cơ thể.
* Phân loại:
 Phân loại theo tần suất gặp.
Rất thường gặp ≥ 1/10
Thường gặp < 1/10 nhưng ≥ 1/100
Ít gặp < 1/100 nhưng ≥ 1/1000
Hiếm gặp < 1/1000 nhưng ≥ 1/10 000
Rất hiếm gặp < 1/10 000
 Phân loại theo mức độ:
Nặng, nhẹ, trung bình, tử vong
 Phân loại theo kiểu ADR
Type A Type B
Tiên lượng được Không tiên lượng được
Thường phụ thuộc liều dùng Không liên quan đến liều và tác dụng dược lý đã
biết của thuốc
Là tác dụng dược lý quá mức hoặc biểu hiện tác Thường có liên quan tới các yếu tố di truyền /
dụng dược lý ở vị trí khác miễn dịch
* Các yếu tố liên quan đến phát sinh ADR
 Các yếu tố thuộc về bệnh nhân
 Tuổi
- Người già: Sử dụng nhiều thuốc, lạm dụng thuốc, thay đổi về dược lực học và dược động học
- Trẻ em: Một số enzym liên quan đến chuyển hóa và thải trừ thuốc chưa có đầy đủ
 Giới tính
- Phụ nữ nhạy cảm hơn với độc tính của digoxin, heparin và captopril.
- Thiếu máu bất sản do cloramphenicol gặp ở phụ nữ nhiều gấp 2 lần so với nam giới.
 Bệnh mắc kèm
 Giảm đáp ứng, thay đổi dược động học
 Số bệnh tăng => ADR tăng
Ví dụ:
- Ở bệnh nhân thiếu hụt yếu tố đông máu dễ chảy máu trầm trọng khi dùng heparin
- Ở bệnh nhân có bệnh về gan thận có nguy cơ gặp ADR các thuốc còn hoạt tính thải trừ qua các cơ quan
này
 Tiền sử dị ứng
- Những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với một thuốc cũng có thể gặp dị ứng với một thuốc khác có cấu trúc
tương tự
Ví dụ:Bệnh nhân dị ứng với kháng sinh nhóm Penicillin cũng có thể dị ứng chéo với nhóm Cephalosporin
 Các yếu tố thuộc về thuốc
 Điều trị nhiều thuốc: gây tương tác thuốc
- Theophylline + cimetidine
 Xuất hiện nồng độ độc của theophylline

- Simvastatin + clarithromycin
 Tăng độc tính trên cơ của simvastatin
 Liệu trình điều trị kéo dài
- Dùng thuốc càng kéo dài thì ADR càng tăng
Ví dụ: xuất huyết tiêu hóa khi dùng các thuốc chống viêm không steroid hoặc corticoid kéo dài.
* Nguyên nhân gây ADR
- Bào chế
- Sự thay đổi dược động học
- Sự thay đổi dược lực học do các yếu tố di truyền và bệnh lý