Câu 250 : Trình bày tóm tắt các phương pháp điều trị Viêm khớp

dạng thấp ?

I. Nguyên tắc điều trị :

1. Mục đích :
 Kiểm soát quá trình viêm khớp, phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng
khớp
 Giảm thiểu tối đa các triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống
2. Các phương pháp điều trị bao gồm : sử dụng thuốc, vật lí trị liệu - phục
hồi chức năng, quản lí bệnh nhân – giáo dục – tư vấn
3. Nguyên tắc điều trị thuốc :
 Kết hợp nhiều nhóm thuốc : thuốc điều trị triệu chứng ( thuốc chống
viêm, giảm đau ) và thuốc DMARD’s ngay từ giai đoạn đầu của bệnh
 Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều năm, thậm chí phải dùng
thuốc suốt đời : trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có
hiệu quả
 Riêng corticoid : thường chỉ sử dụng trong các đợt tiến triển
 Với nhóm thuốc DMARD’s : phác đồ thường dùng, có hiệu quả, ít tác
dụng không mong muốn, đơn giản, rẻ tiền nhất ở nước ta là :
methotrexat phối hợp với thuốc CSRTH trong 5 năm đầu và sau đó là
methotrexat đơn độc.
II. Các thuốc điều trị triệu chứng :

1. Thuốc chống viêm : lựa chọn 1 trong 2 loại thuốc chống viêm tùy theo
mức độ hoạt động của bệnh
 Glucocorticoid :
 Chỉ định :
- Trong khi chờ thuốc nhóm DMARD’s có hiệu quả
- Có đợt tiến triển
- Hoặc, BN đã phụ thuộc corticoid
 Nguyên tắc : dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh hủy khớp và tránh phụ
thuộc thuốc. Đến khi đạt hiệu quả : giảm liều dần, thay thể bằng thuốc
CVKS.
 Liều dùng :
- Với đợt tiến triển hoặc mức độ hoạt động bệnh mạnh ( DAS 28 > 5.1 ) :
Minibolus methyl – prednisolon
 Truyền tĩnh mạch 80-125mg/ 250ml dd sinh lí / 3-5 ngày liên tiếp.
 Sau đó, duy trì bằng đường uống liều 1.5-2mg/kg/24h tính theo
prednisolon
- Với mức độ hoạt động bệnh trung bình ( 3.2 = DAS 28 = 5.1 ) :
 Prednisolon 1-1.5mg/kg/ngày
 Giảm dần 10% liều mỗi tuần tùy theo triệu chứng lâm sàng và XN.
- Với trường hợp phụ thuộc Corticoid : liều duy trì 5-7.5mg/24 giờ. Uống 1
lần duy nhất vào lúc 08 giờ, sau ăn

 Thuốc chống viêm không steroid :

 Chỉ định : giai đoạn hoạt động nhẹ ( 2.9 = DAS 28 < 3.2 )
 Nguyên tắc : có thể dùng kéo dài nhiều năm khi có triệu chứng viêm. Cần
lưu ý các CCĐ của thuốc
 Liều dùng : dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả

2. Thuốc giảm đau : sử dụng các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của
Tổ chức Y tế thế giới (WHO).
III. Các thuốc điều trị cơ bản :

1. Các thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh ( DMARD’s ) kinh
điển :

Thuốc chống sốt rét Methotrexat Sulfasalzine

tổng hợp
1.Biệt Hydroxychloroquin Viên 2.5mg Salazopyrin viên 0.5g
dược viên 200mg Ống tiêm bắp 10mg Dùng khi BN có
Quinacrine hoặc 15mg CCĐ với M, hoặc
Hydrocholrid viên dùng kết hợp với M
100mg khi M đơn độc không
kiểm soát được bệnh
2.Liều 200-600mg/ngày Trung bình 10mg Liều 2-3g/ngày
dùng VN : 200mg/ngày mỗi tuần ( 5-20mg) 3 ngày đầu : 1v/ngày
TB hoặc uống 3 ngày tiếp : ngày
Thường khởi liều 2v/2
10mg Nếu ổn định ( không
có ADR) : duy trì
ngày 4v/2
3.CC Người có suy giảm Hạ bạch cầu
Đ G6PD Suy gan, thận
Tổn thương gan Tổn thương phổi
Cân nhắc lợi-hại ở BN mạn
có thai Có ý muốn mang
thai
4.TD Chán ăn, buồn nôn, Loét miệng, buồn Rối loạn tiêu hóa,
KMM đau thượng vị nôn, nôn chán ăn, đau thượng
Sạm da, khô da Có thể gặp độc tế vị
Viêm tổ chức lưới ở bào gan và tủy Ban ngoài da, bọng
võng mạc không hồi nước
phục, gây mù Loét miệng
( cần kiểm tra mắt mỗi Protein niệu, HCTH
6th) Viêm giáp trạng
Không dùng quá 5 Giảm TC, BC, huyết
năm tán
HC dạng lupus

 Một số lưu ý với Methotrexat :

 Thường khởi liều 10mg/ tuần, uống 1 lần vào một ngày cố định trong
tuần. Bổ sung acid folic liều tương đương nhằm giảm TDKMM về máu
 Hiệu quả thường đạt được sau 1-2 tháng => vì vậy 1-2 tháng mới chỉnh
liều
 Khi xuất hiện tình trạng “kháng” Methotrexate : nên kết hợp thuốc hoặc
đổi thuốc khác trong nhóm ( thường KH với thuốc CSRTH)
 Cần theo dõi các XN trước và trong khi dùng thuốc : CTM ( ngừng thuốc
khi BC < 2000/mm3), CN gan, thận, hô hấp.
 Trong khi dùng thuốc không được mang thai. Nếu muốn thụ thai, phải
ngừng thuốc ít nhất trước 2 tháng
 Các thuốc khác : Leflunomid – Arava, Cyclosporin A,…
2. Các thuốc điều trị sinh học ( thuốc DMARD’s mới ) :
 Cơ chế tác dụng và tác dụng :
 Chẹn hoặc tương tác với các cytokines hoạt động trong CCBS của bệnh
  Giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng, hạn chế tổn thương trên Xquang
 Hạn chế hủy khớp, bảo tồn chức năng khớp, giúp kiểm soát tốt bệnh
 Bao gồm các thuốc :
 Thuốc ức chế/ kháng TNF ( ức chế yếu tố chống hoại tử khối u )
 Thuốc ức chế tế bào B : Rituximab,…
 Thuốc ức chế các Interleukin 6 : Tocilizumab,…

Thường được chỉ định phối hợp với các thuốc DMARD’s kinh điển sau 3-6
tháng điều trị các thuốc này nhưng không đạt hiệu quả.

IV. Các phương pháp điều trị khác :

1. Tiêm nội khớp Glucocorticoid :
 Có 2 loại thuốc :
 Hydrocortison acetat : tác dụng ngắn : tiêm 3 lần cho một đợt điều trị.
Mỗi mũi tiêm cách nhau 3-4 ngày
 Betamethasone dipropioate – Diprospan : tác dụng kéo dài : thường tiêm
1 mũi duy nhất
 Liều dùng : khớp lớn ( vai, gối ) : tiêm 1ml thuốc; khớp nhỡ ( khuỷu, cổ
chân, cổ tay ) : 0.5ml
 Chú ý : không nên lạm dụng. Mỗi đợt tiêm phải cách nhau 3-6 tháng. Mỗi
năm không quá 2-3 đợt.
2. Phục hồi chức năng, chống dính khớp :
 Tập các bài tập để giảm cứng, giảm đau, chống dính khớp
 Tránh vận động quá mức khớp tổn thương, tránh đứng ngồi quá lâu,..
 Khuyến khích BN tự vận động, tự phục vụ bằng các dụng cụ phù hợp
3. Y học cổ truyền và nước suối khoáng :
  Nước suối khoáng nóng : giúp gia tăng tác dụng PHCN khớp, dùng trong
giai đoạn bệnh thuyên giảm
 Châm cứu, sử dụng một số bài thuốc nam ( trinh nữ hoàng cung, độc hoạt
lai,..) : có tác dụng chống viêm khớp
4. Điều trị ngoại khoa : chỉnh hình, thay khớp nhân tạo