Đồng thuận điều trị bệnh nhân COVID-19

tại các cơ sở tầng 1 điều trị COVID-19 ở Bình Dương

(theo phân tầng của bộ Y tế)
Phiên bản 1.2 - cập nhật 11/8/2021 (lưu hành nội bộ)

Bệnh nhân chẩn đoán COVID-19 được khẳng định với PCR SARS – CoV-2 dương tính:

1. Nhóm 1: Bệnh nhân không suy hô hấp: SpO2  94%

- Cho chống đông dự phòng thường quy với thời gian ít nhất 10 ngày:
o Lovenox 4000 IU x 1 bơm tiêm dưới da mỗi 24 giờ
o hoặc thuốc chống đông đường uống (NOAC):
 Apixaban (Eliquis) 2,5mg: uống sáng 1 viên, tối 1 viên
 Dabigatran (Pradaxa) 150mg: uống sáng 1 viên, tối 1 viên
 Rivaroxaban (Xarelto hoặc Langitax) 10mg: uống ngày 1 viên trong khi
ăn (tăng hấp thu thuốc với thức ăn)
- Không cho corticoid
- Vitamin B1; Vitamin C 2000 mg
- Điều trị triệu chứng: sốt, ho, đau ngực…

2. Nhóm 2: Bệnh nhân có suy hô hấp phải thở Oxy nhưng duy trì được SpO2  94% với Oxy
cannula hoặc oxy mask túi
- C: Chống đông liều điều trị:
o Lovenox 1mg/kg cách mỗi 12 giờ
- O: Oxy liệu pháp: lưu ý luôn đánh giá khả năng cải thiện với thông khí nằm sấp =>
cho bệnh nhân nằm sấp nếu SpO2 cải thiện ở tư thế này để tiết kiệm oxy cho các
bệnh nhân nặng hơn. Mục tiêu: SpO2 là 90-94% và cơ năng dễ chịu.
- V: thuốc diệt Virus: Remdesivir nếu có:
o Chỉ định: khi bệnh nhân còn trong pha tái bản virus (trong vòng 10 ngày từ
khi triệu chứng khởi phát)
 o Chống chỉ định: suy gan, suy thận ClCr <30ml/phút
o Liều dùng:
 Ngày đầu tiên: 200mg pha NaCl 0,9% 100ml => truyền trong 1 tiếng
 4 ngày tiếp theo: 100mg pha NaCl 0,9% 100ml => truyền trong 1 tiếng
- I: Ivermectin uống 0,2 mg/kg/ngày x 5 ngày
- D: Dexamethasone hoặc các corticoid khác liều tương đương: methylprednisolon
hoặc hydrocortisone. Methylprednisolon dễ ngấm vào trong phổi nhiều hơn so với
dexamethasone và có thời gian bán huỷ ngắn hơn => thuận lợi hơn trong việc dùng
liều cao để tránh hiệu ứng đuôi liều. Dexamethasone có ưu thế hơn ở liều cơ bản
(6mg/kg – tương đương 32 mg Methylprednisolon) do có chứng cứ ủng hộ từ nghiên
cứu RECOVERY.
Đồng thuận: tối ưu hoá liều corticoid điều trị (liều dexamethasone tối đa trong
khuyến cáo của Bộ Y tế là 12mg/ ngày) với thời gian tối đa 10 ngày
o MethylPrednisolon 1mg/kg cách mỗi 12 giờ
 Ví dụ: bệnh nhân nặng 60kg => tổng liều 120mg methylprednisolon/ ngày.
=> Y lệnh:
AT solu 40mg: 1,5 ống tiêm tĩnh mạch x 2 (sáng, tối)
Hoặc Medrol 16mg uống sáng 4 viên, tối 4 viên (nếu liều tính ra viên lẻ =>
chấp nhận tính tròn với liều cao hơn )
o Nếu dùng Dexamethasone: tính liều Dexamethasone = liều MethylPrednisolon x
0,1875
 Chú ý: ống Dexamethasone ở bệnh viện hiện tại là 3,3 mg/ ống chứ không
phải ống tiêu chuẩn 4mg/ ống
- Điều trị khác:
o Ưu tiên thuốc dạng uống để tránh quá tải cho điều dưỡng
o Cho PPI dạng uống
o Kháng sinh: Betalactam và Macrolide (ví dụ: Augmentin và Azithromycin)
hoặc Quinolon nếu có dấu hiệu bội nhiễm (ho đàm đục, đàm vàng xanh)
o Vitamin:
  Vitamin B1: 400mg/ ngày
 Vitamin D: 2000 IU/ ngày
 Vitamin C: 2000 mg/ ngày

3. Nhóm 3: Bệnh nhân có suy hô hấp nặng phải thở oxy mask túi mà SpO2  93% hoặc có
chỉ định thở HFNC hoặc thở không xâm nhập
* Bệnh nhân nhóm 3 về nguyên tắc sẽ được chuyển tuyến lên tầng 2 để điều trị tiếp, tuy
nhiên chúng tôi vẫn đề cập đến phần điều trị ở đây để trong trường hợp bệnh viện tầng
2 chưa tiếp nhận bệnh nhân được ngay, các cơ sở y tế tầng 1 vẫn có thể khởi động điều
trị sớm chứ không nên trì hoãn đợi chuyển tầng 2 vì sẽ làm giảm cơ hội sống của bệnh
nhân.
- C: Chống đông liều điều trị:
o Lovenox 1mg/kg cách mỗi 12 giờ
- O: Thở oxy và nằm sấp có hệ thống với tất cả các trường hợp có thể dung nạp. Cân
nhắc khi: béo bụng, có thai…
o Chú ý: một số trường hợp thở HFNC lại hiệu quả kém hơn so với O2 mask túi: lý
do là đường thở qua mũi có tắc nghẽn (gập gọng oxy, nghẹt mũi do dịch nhầy bít
tắc…). Cần theo dõi và chăm sóc đường HFNC để đảm bảo nguồn cung oxy cho bệnh
nhân liên tục
- V: thuốc diệt Virus: Remdesivir (xem phần điều trị nhóm 2)
- I: Ivermectin liều 0,2 mg/kg uống (5 ngày)
- D: “Dexamethasone” (Corticoid)
Cho Corticoid liều Mini-pulse therapy (không dùng Dexamethasone để mini-pulse):
o MethylPrednisolon 250mg mỗi ngày x 3 ngày, sau đó quay lại với liều
Methylprednisolon tiêu chuẩn (1mg/kg cách mỗi 12 giờ)
 Cụ thể y lệnh:
AT solu 40mg x 6 lọ pha NaCl 0.9% 100mL - truyền tĩnh mạch trong ít nhất 30
phút (truyền nhanh hơn có thể gây tụt huyết áp và rối loạn nhịp tim)
- Điều trị khác:
 o Cho PPI dạng uống (hoặc tiêm)
o Dự phòng nhiễm trùng cơ hội:
 Cho kháng sinh mạnh đường tĩnh mạch: Ceftazidime liều 2g x 3 hoặc
Imipenem 500mg x 4. Có thể phối hợp thêm các kháng sinh đường
uống để bao phủ nhóm vi khuẩn không điển hình (Levofloxacin,
Azithromycin)
 Kháng nấm: fluconazole 150mg uống ngày 1 viên
 Dự phòng Pneumocystis carinii (jirovecii): Bactrim 400mg/80mg: uống
sáng 1 viên, tối 1 viên
o Vitamin:
 Vitamin B1: 400mg/ ngày
 Vitamin D: 2000 IU/ ngày
 Vitamin C: 2000 mg/ ngày
o Dinh dưỡng bổ sung

*Phụ lục: Một số lưu ý quan trọng trong điều trị COVID-19:
• Về chống đông: Chỉnh liều Lovenox khi không có xét nghiệm anti-Xa:
• Tuổi >75: 0,75mg/kg mỗi 12h
• Creatinin (tính mức lọc cầu thận) => tính mức lọc cầu thận ở BN
già: không dùng Crockcroft mà nên dùng công thức MDRD (theo link bên dưới):
• https://www.mdcalc.com/mdrd-gfr-equation
• MLCT từ 15 đến 30ml/min: 1mg/kg mỗi 24h (liều trung gian).
• Khi dùng Corticoid:
• Phải kiểm soát huyết áp, kiểm soát đường huyết
(với insulin)
• Cân nhắc sử dụng Tocilizumab trong một số trường hợp đặc biệt (tham khảo ý kiến
chuyên gia)
• TRÌ HOÃN ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN với thông khí nằm sấp,
HFNC, thở máy không xâm nhập nếu cơ năng bệnh nhân dung nạp được kể cả SpO2
thấp đến 70%.
• Đánh giá tình trạng bệnh nhân khi nhập viện là rất
quan trọng: các thông tin ít nhất phải có được sau khi khám nhận bệnh là:
• Tri giác: tất cả bệnh nhân lơ mơ đều phải có
phản xạ thử đường máu mao mạch
• Thông tin bệnh nền: đặc biệt là tăng huyết
áp, đái tháo đường, suy tim (phải xem phim X quang ngực đánh giá bóng tim
có to không (chỉ số tim ngực >0,5) vì nhóm này rất dễ sẽ diễn tiến nặng vì
phù phổi kèm theo dẫn tới nguy cơ đặt ống trong những ngày tiếp theo. Phải
cho thuốc bệnh nền ngay từ lúc vào hoặc chậm nhất là ngày hôm sau để
tránh bệnh nhân tử vong do bệnh nền trước khi tử vong do COVID-19!
• SpO2<94% khi thở O2 mask túi từ 6L/ph trở lên đã
được đánh giá là nguy hiểm => khởi động ngay phác đồ nhóm 3: Cho sớm
Corticoid liều cao (Mini-pulse 250mg x 3 ngày) ngay khi bệnh nhân bắt đầu không
đáp ứng với oxy mask túi để tránh bệnh nhân diễn tiến nặng hơn phải thở máy
xâm nhập, đặc biệt là cho thường quy đối với bệnh nhân suy hô hấp nặng nhóm
3 mà thuộc đối tượng người trẻ < 60 tuổi, không có bệnh nền trước đó.
• Phải đánh giá lại tình trạng hô hấp của các bệnh nhân nhập viện trong tình trạng
suy hô hấp nặng (nhóm 3) sau 12 giờ: nếu suy hô hấp không cải thiện => chuyển
sang phác đồ Semi-pulse therapy bằng cách thêm 1 liều Solumedrol 250mg TTM
(tổng liều Solumedrol 500mg (chia đôi trong ngày) x 3 ngày), từ ngày thứ 4 trở lại
liều corticoid điều trị như của nhóm 2 (1mg/kg methylprednisolon mỗi 12h).
• Tổng thời gian sử dụng corticoid là 10 ngày.
• Trong trường hợp suy hô hấp đột ngột diễn tiến
nhanh: kinh nghiệm cho thấy có thể có các nguyên nhân như sau:
• Sau gắng sức thể lực hoặc yếu tố tâm lý (cơn hoảng loạn): trấn an bệnh
nhân, thông khí nằm sấp, không dùng an thần => thông thường sau 15-30
 phút bệnh nhân có thể quay trở lại cân bằng cũ. Bóp bóng mask túi O2 100%
nếu SpO2 quá thấp dưới 50%.
• Phù phổi cấp huyết động đi kèm nếu có các yếu tố sau: tiền sử bệnh tim,
THA, X-quang thấy bóng tim to, ECG bất thường, vào viện được truyền nhiều
dịch (ví dụ: dinh dưỡng tĩnh mạch): Xử trí cấp cứu bằng bóp bóng mask túi oxy
100% => sau đó khi có máy CPAP: thở CPAP. Đo huyết áp: nếu huyết áp ổn
định => tiêm tĩnh mạch Furosemid (có thể tới 10 ống, tiêm TMC chia nhiều lần
cách mỗi 5-10 phút để tránh tụt huyết áp), truyền Glycerine trinitrate (bolus
5ml sau đó duy trì), dùng kèm ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể đường
uống. Chú ý bù kali sau đó.
• Mệt cơ hô hấp: do hậu quả của thời gian dài thở gắng sức, thở nhanh: khắc
phục bằng cách bóp bóng mask túi với O2 100%, nếu thất bại => đặt nội khí
quản (chỉ chấp nhận đặt nội khí quản khi tiên lượng tình trạng suy hô hấp xấu
đi là không thể đảo ngược và khi đã loại trừ hoặc điều trị thất bại tất cả các
nguyên nhân đi kèm trên)
* Vấn đề theo dõi
- Chỉ định xét nghiệm: Làm thường quy công thức máu, AST, ALT, CRP, Ferritin, LDH,
Fibrinogen, chụp X quang khi bệnh nhân nhập viện và cách mỗi 3 ngày sau đó nếu bệnh nhân
suy hô hấp tiến triển. Tiên lượng sẽ tốt khi có bằng chứng phản ứng viêm được khống chế (LDH,
fibrinogen, ferritin, men gan giảm)
- Đánh giá tình trạng hô hấp: trong đại dịch, việc quản lý thông tin bệnh nhân và giữ kết
nối giữa khu hành chính – khu điều trị và giữa các tua trực với nhau là rất quan trọng: phải theo
dõi tình trạng hô hấp của bệnh nhân (tốt nhất là trên Google sheet): đo SpO2 ít nhất 2 lần/
ngày và ghi rõ phương pháp thở oxy kèm theo lưu lượng, cho phép so sánh giữa các thời điểm
khác nhau để chuyển bậc điều trị Corticoid và kháng đông cho phù hợp.
Ví dụ: bệnh nhân lúc nhập viện thở O2 mask túi 15 L/ phút, SpO2 90%, ngày hôm sau
nặng lên phải thở HFNC với FiO2 100%, flow 50L/ phút: phải ghi rõ
 Ngày 1: SpO2 90% - mask túi 15L/ph
 Ngày 2: SpO2 83% - HFNC (100% - 50L/ph)
 Tổ điều trị COVID tại
Bệnh viện hồi sức COVID-19 tại cơ sở Phú Chánh
thuộc Bệnh viện Đa khoa Bình Dương
(cập nhật 11/8/2021)