NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG

THUỐC KHÁNG SINH

VÀ THUỐC KHÁNG
KHUẨN
ThS. DS. Nguyễn Phan Nhật Linh
www.themegallery.com Company Name
 NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH

1.Chỉ dùng kháng sinh khi bị nhiễm khuẩn

2.Biết chọn đúng kháng sinh.

3.Biết chọn dạng thuốc thích hợp

4.Phải sử dụng đúng liều lượng

5.Phải dùng kháng sinh đúng thời gian quy định

6. Phải biết sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý

7.Chỉ phối hợp kháng sinh khi thật cần thiết

 NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
1. Chỉ dùng kháng sinh khi bị nhiễm khuẩn
Căn cứ vào kết quả xét nghiệm và kết quả thăm khám để có
quyết định sử dụng kháng sinh, không dùng kháng sinh cho
những bệnh do virus gây ra (cúm, sởi, bại liệt...) hoặc do cơ
thể suy nhược, thiếu máu, dị ứng, bướu cổ...

2. Biết chọn đúng kháng sinh.

Muốn chọn đúng kháng sính phải xác định đúng nguyên nhân
gây bệnh, làm kháng sinh đồ, mặt khác phải nắm vững được
phổ kháng khuẩn, độc tính, chống chỉ định của các kháng sinh.
Tránh lạm dụng các kháng sinh phổ rộng. Nên chọn các
kháng sinh diệt khuẩn cho bệnh nhân yếu. chọn kháng sinh
kìm khuẩn cho bệnh nhân nhiêm khuẩn nhẹ và còn sức đề
kháng.
 Nguyên tắc phối hợp kháng sinh
Nhóm 1: Kháng sinh có tác dụng kháng khuẩn, gồm:
 Beta lactam
 Aminosid
 Polypeptid
 Vancomycin
Nhóm 2: Kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn, gồm:
 Tetracyclin
 Macrolid
 Chloramphenicol
 Lincomycin
 Sulfamid
 PHỐI HỢP KHÁNG SINH
 Phối hợp/bổ sung các đặc tính dược lực học
KS phụ thuộc thời gian + KS phụ thuộc nồng độ:
Beta-lactam + aminoglycosid
Diệt khuẩn nhanh

Tác dụng diệt khuẩn chậm nhưng kéo dài, tác

dụng tăng khi số lượng VK trong ổ
nhiễm trùng giảm
 PHỐI HỢP KHÁNG SINH
 Phối hợp/bổ sung các đặc tính dược lý học
KS tác dụng vào lớp màng+ KS tác dụng bên trong (DNA,
ribosom,..): Beta-lactam + aminoglycosid
-lactam fluoroquinolone
aminoglycoside

PBP

ribosome
DNA gyrase

• Đa số kháng sinh phải vượt qua ít nhất lớp màng ngoài để tiếp cận
đích tác dụng  màng ngoài có thể là rào cản hạn chế tác dụng
3.Biết chọn dạng thuốc thích hợp
Căn cứ vào vị trí nhiễm khuẩn và mức độ nhiễm khuẩn để chọn
kháng sinh ở dạng tiêm hay dạng uống. Nên hạn chế sử dụng kháng
sinh tại chỗ vì dễ gây dị ứng hoặc hiện tượng kháng kháng sinh. Chỉ
nên dùng kháng sinh tại chỗ như nhiễm khuẩn ở mắt. Đối với những
nhiễm khuẩn ngoài da nên dùng thuốc sát khuẩn.

4.Phải sử dụng đúng liều lượng

Muốn chọn liều dùng kháng sinh phải căn cứ vào: Độ nhạy cảm của
vi khuẩn, tuổi của bệnh nhân và trạng thái người bệnh (có mắc
bệnh gan, thận không?).
Đối với bệnh thương hàn: Bệnh càng nặng liều dùng ban đầu càng
nhỏ.

5.Phải dùng kháng sinh đúng thời gian quy định

Thời gian dùng kháng sinh phụ thuộc vào mục đích điều trị. Nếu
nhiễm khuẩn thông thường, dùng kháng sinh từ 5 - 7 ngày. Nếu
điều trị lao có thể dùng kháng sinh trong nhiều tháng
6.Phải biết sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý
Chỉ nên dùng kháng sinh để dự phòng khi:
- Phòng bội nhiễm do phẫu thuật.
- Trong vùng có dịch bệnh.
- Phòng nguy cơ viêm màng trong tim do liên cầu trong bệnh thấp
khớp.
7.Chỉ phối hợp kháng sinh khi thật cần thiết
Ngày nay ít dùng phối hợp vì có nhiều kháng sinh phổ rộng. Đối với
các trường hợp nhiễm khuẩn thông thường nên hạn chế phối hợp
kháng sinh. Nhưng trong trường hợp điều trị lao phải phối hợp kháng
sinh để hạn chế hiện tượng kháng thuốc.
 ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

• Phụ nữ có thai
Sử dụng các thuốc ‘cũ’, có nhiều dữ liệu chứng minh an toàn

• Bệnh nhân suy thận

- Sử dụng thuốc ít (không) thải trừ qua thận
- Trường hợp không thể thay thế thuốc cần hiệu chỉnh liều

• Bệnh nhân suy gan

Sử dụng thuốc ít chuyển hóa qua gan hoặc thải trừ qua thận
 ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT
Phụ nữ có thai
Lựa chọn thuốc dựa trên điểm Đánh giá mức độ an toàn
của thuốc theo FDA
Hoạt chất FDA
Amoxicilin/Amoxicilin+ Clavulanic acid B A: Không có
Ampicillin/Ampicillin + Sulbactam B nguy cơ

Cephalosporin B B: K có bằng
Meropenem B chứng về nguy
cơ/an toàn
Aminosid D
Azithromycin B C: Có nguy cơ
trên bào thai,
Quinolons C
chưa đủ dữ
Clindamycin B liệu chứng
Metronidazol (CCĐ 3 tháng đầu) B minh an toàn

Vancomycin C
 ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

• Hầu hết các kháng sinh Beta-lactam đều thải trừ qua
thận  cần hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận
• Chỉ có Cefoperazon thải trừ qua gan và Ceftriaxon thải
trừ qua cả gan và thận

ĐIỀU CHỈNH LIỀU NHƯ THẾ NÀO???

- Dựa trên Hệ số thanh thải Creatinin
 ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

• Công thức tính: ClCr = [(140 – Tuổi)x Thể trọng]/ 0,8 x

Cr (mmol/L)
• ClCr nữ = Clcr nam x 0,85
• Phân độ suy thận theo creatinin huyết thanh và độ thanh
thải creatinin

Mức độ CCr
Clcr

Nhẹ 150-300 20-50

Vừa 300-700 10-20
Nặng >700 <10
Dược Thư Quốc gia
 ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT
Đường thải
T1/2 -
trừ chính (bài Hiệu
chức Hiệu chỉnh
xuất qua chỉnh
Hoạt chất năng thận liều/Suy
nước tiểu liều/Suy
BT /suy gan
dưới dạng thận
thận (h)
nguyên vẹn)
Amoxicilin 1,3/16 Thận (60%) Có Không
Ampicillin 0,8/10 Thận (90%) Có Không
Cefazolin 1,8/40 Thận (96%) Có Không
Cephalexin 0,7/16 Thận (>90%) Có Không
Cefuroxim 1,2/17 Thận (89%) Có Không

Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

 ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT
T1/2 -
chức Đường thải trừ
năng thận Hiệu
chính (bài
bình chỉnh Hiệu chỉnh
Hoạt chất xuất qua
thường/s liều/Suy liều/Suy gan
nước tiểu
uy thận thận
dưới dạng
(h) nguyên vẹn)

Cefotetan 4/10 Thận (50-80%) Có Không

Cefotaxim 1/15 Thận (20-36%) Có Không
Cefoperazon 2,4/2,4 Gan(20%) Không Giảm 50%
Ceftriaxon 8/16 Thận/gan (33- Không Nặng:Giảm
67%) 50%
Anh chị hãy phân tích toa thuốc trên!

• BN nữ, 24 tuổi
• Chẩn đoán: Viêm mũi họng cấp - cảm thường
• Thuốc: thời gian dùng toa 5 ngày
• Vipocef 100 (cefpodoxim): 3 viên, uống sau bữa ăn
• Bicebib 200 (Cefixim): 3 viên, uống sau bữa ăn
• Alfachim (Alphachymotrypsin): 20 viên, ngậm
• Bromhexin, 10v, uống sau bữa ăn
• Vitamin C 500mg: 20v, uống sau bữa ăn
• Omeprazol: 5v, uống
• Kháng sinh nào chống chỉ định cho bệnh nhân suy thận ?
• A. Quinolon
• B. Aminosid
• C. Macrolic
• D. Penicillin
• Kháng sinh nào không dùng cho trẻ sơ sinh ?
• A. Penicillin
• B. Cloramphenicol
• C. Amoxicillin
• D. Macrolid
• Thuốc gây biến dạng sụn khớp cho trẻ
• A. Penicillin
• B. Fluoroquinolon
• C. Amoxicillin
• D. Macrolid
 Nhóm β-Lactam
1.Nhóm Beta – lactamines:
• Nhóm Beta - lactam gồm 2 phân nhóm: Penicilin và Cephalosporin.
*Phân nhóm Penicilin:
- Đặc điểm chung:
+ Penicilin là dẫn chất của acid 6 - aminopenicilamic (gồm một vòng
thiazolidin và một vòng Beta - lactamin).
Công thức chung của penicilin:

B A

+ Vòng A là vòng Thiazolidin

+ Vòng B là vòng Beta - lactam là yếu tố quyết định hoạt tính của kháng
sinh.
Dựa vào nguồn gốc có thể sắp xếp penicilin thành 3 nhóm:
Penicilin nhóm I
• Gồm các Penicilin tự nhiên, được chiết suất từ môi trường nuôi cấy
nấm Penicillinum notatum hoặc Penicillinum chrysogenum như
Penicilin G, Penicilin V, không kháng được Penicilinase
•Các penicilin tự nhiên được hấp thu nhanh và thải trừ nhanh ra khỏi
cơ thế cho nên thời gian tác dụng ngắn.
Penicilin nhóm II
• Gồm các Penicilin thuộc dẫn chất Penicilin bán tổng hợp có phổ
kháng khuẩn hẹp hơn Penicilin G nhưng có khả năng kháng
Penicilinase, dùng để chữa nhiễm khuẩn do tụ cầu đã kháng
Penicilin nhóm I như Methicilin, Cloxacilin.

Penicilin nhóm III

• Gồm các penicilin bán tổng hợp phổ rộng, không kháng được
Penicillinase nhưng tác dụng với cả vi khuấn gram(-) mà các
Penicillin nhóm II ít tác dụng, bền vững trong môi trường acid
dịch vị nên có thể uống được như Ampicilin, Amoxycilin.
 Tác dụng không mong muốn của nhóm β-lactam:

+ Gây hiện tượng dị ứng cho bệnh nhân tuỳ theo đường dùng.
+ Khi uống có thể gây buồn nôn, nôn, đau vùng thượng vị,
mẩn ngứa, tiêu chảy. (ở liều cao)
+ Khi tiêm có thể gây mẩn ngứa, mày đay, phù mạch, viêm thận
phù, giảm bạc cầu trung tính, trường hợp nặng có thể gây sốc
phản vệ và dẫn đến tử vong nên trước khi tiêm phải thử phản ứng
(test) và chuẩn bị sẵn sàng Adrenalin để cấp cứu khi cần.
+ Nếu lạm dụng có thể gây hiện tượng kháng thuốc nên phải
tuân theo các nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn.

- Chống chỉ định: Người mẫn cảm với penicilin.

 Nhóm β-Lactam-Phân nhóm Cephalosporin
Phân nhóm Cephalosporin
- Phân loại:
Dựa vào khả năng kháng Beta-lactamase và phổ kháng khuẩn, có thể
chia các Cephalosporin làm 4 thế hệ:
Cephalosporin thế hệ I: Gồm các hợp chất bị thủy phân bởi các
Cephalosporinase như Cephalothin, Cephaloridin, Cephalexin...
Các Cephalosporin thế hệ I có tác dụng với các cầu khuẩn gram(+),
gram(-), một số trực khuẩn gram(-), với các Eschericha coli,
Klebsiella, Salmonella, Pneumoniae (tương tự như Ampicilin),
Cephalosporin thế hệ II: Gồm các dẫn chất kháng các Beta-
Lartamase như Cephamandol, Cefuroxim, Cefoxitin...
Cephalosporin thế hệ II bền vững với Beta-lartamase, tác dụng với
cầu khuẩn gram(+) như thế hệ I (trừ Cephalothin, Cefazolin,
Cefoxitin yếu hơn), tác dụng mạnh hơn với các cầu khuẩn
gram(-) như Enterbacter (CefamandoL), Citrobacter
(Cefuroxim), vi khuẩn yếm khí (Cefoxitin).
 Phân nhóm Cephalosporin
Cephalosporin thế hệ III: Gồm các thuốc có tác dụng mạnh
hơn với các chủng Gram(-), khả năng khuếch tán tới các bộ
phận tốt hơn, thời gian bán hủy lâu hơn như Cefixim
Cefoperazon, Ceftriaxone...
• Cephalosporin thế hệ III có tác dụng mạnh với các vi khuẩn
gram(-), trực khuẩn mủ xanh (như Cefoperazon, Ceftazidim),
còn với vi khuẩn gram (+) yếu hơn thế hệ 1.
Cephalosporin thế hệ IV: Gồm các thuốc có phổ tác dụng rộng
hơn thế hệ III, nhất là tác dụng mạnh với các chủng
gram(-) và bền vững hơn với các Beta- lartamase nên hiệu
quả điều trị cao hơn so với các thế hệ trước nó (như
Cefepim).
• Các Cephalosporin thế hệ IV có tác dụng tương tự như thế hệ
III, nhưng bền vững hơn với một số Beta- lactamase, tác dụng
mạnh với vi khuẩn gram(-) đã kháng với thế hệ III
Công dụng- Liều dùng các nhóm cephalosporin: (Tham khảo tài
liệu)
Chỉ định:
Trong trường hợp nhiễm khuẩn đường hô hấp,viêm xoang, sinh dục,
mắt, răng miệng,viêm phổi mắc phải ở cộng đồng; thay thế penicilin
cho bệnh nhân bị dị ứng với penicilin khi nhiễm tụ cầu, liên cầu hoặc
phế cầu; dự phòng cho những bệnh nhân có bệnh van tim ,dự phòng
viêm nội tâm mạc trong phẫu thuật răng miệng cho bệnh nhân có bệnh
ở van tim, diệt vi khuẩn khuẩn Hp ở người bị viêm loét dạ dày.
 III.Các chất ức chế β lactamase
Là những chất có hoạt tính kháng khuẩn rất yếu nhưng khi kết hợp với
β lactamase sẽ làm mất hoạt tính của enzime này nên được dùng để bảo
vệ β lactam không bị phá hủy.
Gồm có : Acid clavulanic và Sulbactam
Chế phẩm:
Augmentin = Amoxicillin + acid clavulanic
Unasyn = Ampicillin + Sulbactam
 Nhóm Aminoglycosid
Nhóm Aminosid là 1 nhóm kháng sinh được lấy từ loài
Streptomyces,và một số được bán tổng hợp
• Kháng sinh nhóm Aminoglycosid gồm nhiều loại thuốc như:
Streptomycin, neomycin, kanamycin, Gentamycin… là những
thuốc diệt khuẩn được ứng dụng rộng rãi trong điều trị.
• Kháng sinh đầu tiên của nhóm aminoglycosid là Streptomycin
(1944) và đã hiệu quả trong điều trị bệnh lao.
• Neomycin (1949), Kanamycin (1957), Paronomycin
(1959),Gentamycin (1963), Tobramycin (1975), và Amikacin
(1976).
Gentamycin,Tobramycin,Amikacin : được dùng rộng rãi nhất
trong nhóm Aminosid.
Neomycin và Kanamycin: hiện nay chỉ được dùng tại chỗ vì
nhiều độc tính.
Tác dụng không mong muốn:
+ Gây tai biến về máu như giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt,
chứng thiếu máu bất sản, giảm tiểu cầu (chứng bất sản tủy) rất
khó hồi phục.
+ Gây tai biến trụy mạch (chứng xanh tím xám) chỉ thấy ở trẻ
sơ sinh hoặc trẻ đẻ non.
+ Gây phản ứng toàn thân do dùng liều cao nên khi điều trị
bệnh thương hàn phải áp dụng nguyên tắc: Bệnh càng nặng,
dùng liều khởi đầu càng nhỏ.
 Chống chỉ định:
Phụ nữ có thai hoặc đang thời kỳ cho con bú, trẻ sơ sinh, trẻ em dưới 6
tháng tuổi, người có bệnh ở cơ quan tạo máu (suy tủy, có tiền sử suy
tủy), người suy gan, mẫn cảm với thuốc.
Clarithromycin
Chỉ định
Clarithromycin được chỉ định thay thế cho penicilin ở người bị dị ứng
với penicilin khi bị nhiễm vi khuẩn nhạy cảm như viêm amidan, viêm
tai giữa, viêm xoang cấp, viêm phế quản mạn có đợt cấp, viêm phổi,
da và các mô mềm.Đặc biệt diệt vi khuẩn HP ở dạ dày.
Clarithromycin được dùng phối hợp với 1 thuốc ức chế bơm proton
hoặc 1 thuốc đối kháng thụ thể histamin H2 và đôi khi với 1 thuốc
kháng khuẩn khác để tiệt trừ Helicobacter pylori trong điều trị bệnh
loét dạ dày - tá tràng đang tiến triển.
Chống chỉ định
Người bị dị ứng với các macrolid. Chống chỉ định tuyệt đối dùng
chung với terfenadin, đặc biệt trong trường hợp bị bệnh tim như
loạn nhịp, nhịp chậm, bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc mất cân
bằng điện giải.
Clarithromycin
Liều lượng và cách dùng
Người lớn: nhiễm khuẩn đường hô hấp và da: 250 - 500 mg, 2
lần/ngày. Ðối với người bệnh suy thận nặng, liều giảm xuống một nửa
còn 250 mg, 1 lần/ngày hoặc 250 mg, 2 lần/ngày trong những nhiễm
khuẩn nặng.
Trẻ em: Liều thông thường: 7,5 mg/kg thể trọng, 2 lần/ngày đến tối đa
500 mg, 2 lần ngày. Viêm phổi cộng đồng: 15 mg/kg thể trọng, 12 giờ
một lần.

Clarithromycin cũng dùng phối hợp với chất ức chế bơm

proton và các thuốc khác như Amoxicilin hay với Metronidazol
với liều 500 mg, 3 lần/ngày để diệt tận gốc nhiễm Helicobacter
pylori thời gian dùng từ 7-10 ngày.
Tác dụng:
-Gồm các kháng sinh phổ kháng khuẩn rộng, có tác dụng
đặc hiệu với các vi khuẩn gram(-), nhất là các vi khuẩn
gây bệnh đường ruột
-Hoạt tính của các chất được sắp xếp theo thứ tự sau:
Minocyclin> Doxycyclin>Tetracyclin,Oxytetracyclin
-Được dùng trong các trường hợp:
• Bệnh dịch tả,dịch hạch.
• Bệnh lây qua đường tình dục.
• Dùng ngoài trị đau mắt hột,nhiễm khuẩn mắt.
*Cơ chế tác dụng của họ Tetracyclin là: ức chế quá trình
tổng hợp protein của vi khuẩn.
 Tác dụng không mong muốn:
+ Các Tetracylin có ái lưc cực mạnh với calci ở tổ chức xương
(nhất là giai đoạn đầu của sự calci hóa), khi dùng liều cao và kéo
dài thuốc sẽ lắng đọng lại ở đó và làm chậm sự phát triển của
xương cũng như các nụ răng của thai nhi và trẻ em.(gây bệnh
vàng răng vĩnh viễn)
+ Độc với thận, nhất là thuốc quá hạn dùng (nhất là khi thuốc
đã chuyển sang màu nâu) có thể gây hoại tử ống
thận.
+ Độc với gan, nhất là tiêm tĩnh mạch thuốc quá hạn dùng và
liều cao đối với phụ nữ có thai có thể bị chứng teo gan cấp tính.
+ Gây rối loạn đường tiêu hóa như buồn nồn, nôn, tiêu chảy,
diệt hệ vi khẩn hữu ích ở ruột tạo ra vitamin nhóm B.
 Chống chỉ định:
+ Phụ nữ có thai hoặc đang trong thời kì cho con bú.
+ Trẻ em dưới 12 tuổi (đối với Tetracyclin), trẻ em dưới 8
tuổi (đối với Doxycyclin).
Chú ý
-Tác dụng của Tetracyclin sẽ bị giảm nếu dùng đồng thời
với: Sữa, Nhóm hydroxyd, các muối Calci, Sắt,Magnesi vì
gây giảm hấp thu.
-Loại thuốc tiêm Doxycyclin chỉ dùng tiêm tĩnh mạch và
dùng thận trọng đối với người bị bệnh thận.
Liều dùng một số loại Tetracyclin điển hình:
1.Tetracyclin:
Người lớn 250-500mg/lần,1-2g/24h. Trẻ em trên 8
tuổi: 5-10mg/kg/12h
Dạng viên nén: 250, 500mg, thuốc mỡ tra mắt 1-3%
2.Doxycylin hydroclorid:
uống 0,1-0,2g/24h
Điều trị giang mai uống 0,2g/ngày X 10 ngày. Tiêm 0,1-
0,2g/24h IV
Nhóm Quinolon
- Phân loại:
Thường phân loại theo hệ
+ Quinolon thế hệ I là những dẫn chất không gắn Fluor (trừ
Flumequin), có tác dụng với vi khuẩn gram (-) nhưng hoạt phổ
yếu nên ít dùng như Acid nalidixic.
+ Quinolon thế hệ II là dẫn chất fluoroquinilon, có hoạt phổ
rộng, tác dụng mạnh hơn thế hệ I như Pefloxacin,
Norfloxacin, Ciprofloxacin.
Ngày này, còn có thêm thế hệ 3 và thế hệ 4:
Các quinolon thế hệ 3: bao gồm gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin
và sparfloxacin.
Các quinolon thế hệ 4: bao gồm trovafloxacin, alatrofloxacin.
Chỉ định:
+Quinolon thế hệ 1: Chủ yếu điều trị các nhiễm khuẩn đường niệu cấp
hoặc mãn ko có biến chứng như: Viêm bàng quang, niệu đạo,các chứng
sỏi đường niệu,nhiễm khuẩn hoặc chỉ định sau phẫu thuật đường niệu.
+ Các quinolon thế hệ 2:
-Nhiễm khuẩn đường niệu, đặc biệt nhiễm khuẩn trong viêm tuyến
tiền liệt.
-Viêm đường hô hấp trên và dưới,viêm phổi mắc phải tại cộng đồng,
viêm xoang.
-Viêm xương khớp,viêm màng não, viêm màng trong tim…
Chỉ định:
+ Quinolon thế hệ 3:.
Các Quinolon thế hệ 3 có hoạt phổ rộng chống vi khuẩn gram dương,
được chỉ định trong viêm phổi cộng đồng, viêm xoang cấp và đợt cấp
của viêm phế quản mạn.
+ Các quinolon thế hệ 4:
Tương tự thế hệ 3.
TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
+ Gây đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn, co giật... ngừng thuốc
các triệu chứng này sẽ hết.
+ Gây viêm gân: Thường gặp ở người trên 60 tuổi và nam bị nhiều
hơn nữ (tuy ít xảy ra nhưng bị viêm thì có thể gây đứt gân Achille).
Khi thấy các dấu hiệu viêm gân bắt buộc ngừng thuốc.
Thận trọng:
Đã thấy những dị dạng sụn ở động vật non khi dùng quinolon ở liều
lớn gấp nhiều lần liều dùng cho người, nên người ta khuyên không
dùng thuốc cho trẻ em dưới 16 tuổi vì sợ ảnh hưởng có hại của thuốc
đến sự phát triển của trẻ. Nói chung, không nên dùng thuốc KS nhóm
quinolon cho trẻ em nếu không thật sự cần thiết
 CÁC PENICILINS

• Ampicillin
• Amoxicillin
• Ampicillin/amoxicillin + các
chất ức chế β-lactamase
• Penicillin kháng penicilinase :
Oxacillin, Cloxacillin
• Penicillin phổ rộng:
Piperacillin, Ticarcillin,
Carbenicillin
 AMPICILIN/AMOXICILIN
Ampicilin
Phổ tác -Gr(+): Streptococcus,
dụng Staphylococcus (không sinh β-
lactamase)
-Gr (-): Lậu cầu, Não mô cầu
Chỉ định Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên,
viêm xoang, viêm tai giữa,
Nhiễm khuẩn đường hô hấp
dưới, Bệnh lậu,Viêm màng não
do các chủng VK nhạy cảm,
Bệnh Listeria, Nhiễm khuẩn
huyết do liên cầu (trẻ sơ sinh, trẻ
nhỏ)
Amoxcilin
-Gr(+): Streptococcus, Staphylococcus
(không sinh β-lactamase)
-Gr (-): Lậu cầu, Não mô cầu,
Helicobacter pylori, Vibrio cholerae,...
-Kị khí: Actinomyces, Clostridium
tetani,...
- Xoắn khuẩn: Treponema pallidum,
Borelia burgdoferi
Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, viêm
xoang, viêm tai giữa, Nhiễm khuẩn
đường hô hấp dưới, Bệnh lậu, Nhiễm
khuẩn da, cơ do liên cầu khuẩn, tụ cầu
khuẩn, Bệnh Lyme
Phối hợp với các thuốc khác trong điều
trị nhiễm H.pylori ở bệnh nhân loét dạ
dày tá tràng
 AMPICILIN/AMOXICILIN

• Amoxicilin bền vững với môi trường dịch vị hơn Ampicilin 

hấp thu đường uống tốt hơn
• T1/2 của Amoxicilin dài hơn Ampicilin  khoảng cách đưa
thuốc là 8h và 6h
• Với cùng 1 liều cơ bản, Amoxicilin đạt nồng độ phân bố
trong dịch cơ thể gấp đôi Ampicilin.
• Amoxicilin ít gây ra ADR như nấm miệng, tiêu chảy hơn
Ampicilin
• Trong liệu trình Ampicilin chuyển từ tiêm sang uống, sử
dụng Amoxicilin 1g uống mỗi 8h được khuyến cáo vì mức
liều này đạt được nồng độ thuốc tương đương Ampicilin
tiêm
 PENICILLIN + CHẤT ỨC CHẾ β-
LACTAMASE
• Amoxicillin + clavulanate/ Ampicillin + sulbactam

• Phổ tác dụng: Tương tự Amoxicilin/Ampicillin và mở

rộng trên các chủng tiết β-lactamase
• Lưu ý: Amoxicillin+ clavulanate chỉ sử dụng dưới 14
ngày do nguy cơ vàng da ứ mật
 PENICILIN KHÁNG PENICILINASE

• Gồm: Oxacillin, Cloxacilin

• Phổ tác dụng: Các chủng Liên cầu, Tụ cầu sinh
penicilinase - Không tác dụng với tụ cầu đã kháng
methicillin
• Chỉ định: Nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm
xương – tủy xương, viêm màng trong tim, nhiễm khuẩn
đường hô hấp trên và dưới, viêm da,...
• Không dùng đồng thời với các aminosid, nếu phải phối
hợp không nên dùng cùng thời điểm, không được pha
trong cùng dung dịch tiêm
 PENICILLIN PHỔ RỘNG

• Gồm: Piperacillin, Ticarcillin, Carbenicillin

• Phổ tác dụng: Mở rộng phổ trên Pseudomonas
aeruginosa, Enterobacter  Penicillin chống
Pseudomonas
• Chỉ định: Nhiễm khuẩn do Pseudomonas aeruginosa
• Phối hợp với các chất ức chế β-lactamase (tazobactam)
để tăng tác dụng trên các chủng tiết β-lactamase. Riêng
trên Pseudomonas dạng phối hợp và đơn độc - tác
dụng như nhau
CEPHALOSPORINS
TH1: Đều có ‘ph’ ngoại trừ Cefazolin:
Cephalothin, Cephalexin,
Cephapirin,...

TH2: có fam,fa,fur,fox, tea trong tên:

Cefaclor, Cefuroxim, Cefotetan,...

TH3: có ‘tri’ hoặc ‘t’ ngoại trừ Cefixim,

Cefoperazone, Cefpodoxin,.):
Ceftriaxon, Ceftizoxim, Cefotaxim,...

TH4: Cefepim: Phổ tương tự TH3 +

Gr(+) + Pseudomonas
CEPHALOSPORINS
 PHỔ TÁC DỤNG CEPHALOSPORINS

Thế hệ Gram (+) Phế cầu Gram (-) Kỵ khí Đề kháng β-lactamase

1 +++ +++ + +/- +/-

2 + ++ ++ ++ +

3 + +++ +++ + +++

(Pseu)
4 + +++ +++ +/- ++++
(Pseu)
 CHỈ ĐỊNH CEPHALOSPORINS
• Cephalosporin TH1:
- Dự phòng phẫu thuật
- Nhiễm khuẩn da, mô mềm do liên cầu và tụ cầu
- Nhiễm trùng đường tiết niệu không biến chứng
• Cephalosporin TH2: Nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu
(Cefuroxim- tác dụng tương đương Quinolon hô hấp và
C3G trên NK đường tiết niệu )
• Cephalosporin TH3: Viêm phổi, viêm màng não, nhiễm
khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu do các chủng Gr (-)
đa kháng thuốc
• Cephalosporin TH4: Nhiễm trùng bệnh viện nặng do vi
khuẩn đã kháng lại các kháng sinh khác
(Enterobacteriacea, P.aeruginosa)
 CHỈ ĐỊNH CEPHALOSPORINS

• Tác dụng trên cả vi khuẩn kị khí: Cefotetan, Cefoxitin,

Cefmetazole ( nhiễm trùng ổ bụng, viêm phổi, NK trực
tràng, dự phòng phẫu thuật)
• Tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa: Ceftazidim,
Cefoperazon, Cefepim
• Ceftriaxon – thấm tốt qua dịch não tủy và bao phủ các
chủng gây viêm màng não
• Ceftriaxon – Cefotaxim: có phổ tác dụng tương tự
nhau
• Các Cephalosporin thế hệ 3 thường dẫn đến tiêu chảy
do C.difficile ngoại trừ Ceftriaxon
• Cefpodoxim là Cephalosporin thế hệ 3 duy nhất tác dụng
trên MSSA (Tụ cầu vàng nhạy cảm Methicillin)
• Chỉ Cefoperazon có tác dụng với E.faecalis (VSE)
 CEFTRIAXON
• Kháng sinh đầu tay trong điều trị viêm màng não
• Khoảng cách đưa thuốc: NK nhẹ q24h, NK nặng: q12h
• Không cần hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan, suy
thận
• Không có tác dụng trên P. aeruginosa và B.fragilis
• BN sử dụng Ceftriaxon xuất hiện đau hạ sườn phải có
thể nghi ngờ là do thuốc ( do Ceftriaxon liên quan đến
hình thành giả sỏi mật)
• Có thể xảy ra quá mẫn muộn
• Tương tác nghiêm trọng - Ceftriaxon – Calci: Không
pha trong dung dịch chứa Ca(RL), không tiêm truyền
dung dịch chứa calci trong 48h sau khi tiêm, đặc biệt là
trẻ em
KHOẢNG TRỐNG CỦA
?
CEPHALOSPORINS??

ESBL
 CÁC BETA –LACTAM KHÁC

MONOBACTAMS
• Chỉ có tác dụng trên vi khuẩn Gr (-): Vi khuẩn mắc phải
tại bệnh viện, vi khuẩn đa kháng thuốc, vd:
Pseudomonas aeruginosa
• Thay thế trong trường hợp bệnh nhân dị ứng
penicillins
• Thường được kết hợp với các kháng sinh tác dụng
trên
các chủng Gr (+): Vancomycin+ aztreonam;
Clindamycin
+ aztreonam
CARBAPENEM
• Tác dụng trên hầu hết các vi khuẩn trừ MRSA, một số
chủng Pseudomonas và các vi khuẩn không có lớp
 DỊ ỨNG PENICILLIN

• Chọn kháng sinh khác nhóm beta-lactam

• Dùng cephalosporin mà không làm test da với penicillin:
áp dụng chọn C2G, C3G trên bệnh nhân dị ứng với peni
nhưng không phải là sốc phản vệ.
• Làm test da với penicillin, nếu âm tính dùng
cephalosporin, nếu dương tính chọn 1 kháng sinh khác
nhóm beta-lactam hoặc giải mẫn cảm

 Khai thác tiền sử + nắm chắc phác đồ

chống sốc
 DỊ ỨNG PENICILLIN
Hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc tại cộng đồng – Bệnh nhân
ngoại trú
Đối tượng Thuốc ưu tiên Thuốc thay thế
Người bệnh khỏe Amoxcilin 500mg x 3 lần/ngày Macrolid (Erythromycin
mạnh không điều trị 2g/ngày hoặc
kháng sinh trong 3 Clarithromycin 500mg
tháng gần đây x2 lần/ngày) Hoặc
Doxycylin 200mg/ngày,
sau đó 100mg/ngày
Người bệnh có Amoxicilin 1g x 3 lần/ngày Levofloxacin 500-750
bệnh mắc kèm Hoặc Amoxicilin –clavulanate mg/ngày hoặc
hoặc điều trị kháng 1g x 3 lần/ngày Hoặc Moxifloxacin
sinh trong 3 tháng Cefuroxim 500mg x 2 lần/ngày 400mg/ngày hoặc
gần đây Kết hợp với Gemifloxacin 500-
Macrolid 700mg/ngày
(Azithromycin/Clarithromycin

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh – BYT 2015

 VI KHUẨN KHÁNG THUỐC
Chọn lọc đề kháng

Sanders CC et al. JID 1986; 154: 792-800.

 1. Ngăn cản kháng sinh tới
vị trí tác động là PBP

2. Thay đổi cấu dạng 4. Bơm tống thuốc (Gram -)

của PBP

3. Tạo β-lactamase

Cơ chế đề kháng -lactam của vi khuẩn

Nguồn: Curr. Opin. Pharmacol 2005; 8: 518-524

 VI KHUẨN KHÁNG THUỐC

Chủng vi khuẩn Đặc điểm kháng Thuốc đã kháng

Ciprofloxacin
Acinebacter sp MDR Amikacin
Ceftazidim

Amikacin
Pseudomonas aeruginosa MDR
Meropenem
Klebsiella pneumoniae ESBL Ceftazidim
Enterobacter sp ESBL Ceftazidim
Escherichia coli ESBL Ceftazidim
Proteus mirabilis ESBL Ceftazidim

Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm 2016
 VI KHUẨN KHÁNG THUỐC
C3G được coi là một trong các nhóm kháng sinh có thể
gây “tổn hại phụ cận”

Cầu khuẩn ruột kháng

vancomycin (VRE)

Klebsiella sinh ESBL

Kháng sinh
cephalosporin thế hệ 3 Acinetobacter kháng -lactam

Clostridium difficile

Paterson DL. Clin. Infect. Dis 2004; 38: S341-

345
VI KHUẨN KHÁNG THUỐC

Sanders CC et al. JID 1986; 154: 792-800.

 PHỐI HỢP KHÁNG SINH

LỢI ÍCH???
• Có được hiệu
quả hiệp đồng
• Bao phủ được
tác nhân vi khuẩn
khác
• Giảm thiểu đột
biến kháng thuốc
 PHỐI HỢP KHÁNG SINH
 Phối hợp/bổ sung các đặc tính dược lực học
KS phụ thuộc thời gian + KS phụ thuộc nồng độ:
Beta-lactam + aminoglycosid
Diệt khuẩn nhanh, phụ
thuộc tỷ số Cmax/MIC

Tác dụng diệt khuẩn chậm nhưng kéo dài, tác

dụng tăng khi số lượng VK trong ổ
nhiễm trùng giảm
 PHỐI HỢP KHÁNG SINH
 Phối hợp/bổ sung các đặc tính dược lực học
KS phụ thuộc thời gian + KS phụ thuộc nồng độ:
Beta-lactam + aminoglycosid

YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH HIỆU QUẢ CỦA THUỐC???

• Kháng sinh Beta-lactam: Số lần dùng thuốc trong

ngày
- Nhiễm khuẩn nhẹ: 3 lần/ngày
- Nhiễm khuẩn nặng: 4 lần/ngày hoặc kéo dài thời gian truyền
thuốc

• Kháng sinh Aminosid/Quinolon: Liều dùng mỗi lần

 PHỐI HỢP KHÁNG SINH
 Phối hợp/bổ sung các đặc tính dược lý học
KS tác dụng vào lớp màng+ KS tác dụng bên trong (DNA,
ribosom,..): Beta-lactam + aminoglycosid
-lactam fluoroquinolone
aminoglycoside

PBP

ribosome
DNA gyrase

• Đa số kháng sinh phải vượt qua ít nhất lớp màng ngoài để tiếp cận
đích tác dụng  màng ngoài có thể là rào cản hạn chế tác dụng
 PHỐI HỢP KHÁNG SINH
 Phối hợp/bổ sung các đặc tính dược lý học
-lactam fluoroquinolone aminoglycoside

PBP

ribosome
DNA gyrase

• Vi khuẩn Gram âm có hệ thống bơm tống thuốc ngăn cản thuốc

xâm nhập qua màng liên quan đến hoạt tính kém của nhiều kháng
sinh (đề kháng nội tại) hay xuất hiện trong quá trình sử dụng
kháng sinh (đề kháng thích nghi, với kháng sinh aminoglycosid)
 PHỐI HỢP KHÁNG SINH
 Phối hợp/bổ sung các đặc tính dược lý học
-lactam fluoroquinolone aminoglycoside

PBP

ribosome
DNA gyrase

• Colistin phá vỡ lớp áo ngoài, beta-lactam ức chế tổng hợp vách tế bào
vi khuẩn tạo điều kiện thuận lợi cho các kháng sinh khác tiếp cận đích
tác dụng
• Nguyên tắc này thậm chí áp dụng cho cả trường hợp kháng sinh đã bị
vi khuẩn đề kháng (do không thấm được qua màng hoặc do bơm tống
thuốc)
 PHỐI HỢP KHÁNG SINH
Phối hợp/bổ sung các đặc tính dược lý học: Mở rộng
phổ tác dụng

Nghi ngờ vi khuẩn nội Nghi ngờ do vi khuẩn đa kháng

bào, không điển thuốc, thất bại kháng sinh: colistin,
hình: macrolid fosfomycin

+ +

Beta lactam

+ +

Nghi ngờ vai trò của vi khuẩn

Nghi ngờ vi khuẩn kháng thuốc, tiên
kỵ khí: metronidazol
lượng nặng: quinolon, aminoglycosid
 PHỐI HỢP KHÁNG SINH
Phối hợp/bổ sung các đặc tính dược lý học: Mở rộng
phổ tác dụng – Lưu ý khi gặp VK kỵ khí
Nhóm Kháng sinh tác dụng trên VK kỵ khí
Beta lactam Amoxicillin +clavulanate/ Ampicillin + sulbactam/
Piperacillin + tazobactam
Cefoxitin/Cefotetan/Cefmetazol

Carbapenem Imipenem/Meropenem
Nhóm khác Cloramphenicol
Clindamycin
Metronidazol
Moxifloxacin
 PHỐI HỢP KHÁNG SINH
Phối hợp/bổ sung các đặc tính dược lý học: Mở rộng
phổ tác dụng – Lưu ý khi gặp VK kỵ khí
 PHỐI HỢP KHÁNG SINH

Phối hợp sớm kháng sinh (beta-lactam với aminoglycosid hoặc

quinolon hoặc macrolid) làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ phụ thuộc
thuốc vận mạch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn: nghiên cứu trên
4662 bệnh nhân

Kumar A et al. Crit. Care Med. 2010; 38: 1773-

 ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

• Phụ nữ có thai
Sử dụng các thuốc ‘cũ’, có nhiều dữ liệu chứng minh an toàn

• Bệnh nhân suy thận

- Sử dụng thuốc ít (không) thải trừ qua thận
- Trường hợp không thể thay thế thuốc cần hiệu chỉnh liều

• Bệnh nhân suy gan

Sử dụng thuốc ít chuyển hóa qua gan hoặc thải trừ qua thận
 ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT
Phụ nữ có thai
Lựa chọn thuốc dựa trên điểm Đánh giá mức độ an toàn
của thuốc theo FDA
Hoạt chất FDA
Amoxicilin/Amoxicilin+ Clavulanic acid B A: Không có
Ampicillin/Ampicillin + Sulbactam B nguy cơ

Cephalosporin B B: K có bằng
Meropenem B chứng về nguy
cơ/an toàn
Aminosid D
Azithromycin B C: Có nguy cơ
trên bào thai,
Quinolons C
chưa đủ dữ
Clindamycin B liệu chứng
Metronidazol (CCĐ 3 tháng đầu) B minh an toàn

Vancomycin C
 ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

• Hầu hết các kháng sinh Beta-lactam đều thải trừ qua
thận  cần hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận
• Chỉ có Cefoperazon thải trừ qua gan và Ceftriaxon thải
trừ qua cả gan và thận

ĐIỀU CHỈNH LIỀU NHƯ THẾ NÀO???

- Dựa trên Hệ số thanh thải Creatinin
- Giữ nguyên liều đầu tiên (liều nạp)
Câu hỏi bàn luận: Có sự khác biệt khi điều chỉnh liều các
kháng sinh phụ thuộc thời gian và phụ thuộc nồng độ?
 ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

• Công thức tính: ClCr = [(140 – Tuổi)x Thể trọng]/ 0,8 x

Cr (mmol/L)
• ClCr nữ = Clcr nam x 0,85
• Phân độ suy thận theo creatinin huyết thanh và độ thanh
thải creatinin

Mức độ CCr
Clcr

Nhẹ 150-300 20-50

Vừa 300-700 10-20
Nặng >700 <10
Dược Thư Quốc gia 2015
 ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT
Đường thải
T1/2 -
trừ chính (bài Hiệu
chức Hiệu chỉnh
xuất qua chỉnh
Hoạt chất năng thận liều/Suy
nước tiểu liều/Suy
BT /suy gan
dưới dạng thận
thận (h)
nguyên vẹn)
Amoxicilin 1,3/16 Thận (60%) Có Không
Ampicillin 0,8/10 Thận (90%) Có Không
Cefazolin 1,8/40 Thận (96%) Có Không
Cephalexin 0,7/16 Thận (>90%) Có Không
Cefuroxim 1,2/17 Thận (89%) Có Không

Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

 ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT
T1/2 -
chức Đường thải trừ
năng thận Hiệu
chính (bài
bình chỉnh Hiệu chỉnh
Hoạt chất xuất qua
thường/s liều/Suy liều/Suy gan
nước tiểu
uy thận thận
dưới dạng
(h) nguyên vẹn)

Cefotetan 4/10 Thận (50-80%) Có Không

Cefotaxim 1/15 Thận (20-36%) Có Không
Cefoperazon 2,4/2,4 Gan(20%) Không Giảm 50%
Ceftriaxon 8/16 Thận/gan (33- Không Nặng:Giảm
67%) 50%
 TƯƠNG TÁC THUỐC

A B Hậu quả Xử trí

Amoxicilin/ampicilllin Allopurinol Tăng nguy cơ phát Hạn chế phối hợp
/+ chất ức chế β- ban
Lactamase

Ampicillin/Piperacillin Warfarin Tăng nguy cơ chảy Hạn chế phối hợp

máu
Ceftriaxon Chế phẩm Kết tủa thuốc trong Sử dụng cách
chứa calci lòng mạch/phổi nhau 48h, không
(trẻ sơ sinh) pha, trộn cùng
nhau
Piperacillin/Oxacillin Aminosid Bất hoạt A khi Không dùng đồng
suy thận thời
Oxacillin Cyclosporin Giảm nồng độ B Hạn chế phối hợp
TRÂN TRỌNG CÁM ƠN!