ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM

EMPIRIC ANTIBIOTIC
I. ĐIỀU TRỊ VIÊM HỌNG CẤP DO VI KHUẨN
1. Tác nhân
- Hàng đầu là : Strep.pyogenes (liên cầu tan huyết beta nhóm A)
o Gram (+)
o Không bao giờ tan beta-lactamase
o Chưa đề kháng PNC
- Trên thực tế không cần nghĩ tới các tác nhân khác
2. Chọn kháng sinh
- Tất cả kháng sinh diệt Gram (+) đều có thể sử dụng (thường chọn đường
uống)
o PNC (Benzathine PNC)
o Amino PNC (Amoxicillin có SKD qua đường uống cao hơn
Ampicillin) / Amoxicillin + A.clavulanic
o Nhóm Methicillin : Oxacillin, Cloxacillin, Dicloxacillin, Nafcilin
(Ít thấy sử dụng)
o Cepha 1,2,3
 Cepha 1 (đường uống): Cephalexin, Cefadroxil
 Cepha 2 (đường uống): Cefuroxime
 Cepha 3 (đường uống): Cefixime, Cefpodoxime, Cefdinir
o Macrolides ( Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin):
dùng thay thế khi dị ứng với Betalactam
o New Quinolon hay Quinolon hô hấp (Levofloxacin,
Moxifloxacin, Gemifloxacin)
o Doxycycline (Ít sử dụng trên lâm sàng)
o Clindamycin
3. Khuyến cáo
 a. Primary treatment
- PNC V (hiếm ở VN)
- Amoxicillin
- PNC G (Benzathine PNC tiêm 1 liều duy nhất) vừa dự phòng thấp tim
b. Trường hợp dị ứng PNC
- Erythromycin
- Cephalexin
- Cefadroxil
II. VIÊM MŨI XOANG – TAI GIỮA
1. Tác nhân
- Hàng đầu: Strep.pneumoniae (phế cầu)
o Gram (+)
o Không bao giờ có beta-lactamse
- Đứng sau là G(-): Hemophilius Influenzae, Moracella Catarrhalis
o Đã tiết được beta-lactamse
2. Chọn kháng sinh
- Để đánh phế cầu có thể dùng các kháng sinh giống như đánh
Strep.pyogenes. Tuy nhiên ngày nay phế cầu đã đề kháng PNC (không
qua cơ chế tiết beta-lactamse), cũng như các kháng sinh beta-lactam
đường uống khác (kháng sinh cepha 1,2,3 đường uống,…), kháng
macrolides, kháng Clindamycin
 Còn lại kháng sinh Amoxicillin + A.clavulanic, New Quinolon có
thể sử dụng. Doxycycline ít sử dụng
3. Khuyến cáo
- Hàng đầu: Amox + Clavulanic  đánh mạnh trên Gram (+) và cả Hib,
M.catarrhalis
- Levofloxacin, Moxifloxacin
- Trường hợp nặng hay nhập viện cần chọn Kháng sinh đường tiêm:
Ceftriaxon, Cefotaxime, Ampi+Sulbactam, Amox+Clavulanic
III. VIÊM PHẾ QUẢN – PHỔI
1. Tác nhân
- Hàng đầu: Strep.pneumoniae
- Đứng sau: Hemophilius Influenzae, Moracalla Catarrhalis
- Vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Chlamydia tsitasi)
2. Chọn kháng sinh
- Kháng sinh diệt 3 tác nhân đầu còn lại: Amox + Clavulanic, New
Quinolone
- Kháng sinh diệt VK không điển hình: Macrolide, New Quinolone,
Doxycyclin
 New Quinolone, Doxycycline (ít sử dụng)
3. Khuyến cáo
Ngoại trú (Macrolide / Newquinolone/Beta-lactam + Macrolide)
- Macrolide (khi sử dụng luôn nhớ Phế cầu ngày nay đã có thể đề kháng)
o BN khỏe mạnh + không dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng
trước
o Vùng dịch tế có tỷ lệ phế cầu kháng Macrolide < 25%
- BN có sử dụng kháng sinh trong 3 tháng trước đó / bệnh lý đi kèm
o New quinolone hay Respiratory quinolone (Levo, Moxi, Gemi)
o Hoặc Beta-lactam (nên dùng Amox+Clavulanic) kết hợp
Macrolides
Nội trú
- Không nằm ICU (giống ngoại trú có dùng kháng sinh/bệnh lý đi kèm
chỉ khác là dùng đường tiêm) : Newquinolone / Beat-lactam +
Macrolide
o New quinolone hay Respiratory quinolone (Levo, Moxi, Gemi)
 o Hoặc Beta-lactam (nên dùng Amox+Clavulanic) kết hợp
Macrolides
- Nằm ICU (Ceftriaxone/Cefotaxime/Ampi+Sul/Amox+Cla kết hợp
Newquinolone/Macrolide)
o Cepha 3 tác dụng mạnh trên phế cầu : Ceftriaxone, Cefotaxime
hoặc Ampicillin + Sulbactam hoặc Amoxicillin + A.clavulanic
o Kết hợp: New Quinolone / Macrolide
4. Lưu ý các trường hợp đặc biệt
- Viêm phổi kèm tràn dịch màng phổi (Viêm phổi màng phổi nhớ tác
nhân hàng đầu là tụ cầu vàng) cần phối hợp Vancomycin
o Nếu nhẹ : Vancomycin + Levofloxacin
o Nếu nặng: Vancomycin + Levofloxacin +
Ceftriaxone/Cefotaxime
- Có áp xe phổi (nhớ 2 tác nhân là tụ cầu vàng và Kỵ khí khoang miệng)
o Nếu nhẹ: Vancomycin + Clindamycin + Levofloxacin
o Nếu nặng: Vancomycin + Clindamycin + Levofloxacin +
Ceftriaxone/Cefotaxime
- Có giãn phế quản (nhớ tác nhân P.aeruginosa)
o Piperacillin + Tazobactam / Ticarcillin + A.clavulanic/
Ceftazidime/ Cefoperazone/ Cefepime/ Cefpirome/ Carbapenem
Kết hợp Levofloxacin
IV. VIÊM NỘI TÂM MẠC
1. Tác nhân
- Cấp: Staphyllococcus aureus
- Bán cấp: Strep.viridans, Enterococcus
- Một số Gram (-) cũng có thể gây viêm nội tâm mạc
2. Chọn kháng sinh
- Đánh Strep.viridans: giống Strep.pyogenes
 - Đánh Enterpococcus: Ampi+Genta / Vancomycin / Carbapenem
- Đánh Staphyllococcus aureus: Vancomycin
 Khi chưa có bằng chứng vi khuẩn học : VANCOMYCIN
 Vì viêm nội tâm mạc là một nhiễm trùng nặng nên kết hợp tạo được
hiệp đồng tăng mức : + Aminoglycoside
 Trường hợp van nhân tạo : kết hợp thêm Rifampin được chứng minh
thấm tốt vào vi khuẩn ăn van nhân tạo
 Do có thể do Gram (-) : nên phối hợp Ciprofloxacin / Cefepime
(Aminoglycoside tác dụng yếu trên Gram -)
3. Khuyến cáo
- Van tự nhiên
o Vancomycin + Gentamycin + Ciprofloxacin
- Van nhân tạo xảy ra < 1 năm sau phẫu thuật thay van nhân tạo có khả
năng nhiễm vi khuẩn nặng nề nhất là Pseudomonas nên thay Cipro
thành Cefepime
o Vancomycin + Gentamycin + Cefepime + Rifampin
- Van nhân tạo xảy ra > 1 năm sau phẫu thuật thay van nhân tạo ~ van
thường
o Vancomycin + Gentamycin + Ciprofloxacin
- Dự phòng viêm nội tâm mạc trong các thủ thuật răng miệng
o Amoxicillin 2g / Cephalexin 2g trước thủ thuật 30’-60’
o Áp dụng cho BN có bệnh lý tim mạch sẽ có kết cục xấu sau khi
bị viêm nội tâm mạc
- Riêng BYT cũng khuyến cáo dự phòng viêm nội tâm mạc cho các thủ
thuật đường tiêu hóa/tiết niệu
V. NHIỄM TRÙNG DA – MÔ MỀM
1. Tác nhân
- Hàng đầu : Staphyllococcus aureus (độc tố Exfoliatine)
 - Đứng sau: Strep
2. Chọn kháng sinh
- PNC (không diệt được tụ cầu vàng)
- AminoPNC (không diệt được tụ cầu vàng) / AminoPNC + ức chế beta-
lactamase
- Nhóm Methicillin : Oxacillin, Cloxacillin, Dicloxacillin, Nafcillin 
đánh MSSA
- Cepha 1,2,3
- Macrolide (thay thế khi dị ứng beta-lactam)
- New quinolone
- Doxycline (diệt được MRSA nhưng yếu)
- Clindamycin (diệt được MRSA nhưng yếu)
- Đánh MRSA: Vancomycin, Daptomycin, Tigecycline, Ceftaroline,
Linezolide
3. Khuyến cáo
- Nhiễm trùng nhẹ
o Cephalexin
o Amox+Clavulanic
o Oxacillin, Cloxacillin
o Macrolide (thay thế khi dị ứng beta-lactam)
o Doxycyclin (diệt được MRSA nhưng yếu)
o Clindamycin (diệt được MRSA nhưng yếu)
- Nhiễm trùng nặng (nghĩ ngay tới MRSA)
o Vancomycin
o Daptomycin
o Tigecycline
o Cetaroline
VI. PHÁC ĐỒ DIỆT HP
VII. ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DƯỚI CƠ HOÀNH
- Chọn kháng sinh đánh Gram (-)
- Nếu nhẹ như viêm BQ, viêm ruột: Kháng sinh Gram(-) đường uống
- Nếu nặng: Kháng sinh Gram (-) tiêm
- Nếu nghi ngờ kỵ khí : kết hợp Metronidazol
1. Nhớ lại kháng sinh Gram (-) đường uống
- Amino PNC / Amino PNC + ức chế beta-lactamase (Amox+Clavu)
- Piperacillin + Tazo / Ticarcillin + Clavu  tiêm
- Carbapenem  tiêm
- Cepha 2,3
o Cepha 2: Cefuroxime, Cefaclor
o Cepha 3: Cefixime, Cefpodoxime, Cefdinir
- Quinolone: Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin
- Aminoglycoside  tiêm
- TMP/SMZ
2. Nhắc lại kháng sinh Gram (-) đường tiêm
- Ampi + Sulbac / Amox + Clavu
- Piperacillin + Tazo / Ticarcillin + Cla
- Carbapenem
- Cepha 3,4
o Cepha 2: Cefuroxime
o Cepha 3: Ceftriaxon, Cefotaxime, Cefoperazon, Ceftazidime
o Cepha 4: Cefepime, Cefpirome
- Quinolone: Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin
- Aminoglycoside (thường phải kết hợp Beta-lactam tạo hiệp đồng)
- Nguyên tắc
o Bệnh nhẹ:
Beta-lactam + Aminoglycoside
 Quinolone
o Bệnh nặng hoặc không đáp ứng với phác đồ trên
Cepha 4
Carbapenem
o Nếu nghi ngờ kỵ khí : thêm Metronidazole
VIII. VIÊM BÀNG QUANG
1. Tác nhân
- Hàng đầu: E.coli
2. Chọn kháng sinh
Kháng sinh G(-) đường uống
- Amino PNC/ Amox + Clavulanic
- Cepha 2,3
o Cepha 2 (uống): Cefuroxime, Cefaclor
o Cepha 3 (uống): Cefixime, Cefpodoxime, Cefdinir
- Quinolone
- TMP/SMZ
3. Khuyến cáo
- Đầu tay: TMP/SMZ
- Amox+ Clavulanic / Cepha 3 đường uống
- Quinolone là quá mạnh không cần thiết. Nếu có sử dụng thì không dùng
Moxifloxacin vì không thải qua thận
IX. VIÊM THẬN – BỂ THẬN CẤP
1. Tác nhân
- Hàng đầu: E.coli
2. Chọn kháng sinh
- Kháng sinh Gram (-) đường tiêm
o Ampi + Sul / Amox + Cla
o Ticar + Cla / Piper + Tazo
 o Cepha 2,3,4 (Cefuroxime, Ceftriaxon, Cefotaxime, Ceftazidime,
Cefoperazone, Cefepime, Cefpirome)
o Carbapenem
o Aminoglycoside (kết hợp beta-lactam)
o Quinolonone
3. Khuyến cáo (giống nguyên tắc chung dưới cơ hoành)
- Nhẹ :
o Đầu tay: Quinolone (Cipro, Levo) trừ Moxi
o Aminoglycoside + Beta-lactam
- Nặng
o Cepha 4
o Carbapenem
- Nghi ngờ kỵ khí thêm Metronidazole
X. VIÊM RUỘT
- Điều trị kháng sinh khi nhiễm khuẩn xâm nhập (sốt, tiêu ra máu)
- Nhẹ : quinolone
- Nặng, nhập viện: như viêm thận bể thận
XI. VIÊM ĐƯỜNG MẬT
- Kháng sinh Gram (-) đường tiêm
o Ampi + Sul / Piper + Tazo/ Cepha 3,4 có thể kết hợp
Aminoglycoside
o Nghi ngờ kỵ khí : kết hợp Metronidazole
o Thứ 2: Quinolone (Levo, Cipro, Moxi)
o Nặng: Carbapenem
XII. VIÊM NIỆU ĐẠO
- Không do lậu ( hàng đầu là Chlamydia)
o Doxycycline x 10 ngày
o Azithromycin 1 liều duy nhất
 - Do lậu (điều trị lậu phối hợp điều trị Chlamydia)
o Ceftriaxone tiêm liều duy nhất/ Cefixime uống liều duy nhất
o Phối hợp hoặc Doxy hoặc Azithr
XIII. VIÊM XƯƠNG TỦY XƯƠNG
1. Tác nhân
- Hàng đầu: Staphyllococcus aureus
- P.aruginosa
2. Chọn kháng sinh
- Đánh tụ cầu vàng: Vanco
- Đánh trực khuẩn mủ xanh: Ceftazidime
 Kết hợp Vanco + Ceftazidime có thể thêm Aminoglycoside (tạo hiệp
đồng)
XIV. VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
- Không do lậu (thường là tụ cầu vàng MSSA – MRSA)
o Methicillin : Oxacillin, Cloxacillin, Dicloxacillin, Nafcillin
o Vancomycin
- Do lậu : Ceftriaxone