Mục tiêu

1. Trình bày được các cơ chế tác động của kháng sinh trên tế bào vi khuẩn.

2. Phân tích được 4 cơ chế đề kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn, nguồn
gốc và sự lan truyền đề kháng. Từ đó, xây dựng một số biện pháp chủ
yếu để hạn chế nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn.

3. Dựa vào nguyên lý và cách đọc kết quả kháng sinh đồ định tính, áp dụng
vào thực tế lâm sàng để lựa chọn KS điều trị.
 Kháng sinh là gì?

• Kháng sinh: là những chất có tác dụng tiêu diệt hoặc kìm hãm sự phát triển
của VI KHUẨN ngay ở nồng độ thấp một cách đặc hiệu, nó tác động lên VI
KHUẨN ở tầm phân tử, vào một vị trí quan trọng hoặc một phản ứng sống
còn của VI KHUẨN.
PHÂN LOẠI KHÁNG SINH
Tự nhiên
Nguồn gốc Tổng hợp
Bán tổng hợp

• Beta – lactam • Macrolid • Tetracylin

Cấu trúc • Aminoglycosid • Lincosamid • Quinolon
• Peptid • Phenicol • ……….

Phổ tác động Hẹp: tác dụng trên 1 hoặc 1 số loại Vk

Rộng: tác dụng trên nhiều loại VK khác nhau

Ức chế sinh tổng hợp vách

Cơ chế Gây rối loạn chức năng màng tế bào
Ức chế sinh tổng hợp protein
Ức chế sinh tổng hợp Acid nucleic

Hiệu lực KS kìm khuẩn

KS diệt khuẩn
 TT Tên nhóm Phân nhóm
1 Beta-lactam Các penicilin
Các cephalosporin
Các beta-lactam khác
Carbapenem
Monobactam
Các chất ức chế beta-lactamase
2 Aminoglycosid
Phân loại 3 Macrolid
kháng sinh 4 Lincosamid
5 Cloramphenicol
theo cấu trúc 6 Tetracyclin Thế hệ 1

hóa học Thế hệ 2

7 Peptid Glycopeptid
Polypetid
Lipopeptid
8 Quinolon Thế hệ 1
Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, 4
9 Các nhóm kháng sinh khác
Sulfonamid
Oxazolidinon
5-nitroimidazol
 PENICILLINS

CEPHALOSPORIN

1. Beta- lactam
CARBAPENEMS

MONOBACTAM

Chất ức chế
beta-lactamase
 Beta- lactam

Ức chế

Tranpeptidase
Peptid Peptidoglycan Vách VK
 Phân nhóm Tên thuốc Phổ kháng khuẩn
Các penicillin phổ KK hẹp Penicilin G Cầu khuẩn Gram (+)
Penicilin V (Trừ cầu khuẩn tiết penicilinase)
Các penicillin phổ KK hẹp Methicilin Cầu khuẩn Gram (+)
đồng thời tác dụng trên tụ Oxacilin (bao gồm cả những cầu khuẩn tiết
cầu Cloxacilin penicilinase)
PENICILLINS

…
Các penicillin phổ KK trung Ampicilin - Cầu khuẩn Gram (+)
bình Amoxicilin - Các VK Gram (-) như H.I, E.coli,
Proteus
- Mở rộng trên các chủng vi khuẩn
Carbenicilin
Gram-âm
Các penicilin phổ kháng Ticarcilin
- Có hoạt tính mạnh hơn ampicilin
khuẩn rộng đồng thời có tác
trên cầu khuẩn Gram-dương
dụng trên trực khuẩn mủ
Tác dụng mạnh trên Pseudomonas,
xanh Mezlocilin
Klebsiella, và một số chủng vi khuẩn
Piperacilin
Gram-âm khác.
CEPHALOSPORIN

Xếp theo thứ tự từ thế hệ 1 đến thế hệ 5, hoạt tính trên vi khuẩn Gram-
dương giảm dần và hoạt tính trên vi khuẩn Gram-âm tăng dần.

Cephalosporin thế hệ 1 Cefazolin, Cephalexin, Cefadroxil

Cephalosporin thế hệ 2 Cefoxitin, Cefprozil, Cefuroxim, …
Cephalosporin thế hệ 3 Cefotaxim,Ceftriaxon,Cefoperazon, Ceftazidim …
Cephalosporin thế hệ 4 Cefepim
Cephalosporin thế hệ 5 Ceftaroline
CARBAPENEMS

Phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt

có hoạt tính rất mạnh trên vi
khuẩn Gram-âm.
Gồm:
Imipenem
Meropenem
Doripenem
Ertapenem.
MONOBACTAM

- Chất điển hình của nhóm này là aztreonam.

- Thuốc chỉ có tác dụng trên VK Gram-âm, không

có tác dụng trên VK Gram-dương và vi khuẩn kỵ
khí.

- Hoạt tính rất mạnh trên Enterobacteriaceae và

có tác dụng đối với P.aeruginosa.
 - Gắn không hồi phục với beta-lactamse

Các chất ức chế - Có ái lực với nhóm kháng sinh beta-lactam

beta-lactamse - Khi phối hợp sẽ làm bền vững và tăng hoạt

tính kháng khuẩn.

Các chất ức chế beta-lactamse Kháng sinh phối hợp Biệt dược
Acid clavulinic Amoxcillin Augmentin
Acid clavulinic Ticarcillin Timentin
Tazobactam Piperacillin Tazocin, Zosycin
Sulbactam Ampicillin Unasyn
Sulbactam Cefoperazone Superazon, Cefolactam
Cilastatin Imipenem Tienam
- Dị ứng: mày đay, ban đỏ, mẩn ngứa, - Tai
biến thần kinh: kích
phù Quincke thích, khó ngủ.
- Sốc phản vệ - Bệnh não cấp rối loạn tâm
thần, nói sảng, co giật, hôn
mê.

Chảy máu do tác Rối loạn tiêu hoá

dụng chống kết tập do loạn khuẩn ruột
với KS phổ rộng.
tiểu cầu của một số
Cephalosporin
2. Aminoglycoside (Aminoside)- AG

AG gắn vào 30S –ribosom của VK, ức chế

sự tổng hợp protein của VK

Diệt khuẩn
Phổ rộng
 1. Thuốc gắn vào
thụ thể trên tiểu
Aminoglycosid đơn vị 30S.
2. Phong bế hoạt
tính của phức hợp
đầu tiên trong quá
trình thành lập
chuỗi peptid
3. Thông tin mARN
bị đọc sai → 1 acid
amin không phù
hợp
4. Làm vỡ các
polymes thành
monosomes →
không có chức năng
tổng hợp protein.
Nhóm Aminoglycoside (Aminoside)
Phân lập từ nấm Streptomyces griseus

Phổ rộng, chủ yếu tập trung trên TK Gram (-)

Phổ kháng khuẩn của các thuốc trong nhóm không giống nhau

- Độc tính chọn lọc với dây thần kinh VIII (giảm thính lực) và thận
- Nhược cơ, dị ứng, sốc quá mẫn

Hầu như không hấp thu qua đường tiêu hóa

Nhóm Aminoglycoside
(Aminoside)

Chế phẩm:

Streptomycin, Kanamycin,
Amikacin, Gentamycin,
Tobramycin...
3. Macrolid Kìm khuẩn

Gắn vào 50S –ribosom của VK, ngăn cản sự kéo

dài chuỗi protein

Phổ hẹp Ức chế sự tổng hợp protein của VK

➢Macrolid
➢Lincosamid
Nhóm Macrolid
• Phân lập từ nấm Streptomyces hoặc có nguồn gốc bán tổng hợp

• Phổ kháng khuẩn hẹp, tập trung vào một số chủng VK Gram
dương và VK không điển hình (Campylobacter jejuni, M.
pneumoniae … )

• Gồm: Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin, Spiramycin,

• Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, viêm tĩnh mạch, dị ứng.
 4. Lincosamid
• Phổ kháng khuẩn: VK Gram(+), một số chủng vi
khuẩn kỵ khí.

• Không có tác dụng trên trực khuẩn Gram âm hiếu khí.

• ADR: ỉa chảy, viêm gan, giảm bạch cầu đa nhân trung

tính (hiếm gặp và có thể hồi phục).

• Gồm hai thuốc: lincomycin, clindamycin. Lincomycin

dùng để điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu thông thường.
5. Chloramphenicol Kìm khuẩn

Gắn vào 50S –ribosom của VK, ức chế peptidyltransferase

Ngăn các aa mới gắn vào chuỗi peptid mới

thành lập
Phổ rộng
Ức chế sự tổng hợp protein của VK
 Chloramphenicol
• Phân lập từ nấm Streptomyces venezualae.

• Phổ rộng: cầu khuẩn Gram-dương, một số vi khuẩn Gram-âm, chủng kỵ

khí, chủng vi khuẩn không điển hình .

• Gồm: Chloramphenicol, Thiophenicol (thiamphenicol)...

• Tỉ lệ kháng thuốc cao

• Tác dụng phụ: Suy tủy khi dùng kéo dài. Hội chứng xám trên trẻ sơ sinh.
Hiện nay ít được sử dụng
6. Tetracylin Kìm khuẩn

Gắn vào 30S –ribosom của VK, ức chế chức năng tARN

Ngăn các aa mới gắn vào chuỗi peptid mới

thành lập
Phổ rộng
Ức chế sự tổng hợp protein của VK
 Nhóm Tetracylin
• Nguồn gốc tự nhiên từ nấm Streptomyces aureofaciens/ bán tổng hợp

• Phổ kháng khuẩn rộng: các vi khuẩn Gram-âm và Gram-dương, cả vi

khuẩn hiếu khí và kỵ khí, vi khuẩn gây bệnh không điển hình như
Rickettsia, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp, … xoắn khuẩn.

• Gồm: Tetracycline, Doxycyclin, Mynocyclin...

• Tác dụng phụ: Hỏng men răng ở trẻ em tuổi thay răng; độc với gan

và thận.
Nhóm7
Tên thuốc Phổ tác dụng Tác dụng phụ
Peptid
• Tác dụng chủ yếu trên các chủng vi
khuẩn Gram-dương. • Vancomycin: viêm tĩnh mạch,
vancomycin, • Chủ yếu được sử dụng trong điều trị S. Phản ứng giả dị ứng, độc tính
Glycopeptid
teicoplanin aureus kháng methicilin. trên tai và thận.
• Không có tác dụng trên trực khuẩn
Gram-âm và Mycobacteria
• Độc tính cao, đặc biệt là độc
tính trên thận.
• Tập trung trên trực khuẩn Gram-âm, • Polymyxin chỉ dùng ngoài.
Polypeptid Polymyxin B,
Acinetobacter. • Colistin chỉ định hạn chế trong
Colistin.
một số trường hợp vi khuẩn
Gram-âm đa kháng.

• Tác dụng trên vi khuẩn Gram-dương • Gây tổn thương trên hệ cơ

hiếu khí và kỵ khí. xương.
Lipopeptid Daptomycin
• Các chủng vi khuẩn kháng vancomycin. • Đã có báo cáo về các trường
hợp tiêu cơ vân, tuy hiếm gặp
Gây rối loạn chức năng của màng tế bào
 8. Quinolon Phổ rộng

Ức chế ADN gyrase Ngăn cản sự tổng hợp ADN

Diệt khuẩn
 Nhóm Quinolon
- Nhóm KS hoàn toàn được tổng hợp nhân
tạo.
- Tác dụng phụ:
• Tăng quá trình canxi hóa đầu xương dài
(không dùng kéo dài cho TE tuổi tăng
chiều cao)
• Mệt mỏi chóng mặt (hạn chế dùng cho lái
xe, người phải làm công việc trên cao).
Quinolon Tên thuốc Phổ tác dụng

Thế hệ 1 Acid Nalidixic, Cinoxacin Tác dụng ở mức độ trung bình trên các chủng trực khuẩn
Gram âm họ Enterobacteriaceae.
Thế hệ 2 Loại 1: Lomefloxacin, Chủ yếu tập trung trên các chủng trực khuẩn Gram âm
Norfloxacin, Enoxacin họ Enterobacteriaceae.

Loại 2: Ofloxacin, • Phổ KK rộng hơn loại 1, Ciprofloxacin tác dụng trên
Ciprofloxacin trực khuẩn mủ xanh.

Thế hệ 3 Levofloxacin, Sparfloxacin, • Các chủng trực khuẩn Gram âm họ

Gatifloxacin, Moxifloxacin Enterobacteriaceae.
• Phế cầu và một số VK Gr (+) nên gọi là Quinolon hô
hấp.
Thế hệ 4 Trovafloxacin • Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, VK không điển
hình.
• S. aureus nhạy cảm với methicillin, streptococci, VK kỵ
khí
 9. Các nhóm kháng sinh khác
Cotrimethoxazol, phối hợp giữa sulfamethoxazol với
trimethoprim.
- Ức chế tổng hợp acid folic của vi khuẩn.
- Phổ kháng khuẩn khá rộng trên nhiều vi khuẩn
Gram-dương và Gram-âm.
- Tỷ lệ kháng thuốc cao.
- ADR: dị ứng: mày đay,ngứa, phát ban, hội chứng
Stevens-Johnson hoặc Lyell. Độc tính trên gan thận

5-nitro-imidazol
- Gồm metronidazol, tinidazol, …
- Chủ yếu được chỉ định trong điều trị đơn bào (Trichomonas, Chlamydia, Giardia…)
và hầu hết các vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides, Clostridium…).
 Biseptol
Sulfamethoxazol: Trimethoprim
tỷ lệ 5:1
 9. Các nhóm kháng sinh khác
Oxazolidinon
• đại diện: Linezolid

• có tác dụng trên vi khuẩn Gram-dương

• thường được chỉ định trong các trường hợp vi khuẩn Gram-dương đã
kháng các thuốc kháng sinh khác như MRSA, tụ cầu kháng Vancomycin.

• ADR: ức chế tủy xương, với các biểu hiện thiếu máu, giảm bạch cầu,
giảm tiểu cầu…- thường liên quan với độ dài đợt điều trị
Cơ chế tác dụng
của kháng sinh
 Câu hỏi thảo luận 1

Chia 3-4 nhóm: Trình bày các cơ chế tác động

của kháng sinh lên vi khuẩn, nêu ví dụ?
Kháng kháng sinh
 1. Kháng kháng sinh là gì?

Kháng Kháng sinh: là tình trạng VK gây bệnh không còn nhạy
cảm với KS sử dụng (kháng sinh điều trị không có hiệu quả đối
với vi khuẩn gây bệnh).
 2. Phân loại KKS
- Đề kháng giả: có biểu hiện bên ngoài của đề kháng nhưng không phải là bản chất,
không có nguồn gốc di truyền. Ví dụ:

• VK gây bệnh nằm trong ổ áp xe nung mủ lớn, KS không thấm tới được ổ viêm và VK
gây bệnh, không phát huy tác dụng được.

• VK ở trạng thái nghỉ, không chịu tác dụng của những thuốc ức chế sinh tổng hợp chất.

- Đề kháng thật:

• Đề kháng tự nhiên: Pseudomonas kháng penicilin, Tụ cầu kháng colistin, Mycoplasma

kháng nhóm beta-lactam.

• Đề kháng thu được: VK hoặc bị đột biến hoặc nhận được gen KKS từ VK khác. Gen
đề kháng có thể nằm trên NST, plasmid, transposon.
 Câu hỏi thảo luận 2

Chia 5 nhóm: Trình bày các cơ chế kháng

kháng sinh của vi khuẩn, nêu ví dụ?
 Câu hỏi thảo luận 3

Một số yếu tố thúc đẩy tình trạng

kháng kháng sinh của vi khuẩn là gì?
Sự chọn lọc kháng thuốc do lạm dụng và
sử dụng kháng sinh không đủ liều!
KHÁNG THUỐC KS
 Câu hỏi thảo luận 4

Đề ra một số biện pháp hạn chế tình trạng gia

tăng kháng kháng sinh của vi khuẩn?
 Một số biện pháp hạn chế gia tăng
vi khuẩn kháng thuốc
• Chỉ dùng KS để điều trị các bệnh nhiễm trùng do VK.
• Chọn KS theo khuyến cáo hàng năm của chương trình giám sát tính kháng
thuốc KS quốc gia (ASTS) hoặc thông tin về kháng KS của khoa VS tại BV
của khu vực đó cung cấp.
• Chọn KS theo kết quả KSĐ, phổ hẹp, độ tập trung cao tại nơi nhiễm khuẩn.
• Dùng KS đúng chỉ định, đủ liều lượng và thời gian, đường dùng phù hợp.
• Tăng cường công tác khử trùng và tiệt trùng dụng cụ và môi trường BV,
tránh để lây truyền các chủng VK kháng thuốc.
• Thông báo kịp thời khi có sự xuất hiện chủng VK kháng thuốc bất thường.
Vai trò của vi sinh lâm sàng đối với sử dụng
kháng sinh hợp lý?
 VAI TRÒ CỦA VI SINH LÂM SÀNG VỚI
SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ
• Để sử dụng kháng sinh hợp lý cho từng người bệnh, bác sỹ điều trị cần biết rõ
tác nhân vi khuẩn gây bệnh là gì và độ nhạy cảm của chúng với kháng sinh.

• XN vi sinh:

- phục vụ cho chẩn đoán và điều trị trực tiếp tác nhân gây bệnh

- giúp ích phòng bệnh, đặc biệt quan trọng trong nhiễm khuẩn bệnh viện.
KHÁNG SINH ĐỒ
Câu hỏi thảo luận 5
Họ và tên bệnh nhân: Đoàn Hải Đ Tuổi: 40 Giới: Nam
Địa chỉ: Khoa Ngoại
Chẩn đoán lâm sàng: Abces bàn chân/xơ gan Kháng sinh đồ:* Kỹ thuật thực hiện: Kirby-Bauer
Yêu cầu xét nghiệm: Cấy mủ - KSĐ * Chủng vi khuẩn làm KSĐ: S. aureus

ĐK
Kháng sinh ĐK g/hạn mm SIR Kháng sinh mm SIR
g/hạn
P Penicillin ≤28; ≥29 6 R TE Tetracyclin 15-18
OX5 Oxacillin 10-13 6 R DO Doxycyclin 13-14 22 S
CL Cephalothin 15-17 6 R C Chloramphenicol 13-17 6 R
FOX Cefoxitin ≤21; ≥22 E Erythromycin 14-17 6 R
CXM Cefuroxim 15-22 6 R DA Clindamycin 15-20
CFP Cefoperazone 16-20 14 R AZM Azithromycin 14-17 6 R
CRO Ceftriaxone 15-20 NOR Norfloxacin 13-16 21 S
CN Gentamicin 13-14 15 S CIP Ciprofloxacin 16-20 25 S
AK Amikacin 15-16 22 S LEV Levofloxacin 16-18
NET Netromicin 13-14 20 S SXT Co-trimethoxazol 11-15 24 S
VA Vancomycin ≤16; ≥17 17 S NI Nitrofurantoin 15-16
 Câu hỏi thảo luận 6

Áp dụng vào thực tế lâm sàng, khi đã có kết

quả kháng sinh đồ khoanh giấy, việc lựa chọn
KS điều trị cần dựa trên???
 • Độ nhạy cảm với KS
Vi khuẩn gb • Tuổi
• Tiền sử dị ứng, bệnh lý đi kèm
• Chức năng gan thận
Người bệnh • Tình trạng miễn dịch
• Mức độ nặng của bệnh
• Phụ nữ có thai? Cho con bú?
• Vị trí nhiễm khuẩn: khó thấm? Toàn than?tại chỗ?

Đường • Ưu tiên đường uống

• Tiêm: k/n hấp thu đường tiêu hoá bị ảnh hưởng,
dùng
cần đạt nồng độ KS cao trong máu.
Chính sách • Giảm tỷ lệ phát sinh vi khuẩn kháng thuốc
kê đơn • Tính kinh tế hợp lý
Lựa chọn kháng sinh điều trị
• Độ nhạy cảm: S, I
• Phổ tác dụng: hẹp
• Đường dùng: phù hợp
• Có độ tập trung cao tại cơ quan bị bệnh
• Ít tác dụng phụ
• Sẵn có, dễ mua
• Giá thành tốt