SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG

BỆNH NHIỄM KHUẨN

THS. NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO
 MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được những cách phân loại kháng sinh và các
nhóm kháng sinh thường dùng.
2. Nêu được những đặc điểm và cơ chế tác dụng của kháng sinh.
3. Trình bày được những cơ sở để chọn lựa kháng sinh thích hợp
khi điều trị các bệnh nhiễm trùng.
4. Trình bày được cách sử dụng kháng sinh ở một số cơ địa đặc
biệt.
 ĐỊNH NGHĨA

Kháng sinh là các chất

• có nguồn gốc sinh học được chiết xuất từ các vi sinh
vật, nấm hoặc được tổng hợp / bán tổng hợp
• có thể tiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển của vi khuẩn.
 LỊCH SỬ KHÁNG SINH

• Năm 1928: Alexander

Flemming phát hiện
nấm Penicillium notatum
sản xuất chất có thể diệt
được S.aureus.
• Năm 1940: H. Florey, E.
Chain tinh chế được
penicillin.
• Đến nay, có hơn 2000 loại
KS, 100 loại được dùng
trong y khoa.
 PHÂN LOẠI KHÁNG SINH

Phân loại theo

• cấu trúc hóa học
• phổ tác dụng
• phương thức tác dụng
PHÂN LOẠI KS THEO CẤU TRÚC HÓA HỌC
PHÂN LOẠI THEO PHỔ TÁC DỤNG

Kháng sinh phổ rộng

• Một kháng sinh có tác dụng trên nhiều loại vi
khuẩn, cả Gram (+) và Gram âm.
• Ví dụ: chloramphenicol, sulfamethoxazole

Kháng sinh phổ chọn lọc

• Một kháng sinh chỉ có tác dụng trên một hay một
số loại vi khuẩn nhất định.
• Ví dụ: Vancomycin chỉ tác động lên VK gr (+)
PHÂN LOẠI THEO PHƯƠNG THỨC TÁC DỤNG

• Kháng sinh kìm khuẩn (bacteriostatiques):

• Macrolid, phenicol, lincosamid, tetracyclin, sulfamid
• Được dùng cho các nhiễm khuẩn nhẹ, trung bình, trên cơ
địa có đủ sức đề kháng

• Kháng sinh diệt khuẩn (bactericides):

• Beta-lactam, aminoglycosid, fluoroquinolone, vancomycin.
• Được dùng cho các nhiễm khuẩn nặng, trên cơ địa yếu, suy
giảm sức đề kháng
CÁC NHÓM KHÁNG SINH PHỔ BIẾN
 NHÓM BETA-LACTAM

Vòng beta-lactam
Hai phân nhóm chính

Penicillin

Cephalosporin
Cơ chế tác dụng:
β – lactam gắn vào transpeptidase
trên màng TB vi khuẩn → Ức chế
tổng hợp peptidoglycan
 NHÓM BETA-LACTAM

Cơ chế kháng thuốc beta-lactam của VK:

Thay đổi tính thấm của màng tế bào đối với KS
Tiết beta-lactamase: Staphylococcus aureus tiết beta-
lactamase
Thay đổi cấu trúc phân tử transpeptidase: MRSA
(methicillin resistant Staphylococcus aureus) đề kháng
với tất cả KS họ beta-lactam
 NHÓM BETA-LACTAM

Tác dụng phụ:

• Phản vệ
• Tiêu chảy

10% bệnh nhân dị ứng

với nhóm penicillin cũng
có biểu hiện dị ứng với
nhóm cephalosporin
 NHÓM PENICILLIN

 Penicillin G: là KS tự nhiên, được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy nấm
Penicillium notatum, tác dụng với cầu khuẩn gr (+)
Penicillin V, procaine penicilline, benzathine penicillin
 Penicilline kháng penicillinase: methicillin, oxacillin, cloxacillin,
dicloxacillin, nafcillin, có tác dụng trên S.aureus và S.epidermidis chưa
kháng Methicillin.
 Aminopenicillin (ampicillin, amoxicillin): có phổ mở rộng hơn penicillin
G, tác dụng tốt trên VK gram âm
Amp-gent: nhiễm trùng tiết niệu nặng, gr (-) và cầu khuẩn ruột gr (+)
enterococcus
 Penicillin chống Pseudomonas (carboxypenicillin (ticarcillin,
carbenicillin), ureidopenicillin (piperacillin, mezlocillin), monobactam):
tác dụng tốt trên VK gram âm, kể cả Pseudomonas, cũng có hiệu quả trên
VK gram (+) và kỵ khí
Pip-gent, ticar-gent: nhiễm trùng Pseudomonas
KHÁNG SINH CHỐNG PSEUDOMONAS
 NHÓM CEPHALOSPORIN

 Cephalosporin: đề kháng với beta-lactamase, có phổ

rộng trên VK gram (+) và (-)
 Ceftazidime, cefoperazone và cefepime là các
cephalosporin duy nhất có tác dụng chống
Pseudomonas aeruginosa

Ceftriaxone có khả năng thấm qua màng não tốt nhất

và có phổ tác dụng lên các VK thường gây VMN nên
là lựa chọn hàng đầu của VMN

Cefpirome

Cephalosporin thế hệ 5: Ceftaroline, phổ mạnh trên VK gram (+), MRSA, kém tác
động trên vk gr (-) so với thế hệ 4, không tác động lên P.aeruginosa
NHÓM CARBAPENEM
 NHÓM MONOBACTAM

• Aztreonam
• Chỉ tác dụng trên VK gram âm (hoạt tính rất mạnh trên
Enterobacteriaceae, có tác dụng với P.aeruginosa),
không tác dụng lên VK gram dương và kỵ khí
CÁC CHẤT ỨC CHẾ BETA-LACTAMASE

Amoxicillin và acid clavulanic: augmentin

Ticarcillin và acid clavulanic: timentin
Ampicillin và sulbactam: unasyn
Piperacillin và tazobactam: zosyn
 NHÓM PEPTID

• Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin)

• Polypeptid (polymyxin, colistin)
• Lipopeptid (daptomycin)
 NHÓM GLYCOPEPTID

• Gồm hai thuốc:

 Vancomycin
 Teicoplanin: T1/2 dài, ít độc với gan, thận hơn
vancomycin.
• Tác dụng trên VK gr (+) (MRSA, S.epidermidis,
enterococcus…), không tác dụng lên trực khuẩn gr (-).
• Vancomycin:
• không hấp thu qua đường tiêu hóa, được sử dụng dạng
uống để điều trị viêm đại tràng giả mạc do clostridium
dificile
• Gây hội chứng người đỏ khi truyền TM nhanh
 NHÓM POLYPEPTID

• Gồm: polymyxin B và colistin (polymyxin E)

• Tác dụng lên trực khuẩn gr (-) (kể cả P.aeruginosa,
Acinetobacter).
• Thuốc nhóm này có độc tính cao, đặc biệt là trên thận, vì
vậy polymyxin chỉ dụng ngoài, còn colistin chỉ sử dụng
hạn chế trong một số trường hợp VK gr (-) đa kháng, khi
không dùng được các KS an toàn hơn.
 NHÓM LIPOPEPTID

• Daptomycin
• Tác dụng trên VK gr (+) hiếu và kỵ khí (staphylococci,
streptococci, enterococcus, clostridium perfringens…),
đặc biệt có tác dụng trên MRSA.
 NHÓM AMINOGLYCOSID

• Gồm các thuốc: streptomycin, neomycin, kanamycin,

amikacin, gentamycin, tobramycin.
• Ít khi dùng đơn lẻ, thường phối hợp với thuốc tác động lên
vách tế bào vi khuẩn (β-lactam hay glycopeptide) do có tác
dụng hiệp đồng
• Tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gram âm (kể cả
P.aeruginosa).
• Thuốc không hấp thu qua đường uống, chỉ dùng bằng đường
tiêm.
 NHÓM AMINOGLYCOSID

Tác dụng phụ:

Tổn thương dây VIII gây điếc không hồi phục
Gây nhiễm độc cho thận, có thể hồi phục sau ngưng
thuốc
Nhược cơ (ức chế dẫn truyền TK-cơ): hiếm gặp. Có
thể liệt cơ hô hấp nếu tiêm TM trực tiếp, vì vậy thuốc
được truyền TM hoặc tiêm bắp
 NHÓM MACROLID

• Gồm: erythromycin, clarithromycin, azithromycin,

roxithromycin
• Tác dụng trên VK gram (+), Legionella, H.influenzae, VK
không điển hình (Mycoplasma, Chlamydia)
• Tác dụng phụ:
• đau bụng (thường gặp, do kích thích nhu động ruột),
• viêm gan ứ mật (hiếm gặp)
 NHÓM LINCOSAMID

• Gồm 2 thuốc: lincomycin và clindamycin

• Tác dụng trên VK gram (+) và kỵ khí (bao gồm Bacteroides
fragilis), không tác dụng trên VK gram (-) và VK không điển
hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp.)
• Tác dụng phụ: gây viêm đại tràng giả mạc
 NHÓM OXAZOLIDINON

• Linezolid
• Là kháng sinh mới dùng trong điều trị nhiễm trùng VK gram
(+) kháng thuốc (phế cầu kháng penicillin, VRSA, enterococci
kháng vancomycin)
• Tác dụng phụ:
• Nhức đầu (27%), triệu chứng tiêu hóa (buồn nôn, nôn, tiêu
chảy) 18%
• Ức chế tủy xương, liên quan với độ dài đợt điều trị
 NHÓM CYCLIN

• Gồm các thuốc:

• Thế hệ 1: tetracycline, oxytetracycline, chlortetracycline
• Thế hệ 2: doxycycline, minocycline.
• Doxycyclin được sử dụng trong:
• Bệnh hoa liễu do Chlamydia trachomatis
• Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae
• Bệnh do Brucella và rickettsia
• Điều trị mụn trứng cá
 NHÓM CYCLIN

Tác dụng phụ:

• Loét thực quản (nếu bị đọng thuốc tại đây), kích thích dạ dày-
ruột (buồn nôn, nôn, tiêu chảy): thường gặp
• Viêm da khi tiếp xúc ánh sáng mặt trời
• Độc cho gan, thận: tác dụng này hiếm gặp, xảy ra ở PNCT
dùng liều cao, đường TM
• Đổi màu răng, ức chế phát triển xương ở trẻ < 7 tuổi
 NHÓM PHENICOL

• Chloramphenicol
• Phổ rộng trên nhiều tác nhân, gram (+), gram (-), kỵ khí. (kể
cả Bacteroides fragilis)
• Do có tác dụng phụ nặng nề, mặc dù tần suất ít gặp, thuốc chỉ
được sử dụng trong trường hợp không có thuốc thay thế
(VMN chưa rõ tác nhân và BN dị ứng với penicillin,
cephalosporin)
 NHÓM PHENICOL

Tác dụng phụ

• Ức chế tủy xương:
• Loại 1: phụ thuộc liều, có thể hồi phục, thường chỉ gây thiếu
máu
• Loại 2: ức chế không hồi phục, dẫn đến gây tử vong, đó là
thiếu máu bất sản (tỷ lệ gặp 1:24,000 – 1:40,000)
• Hội chứng xám: gặp ở trẻ sơ sinh, do không được chuyển hóa
ở gan và thải qua thận gây gia tăng nồng độ trong huyết thanh,
biểu hiện với suy tuần hoàn (sốc), chướng bụng, tím tái
 SPECTINOMYCIN

• Chỉ định: điều trị lậu

• Case LS: một BN v/v vì tiểu rát, chảy mủ đầu dương vật. KQ cấy nước
tiểu và mủ: Neisseria gonorrhoeae
• CĐ: Viêm niệu đạo do Neisseria gonorrhoeae
• Điều trị:
• Ceftriaxone TB liều duy nhất. Thêm doxycyclin uống trong 7 ngày
(chlamydia trachomatis là tác nhân ẩn dấu đằng sau 50% các trường
hợp viêm niệu đạo) hoặc azithromycin uống liều duy nhất thay thế cho
doxycyclin
• Quinolone (ciprofloxacin, ofloxacin) uống liều duy nhất + doxycyclin
• Spectinomycin tiêm bắp liều duy nhất + doxycyclin
NHÓM QUINOLON
 NHÓM QUINOLON

Tác dụng phụ:

• Kích thích dạ dày-ruột: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng
• Viêm gân, đứt gân achilles.
• Biến dạng sụn tiếp hợp đã gặp ở ĐV non nên có thể gặp ở trẻ
em tuổi phát triển nhưng rất hiếm
• Nhức đầu, kích động, co giật, rối loạn tâm thần, hoang tưởng
• Độc cho gan, thận
• Mẫn cảm với AS
 NHÓM 5-NITRO-IMIDAZOLE

• Bao gồm metronidazole, tinidazole, ornidazole, secnidazole

• Điều trị đơn bào (Trichomonas, chlamydia, giardia, amip…),
hầu hết VK kỵ khí (Bacteroides, clostridium) và H. pylori.
• Tác dụng phụ:
• Buồn nôn, nôn, chán ăn, vị kim loại,
• Khi dùng thuốc cùng với rượu sẽ gây phản ứng kiểu
disulfiram (nóng bừng mặt, nhức đầu, buồn nôn, nôn)
 NHÓM RIFAMYCIN

• Rifampin có phổ kháng khuẩn rộng trên nhiều VK, đặc biệt
nhất là trên Mycobacterium tuberculosis. Rifampin còn tác
động trên Mycobacterium avium-intracellulare,
Mycobacterium leprae
• Sử dụng phối hợp trong các nhiễm trùng S. aureus kháng
methicillin hoặc ít có hiệu quả với vancomycin.
• Dự phòng cho người có tiếp xúc với bệnh nhân viêm màng
não do Neisseria meningitidis.
 NHÓM SULFAMIDE

• Được chia làm các nhóm:

- Sulfamide có tác dụng nhanh: hiện nay không được dùng.
- Sulfamide có tác dụng chậm:
• Sulfasoxazole, sulfadiazine
• Sulfamethoxazole phối hợp với trimethoprim (bactrim,
cotrimoxazol).
• Phổ kháng khuẩn rộng trên VK gram (-), gram (+)
 NHÓM SULFAMIDE

• Cơ chế tác dụng: Quá trình tổng hợp DNA và các nucleotide
của VK cần có tetrahydrofolate (TH4). VK tạo TH4 cần có
PABA (para amino benzoic acid). Sulfamid có cấu trúc gần
giống PABA nên cạnh tranh với PABA  ức chế tổng hợp
TH4  VK không tổng hợp được DNA.

Con người không tạo TH4 mà được cung cấp trong chế độ ăn
nên không chịu tác dụng của thuốc
 NHÓM SULFAMIDE

• Tác dụng phụ: hiếm gặp ở BN không nhiễm HIV/AIDS.

Khoảng ½ BN AIDS có tác dụng phụ bao gồm phát ban, ức
chế tủy xương. Tăng nguy cơ chảy máu ở BN đang dùng
warfarin
 TRIMETHOPRIM

• Quá trình tạo TH4 còn cần dihydrofolate reductase.

Trimethoprim có cấu trúc tương tự dihydrofolate reductase của
VK, nên cạnh tranh với dihydrofolate reductase của VK  ức
chế tạo TH4 ức chế tổng hợp acid nucleic của VK
• Trimethoprim là một hoạt chất không có tính diệt khuẩn, hoạt
động làm tăng hoạt tính của sulfamide, nên được kết hợp với
sulfamethoxazole.
SULFAMETHOXAZOLE-TRIMETHOPRIM

Chỉ định:
• Bệnh lý đường hô hấp: viêm phế quản, viêm phổi, viêm tai
giữa, viêm xoang (phế cầu, HI)
• Bệnh lý đường tiêu hóa: salmonella, E.coli, shigella
• Bệnh lý tiết niệu-sinh dục: enterobacter
• BN nhiễm HIV/AIDS: điều trị và dự phòng viêm phổi do
Pneumocystis jiroveci, nhiễm đơn bào Toxoplasma gondii
 CÁC NHÓM KHÁC

• Các thuốc kháng Mycobacterium

• Nhóm kháng nấm
THUỐC KHÁNG MYCOBACTERIUM

• Gồm thuốc điều trị Mycobacterium tuberculosis,

Mycobacterium không phải lao, và bệnh phong.
• Các thuốc kháng lao: Gồm isoniazid, rifampin, pyrazinamid,
ethambutol và streptomycin.
• Trong các Mycobacterium không phải lao, macrolide có vai
trò quan trọng, đặc biệt là clarithromycin đối với
Mycobacterium avium intracellulare.
• Thuốc điều trị phong: dapsone, rifampin và clofazimine
 THUỐC KHÁNG NẤM

• Được chia thành 3 nhóm:

Nhóm 1: điều trị nhiễm trùng toàn thân nặng
• Amphotericin B
• Itraconazole
Nhóm 2: điều trị nhiễm trùng toàn thân ít nghiêm trọng hơn
• Thuốc nhóm azole uống: ketoconazole, fluconazole,
itraconnazole
Nhóm 3: điều trị nhiễm nấm nông
• Griseofulvin (uống) và nhiều chế phẩm dùng tại chỗ như
nystatin và nhóm azole (clotrimazole, miconazole)
NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH

Chỉ định
• Các bệnh nhiễm khuẩn.
• Sử dụng kháng sinh có hai mục đích:
• Điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn có chỉ điểm trên lâm sàng và
vi khuẩn học (cấy vi khuẩn dương tính) hoặc nghi ngờ nhiễm
khuẩn.
• Dự phòng nhiễm trùng hậu phẫu, viêm màng trong tim do vi
khuẩn, viêm màng não do não mô cầu, thấp khớp cấp…
Chọn thuốc kháng sinh dựa vào:
- Ổ nhiễm khuẩn khởi điểm.
- Tác nhân hoặc nhóm tác nhân gây nhiễm
- Cơ địa bệnh nhân (trẻ em, phụ nữ có thai, người già,
bệnh kèm theo, tiền sử dị ứng với KS...).
- Tình trạng bệnh (nặng hay nhẹ).
- Mục đích sử dụng: dự phòng hay điều trị.
Phối hợp thuốc
• Tạo một tác dụng hiệp đồng, hạn chế khả năng đề kháng
kháng sinh của vi khuẩn, nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn.
• Ví dụ:
Phối hợp nhiều kháng sinh trong điều trị lao.
Td hiệp đồng: beta-lactam/ vancomycin + aminoglycoside
Thời gian điều trị
• Thay đổi tùy tác nhân, cơ quan bị nhiễm khuẩn và cơ địa bệnh
nhân, thông thường thời gian điều trị kéo dài 5 - 14 ngày.
 ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

• Đề kháng tự nhiên: VK không chịu tác động của phổ tác dụng
thông thường của KS; 25% phế cầu ĐK tự nhiên với macrolid
• Đề kháng mắc phải: VK trước đó nhạy với KS, nay không còn
nhạy nữa; HI đề kháng với ampicillin
 Nhóm KS bị đề
Cơ chế đề kháng
kháng
β-lactam
1 Tạo enzym phân hủy thuốc Aminoglycosid
Chloramphenicol
β-lactam
2 Thay đổi điểm tác động Aminosid
Chloramphenicol
3 Thay đổi con đường chuyển hóa Sulfamid
β-lactam
4 Thay đổi tính thấm của màng
Tetracyclin
Tổng hợp bơm tống kháng sinh ra
5 Tetracyclin
ngoài