Lê Đình Tùng MD

SINH LÝ THẬN & BÀI TIẾT NƯỚC TIỂU

Hệ thống tiết niệu
 LEC 5. LỌC Ở CẦU THẬN &
LƯU LƯỢNG MÁU ĐẾN THẬN
 MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được quá trình lọc ở cầu thận

2. Trình bày được cơ chế điều hoà lưu lượng lọc cầu
thận
 Nội dung học tập
1. Cấu trúc và chức năng thận
- Đơn vị thận: cầu thận, ống thận
- Mạch máu thận: Động mạch thận, tiểu động mạch thận,
mạch thẳng & Cấp máu cho thận
- Bộ máy cầu thận
- Thần kinh chi phối
2. Lọc ở cầu thận
- Màng lọc cầu thận
- Áp suất lọc và các chỉ số đánh giá chức năng lọc
- Các yếu tố ảnh hưởng;
- Điều hoà lưu lượng lọc
 Sinh lý thận
• Chức năng quan trọng nhất: duy trì sự ổn định hằng tính nội môi (milieu
interieur) bằng cách giữ lại có chọn lọc và đào thải:
• Nước

• Các chất điện giải

• Các chất tan khác

• Các chức năng khác: Điều hoà cân bằng acid – bazơ; Điều hoà huyết áp;
Điều hoà sản sinh hồng cầu; Chuyển hoá vitamin D3; Chuyển hoá
glucose
 Các khía cạnh chức năng khác của thận
Adenyl cyclase Proshtidylinosit RNA
ol turnover transcription
Kích thích Ức chế
Vsopressin (V2) Prostaglandins Angiotensin II Aldosterone
Parathyroid α2-adrenergic Noradrenaline Calcitriol
hormone (α1-adrenergic)
β adrenergic Angiotensin II Parathyroid
(tubular effect) hormone
Prostaglandins Vasopressin
(vascular (V1)
effect)
Hình thành nước tiểu
 Tiểu ĐM đến Tiểu ĐM đi

Cầu thận
Bọc Bowman

Lọc
Tái hấp thu

Bài tiết
Ống thận
20-25% huyết
tương đi vào Đi vào hệ
cầu thận thống tĩnh
được lọc mạch
Nước tiểu đi ra ngoài
 Cấu trúc của
th
• Thành phần cấu trúc chính: nephron,
ận
ống góp và hệ mạch máu đặc trưng.

• Nhú thận: 1 triệu nephrons

• Số lượng này đã ổn định từ trước khi

được sinh ra

– Sau khi sinh, không phát triển

nephron mới

– Nephron mất sẽ không được thay thế

 Nephron
• Cầu thận (glomerulus)
– Kết nối với ống thận (xoắn
vặn, phức tạp)
– Cuối cùng, đưa nước tiểu vào
ống góp
• 3 loại nephron
– Bề mặt (Superficial)
– Giữa vỏ (Midcortical)
– Cận tủy (Juxtamedullary)
 Cấu trúc và siêu cấu trúc cầu
thận
• Cầu thận: búi mao mạch được cấp máu và dẫn máu đi bằng
tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi
• Màng lọc cầu thận: Quá trình lọc huyết tương – nôị mô mao
mạch -> màng đáy mao mạch – lớp tế bào quanh mao mạch
(podocytes)
– Tế bào gian mạch (Mesangial cells) – Hỗ trợ các mao mạch
• Có khả năng co
– Tế bào nội mạch và màng đáy – tích điện âm
(glycoproteins)
 Podocytes

Podocytes

TB biểu mô
 Chân của các TB BM bao Bowman
Glucose, ion, nước – đi qua màng
siêu lọc

Màng đáy –
lamina rara
interna,
lamina
Hầu hết protein không thể đi qua densa,
GBM lamina rara
externa
(Laminin,
Fibronectin
Proteoglycans
Lòng mao (polyanions))
mạch
Ba lớp chính
– Lớp nội mạch
– Màng đáy
– Biểu mô Bowman
(Lớp nội mạch và lớp biểu mô
có các lỗ lớn xen giữa các tế
bào)
Màng đáy:
- Phân tử có trọng lượng trên
68,000 không được lọc qua
-Tính thấm cao gấp 100 lần so
với mao mạch cơ xương
Inulin

Albumin

Most pores in glom

capillary wall

Bohrer MP, et al, J Clin Invest 1978; 61:72.

 Lưu lượng lọc cầu thận

• Dịch lọc được hình thành và kiểm soát tuân

theo lực Starling
Sức cản ở tiểu
đm đến và tiểu
đm đi
GFR = Lp x Area x
Nghẽn ống
Pnet thận

Tăng áp đm
– Lp: Tính thấm nước (hydraulic permeability) thận

– Pnet: Áp suất lọc

 Lọc ở cầu thận
• Áp suất lọc: là hiệu số giữa áp suất thủy tĩnh và áp suất
thẩm thấu qua thành mao mạch

Pnet = ΔP – ΔΠ = (PGC – PB) – (ΠGC – ΠB)

– P: Áp suất thủy tĩnh
– Π: Áp suất thẩm thấu
– GC: Mao mạch cầu thận
– B: bao Bowman
 Phức hợp cạnh cầu thận
• Phức hợp cạnh cầu thận (Juxtaglomerular apparatus): ống l ượn
xa tiếp xúc gần với cầu thận của cùng nephron, ti ểu đ ộng m ạch
đến và tiểu động mạch đi.
– Các tế bào ống thận được biệt hoá ở cuối phần dày nhánh lên
quai Henle - TAL (macula densa),
– Các tế bào gian mạch ngoài cầu thận (Extraglomerular
mesangial cells)
– Các tế bào bài tiết renin ở tiểu động mạch đ ến
• Là nơi đóng vai trò chính trong bài ti ết renin
• Liên quan đến điều hoà GFR – cơ ch ế phản hồi ống th ận – c ầu
thận (tubulo-glomerular feedback)
 Renin
Tubuloglomerular feedback
14-12
 Điều hoà lưu lượng lọc cầu thận
và lưu lượng máu đến cầu thận
• Lưu lượng máu đến thận và GFR được duy trì tương
đối hằng định nhờ:

- Cơ chế tự điều hoà (Autoregulation)

- Cơ chế phản hồi ống thận-cầu thận

(Tubuloglomerular feedback)
Cơ chế tự điều hoà

Hall, JE, Guyton, AC, Jackson, TE, et al, Am J Physiol 1977; 233:F366.
 Cơ chế tự điều hoà (tiếp)
• Cơ chế tự điều hoà mất tác dụng khi huyết áp trung bình dưới
70 mmHg
– Khi đó GFR và RPF  tỷ lệ với giảm huyết áp
– GFR ngừng khi huyết áp tuần hoàn hệ thống ở mức 40-50
mmHg
• Cơ chế của tự điều hoà
– Chưa được hiểu biết đầy đủ
– Receptor nhận cảm sự căng giãn cơ ở thành tiểu động mạch
đến – đóng vai trò trung gian dẫn đến tăng vận chuyển ion
Ca2+ vào trong tế bào
 Cơ chế tự điều hoà (2)

• Hoạt hoá RAS – Áp suất tưới máu thận 

• Tổng hợp angiotensin II tại chỗ và từ tuần hoàn hệ

thống  sức cản ở tiểu động mạch đi – duy trì
PGC và GFR
Cơ chế phản hồi ống thận – cầu
thận

Navar, LG, Am J Physiol 1978; 234:F357.

 Cơ chế phản hồi ống thận-cầu thận
(TGF)
• Thay đổi GFR do thay đổi tốc độ dòng chaỷ ở ống thận
• Thực hiện thông qua vai trò trung gian của tế bào chuyên
biệt ở macula densa
• Các tế bào phát hiên thay đổi về vận chuyển và tái hấp Cl-
  áp suất tưới máu thận
–  GFR
  cung cấp Cl- đến macula densa
  co tiểu động mạch đến
  Áp suất thuỷ tĩnh ở cầu thận
 Cơ chế phản hồi ống thận – cầu
thận
• Các chất trung gian: chưa được hiểu biết đầy
đủ
– angiotensin II ?
– Giải phóng adenosin tại chỗ
– Thromboxane
– ATP
– Nitric oxide
 Vai trò của các hormone và thần
kinh
1. Giảm thể tích tuần hoàn  kích thích mạnh thần
kinh giao cảm co mạch và hoạt hoá RAS
2. Noradrenalin  trực tiếp xung đến tiểu ộng mạch
đến và gián tiếp làm  sức cản ở tiểu động mạch đi.
3. Suy tim cải thiện / giảm thể tích tuần hoàn –  đáng
kể NA và angiotensin II -> RPF giảm nhưng giảm ít hoặc
không giảm GFR (co tiểu động mạch đi)
 Vai trò thần kinh thể dịch
4. Angiotensin II và NA kích thích sản sinh
prostaglandin ở cầu thận
5. Prostaglandins thận (và kinins) – làm thay đổi tác
dụng co mạch
  Giảm mức độ co các tiểu động mạch
– Ngăn thiếu máu (ischemia) thận quá đà
 Áp dụng lâm sàng

6. NSAIDs – Ức chế tổng hợp prostaglandin

– Có tác dụng rất ít đến chức năng thận ở những

người có thể tích tuần hoàn bình thường.

– Giảm cấp tính GFR và RPF ở người bệnh có nồng

độ cao NA và angiotensin II.
12 người bệnh xơ gan, cổ chướng ổn định

Zipser, RD, Hoefs JC, Speckhart PF, et al, J Clin Endocrinol Metab 1979; 48:895.
 Nối tắt (shunting) trong thận
• Bình thường lưu lượng máu thận

– 80% ở lớp vỏ ngoài

– 10-15% lớp vỏ trong

– 5-10% tuỷ thận

• Giảm thể tích tuần hoàn

– Tăng tưới máu vùng vỏ trong

– Tăng bằng cách nào? Tại sao?

 Tăng thể tích tuần hoàn
 tưới máu thận – tăng nhẹ GFR

• Giảm NA và angiotensin II

• Tăng dopamin và ANP

– Dopamine làm giãn cả tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi

– ANP – gây giãn tiểu động mạch đến, co tiểu động mạch đi - PGC và
GFR

– Tăng đào thải natri

 Endothelin và nitric oxide (NO)

• Endothelin – được giải phóng tại chỗ – co car tiểu động

mạch đến và động mạch đi -  lưu lượng máu thận và GFR

• Hậu thiếu máu AKI – tổn thương nội mạch giải phóng
endothelin – tổn thương trầm trọng hơn

• NO – giải phóng từ TB nội mạch – giải phóng theo nhịp

vào tuần hoàn thận -  sức cản mạch
LEC 6. TÁI HẤP THU VÀ
BÀI TIẾT Ở ỐNG THẬN
 Tổng lượng tái hấp thu/ngày
Thành phần Được lọc Bài xuất % hấp thu

Nước 180 L 0.5-3L 98-99

Na 26,000 meq 100-250meq >99

Cl 21,000 meq 100-250meq >99

HCO3 4800 meq 0 100

K 800 meq 40-120meq 85-95

Urê 54g 27-32g 40-50

 Cấu trúc màng tế bào
• Màng tế bào được tạo thành bởi 2 tấm
phospholipid, sắp xếp giống như màng kép,
trong đó phần lipid kỵ nước quay vào trong,
phần phospho ưa nước quay ra ngoài.
 Signal transduction or
regulatory protein
Intrinsic protein
Surface protein

Pore
Polar end Cholesterol

Non-polar end
Phospholipid
 Cấu trúc màng tế bào
• Màng tế bào là hàng rào ngăn cản các yếu tố tích điện
(ions) – ưa nước
• Các protein xuyên màng hình thành các kênh ưa
nước có tính chọn lọc cho ion/phân tử
• Các protein ngoại vi có thể tham gia vào việc dẫn
truyền tín hiệu từ ngoài vào trong.
 Cơ chế vận chuyển cơ bản ở
TB ống thận
• Vận chuyển các chất từ máu đi vào ống thận và
ngược lại: vận chuyển có hướng.
• Màng tế bào ống thận có phân cực
• Màng bờ đỉnh – có các đặc điểm khác so với màng
bờ đáy - bên (blood side)
• Cơ chế vận chuyển ion và chất tan qua màng tế bào
– Tích cực (Active)
– Thụ động (Passive)
 Vận chuyển thụ động
• Khuếch tán làm giảm chênh lệch về nồng độ/điện –
không cần bổ sung năng lượng
• Khuếch tán được tăng cường (thuận hóa), (có chất
mang - carrier-mediated)
– Tính chọn lọc cao hơn
– Phụ thuộc vào tương tác của phân tử với các protein
mang đặc hiệu.
– Khuếch tán qua các kênh trên màng tế bào.
– Đặc trưng thế năng trong tương tác enzym – cơ chất.
 Vận chuyển tích cực
• Khi 1 phân tử đi ngược chiều bậc thang nồng độ, điện
hóa
– Đòi hỏi năng lượng
– Năng lương cung cấp từ tổng hợp và thủy phân ATP
• Bơm Na+-K+-ATPase : Đưa Na+ từ trong TB ra ngoài và
đưa K+ từ ngoài vào trong.
– Bơm sinh điện (Electrogenic)
– Đóng vai trò chính trong vận chuyển tích cực
– Duy trì [Na+] nội bào thấp (20 mmol/l) và [K+] nội bào cao (140 mmol/l)
Transporter Hình thức vận Đoạn ống thận Vị trí trên màng Đặc điểm
chuyển TB
Na Bơm Na+ Hầu hết Bờ đáy-bên Sinh điện: bơm
K Na ra

Vận chuyển trao Hầu hết Bờ đỉnh (NHE2-4) Không sinh điện:
Na đổi Na/H Bờ đáy-bên đào thải H+
H (NHE1;
‘housekeeping’)
Na Đồng vận chuyển Ống lượn gần Bờ đỉnh Sinh điện: hấp thu
phụ thuộc Na+ chất tan
Na Đồng vận chuyển Ống lượn gần Bờ đáy-bên Sinh điện: đào
HCO3 Na/HCO3 thải HCO3

Na Đồng vận chuyển Phần dày ngành Bờ đỉnh (NKCC2) Không sinh điện:
2Cl Na/Cl/K lên quai Henle Bờ đáy-bên tái hấp thu ion
K (NKCC2) (NKCC1)
CD (NKCC1)
Na Đồng vận chuyển Ống lượn xa Bờ đỉnh Không sinh điện:
Cl Na/Cl hấp thu NaCl
K
K Bơm trao đổi Ống lượn xa Bờ đỉnh Không sinh điện:
H K+/H+ đào thải H+

Na Kênh Na+ Ống lượn xa Bờ đỉnh Tái hấp thu Na

K Kênh K+ Phần dày ngành Bờ đỉnh Đào thải K+
lên quai Henle Bờ đỉnh
 Ống lượn xa, 3
Rò rỉ qua lớp tế phần – vỏ, tủy,
bào biểu mô ống nhú thận. Là nơi
lượn gần - tính TAL đóng vai trò
thấm cao với chính bài tiết K+
nước; dài xấp xỉ và H + vào nước
14 mm tiểu cuối; đích
đến của các
hormon –
aldosteron, ADH
Phần và ANP
Nhánh xuống thành mỏng mỏng
nhánh
lên
 Đóng góp của các phần trong
nephron đối với sự hằng định của
nước và chất tan (1)
Ống lượn gần (Proximal tubule)
– Tái hấp thu 65-70% NaCl và nước được lọc qua cầu thận
– Tái hấp thu 90% bicarbonat
– Ammonia chủ yếu được tạo ra ở đây
– Tái hấp thu hầu hết glucose và acid amin
– Tái hấp thu ion K+, phosphat, Ca2+, Mg2+, urê và acid uric.
– Bài tiết các anion hữu cơ (urat) và cation
 Tái hấp thu Na+
• Hầu hết Na+ và anion được lọc ở cầu thận
• Lượng Na+ được tái hấp thu = Na+ được lọc – Na+ được bài
xuất, hoặc
• Na được tái hấp thu = (GFR x PNa) – (V x UNa)
• UNa: [Na+] trong nước tiểu
• PNa: [Na+] trong huyết tương
 Tái hấp thu Na+
• Phân số bài xuất Na (FENa) = tỷ lệ Na được bài xuất
so với Na được lọc:
• FENa = Na bài xuất = UNa x V
Na được lọc PNa x GFR
= UNa x V = UNa / PNa
PNa x UCr / PCr x V UCr / PCr

• FENa – thường < 1%

 Cơ chế tái hấp thu Na+
• Vận chuyển tích cực tiên phát: bơm Na+_K+ -ATPase
• Đưa Na ra ngoài và K vào trong TB
• Phân bố bất đối xứng: có nhiều ở màng đáy-bên
• Bờ lòng ống – nhiều loại kênh/protein mang
– Bơm trao đổi Na/H (NHE3)
– Đồng vận chuyển NKCC2
– Đồng vận chuyển Na/Cl (NCCT)
– Kênh Na (ENaC, amiloride-sensitive channel)
Hình thức tái hấp thu ở ống thận
Vận chuyển thụ động K+ qua bờ lòng ống
 Ống lượn gần
Tái hấp thu 55-60% Na+ được lọc

Qua 3 bước: Na+ đi vào tế bào qua bờ lòng ống; Vận chuyển qua màng
đáy-bên vào khoảng kẽ; Tái hấp thu vào mao mạch quanh ống thận

Vận chuyển tích cực: bơm Na+-K+-ATPase ở bờ đáy-bên

Tái hấp thu các chất tan khác cùng với Na: đồng vận chuyển với Na qua
bờ lòng ống

Tái hấp dịch bởi mao mạch quanh ống thận được điều hòa bởi lực Starling
Rector, FC Jr, Am J Physiol 1983; 244:F461, and Maddox, DA, Gennari, JF, Am J Physiol 1987; 252:F573.
Tái hấp thu
Na và HCO3 Bài tiết ở ống thận

Woodhall PB, Tisher CC, Simonton CA, Robinson RR, J Clin Invest 1978; 61:1320
Tái hấp thu Na và nước ở TB
biểu mô ống lượn gần
 Tái hấp thu Na, nước và các chất tan khác

Lòng ống TBBM ống lượn gần Mao mạch

-66mV -70mV
quanh ống
thận
+ - - +
Na=30
Na+ 3Na+
K=110
ATPase

H+ 2K+

K+

H2O OH- +CO2

CA
Na+

3HCO3
Amino acids
Glucose
Na
Phosphate

Bờ lòng ống Bờ đáy-bên

 Tái hấp thu Cl

Ống thận TBBM ống lượn gần Mao mạch

quanh ống
thận

Na+ 3Na+

H+ H+ 2K+

F- HF HF

F- F-
K+
Cl-
Cl-

Bờ lòng ống Bờ đáy-bên

 Tái hấp thu bicarbonat
Lòng ống thận TBBM ống lượn gần

Na+ 3Na+

H+ 2K+
HCO3 được lọc + H+ bài tiết

H2O OH- +CO2

H2CO3
CA
CA
3HCO3

CO2 + H2O
Na+
 Uric acid (1)

Na+ 3Na+

H+ 2K+

H2O
Ur-

OH-
Ur-
Ur-

A-, ?Cl-

Tái hấp thu hầu hết acid uric ở phần đầu ống lượn gần
 Uric acid (2)

Bài tiết a. uric theo con đường bài tiết anion hữu cơ ở phần giữa của
ống lượn gần xấp xỉ 50% lượng được lọc
 Acid uric (3)
Tái hấp thu hầu hết a. uric được bài tiết ở phần cuối ống
lượn gần

• Kết quả – bài xuất 6-12% lượng được lọc

 Bài tiết ở ống lượn gần
• TBBM ống lượn gần bài tiết
– Ion H+
– Cation và anion hữu cơ
• Hai bước cuối được thực hiện tại đoạn S2
• 3 bước:
– Vận chuyển của các chất tan hữu cơ từ mao mạch quanh ống thận
vào dịch kẽ: khuếch tán
– Vận chuyển qua màng đáy-bên
– Bài tiết vào lòng ống qua bờ đỉnh
 Cation hữu cơ

VD: creatinin, cimetidin, trimethoprim, quinidin

 Anion hữu cơ
• Nội sinh: urat, hipurat, ketoacid
• Ngoại sinh: penicillin, cephalosporin, salicylate,
diuretics, radiocontrast media
• Protein mang anion hữu cơ có mặt ở bờ đáy – bên.
• Vận chuyển cạnh tranh xuất hiện: Nhịn đói thường gây
ra tăng bài xuất a. uric nước tiểu (hyperuricemia)
 Tình huống lâm sàng:
• Bệnh nhân được đưa đến viện với lý do urê máu:
3.6mmol/l, creatinin 88 umol/l, tiêu chảy 3 ngày nay, ăn
uống kém. Khám thực thể thấy, the patient appears to be
volume-depleted. Blood tests: urea 14mmol/l, creatinine
88umol/l, uric acid 450mmol/l. Ketones are noted in the
urine.
 Câu hỏi
• Tại sao ure tăng?
• Có làm thay đổi đáng kể GFR không?
• Nguyên nhân nào làm tăng acid uric máu?
 Trả lời
• Volume depletion leads to enhanced proximal Na and water reabsorption. The
 removal of water raises the tubular fluid urea concentration, resulting in
enhanced passive urea reabsorption, a  urea excretion, and a  in blood urea
• GFR jis probably normal or near normal – creatinine is unchanged
• Both increased urate reabsorption (romoted by enhanced Na reabsorption) and
reduced secretion (due to competition from the ketoacid anions) lead to a fall in
urate excretion and hyperuricemia
 TÁI HẤP THU VÀ BÀI TIẾT Ở QUAI
HENLE
• Quai Henle (Loop of Henle)
– Tái hấp thu 15-25% NaCl được lọc
– Nhân nồng độ ngược dòng (Countercurrent
multiplier)
– Đóng vai trò chủ yếu trong điều hòa tích cực bài
xuất Mg2+.
 Quai Henle

40 - 45% các chất được lọc chưa được tái

hấp thu ở ống lượn gần đi vào quai Henle

4 đoạn: nhánh xuống, phần mỏng nhánh

lên, phần dày nhánh lên vùng tủy, phần
dày nhánh lên vùng vỏ

2 chức năng chính: tái hấp thu 25-35%

NaCl được lọc (phần dày nhánh lên); tái
hấp thu NaCl từ dịch nhược trương
Vận chuyển ion ở quai Henle

Tái hấp thu thụ động cations ở cạnh TB

 Loop diuretics

Na+ 3Na+
K+ NKCC2
2Cl-
2K+

Classic Bartter’s
2Cl-
Classic Bartter’s
K+

Variant of Bartter’s
Cơ chế ngược dòng
 Cơ chế nhân nồng độ ngược
dòng
• Dịch đi ra khỏi ống lượn gần: đẳng trương so với huyết
tương
• Hình thành nước tiểu bị pha loãng (nhược trương với
huyết tương) hay cô đặc (ưu trương với huyết tương) –
thông qua cơ chế nhân nồng độ ngược dòng
– Quai Henle
– Ống góp vùng vỏ và vùng tủy
– Cấp máu thận
 Cô đặc nước tiểu

Bài xuất nước tiểu được cô đặc qua hai bước chính:

– Dịch kẽ tủy thận ưu trương do tái hấp thu NaCl không

kèm theo tái hấp thu nước ở nhánh lên quai Henle
vùng tủy thận

– Nước tiểu đi vào ống góp vùng tuỷ – cân bằng nồng độ
thẩm thấu với dịch kẽ vùng tủy thận – hình thành nước
tiểu cô đặc (vai trò của ADH)
 Pha loãng nước tiểu

• Thực hiện qua hai bước:

– Tái hấp thu NaCl không kèm tái hấp thu nước pử
nhánh lên của quai Henle -  nồng độ thẩm thấu của
dịch ống thận,  nồng độ thẩm thấu của dịch kẽ.

– Tái hấp thu nước ở ống góp – ở mức tối thiểu (đoạn
này có tính thấm kém) – thiếu hụt tương đối của ADH
 Nhân nồng độ ngược dòng
• Thận của người có khả năng bài xuất nước tiểu có nồng độ thẩm
thấu lên đến 900 – 1400 mosmol/kg (bình thường – 285)
• Dịch kẽ tủy thận có thể đạt được nồng độ thẩm thấu cao tương
đương
• Quá trình đưa nồng độ thẩm thấu từ 285  1400 mosmol/kg – gọi là
nhân nồng độ ngược dòng (countercurrent multiplication)
• Ngược dòng – hướng ngược lại dòng chảy ở nhánh xuống và nhánh
lên
Đặc điểm vận chuyển vật chất ở các đoạn
nephron khác nhau

Aquaporin-1

Aquaporin-2

Jamison, RL, Kidney Int 1987; 21:S43, and Sands, JM, Am J Physiol 1987; 253:F823.
 Nhân nồng độ ngược dòng
• Active step in countercurrent multiplication is NaCl
reabsorption in TAL
• Only passive solute transport in descending and thin
ascending limb
• Efficiency varies directly with length of TAL
Bước 1 – Thời điểm 0
Bước 2 – Bơm khởi động
Màng bờ đáy bên
3Na+
2K+

Bờ đỉnh
Na+

K+ NKCC2
2Cl-
Bước 3 – Cân bằng dịch và hoạt động bơm
liên tục
3Na+

2K+

Na+

K+ NKCC2
2Cl-
Cân bằng dịch, bơm hoạt động liên tục Dòng niệu

385 185 285 185

385 185 285 185

385 185 385 185

385 185 385 385

385 185 385 385

Bước 3 Bước 4
 Bơm khởi động lại Dòng niệu chảy lại

335 135 285 135

335 135 285 135

485 285 335 285

485 285 335 285

485 285 485 485

Bước 5 Bước 6
 Bơ khởi động lại Dòng niệu chảy lại

310 110 285 110

310 110 310 210

410 210 310 210

410 210 410 385

585 385 585 585

Bước 7 Bước 8
 Các nội dung cơ bản:
• Vận chuyển NaCl ra khỏi nhánh lên  vào dịch kẽ và dịch trong
nhánh xuống ưu trương
• Dịch ưu trương ở nhánh xuống chảy theo mô hình dòng ngược để
vào nhánh lên
• Kết hợp dịch ống thận có áp suất thẩm thấu cao trong nhánh lên ở
vùng tủy trong và tái thiết lập chênh lệch 200 molmol/kg giữa dịch
nhánh lên và dịch kẽ  làm cho nồng độ thẩm thấu dịch kẽ tiếp tục
tăng lên
Nhân nồng độ ngược dòng và bài xuất nước tiểu được cô đặc
 Nhân nồng độ ngược dòng
• Nồng độ thẩm thấu của dịch ống thận khi đi ra khỏi nhánh
lên nhược trương so với máu
• Dịch tiếp tục được pha lõng do tái hấp thu NaCl không kèm
tái hấp thu nước ở phần dày nhánh lên.
• Xấp xỉ 100 mosmol/kg
• Nồng độ thẩm thấu của nước tiểu cuối được c định đoạt bằng
tái hấp thu nước ở ống góp chứ không phải bởi tái hấp thu tại
quai Henle
 Phần xa của nephron
Bắt đầu từ macula densa, cuối phần dày nhánh lên quai Henle

4 đoạn: ống lượn xa, đoạn nối, ống góp vùng vỏ, ống góp vùng tủy

Là đoạn có sự thay đổi cuối cùng về lượng nước tiểu được bài xuất

Cô đặc tối đa nước tiểu, bài tiết K, acid hóa tối đa nước tiểu, bảo lưu Na

Không thấm tương đối với vận chuyển thụ động liên bào hay chuyển
động của nước và Na qua khoảng kẽ giữa các tế bào
 TÁI HẤP THU VÀ BÀI TIẾT Ở ỐNG LƯỢN
XA

• Ống lượn xa (Distal tubule)

– Tái hấp thu một lượng nhỏ NaCl
– Đóng vai trò chủ yếu trong bài xuất Ca2+ chủ động
 Phần xa của nephron (2)

Tổng khả năng tái hấp thu là hạn chế – Cắt giảm bằng cách giảm Na-K-
ATPase

Chức năng của ống góp có hiệu quả nhất khi phần lớn dịch lọc được tái
hấp thu ở ống lượn gần và quai Henle

3 cơ chế điều hòa tại thân làm hạn chế tối đa sự thay đổi khi vận chuyển
ở phần xa của nephron: tự điều hòa, cân bằng ống thận – cầu thận và
phản hồi cầu thận - ống thận
Vận chuyển ion ở ống lượn xa
Thiazide Gitelman’s

Na+ 3Na+

Cl-
2K+
Cl -
 Tái hấp thu ion Na ở ống lượn xa
• Thay đổi phụ thuộc vào cân bằng cầu thận - ống thận
• Ví dụ: Sử dụng thuốc lợi tiểu quai  tăng tái hấp thu Na ở
ống lượn xa
– Distal tubular hypertrophy,  Na-K-ATPase
– Can limit natriuretic response to loop diuretic
TÁI HẤP THU VÀ BÀI TIẾT Ở ỐNG GÓP
 Đoạn nối và ống góp vùng vỏ

– Tế bào chính tái hấp thu ion Na+ và Cl-, bài tiết K+

– TB kẽ (Intercalated cells) bài tiết H+, tái hấp thu.

Trong trường hợp kiềm chuyển hóa – bài tiết ion
HCO3-

– Tái hấp thu nước dưới tác dụng của ADH

Ống góp vùng tủy (Medullary collecting
tubule)

– Nơi cuối cùng có thể làm thay đổi thành phần

nước tiểu
– Tái hấp thu NaCl
– Tái hấp thu nước và ure liên quan đến ADH
– Bài tiết ion H+, và NH3
– Đóng góp vào cân bằng ion K+ bằng cách tái hấp
thu hoặc bài tiết K+
 Ống góp

• ADH – cài aquaporin-2 vào bờ đỉnh -> tăng hấp thu

nước tại ống góp

• Ống góp vùng tủy – dịch ống thận cân bằng nồng độ
thẩm thấu với dịch kẽ ưu trương

• Nước quay về tuần hoàn hệ thống thông qua các

mạch thẳng (vasa recta)
 Ống góp – vai trò của ADH
• Thiếu hụt ADH – ống góp tái hấp thu nước rất kém
nước tiểu bị pha loãng
• Giải phóng ADH thay đổi phụ thuộc trực tiếp vào nồng độ
thẩm thấu huyết tương.
Vai trò của Urê

• ADH làm tăng tái hấp thu nước không tăng

tái hấp thu urê ở ống góp vùng vỏ   nồng
độ urê.
• Ống góp vùng tủy trong có tính thấm tương
đối với ure.
• Urê khuếch tán vào dịch kẽ   nồng độ
thẩm thấu dịch kẽ
Dòng chảy qua các mạch thẳng
(Vasa recta flow)
 Cơ chế nhân nồng độ ngược dòng
Cho phép thận bài xuất nước tiểu có nồng độ thẩm thấu từ mức thấp nhất
là 50 mosmol/kg cho đến tối đa là 900-1400mosmol/kg

Đầu tiên là tái hấp thu NaCl theo hình thức vận chuyển tích cực qua
phần dày nhánh lên quai Henle vào dịch kẽ tủy thận

Dịch lọc đẳng trương từ ống lượn gần trỏ nên ưu trương ở nhánh xuống
quai Henle, sau đó nhược trương ở nhánh lên

Nồng độ thẩm thấu của nước tiểu cuối cùng được định đoạt ở ống góp
phụ thuộc vào ADH
 Ống góp vùng vỏ
• 2 loại tế bào
– TB chính (65%)
– TB kẽ (35%)
 Tế bào chính

Electrogenic

Cl-
 Tế bào chính (2)
Amiloride and triamterene Pseudohypoaldosteronism

−
Lithium

3Na+
✚ Na channel

2K+
Liddle’s - aldosterone state

Aldosterone receptor

K channel

Spirinolactone
Tế bào kẽ – typ A
Mutation – distal RTA

Mutation – distal RTA

Tế bào kẽ – typ B
 Renal K handling
• Maintenance of normal plasma K – dependent upon ability
of K entry into cells, and urinary excretion of net dietary
intake
• K loading – most K is taken up by cells (cathecholamines
and insulin)
• Urinary K excretion – function of distal nephron – principal
cells
 Virtually all
regulation of urinary
of K+ occurs in the
CCD

720mmol
480mmol Main site
of Net K
60-90mmol
secretion

Glomerulus
3000mmol Small quantity of
Loop
K reabsorbed
of
and /or secreted
Henle

60mmol
 Renal K excretion
• Main factors: aldosterone and plasma K conc
• Permissive role: distal flow rate and transepithelial potential
difference (generated by Na reabsorption)
 Direct effect of
plasma K

Hypoaldosteronism

Young, DB, Paulsen, AW, Am J Physiol 1983; 244:F28.

Flow-rate dependence of potassium secretion

Khuri, RM, Wiederholt, M, Strieder, N, Giebisch, G, Am J Physiol 1975; 228:1249.

 Amiloride – marked fall in K secretion

Giebisch, G, Malnic, G, Klose, RM, Windhager, EE, Am J Physiol 1966; 211:560.

Carbenicillin - hypokalemia
 Potassium adaptation

Enhanced K secretion in distal nephron and  reabsorption

in intercalated cells
Na-K-ATPase activity 
Na entry into cell
The morphologic change begins within first day of high K
intake – plateau after 2 weeks

Stanton, BA, Am J Physiol 1989; 257:R989.

K adaptation in CKD – combination of
K intake and fewer functioning
nephrons requires increase in K
excretion per nephron.
K balance is maintained provided
intake not excessive, urine output and
distal flow rate adequate, aldosterone
secretion can be appropriately
increased

fRabelink, TJ, Koomans, HA, Hené, RJ, Dorhout Mees, EJ, Kidney Int 1990; 38:942.
 Calcium
• 40% of plasma calcium – albumin-bound – not filtered
• 50% ionic calcium
• 10% bound to citrate/bicarbonate/phosphate
• Filtered calcium – reabsorbed throughout the nephron – 5% excreted
on normal diet
• 80-85% - reabsorbed in proximal tubule and loop of Henle
• Mainly passive transport
 Calcium (2)
• Regulation of calcium excretion – in cortical distal nephron
• PTH and vitamin D – stimulate calcium reabsorption
• PTH – via adenylate cyclase system
• Vitamin D – via calcium-binding proteins and by enhancing
PTH
 Calcium – clinical implications:

• Primary hypoparathydism – deficiency of PTH, and also

calcitriol
– Impairment of calcium reabsorption  persistent calciuria (even
in hypocalcemia)
– If calcitriol is given to correct hypocalcemia – still PTH
deficiency and persistent distal calcium transport -  calciuria
 Ca++ – Ứng dụng lâm sàng (2)
• Hypercalcemia can be corrected by  calcium excretion
– Giảm tái hấp thu Na
• Ống lượn gần - with a high NaCl intake
• Quai Henle – loop diuretics
 calcium excretion in idiopathic hypercalciuria
 Na and Ca reabsorption in proximal tubule and loop of Henle by
inducing volume depletion with low Na intake and -
• Thiazide
• Amiloride