C H A P T E R2 7
UNIT
Mức lọc cầu thận, lưu lượng máu qua
thận và sự điều hòa
Người trưởng
MỨC LỌC CẦU THẬN—BƯỚC ĐẦU TIÊN HÌNH THÀNH NƯỚC thành GFR trung bình khoảng 125 ml/min,
TIỂU
Bước đầu tiên hình thành nước tiểu là lọc số lượng lớn
dịch qua mao mạch cầu thận trong khoang Bowman—
khoảng 180l dịch mỗi ngày được lọc qua thận , nhưng chỉ
khoảng 1lit dịch được thải ra. Phần lớn dịch này được tái
hấp dịch qua thận phụ thuộc vào dịch vào. Mức lọc cầu thận
cao cần tốc độ dòng chảy qua thận cao, cũng như đặc tính
đặc biệt của màng lọc. Trong chương này ta sẽ trao đổi
những yếu tố quyết điịnh tốc độ lọc cầu thận (GFR) và cơ
chế điều hòa GFR và dòng chảy máu qua thận.
THÀNH PHẦN CỦA
DỊCH LỌC CẦU THẬN
Giống như phần lớn mao mạch, mao mạch cầu thận là
protein không thấm nước, do đó dịch được lọc (gọi là dịch
lọc cầu thận) rất ít protein tự do và không có tế bào, gồm
hồng cầu. Dịch lọc cầu thận gồm chủ yếu muối và các
phân tử hữu cơ, tương tự như trong huyết thanh. Trừ một
số trường hợp ngoại lệ đó là các phân tử có trọng lượng
phân tử thấp như Canxi và acid béo không được lọc một
cách tự do bởi chúng gắn một phần với protein huyết
tương. Ví dụ gần ½ Canxi huyết tương và phần lớn acid
béo được gắn protein và những phần gắn này không được
lọc qua mao mạch cầu thận.
. âm rất mạnh lien quan đến proteoglycans.
GFR IS ABOUT 20 PERCENT
OF RENAL PLASMA FLOW
GFR được quyết định bởi (1) cân bằng thủy tĩnh và áp
suất keo qua màng mao mạch (2) hệ số lọc cầu thận (K f ),
phụ thuộc tính thấm mao mạch cầu thận và diện tích .
Mao mạch cầu thận có tốc độ lọc cao hơn mao mạch khác
vì áp lực thủy tĩnh cao hơn và Kf lớn.
tức là 180l dịch huyết tương được lọc qua thận,phân số
lọc trung bình là 0.2, thì nghĩa là 20 %huyết tương qua
thận được lọc qua màng lọc cầu thận(Figure 27-1). Phân
số lọc đươc tính như sau:
Phân số lọc  GFR/dòng huyết tương qua thận
MÀNG MAO MẠCH CẦU THẬN
Màng mao mạch cầu thận tương tự như các mao mạch
khác, trừ gồm có 3 lớp chính (bình thường có 2): (1)
lớp nội mô ,(2) màng đáy, và (3) lớp tế bào biểu
mô(podocytes) bao quanh mặt ngoài của màng đáy
(Figure 27-2)..3 lớp này tạo nên hang rào lọc, mặc dù
là 3 lớp nhưng chúng lọc gấp hang trăm lần các màng
mao mạch bình thường Với tỉ lệ lọc cao như vậy nhưng
màng mao mạch cầu thận vẫn ngăn cản được protein
huyết tương.
Tỉ lệ lọc cao này do cấu trúc đặc biệt của nó. Lớp nội
mô có hang ngàn lỗ nhỏ, gọi là fenestrae, ,tương tự như
các mao mạch có lỗ được tìm thấy ở gan, mặc dù nhỏ hơn
lỗ ở gan. Tuy các lỗ này tương đối rộng, nhưng tế bào nội
mô lại mang nhiều thành phần điện tích âm cố định gắn
vào nên vẫn ngăn chặn được protein huyết tương đi qua.
Bao quanh nội mô là màng đáy, gồm hộ thống collagen
và các sợi pro teoglycan, là không gian rộng lớn cho lượn
lớn nước và các chất hòa tan có thể lọc. Mnangf đáy cũng
ngăn sự lọc protein huyết tương, một phần do điện tích
Phần cuối cùng là lớp tế bào biểu mô, lót bề mặt ngoài
cùng của cầu thận. Những tế bào này không lien tục mà
phân ngón thành những chân bám(podocytes) bám vào
mặt ngoài màng đáy (see Figure 27-2). Những ngón chân
ngăn cách bởi các lỗ nhỏ gọi là slit pores
1
Unit V The Body Fluids and Kidneys

RPF
(625 ml/min)
Afferent Efferent Table 27-1 Filterability of Substances by
arteriole arteriole Glomerular Capillaries Based on Molecular Weight
Substance Molecular Weight Filterability
Water 18 1.0
Glomerular
capillaries Sodium 23 1.0
Bowman's capsule Glucose 180 1.0
Inulin 5500 1.0
GFR
(125 ml/min) Myoglobin 17,000 0.75
Albumin 69,000 0.005

REAB cho dịch lọc đi qua. Tế bào biểu mô cũng có điện tích âm
(124 ml/min) Peritubular
ngăn hạn chế lọc protein huyết tương,. Do đó, tất cả các
capillaries
lớp của thành mao mạch cầu thận tạo hàng rào lọc vững
chắc đối với protein huyết tương.
R
enal Khả năng lọc của chất tan tỉ lệ ngịch với kích thước
ve
in
của chúng. Màng mao mạch cầu thận dày hơn các mao
Urinary mạch khác, nhưng có nhiều lỗ nhỏ hơn và do đó lọc dịch
excretion tốc độ cao
(1 ml/min)
Figure 27-1. Average values for total renal plasma flow (RPF), Dù tốc độ lọc cao, hàng rào lọc vẫn lựa chọn những phân
glo- merular filtration rate (GFR),eatubbsourlpartior n (REAB), tử nào được lọc dựa vào kích thước và điện tích.
and urine flow rate. RPF is equal to renal blood flow × (1 –
Hematocrit). Note that GFR averages about 20% of the RPF,
Table 27-1 chỉ ra kích thước phân tử và khả năng lọc
while urine flow rate is less than 1% of the GFR. Therefore, more khác nhau. Hệ số lọc là 1.0 nghĩa là chất được lọc là tự do
than 99% of the fluid filtered is normally reabsorbed. The filtration như nước, hay 0,75 nghĩa là chất được lọc chỉ nhanh bằng
fraction is the GFR/RPF. 75% tốc độ của nước. Lưu ý các chất điện phân như Natri
và thành phần nhỏ như glucose được lọc tự do. Các phân
tử trọng lượng tương đương albumin, hệ số lọc giảm
nhanh, xấp xỉ bằng 0..

Proximal tubule

Podocytes

Capillary loops
Phân tử lớn điện tích âm được lọc khó hơn phân tử
điện tích dương cùng kích cỡ. Đường kính phân tử
Bowman's space
albumin huyết tương chỉ khoảng 6 nanometers, trong khi
Afferent arteriole lỗ của mao mạch cầu thận là khoảng 8 nanometers (80
Bowman's capsule
Efferent arteriole angstroms). Tuy vậy Albumin vẫn bị hạn chế lọc do nó
A mang điện tích âm và lực đẩy tĩnh điện bởi điện tích âm
Slit pores proteoglycans ở thành mao mạch cầu thận.
Figure 27-3 chỉ ra tác động của điện tích đến sự lọc
của các phân tử dextrans khác nhau. Dextrans là
polysaccharides có thể là phân tử trung tính hoặc mang
Epithelium điện tích âm hoặc mang điện tích dương. Lưu ý rằng phân
tử mang điện tích dương được lọc dễ dàng hơn phân tử
mang điện tích âm.
Basement
membrane

Endothelium
B Fenestrations Dextrans trung tính được lọc dễ dàng hơn dextrans điện
Figure 27-2. A, Basic ultrastructure of the glomerular capillaries. tích âm cùng trọng lượng. Do điện tích âm của màng đáy
B,oCssr section of the glomerular capillary membrane and its major và tế bào biểu mô có chân giữ vai trò quan trọng để ngăn
cản
2
components: capillary endothelium, basement membrane, and
epi- thelium (podocytes).

3
 Unit V The
Chapter 27 Glomerular Body Fluids
Filtration, and
Renal Kidneys
Blood Flow, and Their Control

1.0
Afferent Efferent
arteriole GlomerularGlomerular arteriole
0.8 hydrostatic colloid osmotic
Relative filterability Polycationic dextran pressurepressure (60 mm Hg)(32 mm Hg)
0.6
Neutral
dextran

UNIT
0.4
Polyanionic
dextran
0.2 Bowman's
capsule pressure (18 mm Hg)

0 18222630343842

Effective molecular radius (Å) Glomerular Bowman's Glomerular

Net filtration
Figure 27-3. Effect of molecular radius and electrical charge of = hydrostatic – capsule – oncotic
pressure
dextran on its filterability by the glomerular capillaries. A value of (10 mm Hg) pressure pressure pressure
1.0 indicates that the substance is filtered as freely as water, (60 mm Hg) (18 mm Hg) (32 mm Hg)
whereas a
value of 0 indicates that it is not filtered. Dextrans are Figure 27-4. Summary of forces causing filtration by the
polysaccharides that can be manufactured as neutral molecules glomerular capillaries. The values shown are estimates for
or with negative or positive charges and with varying molecular healthy humans.
weights.
proteins trong khoang Bowman (πB), đẩy mạnh sự lọc.
Phân tử điện tích âm lớn, gồm protein huyết tương. (Dưới điều kiện bình thường, nồng độ protein trong cầu
Trong bệnh thận nào đó, điện tích âm của màng đáy bị thận rât thấp do vậy áp lực keo trong khoang Bowman’s
mất trước thay đổi mô học thận, tình trạng này nói đến coi như bằng 0.)
minimal change nephropathy. The Nguyên nhân gây việc GFR có thể được tính như sau:
mất điện tích âm này không rõ rang, nhưng có thể tin rằng
GFR  Kf  (PG  PB  G  B )
liên quan đến phản ứng miễn dịch với Tcell bất thường tiết
cytokines làm giảm anions trong mao mạch cầu thận hay Giá trị GFR bình thường không đo được trực tiếp
podocyte proteins. Dẫn đến kết quả giảm điện tích âm của trên con người, chúng được ước lượng trên động vật
màng đáy, một số phân tử protein trọng lượng phân tử như chó hay chuột. Dựa kết quả trên động vật, chúng ta
thấp, đặc biệt là albumin, được lọc và xuất hiện trong có thể tin rằng chúng xấp xỉ trên con người (see Figure
nước tiểu, tình trạng này được biết đến như là proteinuria 27-4):
or albuminuria. Thay đổi nhỏ bệnh học thận này phổ biến
chủ yếu ở trẻ em nhưng cũng diễn ra ở người lớn, đặc biệt Lực đẩy mạnh sự lọc (mm Hg)
những người rối loạn miễn dịch. Áp suất thủy tĩnh cầu thận 60
Áp suất keo khoang Bowman 0
Lực hạn chế sự lọc (mm Hg)
Áp suất thủy tĩnh khoang Bowman 18
TÍNH GFR Áp suất keo cầu thận 32
GFR được xác định bởi (1) tổng của áp lực thủy tĩnh và Áp lực lưới lọc  60  18  32  10 mm Hg
áp suất keo qua màng lọc cầu thận, tạo áp lực lưới lọc và
(2) hệ số lọc Kf. Theo toán học, GFR bằng tích giữa Kf và Một số giá trị có thể thay đổi dưới các tình trạng khác
áp lực lưới lọc: nhau, sẽ trao đổi dưới đây.
GFR  Kf  Net filtration pressure
Áp lực lưới lọc là kết quả của tổng giữa áp suất thủy TĂNG LỌC CẦU THẬN CÓ HIỆU QUẢ
tĩnh và áp lực keo, có thể hỗ trợ hoặc ngăn sự lọc qua mao TĂNG GFR
mạch cầu thận (Figure 27-4). Áp lực này gồm (1) áp suất Kf phụ thuộc tính thấm của mao mạch cầu thận và diện
thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận (glomerular tích bề mặt. Kf không đo đươc trực tiếp, nhưng có thể dựa
hydrostatic pres sure, PG), đẩy mạnh sự lọc; (2) áp lực trên sự phân chia tốc độ lọc của cầu thận bởi áp lực lưới
thủy tĩnh trong khoang Bowman (P B) bên ngoài mao lọc:
mạch, ngăn sự lọc; (3) áp suất keo tạo bởi protein huyết
tương trong mao mạch cầu thận (πG), ngăn cản sự lọc; và Kf  GFR/Net filtration pressure
(4) áp suất keo của

4
Unit V The Body Fluids and Kidneys
Vì tổng GFR cho cả thận là 125 ml/min và áp lực lưới
lọc là 10 mm Hg, nên Kf là bằng 12.5 ml/min/mmHg. Kf
cho mỗi 100 grams trọng lượng thận, trung bình khoảng
4.2 ml/min/ m mHg gấp khoảng 400 lần so với Kf các hệ
mao mạch khác trong cơ thể. Kf của nhiều mô trong cơ thể
trung bình chỉ khoảng 0.01 ml/ min/mm Hg mỗi 100
grams. Kf cao này phù hợp với tốc độ lọc cao của mao
mạch cầu thận.
Mặc dù tăng Kf éo theo tăng GFR và giảm Kf
Làm giảm GFR, nhưng thay đổi Kf hầu như chắc chắn
không là cơ chế tiên phát cho việc điều chỉnh GFR hàng
ngày bình thường. Một số bệnh, Kf thấp bởi giảm số
lượng mao mạch cầu thận chức năng (làm giảm diện tích
bề mặt lọc) hay giảm độ dày màng mao mạch cầu thận
(làm giảm tính thấm.). Ví dụ trong bệnh mạn tính, như
tăng huyết áp không kiểm soát và tiểu đường làm giảm K f
bởi giảm độ dày màng đáy và thâm chí bởi sự phá hủy
mao mạch do đó gây ra mất mao mạch chức năng.
TĂNG ÁP LỰC THỦY TĨNH
KHOANG BOWMAN GIẢM GFR
Đo trực tiếp, sử dụng micropipettes, áp lực thủy tĩnh
khoang Bowman và các điểm khác trong ống gần của
động vật thí nghiệm thì ước lượng áp lực khonag
Bowman ở người là khoảng 18 mm Hg dưới tình trạng
bình thường. Tăng áp lực thủy tĩnh trong khoang
Bowman’s làm giảm GFR, ngược lại giảm áp lwucj
này làm tăng GFR. Tuy nhiên, thay đổi áp lực khoang
Bowman’s bình thường không tạo đáp ứng nguyên
phát để điều chỉnh GFR.
Trong trạng tahsi bệnh nào đó liên quan đến cấu trúc
đường tiểu, áp lực khoang Bowman’s có thể tăng rõ rệt, gây
ra giảm trầm trọng GFR. Ví dụ, sự kết tủa calcium hay uric
acid có thể dẫn đến tạo “stones” nằm ở đường tiết niệu,
thường ở niệu quản, do đó tắc dòng chảy ra, và tăng áo
lực khoang Bowman’s. Điều này làm giảm GFR và
thậm chí có thể gây ra ứ nước thận hydronephrosis
(căng và giãn đài bể thận) và có thể tổn hại hay thậm
chí phá hủy thận nếu không giải phóng chỗ tắc.
TĂNG ÁP LỰC KEO MAO MẠCH CẦU
THẬN GIẢM GFR
Máu qua thận từ tiểu động mạch đến mao mạch cầu thận
sau đó đến tiểu động mạch đi
338
40
Filtration
38 fraction
Normal
colloid osmotic
pressure (mm
36
Glomerular
34
32
30 Filtration
fraction
28
Afferent Efferent
end Distance along end
glomerular capillary
Figure 27-5. Increase in colloid osmotic pressure in plasma flowing
through the glomerular capillary. Normally, about one fifth of the
fluid in the glomerular capillaries filters into Bowman’s capsule,
thereby concentrating the plasma proteins that are not filtered.
Increases in the filtration fraction (glomerular filtration rate/renal
plasma flow) increase the rate at which the plasma colloid
osmotic pressure rises along the glomerular capillary; decreases
in the filtra- tion fraction have the opposite effect.
Nồng độ protein huyết tương tăng khoảng 20 %
(Figure 27-5). Lý do cho việc tăng này vì 1/5 dịch
được lọc trong khoang Bowman, mà protein huyết
tương không được lọc qua cầu thận. Aps suất keo của
huyết tương khi vào trong mao mạch cầu thận là 28
mm Hg, giá trị này thường lên đến khoảng 36 mm Hg
khi máu đến đoạn cuối của mao mạch. Do đó, áp suất keo
trung bình của protein huyết tương trong mao mạch
cầu thận là khoảng giữa 28 và 36 mm Hg, hay
khoảng
3. 2 mm Hg
Tiếp theo, hai yếu tố ảnh hưởng đến áp suất keo là (1)
áp suất keo huyết tương động mạch và (2)phần của
huyết tương được lọc bởi cầu thận (phân số lọc của cầu
thận filtration fraction). Tăng áp suất keo huyết tương
động mạch kéo theo tăng áp suất keo mao mạch cầu
thận, quay trở lại làm giảm GFR.
Tăng phân số lọc của cầu thận cũng cô đặc protein
huyết tương và tăng áp suất keo cầu thận (see Figure
27-5). Vì phân số lọc được định nghĩa là GFR/lượng huyết
tương qua thận, phânsốlọccóthể bị tăng cũng bởi tăng GFR
hay giảm lượng huyết tương qua thận. Ví dụ, giảm lượng huyết
tương qua thận với giữ nguyên GFR sẽ dẫn đến tăng phấn
số lọc của cầu thận, làm tăng áp suất keo mao mạch cầu thận và
dẫn đến giảm GFR. Với lý do này, thay đổi lượng dòng
chảy qua thận có thể ảnh hưởng GFR không phụ thuộc thay
đổi áp lực thủy tĩnh.
Với việc tăng lượng máu qua thận, phân số lọc thấp gây
ra việc tăng chậm áp suất keo và hạn chế tác động ít nhất
trên GFR. Kết quả là, ngay cả áp lực thủy tĩnh giữ
nguyên, một tốc độ lớn hơn dòng máu chảy vào
Chapter 27 Glomerular Filtration, Renal Blood Flow, and Their Control

Cầu thận dẫn đến tăng GFRvà tốc độ thấp của dòng máu Và áp suất keo, tăng sức cản tiểu động mạch đi. Do đó,
vào kéo theo giảm GFR. nếu co tiểu động mạch đi dữ dội (tăng nhiều hơn gấp 3 lần
sức cản tiểu động mạch đi), tăng áp suất keo vượt quá

TĂNG ÁP SUẤT THỦY TĨNH MAO MẠCH
CẦU THẬN TĂNG GFR
Áp suất thủy tĩnh mao mạch cầu thận được ước tính
khoảng 60 mm Hg trong tình trạng bình thường Thay
đổi áp suất này có thể điều chỉnh được GFR. Tăng áp
suất này làm tăng GFR, ngược lại giảm áp suất này làm
giảm GFR.
Áp suất thủy tĩnh cầu thận được xác định bởi 3 giá trị,
(1) áp suất động mạch, (2) sức cản của tiểu động mạch
đến, và (3) sức cản của tiểu động mạch đi.
Tăng áp lwucj động mạch dẫn đến tăng áp suất thủy
tĩnh cầu thận và do đó tăng GFR. (Tuy nhiên , trao đổi
sau, tác động này là cơ chế điều chỉnh tự động duy trì
áp lực cầu thận cố định khi áp lwucj máu dao động.)
Tăng sức cản của tiểu động mạch đến kéo theo giảm
áp suất thủy tĩnh cầu thận và giảm GFR (Figure 27-6).
Ngược lại, giãn tiểu động mạch đến làm tăng cả áp suất thủy tĩnh
và GFR.
Co tiểu động mạch đi làm tăng sức cản dòng chảy ra
từ mao mạch cầu thận. Cơ chế này làm tăng áp suất thủy
tĩnh cầu thận
long as the increase in efferent resistance does not
reduce renal blood flow too much, GFR increases
UNIT
áp suất thủy tĩnh mao mạch gây ra co tiểu động mạch
đi. Khi điều này diễn ra, sự lọc thực sự giảm, làm giảm
GFR.
Tiếp đến, co tiểu động mạch đi cùng pha tác động
trên GFR (Figure 27-7). Khi tiểu động mạch co vừa phải
sẽ làm tăng nhẹ GFR, nhưng nếu co mạnh GFR sẽ giảm.
Nguyên nhân gây giảm GFR do: Co tiểu động mạch đi
mạnh sẽ làm nồng độ protein huyết tương tăng rất
nhanh, làm tăng nhanh áp suất keo..
Tổng lại, co tiểu động mạch đến làm giảm GFR. Tuy
nhiên, tác động của việc co tiểu động mạch đi phụ
thuộc vào mức độ co, co vừa phải làm tăng GFR,nhưng
co mạnh (nhiều hơn gấp 3 lần sức cản) làm giảm GFR.
Table 27-2 tổng các yếu tố làm giảm GFR.
Glomerular filtration rate
150
Glomerular
2000
filtration
rate

Renal blood flow

slightly (see Figure 27-6). However, because efferent
arteriolar con striction also reduces renal blood flow, 100 1400

(ml/min)
Normal
(ml/min)

filtration fraction
50 800
RA
Renal blood
PG flow
0 200
Renal 0 1 2 3 4
blood flow Efferent arteriolar resistance
(¥ normal)
GFR
Glomerular filtration rate

250 2000

100 Renal blood flow

RE 1400
(ml/min)
150
Normal
(ml/min)

PG
100
Renal blood
Renal Glomerular 800
flow
blood flow 50 filtration rate

GFR 0 200
0 1
2 3 4
Afferent arteriolar resistance
(¥ normal)
Figure 27-6. Effect of increases in afferent arteriolar resistance
(RA, top panel) or efferent arteriolar resistance (RE, bottom panel) Figure 27-7. Effect of change in afferent arteriolar resistance or
on renal b, lood flow glomerular hydrostatic pressure (PG), and efferent arteriolar resistance on glomerular filtration rate and renal
glomerular fil- tration rate (GFR). b. lood flow

339
 Unit V The Body Fluids and Kidneys

Table 27-2 Factors That Can Decrease the 3.0

Glomerular Filtration Rate

2.5

(ml/min/100 g kidney weight)

Physical Physiological/Pathophysiological
Determinants* Causes

Oxygen consumption
↓Kf → ↓GFR Renal disease, diabetes mellitus, 2.0
hypertension
↑PB → ↓GFR Urinary tract obstruction (e.g., kidney
1.5
stones)
↑πG → ↓GFR ↓ Renal blood flow, increased plasma
proteins 1.0
↓PG → ↓GFR
↓AP → ↓PG ↓ Arterial pressure (has only a 0.5
small effect because of Basal oxygen consumption
↓RE → ↓PG ↓ autoregulation)
Angiotensin II (drugs that block
angiotensin II formation) 0
0 5 10
↑RA → ↓PG ↑ Sympathetic activity, 15 20
vasoconstrictor hormones (e.g., Sodium reabsorption
norepinephrine, endothelin) (mEq/min per 100 g kidney weight)

*Opposite changes in the determinants usually increase
GFR. AP, systemic arterial pressure; GFR, glomerular
filtration rate;
Kf, glomerular filtration coefficient; PB,s Bowman’ capsule
hydrostatic pressure; πG, glomerular capillary colloid
osmotic pressure; PG, glomerular capillary hydrostatic
pressure;
RA,fearfent arteriolar resistance; RE,feerfent arteriolar resistance.
Figure 27-8. Relationship between oxygen consumption and
sodium reabsorption in dog kidneys. (From Kramer K, Deetjen P:
Relation of renal oxygen consumption to blood supply and
glomerular filtration during variations of blood pressure. Pflugers
Arch Physiol 271:782, 1960.)

DÒNG MÁU QUA THẬN
Một người nặng 70kilogram, dòng máu chảy qua cả 2
thận là khoảng 1100 ml/min, hay khoảng 22 % lượng
máu từ tim ra. Ước lượng 2 thận chiếm khoảng 0.4%
tổng trọng lượng cơ thể, nhưng rõ rang thấy chúng
nhận lượng máu cực kỳ cao so với các cơ quan khác .
Như với các mô khác, dòng máu cung cấp cho thận
dinh dưỡng và loại bỏ sản phẩm thải. Tuy nhiên, lượng
dòng chảy lớn qua thận vượt quá nhu cầu này. Mục
đích của dòng chảy này là cung cấp đủ huyết tương cho
quá trình lọc tốc độ cao ở cầu thận, và cần thiết để điều
chỉnh thể tích dịch trong cơ thể và cô đặc chất tan. Cơ
chế điều chỉnh lượng máu qua thận sẽ liên kết với điều
chỉnh GFR và chức năng bài tiết của thận.
DÒNG MÁU QUA THẬN
VÀ SỰ TIÊU THỤ
OXYGEN
Trong mỗi gram trọng lượng cơ bản, thận bình thường
tiêu thụ oxygen tốc độ gấp đôi so với não nhưng có gấp
7 lần dòng chảy của não. Do đó, lượng oxy đến thận vượt
quá sự trao đổi cần thiết, và hệ động-tĩnh mạch lấy oxy thấp hơn
các mô khác. Phân số lọc lớn của sự tiêu thụ oxy của thận
liên quan đến tốc đọ cao của hoạt động tái hấp thu chất
tan ở các ống thận.Nếu dòng chảy qua thận và GFR
giảm và lượng chất tan được lọc ít hơn, .
Lượng chất tan được tái hấp thu ít hơn và tiêu thụ oxy ít
hơn. Dođó, gía trị tiêu thụ oxy tập trung vào việc tái hấp
thu chất tan ở các ống thận, liên quan đến GFR và tốc
độ lọc chất tan (Figure 27-8). Nếu sự lọc cầu thận
hoàn toàn dừng, sự tái hấp thu chất tan cũng dừng và
tiêu thụ oxy giảm đến khoảng 1/5 bình thường. Phản xạ
tiêu thụ oxy còn lại là các chuyển hóa cơ bản cần thiết
cho tế bào thận.
TÍNH DÒNG CHẢY QUA THẬN
Dòng chảy qua thận được xác định bởi áp lực gradient
qua mạch máu thận( áp lực thủy tĩnh khác nhau giữa
động mạch và tĩnh mạch thận), chia tổng sức cản mạch
máu thận:
(Áp lực động mạch thận  Áp lực tĩnh mạch thận)
Tổng sức cản mạch máu thận
Áp lực động mạch thận là bằng áp lực động mạch hệ
thống, và áp lực tĩnh mạch thận trung bình khoảng 3
đến 4 mm Hg dưới tình trạng bình thường. Tổng sức cản
mạch máu qua thận được xác định bằng tổng sức cản trong
các mạch máu riêng rẽ, gồm động mạch, tiểu động mạch,
mao mạch, tĩnh mạch (Table 27-3).
Sức cản mạch thận gồm 3 đoạn chính: động mạch
gian thùy, tiểu động mạch đến, tiểu động mạch đi. Sức
cản của những mạch này được điều khiển bởi hệ thần kinh giao
cảm và cơ chế điều khiển tại chỗ bên trong thận sẽ trao
đổi sau. Tăng sức cản của bất kỳ đoạn mạch nào trong
thận cũng dẫn đến giảm lượng máu qua thận.

340
Chapter 27 Glomerular Filtration, Renal Blood Flow, and Their Control

Table 27-3 Approximate Pressures and Vascular Table 27-4 Hormones and Autacoids That
Resistances in the Circulation of a Normal Kidney Influence GFR

Hormone or Autacoid Effect on GFR

Pressure in Percent of Total
Vessel (mm Hg) Norepinephrine ↓
Renal Vascular
Vessel Beginning End Resistance Epinephrine ↓

UNIT
Renal artery 100 100 ≈0 Endothelin ↓
Interlobar, arcuate, ≈100 85 ≈16 Angiotensin II ↔ (prevents ↓)
and interlobular Endothelial-derived nitric oxide ↑
arteries
Prostaglandins ↑
Afferent arteriole 85 60 ≈26
Glomerular 60 59 ≈1
capillaries . Những giá trị này bị ảnh hưởng bởi hệ thần kinh giao
Efferent arteriole 59 18 ≈43 cảm, hormones và nội tiết, và những điều khiển
Peritubular 18 8 ≈10 feedback khác ở bên trong thận.
capillaries
Interlobar, 8 4 ≈4
interlobular, and
arcuate veins HỆ THẦN KINH GIAO CẢM HOẠT
Renal vein 4 ≈4 ≈0 ĐỘNG MẠNH GIẢM GFR
Ngược lại, giảm sức cản mạch máu làm tăng dòng chảy Tất cả mạch máu trong thận, gồm tiểu động mạch đến
qua thận nếu áp lực động mạch và tĩnh mạch duy trì và đi, giàu phân bố các dây thần kinh của hệ thần kinh
không đổi. giao cảm. thần kinh giao cảm hoạt động mạnh làm co
MẶc dù thay đổi áp lực động mạch có ảnh hưởng tiểu động mạch thận và giảm dòng chảy qua thận và
lên dòng máu qua thận, the thậncó cơ chế tácđộng để duy trì GFR. Kích thích vừa hay nhẹ hệ giao cảm đã ảnh hưởng một
dòng máu qua thận và GFR cố định với áp lực động mạch chút lên dòng máu qua thận và GFR. Ví dụ, phản xạ hoạt
trong khoảng 80 và 170mmHg. động của hệ giao cảm kết quả từ giảm vừa phải trong áp
lực ở receptor xoang cảnh hay động mạch chủ là gây ảnh
hưởng một phần lên dòng máu qua thận và GFR. HTuy
DÒNG MÁU TRONG MẠCH nhiên, trao đổi ở chương 28, thậm chí tăng nhẹ hoạt
THẲNG TRONG TỦY THẬN động giao cảm có thể gây giảm chất tan và nước bài
CHẬM HƠN SO VỚI CHẢY tiết bởi tăng tái hấp thu ở ống thận.
TRONG VỎ THẬN Thần kinh giao cảm thận dường như quan trọng nhất
Phần ngoài nhất của thận, vỏ thận nhận phần lớn dòng làm giảm GFR mạnh trong những rối loạn cấp tính kéo
máu trong thận. Dòng máu trong tủy thận số lượng chr dài vài phút tới vài giờ như thiếu máu não cục bộ, hay
khoảng 1-2% tổng lượng máu thận. Máu chảy đến tủy xuất huyết trầm trọng..
thận bởi hệ mao mạch đặc biệt gọi là mạch thẳng. ,
TNhững mạch này đến tủy song song với quai Henle
HORMONAL VÀ ĐIỀU KHIỂN NỘI TIẾT
và móc với quai Henle và quay trở lại vỏ trước khi đổ
CỦA TUẦN HOÀN THẬN
ra hệ tĩnh mạch. Cái này sẽ trao đổi ở chương 29, mạch
thẳng có vai trò quan trọng trong việc cho phép thận cô hormones và nội tiết có thể ảnh hưởng GFRvà dòng
đặc nước tiểu. máu thận, được tổng hợp trong Table 27-4.

Norepinephrine, Epinephrine, và Endothelin co

mạch máu thận và giảm GFR. Hor mones co tiểu động
mạch đến và đi, gây giảm GFR và dòng máu thận, gồm
ĐIỀU KHIỂN SỰ LỌC CẦU THẬN VÀ DÒNG MÁU THẬN
norepinephrine và epinephrine giải phóng từ tủy thận.

GFR có giá trị trong sự điều khiển này gồm áp lực thủy
tĩnh cầu thận và áp lực keo cầu thận

341
 Unit V The Body Fluids and Kidneys
Chất co mạch khác, endothelin, là một peptide mà có thể
được giải phóng bởi các tế bào mạch máu nội mô bị hư
hại
của thận, cũng như bởi các mô khác. Vai trò tự nhiên của
nội tiết tố này không hoàn toàn hiểu rõ. Tuy nhiên,
endothelin có thể đóng góp để cầm máu (mất máu giảm
đến mức tối thiểu) khi một mạch máu bị cắt đứt, gây tổn
thương nội mạc và giải phóng co mạch mạnh này.
nồng độ endothelin huyết tương cũng đang tăng lên ở
nhiều trạng thái bệnh liên quan tổn thương mạch máu,
chẳng hạn như nhiễm độc thai nghén của thai kỳ, suy thận
c cấp, và urê huyết mãn tính, và có thể đóng góp cho
co mạch thận và giảm GFR trong một số các điều kiện
bệnh lý
Angiotensin II ưu tiên co tiểu động mạch đi trong
hầu hết các điều kiện. Một chất co mạch thận mạnh,
angiotensin II, có thể được lưu ý xem đến khía cạnh một
hormone lưu hành và một nooitj tiết tố tại chỗ vì nó được
hình thành trong thận và trong hệ tuần hoàn. Thụ thể cho
angiotensin II có mặt trong hầu như tất cả các mạch máu
của thận.
Tuy nhiên, các mạch máu trước cầu thận, đặc biệt là các
tiểu động mạch đến, xuất hiện các yếu tố bảo vệ sự thắt
mạch do angiotensin II trung gian trong hầu hết các điều
kiện liên quan với hoạt hóa của hệ thống renin
angiotensin, chẳng hạn như trong một chế độ ăn uống
muối thấp hoặc giảm áp lực tưới máu thận dẫn đến động
mạch thận hẹp. Sự bảo vệ này là do giải phóng của các
thuốc giãn mạch, đặc biệt là oxit nitric và prostaglandins,
mà chống lại các hiệu ứng co mạch của angiotensin II
trong các mạch máu
Các tiểu động mạch đi, tuy nhiên, rất nhạy cảm với
angiotensin II. Bởi vì angiotensin II ưu tiên co tiểu động
mạch đi trong hầu hết các điều kiện sinh lý, tăng
angiotensin II tăng áp lực thủy tĩnh cầu thận trong khi
giảm lưu lượng máu thận. Nó nên được lưu ý rằng tăng sự
hình thành angiotensin II thường xảy ra trong những
trường hợp liên quan đến giảm áp lực động mạch hoặc
giảm thể tích, mà có xu hướng giảm GFR. Trong những
trường hợp này, mức tăng của angiotensin II, bằng cách
thắt động mạch đi, giúp ngăn chặn sự giảm áp lực thủy
tĩnh và cầu thận GFR; cùng một lúc, tuy nhiên, giảm tưới
máu thận do tiểu động mạch đi co góp phần để giảm chảy
qua mao mạch quanh ống thận, do đó làm tăng tái hấp thu
natri và nước, như đã thảo luận trong chương 28.
angiotensin II giúp co tiểu động mạch đi, tăng tái hấp
thu nước và natri làm tăng lượng máu và huyết áp trở
lại.
cung cấp oxy và chất dinh dưỡng ở mức độ bình thường và để loại bỏ
các chất thải của quá trình chuyển hóa, bất chấp những thay đổi trong áp
lực động mạch. Trong thận, lưu lượng máu bình thường là cao hơn nhiều
so với yêu cầu cho các chức năng này. Các chức năng chính của tự điều
chỉnh trong thận là để duy trì một GFR tương đối ổn định và
342
angiotensin II giúp “điều chỉnh tự động” GFR sẽ trao đổi
ở chương sau.
Endothelial-nguồn gốc từ Nitric Oxide làm giảm
sức cản mạch máu thận và tăng GFR.
Một nội tiết tố làm giảm kháng lực mạch máu thận và
được giải phóng bởi các tế bào nội mô mạch máu khắp cơ
thể là endothelial có nguồn gốc từ nitric oxide. Một mức
độ cơ bản của sản xuất oxit nitric có vẻ là quan trọng cho
duy trì giãn mạch của thận vì nó cho phép thận bài tiết
một lượng bình thường của natri và nước. Do đó, chính
các loại thuốc ức chế sự hình thành oxit nitric tăng sức đề
kháng mạch máu thận và giảm GFR và bài tiết natri niệu,
cuối cùng gây ra huyết áp cao. Ở một số bệnh nhân tăng
huyết áp hoặc ở bệnh nhân xơ vữa động mạch, tổn thương
của các tế bào nội mô mạch máu và khiến nitric oxide Sản
Phẩm có thể góp phần làm tăng sự co mạch thận và huyết
áp cao.
Prostaglandins và Bradykinin làm giảm sức cản mạch
thận và dẫn đến tăng GFR
Hormon và nội tiết gây giãn mạch và tăng lưu lượng
máu thận và GFR bao gồm các prostaglandin (PGE2 và
PGI2) và bradykinin. Những chất này được thảo luận
trong Chương 17. Mặc dù các thuốc giãn mạch dường
như không có tầm quan trọng lớn trong việc điều tiết lưu
lượng máu thận hay GFR trong điều kiện bình thường, nó
có thể làm giảm tác dụng co mạch thận của các dây thần
kinh giao cảm hoặc angiotensin II, đặc biệt là tác động
của chúng đến hẹp các tiểu động mạch hướng tâm.
Bằng cách chống lại sự co mạch của động mạch đến,
các prostaglandin có thể giúp ngăn ngừa giảm quá mức
GFR và lưu lượng máu thận. Trong điều kiện căng thẳng,
chẳng hạn như sự suy giảm khối lượng hoặc sau khi phẫu
thuật, các thuốc kháng viêm không steroid như aspirin,
ức chế tổng hợp prostaglandin có thể gây ra giảm đáng kể
trong GFR.
ĐIỀU CHỈNH TỰ ĐỘNG GFR VÀ MÁU QUA THẬN
cơ chế phản hồi nội tại đến thận bình thường duy trì lưu
lượng máu thận và GFR tương đối ổn định, mặc dù huyết
áp động mạch thay đổi Những cơ chế này vẫn còn hoạt
động trong thận dù đã được loại bỏ khỏi cơ thể, độc lập.
Đây là sự tự điều chỉnh GFR và lưu lượng máu thận (Hình
27-9). Các chức năng chính của dòng máu tự điều chỉnh
 Chapter 27 Glomerular Filtration, Renal Blood Flow, and Their Control
1600 160
Renal blood flow
Renal blood flow
1200 120
(ml/min)
Glomerular filtration
800
rate 80
400 40
0 0
8 gọi cân bằng cầu-ống thận (thảo luận trong Chương 28).
Urine output
6 huyết áp vẫn có những ảnh hưởng đáng kể về bài tiết
(ml/min)
4 natriuresis áp lực, và nó là rất quan trọng trong việc điều
2
0
50 100 150 200
Mean arterial pressure (mm
Hg)
Figure 27-9. Autoregulation of renal blood flow and glomerular filtration
rate but lack of autoregulation of urine flow during changes iennar l
arterial pressure.
cho phép điều khiển bài tiết của nước và các chất hoà tan.
Các GFR bình thường vẫn tự động điều chỉnh (có nghĩa là, nó
vẫn còn tương đối không đổi) bất chấp những biến động huyết áp
đáng kể xảy ra trong quá trình hoạt động bình thường của một
người. Ví dụ, sự giảm huyết áp xuống mức thấp 70-75 mm Hg
hoặc tăng lên mức cao như 160-180 mm Hg thường thay đổi
GFR thấp hơn 10 phần trăm. Nói chung, lưu lượng máu thận tự
động điều chỉnh song song với GFR, nhưng GFR là hiệu quả hơn
sự điều chỉnh tự động trong điều kiện nhất định.
DIỀU CHỈNH TỰ ĐỘNG GFR LÀ QUAN TRỌNG
TRONG CHỐNG LẠI SỰ THAY ĐỔI BÀI TIẾT
THẬN
Mặc dù cơ chế tự động điều chỉnh của thận không hoàn hảo,
chúng làm ngăn ngừa những thay đổi có tiềm năng lớn trong
GFR và bài tiết qua thận của nước và các chất hoà tan mà sẽ xảy
ra với những thay đổi trong huyết áp. Người ta có thể hiểu được
tầm quan trọng của định lượng tự điều chỉnh bằng cách xem xét
độ lớn tương đối của sự lọc cầu thận, tái hấp thu ở ống thận, và
bài tiết qua thận và những thay đổi trong bài tiết qua thận có thể
xảy ra mà không có cơ chế điều hòa tự động.
Thông thường, GFR là khoảng 180 L / ngày và ống thận tái
hấp phụ được 178,5 L / ngày, để lại 1,5 L / ngày của chất lỏng
được bài tiết trong nước tiểu. Trong trường hợp không tự điều
chỉnh, tăng tương đối nhỏ huyết áp (100-125 mm Hg) sẽ gây ra
một sự gia tăng 25 phần trăm tương tự trong GFR (từ khoảng
180-225 L / ngày). Nếu ống thận tái hấp thu vẫn không đổi ở
178,5 L / ngày, lưu lượng nước tiểu sẽ tăng lên 46,5 L / ngày
(chênh lệch giữa GFR và tái hấp thu ở ống) tổng mức tăng trong
nước tiểu là hơn 30fold. Bởi vì tổng thể tích huyết tương là
chỉ khoảng 3 lít, một sự thay đổi như vậy sẽ nhanh chóng
cạn kiệt thể tích máu.
Trong thực tế, sự thay đổi áp lực động mạch thường gây ít
nhiều ảnh hưởng đến khối lượng nước tiểu vì hai lý do:
(1) tự điều chỉnh thận ngăn ngừa những thay đổi lớn trong
GFR mà nếu không sẽ xảy ra, và (2) có những cơ chế
thích nghi bổ sung trong ống thận mà làm gia tăng tỷ lệ tái
hấp thu của chúng khi GFR tăng, một hiện tượng được
Ngay cả với những cơ chế kiểm soát đặc biệt, thay đổi
nước và muối; này được gọi là tiểu nhiều áp lực hoặc
tiết lượng chất lỏng cơ thể và huyết áp, như đã thảo luận
trong Chương 19 và 30.
FEEDBACK ỐNG-CẦU THẬN VÀ TỰ ĐIỀU CHỈNH GFR
Thận có một cơ chế phản hồi đặc biệt liên kết thay đổi nồng
độ clorua natri tại tế bào Macula densa với sự kiểm soát của sức
cản tiểu động mạch thận và tự điều chỉnh của GFR. Thông tin
phản hồi này giúp đảm bảo một hằng số cung cấp liên tục của
natri clorua vào ống lượn xa và giúp ngăn ngừa các biến động
giả trong bài tiết qua thận nếu không sẽ xảy ra. Trong nhiều
hoàn cảnh, thông tin phản hồi này tự động điều chỉnh lưu lượng
máu thận và GFR song song. Tuy nhiên, do cơ chế này là trực
tiếp hướng tới ổn định natri clorua cung cấp đến ống lượn xa,
các trường hợp xảy ra khi GFR được autoregulated tại các chi
phí của việc thay đổi lưu lượng máu thận, được ttự điều chỉnh
thảo luận sau. Trong trường hợp khác, cơ chế này thực sự có thể
gây ra những thay đổi trong GFR để đáp ứng với những thay đổi
chính trong thận natri clorua ống tái hấp thu
.Cơ chế phản hồi ống-cầu thận có hai thành phần đó cùng nhau
hành động để kiểm soát GFR: (1) một cơ chế phản hồi tiểu động
mạch đến và (2) một cơ chế phản hồi tiểu động mạch đi. Các cơ
chế phản hồi phụ thuộc vào sự sắp xếp giải phẫu đặc biệt của
khu phức hợp cầu thận. (Figure 27-10).
The juxtaglomerular complex consists of macula densa cells
in the initial portion of the distal tubule and juxta- glomerular
cells in the walls of the afferent and efferent arterioles. The
macula densa is a specialized group of epithelial cells in the
distal tubules that comes in close contact with the afferent and
efferent arterioles. The macula densa cells contain Golgi
apparatus, which are intracellular secretory organelles directed
toward the arterioles, suggesting that these cells may be
secreting a substance toward the arterioles.
Giảm Macula Densa Sodium Chloride gây ra giãn ti ểu
động mạch đến và giảm giải phóng Renin
Các tế bào macula densa cảm nhận những thay đổi về thể tích
đến ống lượn xa bằng cách tín hiệu không được hiểu hoàn toàn.
Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng GFR giảm chậm tốc độ
dòng chảy trong quai
343
Unit V The Body Fluids and Kidneys

Arterial pressure

 Glomerular hydrostatic pressure 

Glomerular
epithelium
GFR

Proximal NaCl reabsorption

Macula densa NaCl

Juxtaglomerular
cells
Efferent Afferent
arteriole arteriole Renin

Internal
elastic Angiotensin II
Macula densa lamina

Smooth
muscle Basement Efferent Afferent
Distal membrane arteriolar resistance arteriolar resistance
fiber tubule
Figure 27-10. Structure of the juxtaglomerular apparatus,
demon- strating its possible feedback role in the control of
nephron function. Figure 27-11. Macula densa feedback mechanism for
autoregula- tion of glomerular hydrostatic pressure and
glomerular filtration rate (GFR) during decreased renal arterial
pressure.
Henle, gây tăng phần trăm tái hấp thu của tỷ lệ các ion
natri và clorua giao cung cấp cho quai Henle, do đó làm
giảm nồng độ natri clorua ở các tế bào macula densa. angiotensin II ưu tiên gây co tiểu động mạch đi giúp
Giảm nồng độ natri clorua này khởi tạo một tín hiệu từ ngănĐIỀU
TỰ ngừa giảm
CHỈNH nghiêm trọng áp lựcCỦA
MYOGENIC thủy tĩnh
LƯU cầuLƯỢNG
thận
densa macula đó có hai tác dụng (Hình 27-11): (1) Nó và GFR khi áp lực tưới máu thận rơi dưới mức bình
MÁU THẬN VÀ GFR
làm giảm sức cản với lưu lượng máu trong tiểu động thường. loại thuốc ngăn chặn sự hình thành của
mạch đến, điều này làm tăng áp lực thủy tĩnh cầu thận và angiotensin
Một II (các
cơ chế khác đóngchất ứcvào
góp chế việc
enzymeduy trì một lưu lượng
giúp GFR quay trở lại bình thường, và (2) nó làm tăng angiotensinconverting)
máu thận tương đối ổn định hoặcvàngăn
GFR chặn các hành
là khả năng động
của các
giải phóng renin từ các tế bào juxtaglomerular của các mạch máu riêng lẻ để chống lại kéo dài khi thụ
của angiotensin II (angiotensin II đối kháng áp thể) có
lực động
tiểu động mạch đến và đi, đó là nơi lưu trữ lớn renin. thể gây ra giảm GFR nhiều hơn bình thường
mạch tăng lên, một hiện tượng được gọi là cơ chế khi áp lực
Renin giải phóng từ các tế bào này sau đó có chức năng động mạchNghiên
myogenic. thận rơi dưới
cứu củamức
các bình
mạchthường.
máu đơn Vì(đặc
vậy,biệt
mộtlà
biến chứng quan trọng của việc sử dụng các loại
các tiểu động mạch nhỏ) trên khắp cơ thể đã chỉ ra rằng thuốc
như một loại enzyme để tăng sự hình thành của
để điều
chúng trịứng
đáp bệnhbằng
nhâncách
có tăng
tăng huyết áp do mạch
căng thành hẹp động
angiotensin I, được chuyển thành angiotensin II. Cuối
mạch thận (tắc nghẽn một phần của động mạch thận) là
cùng, Angio tensin II co các tiểu động mạchđi, do đó tăng
có thể giảm nghiêm trọng GFR, trong một số trường
áp lực thủy tĩnh cầu thận và giúp GFR trở về bình
hợp, gây suy thận cấp. Tuy nhiên, angiotensin II-
thường.
blocking thuốc này có thể hữu ích trong nhiều bệnh
nhân bị tăng huyết áp, suy tim sung huyết, và các điều
Hai thành phần của cơ chế feedback cầu-ống thận, hoạt kiện khác, miễn là các bệnh nhân được theo dõi để đảm
động với nhau bằng cách cấu trúc giải phẫu đặc biệt của bảo rằng giảm nghiêm trọng GFR không xảy ra.
bộ máy juxtaglomerular, cung cấp tín hiệu phản hồi cho
các tiểu động mạch cả đến và đi, tự điều chỉnh hiệu quả
GFR trong những thay đổi về huyết áp. Khi cả hai cơ chế
chức năng đang hoạt động với nhau, GFR chỉ thay đổi
một vài phần trăm, thậm chí với những biến động lớn
trong áp lực động mạch giữa các giới hạn của 75 và 160
mm Hg.

Chẹn Angiotensin II hình thành làm giảm GFR trong

giảm tưới máu thận.

344
 Chapter 27 Glomerular Filtration, Renal Blood Flow, and Their Control
bởi sự co của cơ trơn mạch máu. Sự căng của thành mạch
máu cho phép tăng chuyển động của các ion canxi từ dịch
ngoại bào vào trong tế bào, khiến chúng phải căng thông
qua các cơ chế thảo luận trong Chương 8.Sự co này ngăn
chặn căng quá mức của các thành mạch tại cùng một thời
gian, bằng cách tăng kháng lực mạch máu , giúp ngăn
chặn sự gia tăng quá mức trong lưu lượng máu thận và
GFR khi áp lực động mạch tăng lên.
Mặc dù cơ chế myogenic hoạt động ở hầu hết các tiểu
động mạch đi khắp cơ thể, tầm quan trọng của nó trong
lưu lượng máu thận và GFR tự điều đã được đề cập ở một
số nhà sinh lý vì cơ chế áp lực nhạy cảm này không có
phương tiện trực tiếp phát hiện các thay đổi trong dòng
máu thận hay GFR Mặt khác, cơ chế này có thể quan
trọng hơn trong việc bảo vệ thận chấn thương, tăng huyết
áp. Để đáp ứng tăng huyết áp đột ngột, phản ứng co tiểu
động mạch đến xảy ra trong vòng vài giây và do đó làm
suy giảm truyền tải của áp lực động mạch tăng lên đến
các mao mạch cầu thận.
Yếu tố khác làm tăng lưu lượng máu thận và GFR:
Tăng Protein và giảm Glucose máu.
Mặc dù lưu lượng máu thận và GFR là tương đối ổn định
trong hầu hết các điều kiện, có những trường hợp trong đó
các biến này thay đổi đáng kể. Ví dụ, một lượng protein
cao được biết đến để tăng cả lượng máu thận và GFR. Với
một chế độ ăn uống protein cao lâu dài, chẳng hạn như một
trong có chứa một lượng lớn thịt, tăng GFR và lưu lượng
máu thận là do một phần vào sự tăng trưởng của thận. Tuy
nhiên, GFR và lưu lượng máu thận cũng tăng 20 đến 30
phần trăm trong vòng 1 hoặc 2 giờ sau khi một người ăn
lượng lớn protein
Một lời giải thích có khả năng cho GFR tăng là: Một bữa
ăn highprotein tăng việc giải phóng các axit amin vào
máu, được tái hấp thu ở ống lượn gần. Bởi vì các axít
amin và natri được tái hấp thu lại với nhau bằng các ống
gần, tăng tái hấp thu acid amin cũng kích thích tái hấp
thu natri ở ống gần. tái hấp thu natri này giảm giao natri
để macula densa (xem Hình 27-12), mà gợi ra một phản
hồi qua trung gian tubuloglomerular de nhăn trong sự
kháng các tiểu động mạch hướng tâm, như đã thảo luận
trước đó. Việc giảm sức đề kháng tiểu động mạch đến
sau đó làm tăng lưu lượng máu thận và GFR. Điều này
làm tăng GFR phép natri bài tiết được duy trì ở một mức
độ gần như bình thường trong khi tăng sự bài tiết của các
sản phẩm chất thải của quá trình chuyển hóa protein, như
urê
Một cơ chế tương tự cũng có thể giải thích sự gia
tăng đánh dấu trong lưu lượng máu thận và GFR xảy
ra với sự gia tăng lớn trong mức độ glucose trong máu
ở những người bị bệnh tiểu đường không kiểm soát.
Bởi vì glucose, như một số các axit amin, cũng được
tái hấp thu cùng với natri ở ống lượn gần, tăng giao
glucose đến các ống làm cho chúng hấp thu bớt natri
dư thừa cùng với glucose. tái hấp thu này natri dư
thừa, lần lượt, giảm nồng độ natri clorua tại densa
Protein ingestion
Amino acids
UNIT
Macula Proximal
densa tubular arteriolar
Afferent amino
feedback acid
resistance
Proximal tubular
NaCl reabsorption
Macula densa NaCl
G
Figure 27-12. Poolessible r of macula densa feedback in mediating
increased glomerular filtration rate (GFR) after a high-protein meal.
mà có xu hướng tăng tái hấp thu natri clorua tại các ống
trước khi Macula densa có xu hướng tăng lưu lượng máu
thận và GFR, giúp trở lại giải phóng natri clorua ở ống
lượn xa về bình thường vì vậy mà đạt tốc độ bình
thường của động mạch đến và gia tăng tiếp theo trong
dòng máu thận và GFR.
Những ví dụ này chứng minh rằng lưu lượng máu thận
và GFR bản thân nó không phải là biến chính kiểm soát
bởi các cơ chế phản hồi tubuloglomerular. Mục đích
chính của phản hồi này là để đảm bảo cung cấp liên tục
của natri clorua vào ống lượn xa, nơi xử lý cuối cùng của
nước tiểu diễn ra. Như vậy, rối loạn natri và bài tiết nước
có thể được duy trì (see Figure 27-12).
Một trình tự ngược lại các sự kiện xảy ra khi tái hấp thu
ở ống gần được giảm. Ví dụ, khi các ống gần bị hư hỏng
(mà có thể xảy ra như là kết quả của ngộ độc kim loại
nặng như thủy ngân, hoặc liều lượng lớn các loại thuốc,
chẳng hạn như tetracycline), khả năng của chúng để tái
hấp thu natri clorua giảm. Như một hệ quả, một lượng
lớn natri clorua được gửi đến các ống lượn xa và không
có bồi thường thích hợp, sẽ nhanh chóng gây giảm thể
tích quá mức. Một trong những phản ứng bù quan trọng
dường như là một tubu loglomerular co mạch thận phản
hồi qua trung gian xảy ra để đáp ứng với sự gia tăng
cung cấp natri clorua vào densa macula trong những
trường hợp này. Những ví dụ này một lần nữa chứng
minh tầm quan trọng của việc này trở lại cơ chế trong
việc đảm bảo rằng các ống lượn xa nhận được tỷ lệ thích
hợp natri clorua, chất hoà tan trong ống khác, và khối
lượng chất lỏng ống để một lượng thích hợp của các chất
này được bài tiết trong nước tiểu
.
345
Unit V The Body Fluids and Kidneys

Bibliography Hall JE, Brands MW: The renin-angiotensin-aldosterone system:

renal mechanisms and circulatory homeostasis. In: Seldin DW,
Bidani AK, Griffin KA, Williamson G, et al: Protective importance
Giebisch G (eds): The Kidney—Physiology and Pathophysiology,
of the myogenic response in the renal circulation. Hypertension
3rd ed. New York: Raven Press, 2000, pp 1009-1046.
54(2):393, 2009.
Hall ME, do Carmo JM, da Silva AA, et al: Obesity, hypertension,
Bidani AK, Polichnowski AJ, Loutzenhiser R, Griffin KA: Renal
and chronic kidney disease. Int J Nephrol Renovasc Dis 7:75,
micro- vascular dysfunction, hypertension and CKD
2014. Hansell P, Welch WJ, Blantz RC, Palm F: Determinants of
progression. Curr Opin Nephrol Hypertens 22:1, 2013.
kidney oxygen consumption and their relationship to tissue
Braam B, Cupples WA, Joles JA, Gaillard C: Systemic arterial and
oxygen tension in diabetes and hypertension. Clin Exp Pharmacol
venous determinants of renal hemodynamics in congestive
Physiol
heart failure. Heart Fail Rev 17:161, 2012.
40:123, 2013.
Cowley AW Jr, Mori T, Mattson D, Zou AP: Role of renal NO
Haraldsson B, Sörensson J: Why do we not all have proteinuria?
produc- tion in the regulation of medullary blood flow. Am J
An update of our current understanding of the glomerular
Physiol Regul Integr Comp Physiol 284:R1355, 2003.
barrier. News Physiol Sci 19:7, 2004.
Cupples WA, Braam B: Assessment of renal autoregulation. Am J
Loutzenhiser R, Griffin K, Williamson G, Bidani A: Renal
Physiol Renal Physiol 292:F1105, 2007.
autoregula- tion: new perspectives regarding the protective and
Deen WN: What determines glomerular capillary permeability? J
regulatory roles of the underlying mechanisms. Am J Physiol
Clin Invest 114:1412, 2004.
Regul Integr Comp Physiol 290:R1153, 2006.
DiBona GF: Physiology in perspective: the wisdom of the body.
Navar LG, Kobori H, Prieto MC, Gonzalez-Villalobos RA:
Neural control of the kidney. Am J Physiol Regul Integr Comp
Intratubular renin-angiotensin system in hypertension.
Physiol 289:R633, 2005.
Hypertension 57:355, 2011.
Guan Z, Inscho EW: Role of adenosine 5′-triphosphate in regulating
O’Connor PM, Cowley AW Jr: Modulation of pressure-natriuresis
renal microvascular function and in hypertension. Hypertension
by renal medullary reactive oxygen species and nitric oxide.
58:333, 2011.
Curr Hypertens Rep 12:86, 2010.
Hall JE: Angiotensin II and long-term arterial pressure regulation:
Schnermann J, Briggs JP: Tubular control of renin synthesis and
the overriding dominance of the kidney. J Am Soc Nephrol
secre- tion. Pflugers Arch 465:39, 2013.
10(Suppl 12):s258, 1999.
Speed JS, Pollock DM: Endothelin, kidney disease, and
hypertension. Hypertension 61:1142, 2013.

346