SINH LÝ THẬN

Mục tiêu học tập: 

1. Trình bày được đặc điểm cấu trúc – chức năng thận
2. Trình bày được quá trình lọc ở cầu thận
3. Trình bày được hiện tượng tái hấp thu và bài tiết ở từng phần ống
thận.
4. Trình bày được các yếu tố ảnh hưởng đến sự tạo thành nước tiểu.
5. Nêu được nguyên tắc, ý nghĩa của một số phương pháp thăm dò chức
năng thận
 GIỚI THIỆU

Thận có nhiều chức năng quan trọng như:

-Điều hoà hằng tính nội môi bằng cách điều hoà thể tích và
thành phần dịch ngoại bào và điều hoà thăng bằng acid – base
thông qua chức năng bài tiết nước tiểu;
-Điều hòa sản sinh hồng cầu do bài tiết erythropoietin, tham
gia điều hoà huyết áp do tác dụng của renin;
-Thận còn tham gia vào quá trình chuyển hoá vitamin D3 và
chuyển hoá glucose.
-Hệ thống tiết niệu gồm hai thận,
hai niệu quản, bàng quang và niệu
đạo.
-Thận bài tiết nước tiểu, qua hệ
thống niệu quản, nước tiểu được
dự trữ trong bàng quang rồi được
đào thải ra khỏi cơ thể qua niệu
đạo.
-Quá trình bài tiết nước tiểu bao
gồm: Lọc, tái hấp thu, bài tiết và
bài xuất.
 CẤU TRÚC - CHỨC NĂNG CỦA THẬN

Vị trí, hình thể ngoài

Người bình thường có hai thận
nằm ở phía sau trên khoang bụng
từ đốt sống ngực 12 đến thắt lưng
3. Mỗi thận nặng khoảng 150
gam, kích thước (12x6x3 cm),
hình quả đậu, bề mặt bên ngoài –
lồi; ở giữa – lõm (rốn thận).
 Tuần hoàn thận
Động mạch chủ bụng > Động
mạch thận > động mạch gian
thùy > động mạch cung > động
mạch gian tiểu thùy , tiểu động
mạch đến > mao mạch cầu thận
> tiểu động mạch đi > tĩnh mạch
gian tiểu thùy > tĩnh mạch cung
> tĩnh mạch gian thùy > Tĩnh
mạch thận > tĩnh mạch chủ >
Tim
 Mô học
Chia làm ba vùng: Vùng vỏ, vùng
tủy, đài –bể thận và có khoảng 1
triệu đơn vị chức năng của thận là
nephron .
Đơn vị thận (nephron)
Đơn vị thận (nephron) gồm cầu thận và các ống thận cùng với
mạch máu liên quan. 
85% số nephron nằm ở phần vỏ thận, số còn lại nằm ở nơi phần vỏ
tiếp giáp với phần tuỷ thận.
Cầu thận gồm:
- Bọc Bowman là một túi lõm thông
với ống lượn gần, bao quanh búi
mao mạch.
- Búi mạch gồm khoảng 20 - 40
mao mạch xuất phát từ tiểu động
mạch đến cầu thận và ra khỏi cầu
thận bằng tiểu động mạch đi. Tiểu
động mạch đi có đường kính nhỏ
hơn của tiểu động mạch đến.
Các ống thận 
là những đoạn tiếp nối với bọc
Bowman, theo thứ tự gồm:
 Ống lượn gần
 Quai Henle: Gồm nhánh xuống
của quai Henle mảnh, phần chóp,
đoạn đầu nhánh lên mảnh và đoạn
cuối dày.
 Ống lượn xa
 Ống góp
Chiều dài một nephron là 35 – 50 mm. Mỗi thận co khoảng 1 triệu
nephron nên tổng chiều dài của toàn bộ nephron của hai thận có thể lên
tới 70 - 100 km và tổng diện tích mặt trong là 5 – 8 mét vuông.
Cấu tạo màng lọc ở cầu thận gồm 3 lớp :
Lớp tế bào nội mô mao mạch, tạo những lỗ thủng (fenestra) có
đường kính là 160
Màng đáy là một mạng lưới collagen và proteoglycan tạo các
lỗ đường kính 110
 .

Lớp tế bào biểu mô (lá trong) của bao Bowman là một lớp tế bào
biểu mô có chân, giữa các tua nhỏ có các khe nhỏ có đường
kính khoảng 70 - 75
Màng lọc là một màng có tính thấm chọn lọc rất cao. Những chất
có đường kính < 70

(trọng lượng phân tử ~ 15.000 Dalton) đi qua được màng;

 

những chất có đường kính và có trọng lượng phân tử lớn hơn

80.000 Dalton như globulin không đi qua được màng. Các phân
tử có kích thước trung gian mà mang điện tích âm (ví dụ,
albumin) khó đi qua màng. Các chất gắn với protein không qua
được màng. Các chất bám vào màng sẽ bị thực bào.
Cấu trúc tế bào biểu mô ống
lượn gần
Tế bào trụ đơn, có nhiều vi nhung
mao nên còn có tên là tế bào diềm
bàn chải, có tính thấm cao với
nước và chất hòa tan.
Cấu trúc quai Henle
Tế bào ở phần mỏng quai Henle
(ngành xuống).
Biểu mô đơn có tính thấm cao với
nước nhưng không thấm với các
chất tan.
Tế bào ở phần dày quai Henle
(ngành lên).
Biểu mô trụ đơn, giống ống lượn
gần : Có tính thấm cao với chất hòa
tan, không thấm nước.
Cấu trúc tế bào biểu mô ống
lượn xa
Tế bào vuông đơn, có ít vi nhung
mao, tái hấp thu nước, Na+, bài
tiết K+.
 Ống góp
: kích thước lớn, tế bào vuông đơn ở
đoạn đầu chuyển dần thành trụ đơn đoạn
sau. Tái hấp thu nước, ure, vận chuyển
tích cực các ion natri, kali dưới tác dụng
của aldosteron
 Bộ máy cạnh cầu thận. 
Các tế bào biểu mô đoạn dày của quai Henle, phần đầu ống lượn xa đi
qua góc giữa tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi biến đổi cấu
trúc tạo thành macula densa.
Chỗ tiếp xúc với macula densa, các tế bào cơ trơn thành tiểu động
mạch đến và tiểu động mạch đi lại nở to và chứa các hạt renin ở dạng
chưa hoạt động gọi là tế bào cạnh cầu thận
Bộ máy cạnh cầu thận gồm các tế bào của macula densa và các tế bào
cạnh cầu thận vừa có chức năng nhận cảm vừa có chức năng bài tiết
các chất điều hòa lưu lượng máu thận
 Mạch máu thận

Động mạch thận ngắn và xuất phát từ động mạch chủ, chia nhánh dần
và nhánh nhỏ nhất chia thành các tiểu động mạch đến.
Mao mạch thận có hai mạng mao mạch ở cầu thận và ống thận.
Búi mao mạch nằm giữa tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi,
trong bọc Bowman dinh dưỡng cho vùng vỏ và quyết định áp suất lọc
Mạng lưới mao mạch bao quanh các ống thận có chức năng dinh dưỡng
và trao đổi chất.
Các tiểu động mạch đi của các nephron tuỷ tạo thành các mạch thẳng
(vasa recta) chạy theo quai Henle vào tuỷ thận rồi lại quay lại vùng
cầu thận. Trên đường đi, các mạch này tạo nhiều mạng mao mạch bao
quanh quai Henle.
Tĩnh mạch thận được tạo thành từ các mao mạch quanh ống thận, ra
khỏi thận ở rốn thận và đổ vào tĩnh mạch chủ. Giữa các tĩnh mạch có
nhiều chỗ nối thông nhau.
 Cấp máu cho thận
Lúc nghỉ ngơi, lưu lượng máu thận chiếm khoảng 20% lưu lượng tim.
Khi vận động, lượng máu tới thận giảm do co mạch thận, tăng cấp máu
tới cơ vân .
Bộ máy cận cầu thận
Thần kinh chi phối thận
Hệ thần kinh giao cảm chi phối lớp cơ của mạch máu thận.
 LỌC Ở CẦU THẬN

Màng lọc ở cầu thận

Dịch từ trong lòng mạch đi vào
trong bọc Bowman phải qua màng
lọc gồm ba lớp:
- Lớp tế bào nội mô mao mạch
- Màng đáy
- Lớp tế bào biểu mô có chân của
bao Bowman
 Đặc điểm:
- Màng lọc là một màng có tính thấm chọn lọc rất cao phụ thuộc vào
kích thước và sự tích điện các lỗ lọc. 
- Tổn thương màng lọc gây xuất hiện albumin, protein niệu, giảm áp
suất keo, phù
- Tổn thương cấp gây đái máu
- Tổn thương nặng gây rối loạn đông máu, miễn dịch
 Áp suất lọc

Nước tiểu trong bọc Bowman (được gọi là nước tiểu đầu hoặc dịch lọc
cầu thận) có thành phần các chất hoà tan giống như của huyết tương.
Quá trình lọc là quá trình thụ động, phụ thuộc vào các áp suất. Cụ thể
là:
- Áp suất thuỷ tĩnh máu (BHP) có tác dụng đẩy nước và các chất hoà
tan ra khỏi mạch. Bình thường, BHP là 60 mm Hg ở đầu vào.
- Áp suất keo của huyết tương (COP) có tác dụng giữ các chất hoà tan
và nước. COP là 28 mmHg (ở đầu vào) và 34 mmHg (ở đầu ra), trung
bình là 32 mmHg.
- Áp suất thuỷ tĩnh của bọc (BCP) có tác dụng cản nước và các chất hoà
tan đi vào bọc, có giá trị bằng 18 mmHg.
Như vậy, quá trình lọc phụ thuộc vào sự chênh lệch giữa các yếu tố có
tác dụng đẩy nước ra khỏi mạch máu (BHP, CP) và các yếu tố giữ nước
lại trong mạch (COP).
Sự chênh lệch về áp suất này tạo thành áp suất lọc ( NFP)
NFP= BHP- (COP + BCP)
Thay các trị số cụ thể vào công thức trên, ta có:
NFP= 60  – (32 + 18) = 60 – 50  = 10 mmHg

Như vậy để lọc được thì áp suất lọc (PL) =10 mmHg, nếu PL< 10
mmHg thì sẽ gây thiểu niệu, PL=0 thì vô niệu.
Các chỉ số đánh giá chức năng lọc của thận
● Hệ số lọc (Filtration coeficient, KL) của cầu thận là lượng dịch lọc
trong 1 phút  12,5 ml/phút/ mmHg.
Lưu lượng lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate, GFR) là số ml
dịch lọc được tạo thành trong một phút; GFR = hệ số lọc x áp lực lọc
của cầu thận. Mỗi ngày có khoảng 180 lít dịch được lọc ở cầu thận,
GFR = 12,5 x 10 = 125 ml/phút.
Phân số lọc của cầu thận (Filtration fraction,FF) là tỷ số % giữa lưu
lượng dịch lọc (ml) và lượng huyết tương qua thận (ml) trong một phút.
Bình thường, tỷ số này bằng 19-21% tức là trong một phút có khoảng
20% lượng huyết tương qua thận được lọc vào bọc Bowman.
FF =  125 ml/650 ml = 19% hoặc 1/5
 Các yếu tố ảnh hưởng lên quá trình lọc
Lưu lượng máu thận
Lưu lượng máu tới thận tăng làm tăng áp suất mao mạch cầu thận do đó
làm tăng lưu lượng lọc.
Lưu lượng máu thận phụ thuộc huyết áp động mạch vòng đại tuần hoàn,
có nghĩa là phụ thuộc vào thể tích máu toàn thân và hoạt động của tim.
Nếu mất máu hoặc suy tuần hoàn, huyết áp toàn thân thấp thì huyết áp
động mạch thận cũng thấp làm áp suất lọc giảm, thận lọc ít (thiểu niệu)
hoặc vô niệu nếu áp suất lọc bằng 0. Ngược lại, huyết áp tăng cao thì
lượng nước tiểu cũng tăng (lợi tiểu do huyết áp).
 Tình trạng tiểu động mạch đến.
Co tiểu động mạch đến làm giảm lượng máu đến thận và làm giảm áp
suất trong mao mạch cầu thận nên làm giảm lưu lượng lọc. Giãn tiểu
động mạch đến gây tác dụng ngược lại.
Tình trạng tiểu động mạch đi.
Co tiểu động mạch đi cản trở máu ra khỏi mao mạch nên làm tăng áp
suất mao mạch cầu thận. Nếu co nhẹ thì làm tăng áp suất lọc. Nếu co
mạnh giảm lưu lượng lọc .
Điều hòa lưu lượng lọc cầu thận
Cơ chế tự điều hoà: Khi huyết áp tăng gây phản xạ co cơ trơn thành
mạch, duy trì lưu lượng lọc ở mức bình thường
Cơ chế tự điều hòa cầu thận-ống thận: Khi huyết áp trung bình trong
động mạch thấp hơn 70 mmHg, lưu lượng lọc giảm thấp làm cho sự tái
hấp thu natri và clo ở quai Henle tăng, làm nồng độ các ion này ở
macula densa giảm và kích thích các tế bào macula densa phát tín hiệu
làm giãn tiểu động mạch đến, máu đến cầu thận nhiều, lưu lượng lọc
tăng lên. Đồng thời, các tế bào cạnh cầu thận giải phóng renin. Renin
xúc tác quá trình tạo angiotensin II là chất có tác dụng làm co tiểu động
mạch đi, kết quả cũng làm tăng áp suất mao mạch thận và tăng lưu
lượng lọc.
Thần kinh giao cảm.
Thần kinh giao cảm chi phối tiểu động mạch đến, tiểu động mạch đi và
một phần của ống thận.
Bình thường tác dụng không rõ bằng cơ chế tự điều hòa
Khi stress mạnh hoặc mất máu nặng sẽ kích thích rất mạnh giao cảm
thận làm co rất mạnh các tiểu động mạch đến và lưu lượng lọc có thể
bằng 0. Tác dụng: Ưu tiên cấp máu cho các chức năng sống còn khác,
điều hòa thể tích dịch ngoại bào. Nếu kích thích vẫn kéo dài thì lưu
lượng lọc dần dần trở về mức bình thường trong vòng 20-30 phút
Hormon
- Khi bị mất máu cơ thể tăng tiết các adrenalin, noradrenalin,
angiotensin II, adenosin. gây co mạch do đó làm giảm máu tới thận và
giảm lưu lượng lọc cầu thận nhằm giữ lại nước cho cơ thể.
- Các prostaglandin PGE2 và prostacyclin (PGI2) có tác dụng tăng lưu
lượng máu do làm giãn tiểu động mạch đi và tiểu động mạch đến.
Trong suy thận, hoạt động các chất này giảm có thể là nguyên nhân gây
tăng huyết áp.
Kết quả của quá trình lọc ở cầu thận
Dịch lọc từ huyết tương vào trong bọc Bowman được gọi là nước tiểu
đầu-dịch lọc cầu thận được tạo ra bởi sự chênh lệch của các áp suất tại
cầu thận.
Màng lọc cầu thận có 3 lớp với các lỗ lọc có kích thước nhỏ dần tạo ra
tính thấm cao nhưng thấm có chọn lọc.
Dịch lọc cầu thận đẳng trương so với huyết tương chỉ gồm nước và chất
hòa tan có kích thước nhỏ.
tiếp của huyết áp, lưu lượng máu đến thận, tình trạng co-giãn của mao
mạch cầu thận được điều hòa bởi các cơ chế tự điều hòa của cơ trơn
mạch máu thận, bộ máy cạnh cầu thận.
Trong stress nặng, mất máu cấp, hệ giao cảm co mạch hoạt hóa, có tác
dụng điều hòa lưu lượng máu, lưu lượng lọc mạnh hơn cả cơ chế tự
điều hòa, nhằm ưu tiên cấp máu cho các chức năng sống còn khác và
giữ lại nước cho cơ thể.