Professional Documents
Culture Documents
THẬN
MỤC TIÊU
1. Trình bày rối loạn chức năng cầu thận (nguyên
nhân, cơ chế, biểu hiện).
2. Trình bày cơ chế suy thận cấp, suy thận mạn.
3. Phân tích rối loạn chức năng ống thận (nguyên
nhân, cơ chế, biểu hiện).
4. Trình bày cơ chế hôn mê thận.
5. Trình bày nguyên lý các thăm dò chức năng
thận.
CẤU TẠO THẬN
Đơn vị cấu tạo của thận: nephron; thận cấu tạo từ
1 – 1,2 triệu đơn vị.
Cấu tạo cầu thận
Áp lực thủy tĩnh mao mạch cầu thận > áp lực keo
mao mạch cầu thận → tạo dịch lọc từ huyết tương
sang bao Bowmann.
Dịch lọc 120 ml/phút, tương đương 20% huyết tương
qua thận → dịch lọc khoảng 170 lít/ngày.
Tuần hoàn thận (tt)
Tuần hoàn thận (tt)
Động mạch thận cung cấp: 1000 ml máu/phút hay
1400 – 1500 lít/ngày, chiếm 20% cung lượng tim.
2 chức năng:
- Chức năng nội tiết.
- Chức năng ngoại tiết.
Chức năng nội tiết
Duy trì số lượng hồng cầu và huyết áp.
- Tiết renin (do bộ máy cận cầu thận tiết): duy trì
ổn định huyết áp.
Kích thước 4 nm
Chức năng ngoại tiết (tt)
LỌC:
Áp lực lọc ở cầu thận:
Pl = Pc – (Pk + Pn)
Pl áp lực lọc
Pc áp lực thủy tĩnh ở mao mạch cầu thận, khoảng 60
mmHg.
Pk áp lực keo ở mao mạch cầu thận, khoảng 32 mmHg
Pn áp lực nước và keo trong bao Bowmann, khoảng 18
mmHg
→ Pl khoảng 10 mmHg.
Chức năng ngoại tiết (tt)
LỌC:
Giúp cho quá trình lọc nhờ 3 lực:
1. Áp lực thủy tĩnh trong mao mạch thận: huyết áp và sức cản
tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi.
+ Sức cản không đổi, khi thay đổi huyết áp → thay đổi mức
lọc cầu thận.
+ Huyết áp động mạch đến không đổi, khi tiểu động mạch co
→ giảm lọc; nếu giãn → tăng lọc.
Tiểu động mạch đi thì ngược lại.
Chức năng ngoại tiết (tt)
LỌC:
Giúp cho quá trình lọc nhờ 3 lực (tt):
2. Áp lực keo của nang Bowmann: protein Bowmann
= 0,2 – 0,5% protein huyết tương → vai trò không
đáng kể.
Chức năng ngoại tiết (tt)
LỌC:
Giúp cho quá trình lọc nhờ 3 lực (tt):
3. Lưu lượng máu qua thận: mao mạch cầu thận cô đặc dần
do mất dịch qua Bowmann → tăng nồng độ protein tại mao
mạch → cản trở quá trình lọc. Lực lọc vẫn duy trì tốt nếu
được thay thế huyết tương mới khắc phục xu hướng trên.
Chức năng ngoại tiết (tt)
LỌC:
Cản trở quá trình lọc bởi:
- Áp lực thủy tĩnh của bao Bowmann và áp lực keo
trong mao mạch cầu thận, thường > 18 mmHg
+ Chúng tăng → giảm áp lực lọc.
Pl = Pc – (Pk + Pn)
Hệ số lọc (Kf): Lưu lượng lọc/áp suất lọc. Bình
thường: Kf = 125/10 = 12,5 ml/phút/mmHg.
Chức năng ngoại tiết (tt)
LỌC: điều kiện để lọc của cầu thận diễn ra:
- Huyết áp trung bình: 80 – 180 mmHg.
HATB < 70 mmHg: ngưng quá trình lọc.
HATB > 180 mmHg: mức lọc phụ thuộc huyết áp.
Chức năng ngoại tiết (tt)
LỌC:
- Các sản phẩm cuối cùng của các quá trình
chuyển hóa hóa trong cơ thể (urê, acid uric,
creatinin,…)
- Các chất độc nội sinh (bilirubin kết hợp, các
acid) và một số chất độc ngoại sinh (vào bằng
đường tiêu hóa và đường máu)
- Các sản phẩm thừa (so với nhu cầu): natri,
nước, muối vô cơ,…
Chức năng ngoại tiết (tt)
LỌC:
Khi giảm số cầu thận, các cầu thận còn lại sẽ
tăng cường hoạt động bằng cách phì đại, trong
khi chức năng ống thận vẫn bình thường → sự
ứ đọng các chất không như nhau.
Cơ thể sẽ chết nếu: tổng số cầu thận còn hoạt
động là 10% (= lọc 12 ml/phút).
Chức năng ngoại tiết (tt)
Bài tiết:
- Ống thận bài tiết: H+, NH4+, K+,…
Chức năng ngoại tiết (tt)
Tái hấp thu:
Chức năng ngoại tiết (tt)
Phụ thuộc:
- Chế độ ăn uống: nhiều hay ít nước.
- Thời tiết: nóng hay lạnh (mồ hôi)
- Lao động cơ bắp: cường độ cao hay thấp (mồ
hôi và hơi thở)
Các thông số cần xem xét: lượng nước tiểu, tỷ
trọng nước tiểu, nồng độ các chất đào thải.
Thay đổi số lượng nước tiểu (tt)
3
Thay đổi thành phần nước tiểu bệnh lý
3
Thay đổi thành phần nước tiểu bệnh
lý (tt)
3
Thay đổi thành phần nước tiểu bệnh
lý (tt)
Thay đổi về chất (tt):
2. Hồng cầu – niệu (tt): Nghiệm pháp 3 cốc,
có tính ước lượng.
Thay đổi thành phần nước tiểu bệnh lý (tt)
Thay đổi về chất (tt):
3. Trụ niệu:
Điều kiện xuất hiện trụ niệu:
(1) Nồng độ protein trong nước
tiểu đủ cao.
(2) Lượng nước tiểu tương đối
thấp, chảy chậm trong ống
thận.
(3) Có những thay đổi hóa-lý ở
nước tiểu → protein dễ đông.
Thay đổi thành phần nước tiểu bệnh lý (tt)
Tốc độ lọc cầu thận GFR (ml/phút): Hệ số thanh lọc (clearance): của
thể tích nước được cầu thận lọc sang 1 chất là thể tích huyết tương
ống thận trong 1 phút. (ml) được thận lọc sạch chất đó
Chức năng cầu thận: lọc chất cặn bã trong 1 phút.
đi theo nước. Urê được tái hấp thu: Cl < GFR
Chất để đo GFR phải thỏa mãn: H+, K+, PAH được bài tiết thêm:
- Phân tử nhỏ → lọc tự do qua cầu Cl > GFR.
thận. Creatinin cần hiệu chỉnh theo cân
- Không bị biến đổi. nặng, tuổi, diện tích da → so
- Không được bài tiết thêm tại ống sánh với chuẩn.
thận.
- Không được tái hấp thu tại ống thận.
GFR = 20% lương lượng huyết tương
qua thận.
THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẬN
GFR = (U x V) / P
U: nồng độ chất trong nước tiểu.
P: nồng độ chất trong huyết tương (mg/ml)
V: lưu lượng nước tiểu (ml/phút)
Hiệu chỉnh:
GFR = [(U x V) / P] x (1.73 / S)
Áp dụng:
Bình thường: đo gián tiếp.
Khi có suy thận: đo trực tiếp (hệ số thanh lọc) →
đánh giá mức độ suy thận, giai đoạn suy và điều trị.
Đo trực tiếp trong suy thận mạn bằng cách tính hệ
số thanh lọc creatinin.
SINH LÝ BỆNH CẦU THẬN
PHMD
PHMD
PHMD
C3NeF
Thể phân triển màng đáy: không
rõ nguyên nhân, có C3 NeF
trong máu.
Viêm cầu thận mạn (tt)
Là hậu quả thường thấy của bệnh lupus ban đỏ hệ
thống. Phân loại viêm cầu thận mạn trong bệnh
lupus ban đỏ hệ thống theo WHO:
- Nhóm I: không tổn thương mô học tại thận.
- Nhóm II: viêm thận tế bào mesangial (do) lupus.
- Nhóm III: viêm thận lupus phân triển ổ.
- Nhóm IV: viêm thận lupus phân triển tràn lan.
- Nhóm V: viêm thận lupus màng.
Cơ chế bệnh sinh:
Sau phân triển → cầu thận bị xơ hóa → mất dần cấu trúc, 1
số hyalin-hóa → toàn bộ nephron đó bị thoái hóa → số
nephron tiếp tục giảm, các nephron còn lại hoạt động phì
đại để thích nghi → lâu dài các cầu thận phì đại sẽ xơ hóa.
Vòng bệnh lý tự duy trì.
Mất trên 70% nephron mới có một số biểu hiện lâm sàng.
Viêm cầu thận mạn (tt)
Giảm nhanh chức năng thận sau vài giờ đến vài
ngày → kết thúc bệnh (tử vong hoặc khỏi hoàn
toàn không di chứng)
Suy thận cấp (tt)
2
2 1
3
Suy thận cấp (tt)
- Trước thận: thiếu máu tới thận → thiếu oxy →
tế bào ống thận thoái hóa và hoại tử.
+ Giảm thể tích máu.
+ Giảm cung lượng tim.
+ Do tụt huyết áp nặng và kéo dài.
+ Do các bệnh hệ thống → rối loạn tự điều hòa
mạch tại thận; thuốc ức chế prostaglandin (chất
duy trì tuần hoàn cầu thận)
Suy thận cấp (tt)
Suy thận cấp (tt)
- Tại thận: phân loại 4 nhóm
nguyên nhân:
+ Do mạch lớn ở thận: huyết
khối, xơ vữa, hội chứng tán
huyết urê cao → trương phù,
hoại tử, bong tróc tế bào ống
thận → lấp lòng ống và nước
tiểu vào máu → Cl, GFR giảm.
+ Do cầu thận: viêm cầu thận
cấp → rối loạn vi tuần hoàn tại
cầu thận → ống thận → giảm
GFR.
Suy thận cấp (tt)
- Tại thận (tt): phân loại 4 nhóm
nguyên nhân:
+ Do ống thận: viêm ống thận
cấp; tinh thể acid uric, tán
huyết dữ dội, dập nát cơ rộng
→ hoại tử.
+ Do viêm thận kẽ cấp diễn: dị
ứng, thuốc, viêm thận mủ, u di
căn mô kẽ thận.
Suy thận cấp (tt)
Phân biệt nguyên nhân trước thận và tại thận:
Nguyên nhân Nguyên nhân tại
Chỉ số
trước thận thận
Bun/Creatinin
> 20 mg < 10 mg
máu
Tỷ trọng nước
> 1,020 < 1,020
tiểu
Độ thẩm thấu
> 500 mOsm < 300 mOsm
nước tiểu
Na+ nước tiểu < 20 mEq/lít > 40 mEq/lít
Tỷ lệ bài tiết Na+ < 1%
Suy thận cấp (tt)