HOẠT ĐỘNG LỌC CẦU THẬN

Le Quoc Tuan, MD, PhD

Internal Medicine
Diagnostic Imaging
Human Physiology
Medical Biochemistry
Ben Tre Province, Viet Nam
 NỘI DUNG

1 Nephron và màng lọc cầu thận

2 Động lực học của quá trình lọc

3 Điều hòa hoạt động lọc tại cầu thận

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

 MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học, học viên có thể:

• Trình bày được nguyên lý siêu lọc.
• Mô tả được cấu tạo và các tính chất của màng lọc.
• Phân tích được động lực học của quá trình lọc.
• Trình bày được các yếu tố điều hòa lưu lượng máu qua thận
và độ lọc cầu thận.

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

 HỆ TIẾT NIỆU
Hệ tiết niệu bao gồm:
❖ Hai thận: tạo nước tiểu
❖ Đường dẫn nước tiểu bao gồm:
• Hai niệu quản
• Bàng quang
• Niệu đạo

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

 ĐẠI CƯƠNG CHỨC NĂNG THẬN

• Ngoại tiết: loại bỏ các sản phẩm chuyển hóa, chất dư thừa,
chất độc … ra nước tiểu --> giữ hằng định nội mội.
– Lọc: xảy ra tại cầu thận
– Tái hấp thu và bài tiết: xảy ra tại ống thận, tái hấp thu các
chất còn cần thiết và bài tiết thêm các chất chưa lọc hết
• Nội tiết:
– Tiết renin: chuyển hóa angiotensin điều hòa huyết áp
– Tiết erythropoietine: kích thích tủy tạo hồng cầu
– Chuyển hóa vitamin D thành dạng hoạt động calcitriol

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

CẤU TRÚC NEPHRON

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

 NEPHRON

Nephron là những đơn vị cấu tạo

và chức năng của thận, có khả
năng tạo nước tiểu độc lập.
Hai thận được cấu tạo bởi > 2
triệu nephron, mỗi nephron bao
gồm 2 phần chính:
• Cầu thận (glomerulus): có
mao mạch cầu thận bên trong
• Ống thận (tubules): có mao
mạch quanh ống thận, gồm 4
đoạn: ống lượn gần, quai
Henle, ống lượn xa, ống góp.

• Cầu thận, ống lượn gần, ống lượn xa nằm trong vỏ thận (nơi có áp suất thẩm thấu thấp)
• Quai Henle và ống góp nằm trong tủy thận (nơi có áp suất thẩm thấu cao)

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

BIỂU MÔ CẦU THẬN VÀ ỐNG THẬN

• Tế bào biểu mô cầu thận (biểu mô có chân):

– Tiêu thụ năng lượng ít --> ít nhạy với thiếu oxy
– Tái sinh kém, thường phì đại để bù trừ
– Bệnh cầu thận thường đưa đến suy thận mạn
• Tế bào biểu mô ống thận (giống biểu mô hấp thu ở ruột non):
– Tiêu thụ năng lượng nhiều để vận chuyển các chất ngược
chiều nồng độ --> nhạy với tình trạng thiếu oxy, dễ đưa
đến hoại tử ống thận
– Khả năng tái sinh lớn, phục hồi tốt
– Bệnh ống thận thường đưa đến suy thận cấp

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

CẦU THẬN

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

 Cấu trúc mô học cầu thận

Các búi mao mạch và màng lọc bao quanh là thành phần cốt lõi của cầu thận.
Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh
 MẠCH MÁU THẬN
• Chiếm 25% cung lượng tim (khoảng 1200ml/phút)
• ĐM chủ --> ĐM thận --> ĐM gian thùy --> ĐM cung --> ĐM gian tiểu
thùy --> tiểu ĐM vào --> mao mạch cầu thận --> tiểu ĐM ra --> mao
mạch quanh ống: “hệ mạch gánh”.
– Mao mạch cầu thận: mao mạch chức năng (thực hiện lọc)
– Mao mạch quanh ống: dinh dưỡng, tái hấp thu và bài tiết

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

 NEPHRON VỎ VÀ CẬN TỦY

• Nephron vỏ không được cấp máu bởi quai

mạch thẳng vasa recta
• Nephron cận tủy có cầu thận nằm sát ranh
giới vỏ-tủy và được cấp máu bởi các quai
mạch thẳng vasa recta
Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh
 PHỨC HỢP CẬN CẦU THẬN
Phức hợp cận cầu thận (juxtaglomerular apparatus) gồm 2 thành phần chính:
• Vết đặc (macula densa): do biểu mô ở phần đầu ống lượn xa tạo thành
• Tế bào cận cầu thận (juxtaglomerular cell): do cơ trơn trên thành tiểu
động mạch vào (tại vị trí tiếp xúc với vết đặc) tạo thành
– Tiết renin chuyển hóa angiotensinogen, điều hòa huyết áp hệ thống
– Điều hòa lưu lượng máu vào nephron và mức lọc của mỗi cầu thận

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh
MÀNG LỌC CẦU THẬN

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

 NGUYÊN LÝ SIÊU LỌC
• Siêu lọc (ultrafiltration) là sự di chuyển của nước và các chất hòa
tan qua một màng bán thấm nhờ sự chênh lệch áp lực 2 bên màng.
• Hoạt động siêu lọc tại cầu thận cần 2 điều kiện:
(1) Phin lọc: chính là màng lọc cầu thận
(2) Sự chênh lệch áp 2 bên màng lọc: tức là giữa mao mạch cầu thận
và khoang Bowman, tạo ra áp suất đẩy dịch qua màng

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

 MÀNG LỌC CẦU THẬN

Là màng mà qua đó huyết

tương từ mao mạch cầu thận
được lọc vào khoang Bowman.
• Màng lọc điện tích: cấu tạo
chủ yếu bởi các protein
mang điện âm --> hạn chế
chất tích điện âm (như
protein máu) đi qua.
• Màng lọc cơ học gồm 3 lớp
tạo thành các lỗ lọc --> hạn
chế các tế bào và các phân
tử lớn (như protein) đi qua.

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

 Màng lọc cơ học cầu thận
• Gồm 3 lớp tạo thành các lỗ lọc:
– Lớp tế bào nội mô mao mạch: có các cửa sổ nội mô 70-100 nm
– Lớp màng đáy: lớp tích điện âm mạnh nhất trên màng lọc
– Lớp tế bào biểu mô có chân (podocyte): tạo các khe lọc 40 nm,
là lớp quyết định chọn lọc kích thước
• Khi màng lọc bị tổn thương --> gây mất các protein kích thước lớn
(albumin) và tế bào máu vào nước tiểu.

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh
Tế bào biểu mô có chân (podocyte)

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh
Tổn thương biểu mô có chân

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

 Tổn thương biểu mô có chân

Khi tổn thương biểu mô có chân sẽ gây tiểu albumin --> tái hấp thu albumin là một
stress oxy hóa đối với ống thận --> tạo vòng xoáy bệnh lý trong bệnh cầu thận.
Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh
Tổn thương viêm mao mạch cầu thận

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

Tổn thương viêm mao mạch cầu thận

Tiểu máu vi thể Tiểu máu đại thể

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

Tổn thương viêm mao mạch cầu thận

Tổn thương viêm mao mạch

cầu thận dẫn đến sự mất chức
năng các nephron (suy thận):
• Cấp hay bán cấp hay mạn?
• Từng phần (segmental) hay
toàn thể cầu thận (global)?
• Khu trú (focal) hay lan toả >
50% cầu thận (diffuse)?
• Tăng sinh (proliferative) hay
không (non-proliferative)?

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

ĐỘNG LỰC HỌC CỦA LỌC

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

 ĐỘNG LỰC HỌC QUÁ TRÌNH LỌC
• Lọc là quá trình vật lý thụ động, chỉ có tính chọn lọc tương đối
• Năng lượng lọc: chủ yếu đến từ năng lượng cơ học do tim cung cấp
(thể hiện qua huyết áp hệ thống)
• Phụ thuộc:
– Các áp suất trong cầu thận
– Điện tích âm và kích thước của lỗ lọc

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

 Sự chênh lệch áp suất
• Các áp suất trong cầu thận quyết định lên hướng lọc:
– Áp suất thủy tĩnh mao mạch: 55 - 60 mmHg (1)
– Áp suất keo trong máu: 30 mmHg (2)
– Áp suất thủy tĩnh bao Bowman: 15 mmHg (3)
– Áp suất keo trong bao Bowman: 0 mmHg (4)
• (1) đẩy dịch qua màng lọc cầu thận, (2) và (3) kéo dịch về lại trong
máu mao mạch cầu thận
• Áp suất lọc: 55 (60) – (30 + 15) = + 10 - 15 mmHg

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

Sự chênh áp là động lực lọc

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

 THÀNH PHẦN DỊCH LỌC
Giống dịch kẽ trong gian bào nhưng:
• Không chứa tế bào máu
• Lượng protein rất thấp và được ống lượn gần tái hấp thu, do đó
trong nước tiểu hầu như không có albumin (< 150 mg/24h).
• Thăng bằng Donnan: các ion âm có xu hướng tăng lên khoảng 5%
để bù lại cho sự vắng mặt của các protein.

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

 NGUYÊN TẮC THẬN NHÂN TẠO

Quả lọc trong thận nhân tạo có cấu tạo vi thể tương tự như các cầu thận, bao gồm 2
ngăn: 1 ngăn cho máu chảy qua (giống mao mạch cầu thận) và 1 ngăn cho dịch thẩm
phân đi qua (giống khoang Bowman) --> hai ngăn tiến hành trao đổi, sau đó trả máu
về lại cho cơ thể bệnh nhân và tháo dịch đã qua thẩm phân ra ngoài.
Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh
ĐIỀU HÒA HOẠT ĐỘNG LỌC

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

 ĐỘ LỌC CẦU THẬN GFR
• Độ lọc cầu thận (GFR: glomerular filtration rate) là lượng dịch (ml)
lọc qua các cầu thận của 2 thận trong thời gian 1 phút.
• Bình thường GFR = 120-130 ml/phút/1.73m2, vào khoảng 170-180
L/24h (diện tích da chuẩn 1.73m2  cao 1.7m và nặng 70kg).
• 99% dịch lọc được tái hấp thu, 1% trở thành nước tiểu chính thức.
• Khi các cầu thận bị hoại tử, các cầu thận còn lại sẽ phì đại bù trừ để
duy trì GFR --> tạo vòng xoáy tổn thương thêm nephron.

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

 ĐIỀU HÒA GFR
Nếu GFR thấp --> lọc ít --> ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa.
Nếu GFR cao --> lọc nhiều --> cơ thể mất nhiều chất cần thiết.
--> GFR phải luôn hằng định, dao động 120-130 ml/phút ở người trẻ:
điều hòa GFR chính là điều hoà sự co giãn tiểu động mạch vào:
• Cơ chế tự điều hòa tại chỗ (autoregulation):
– Điều hòa ngược cầu ống
– Điều hòa co cơ trơn tiểu động mạch vào
• Cơ chế điều hòa hệ thống (central regulation):
– Thần kinh: kích thích giao cảm gây co mạch thận, kích thích đối
giao cảm gây dãn mạch thận
– Các chất co mạch thận: angiotensin II, endothelin, ADH …
– Các chất giãn mạch thận: kinin, NO, ANP, dopamine, histamine,
prostaglandin E2 và I2 …
Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh
 Điều hòa ngược cầu ống
Điều hòa ngược cầu ống (tubuloglomerular feedback): là cơ chế quan
trọng nhất, có sự tham gia của phức hợp cận cầu thận, chỉ hiệu quả khi
huyết áp dao động trong khoảng 80-180 mmHg.

• Huyết áp tăng --> GFR

tăng --> dịch xuống
ống xa nhiều --> phức
hợp cận cầu thận làm
co tiểu động mạch vào
--> giảm lọc trở lại.
• Huyết áp giảm --> GFR
giảm --> dịch xuống
ống xa ít --> phức hợp
cận cầu thận làm giãn
tiểu động mạch vào
--> tăng lọc trở lại.

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

Điều hòa ngược cầu ống

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

 Điều hòa co cơ trơn tiểu ĐM vào
Điều hòa cơ trơn tiểu động mạch vào (myogenic mechanism): Tăng áp
suất thủy tĩnh gây căng thành mạch --> mở kênh ion nhạy cảm sự kéo
căng trong tế bào cơ trơn --> mở kênh Ca2+ nhạy cảm điện thế --> tăng
Ca2+ nội bào --> co tiểu động mạch vào, làm giảm GFR về bình thường.

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

 Thay đổi GFR cấp tính
• Tăng độ lọc cầu thận (GFR): dẫn đến tăng nước tiểu (đa niệu)
– Do tăng áp suất thủy tĩnh mao mạch: gặp trong tăng huyết áp
• Giảm độ lọc cầu thận (GFR): dẫn đến giảm nước tiểu (thiểu niệu)
– Do giảm áp suất thủy tĩnh mao mạch: sốc tuần hoàn (mất dịch)
– Do tăng áp suất keo máu: đa u tủy (tăng protein kích thước nhỏ)
– Do tăng áp suất thủy tĩnh Bowman: tắc đường niệu (sỏi, u …)

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

 Thay đổi GFR mạn tính
• Tăng độ lọc cầu thận (GFR): dẫn đến tăng nước tiểu (đa niệu)
– Do sự phì đại bù trừ của các nephron trong tăng huyết áp, đái
tháo đường, các bệnh cầu thận … --> bệnh thận mạn giai đoạn 1
• Giảm độ lọc cầu thận (GFR): dẫn đến giảm nước tiểu (thiểu niệu)
– Do giảm dần số lượng nephron (mất khả năng bù) sau giai đoạn
bù trừ … --> bệnh thận mạn giai đoạn 2-5.

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Sinh Lý học Y khoa 2020, Bộ môn Sinh Lý, Đại học Y Duợc
Tp.HCM.
• Ganong W. F. Review of Medical Physiology, 18th ed.,
Appleton & Lange, Connecticut, USA, 2012.
• Guyton A. C., Hall John E. Textbook of Medical Physiology,
11th ed., Elsevier Inc., China, 2006.
• Medical Physiology - Principles for Clinical Medicine, 4th ed.,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, 2013.

Ts. Bs. Lê Quốc Tuấn - Nội khoa và Khoa học y sinh