CÁC PHƯƠNG THỨC

LỌC MÁU LIÊN TỤC – CHỈ ĐỊNH

(CRRT MODE)

BS HUỲNH QUANG ĐẠI,

BS CKII PHAN THỊ XUÂN
KHOA HSCC-BV CHỢ RẪY
 Mục tiêu bài giảng

Nắm vững các phương thức lọc máu liên tục về

• Cơ chế lọc

• Chỉ định

• Cài đặt
 Dịch lọc ”Dịch thẩm tách”
SƠ ĐỒ LỌC MÁU

QUẢ LỌC Dịch

lọc

Quả lọc Máu chảy

Bệnh nhân trong bó
sợi rỗng

Dịch thải

Dịch lọc
“Dịch thay thế”
 PHÂN LOẠI CÁC CHẤT THEO TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ
Daltons

LỚN

TRUNG
BÌNH

NHỎ
Trọng lượng phân tử các cytokin
CƠ CHẾ VẬN CHUYỂN CHẤT HOÀ TAN TRONG
CRRT

• Khuếch tán: là sự di chuyển của các chất hòa

tan từ nơi có nồng độ cao sang nơi có nồng độ
thấp qua màng bán thấm.
• Siêu lọc – đối lưu: là sự di chuyển của nước qua
màng bán thấm dưới tác dụng của sự chênh
lệch áp lực (siêu lọc), lôi kéo theo các chất hoà
tan (đối lưu).
• Hấp phụ: sự bám dính của các chất có trong
máu vào bề mặt màng lọc hoặc các hạt trong
quả lọc.
Khuếch tán vs. đối lưu
Khuếch tán vs. đối lưu
Khuếch tán vs. đối lưu
Khuếch tán vs. đối lưu
Khuếch tán vs. đối lưu
 THẨM TÁCH SIÊU LỌC

DỊCH THẢI DỊCH THẢI

• Chất hoà tan được lọc bằng cơ chế
khuếch tán
• Dịch thẩm tách di chuyển ngược
chiều với dòng máu
• Lọc chất có kích thước phân tử nhỏ
(< 500 dalton): urea, kali,...
• Chất hoà tan được lọc bằng cơ chế
đối lưu
• Dịch thay thế được bù trước hoặc
sau màng lọc
• Lọc chất có kích thước phân tử nhỏ
đến lớn (<50.000 dalton)
HẤP PHỤ
 HẤP PHỤ
Hấp phụ: sự bám dính của các chất có trong máu
vào chất hấp phụ trên bề mặt màng lọc hoặc các hạt
trong quả lọc. Chất bị hấp phụ có thể chuyên biệt
(nội độc tố) hoặc không.
 HẤP PHỤ BẰNG THAN HOẠT
Hấp phụ các chất tan trong nước hoặc tan trong lipid
có trọng lượng phân tử từ 113 Dalton đến 30 KDalton

Critical Care Nephrology, 2019, p. 1145

HẤP PHỤ BẰNG THAN HOẠT

• Khả năng hấp phụ của

quả lọc than hoạt phụ
thuộc vào diện tích bề
mặt, đặc tính của các lỗ
hấp phụ.
• Quả lọc có thể chứa 70
– 300g than hoạt và có
diện tích bề mặt từ
1.000 – 3.000 m2/g.
• Thường dùng trong
ngộ độc.

Critical Care Nephrology, 2019, p. 1145

 HẤP PHỤ BẰNG CÁC HẠT RESIN
Hiệu quả nhất cho các chất tan trong lipid
Các protein kỵ
nước, kích
thước lớn hấp
phụ vào bề
mặt của hạt
resin.

Các protein kỵ
nước, kích
thước nhỏ sẽ
đi qua các lỗ
của hạt resin
và bị hấp phụ

Cantaluppi V, Vicenza course on AKI and CRRT 2019

 CytoSorb

• Diện tích bề mặt 40.000 m 2

• Hấp phụ chất có TLPT 5 – 60 KDa
• Hấp phụ cytokin, độc tố vi khuẩn
• Không hấp phụ albumin, yếu tố đông máu
CytoSorb
Hấp phụ chọn lọc nội độc tố và cytokin

(polyethyleneimine)

Monard C et al. Blood Purif 2019;47(suppl 3):2–15

 CƠ CHẾ VẬN CHUYỂN CHẤT HOÀ TAN
TRONG CRRT

Tóm tắt:
Các cơ chế vận chuyển chất hoà tan trong CRRT
• Khuếch tán: các phương thức thẩm tách
(hemodialysis).
• Đối lưu: các phương thức siêu lọc (hemofiltration).
• Khuếch tán và đối lưu: các phương thức phối hợp
siêu lọc – thẩm tách (hemodiafiltration).
• Siêu lọc: tất cả phương thức.
• Hấp phụ: tất cả các phương thức.
 CƠ CHẾ VẬN CHUYỂN CHẤT HOÀ TAN
TRONG CRRT

NGUYÊN TẮC LỌC

• Chất có TLPT nhỏ qua màng bằng cơ chế
khuyếch tán và đối lưu.
• Chất có TLPT trung bình và lớn qua màng bằng
cơ chế đối lưu.
• Tuỳ màng lọc có thể lọc được chất có TLPT lên
đến 50.000 Daltons (đặc biệt 100.000daltons)
• Protein huyết tương hoặc các chất gắn kết
protein không lọc được qua màng lọc.
 CƠ CHẾ VẬN CHUYỂN CHẤT HOÀ TAN
TRONG CRRT

NGUYÊN TẮC LỌC

• Hệ số sàng (Sieving Coefficient): khả năng của
một chất có thể lọc qua màng
• Hệ số sàng = 1 -> chất đi qua màng tự do
• Hệ số sàng = 0 -> chất không thể lọc qua màng
• Hệ số sàng của một số chất
• Na+ = 0,94
• K+ = 1
• Creatinin = 1
• Albumin = 0 -> không thể lọc qua màng
Khuếch tán vs. đối lưu
 High-flux vs high cutoff membranes

Pore size (μm)

Pore size distribution for high-flux and high cutoff membranes

Villa G. High Cutoff Membranes for Mediators Removal in Critical Care Nephrology, 2019, P. 1043
Schematic diagram of sieving coefficient profiles for low-flux,
high-flux, and high cutoff membranes
Neri M et al. Nomenclature for renal replacement therapy in acute kidney injury: basic principles. Crit
Care. 2016;20:318.
CÁC PHƯƠNG THỨC
LỌC MÁU LIÊN TỤC
 CÁC PHƯƠNG THỨC LỌC MÁU LIÊN TỤC
SCUF: Slow Continuous UltraFiltration
(siêu lọc liên tục chậm)
CVVH: Continuous Veno-Venous Hemofiltration
(siêu lọc máu TM – TM liên tục)
CVVHD: Continuous Veno-Venous Hemodialysis
(thẩm tách máu TM – TM liên tục)
CVVHDF: Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration
(thẩm tách – siêu lọc máu TM – TM liên tục)
 SIÊU LỌC CHẬM LIÊN TỤC

Slow Continuous UltraFiltration

SCUF
(slow continuous ultrafiltration)
 SCUF
(slow continuous ultrafiltration)

• Cơ chế chủ yếu là siêu lọc (sự di chuyển của nước

qua màng bán thấm do sự chênh lệch áp suất,
ultrafiltration), đối lưu không đáng kể (chất hoà tan
trôi theo sự di chuyển của nước, convection) nên
không có tác dụng đáng kể lên các chất tan
trong huyết tương.
• Không sử dụng dịch thay thế, thẩm tách
• Tốc độ rút nước có thể đến 2 lít/ giờ, tuy nhiên
không nên rút > 500 ml/ giờ.
• Chỉ định: quá tải dịch kháng với điều trị lợi tiểu ở bn
suy tim ứ huyết
SCUF: Slow Continuous UltraFiltration
(siêu lọc chậm liên tục )

Marshall MR, Comprehensive Clinical Nephrology, 2010.

 (slow continuous ultrafiltration)

Cài đặt:
• Cài tốc độ máu (blood
flow): 100 ml/phút
• Cài tốc độ rút dịch: tuỳ
lượng dịch thừa và
dịch nhập trong ngày
Pt fluid removal
UF rate
SCUF
SCUF
THẨM TÁCH MÁU TM – TM LIÊN TỤC

Continuous Venovenous Hemodialysis

CVVHD
CVVHD
 CVVHD (Continuous Venovenous
Hemodialysis)
Return Pressure Air Detector

Syringe Pump Blood Pump Return Clamp

Patient
Hemofilter

Filter Pressure Access Pressure

Effluent Pressure

BLD

Dialysate Pump Effluent Pump Pre Blood Pump

Dịch thẩm tách DỊCH THẢI

đi ngược chiều
với dòng máu
306100135
trong quả lọc
 CVVHD
(Continuous Venovenous Hemodialysis)

• Thải trừ chất tan bằng cơ chế khuếch tán.

• Dịch thẩm tách di chuyển ngược chiều với máu
trong quả lọc tạo sự chênh lệch nồng độ của
chất hoà tan và tăng hiệu quả khuếch tán.
• Hiệu quả với các chất có TLPT nhỏ
• Không có hiện tượng cô đặc máu: thời gian sử
dụng màng lọc lâu hơn
• Chỉ định cho bn suy thận và ngộ độc các chất có
trọng lượng phân tử nhỏ.
PHÂN LOẠI CÁC CHẤT THEO TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ
Daltons

LỚN

TRUNG BÌNH

NHỎ
 CVVHD

Nếu CVVHD
dùng màng
lọc có lỗ lọc
lớn vẫn có
thể cho qua
các chất có
trọng lượng
phân tử lớn

Clark WR, Vicenza course on AKI and CRRT, 2019

 CVVHD (Continuous Venovenous
Hemodialysis)
Return Pressure Air Detector

Syringe Pump Blood Pump Return Clamp

Patient
Hemofilter

Filter Pressure Access Pressure

Effluent Pressure

BLD
Cài đặt:
• Tốc độ dòng máu: 100
Dialysate Pump
- 200 ml/phút Pre Blood Pump
Effluent Pump
• Tốc độ dịch thẩm tách:
25 – 30 ml/kg/giờ
• Tốc độ rút dịch: tuỳ thể
Dịch thẩm tách DỊCH THẢI tích dịch cơ thể, tuỳ
đi ngược chiều dịch xuất-nhập.
với dòng máu
306100135
trong quả lọc
 SIÊU LỌC MÁU TM – TM LIÊN TỤC

Continuous Venovenous Hemofiltration

CVVH
CVVH
 CVVH (Continuous Veno-Venous
Hemofiltration)
Return Pressure Air Detector

Syringe Pump
Return Clamp
Patient
Hemofilter

Filter Pressure
Access Pressure
Post
Effluent Pressure Pre

Post

Replacement Pump Pre Blood Pump

Effluent Pump Replacement Pump

DỊCH THẢI
DỊCH BÙ DỊCH BÙ
SAU MÀNG TRƯỚC MÀNG
306100135
 CVVH
(Continuous Veno-Venous Hemofiltration)

• Thải trừ các chất hoà tan bằng cơ chế đối lưu.
• Dịch thay thế được bù trước hoặc sau màng lọc
• Lọc các chất có TLPT nhỏ đến lớn
• Độ thanh lọc tuỳ thuộc vào kích thước chất hoà
tan, tốc độ siêu lọc, loại màng lọc
• Chỉ định ở bn suy thận, bn cần lọc các cytokin,
các hóa chất trung gian, các độc chất... có TLTP
nhỏ đến lớn (sốc NT, viêm tuỵ cấp, ong đốt...)
PHÂN LOẠI CÁC CHẤT THEO TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ
Daltons

LỚN

TRUNG BÌNH

NHỎ
Trọng lượng phân tử các cytokin
 CVVH
Return Pressure Air Detector

Syringe Pump
Return Clamp
Patient
Hemofilter

Filter Pressure
Access Pressure
Post
Effluent Pressure Pre

Post • Bù dịch trước màng

làm giảm hiệu quả
màng lọc
Replacement Pump Effluent Pump
• Bù dịch sauPre màng
Replacement Pump
Blood Pump

gây cô đặc máu và

giảm tuổi thọ màng.
Hiệu quả cao hơn
DỊCH THẢI
bù dịch trước màng
DỊCH BÙ DỊCH BÙ 13%.
SAU MÀNG TRƯỚC MÀNG
306100135
 CVVH BÙ DỊCH SAU MÀNG
(POST-DILUTION )
CHÚ Ý NGUY CƠ ĐÔNG MÀNG SỚM

Hct 30% Hct 60%

Lưu lượng dòng máu Lưu lượng dòng máu

(Blood flow) (Blood flow)
QB 150 mL/phút 100 mL/phút

QUF tốc độ siêu lọc 50 mL/phút = 3 L/giờ #

Dịch thải = dịch thay thế (replacement rate) + dịch rút (Pt Fluid removal) = 3 L / giờ

Tốc độ dịch thay thế lớn sẽ gây cô đặc máu trong màng lọc
➔ nhanh đông màng
 CVVH BÙ DỊCH SAU MÀNG
(POST-DILUTION )

Để tránh đông màng sớm phải tính phân suất lọc

(Filtration Fraction), để tránh đông màng sớm < 25%

VD: Hct = 35%

QB lưu lượng máu = 200 mL/p
•QUF tốc độ siêu lọc = 30 mL/p
=> FF = 23%
•QUF = 35 mL/p
=> FF = 27% nguy cơ đông màng sớm
 CVVH BÙ DỊCH SAU MÀNG
(POST-DILUTION )

CVVH post dilution

Blood flow: 180 ml/min
Replacement: 2500 ml/h
Pt fluid removal: 200 ml/h
Hct 38%

Hỏi: với cài đặt như trên có nguy cơ đông

màng sớm không?
 CVVH BÙ DỊCH SAU MÀNG
(POST-DILUTION )

CVVH post dilution

Blood flow: 180 ml/min
Replacement: 2500 ml/h
Pt fluid removal: 200 ml/h

Hct 38%

Tính phân suất lọc = (2700 : 60) : 180(1-0,38) = 40%

> 25% => nguy cơ đông màng sớm
 CVVH BÙ DỊCH SAU MÀNG
(POST-DILUTION )
HIỆU QUẢ CAO HƠN BÙ DỊCH TRƯỚC MÀNG QR = 30 mL/p
K : Độ thanh thải UREA
QB = 150mL/p
[U]

QUF = 30mL/p
VD:
[U] nồng độ urea trong máu = 40 mmol/L
[UF] nồng độ urea trong dịch thải = 40 mmol/L
K = QUF x [UF]/[U] = 30 mL/p
 CVVH BÙ DỊCH TRƯỚC MÀNG
(PRE-DILUTION )
QR = 30 mL/p

QB = 150mL/p
[U] [UD]

QUF = 30 mL/p
VD
[U] nồng độ urea trong máu = 40 mmol/L
[UD] = [UF] nồng độ urea trong dịch thải = 33,3 mmol/L
K = QUF x [UF]/[U] x QBW /(QBW +QR) = 21,2 mL/p
 CVVH

Cài đặt:
• Tốc độ dòng máu: 100 - 200 ml/phút
• Chọn bù dịch trước màng, hoặc sau màng
(máy Diapact) hoặc cả hai (máy Prismaplex)
• Tốc độ dịch thay thế: tuỳ chỉ định, tuỳ tình
trạng lâm sàng 25 – 35 ml/kg/giờ
• Tốc độ rút dịch: tuỳ thể tích dịch cơ thể, tuỳ
dịch xuất-nhập.
SIÊU LỌC - THẨM TÁCH TM – TM LIÊN TỤC

Continuous Venovenous Hemodiafiltration

CVVHDF
 CVVHDF
Return Pressure Air Detector

Syringe Pump Blood Pump Return Clamp

Patient
Hemofilter

Filter Pressure Access Pressure

Effluent Pressure

BLD

Dialysate Pump Effluent Pump Pre Blood Pump

Pump

Dịch thẩm tách DỊCH THẢI

đi ngược chiều Bù dịch trước màng
với dòng máu
306100135
trong quả lọc
 CVVHDF
(Continuous Venovenous Hemodiafiltration)

• Thải trừ chất hoà tan bằng cơ chế khuếch tán

và đối lưu.
• Lọc được các chất có TLPT nhỏ đến lớn.

• Sử dụng cả dịch thay thế và dịch thẩm tách.

• Sử dụng ở bn suy thận có mức độ dị hoá cao,

những bn cần lọc các cytokin, các hóa chất
trung gian, các độc chất... có TLTP nhỏ đến lớn
 CVVHDF

Cài đặt:
• Tốc độ dòng máu: 100 - 200 ml/phút
• Chọn bù dịch trước màng, hoặc sau màng
hoặc cả hai (tuỳ máy lọc máu)
• Tốc độ dịch thay thế: tuỳ chỉ định, tuỳ tình
trạng lâm sàng.
• Tốc độ dịch thẩm tách: tuỳ chỉ định, tuỳ tình
trạng lâm sàng.
• Tốc độ rút dịch: tuỳ thể tích dịch cơ thể, tuỳ
dịch xuất-nhập.
 Effluent L/hour
So sánh sự thanh thải urea và β2-microglobulin giữa
CVVH bù trước màng với CVVHDF
Lorenzin A et al. Solute and Water Kinetics in Continuous Therapies in Critical Care Nephrology, 2019, P. 1004
 HVHF
(High-volume hemofiltration)

HVHF là thuật ngữ dùng trong trường hợp sử

dụng liều siêu lọc > 50 ml/kg/giờ đối với CRRT
hoặc
100 - 120 mL/kg/giờ trong 4 - 8 giờ đối với IRRT.
Sử dụng trong trường hợp cần lọc các cytokine
NC mới cho thấy không đem lại hiệu quả LS
LỌC MÁU HẤP PHỤ
 LỌC MÁU HẤP PHỤ
Có thể phối hợp với các phương thức lọc máu khác nhau
Sử dụng 1 quả lọc hấp phụ hoặc kết nối với 1, 2 quả lọc
máu

Critical Care Nephrology, 2019, p. 1146

 LỌC MÁU HẤP PHỤ

The sorbent unit is placed online in the ultrafiltrate produced from a hemofilter

The sorbent unit is placed online in the plasma filtrate produced from a
plasma filter (Coupled plasma filtration adsorption: CPFA).
Critical Care Nephrology, 2019, p. 1146
 LỌC MÁU HẤP PHỤ
Tách huyết tương trước khi qua quả lọc hấp phụ,
sau đó trả huyết tương về quả lọc máu

Ankawi G et al. Critical Care (2018) 22:262

 LỌC MÁU HẤP PHỤ

Chỉ định để hấp phụ:

- Các độc chất từ bên ngoài: ngộ độc, độc tố do
vi khuẩn sinh ra
- Các chất sinh ra trong phản ứng viêm, miễn
dịch của cơ thể
- Các chất do cơ thể sinh ra mà không đào thải
được: bilirubin
Phương thức nào là “the best”?
 PHÂN TÍCH GỘP SO SÁNH GIỮA
CÁC PT SIÊU LỌC MÁU VÀ THẨM TÁCH
 So sánh hiệu quả giữa
siêu lọc máu với thẩm tách lên tỉ lệ tử vong

KL từ phân tích gộp:

•Ít nghiên cứu RCT
về vấn đề này.
•Không khác biệt về
tỉ lệ tử vong.
Friedrich et al. Critical Care 2012,
16:R146
Sự thanh thải các chất có TLPT nhỏ và lớn
Friedrich et al. Critical Care 2012, 16:R146
Sự thanh thải các chất có TLPT nhỏ và lớn
Kết luận từ phân tích gộp:
• Sự thanh lọc các chất có TLPT nhỏ (urea,
phosphate, creatinine): tương tự giữa siêu lọc và
thẩm tách
• Sự thanh lọc các chất có TLPT lớn đến 20 KDaltons:
siêu lọc hiệu quả hơn.
• Sự thanh thải interleukin 6 (IL-6): tương tự giữa các
phương thức.
• Với màng lọc có lỗ lọc lớn (high, 60 kDa, cut-off
filter) siêu lọc làm mất nhiều protein và albumin hơn

Friedrich et al. Critical Care 2012, 16:R146

 Thời gian sử dụng màng lọc

So với mode thẩm tách, mode siêu lọc có đời sống màng lọc ngắn hơn.
Friedrich et al. Critical Care 2012, 16:R146
 Thời gian sử dụng màng lọc

Kết luận từ phân tích gộp:

• Thời gian sử dụng màng lọc với mode siêu lọc
ngắn hơn 33% so với mode thẩm tách.
• Để đạt được sự thanh thải các chất có TLPT
nhỏ bằng nhau, mode siêu lọc cần lượng dịch
lọc lớn hơn (CVVHD tốn ít dịch lọc hơn)

Friedrich et al. Critical Care 2012, 16:R146

Điều trị bằng lọc máu tại ICU-bv Chiba, Nhật

Acute Blood Purification, Claudio Ronco, Hiromichi Suzuki, Hiroyuki Hirasawa, Karger, 2010.
TỶ LỆ SỬ DỤNG CÁC PHƯƠNG THỨC CRRT

Friedrich et al. Critical Care 2012, 16:R146

 TÓM TẮT

Critical Care Nephrology, 2019, p. 1080