BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP

Youtube.com/user/KhanhDuong88
Mục lục
• Video 1: Sinh lý tuyến giáp
• Video 2: Triệu chứng của cường giáp và nhược giáp
• Video 3: Các nguyên nhân gây cường giáp
• Video 4: Tiếp cận bệnh nhân cường giáp
• Video 5: Điều trị bệnh Basedow
• Video 6: Điều trị cơn bão giáp
• Video 7: Tiếp cận bệnh nhân có nhân tuyến giáp
• Video 8: Viêm tuyến giáp
• Video 9: Điều trị bệnh nhân bị suy giáp
• Video 10: Điều trị bệnh nhân bị suy giáp cận lâm sàng
Video 1 – Sinh lý và sinh hóa
tuyến giáp
Liên hệ lâm sàng
• Antithyroglobulin, anti-TPO: Viêm
tuyến giáp Hashimoto
tự kháng thể kháng lại:
(1) men peroxidase, hoặc
(2) thyroglobulin

• Định lượng Thyroglobulin: Giúp xác

định bệnh nhân bị cường giáp nội
sinh hay ngoại sinh

Nếu cường giáp nội sinh thì ngoài tăng sinh hormon giáp, còn tăng sinh cả thyroglobulin.
Nếu cường giáp ngoại sinh (do uống hormon giáp) thì chỉ tăng hormon giáp mà thyroglobulin không tăng.
Để dễ nhớ: cứ nhớ thyroglobulin giống như peptid-C của proInsullin (giúp đánh giá liệu tuyến tuỵ còn chức năng
tiết insulin không - để phân biệt ĐTĐ tuýp 1 và ĐTĐ tuýp 2).
Cấu trúc hormone giáp

• T3 – dạng hoạt động

• rT3 – dạng bất hoạt
Chuyển hóa T4
vì sao cần chuyển thành rT3 mà không giữ T4
• T4:T3 bài tiết ra = 20:1
• T4 T3: dạng hoạt động
chính của hormone giáp
• T4  rT3: dạng bất hoạt

sự chuyển từ T4 thành rT3 chính là tác dụng điều hoà hormon giáp ngoại vi nếu T4 được
tiết ra máu quá nhiều. Điều này ứng dụng dùng thuốc trên LS trong slide tiếp theo
Liên hệ lâm sàng
• Chẹn Beta, Corticoid, PTU, hoạt hóa 5
monodeiodinase, ức chế 5’ monodeiodinase, tăng
chuyển T4  rT3, giảm chuyển T4 T3, ứng dụng
điều trị cơn bão giáp
• Euthyroid sick syndrome: Hội chứng bình giáp bệnh lý
• Stress (phẩu thuật, bệnh nặng) ↑ steroid  ↑ rT3, ↓T3,
↓T4. khi cortisol tăng -> ức chế ngược tuyến yên -> ức chế
tiết ACTH và bên cạnh đó ức chế một phần TSH

• ↑Steroid  Feedback  ↓ TSH (tuy nhiên TSH vẫn có thể

nằm trong giới hạn bình thường), ↓T4
• Trước đây người ta nghĩ bệnh nhân bình giáp, nhưng trên
thực tế bệnh nhân có thể bị suy giáp trung ương mức độ
nhẹ
• Tên mới: Nonthyroid sick syndrome – hội chứng bệnh lý
không do tuyến giáp.
 • T1/2 T4: 6 ngày
T3, T4 trong máu
T4 có ái lực với protein cao hơn rất
nhiều so với T3 -> thời gian bán thải

• T1/2 T3: 1 ngày

cao hơn rất nhiều so với T3 (hơn 6 lần)

• T4:T3 tiết ra: 20:1

• T4:T3 trong máu: 50:1

• T3 toàn phần = T3 kết hợp

+ T3 tự do (FT3)
• T4 toàn phần = T4 kết hợp
+ T4 tự do (FT4)

• T3, T4 toàn phần không • Tăng TBG: có thai, liệu

phản ánh chính xác hoạt pháp estrogen
động của hormone giáp.
Nồng độ cũng biến đổi tùy • Giảm TBG: hội chứng thận
thuộc vào một số thay đổi
sinh lý và bệnh lý do đó, trên LS thường hư, suy gan
sẽ định lượng FT3 và FT4
 TRH

cơ chế feedback ngược này chủ yếu là do FT3 và FT4

(T3, T4 đính protein sẽ không đi vào được hàng rào máu não)
 Nhiễm độc giáp là hormon giáp tăng trong máu - có thể NN tại hoặc ngoài tuyến giáp

Bệnh graves, U tuyến

Tiên phát Cường giáp tiên phát độc tuyến giáp, tuyến
NN tại tuyến giáp
giáp độc đa nhân
Cường giáp
tuyến giáp tăng hoạt động
U tuyến yên tăng tiết
Thứ phát Cường giáp thứ phát
TSH
NN tại hạ đồi hoặc
tuyến yên

Viêm tuyến giáp. Phẩu

thuật cắt tuyến giáp.
Tiên phát Suy giáp tiên phát
Sau điều trị iod phóng
xạ
Suy giáp
tuyến giáp giảm hoạt động
Suy tuyến yên trong
Thứ phát Suy giáp thứ phát
hội chứng Shehan

Ví dụ TSH FT4
Cường giáp tiên phát Bệnh Basedow, u ↑ ↓
tuyến độc tuyến giáp,
tuyến giáp độc đa
nhân
Cường giáp thứ phát U tuyến yên tăng tiết ↑ ↑
(tuyến yên) TSH
Nhược giáp tiên phát Viêm tuyến giáp, sau ↑ ↓
phẩu thuật cắt tuyến
giáp, sau điều trị iod
phóng xạ
Nhược giáp thứ phát Suy tuyến yên trong ↓ ↓
hội chứng Shehan
Video 2 – triệu chứng của
suy giáp và cường giáp
youtube.com/user/khanhduong88
Chức năng của tuyến giáp
7 chữ B

• B – Brain maturation suy giáp bẩm sinh gây đần độn

• B – Bone hormone suy giáp bẩm sinh gây lùn
hoạt hoá giao cảm gián tiếp bằng cách tăng sản xuất số lượng receptor β và

• B – Beta adrenergic effects tăng độ nhạy của chúng với hormon giao cảm (epinephrine và norepinephrine).
Vị trí thường là tim: tăng nhịp tim và CO -> tim nhanh, đánh trống ngực; và
tăng độ nhạy của giao cảm -> cảm giác bồn chồn, hồi hộp, lo lắng.

• B – basal metabolic ratet

Tăng chuyển hoá:
Tăng thân nhiệt, tăng tiêu thụ O2 -> tăng nhịp thở
Gầy đi, sụt cân nhanh
Nóng nảy, chảy nhiều mồ hôi, nóng nảy

• B – blood glucose Tăng tân sinh đường và giảm huỷ glycogen -> tăng đường. Do đó, cường giáp làm tăng đường,
suy giáp gây giảm đường (khi gặp BN hạ đường mà không tìm được NN thì cho thử hormon giáp)

• B – break down lipid Tăng phân huỷ lipid. Suy giáp là YTNC xơ vữa động mạch do kém ly giải lipid.
Do đó, nếu gặp BN rối loạn lipid nặng, không đáp ứng với thuốc kháng lipid -> phải cho làm xét nghiệm hormon giáp

• B – Baby surfactant Suy giáp bẩm sinh cũng là 1 nguyên nhân gây hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) ở BN

Hormon giáp làm TĂNG ĐÀO THẢI NƯỚC QUA THẬN -> nếu suy giáp thì BN sẽ hạ Na máu. Do đó, nếu BN vào với
hạ Na máu mà đặc biệt nếu đi kèm hạ đường -> phải cho xét nghiệm hormon giáp
 Triệu chứng của cường giáp và nhược giáp
Dấu hiệu Suy giáp Cường giáp
Chuyển hóa Kém chịu lạnh, giảm tiết mồ hôi, tăng cân, hạ Kém chịu nóng, tăng tiết mồ hôi, sụt cân
natri máu

Da/Tóc Da khô, lạnh, tóc xoăn, dễ gảy, rụng tóc, móng tay Da ấm, nhiều mồ hôi, tóc thưa, mỏng,
dễ gãy, phù niêm móng tay bị bong tróc, phù niêm gặp trong
bệnh Basedow (basedow)
Móng tay dễ gãy ở BN suy giáp, tóc rụng xơ

brittle nail tóc thưa, mỏng

onycholysis

tóc xơ, dễ gãy

 Triệu chứng của cường giáp và nhược giáp
Dấu hiệu Suy giáp Cường giáp
Chuyển hóa Kém chịu lạnh, giảm tiết mồ hôi, tăng cân, hạ Kém chịu nóng, tăng tiết mồ hôi, sụt cân
natri máu

Da/Tóc Da khô, lạnh, tóc xoăn, dễ gảy, rụng tóc, móng tay Da ấm, nhiều mồ hôi, tóc thưa, mỏng,
dễ gãy, phù niêm toàn thể(generalized móng tay bị bong tróc, phù niêm trước
myxemeda) xương chày gặp trong bệnh Basedow

phù niêm do lắng đọng các Glyco-aminoglycen trong mô kẽ -> chất này hút nước -> kéo nước vào mô kẽ
 Phù - Edema
• Phù ấn lõm – Pitting edema:
• Chủ yếu là nước ở mỗ kẽ
• Gặp trong suy tim, suy gan, suy
thận.
• Phù ấn không lõm – phù niêm thuộc phù ấn không lõm

Nonpitting edema
• Lắng đọng các chất khác ở mỗ
kẽ
• GAGs  Phù niêm (myxedema)
• Bạch huyết  phù bạch huyết
do bạch huyết bị
thoát ra và lắng
đọng ở mô kẽ

• Mỡ  Phù mỡ
 Phù niêm

Suy giáp Basedow

Trong cường giáp thì chỉ có Basedow
mới gây phù niêm trước xương chày

Phù niêm lan Phù niêm trước

do GAG lắng đọng ở khắp mọi nơi ->
nhìn BN thấy kiểu mập mạp. Đôi khi
GAG lắng đọng ở dây thanh âm -> làm
tỏa xương chày
thay đổi giọng nói
 Bệnh basedow là bệnh lý do tự kháng thể dạng KÍCH THÍCH, nó vừa tác dụng lên các receptor TSH ở tuyến giáp và vừa
tác dụng lên các nguyên bào xơ ở ổ mắt và ở da. Khi các nguyên bào xơ bị kích thích -> chúng tiết ra các GAG (có
tác động giữ nước và gây viêm. Nếu ở da thì GAG lắng đọng ở trước xương chày -> phù niêm trước xương chày. Nếu ở
mắt thì làm mắt BN bị lồi ra.

Triệu chứng của cường giáp và nhược giáp

Dấu hiệu Suy giáp Cường giáp
Mắt Phù xung quanh ổ mắt Bệnh lý mắt trong bệnh
Basedow (bao gồm phù
xung quanh ổ mắt, và lồi
mắt - exophthalmos), co kéo
cơ nâng mi trên (lid lag).

Dấu co kéo cơ nâng mi trên thì bản chất là do cường

giao cảm gây ra (do giao cảm chi phối cơ nâng mi trên).
Do đó, co kéo cơ nâng mi trên có thể sẽ gặp ở tất cả
các NN gây cường giáp. Còn lồi mắt thì chỉ gặp ở Basedow
Triệu chứng của cường giáp và nhược giáp
Do hormon giáp gây tăng nhu động ruột. Do tăng tiêu thụ
calo nên tăng vị giáp, tuy tăng vị giác nhưng BN bị sụt cân

Dấu hiệu Suy giáp Cường giáp

Tiêu hóa Táo bón, giảm vị Tiêu chảy, tăng vị
giác giác
Dấu hiệu Suy giáp Cường giáp
Cơ xương khớp Bệnh lý cơ suy giáp Bệnh lý cơ cường giáp
(yếu cơ gần, tăng CK), (yếu cơ gần, CK bình
hội chứng ống cổ tay thường), Loãng xương,
Suy giáp mới thực sự là có bệnh lý cơ, còn cường giáp
thì bản chất là sự yếu cơ chứ không phải bệnh lý.
Yếu cơ trong suy giáp là bệnh lý cơ thực sự vì nó có
hiện tượng huỷ cơ biểu hiện bởi nồng độ Creatin-kinase
tăng nguy cơ gãy
tăng cao (còn cường giáp là do tăng chuyển hoá nên lấy
cơ ra để tạo nặng lượng và không huỷ cơ nên nồng độ
creatin-kinase bình thường).
xương do cường giáp gây huỷ xương

đánh giá yếu cơ trong cường giáp: yêu cầu BN

đứng dậy trong tư thế ngồi. Nếu BN chống tay
lên gối mới đứng dậy được là dấu hiệu yếu cơ
gần trong cường giáp.
Suy giáp gây tăng tạo và lắng đọng GAG
ở ống cổ tay -> gây chèn ép TK giữa
 Trong suy giáp,
MỌI THỨ ĐỀU CHẬM LẠI TRỪ KINH NGUYỆT

Dấu hiệu Suy giáp Cường giáp

Sinh sản Rối loạn kinh nguyệt (rong Rối loạn kinh nguyệt,
kinh), giảm libido, vô sinh giảm libido, vô sinh
thường đối với trục hạ đồi - tuyến yên, nếu một hormon bị ảnh hưởng -> sẽ có thể ảnh hưởng
luôn đến những hormon khác, và trong trường hợp suy/cường giáp này thì FSH và LH bị ảnh hưởng
Dấu hiệu Suy giáp Cường giáp
Thần kinh/Tâm thần Chậm chạp, giảm hoạt Tăng động, cảm thấy
động, mệt mỏi, lờ đờ, bức rức, bồi hồi, lo âu,
trầm cảm, giảm phản mất ngủ, run, tăng
xạ gân xương phản xạ.
suy giáp là YTNC của trầm cảm và sa sút trí tuệ
Run (tremor)

Run tĩnh trạng – Run tư thế - run sinh lý,

Run động trạng– Tiểu não
Parkinson cường giáp, cafe
Run khi BN làm việc gì đó. Dùng ngón tay chỉ mũi để chẩn đoán.
Khi BN gần chạm tay vào mũi thì BN sẽ run lên run tần số thấp nhưng biên độ cao. Tần số cao nhưng biên độ thấp. Đây bản chất
Nếu làm việc thì bớt run, nhưng là run sinh lý do hoạt hoá giao cảm. Run
nếu Parkinson mức độ nặng thì vẫn trong cường giáp = người bình thường uống 3
run lúc làm việc ly cà phê. Điều trị bằng cách cho chẹn β
Dấu hiệu Suy giáp Cường giáp
Tim mạch Nhịp tim chậm, khó Nhịp tim nhanh, đánh
thở khi gắng sức trống ngực, khó thở,
loạn nhịp (rung nhĩ),
đau ngực, tăng huyết
áp hệ thống do tăng
nhịp tim và cung
lượng tim
rung nhĩ không rõ NN có thể tầm soát cường giáp
tăng huyết áp thứ phát cũng cần nghĩ đến cường giáp
Dấu hiệu Suy giáp Cường giáp
Xét nghiệm Giảm FT4 và FT3 Tăng FT4 và FT3
Tăng LDL (do giảm sự Giảm LDL, HDL
bộ lộ các receptor của
LDL trên tế bào)
Hormon giáp giúp tăng các receptor LDL–c ở bề mặt các TB, đặc biệt là tế bào mỡ và gan -> là
tăng bắt giữ LDL–c ở các tế bào đó -> LDL–c giảm. Trong suy giáp, sự bộc lộc các receptor này
bị giảm xuống -> LDL–c trong máu tăng cao và do đó dễ lắng đọng ở thành mạch -> YTNC tim mạch
Video 3 – Các bệnh lý cường giáp
Youtube.com/user/khanhduong88
Từ phân loại này, ta có thể đoán được việc có sử dụng xét nghiệm đo độ tập trung iod phóng xạ sẽ được dùng trên lâm sàng:
Cách làm: cho BN uống một lượng iod phóng xạ sau đó đo độ tập trung của iod phóng xạ này tại tuyến giáp, nếu có sự tăng
hấp thụ tức là tuyến giáp đang tăng hoạt động, nếu độ tập trung giảm ở BN có sự tăng hormon giáp -> hormon giáp này là do
nơi khác tạo ra (VD, uống hormon giáp hoặc u lac chỗ tiết hormon giáp) chứ không phải tại tuyến giáp.

CƯỜNG GIÁP – TĂNG HẤP THỤ IOD PHÓNG XẠ

Bệnh lý tuyến giáp tự miễn
- Bệnh Basedow
Nhân giáp tăng tiết hormon giáp một cách tự phát
- U tuyến độc tuyến giáp (Toxic adenoma)
- Tuyến giáp độc đa nhân (Toxic multinodular goiter)
Cường giáp do tăng tiết TSH
- U tuyến yên tăng tiết TSH
Cường giáp do hCG
- Bệnh lý nguyên bào nuôi (Trophoblastic disease)
- Ốm nghén nặng (Hyperemesis gravidarum)
CƯỜNG GIÁP – GIẢM HẤP THỤ IOD PHÓNG XẠ
Viêm tuyến giáp
- Viêm tuyến giáp bán cấp (de Quervain)
- Viêm tuyến giáp im lặng (silent thyroiditis)
- Viêm tuyến giáp sau sinh
- Viêm tuyến giáp hashimoto
- Viêm tuyến giáp do phóng xạ
Tăng sử dụng hormone giáp ngoại sinh
Tăng sản xuất hormone giáp lạc chỗ
- U quái buồn trứng
- U tuyến giáp thể nang di căn (metastatic follicular thyroid carcinoma)
Bệnh Basedow = GRAVES

tuy nhiên, trong một số trường hợp, nồng độ KT này sẽ bình thường

• TSH receptor antibodies (TRAb) kích

thích vào receptor TSH sự kích thích receptor TSH này độc lập với TSH

• Tăng tổng hợp T3, T4

• Tuyến giáp tăng sinh lan tỏa + tăng
sinh mạch máu
• Phù niêm trước xương chày
• Lồi mắt – Bệnh lý mắt trong bệnh lý
Basedow
• TSH ↓, FT4 ↑
 Chẩn đoán bệnh basedow
Một bệnh nhân đến khám với em với triệu
chứng cường giáp, em khám thấy bệnh nhân
có cổ lớn lan tỏa, có tiếng thổi tâm thu khi
nghe ở tuyến giáp. Mắt bệnh nhân rồi ra. Có
phù niêm trươc xương chày. Em xét nghiệm
thấy TSH giảm, FT4 tăng, siêu âm thấy tuyến
giáp lớn, lan tỏa và có tăng sinh mạch máu.
• Chẩn đoán Basedow mà không cần làm thêm
xét nghiệm gì.
 Lâm sàng Basedow rõ?

Có Không

Chẩn đoán Xét nghiệm

Graves TRAb

Dương tính Âm tính

Chẩn đoán Đo độ tập trung iod

Basedow

Tăng độ tập trung đều lan tỏa Hình ảnh khác

Chẩn đoán Nghĩ đến chẩn

Graves đoán khác
CƯỜNG GIÁP – TĂNG HẤP THỤ IOD PHÓNG XẠ
Bệnh lý tuyến giáp tự miễn
- Bệnh Basedow
Nhân giáp tăng tiết hormon giáp một cách tự phát
- U tuyến độc tuyến giáp (Toxic adenoma)
- Tuyến giáp độc đa nhân (Toxic multinodular goiter)
Cường giáp do tăng tiết TSH
- U tuyến yên tăng tiết TSH
Cường giáp do hCG
- Bệnh lý nguyên bào nuôi (Trophoblastic disease)
- Ốm nghén nặng (Hyperemesis gravidarum)
CƯỜNG GIÁP – GIẢM HẤP THỤ IOD PHÓNG XẠ
Viêm tuyến giáp
- Viêm tuyến giáp bán cấp (de Quervain)
- Viêm tuyến giáp im lặng (silent thyroiditis)
- Viêm tuyến giáp sau sinh
- Viêm tuyến giáp hashimoto
- Viêm tuyến giáp do phóng xạ
Tăng sử dụng hormone giáp ngoại sinh
Tăng sản xuất hormone giáp lạc chỗ
- U quái buồn trứng
- U tuyến giáp thể nang di căn (metastatic follicular thyroid carcinoma)
Nhân giáp
• Nhân nóng:
• Nhân hoạt động  tiết ra hormon
giáp
• Tăng hấp thụ iod phóng xạ trên hình
ảnh xạ hình
• 1 nhân nóng Toxic adenoma: u
tuyến độc tuyến giáp
• Nhiều nhân nóng  Toxic
multinodular goiter bướu giáp độc đa nhân
• Nhân lạnh
• Nhân không hoạt động  không tiết
ra hormon giáp
• Không hấp thụ iod phóng xa trên hình
ảnh xạ hình
 Radioactive iodine uptake test (RAIU) – Đo độ
tập trung iod phóng xạ màu đen là chỗ hấp
thụ Iod của tuyến giáp

nhân trắng này không hấp

thụ Iod -> không hoạt động

màu đen lan toả -> điển

hình trong Grave

• 4 giờ (bình thường 10 – 15%)

• 24 giờ (bình thường 20 – 30%)
Viêm tuyến giáp gây giảm
hoạt động 2 thuỳ (giảm iod cơ chế tương tự mục (2)
2 thuỳ), do:(1) Phản ứng viêm nhân đen hoạt động trong viêm tuyến giáp
phá huỷ 2 thuỳ; (2) viêm tuyến
giáp gây tiết ồ ạt T3 T4 ->
làm TSH giảm -> giảm phần tuyến
giáp không bị viêm -> giảm hoạt
hầu hết các phần tuyến giáp
CƯỜNG GIÁP – TĂNG HẤP THỤ IOD PHÓNG XẠ
Bệnh lý tuyến giáp tự miễn
- Bệnh Basedow
Nhân giáp tăng tiết hormon giáp một cách tự phát
- U tuyến độc tuyến giáp (Toxic adenoma)
- Tuyến giáp độc đa nhân (Toxic multinodular goiter)
Cường giáp do tăng tiết TSH
- U tuyến yên tăng tiết TSH cường giáp thứ phát
Cường giáp do hCG
- Bệnh lý nguyên bào nuôi (Trophoblastic disease)
- Ốm nghén nặng (Hyperemesis gravidarum)
bản chất là sự viêm làm phá huỷ tuyến
CƯỜNG GIÁP – GIẢM HẤP THỤ IOD PHÓNG XẠ giáp gây phóng thích ồ ạt hormon giáp
vào máu, nhưng bản thân tuyến giáp không
Viêm tuyến giáp hoạt động. Ban đầu BN sẽ biểu hiện cường
giáp, sau đó khi tuyến giáp bị phá huỷ
- Viêm tuyến giáp bán cấp (de Quervain) nhiều -> biểu hiện thành suy giáp

- Viêm tuyến giáp im lặng (silent thyroiditis)

- Viêm tuyến giáp sau sinh
- Viêm tuyến giáp hashimoto
- Viêm tuyến giáp do phóng xạ feedback ngược làm giảm hoạt động tuyến giáp
-> chụp xạ hình dạng tuyến giáp không hoạt
Tăng sử dụng hormone giáp ngoại sinh động nhưng BN biểu hiện cường giáp. Lúc này
dùng định lượng thyroglobulin để phân biệt
Tăng sản xuất hormone giáp lạc chỗ là trong tử cung người nữ còn sót lại một số
- U quái buồn trứng TB gốc của người nữ chứ không phải của thai
-> gây u quái TB gốc. Một số trường hợp u quái
- U tuyến giáp thể nang di căn (metastatic follicular thyroid carcinoma) này có chứa tuyến giáp -> gây tiết hormon giáp
gây cường giáp (u quái có lông, da tóc, tuyến)
Hydatidiform mole

do HCG có phần α giống TSH nên khi HCG tăng cao -> tác động như TSH lên tuyến giáp

• FT4↑, TSH↓
TSH do FT4 tăng gây feedback ngược làm giảm TSH
Tóm lại: HCG tăng, FT4 tăng, TSH giảm
CƯỜNG GIÁP – TĂNG HẤP THỤ IOD PHÓNG XẠ
Bệnh lý tuyến giáp tự miễn
- Bệnh Basedow
Nhân giáp tăng tiết hormon giáp một cách tự phát
- U tuyến độc tuyến giáp (Toxic adenoma)
- Tuyến giáp độc đa nhân (Toxic multinodular goiter)
Cường giáp do tăng tiết TSH
- U tuyến yên tăng tiết TSH
Cường giáp do hCG HCG là hormon gây ra tình trạng ốm nghén cho phụ nữ có thai
- Bệnh lý nguyên bào nuôi (Trophoblastic disease) biến đổi dạng cường giáp tiên phát nhưng bản chất là cường giáp thứ phát

- Ốm nghén nặng (Hyperemesis gravidarum) HCG tiết nhiều (VD, do sinh đôi, hay các NN mà nhau thai nhiều)
CƯỜNG GIÁP – GIẢM HẤP THỤ IOD PHÓNG XẠ
Viêm tuyến giáp
- Viêm tuyến giáp bán cấp (de Quervain)
- Viêm tuyến giáp im lặng (silent thyroiditis)
- Viêm tuyến giáp sau sinh
- Viêm tuyến giáp hashimoto
- Viêm tuyến giáp do phóng xạ
Tăng sử dụng hormone giáp ngoại sinh
Tăng sản xuất hormone giáp lạc chỗ
- U quái buồn trứng
- U tuyến giáp thể nang di căn (metastatic follicular thyroid carcinoma)
u quái buồng trứng
Cường giáp T3 còn gọi là Ngộ độc giáp T3

• TSH↓, T3↑, T4 bình thường

• Gặp trong giai đoạn đầu của Bệnh basedow và Nhân nóng tuyến giáp
do lúc này tuyến giáp sản xuất T3 nhiều hơn và ở ngoại vi cũng chuyển T4 thành T3 nhiều hơn.
Cường giáp T4
• TSH ↓, T4↑. T3 bình thường
• Cường giáp + giảm chuyển T4
thành T3 ở ngoại vi
• Hội chứng bệnh lý không do
tuyến giáp (Nonthyroid illness
syndrome – Euthroid sick
syndrome Bệnh lý nặng, sau phẫu thuật, nhịn đói lâu ngày

• Amiodarone
thuốc chống loạn nhịp, trong đó cấu trúc có chứa iod -> gây tác dụng phụ lên tuyến giáp (có thể
gây cường giáp hoặc suy giáp). Trong đó, nó có thể ức chế chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi -> gây
cường giáp T4 trong khi T3 bình thường.

Amiodarone
Cường giáp cận lâm sàng
thường BN không có triệu chứng lâm sàng, hoặc nếu có thì không đặc hiệu. Thường
phát hiện thông qua sàng lọc thường quy chứ không phải BN đến khám vì triệu chứng

• TSH giảm nhưng nồng độ T4 và T3 trong giới hạn bình thường

• Một bệnh nhân nữ 40 tuổi từ A Lưới nhập viện vì cơn đau thắt ngực,
bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim và được đặt stent thành
công vào động mạch liên thất trước. Bệnh nhân ổn định, xuất hiện. 2
tháng sau bệnh nhân quay lại, biểu hiện các triệu chứng đánh trống
ngực, ra nhiều hồ hôi, kém chịu nóng, và tiêu chảy thường xuyên. Em
xét nghiệm TSH thấy giảm và FT4 tăng cao. Chuyện gì đã xảy ra với
bệnh nhân này?
Hiện tượng Job - Basedow
Job – Basebow phenonemom
• Cường giáp do iod
• Thường gặp ở những bệnh nhân ở vùng
dịch tễ thiếu Iod  bướu cổ
• Trong tuyến giáp của bệnh nhân có
những vùng tự động sản xuất hormon
giáp.
• Khi bệnh nhân sử dụng một lượng lớn iod
 tăng tổng hợp T3, T4 ở những vùng này.
• Bệnh nhân cũng có thể có sẵn bệnh
Basedow hoặc u tuyến độc tuyến giáp.
Nhưng những bệnh này không biểu hiện
vì thiếu iod. Khi đưa nhiều iod vào, sẽ
biểu hiện bệnh lý đưa iod khi phẫu thuật dùng iod hoặc chụp cản quang có iod, hoặc BN di chuyển sống từ
nơi thiếu iod xuống nơi có iod nhiều
Wolff – Chaikoff hiện tượng đối nghịch Job - Basedow: nếu có quá nhiều iod -> ức chế tổng hợp hormon giáp

Hiện tượng này được áp dụng điều trị CƠN BÃO GIÁP bằng Kali iod
Video 4 – tiếp cận bệnh nhân
cường giáp
Youtube.com/user/khanhduong88
• Một trường hợp bệnh nhân đến với em than là thường xuyên đánh
trống ngực, cảm thấy nóng nảy, ra nhiều hồ hôi, sụt 10kg trong vòng 3
tháng vừa rồi mặc dù vẫn ăn uống đầy đủ. Thăm khám thấy Mạch
110, HA 140/70, nhịp thở 14 lần/phút. Thăm khám thấy nhịp tim
nhanh, đều, bệnh nhân ra nhiều mồ hôi, da ấm và ẩm, tuyến giáp lớn.
Bước tiếp theo các em sẽ làm gì?

BN đến với triệu chứng nhiễm độc giáp

 KIỂM TRA NỒNG ĐỘ TSH VÀ FT4

Cường giáp tiên phát Cường giáp thứ phát TSH thấp, FT4 bình
TSH giảm, FT4 tăng TSH tăng, FT4 tăng thường

Bệnh nhân có cái dấu hiệu gợi ý bệnh Basedow MRI tuyến Xét nghiệm FT3 FT4 giống như FT3
(Bướu giáp lớn lan tỏa, tăng sinh mạch, mắt lồi, yên
phù niêm trước xương chày?)
FT3 bình
FT3 cao
thường
Có Không
Cường giáp cận lâm Ngộ độc giáp T3
Chẩn đoán bệnh sàng. Hội chứng bình
RAUI scan
Basedow giáp bệnh lý Dấu hiệu bệnh
Basedow?
Tăng Giảm
Có Không
Xét nghiệm
Tăng đều lan tỏa Tăng dạng nhân giáp
Thyroglobulin Chẩn đoán Xét nghiệm RAIU như
Basedow phía bên trái
Chẩn đoán bệnh U tuyến độc
Cao Thấp
Basedow tuyến giáp hoặc
bướu giáp độc
đa nhân Viêm tuyến Bệnh nhân uống
giáp. Tăng sản hormon giáp
xuất hormon ngoại sinh
giáp ngoài
tuyến giáp
Video 5 – Điều trị bệnh lý
Basedow
Youtube.com/user/khanhduong88
 ĐIỀU TRỊ BASEDOW

Ưu tiên antenolol vì đây chẹn β1 chọn lọc -> không tác động gì lên β2 (nếu kích thích β2 gây giãn phế quản và giãn mạch máu) ->
do đó, không sợ gây hen cũng như không sợ gây ảnh hưởng thêm bệnh lý mạch máu ngoại biên có sẵn; và chỉ dùng 1 lần/ngày.
Nếu dùng propanolol cần lưu ý tiền căn hen và COPD. Lưu ý dùng propanolol cần chia liều từ 2-4 lần/ngày.
Đặc biệt, propanolol được ưu tiên trong triệu chứng CƠN BÃO GIÁP. Vì propanolol ngoài tác dụng chẹn giao cảm thì còn có tác dụng ức chế chuyển T4 thành T3
ở ngoại vi -> từ đó làm giảm hoạt động của hormon giáp.

Điều trị giảm tổng hợp hormone giáp

Điều trị triệu chứng  Chẹn Beta

Thuốc kháng giáp

Atenolol: Liều khởi đầu: 25 – 50mg/ngày 1 Iod phóng xạ Phẩu thuật
(thionamide)
lần. Tăng liều từ từ, liều tối đa
200mg/ngày. Mục tiêu Nhịp tim < 90
lần/phút
Propanolol (không phải lựa chọn đầu tay): Chổng chỉ định nếu có bệnh Tuyến giáp lớn,
Viên 40mg. Liều 30 – 160mg/ngày chia ra Methimazole Carbimazole PTU lý mắt mức độ vừa hoặc cường giáp nặng,
từ 2 – 4 lần (dạng phóng thích tức thì, hoặc 99% được dùng là tiền chất của Methimazole, nặng. nghi ngờ ung thư
khi vào trong cơ thể sẽ chuyển
ngày 1 lần (Dạng phóng thích chậm). Khởi hoá thành Methimazole. Do đó, Cần dùng methimazole +
đầu viên 40mg chia 2 lần, tăng liều dầu lên carbimazole sẽ giống methimazole atenolol cho đến khi bình
Thời gian bán thải dài  Tiền chất của giáp trước khi sử dụng trong
dung ngày 1 lần, đạt bình methimazole, liều Liều 3 lần/ngày. Đạt bình giáp trường hợp người già,
giáp nhanh, ít tác dụng thường cao hơn chậm hơn methimazole. Dùng cường giáp nặng, bệnh
Điều trị cho đến khi bệnh nhân phụ. methimazole 40%, dùng cho phụ nữ mang thai 3 tháng mạch vành
đạt được bình giáp 2 – 3 lần/ngày đầu + trong bão giáp nặng + bệnh
Tác dụng phụ: Giảm bạch
nhân dị ứng với methimazole
cầu hạt, Viêm gan
nếu BN đã bị giảm bạch cầu
hạt khi dùng Methi thì dù dùng được ở PNCT do methimazole
có đổi sang PTU vẫn sẽ bị đi được qua hàng rào nhau thai
vì 2 thuốc này cùng thuộc -> gây ức chế tuyến giáp thai,
nhóm Thionamide. Lúc này, trong đó PTU không qua được hàng
chuyển sang dùng Iod phóng rào nhau thai.
xạ hoặc phẫu thuật. PTU giống propanolol ở tác dụng
ức chế chuyển T4 thành T3 ở ngoại
vi -> dùng trong BÃO GIÁP
thời gian đạt bình giáp
ở BN dùng Methimazole
nhanh hơn nhiều so với PTU
Thionamides– Ưu và nhược điểm so sánh với 2
phương pháp iod phóng xạ và phẩu thuật
Ưu điểm Nhược điểm
Nếu không đạt thoái
Chi phí ban đầu rẻ Tổng chi phí trong suốt thời gian điều trị cao triển bệnh -> uống
thuốc suốt đời

Tránh được nguy cơ suy giáp vĩnh viễn Tác dụng phụ: giảm bạch cầu hạt, viêm gan (chung cho
so với iod phóng xạ và phẫu thuật
cả PTU và methimazole)
- Cho bệnh nhân xét nghiệm CTM nếu biểu hiện sốt,
đau họng
- Cho xét nghiệm men gan, bilirubin nếu biểu hiện
vàng da
- PTU >Methimazole. methimazole ít TDP hơn PTU
40% bệnh nhân đạt được sự thoái triển bệnh hoàn Bệnh nhân cần theo dõi tái khám thường xuyên
toàn sau 1 – 2 năm uống thuốc (nhất là nếu bệnh
nhân cướng giáp nhẹ, tuyến giáp không lớn lắm)
BN uống liều Thionamide càng cao thì nguy cơ giảm bạch cầu hạt càng cao, nhất ở người lớn tuổi
Tác dụng giảm bạch cầu thường sẽ xuất hiện sau 2-3 tháng uống thuốc. Tuy nhiên, tác dụng phụ này
rất hiếm -> không khuyến cáo xét nghiệm CTM thường xuyên. Chỉ hướng dẫn BN trong quá trình uống
thuốc mà thấy sốt, đau họng, hoặc dấu hiệu nhiễm trùng thì cần đi khám làm CTM ngay + ngưng thuốc.
Khi BN bị giảm bạch cầu hạt được cho ngưng thuốc thì bạch cầu hạt sẽ hồi phục sau vài ngày, hoặc tuần
Không chỉ định theo dõi men gan thường xuyên, mà chỉ hướng dẫn BN nếu thấy vàng da, nước tiểu đậm
màu hoặc phân nhạt màu -> phải làm XN men gan + bilirubin. Sau ngưng thuốc thì thường viêm gan sẽ
hồi phục, nhưng vẫn theo dõi men gan hàng tuần cho đến khi men gan trở về bình thường.
 Điều trị Basedow

Iod phóng xạ Methimazole Phẩu thuật

▪ Nhẹ (FT4 1 - 1.5 lần bình thường): 5 - 10mg/ngày. Methimazole nếu dùng liều > 20 mg -> có TDP lên
đường tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nôn, nôn) -> chia
▪ Trung bình (FT4 1.5 - 2 lần bình thường): 10 - 20mg/ngày ra uống 2 lần/ngày để tránh TDP này
▪ Nặng (FT4>2 lần bình thường): 20 - 40mg/ngày
Giảm liều sau khi
BN đạt được bình giáp
▪ Bệnh nhân tái khám mỗi 4 - 6 tuần cho đến khi đạt được bình giáp. Sau đó giảm liều từ 30
- 50%. Xét nghiệm hormon giáp sau mỗi 4 -6 tuần sau mỗi lần thay đổi liều thuốc
▪ Sau khi bệnh nhân đạt được bình giáp ổn định, tái khám mỗi 3 -6 tháng. nếu dùng Carbimazole thì liều phải
cao hơn Methimazole khoảng 40% và
▪ Tăng giảm liều thuốc phụ thuộc vào đáp ứng buộc phải chia liều từ 2-4 lần/ngày

▪ Điều trị trong vòng 1 - 2 năm. Sau đó ngưng thuốc.

▪ Theo dõi mỗi 3 - 6 tháng. Bệnh nhân đạt được thoái triển
bệnh hay không?

Có Không

Tiếp tục theo dõi mỗi Methimazole trong 1

Iod phóng xạ Phẩu thuật
6 - 12 tháng - 2 năm nữa

▪ Có thể cân nhắc điều trị liều thấp

duy trì trong thời gian dài nếu bệnh
nhân tái phát sau khi ngưng thuốc
Dự đoán sự thoái triển bệnh trong Basedow
khi sử dụng methimazole
• TSH vẫn thấp sau 6 tháng điều trị với methimazole thì khả năng mà
bệnh đạt được thoái triển bệnh sau khi ngưng thuốc là rất thấp
• Xét nghiệm nồng độ TRAb sau 1 – 2 năm mà vẫn còn cao  khả
năng thoái triển thấp
• Tuyến giáp lớn, triệu chứng cường giáp nặng  khả năng thoái triển
thấp.
• Liều lượng methimazole không làm thay đổi khả năng thoái triển
bệnh
• Việc sử dụng kèm Levothyroxine không làm thay đổi khả năng thoái
triển bệnh
Sử dụng iod phóng xạ

Phương Ưu điểm Nhược điểm

pháp tuy nhiên, điều trị suy giáp sẽ dễ hơn cường giáp
Iod phóng Bệnh nhân sẽ lành bệnh một cách Bệnh nhân sẽ bị suy giáp một cách vĩnh viễn
xạ hoàn toàn Bệnh nhân phải uống phóng xạ, phải được
cách ly một vài ngày sau khi điều trị, không
được tiếp xúc trẻ nhỏ và phụ nữ có thai.
Một số bệnh nhân sẽ bị một bệnh lý gọi là
viêm tuyến giáp do phóng xạ.
Nhiễm phóng xạ, có thể gây ung thư
Sử dụng iod phóng xạ
Khi dùng phóng xạ -> sẽ phá huỷ tuyến giáp -> phóng thích lượng lớn T3, T4 vào máu -> nếu BN đang có tình trạng
cường giáp nặng -> đưa BN vào cơn bão giáp (nhất là ở BN già, có bệnh lý tim mạch, bệnh mạch vành)

• Bệnh nhân cường giáp nặng, người già, bệnh lý tim mạch  cần
dùng methimazole + atenolol để đạt bình giáp trước khi sử dụng iod
phóng xạ.
Vì làm nặng hơn tình trạng lồi mắt của BN khi dùng iod phóng xạ

• Chống chỉ định ở những bệnh nhân bị bệnh lý mắt do basedow ở mức
độ trung bình và nặng
• Cân nhắc + steroid nếu bệnh nhân chống chỉ định phẩu thuật và thuốc kháng
giáp tổng hợp.
Nếu BN Basedow lồi mắt trung bình hoặc nặng mà bị TDP của methimazole và chống chỉ định phẫu thuật ->
có thể dùng iod phóng xạ kèm với steroid (để làm giảm tình trạng nặng nề lên của lồi mắt)
Sử dụng iod phóng xạ - cần thảo luận với
bệnh nhân những vấn đề sau
• Khả năng sẽ bị suy giáp và cần uống hormone giáp thay thế suốt đời.
Có phương pháp điều trị thay thế là methimazole.
• Làm khởi phát hoặc Làm nặng thêm bệnh lý mắt do basedow.
• Nhiều khi phải điều trị 2 – 3 đợt mới đạt được hiệu quả.
thường sẽ đạt hiệu quả sau 6-8 tuần, nhưng vẫn có BN phải điều trị 2-3 đợt (VD, BN có tuyến giáp to)
Phương pháp phẩu thuật

Phương Ưu điểm Nhược điểm

pháp
Phẩu Lành bệnh nhanh Bệnh nhân có nguy cơ suy giáp vĩnh viễn.
thuật Cắt nhầm tuyến cận giáp, hoặc dây thần
kinh quặt ngược thanh quản.
Các nguy cơ liên quan đến gây mê
Chi phí cao
Các chỉ định thường gặp của phẩu thuật
• Cường giáp nặng với tuyến giáp lớn, gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ,
hoặc tắt nghẽn đường thở, thực quản.
• Bệnh nhân có bệnh lý mắt do Basedow mức độ nặng muốn một
phương pháp điều trị vĩnh viễn và không muốn uống thuốc.
• Phụ nữ mang thai bị dị ứng với thuốc kháng giáp
• Những bệnh nhân kém không dung nạp hoặc không dung nạp thuốc
kháng giáp và không muốn iod phóng xạ.
• Phẩu thuật cũng có thể được áp dụng cho những bệnh nhân có nhân
giáp nghi ngờ ung thư hoặc cường giáp tiên phát.
Theo dõi bệnh nhân sau phẩu thuật vs dùng
iod phóng xạ
• Iod phóng xạ:
• Xét nghiệm FT4, TSH sau 4 – 6 tuần trong thời gian 6 tháng, bắt đầu điều trị
levothyroxine khi bệnh nhân có dấu hiệu suy giáp
• Phẩu thuật cắt tuyến giáp toàn phần:
• Bắt dầu levothyroxines ngay khi xuất viện.
• Tái khám mỗi 6 – 8 tuần cho đến khi đạt bình giáp
 1 - 2 năm methimazole rồi đánh giá lại. Hoặc Iod phóng xạ
Cường giáp nhẹ, tuyến giáp nhỏ,
(không cần điều trị trước bắng methimazole hoặc
bệnh nhân không bị bệnh lý mắt
gluocorticoids)

1 - 2 năm methimazole rồi đánh giá lại. Hoặc iod phóng xạ

Cường giáp nhẹ, tuyến giáp nhỏ, bệnh
(không cần điều trị trước bắt methimazole, nhưng cần
nhân có bệnh lý mắt Basedow mức độ
glucorticoid để ngăn ngừa sự nặng lên của bệnh lý mắt do
nhẹ
basedow)
LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ BASEDOW

Nên lựa chọn phẩu thuật hoặc iod phóng xạ. Cũng có thể lựa
chọn điều trị 1 - 2 năm methimazole rồi đánh giá lại, nhưng
Cường giáp nặng, tuyến giáp lớn
khả năng cao bệnh nhân sẽ cần đến liệu pháp methimazole
liều thấp kéo dài trong nhiều năm

Phẩu thuật là phương pháp được lựa chọn. Có thể sử dụng

Bệnh nhân bị bệnh lý mắt Basedow methimazole 1- 2 năm rồi đánh giá lại nhưng khả năng
mức độ vừa đến nặng bệnh nhân sẽ cần đến liệu pháp methimazole kéo dài. Nếu
dùng iod phóng xạ thì cần sử dụng glucocorticoid kèm theo.

Chống chỉ định Iod phóng xạ. Có thể sử dụng phẩu thuật.
Phụ nữ mang thai Nếu dùng thuốc thì phải sử dụng PTU trong 3 tháng đầu
của thai kỳ

Bướu giáp lớn, nghi ngờ ung thư Phẩu thuật

Video 6 – Điều trị cơn bão giáp
Youtube.com/user/khanhduong88
Yếu tố khởi phát
• Bệnh nhân bị cường giáp không điều trị
• Chấn thương, nhiễm trùng, sử dụng iod, sau sinh.
VD, chụp mạch vành,
CT cản quang có iod
Triệu chứng
• Tim mạch: nhịp tim nhanh, có thể >140 lần/phút, suy tim cung lượng
cao, rung nhĩ
• Chuyển hóa: sốt cao > 40oC
• Tâm thần kinh: kích động, co giật, loạn thần, hôn mê
• Tiêu hóa: buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy
• Cận lâm sàng:
• FT4↑, TSH↓
• Mức độ tăng của FT4 và FT3 và mức độ giảm của TSH thì không tương đồng
với mức độ nặng của bão giáp
Chẩn đoán
• Thang điểm do 2 Burch và
Wartofsky đưa ra vào năm 1993
• >45 điểm  khả năng cao bão
giáp.
 Điều trị bão giáp
Điều trị triệu chứng Giảm tổng hợp hormone Giảm chuyển T4 thành T3 ở
• Chẹn beta (propranolol, atenolol) giáp, giảm phóng thích ngoại vi
hormone giáp • Steroid
ngoài giảm chuyển T4 thành T3 thì còn
có tác dụng ức chế tự KT trong basedow

• Iodine (I2 – Lugol Iodine)  ức chế • PTU đổi lại thành methimazole
sau khi xuất viện thì

sự phóng thích hormone giáp. • Propanolol Nếu BN hen hoặc COPD

thì dùng antenolol
Potassium Iodide - ức chế tổng hợp
hormone giáp theo hiệu ứng Wolff -
Chaikoff
• Methimazole/PTU
4P
• Propanolol
• Prednisone
• PTU
• Potassium iodide
Điều trị bão giáp
• Propanolol 60mg - 80mg mỗi 4 - 6 giờ Nếu BN không uống được thì phải đặt sone dạ dày
để cho thuốc vào hoặc dùng chẹn β đường TM

Chẹn beta • Chỉnh liều tùy thuộc nhịp tim và huyết áp

Thường tác dụng ức chế hormon giáp sau 1-2h dùng thuốc. Ưu tiên dùng PTU trong trường hợp bão giáp nặng nguy hiểm
• PTU 200mg mỗi 4 giờ HOẶC tính mạng vì ngoài cơ chế giảm tổng hợp hormon giáp thì nó còn có cơ chế giảm chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi. Sau khi
xuất viện thì cho lại Methimazole. Nếu BN không dùng được thuốc kháng giáp thì buộc phải phẫu thuật, trước phẫu thuật
Kháng • Methimazole 20mg mỗi 4 - 6 giờ. phải dùng chẹn β để giảm nhịp tim xuống và dùng steroid để giảm chuyển T4 thành T3, sau đó mới cho BN đi phẫu thuật
giáp

Dùng iod để hạn chế sự sản xuất và phóng thích T3, T4 theo hiện tượng Wolff – Chaikoff. Dung dịch lugol
• Lugol 10 giọt mỗi 8 giờ HOẶC thì cơ chế chính là làm giảm phóng thích T3, T4 từ tuyến giáp, còn dung dịch SSKI sẽ làm giảm
sự tổng hợp hormon giáp theo hiện tượng Wolff – Chaikoff. Thường dùng dung dịch trên sau 1 h sau
Iodine/Iod • Dung dịch KI bão hòa (SSKI) 5 giọt mỗi 4 - 6 giờ khi dùng thuốc kháng giáp tổng hợp vì không muốn iod đưa vào lại được dùng để tổng hợp hormon giáp,
đặc biệt ở những BN u tuyến độc tuyến giáp hoặc tuyến giáp độc đa nhân vì điều này dẫn đến hiện tượng
ide ngược lại với Wolff – Chaikoff là hiện tượng Job - Basedow

• Có thể sử dụng từ đầu Thường tác dụng ức chế hormon

giáp sau 1-2h dùng thuốc
Steroids • Hydrocortisone 100mg IV mỗi 8 giờ

Thuốc ức • Giảm tuần hoàn ruột gan của Hormon giáp Khi hormon giáp bị phân huỷ ở gan -> nó sẽ kết hợp acid glucoranic và sulfate -> sau đó được đào thải ra
mật và xuống ruột, ở ruột thì hormon này được phóng thích ra và được tái hấp thu vào máu thông qua chu
chế hấp •Cholestyramine
Cholesteramine 4g đường uống 4 lần/ngày trình ruột gan. Cholestyramine làm giảm tuần hoàn ruột gan -> làm giảm lượng hormon giáp tái hấp thu lại.

thu acid
mật
Theo dõi
• Sau khi đạt được sự cải thiện về mặt lâm sàng (hết sốt, bệnh nhân
tỉnh lại), iodine ngưng trước, steroid giảm liều từ từ rồi ngưng hẳn.
Giảm liều chẹn Beta, nhưng chỉ ngưng chẹn beta sau khi bệnh nhân
đã được bình giáp
• Nếu như bệnh nhân sử dụng PTU thì chuyển qua methimazole và
chỉnh liều để đạt được bình giáp và cho bệnh nhân về.
Video 7 – Tiếp cận bệnh
nhân có nhân tuyến giáp
Youtube.com/user/khanhduong88
Nhân giáp
• Nhân nóng
• Nhân hoạt động
• Tăng bắt iod trên RAIU
• Nhân nóng không bao giờ là ung thư
• Nhân lạnh
• Nhân không hoạt động, không bắt iod trên RAIU
• Có thể là nang giáp, u tuyến (adenoma), hoặc ung thư
• Có chỉ định chọc hút tế bào bằng kim nhỏ đối với nhân lạnh (FNA – Fine
needle biopsy)
 Các hình thức lấy bệnh phẩm trong giải phẩu
bệnh

Lấy được toàn bộ mô bị

Lấy được một phần mô. Có bệnh. Có thể nhuộm tế bào
Xét nghiệm được tế bào thể xét nghiệm lẫn tế bào lẫn mô. Chẩn đoán chính
nhưng không xét nghiệm lẫn mô xác nhất
được mô
 FNA tuyến giáp

Quan niệm cũ Quan niệm mới

Chỉ chọc hút

Chọc tất cả các
những nhân nào
nhân lạnh ≥1cm
nghi ngờ ung thư
Dấu hiệu nghi ngờ ung thư giáp trên siêu âm
• Nhân đặc và giảm âm
• Nhân có bờ không đều
• Có vòng calci hóa và một phần tuyến giáp sẽ
xâm lấn ra khỏi vòng calci hóa
• Nhân giáp xâm lấn vào các tổ chức xung
quanh
• Tăng sinh mạch ở trung tâm
• Nhân giáp có chiều cao cao hơn chiều rộng.
• Nhân giáp đi kèm với hạch bạch huyết cổ bất
thường.
• Có ghi nhận tăng kích thước của nhân giáp
theo thời gian
Dấu hiệu ít nghi ngờ ung thư
• Tăng âm
• Tăng sinh mạch ngoại vi
• Hình ảnh dạng xốp
(Spongiform)
• HÌnh ảnh dạng nang
 Bảng phân loại nguy cơ ung thư trên siêu âm
nhân giáp Chỉ định FNA:
Phân loại Hình ảnh siêu âm Nguy cơ ung thư
nguy cơ - Nguy cơ cao – có chỉ định
Nguy cơ cao Nhân đặc giảm âm với một trong những dấu 70 – 90% - Nguy cơ trung bình - >1cm
hiệu sau đây: bờ không đều, vi calci hóa, chiều - Nguy cơ thấp > 1.5
cao cao hơn chiều rộng, vòng calci hóa với một - Nguy cơ rất thấp > 2cm, hoặc có
phần nhân giáp xâm lấn ra khỏi vòng calci hóa, thể cho theo dõi
có dấu hiệu xâm lấn ra khỏi tuyến giáp - Lành tính – không có chỉ định

Nguy cơ Nhân đặc giảm âm với bờ đều và không có các 10 – 20% Nếu nhân giáp nhỏ không làm FNA được:
trung bình dấu hiệu kể trên • 6 – 12 tháng đối với nguy cơ cao và
Nguy cơ Nhân đặc đồng âm hoặc tăng âm và không có 5 – 10% trung bình
thấp các dấu hiệu kể trên • 12 – 24 tháng nếu như nhân giáp với
Nguy cơ rất Nhân dạng xốp và không có những dấu hiệu kể <3% khả năng ung thư thấp.
thấp trên • 2 – 3 năm đối với nhân giáp nguy cơ rất
Lành tính Nang giáp đơn thuần (Trong là dịch) <1% thấp.
• Không cần theo dõi nếu đó là nang giáp
đơn thuần.
 Nhân giáp phát hiện tình cờ

TSH, FT4, Siêu âm

tuyến giáp

TSH bình thường. FT4 bình TSH thấp

thường. Bệnh nhân bình giáp

RAIU
Siêu âm nghi ngờ ung thư

Nhân lạnh Nhân nóng

Có không

Siêu âm nghi ngờ ung thư FT4 và T3 bình thường FT4 và/hoặc FT3 cao
FNA Theo dõi

Có Không Cường giáp cận lâm sàng Cường giáp

FNA Theo dõi Theo dõi ở hầu hết

Điều trị
trường hợp
Video 8 – Viêm tuyến giáp
Youtube.com/user/khanhduong88
Các bệnh lý viêm tuyến giáp
• Viêm tuyến giáp Hashimoto
• Viêm tuyến giáp im lặng
• Viêm tuyến giáp sau sinh
• Viêm tuến giáp bán cấp
• Viêm tuyến giáp cấp
• Viêm tuyến giáp do thuốc
(amiodarone)
• Viêm tuyến giáp thể xơ (Riedel)
• Đặc điểm chung của viêm giáp
• Cường giáp ở giai đoạn đầu, sau
đó suy giáp (Hashimoto) hoặc
phục hồi (cấp hoặc bán cấp)
• Hình ảnh giảm bắt iod trên xạ hình
do tuyến giáp bị phá hủy và do
feedback (-) làm giảm TSH.
Viêm tuyến giáp cấp
• Nhiễm trùng cấp tính: gram
dương, gram âm
• Vi khuẩn từ do do vết thương ở
cổ, từ hầu họng, hoặc từ máu
trong nhiễm trùng máu
• Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao,
nhịp tim nhanh, bạch cầu tăng.
Tuyến giáp xưng nóng đỏ đau
• Điều trị kháng sinh như những
trường hợp khác. Dẫn lưu áp xe
nếu có
Viêm tuyến giáp bán cấp
• Do virus
Viêm tuyến giáp
• Cường giáp  suy giáp nhẹ 
hồi phục
• Tuyến giáp lớn và rất đau
Cấp Bán cấp • Còn gọi là viêm tuyến giáp De
Quervain

Nhiễm trùng cấp tính. Do

vi khuẩn. Hội chứng nhiễm Do virus. Không có hội
trùng. Tiến triển một vài chứng nhiễm trùng
ngày đến 1-2 tuần
Viêm tuyến giáp mãn tính tự miễn
(Hashimoto)
• Kháng thể kháng thyroglobulin và
Peroxidase
• Hầu hết đều dẫn đến suy giáp
• Bệnh nhân suy giáp rõ ở những khu vực đủ
iod  điều trị suy giáp mà không cần xét
nghiệm gì thêm. Hầu hết là do Hashimoto
• Viêm tuyến giáp im lặng (Painless
thyroiditis/Silent thyroiditis) – cường giáp
thoáng qua sau đó hồi phục
• Viêm tuyến giáp sau sinh (postpartum
thyroiditis) – Viêm tuyến giáp im lặng xảy ra sau
sinh – hầu hết hồi phục.
Viêm tuyến giáp thể xơ (Riedel)
• Mô xơ và mô sợi xâm lấn tuyến giáp và các
mô lân cận. Nhiều bệnh nhân có thể biểu
hiện khó nuốt hoặc nói khàn giọng
• Cứng, bám chắt vào các mô xung quanh
• Hầu hết các bệnh nhân bình giáp nhưng
mà một số bệnh nhân bị suy giáp
• Chẩn đoán bằng sinh thiết
• Đánh giá tình trạng xơ hóa ở các cơ quan
khác (IgG4 – related systemic disease)
Bệnh lý tuyến giáp do Amiodarone
• Cường giáp
• Thể 1 – tăng tổng hợp hormon giáp
• Thể 2 – viêm giáp
• Suy giáp
• Do hiện tượng Wolff - Chaikoff
 Viêm tuyến giáp

Đau?

Có Không

Hội chứng nhiễm Bệnh nhân có uống

trùng cấp amiodarone?

Có Không Có Không

Viêm tuyến giáp Viêm tuyến giáp Tuyến giáp cứng, bám
Viêm tuyến giáp cấp
bán cấp do amiodarone chặt xung quanh

Có Không

Chẩn đoán ở giai Chẩn đoán ở giai đoạn

Riedel đoạn suy giáp cường giáp, sau đó phục hồi

Viêm tuyến giáp sau sinh,

Hashimoto
viêm tuyến giáp im lặng
Video 9 – Điều trị suy giáp
Youtube.com/user/khanhduong88
Một số định nghĩa
• Suy giáp tiên phát:
• Bệnh nhân có triệu chứng của suy giáp
• TSH tăng và T4 thấp, nguyên nhân tại tuyến giáp.
• Suy giáp cận lâm sàng:
• Bệnh nhân không có triệu chứng
• TSH tăng, T4 bình thường
Mục tiêu điều trị
• Làm giảm triệu chứng
• Dùng levothyroxine đưa TSH về mức bình thường
• 0.5 – 5 mU/L
• TSH thay đổi theo tuổi, ~7mU/L ở 65 tuổi, ~8 ở 80 tuổi
• Tránh cường giáp do thầy thuốc
Levothyroxine
• Viên nén và viên nhộng
• Hàm lượng: 50, 75, 88, 100, 112,
125, 137, 150, 175, 200, 300.
• Thuốc chính hãng và thuốc biệt
dược
• Cả 2 đều được
• Nhưng khi thay đổi hãng thuốc,
cần xét nghiệm lại TSH trong vòng
6 tuần
 Điều trị suy giáp

▪ Khởi đầu liều 1.6mcg/kg/ngày. Lớn tuổi, bệnh mạch vành,

tim mạch: Khởi đầu 25 – 50mcg/ngày.
▪ Uống thuốc lúc bụng đói, 30 phút trước ăn sáng hoặc 2 tiếng
sau bữa ăn cuối cùng, không uống kèm với các thuốc khác

▪ Kiểm ta sau 3 tuần, đánh giá triệu chứng.

Triệu chứng có phục hồi hay không?

Có Không

Xét nghiệm FT4, TSH sau 3 Xét nghiệm FT4, TSH

tuần nữa

Tăng/giảm liều 12 - 25mcg/kg/ngày đối với bệnh nhân lớn Tăng liều 12 - 25mcg/kg/ngày đối với bệnh nhân lớn tuổi và có
tuổi và có bệnh mạch vành. Tăng/giảm liều 25 - 50mcg/ bệnh mạch vành. Tăng liều 25 - 50mcg/ ngày đối với bệnh nhân
ngày đối với bệnh nhân trẻ tuổi, khỏe mạnh nếu như TSH trẻ tuổi, khỏe mạnh nếu như FT4 thấp.
còn cao.

Theo dõi 3 - 6 tuần như trên, chỉnh Theo dõi 3 - 6 tuần như trên, chỉnh liều cho đến khi
liều cho đến khi nào đạt được TSH nào đạt được TSH trong giới hạn 0.5 - 5.0 mU/L
trong giới hạn 0.5 - 5.0 mU/L

Sau khi đạt được bình giáp, theo dõi hàng năm
Sau khi đạt được bình giáp,
theo dõi hàng năm
Một số tình huống cần tăng liều
• Phụ nữ có thai  Tăng liều lên 30%.
• Uống 9 liều/tuần.
• Tăng cân nhiều hơn 10% cân nặng
• Cũng cần tăng liều chừng 10%
• Được chẩn đoán hội chứng thận hư
• Tăng đào thải TBG, tăng liều
• Sử dụng thuốc làm tăng chuyển hóa của hormon giáp
• Rifampin, carbamazepine, phenytoin, phenobarbital
• Tăng liều thuốc
• Bệnh nhân dùng thuốc ngừa thai
• Tăng TBG, giảm hormon tự do
• Sau mỗi lần chỉnh liều, bệnh nhân cần tái khám sau 6 tuần để xét nghiệm lại
hormon giáp
Giảm liều thuốc
• Già đi
• Sụt >10% cân nặng
Bệnh nhân suy giáp phẩu thuật
• Thời gian bán thải của Levothyroxine là 7 ngày.
• Có thể ngưng 5- 7 ngày nếu bệnh nhân phẩu thuật và không dung nạp
được đường uống
• Nếu quá 5 – 7 ngày, thì cần chuyển tạm thời qua đường tiêm cho
bệnh nhân.
• Liều 70 – 80% so với đường uống.
Video 10 – Điều trị suy giáp
cận lâm sàng
Youtube.com/user/khanhduong88
Định nghĩa suy giáp cận lâm sàng
• TSH tăng, FT4 bình thường, bệnh nhân không có triệu chứng hoặc
triệu chứng rất nhẹ
• TSH tăng???
• Bình thường 0.5 – 5mU/L
• 65 tuổi <7mU/L
• 80 tuổi <8mU/L
• Suy giáp cận lâm sàng có thể làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch,
đặc biệt nếu TSH ≥10mU/L
 NỒNG ĐỘ TSH

Trên giới hạn bình thường

7 - 9.9mU/L ≥ 10mU/L
đến 6.9mU/L

Tuổi bệnh nhân Tuổi bệnh nhân Điều trị

>65 <65 >65 <65

Theo dõi. Giá trị hormon Bệnh nhân có triệu chứng

Bệnh nhân có triệu chứng
tuyến giáp này là phù hợp với suy giáp hay không? Hoặc Điều trị
suy giáp hay không?
tuổi, không cần điều trị Anti- TPO cao?

Có Không Có Không

Điều trị T4 Theo dõi Điều trị Theo dõi