Đánh giá và xử trí các vấn đề tim mạch

ở người được phẫu thuật ngoài tim

PGS. TS. Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP. Hồ Chí Minh
Giảng viên thỉnh giảng Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
 Tầm quan trọng của vấn đề
• Nghiên cứu do WHO tài trợ (2015): Hàng năm ước tính có 300 triệu ca phẫu thuật
lớn được thực hiện trên toàn cầu. Trong số này 85% là các phẫu thuật ngoài tim.1
• Phẫu thuật lớn: phẫu thuật cần có gây tê vùng hoặc gây mê toàn thân hoặc an
thần sâu để kiểm soát đau, bệnh nhân phải nằm lại qua đêm trong bệnh viện.2
• Thống kê 2012-2013 của Hoa Kỳ: Một nửa trong số những người ≥45 tuổi được
phẫu thuật lớn ngoài tim có ≥2 yếu tố nguy cơ tim mạch, 18% có bệnh mạch
vành, 4,7% có tiền sử đột quị.3
• Cứ 7 người được phẫu thuật ngoài tim thì có 1 người bị biến chứng tim hoặc biến
chứng mạch máu não nặng sau 30 ngày.4
• Các tai biến tim mạch sau mổ tăng tử vong/tật bệnh, kéo dài thời gian nằm viện,
tăng chi phí điều trị và ảnh hưởng đến tiên lượng dài hạn của người bệnh.

1. Weiser TG et al. Lancet 2015;385:S11. 2. Duceppe E et al. Can J Cardiol 2017;33:17-32.

2. 3. Smilowitz MR et al. Heart 2018;104:1180-1186. 4. Spence J et al. CMAJ 2019;191:E830-E837.
 Tầm quan trọng của vấn đề
Các biến chứng tim mạch thường xảy ra:
• ở những người có bệnh mạch vành (có/không triệu chứng), rối loạn chức năng
thất trái, bệnh van tim, rối loạn nhịp tim.
• trong các cuộc mổ gây stress huyết động kéo dài.
Cơ chế của thiếu máu cục bộ tim chu phẫu:
• mất cân bằng cung-cầu oxy do những dao động huyết động trên nền hẹp ĐMV.
• rạn vỡ mảng xơ vữa trong ĐMV + tình trạng tăng viêm và tăng đông liên quan
phẫu thuật  hội chứng mạch vành cấp.
• nguy cơ chảy máu liên quan phẫu thuật  ngưng thuốc chống kết tập tiểu cầu 
huyết khối stent ở người bệnh mới được đặt stent ĐMV.

Halvorsen S et al. Eur Heart J 2022; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac270

 Mục tiêu của hướng dẫn 2022 của ESC
Cải thiện tiên lượng chu phẫu của người được phẫu thuật ngoài tim.
Ngăn ngừa các biến cố:
• Nhồi máu cơ tim/tổn thương cơ tim chu phẫu (perioperative myocardial
infarction/injury – PMI)
• Huyết khối stent
• Suy tim cấp
• Rối loạn nhịp ảnh hưởng đến huyết động
• Thuyên tắc phổi
• Đột quị dạng thiếu máu cục bộ
• Chết
 Nội dung

• Đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật ngoài tim
• Các biện pháp giảm nguy cơ trước phẫu thuật ngoài tim
- Thay đổi lối sống và kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch
- Điều chỉnh thuốc tim mạch
- Điều chỉnh liệu pháp chống huyết khối (chống tiểu cầu, chống đông)
• Xử trí một số tình huống đặc biệt
• Đề nghị quy trình đánh giá và xử trí các vấn đề tim mạch trước phẫu thuật ngoài tim
 Đánh giá nguy cơ tim mạch
trước phẫu thuật ngoài tim để làm gì?
Đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật ngoài tim cung cấp thông tin giúp:
• ước tính nguy cơ bị các biến cố tim mạch chu phẫu  đánh giá tương quan lợi
ích/nguy cơ của cuộc mổ  chỉ định phẫu thuật và chọn thời điểm phẫu thuật
• hướng dẫn việc chọn lựa biện pháp can thiệp (ví dụ mổ hở hay can thiệp nội
soi /nội mạch)
• nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến cố tim mạch nặng cần
được theo dõi sát trong và sau mổ.
Tổng nguy cơ (total risk)

Tổng nguy cơ là kết quả của sự tương

tác giữa nguy cơ liên quan với bệnh
nhân (patient-related risk) và nguy cơ
liên quan với cuộc phẫu thuật (surgery-
related risk).
Lý tưởng là đưa tổng nguy cơ về càng
gần góc dưới bên trái càng tốt.
Phân loại phẫu thuật tùy theo mức nguy cơ
 Phân loại phẫu thuật tùy thời điểm phải thực hiện

• Tối khẩn (emergent): Phẫu thuật cần được thực hiện không chậm trễ để cứu
mạng người bệnh hoặc cứu chức năng của cơ quan.
• Khẩn (urgent): Phẫu thuật cần được thực hiện không có sự chậm trễ không
cần thiết để cứu mạng người bệnh hoặc cứu chi/chức năng của cơ quan.
• Càng sớm càng tốt (time-sensitive): Phẫu thuật cần được thực hiện càng
sớm càng tốt vì càng chậm trễ thì nguy cơ mất chi/chức năng cơ quan hoặc
nguy cơ biến chứng càng tăng. Ví dụ: phẫu thuật điều trị ung thư, phẫu
thuật động mạch cảnh để ngừa đột quị ở người có triệu chứng.
• Phẫu thuật chương trình (elective).
 Can thiệp nội mạch và phẫu thuật qua video
• Can thiệp nội mạch, ví dụ can thiệp nội mạch để điều trị phình ĐMC bụng
(endovascular abdominal aortic aneurysm repair – EVAR), có tỉ lệ biến chứng thấp
hơn so với phẫu thuật mạch máu hở.
• Phẫu thuật lồng ngực qua video (video-assisted thoracic surgery – VATS) để điều
trị ung thư phổi giai đoạn 1 có tỉ lệ biến chứng thấp hơn và chất lượng sống tốt
hơn so với phẫu thuật qua đường mở ngực trước bên.
 Phân loại người bệnh tùy theo mức nguy cơ

• Người tuổi <65, không có bệnh tim mạch hay yếu tố nguy cơ tim mạch.

• Người tuổi ≥65 hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch (tăng huyết áp, hút thuốc,
rối loạn lipid máu, đái tháo đường, tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm).

• Người có bệnh tim mạch.

 Đánh giá nguy cơ tim mạch chu phẫu
bằng những biện pháp nào?
• Các thang điểm.
• Khả năng chức năng (functional capacity): Các bảng câu hỏi (ví dụ DASI – Duke
Activity Status Index), khả năng đi bộ lên 2 tầng lầu.
• Các chỉ dấu sinh học: Troponin tim và BNP/NT-proBNP.
• Các khảo sát không xâm lấn: Điện tim, siêu âm tim lúc nghỉ, hình ảnh học với
stress, CT động mạch vành.
• Chụp động mạch vành cản quang.
Các thang điểm
đánh giá nguy cơ
tim mạch chu
phẫu
Thang điểm RCRI
Bệnh tim TMCB: tiền sử NMCT,
NPGS dương tính, hiện bị đau
ngực kiểu TMCB hoặc đang dùng
nitrate, ECG có sóng Q bệnh lý
Bệnh mạch máu não: đột quị hoặc
cơn TMCB não thoáng qua.
Tiền sử suy tim sung huyết: tiền
sử suy tim, phù phổi hoặc khó thở
kịch phát ban đêm; tiếng ngựa phi
T3 hoặc ran ẩm 2 bên; hoặc X-
quang ngực cho thấy tăng tuần
hoàn phổi thụ động.
Phẫu thuật nguy cơ cao: phẫu
thuật trong phúc mạc, trong lồng
ngực hoặc phẫu thuật mạch máu
trên bẹn.
 Đánh giá khả năng chức năng và tình trạng suy yếu

• Bệnh nhân cần phẫu thuật nguy cơ trung gian hoặc nguy cơ cao: Đánh giá
khả năng đi bộ lên 2 tầng lầu (class IIa, B).
• Bệnh nhân tuổi ≥70 cần phẫu thuật nguy cơ trung gian hoặc nguy cơ cao:
Đánh giá tình trạng suy yếu (frailty) bằng một công cụ tầm soát có giá trị
được xác nhận (class IIa, B).
Clinical Frailty Scale
Suy yếu vừa (moderate frailty): cần được sự giúp đỡ cho các hoạt động bên ngoài và công việc
dọn dẹp, giặt giũ, nấu nướng trong nhà, cần sự giúp đỡ để tắm, hỗ trợ ít để mặc quần áo.
Suy yếu nặng (severe frailty): phụ thuộc hoàn toàn vào người chăm sóc, do nguyên nhân thể
chất hoặc nhận thức.
Nếu có suy yếu: Ê-kíp phẫu thuật (BS PTV và GMHS) và BS lão khoa cần thảo luận với người bệnh
và gia đình về lợi ích và nguy cơ của cuộc phẫu thuật, các kỳ vọng thực tế sau mổ  cùng nhau
ra quyết định (shared decision-making) về chỉ định phẫu thuật.
• Nghiên cứu quan sát quốc tế, đa trung tâm.
• Đối tượng: 979 người được phẫu thuật ngoài tim.
• Tất cả người tham gia được đánh giá nguy cơ bằng thang điểm RCRI và đo hs-cTnT
& NT-proBNP trước mổ.
• Biến cố kết cục: Chết, NMCT cấp, ngưng tim, hồi sinh tim phổi, suy tim mất bù cấp.
 Kết quả nghiên cứu
• 36 người bị biến cố kết cục (25
người chết).
• hs-cTnT là yếu tố dự báo độc lập
mạnh nhất của các biến cố kết cục
[HR 2,6 (95% CI 1,3-5,3); P = 0,01].
• Người có hs-cTnT (>14 ng/l) có
tử vong  có YNTK (6,9% vs 1,2%;
P <0,001).
• Người có NT-proBNP (>300 pg/ml)
có tử vong  có YNTK (4,8% vs
1,4%; P = 0,002).
• Nghiên cứu đoàn hệ quốc tế, đa trung tâm.
• Đối tượng: 21 842 người tuổi ≥45 (TB 63,1 ± 10,7; nữ 49,1%) được phẫu thuật
ngoài tim.
• Người tham gia được đo hs-cTnT 6-12 giờ sau mổ và sau đó mỗi ngày trong 3 ngày.
40,4% có đo hs-cTnT trước mổ.
• Biến cố kết cục: Tử vong trong vòng 30 ngày sau cuộc mổ.
 Giá trị tiên lượng của NT-proBNP trong phẫu thuật ngoài
tim

• Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đa trung tâm (9 quốc gia).

• Đối tượng: 10 402 người tuổi ≥45 được phẫu thuật ngoài tim.

• Tất cả được đo NT-proBNP trước mổ.

• Biến cố kết cục: Chết do nguyên nhân mạch máu hoặc tổn thương cơ tim
trong vòng 30 ngày sau mổ.

Duceppe E et al. Ann Intern Med 2020;172:96-104.

 Giá trị tiên lượng của NT-proBNP trong phẫu thuật ngoài
tim
NT-proBNP HR (95% CI)
<100 pg/ml 1
100 - <200 pg/ml 2.27 (1.90 – 2.70)
200 - <1500 pg/ml 3.63 (3.13 – 4.21)
≥1500 pg/ml 5.82 (4.81 – 7.05)

Bổ sung nồng độ NT-proBNP trước mổ vào đánh giá lâm sàng (điểm RCRI) giúp
cải thiện việc đánh giá tiên lượng ở 258/1000 người.

Duceppe E et al. Ann Intern Med 2020;172:96-104.

 Chỉ định đo các chỉ dấu sinh học
Khuyến cáo Class MCC

Ở người đã biết có bệnh tim mạch hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch I B
(bao gồm tuổi ≥65) hoặc các triệu chứng gợi ý bệnh tim mạch, đo hs-
cTnT hoặc hs-cTnI được khuyến cáo trước PTNT nguy cơ trung gian và
nguy cơ cao, và 24 và 48 giờ sau đó.

Ở người đã biết có bệnh tim mạch hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch IIa B
(bao gồm tuổi ≥65) hoặc các triệu chứng gợi ý bệnh tim mạch, nên
xem xét đo BNP hoặc NT-proBNP trước PTNT nguy cơ trung gian và
nguy cơ cao.

Nguy cơ liên quan với bệnh nhân gồm tuổi, sự hiện diện các yếu tố nguy cơ tim mạch (hút thuốc, tăng huyết áp, đái tháo đường,
rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm) hoặc bệnh tim mạch, và các bệnh đồng mắc.
 Chỉ định ghi điện tim
Khuyến cáo Class MCC

Người đã biết có bệnh tim mạch hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch I C
(bao gồm tuổi ≥65) hoặc có các dấu hiệu hay triệu chứng gợi ý bệnh
tim mạch cần được ghi điện tim 12 chuyển đạo trước PTNT nguy cơ
trung gian và nguy cơ cao.
 Chỉ định siêu âm tim qua thành ngực
Khuyến cáo Class MCC

Bệnh nhân có khả năng chức năng kém và/hoặc tăng NT-proBNP/BNP I B
hoặc được phát hiện có âm thổi ở tim - trước PTNT nguy cơ cao
Bệnh nhân nghi ngờ có bệnh tim hoặc có các dấu hiệu/triệu chứng IIa B
không giải thích được - trước PTNT nguy cơ cao
Bệnh nhân có khả năng chức năng kém, điện tim bất thường, tăng IIb B
NT-proBNP/BNP hoặc có ≥1 yếu tố nguy cơ lâm sàng - trước PTNT
nguy cơ trung gian
Không khuyến cáo đánh giá thường quy chức năng thất trái trước mổ III C

*Tăng NT-proBNP/BNP: ≥125 pg/mL /35 pg/mL

 Chỉ định chẩn đoán hình ảnh học với stress
Khuyến cáo Class MCC

Bệnh nhân có khả năng chức năng kém và khả năng mắc bệnh mạch I B
vành cao - trước PTNT nguy cơ cao
Bệnh nhân không triệu chứng có khả năng chức năng kém và đã từng IIa B
được PCI hoặc CABG - trước PTNT nguy cơ cao
Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ lâm sàng và khả năng chức năng IIb B
kém, nghi có TMCB tim - trước PTNT nguy cơ trung gian
Không khuyến cáo làm chẩn đoán hình ảnh học với stress thường quy III C
trước PTNT.
 Chỉ định chụp động mạch vành
Khuyến cáo Class MCC

Chỉ định chụp ĐMV cản quang và tái tưới máu trước mổ không khác bối I B
cảnh ngoài phẫu thuật.
Xem xét CT ĐMV để loại trừ bệnh mạch vành ở những bệnh nhân nghi IIa B
hội chứng mạch vành mạn trong trường hợp khả năng mắc bệnh mạch
vành thấp đến trung gian, hoặc ở những bệnh nhân không thể làm test
chức năng không xâm nhập, trước PTNT nguy cơ trung gian và nguy cơ
cao không khẩn.
Có thể cân nhắc chụp ĐMV cản quang ở bệnh nhân hội chứng mạch IIb B
vành mạn ổn định trước phẫu thuật bóc áo trong động mạch cảnh
(carotid endarterectomy) chương trình.
Không khuyến cáo chụp ĐMV cản quang thường quy ở bệnh nhân hội III C
chứng mạch vành mạn ổn định trước PTNT nguy cơ thấp và trung gian.
Đánh giá
nguy cơ
tim mạch
trước
phẫu thuật
ngoài tim
Đánh giá nguy cơ và phát hiện biến chứng tim hậu
phẫu
Trước mổ: ghi ECG và đo hs-cTn.
Ngày 1 và ngày 2 sau mổ: đo lại hs-cTn.
Tăng nồng độ hs-cTn ở ngày 1 hoặc ngày 2 so
với trước mổ ( hs-cTn) ≥ULN  PMI.
Nếu trước mổ không có đo hs-cTn: hs-cTn ở
ngày 1 tăng rất cao (>5 ULN) hoặc  hs-cTn
của ngày 2 so với ngày 1 ≥ULN  PMI.
Phát hiện PMI  nhận diện nguyên nhân,
đánh giá lâm sàng, ghi ECG, siêu âm tim và
điều trị thích hợp.

PMI: peri-operative myocardial infarction/injury

 Đánh giá trước mổ bệnh nhân mới phát hiện
âm thổi ở tim, đau thắt ngực, khó thở hoặc phù ngoại vi
Mới phát hiện âm thổi ở tim:
• Kèm dấu hiệu/triệu chứng bệnh tim mạch  SÂTQTN trước PTNT (class I).
• Không có dấu hiệu/triệu chứng khác của bệnh tim mạch  SÂTQTN trước PTNT nguy
cơ trung gian-cao (class IIa).
Mới bị đau thắt ngực (hoặc các triệu chứng khác gợi ý bệnh mạch vành):
• Tiếp tục qui trình chẩn đoán bệnh mạch vành trước PTNT (class I).
• Hội chẩn nhiều chuyên khoa để lựa chọn điều trị có nguy cơ thấp nhất (class I).
Khó thở hoặc phù ngoại biên:
• ECG và NT-proBNP/BNP trước PTNT, trừ trường hợp xác định được một nguyên nhân
ngoài tim (class I).
• Khó thở và/hoặc phù ngoại biên + NT-proBNP/BNP  SÂTQTN trước PTNT (class I).
Các biện pháp giảm nguy cơ
trước phẫu thuật ngoài tim
 Thay đổi lối sống và kiểm soát yếu tố nguy cơ tim
mạch
Khuyến cáo Class MCC

Ngưng thuốc lá >4 tuần trước PTNT được khuyến cáo để giảm nguy I B
cơ biến chứng và tử vong sau mổ.
Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch – bao gồm tăng huyết áp, rối I B
loạn lipid máu và đái tháo đường – được khuyến cáo trước PTNT.
 Điều chỉnh thuốc tim mạch
Khuyến cáo về việc khởi trị Class MCC

Ở bệnh nhân có chỉ định dùng statin, xem xét khởi trị bằng statin IIa C
trong giai đoạn chu phẫu.
Khởi trị bằng chẹn  trước PTNT nguy cơ cao có thể được cân nhắc ở IIb A
bệnh nhân có ≥2 YTNC lâm sàng nhằm giảm tần suất NMCT chu phẫu.
Khởi trị bằng chẹn  trước PTNT có thể được cân nhắc ở bệnh nhân IIb B
đã biết có bệnh mạch vành hoặc thiếu máu cục bộ tim.
Khởi trị bằng chẹn  thường quy trong giai đoạn chu phẫu không III A
được khuyến cáo.
 Điều chỉnh thuốc tim mạch
Khuyến cáo về việc tiếp tục thuốc Class MCC

Tiếp tục thuốc chẹn  trong giai đoạn chu phẫu được khuyến cáo ở I B
những bệnh nhân đang dùng thuốc này.
Tiếp tục statin trong giai đoạn chu phẫu được khuyến cáo ở những I B
bệnh nhân đang dùng thuốc này.
Ở bệnh nhân suy tim ổn định, việc tiếp tục thuốc ức chế hệ RAA trong IIb C
giai đoạn chu phẫu có thể được cân nhắc.
 Điều chỉnh thuốc tim mạch
Khuyến cáo về việc ngưng thuốc Class MCC

Ở bệnh nhân không có suy tim, nên ngưng thuốc ức chế hệ RAA vào IIa B
ngày PTNT để ngăn ngừa tụt huyết áp chu phẫu.
Ở bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp, nên IIa B
tạm ngưng thuốc lợi tiểu vào ngày PTNT.
Nên ngưng thuốc ức chế SGLT2 ít nhất 3 ngày trước PTNT nguy cơ IIa C
trung gian và nguy cơ cao.
 Điều chỉnh liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu
• Ở bệnh nhân mới được PCI được lên chương trình PTNT, liệu pháp kháng kết tập
tiểu cầu cần được thảo luận giữa BS PTV, BS GMHS và BS tim mạch (class I).
• Hoãn PTNT chương trình cho đủ 6 tháng sau PCI chương trình và 12 tháng sau hội
chứng mạch vành cấp (class I).
• Hoãn PTNT time-sensitive để có đủ thời gian dùng liệu pháp DAPT ít nhất 1 tháng
sau PCI chương trình (class I).
• Ở bệnh nhân nguy cơ cao mới được PCI (STEMI hoặc NSTE-ACS nguy cơ cao), xem
xét dùng DAPT tối thiểu 3 tháng trước PTNT time-sensitive (class IIa).
• Ở bệnh nhân đã từng được PCI, việc tiếp tục aspirin chu phẫu được khuyến cáo
nếu nguy cơ chảy máu cho phép (class I).
 Điều chỉnh liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu
• Nếu cần ngưng thuốc ức chế P2Y12, ngưng ticagrelor 3-5 ngày, clopidogrel 5 ngày
và prasugrel 7 ngày trước PTNT (class I).
• Nếu phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao (ví dụ phẫu thuật nội sọ, thần kinh cột
sống hoặc phẫu thuật dịch kính-võng mạc (vitreoretinal eye surgery)), ngưng
aspirin ≥7 ngày trước mổ (class I).
• Ở bệnh nhân không có tiền sử PCI, ngưng aspirin ≥3 ngày trước PTNT có thể được
cân nhắc nếu nguy cơ chảy máu đáng ngại hơn so với nguy cơ TMCB (class IIb).
• Nếu liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu đã được ngưng trước cuộc mổ, cần bắt đầu
lại liệu pháp càng sớm càng tốt (trong vòng 48 giờ) sau mổ, dựa vào đánh giá
nguy cơ bởi ê-kíp nhiều chuyên khoa (class I).
 Điều chỉnh liệu pháp chống đông
• Phác đồ điều trị Viện Tim: Phác đồ 60, mục 4.
Xử trí một số tình huống đặc biệt
 Hội chứng mạch vành mạn
Khuyến cáo Class MCC

Nếu PCI được chỉ định trước PTNT, ưu tiên dùng DES thế hệ mới hơn I A
là BMS hay là nong bằng bóng.
Nên hội chẩn nhiều chuyên khoa cho bệnh nhân có chỉ định PCI trước IIa C
PTNT chương trình.
Tái tưới máu cơ tim trước PTNT chương trình nguy cơ cao có thể IIb B
được cân nhắc tùy vào khối lượng cơ tim bị TMCB, triệu chứng kháng
trị và kết quả chụp ĐMV cản quang (như hẹp thân chung).
Không khuyến cáo tái tưới máu cơ tim thường quy trước PTNT nguy III B
cơ thấp hoặc trung gian.
 Hội chứng mạch vành cấp
Khuyến cáo Class MCC

Nếu có thể hoãn PTNT ≥3 tháng một cách an toàn, xử trí như mọi I A
trường hợp hội chứng mạch vành cấp khác.
Trong tình huống hiếm gặp khi mà người bệnh vừa có tình trạng lâm IIa C
sàng đe dọa tính mạng đòi hỏi phải PTNT khẩn vừa bị hội chứng
mạch vành cấp không ST chênh lên có chỉ định tái tưới máu, nên hội
chẩn nhiều chuyên khoa để quyết định từng trường hợp một.
 Suy tim
Khuyến cáo Class MCC

Ở người bệnh nghi hoặc đã biết có suy tim được lên chương trình I B
PTNT nguy cơ cao, cần đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm tim
và đo BNP/NT-proBNP, trừ khi các khảo sát cận lâm sàng này đã được
thực hiện gần đây.
Người bệnh suy tim được lên chương trình PTNT cần được điều trị I A
nội khoa tối ưu theo theo các hướng dẫn hiện hành của ESC.
Người bệnh suy tim được lên chương trình PTNT cần được đánh giá I C
đều đặn thể tích tuần hoàn và các dấu hiệu tưới máu cơ quan.
 Bệnh van tim – Bệnh van động mạch chủ
Khuyến cáo Class MCC

Thay van ĐMC (SAVR hoặc TAVI) được khuyến cáo ở bệnh nhân hẹp van I C
ĐMC nặng có triệu chứng được lên chương trình PTNT nguy cơ trung gian
hoặc nguy cơ cao.
Ở bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng được lên chương IIa C
trình PTNT nguy cơ cao, xem xét thay van ĐMC (SAVR hoặc TAVI) sau khi
hội chẩn với ê-kíp tim (Heart Team).
Ở bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng cần PTNT time-sensitive IIb C
hoặc không thể TAVI lẫn SAVR, cân nhắc nong van bằng bóng.
Bệnh nhân hở van ĐMC nặng có triệu chứng hoặc hở van ĐMC nặng I C
không triệu chứng với LVESD/BSA >25 mm/m2 hoặc LVEF ≤50% cần được
phẫu thuật van trước PTNT chương trình nguy cơ trung gian hoặc cao.
 Bệnh van tim – Bệnh van 2 lá
Khuyến cáo Class MCC

Bệnh nhân hẹp van 2 lá hậu thấp từ vừa đến nặng có triệu chứng hoặc I C
PAPs >50 mmHg cần được can thiệp van (nong van qua da hoặc phẫu
thuật) trước PTNT chương trình nguy cơ trung gian hoặc cao.
Ở bệnh nhân hở van 2 lá nặng nguyên phát có triệu chứng hoặc không IIa C
triệu chứng nhưng có RLCN thất trái (LVESD ≥40 mm và/hoặc LVEF ≤60%),
xem xét can thiệp van (phẫu thuật hoặc qua ca-tê-te) trước PTNT nguy cơ
trung gian hoặc cao nếu thời gian cho phép.
Ở bệnh nhân hở van 2 lá nặng thứ phát vẫn còn triệu chứng dù đã điều trị IIa C
nội khoa tối ưu (bao gồm CRT nếu có chỉ định), can thiệp van (qua ca-tê-
te hoặc phẫu thuật) trước PTNT nên được xem xét ở những người phù
hợp với can thiệp van và có nguy cơ thủ thuật chấp nhận được.
 Rối loạn nhịp tim
Rối loạn nhịp trên thất:
• SVT kiểm soát được bằng thuốc  tiếp tục thuốc trong giai đoạn chu phẫu (class I).
• SVT có triệu chứng, tái phát hoặc dai dẳng, không đáp ứng điều trị nội khoa  xem
xét triệt phá trước PTNT không khẩn nguy cơ cao (class IIa).
Rung nhĩ kèm rối loạn huyết động (RLHĐ):
• Rung nhĩ kèm RLHĐ cấp hoặc tăng nặng  sốc điện chuyển nhịp khẩn (class I).
• Rung nhĩ kèm RLHĐ: cân nhắc dùng amiodarone để kiểm soát tần số thất (class IIb).
Rối loạn nhịp thất:
• VT có triệu chứng, đơn dạng, kéo dài, liên quan với sẹo cơ tim, tái diễn dù đã điều trị
nội khoa tối ưu  triệt phá trước PTNT (class I).
• Không bắt đầu điều trị ngoại tâm thu thất không triệu chứng khi PTNT (class III).
 Rối loạn nhịp chậm – Máy cấy trong người
• Nếu bệnh nhân có chỉ định tạo nhịp tim theo hướng dẫn 2021 của ESC, nên hoãn
PTNT và cấy máy tạo nhịp trước (class IIa).
• Bệnh nhân có máy ICD được bất hoạt tạm thời cần được theo dõi ECG liên tục và
trong giai đoạn chu phẫu cần được kèm cặp bởi nhân viên y tế có kỹ năng phát hiện
và điều trị sớm các rối loạn nhịp. Ở bệnh nhân nguy cơ cao (phụ thuộc máy tạo nhịp
hoặc mang máy ICD) hoặc có thể sẽ khó thao tác trên thân người trong quá trình mổ,
cần dán các miếng tạo nhịp/khử rung qua da trước PTNT (class I).
• Tất cả bệnh nhân mang dụng cụ điện tử cấy vào hệ tim mạch (CIED) đã được lập
trình lại trước PTNT cần được kiểm tra lại và tái lập trình CIED (nếu cần) càng sớm
càng tốt sau mổ (class I).
• Ở bệnh nhân mang CIED nguy cơ cao (ICD hoặc phụ thuộc máy tạo nhịp) được PTNT
mà phẫu thuật này có nhiều khả năng gây tương tác điện từ (ví dụ dùng dao điện 1
cực ở vùng trên rốn), nên kiểm tra CIED và lập trình lại ngay trước cuộc mổ (class IIa).
 Bệnh động mạch ngoại biên
và/hoặc phình động mạch chủ bụng
Khuyến cáo Class MCC

Bệnh nhân có khả năng chức năng kém hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ I C
hoặc triệu chứng quan trọng (ví dụ đau thắt ngực vừa đến nặng, suy
tim mất bù, bệnh van tim hoặc rối loạn nhịp nặng) cần được đánh giá
tình trạng tim mạch và điều trị tối ưu trước phẫu thuật động mạch
ngoại biên hoặc phẫu thuật phình ĐMC bụng chương trình.
Không chụp ĐMV cản quang hoặc test gắng sức tim phổi III C
(cardiopulmonary exercise testing) thường quy trước phẫu thuật
động mạch ngoại biên hoặc phẫu thuật phình động mạch chủ bụng
chương trình.
 Bệnh động mạch cảnh
Khuyến cáo Class MCC

Cần khảo sát hình ảnh học động mạch cảnh và não trước mổ cho I C
bệnh nhân có tiền sử TIA hoặc đột quỵ trong 6 tháng trước và không
được tái tưới máu cùng bên.
Ở người có bệnh động mạch cảnh được PTNT, chỉ định tái tưới máu IIa C
động mạch cảnh không khác các trường hợp hẹp động mạch cảnh
khác*.
Không làm khảo sát hình ảnh học động mạch cảnh một cách thường III C
quy trước PTNT.

*TIA hoặc đột quỵ mới (<3 tháng) kèm hẹp ≥70% động mạch cảnh: tái tưới máu động mạch cảnh trước PTNT.
 Những điều không được làm (class III)
• Không ghi ECG, đo hs-cTnT/I, BNP/NT-proBNP thường quy cho người nguy cơ
thấp trước PTNT nguy cơ thấp hoặc trung gian.
• Không đánh giá một cách thường quy chức năng thất trái trước PTNT.
• Không làm chẩn đoán hình ảnh học với stress thường quy trước PTNT.
• Không chụp ĐMV cản quang thường quy ở bệnh nhân hội chứng mạch vành
mạn ổn định trước PTNT nguy cơ thấp hoặc trung gian.
• Không khởi trị thuốc chẹn  một cách thường quy trong giai đoạn chu phẫu.
• Không bắc cầu thuốc chống đông uống cho bệnh nhân có nguy cơ huyết khối
thấp-trung bình được PTNT.
• Không dùng NOAC giảm liều để giảm nguy cơ chảy máu sau mổ.
 Những điều không được làm (class III)
• Không tái tưới máu cơ tim thường quy cho người bệnh hội chứng mạch vành
mạn trước PTNT nguy cơ thấp hoặc trung gian.
• Không bắt đầu điều trị ngoại tâm thu thất không triệu chứng khi PTNT.
• Không hoãn PTNT ở bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 1 hoặc 2.
• Không thực hiện một cách thường quy chụp ĐMV cản quang hoặc test gắng
sức tim phổi trước phẫu thuật động mạch ngoại biên hoặc phẫu thuật phình
động mạch chủ bụng chương trình.
• Không làm khảo sát hình ảnh học động mạch cảnh một cách thường quy trước
PTNT.
 Đề nghị quy trình đánh giá và xử trí các vấn đề tim mạch trước
PTNT
Bước 1: Hỏi bệnh và khám lâm sàng; Xác định mức nguy cơ của người bệnh
(tuổi, yếu tố nguy cơ, bệnh tim mạch) và mức nguy cơ của phẫu thuật. Đánh giá
khả năng chức năng nếu tuổi ≥65 hoặc có yếu tố nguy cơ/bệnh tim mạch.
Bước 2: Chỉ định các test cận lâm sàng.
Tuổi <65, không có Tuổi ≥65 hoặc có YTNC Bệnh tim mạch
YTNC/bệnh tim mạch
PT nguy cơ thấp ECG ECG ECG
PT nguy cơ trung gian ECG ECG, hs-cTnT/I, SÂTQTN ECG, hs-cTnT/I, SÂTQTN
PT nguy cơ cao ECG, hs-cTnT/I, SÂTQTN ECG, hs-cTnT/I, SÂTQTN ECG, hs-cTnT/I, SÂTQTN

Âm thổi ở tim: SÂTQTN.

Khó thở và/hoặc phù ngoại biên: SÂTQTN, BNP/NT-proBNP, X-quang ngực thẳng.
Đề nghị quy trình đánh giá và xử trí các vấn đề tim mạch trước
PTNT
Bước 3: Cho ý kiến về việc phẫu thuật.
Nếu đồng ý cho phẫu thuật:
1) Ghi ý kiến:
• Có thể phẫu thuật được.
• Có thể phẫu thuật được. Đề nghị ghi ECG và đo lại hs-cTnI/T sau mổ để phát hiện
tổn thương cơ tim chu phẫu.
• Có thể phẫu thuật được. Tránh tụt huyết áp kéo dài trong và sau mổ, giữ Hb ≥8
g/dL, điều trị giảm đau sau mổ (tránh dùng KVKS). Kiểm tra lại ECG và hs-cTnI/T
sau mổ để phát hiện tổn thương cơ tim chu phẫu.
2) Hướng dẫn cách ngưng và dùng lại thuốc tim mạch trước và sau mổ.
3) Hẹn lịch lập trình lại/bất hoạt tạm thời máy tạo nhịp/CRT/ICD (nếu có).
 Các trường hợp cần làm thêm khảo sát cận lâm sàng
CT ĐMV:
• Nghi hội chứng mạch vành mạn, khả năng mắc bệnh mạch vành thấp-trung gian, hoặc
bệnh nhân không thể làm test không xâm nhập – trước PTNT nguy cơ trung gian hoặc cao.
Chụp ĐMV cản quang (không khác bối cảnh ngoài phẫu thuật):
• Khả năng mắc bệnh mạch vành cao và triệu chứng nặng không đáp ứng điều trị nội khoa.
• Đau thắt ngực điển hình khi gắng sức nhẹ và đánh giá lâm sàng (bao gồm ECG gắng sức)
cho thấy nguy cơ cao bị biến cố TMCB.
• Rối loạn chức năng thất trái gợi ý bệnh mạch vành.
• Hội chứng mạch vành mạn ổn định – trước carotid endarterectomy (cân nhắc).
Khảo sát hình ảnh học động mạch cảnh và não:
• Tiền sử TIA hoặc đột quỵ trong 6 tháng trước và không được tái tưới máu cùng bên.
 Các trường hợp cần hội chẩn liên khoa
để chọn hướng xử trí tốt nhất cho người bệnh
• Bệnh nhân vừa có tình trạng lâm sàng đe dọa tính mạng đòi hỏi PTNT khẩn
vừa bị NSTE-ACS có chỉ định tái tưới máu cơ tim.
• Bệnh nhân mới được PCI được lên chương trình PTNT: thảo luận về liệu
pháp kháng kết tập tiểu cầu.
• Xét chỉ định tái tưới máu cơ tim cho bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn
trước PTNT chương trình nguy cơ cao.
• Bệnh nhân có chỉ định PCI trước PTNT chương trình.
 Các trường hợp cần hoãn PTNT chương trình
để tối ưu hóa điều trị bệnh tim mạch
• Hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng – trước PTNT nguy cơ trung gian hoặc cao.
• Hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng – trước PTNT nguy cơ cao.
• Hở van ĐMC nặng có triệu chứng hoặc hở van ĐMC nặng không triệu chứng với
LVESD >25 mm/m2 hoặc LVEF ≤50% – trước PTNT nguy cơ trung gian hoặc cao.
• Hẹp van 2 lá hậu thấp vừa-nặng có triệu chứng hoặc với PAPs >50 mmHg – trước
PTNT nguy cơ trung gian hoặc cao.
• Hở van 2 lá nặng nguyên phát có triệu chứng hoặc không triệu chứng nhưng có
RLCN thất trái (LVESD ≥40 mm và/hoặc LVEF ≤60%) – trước PTNT nguy cơ trung gian
hoặc cao.
• Hở van 2 lá nặng thứ phát vẫn còn triệu chứng dù đã điều trị nội khoa tối ưu (bao
gồm CRT) (xem xét can thiệp van nếu nguy cơ thủ thuật chấp nhận được).
 Các trường hợp cần hoãn PTNT chương trình
để tối ưu hóa điều trị bệnh tim mạch
• SVT có triệu chứng, tái phát hoặc dai dẳng, không đáp ứng điều trị nội khoa – trước
PTNT nguy cơ cao.
• VT có triệu chứng, đơn dạng, kéo dài, liên quan với sẹo cơ tim, tái diễn dù đã điều trị
nội khoa tối ưu.
• Có chỉ định tạo nhịp tim.
• TIA hoặc đột quỵ mới (<3 tháng) kèm hẹp ≥70% động mạch cảnh.
• Khả năng chức năng kém hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ hoặc triệu chứng quan trọng
(ĐTN vừa đến nặng, suy tim mất bù, bệnh van tim hoặc rối loạn nhịp nặng) – trước
phẫu thuật động mạch ngoại biên hoặc phẫu thuật phình ĐMC bụng chương trình.
• HbA1c ≥8,5%.
 Tóm tắt quy trình đánh giá và xử trí
các vấn đề tim mạch trước PTNT chương trình
Bước 1:
• Hỏi bệnh và khám lâm sàng.
• Xác định mức nguy cơ của người bệnh và mức nguy cơ của phẫu thuật.
Bước 2:
• Chỉ định các test cận lâm sàng tùy mức nguy cơ của người bệnh và phẫu thuật.
• Lưu ý các trường hợp cần test cận lâm sàng bổ sung (BNP/NT-proBNP, X-quang ngực
thẳng, CT/DSA động mạch vành, hình ảnh động mạch cảnh và não).
Bước 3: Cho ý kiến về việc phẫu thuật.
Bệnh tim mạch chưa ổn định Có Đề nghị hoãn mổ để tối ưu hóa điều trị bệnh tim mạch
hoặc
Có
Tình huống cần hội chẩn liên khoa Liên hệ Phòng KHTH (BS TMCT) để tổ chức hội chẩn
Không
Đồng ý cho phẫu thuật: Ghi ý kiến đồng ý (± dặn dò); Hướng dẫn cách ngưng và dùng lại các thuốc
tim mạch trước và sau mổ; Hẹn lịch lập trình lại hoặc bất hoạt tạm thời CIED.
Cảm ơn sự chú ý của quý đồng nghiệp