Case Lâm Sàng Nôi Khoa-đã Chuyển Đổi

1
Đặng Trần Đăng Khoa YM – Học tập cùng IKMN
CASE LÂM SÀNG NÔI KHOA

2
Với tình hình dịch bệnh hiện nay nên việc đi lâm sàng có lẽ khó khăn
nên mong tài liệu này gửi đến các bạn giúp ích cho các bạn trong vấn
đề thi cử và tiếp cận nội khoa. Đây là tài liệu của sinh viên y4 nên có gì
sai sót mong các bạn góp ý cho mình để cùng nhau học tập .
3
Contents
Case lâm sàng 1 : HÔ HẤP.................................................................................... 4
Case lâm sàng 2 : HÔ HẤP.................................................................................. 12
Case lâm sàng 3 : Hô hấp..................................................................................... 14
Case lâm sàng 4 : hô hấp ..................................................................................... 16
Case lâm sàng 6 : Hô Hấp. ................................................................................... 22
Case lâm sàng 8 :Tiêu hóa ................................................................................... 28
Case lâm sàng 9 :Tiêu hóa ................................................................................... 32
Case lâm sàng 10 : Tiêu hóa. ............................................................................... 47
Case lâm sàng 11 : Tiêu hóa ................................................................................ 49
Case lâm sàng 14:Tiêu hóa.................................................................................. 67
Case lâm sàng 15 : Thận học ............................................................................... 68
Case lâm sàng 16: Thận học ................................................................................ 85
Case lâm sàng 19 : Thận học............................................................................... 94
Case lâm sàng 20 : Tim mạch .............................................................................. 95
Case lâm sàng 21 : Tim mạch ............................................................................. 96
Case lâm sàng 22 : Tim mạch.............................................................................. 98
Case lâm sàng 23 : Tim mạch ............................................................................ 104
Case lâm sàng 24 : Tim mạch ............................................................................ 108
4
CASE LÂM SÀNG 1 : HÔ HẤP
Nam 48 tuổi . tiền sử khỏe mạnh. 3 ngày nay : sốt cao , đau ngực, ho ,
khó khạc đàm . khám thực thể : ran nổ đáy phổi (P)
Thấy tổn thương ở 1/3 dưới phế trường bên phải ( khả năng là nằm ở thùy
dưới phổi phải vì bóng mờ không xóa bờ tim phải) , có hình ảnh Khí Phế Quản
đồ ➔ vùng mờ nhạt , giới hạn ko rõ, không đồng nhất khả năng nằm dưới thùy
dưới phổi phải ➔ hội chứng phế nang trên x quang + triệu chứng lâm sàng của
bệnh nhân ➔ nghĩ nhiều đến viêm phổi
2. Đề Nghị cận lâm sàng ở bệnh nhân này thêm ?
+ Công thức máu( wbc normal : 4.000-9.000/mm3 ) ( nhắc lại lý thuyết : có thể
thấy số lượng bạch cầu > 10.000/mm3 , Neu tăng trên 85% ưu thế) hoặc bạch
cầu giảm < 4.000/mm3
5
+ Maker viêm :
CRP(thường lấy điểm cắt là 10mg/L) có thể dùng để theo dõi và đáp ứng điều
trị
Procalcitonin ( có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trên 80% , viêm phổi do vk đặc
biệt khi có giá trị > 0.5ng/L và nếu trên > 0.5ng/L được chỉ định ks trên lâm sàng
( khuyến cáo ) , nếu procalcitonin < 0.25ng/L không cần thiết sử dụng ks cho
bệnh nhân. Nếu < 0.1ng/L ít nghĩ đến viêm phổi
+ Nhuộm gram , làm kháng sinh đồ ( tuy nhiên kết quả âm tính khoãng 50%
trường hợp , vì phế cầu là tác nhân gây bệnh chiếm đa số rất khó nuôi cấy trong
các điều kiện thông thường )
+ PCR ( loại trừ covid 19 ) ngoài ra còn là 1 xét nghiệm giúp định hướng nhanh
tác nhân gây bệnh trước khi sử dụng kháng sinh.
+ Một số xét nghiệm chức năng gan thận , điện giải đồ để tìm các bệnh lý phối
hợp và đánh giá chức năng gan thận trước khi điều trị kháng sinh.
3. Ưu tiên làm cận lâm sàng cho bệnh nhân này là gì ? xét nghiệm tác nhân vi
sinh nên được ưu tiên ( đặc biệt ở bệnh nhân lâm sàng đã rõ rồi )
4. Chẩn đoán sơ bộ của bạn là gì?
Viêm phổi cộng đồng nhẹ không có yếu tố nhiễm khuẩn đặc biệt, không có
bệnh lý đi kèm chưa ghi nhận biến chứng. ( ở bệnh nhân này về mặt thông tin
chưa đủ để đánh giá CRB 65 )
5 . Điều trị cụ thể theo kinh nghiệm ban đầu cho bệnh nhân này ?
Đầu tay : Nhóm Macrolide : AZITHROMYCIN( ưu tiên )
Ngày đầu 500mg 1v x2(U) ( 12h )
Ngày thứ 2 tới ngày 5 : 250mg 1v X2 (U ) (12h)
6
Nhắc lại lí thuyết kháng sinh macrolide :

PHỔ KHÁNG KHUẨN : cầu khuẩn gram dương bao gồm liên cầu và tụ cầu,
các trực khuẩn gram âm đường hô hấp trên nhưng lại kém hiệu quả với các tác
nhân gram âm đường ruột.
Chỉ định điều trị : AZITHROMYCIN và Clarithromycin có thể sử dụng đơn
trị liệu ngoại trú cho viêm phổi cộng đồng.
+ Clarithromycin : 250-500mg uống mỗi 12h hoặc 1000mg uống mỗi 24h
với dạng phóng thích kéo dài, hiệu quả đặc biệt với tác nhân đường hô hấp (
nhất là haemophilus )
+ Azithromycin : ngày đầu 500mg , sau đó 250mg trong 4 ngày kế tiếp.ưu
điểm quan trọng của Azithromycin là ít tương tác thuốc hơn so với các thuốc
khác.
Tác dụng phụ : + buồn nôn, đau bụng , rối loạn chức năng gan ➔ khi
dùng thời gian kéo dài nên kiểm tra chức năng gan
+Khi dùng clarithromycin hoặc azithromycin đều gây QT kéo dài và cơn
nhược cơ cấp. Đặc biệt Clarithormycin gây tương tác thuốc nhiều do ức chế hệ
P450 cytochrome.
Nhắc lại lí thuyết của viêm phổi cộng đồng :
-Nguyên nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng thường gặp là STREPTOCOCUS
PNEUMONIAE . Ngoài ra còn có :
+Vi khuẩn : S.PEUMONIAE , H. INFLUAENZE, M.PNEUMONIAE,….
+VIRUS : INFLUENZA VIRUS ,….
+ Nấm : aspergillus spp,..
TRIỆU CHỨNG
a) Triệu chứng lâm sàng.
-Khởi phát đột ngột với số cao 39-40o C , rét run
7
- Đau ngực : Thường có , đôi khi là triệu chứng nổi bật , đau bên tổn
thương.
-Ho mới xuất hiện , tăng dần , lúc đầu ho khan,về sau ho có đờm đặc ,
màu vàng hoặc máu gỉ sắt . Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng .
-Khó thở : thở nhanh , tím môi đầu chi.( cần khai thác kỹ khó thở thì
nào, có yếu tố tăng giảm hay không ?
-Khám :
+Hội chứng nhiễm khuẩn : Sốt cao , hơi thở hôi , môi khô lưỡi bẩn.
+Hội chứng đông đặc ở phổi(rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm ,gõ
đục) , ran ẩm, ran nổ bên tổn thương.
+ Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu : có Mụn herpes ở mép môi,
cánh mũi ,…
+ Ở các trường hợp đặc biệt : người nghiện rượu có thể có lú lẫn , trẻ
con thì co giật , người cao tuổi triệu chứng ko rầm rộ , có khi lú lẫn mê
sảng ( tử vọng do suy hô hấp cấp , hạ nhiệt độ )
+ Thể không điển hình : biểu hiện ho khan , nhức đầu, đau cơ . Khám
thường không rõ hội chứng đông đặc , thấy rải rác ran ẩm, ran nổ . X QUANG
phổi thương không điển hình ( mờ không đều , giới hạn không rõ hình thùy)
b) Chẩn đoán mức độ nặng : CURB 65
-C : Rối loạn ý thức
-U: URE > 7mmol/L
-R: tần số thở >= 30L/PHÚT
-B:Huyết áp : +HUYẾT ÁP TÂM THU < 90mmHg
+HUYẾT ÁP TÂM TRƯƠNG =< 60mmHg
-Tuổi :>=65
Đánh giá : mỗi biểu hiện trên tính 1 điểm , từ đó đánh giá mức độ
nặng của viêm phổi như sau :
-Viêm phổi nhẹ : CURB65= 0-1 điểm . có thể điều trị ngoại trú
-Viêm phổi TB : CURB65=2 điểm . Điều trị tại bv thời gian ngắn.
8
-Viêm phổi nặng : CURB65= 3-5 điểm : Điều trị tại khoa nội hô hấp
khi 3 điểm, ICU khi 4-5 điểm.
*Cận lâm sàng

- Công thức máu : số lượng bạch cầu tăng > 10 giga/lít , bạch cầu đa
nhân trung tính tăng trên 75%. Khi số lượng bạch cầu giảm <4.5
giga/LÍT : hướng nhiều viêm phổi do virus
-CRP
-Procalcitonin ( khi nghi ngờ / có biến chứng nhiễm trùng huyết , khi
viêm phổi bệnh viện )
- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh
- X-quang phổi : đám mờ hình tâm giác đỉnh ở phía rốn phổi , đáy ở
phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi , có thể mờ gốc
sườn hoành.
-CLVTN: có hội chứng lắp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi,
thùy phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ hoặc mô kẽ, có thể
kèm theo tràn dịch màng phổi.
9
Công thức chẩn đoán :

Viêm phổi cộng đồng/ bệnh viện ( 1) + mức độ theo CRB65 ( không
có cls U , CURB65 có cls U ) + biến chứng (2) + có hoặc không có yếu
tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt (3)
(1) : Viêm phổi cộng động : viêm phổi xuất hiện khi BN đang sống
ngoài bệnh viện hoặc ít nhất không có bệnh viện trước khoảng
thời gian 2 tuần.
(2) Biến chứng : +áp xe phổi , tràn dịch màng phổi
+xẹp phổi : X-quang chỉ điểm
10
+NT máu : SIRS, bạch cầu tăng cao , procalcitonin >

2ng/ml, cấy máu (+) , nhiễm trùng cơ quan khác sau viêm phổi.
(3) Có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt :
-nằm >72h
-Tiền sử bệnh phổi mạn phải điều trị ngoại trú nhiều lần hoặc
phải nhập viện trong 3 tháng gần đây
-Có sử dụng kháng sinh đề điều trị nhiễm trùng trong 1 tháng
gần đây
-Cơ địa suy giảm miễn dịch ( HC CUSHING, suy dinh dưỡng ).
*ĐIỀU TRỊ.
Nguyên tắc mức độ chung
- Xử trí tùy theo mức độ nặng
-điều trị triệu chứng
-điều trị nguyên nhân : lựa chọn k/s theo căn nguyên gây bệnh ,
nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng.
-Thời gian dùng kháng sinh : từ 7 tới 10 ngày đối với tác nhân gây
viêm phổi điển hình và 14 ngày đối viêm phổi không điển hình ( như
MYCOPLASMA PNEUMONIAE , CHLAMYDIA PNEUMONIAE và
LEGIONELLA PNEUMONIAE )
Điều trị cụ thể : CURB65:0-1 điểm

- Ở người khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3
tháng gần đây :
+ Amoxicilin 500mg x 3v(u)/ngày hoặc Amoxicillin 500mg tiêm
tĩnh mạch 3 lần/ngày ( nếu người bệnh ko uống được )
+ Hoặc Macrolid : clarithromycin 500mg X 2v (u) / ngày
Azithromycin 500mg X 2v (u) / ngày
Từ ngày 2 tới ngày 5-7 có thể giảm liều 250mg X 2
- Ở người bệnh có bệnh phối hợp : suy tim , suy hô hấp , suy thận,
suy gan , bệnh tiểu đường , bệnh ác tính, nghiện rượu , suy
11
giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều
trị ks trong vòng 3 tháng gần đây:
-
+ FLQ ( Moxifloxacin 400 mg/ngày hoặc Levofloxacin ( 500-
750mg/ngày )
+Hoặc kết hợp hợp với 1 beta lactam có tác dụng trên phế cầu (
Amoxicilin liều cao 1g X 3 lần / ngày ) hoặc cefuroxime ( 500mg
x2 lần / ngày ) với một macrolid ( azithromycin 500mg/ngày
trong ngày 1 , tiếp theo 250mg/ngày trong 4 ngày )
+Đảm bảo cân bằng nước- điển giải và thăng bằng kiềm toan
- Điều trị viêm phổi trung bình : CURB65=2 điểm.

Kháng sinh :
+ Amoxicilin 1g uống 3 lần / ngày phối hợp Clarithromycin
500mg uống 2 lần / ngày ( nếu uống không được thì sử dụng :
Amoxcilin 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày kết hợp Clarithromycin
500mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ ngày.
+Với trường hợp nghi do Pseudomonas : sử dụng kháng sinh
vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas : các beta-lactam như
piperacilin-tazobactam ( 4,5g X 3 lần/ngày ) , imipenem ( 1g X 3 lần
/ngày ) kết hợp với : ciprofloxacin 400mg hoặc levofloxacin 750mg )
+ Đảm bảo cân bằng nước và điện giải và thăng bằng kiềm toan.
+Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38.50C .
- Điều trị viêm phổi nặng : CURB65= 3-5 điểm

Amoxicilin –clavulanat 1-2 g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày phối hợp
Clarithromycin 500mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày .
+Thở oxy , thông khí nhân tạo nếu cần và đảm bảo huyết động,điều trị biến
chứng nếu có.
12
Case lâm sàng 2 : HÔ HẤP.

Bệnh nhân nữ 66 tuổi, vào viện vì sốt , ho khạc đàm vàng. Cách nhập viện 3 ngày
, bệnh nhân đột ngột sốt cao , ho đàm , uống thuốc bs tư không giảm nên đến
phòng khám. Tiền sử tăng huyết áp. Khám lâm sàng : bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt ,
niêm hồng , tim đều , phổi ran nổ, bụng mềm . DHST: mạch 80l/phút , HA :
120/60mmHg .Nhiệt độ 390. SpO2 89%. Nhịp thở 32l/phút. Ure xét nghiệm tại
phòng khám là 5.0.
1. Bệnh nhân có chỉ định nhập viện không ? giải thích.
2. Nếu bạn là người nhận bệnh ở khoa hô hấp .Nêu Xử trí và các xét nghiệm
bạn sẽ làm.
1. Bệnh nhân này có chỉ định nhập viện vì :

Xét CRB65 ở bệnh nhân này .
C: 0 điểm ( bệnh nhân tỉnh )
R : 1 điểm ( tần số thở = 32l/phút > 30l/phút )
B : 1 điểm ( huyết áp tâm trương <= 60 )
65: 1 điểm ( 66 tuổi ).
CURB65=3 điểm ➔ điều trị nội trú .
2. Bệnh nhân nữ 66 tuổi , vào viện vì sốt , ho khạc đàm vàng. Qua 1 số
thông tin đề bài cho :
+ Triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới : sốt, ho , khạc đàm
vàng , ran nổ
Chẩn đoán sơ bộ ở bệnh nhân này là Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng
theo CURB65 không có yếu tố nhiễm khuẩn đặc biệt, không có bệnh lý đi
kèm chưa ghi nhận biến chứng.
Đề nghị cân lâm sàng :
-X QUANG ngực
- Công thức máu : đặc biệt chú ý tới WBC ( tăng lớn hơn 10.000- có bạch
cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế khoãng 80% ) hoặc bạch cầu giảm
nhỏ hơn 4.000.
13
-Maker viêm :
CRP
+Procalcitonin
+Cấy đàm , định dang , định lượng làm KSĐ.
+ Cấy máu , định danh làm kháng sinh đồ.
+PCR ( Loại trừ covid 19 ) ngoài ra còn giúp định hướng tác nhân gây
bệnh.
+ Điện giải đồ
+ Hóa sinh máu ( Ure ,creatinine , AST, ALT)
Xử trí ở bệnh nhân này.
-Nguyên tắc điều trị :
+Cho bệnh nhân thở oxy ( nếu bệnh nhân thấy khó thở mục tiểu spo2 > 90 )
+ Điều trị kháng sinh phối hợp
+Hạ sốt cho bệnh nhân.
Amoxicilin –clavulanat 1 g (TTM) 3 lần/ngày ( chú ý không dùng cho bệnh nhân
CRCL < 30ml/phút )
Clarithromycin 500mg (TTM) 2 lần/ngày .
14
Case lâm sàng 3 : Hô hấp

Bệnh nhân nữ , nghề nghiệp công nhân may . Bệnh nhân mới khởi phát đột ngột
cách nhập viện khoảng 3h , bệnh nhân thấy khó thở , thở khò khè , khó thở
nhiều khi thở ra , phải ngồi dậy để thở , khó thở tăng hơn khi gắng sức và khi
ho .Bệnh nhân khó thở kèm ho đàm vàng , cảm giác nặng ngực và lan ra sau
lưng ➔ bệnh nhân hít thuốc vào họng , không rõ loại ( chai màu đỏ ) nhưng
không giảm khó thở ➔ vào bệnh viện . Tình trạng lúc nhập viện : bệnh tỉnh tiếp
xúc được , da niêm hồng , nói chuyện hụt hơi, ngắt quãng ,thở khò khè , co kéo
cơ hô hấp phụ, tim đều , phổi ran ngáy , ran rít , bụng mềm , không phù toàn
thân.Dấu hiệu sinh tồn : Huyết áp 120/70mmHg , mạch : 120 lần /phút , nhiệt độ
370 C . nhịp thở 30 lần/phút , Sp02 : 85% ( FiO2 : 21% ) , cao , 157 , nặng 90kg➔
BMI=36.5.
1.Nên làm gì ở bệnh nhân này
2. Chẩn đoán sơ bộ và phân biệt
3.Đề nghị cận lâm sàng
4.Xquang ngực có vai trò gì trong trường hợp này
5.Đo chức năng hô hấp để chẩn đoán bệnh nhân này đc ko ? Nếu không thì khi
nào thực hiện được.
6.Xử trí ban đầu.?
2.Từ bệnh nhân trên phân tích như sau : Thờ khò kè , khó thở thì thở ra, phổi
ran ngáy , ran rít ➔ có 1 hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới ➔ nghĩ đến COPD ,
HEN PHẾ QUẢN, Bệnh nhân này có ho đàm vàng nghĩ đến nhiều đến nhiễm
trùng đường hô hấp➔
Chẩn đoán sơ bộ : Đợt cấp copd mức độ nặng có bội nhiễm + biến chứng suy hô
hấp cấp mức độ trung bình
Chẩn đoán phân biệt : Viêm phổi trên nền hen phế quản.
1.Suy hô hấp mức độ trung bình ➔ thở oxy liều thấp : 1lít/phút . tối đa 3
lít/phút.( sau 30p thử lại khí máu động mạch cho bệnh nhân )
15
Nếu có thể Thông khí cơ học không xâm lấn áp lực dương (NIPPV)
3.Đề nghị cân lâm sàng :
- đo SPO2( giảm oxy máu )
- KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH➔ đánh giá tình trạng kiềm toan , tình
trạng thông khí và tình trạng oxy hóa máu của bệnh nhân.
- X quang ngực thẳng ( giúp phân biệt viêm phổi , phát hiện biến
chứng )
- CRP ➔ gián tiếp mức độ nhiễm trùng
- CÔNG THỨC máu ( BC – neutron ưu thế ? )
- ECG ( coi có thiếu máu cục bộ cơ tim , suy tim trái phải , rối loạn
nhịp )
- Soi nhuộm gram đàm ,cấy đàm định danh , định lượng làm ksđ
- Đo hô hấp ký ( sau 6-8 tuần sau khi bệnh nhân ổn định )
- Ure . creatinine( chức năng thận , chỉnh liều ks) ast , alt , điện
giải đồ , glucose máu khảo sát thêm
4.X quang ngực :
+khảo sát tình trạng ứ khí bệnh nhân: COPD : khoang liên sườn giãn rộng ,
lồng ngực dày , bóng tim giọt nước , tăng sáng 2 phế trường.
+ khảo sát nhiễm trùng hô hấp bệnh nhân : có hc phế nang hay không ?
khảo sát các biến chứng ( nếu có : tràn khí mp , tràn khí trung thất , xẹp phổi )
5.Không đo được . đợi sau khi bệnh nhân ổn định r mới đo được.( thường sau
6-8 tuần , sớm nhất là 4 tuần )
6.Điều trị cụ thể :
Thở oxy liều thấp : canula mũi 3l/phút
Berodual ( fenolterol + ipratropium) 1ml pha NACL 0,9% đủ 3ml X8 (PKD)/ 3h
Methylprednisone 40mg 1 lọ x 2 ( TMC)
Levofloxacin 750mg/ngày
16
Case lâm sàng 4 : hô hấp

Bệnh nhân nam, 68 tuổi, làm ruộng, vào viện vì khó thỏ
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân xuất hiện con khó thờ khi gảng sức,
khỏ thở nhiều thì thở ra, giảm khi sử dụng thuốc Berodual xit 2 nhát, kèm
ho đàm, không sốt. Sau đó, bệnh nhân ho đảm trắng đục nhiều, khó thỏ,
khò khè tăng dần, phun khi dung khó thở, khò khè không giảm, sốt nhẹ,
không đau ngục, đến nhập viện. Tinh trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh,
tiếp xúc tốt, ho đàm tráng đục, khó thở, thở co kéo cơ hỗ hắp phụ, không
tim tái.
HA: 130/80 mmHg, SpO; 86% (KP), SpO; 96% (2 1p); NT: 24 1'p; r°: 375C; M
110 lp. Tim đều. Phổi ran rit ngày 2 bên, thông khi phổi côn rõ. Bung mềm.
Xử tri tại Cấp cứu: thở oxy qua sonde mũi 2 l/p; đầu cao 30° ventolin 5mg
1 tép (PKD) + pulmicort 500 mcg 2 tép (phun khi dung). Bệnh nhân được
chuyển khoa Hô hấp, sau 8 giờ nhập viện, bệnh nhân than mệt, khó thở,
thở nhanh nông, tím môi. HA: 140/80 mmHg, SpO; 90% (oxy 2 l/p); NT:
26lần/p; t: 37°C; M: 122 lần/p. Tim đều Phổi ran rit ngáy 2 bên, giảm
thông khi.
Tiền sử: Hút thuốc là 40 gói – năm COPD phát hiện khoảng 4 năm được
chấn đoán và quản lý tại BV ĐK Trung Ương Cần Thơ (được đo hồ hấp ký
lúc chẩn đoán bệnh với FEV, = 55%) thuốc sử dụng tại nhà là: Seretide 1
chai 25/250mcg xịt họng sáng 2 nhất, tối 2 nhát, Berodual 1 chai xịt họng
2 nhát khi khó thở. Bệnh nhân thường xuyên ho khạc đàm it, khó thở khi
đi bộ # 100m. Trong năm nay bệnh nhân nhập viện 2 lần vì khó thỏ, lần
đầu vào tháng 1/2020 bệnh nhân phải thở máy không xâm nhập, lần thứ
2 vào tháng 10/2020, đã được phân lập P.aeruginosa
Bệnh nhân được thực hiện một số cản làm sảng:
- Chụp Xquang ngực thẳng: lồng nguc dài, tăng sảng 2 phế trường, không
tổn thuơng phế nang.
-Bach cầu 16,000/mm, Neutro 75%, Lympho 16%, EOS 79%, Mono 29% -
CRP: 50 mg/Dl
- Các xét nghiệm sinh hoá khác trong giới hạn bình thường. Nhuộm soi
đảm trưc khuẩn gram âm .
17
-KMĐM (Fi0,=0,28, Hb=16gL): pH 7.19, PaCO, 75 mmHg. Pa0; 49,2 mmHg,

HCO3- = 31 mmolL.
1. Chẳn đoán sơ bộ?

2. Xử tri và biện luận điều trị
18

Bệnh nhân nữ 32 tuổi đến trung tâm cấp cứu than phiền vì ho có đờm ,
sốt và đau ngực 4 ngày . Hai ngày trước bệnh nhân khám tại phòng khám
tư vì những triệu chứng tương tự , được khám và chẩn đoán viêm phổi ,
bệnh nhân được kê Azithromycin uống và cho về. Từ đó bệnh nhân giảm
hẳn số cơn ho tuy nhiên bệnh nhân vẫn còn sốt , đau ngực trái , cơn đau
tăng khi ho hoặc hít thở sâu. Ngoài ra , cô bắt đầu thấy khó thở đi lại
trong nhà.
Tiền sử : Không có tiền sử mắc bệnh lý nào khác , không hút thuốc lá và
không có tiền sử phơi nhiễm do nghề nghiệp. Bệnh nhân không di chuyển
ra ngoài Mỹ và không tiếp xúc với các nguy cơ lây nhiễm.
Khám lâm sàng :
-Nhiệt độ : 39,7 độ C
-Nhịp tim : 116 bpm
-Huyết áp : 130/70mmHg
-Nhịp thở : 24 bpm , thở nông
-Spo2: 94%
Khám : Rì rào phế nang giảm và gõ đục ½ dưới phổi trái
-nghe có ít tiếng crakles vùng giữa phổi , âm phổi bên phải trong. ( Crakles
: những tiếng nổ nhỏ xảy ra khi khí đạo đóng bất thình lình mở ra , làm
cân bằng áp xuất trên dòng và dưới dòng )
-Tim nhanh , đều , không có tiếng thổi
-Bệnh nhân không tím tái.
19
Hình ảnh x quang ngực của bệnh nhân.
Chẩn đoán gần nhất của bạn với bệnh nhân này là gì ?
Hướng xử trí tiếp theo ?
Đáp án:
Tóm tắt : bệnh nhân nữ 32 tuổi tiền sử khỏe mạnh vào viện với chẩn đoán viêm
phổi cộng đồng ( CAP) không cải thiện khi điều trị ngoại trú. Bệnh nhân có rì rào
phế nang giảm và gõ đục ở phổi trái gợi ý tràn dịch màng phổi trái mức độ
nhiều, X quang phổi cho thấy điều này .
Tình trạng tràn dịch có thể cho nhiễm trùng ở nhu mô phổi sát màng phổi và có
thể là nguyên nhân khiến lâm sàng bệnh nhân không cải thiện
Chẩn đoán nhiều khả năng nhất : Viêm phổi biến chứng tràn dịch màng phổi.
Hướng xử trí tiếp theo :
20
-Chọc dò màng phổi ( dưới sự hướng dẫn của siêu âm ) giúp nguyên nhân của
tràn dịch màng phổi và xác định cần dẫn lưu dịch màng phổi hay không ?
-Xét nghiệm dịch màng phổi gồm các thành phần : protein , LDH, nhuộm Gram ,
AFB , tế bào học và nuôi cấy vi sinh ( trước khi điều trị kháng sinh )
-Xác định là dịch thấm hay dịch tiết , thu hẹp các nguyên nhân có thể gây
TDMP.Bệnh lý ác tính tại màng phổi , suy tim , bệnh lao là những nguyên nhân
phổ biến gây tràn dịch ( Trường hợp nghi ngờ ác tính cần khảo sát thêm các
maker ung thư ) xét nghiệm PPD, Mantoux ,… để khảo sát lao.
-Trường hợp tràn dịch không có mủ , khi nghi ngờ nhiễm trùng màng phổi cần
đo Ph dịch màng phổi với điều kiện quan sát được kỹ thuật lấy mẫu thích hợp
và có sẵn máy phân tích khí máu.
-CT có thuốc cản quang và trước khi dẫn lưu dịch màng phổi. Khi tràn dịch chưa
được chẩn đoán nguyên nhân , nghi ngờ bệnh ác tính và các khu vực hạch màng
phổi tăng tỉ trọng CT , pp sinh thiết màng phổi qua da có hướng dẫn CĐHA được
lựa chọn
-Chọc hút dịch màng phổi ( Khi tiến hành cần theo dõi spO2 cho bệnh nhân thở
oxy trong lúc tiến hành thủ thuật và một khoảng thời gian sau phẫu thuật đảm
bảo sp02 trên 95% )
-Chụp x quang kiểm tra lại sau khi kết thúc thủ thuật
21
Sau đó đánh giá Viêm phổi cộng đồng theo CRB65 hoặc ATS/IDSA 2007.
Điều trị kháng sinh :

+ Nguyên tắc : 1.Dùng kháng sinh đủ liều
2.Nên sử dụng kháng sinh diệt khuẩn
3. Sử dụng kháng sinh theo PK/PD
4.Không thay đổi kháng sinh trong 72h đầu , trừ khi lâm sàng xấu
hơn
5.Chuyển sang uống : giảm ho , giảm khó thở , hết sốt 2 lần cách
8h và BN uống được
6.Xuất viện : Lâm sàng ổn định và kháng sinh chuyển sang uống
được.
Kháng sinh xem Phác đồ bộ y tế hướng dẫn sử dụng kháng sinh.
22
Case lâm sàng 6 : Hô Hấp.

Một người đan ông 37 tuổi tới khám với lý do là ho . Bệnh nhân bắt đầu ho
khoảng 3 tháng trước , ho tăng dần và gây khó chịu. Ho khan và trở nên tồi tệ
hơn vào ban đêm và sau khi tập thể dục . Bệnh nhân tự nhân có 1 lối sống lười
vận động nhưng gần đây bắt đầu tập thể dục, gồm cả chạy bộ. Bệnh nhân bắt
đầy gặp khó khăn trong gắng sức , nhanh hụt hơi so với trước đây, và ho khá
nặng . Bệnh nhân không sốt, không khạc đờm hồng , không sụt cân , không
nghẹt mũi và không nhức đầu .Tiền sử khỏe mạnh , không hút thuốc .Thăm
khám đáng chú ý nhất với HA 134/78mmHg và thỉnh thoảng có ran rít khi thở ra
gắng sức . Các bộ phận khác bình thường ,Kết quả X quang phổi bình thường.
1. Chẩn đoán có khả năng nhất là gì ?
2. Bạn sẽ làm gì để xác định chẩn đoán ?
23
Câu hỏi lượng giá

1.Một bệnh nhân hen được điều trị bằng corticosteroid dạng hít và sử dụng
ngắt quãng chủ vận beta 2 ( tác dụng ngắn ) phàn nàn vì thường phải thức dậy
để ho và kèm theo thở khò khè . Tình trạng này xảy ra 3-4 lần một tuần. Các xét
nghiệm chức năng phổi trước đây cho thấy bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhẹ .
Bước tiếp theo tốt nhất nên làm gì ?
a.Steroid đường uống
b.ức chế Leukotriene
c.Chủ vận Beta 2 tác dụng kéo dài
d.Theophyline
e.Điều trị chồng trào ngược.
2.ý nào dưới đây là đúng nhất ?
a.Ho do dùng captopril có thể giải quyết bằng cách chuyển sang enalapril
b.Điều trị ban đầu ho mạn tính nên dùng codein hoặc dẫn xuất opiate tương tự
để cắt cơn ho
c.Ho do trào ngược có thể loại trừ chắc chắn với tiền sử không có ợ nóng hay
khó tiêu
d.Thường thì có nhiều hơn nguyên nhân gây ra ho mạn tính ở một bệnh nhân
nhất định
3.Một phụ nữ mỹ gốc Phi 22 tuổi có biểu hiện mệt mỏi, đau khớp và ho khan
trong 6 tuần qua ,nhưng khó thở. Khi thăm khám , phổi trong , nổi các cục màu
đỏ , đau ở 2 bên cẳng chân vùng trước xương chày .Bước tiếp theo nên làm gì ?
a. X quang ngực
b. CT độ phân giải cao
c. Điều trị theo kinh nghiệm với hội chứng chảy dịch mũi sau
d.Kháng thể kháng nhân
e. Bắt đầu liều trình kháng lao.
24
4.Một người đan ông 50 tuổi béo phì có tiền sử hen trở lại phòng khám của bạn
phàn nàn về chứng khó tiêu và ho về đêm . Buổi sáng tỉnh dậy với vị chua trong
miệng .Hiện tại ông ta dang dùng corticoid dạng hít và chủ vận Beta tác dụng
ngắn. Bước tiếp theo tốt nhất nên làm gì ?
a.Theo dõi PH thực quản 24h
b.Chụp x quang ngực
c.Bắt đầu điều trị omeprazole
d.Điều trị corticosteroid ngắn ngày
e. Điều trị giải mẫn cảm.
25

Bệnh nhân nữ, 18 tuổi, vào viện vì khò khè và khó thở.
Bệnh sử: bệnh cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân cảm thấy khó thở nhẹ, khò
khè tăng dần, nặng hơn về đêm và gần sáng, ho đàm trong, không sốt, có đến
khám tại bệnh viện X được chẩn đoán hen phế quản, được điều trị thuốc hít
nhưng không giảm nên đến khám tại BVDHYDCT.
Tiền sử: dị ứng hải sản, thường nổi mề đay khi ăn. Không rõ tiền sử hen và dị
ứng của gia đình.
Khám lâm sàng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng, tim đều, phổi ran rít 1/2 trên
phổi phải, bụng mềm
M 80l/p, HA 120/60mmHg, SpO2 95%/kp, Nhiệt độ 37 độ C.
Câu 1: Tóm tắt bệnh án
Câu 2: Chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt
Câu 3: Đề nghị cận lâm sang
Câu 4: Hướng điều trị.
1)Tóm tắt bệnh án :

Bệnh nhân nữ 18 tuổi , vào viện vì khò khè , khó thở. Qua thăm khám lâm
sàng ghi nhận :
-Hội chứng tắt nghẽn đường hô hấp dưới : tiếng ran rít ½ trên phổi phải ,
thở khò khè.
-Triệu chứng hô hấp : khó thở nhẹ , khó thở nặng về đêm và gần sáng ,
-Nhiễm trùng đường hô hấp : ho đàm trong.
Tiền sử : chẩn đoán hen phế quản đang được điều trị thuốc thuốc nên
không giảm.
+Dị ứng hải sản , thường nổi mề đay khi ăn .
2)Chẩn đoán sơ bộ : Cơn hen phế quản cấp mức độ nhẹ không biến chứng .
26
Chẩn đoán phân biệt:Dị vật đường thở trên nền hen phế quản ( tiếng ran rít ½
trên phổi phải )
Or Lao trên nền hen phế quản.
Or Viêm phế quản cấp trên nền hen phế quản.
3)Đề nghị cận lâm sàng:
-X-quang ngực thẳng. ( giúp chẩn đoán phân biệt và khảo sát các bệnh đồng
mắc với hen , nếu xương thì giúp phân biệt = đậm độ , còn thuốc , cơm, hạt trái
cây thì không phân biệt bằng thay đổi đậm độ .Nếu ra lao có thể có hình ảnh
thâm nhiễm trên phổi phải )
-Nội soi ống mềm .
- Đo hô hấp ký ( FEV1 và FVC , FEV1/FVC ,test phục hồi phế quản, đo lưu lượng
đỉnh ) ( chẩn đoán phân biệt với COPD) Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định( bắt
buộc thuốc ngưng giãn phế quản 4-6 giờ , có thể lên 12h ).
- đàm AFB ( cần cho x quang trước khi đo hô hấp ký vì nếu lao khi đo hấp ký có
thể gây lây cho nvyt ) ( soi gram đàm , AFB là 2 môi trường khác nhau )
-Cấy lao
-PCR ( loại trừ covid ) còn giúp định hướng vi khuẩn đặc biệt là lao.
- đo nồng độ Ig E toàn phần ( test dị ứng )
- tổng phân tích tế bào máu ( chú ý bạch cầu ái toan thường tăng cao >
300/microlit )
-Hóa sinh máu
-Điện giải đồ
4) Hướng điều trị.
+Cải thiện triệu chứng lâm sàng , chức năng hô hấp
+ Ngăn ngừa tái phát
+ Ngăn ngừa biến chứng.
27
+SABA-SAMA ( PKD – bình xịt định liều ) khả năng phân bố PKD cao hơn bình xịt
định liều. Bình xịt định liều + buồng đệm = PKD.
Bệnh nhân này trẻ : có thể sử dụng bình xịt định liều.
Budesonide 0,5 mg(liều dùng 2-4mg) .giảm tỷ lệ nhập viện,giảm thời gian nằm
viện
ICS/Formoterol liều thấp ( dự phòng ) là thuốc chủ đạo nhưng không tránh lạm
dụng.
Symbicort( Budesonide/Formolterol) ưu thế có thể cắt cơn được (bình xịt định
liều hay có dạng bột ).
Lưu ý 1 số điều : chẩn đoán hen phế quản : phải chụp x quang ngực không nên
dựa nhiều vào đo chức năng hô hấp , còn dựa vào lâm sàng, tiền sử điều .
Y lệnh cụ thể bệnh nhân trên :
Salbutamol 5mg X3(PKD) 20P 1hn đầu.
Salbutamol 5mg 1 tép X 3(PKD)/8h ( mức độ nhẹ )
Methyl prednisolone 16mg X 3v(u)
Budesonide 0,5mg 2 tép X3 (PKD)/8H (2TÉP x2)
Symbicort 160/4,5 1 hít X2.
Nhớ dặn bệnh nhân nên đánh răng xúc miệng tránh nhiễm nấm tại miệng.
28
CASE LÂM SÀNG 8 : TIÊU HÓA

1 Bệnh nhân nam , 58 tuổi vào viện vì phù 2 chân + bụng chướng. Bệnh nhân có
thể trạng suy kiệt , niêm mạc mắt vàng , phù 2 chi dưới, bụng báng nặng , ngủ
không ngon , ăn uống kém , tuần hoàn bàng hệ , bụng báng.
Tiền sử : hút thuốc lá 20 gói / năm , uống rượu 160g/ ngày hiện tại vẫn còn
uống, ăn mặn.
+Tóm tắt của bạn về case lâm sàng trên thế nào ?
Hội chứng suy tế bào gan : thể trạng suy kiệt , niêm mạc mắt vàng, phù 2 chi
dưới, bụng báng , ngủ không ngon, ăn uống kém
Hội chứng tăng áp lực cửa : bụng chướng , tuần hoàn bàng hệ cửa chủ.
Tiền sử bệnh : hút thuốc lá 20 gói / năm , uống rượu nhiều 160g/ngày hiện tại
vẫn còn uống
+Chẩn đoán sơ bộ của bạn là gì ?
Xơ gan mất bù nghĩ do rượu
+ Đề nghị cận lâm sàng gì ?
-Siêu âm ổ bụng ( CẬN LÂM SÀNG ĐẦU TAY vì xem được tính chất nhu mô gan ,
xem được đường kính tĩnh mạch cửa , đo áp lực tĩnh mạch cửa nhưng khó làm
nên dựa gián tiếp vào đường kính tĩnh mạch cửa ( mốc : 13mm ) >13mm ➔ giãn
tĩnh mạch cửa + triệu chứng lâm sàng ➔ chẩn đoán tăng áp cửa . Xem lách to
bằng cách đo chiều cao lách ( mốc là 12cm ) . tính chất dịch ổ bụng
-Hóa sinh máu( ure ,creatinine,bilirubin TP, bilirubin TT, albumin, globulin ,
cholesterol, AST , ALT , NH3
-Điện giải đồ
-Đông cầm máu ( PT , FIBIRINOGEN , INR,aPTT )
-Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
-Tổng phân tích nước tiểu
29
-HBS Ag, anti HCV.

Kết quả cận lâm sàng :
• Siêu âm : số lượng dịch nhiều thuẩn trạng(hướng về dịch thấm ) , các quai
ruột nhiều hơi.
+ Gan : chủ mô thô, bờ không đều, giới hạn kém .đường kính tĩnh mạch
cửa ( 11mm)
• Tổng phân tích tế bào máu :

+Hb: 10,2 g/dl ( Hb :+ Nam: 13-16g/dl + Nữ : 12.5-14.2g/dl )➔ thiếu máu
nhẹ
+Hct: 0.277 L/L( HCT : 0.335-0.45 L/L ) ➔ HCT giảm
+MCV=86.9 Fl ( MCV : 85-95 fl )
+ MCH= 30.8 pg ( MCH 28-32pg )
+PLT = 130X 109 ( PLT: 150-400 X 109)
+WBC= 12.1 X 109 ( wbc : 3.5-10.5 X 109)
• Đông cầm máu :
+PT : 14.9S ( PT : 11-13S )
+PT %: 69 ( 70-140%)
+INR : 1.35 (INR 0.8-1.2)
• Hóa sinh máu:
+URE: 20.4mmol/L ( URE : 2.5-7.5 mmol/L)
+ Na+ : 132mmol/L ( NA+ : 135-145mmol/L)
+ K+ : 3.7mmol/L ( K+ : 3.5-5.5mmol/L)
+CL-:91mmol/L ( 95-110mmol/L)
+Bilirubin tp : 30.4 umol/L
+Bilirubin TT : 17,2 umol/L
+PROTEIN toàn phần : 68 g/L ( PROTEIN tp : 60-80g/L)
+Albumin máu: 21g/L (albumin máu :35-48g/L)
+NH3 máu : 525 umol/L
30
• Hbs Ag (-) , antiHCV (-)
Chẩn đoán xác định : xơ gan mất bù Child B nghĩ do rượu.
Child B = CỔ TRƯỚNG ( 3 ĐIỂM ) + ALBUMIN (3 điểm) + Bilirunbin ( 1 ĐIỂM ) +
INR(1 ĐIỂM ) + bệnh lý não gan ( 1 điểm ) =9 ĐIỂM
Hướng điều trị ở bệnh nhân này là gì ?

• Điều trị tiết chế , nâng đỡ: nghỉ ngơi hoàn toàn, không sử dụng thuốc độc
cho gan , chế độ ăn giảm protein, bổ sung acid amin phân nhánh cho bệnh
nhân ( có biến chứng bệnh não gan ➔ sử dụng Morihepamin 200ml )
• Điều trị nguyên nhân : Bỏ rượu
• Điều trị cổ trướng : hạn chế muối nước và dùng lợi tiểu
Điều trị cụ thế ở bệnh nhân này thế nào ?
Liều khởi đầu :
Spironolacton : 25mg X4v (v) =100mg
Furosemid : 40mg 1v (u)
Lactulose 1 gói X2 (u)
31
Chỉnh liều sau 3-5 ngày để đạt mục tiêu.

Ngưng lợi tiểu khi có các dấu hiệu sau :
- Bệnh não gan chưa được kiểm soát hay tái phát nhiều lần
- Natri máu < 125 mmol/L mặc dù đã hạn chế uống nước
- Tổn thương thận cấp
- Kali máu < 3mmol/L ( Ngưng furosemide ) hoặc > 6mmol/L (
ngưng spironolactone)
32
CASE LÂM SÀNG 9 : TIÊU HOÁ

Một bệnh nhân nam 61 tuổi vào viện vì lí do lơ mơ . Cách nhập viện 1 tuần bệnh
nhân than ăn uống kém ,chán ăn,mỏi mệt . Cách nhập viện 1h ,bệnh nhân lơ mơ
, tiếp xúc kém không xử trí gì đưa đến viện
Tình trạng lúc nhập viện : +Bệnh nhân lơ mơ, tiếp xúc kém
+ Da vàng, cũng mạc mắt vàng , niêm hồng
+ Ở bệnh nhân này cần đánh giá thêm tình trạng GS
+DHST: Mạch : 100l/phút + Nhiệt độ : 37.50C
HÁP: 140/80mmHg + Nhịp thở : 20l /phút
CN:52KG –CC:173CM-BMI:17.31
+Buồn nôn nhưng không nôn
Tình trạng bệnh phòng: 2 ngày sau khi nhập viện bệnh nhân tỉnh táo.
• Chẩn đoán lúc vào viện : Xơ gan , theo dõi tiền hôn mê gan.
• tiền sử của Bệnh nhân này : Tiền sử xơ gan 2 năm trước , hiện tại đang
điều trị thuốc Nam
+ Tiền sử xuất huyết tiêu hóa 2 năm đang sử Propanolol dự phòng.
+Uống rượu 20 năm , một ngày uống nửa lít rượu , hiện tại còn sử dụng.
Ở bệnh nhân này bạn nghĩ đến vấn đề gì ?
Ở bệnh nhân này thấy rối loạn tri giác nhanh thì có thể nghĩ ở bệnh nhân
này có đột quy ko ?
+ Hoặc ở bệnh nhân này có 1 bệnh gan nền nên chúng ta vẫn có thể nghĩ
đến 1 bệnh lý não gan cấp tính
+ Hoặc ở bệnh nhân này uống rượu nhiều không thể loại trừ ngộ độc
rượu . ( cần khai thác kỹ xem có uống loại rượu lạ , kết hợp gì ko ? )
Từ đó khai thác kỹ từ những điều chúng ta nghĩ để đưa đến chẩn đoán
lâm sàng phù hợp.
Chẩn đoán sơ bộ của bạn là gì ?
Chẩn đoán sơ bộ là xơ gan mất bù nghĩ do rượu biến chứng bệnh não gan
cấp . vì thấy ở bệnh nhân này từ ngày nhập viện sau đó 2 ngày bệnh nhân
tỉnh táo thì nghĩ nhiều đến 1 biến chứng não gan hơn là đột quỵ vì bệnh
33
nhân này không có dấu hiệu thần kinh khu trú định vị ( yếu liệt nửa người
, liệt dây thần kinh 7,…) nhưng cũng không thể loại trừ nên chúng ta cần
thêm cận lâm sàng phù hợp để loại trừ.
Đề nghị cân lâm sàng ở bệnh nhân này là gì? mục tiêu là bộ cls phải loại
trừ được đột quỵ như CT SCAN ( có giá trị trong 48h đầu trong xuất huyết
não ) hoặc có thể chụp thêm MRI .
+ siêu âm ( đầu tay của cls xơ gan )
+ điện giải đồ ( NA+ K+ CL- )
+Hóa sinh máu ( NH3 máu đặc biệt cần thiết , BILIRUBIN TT, TP , ALBUMIN
MÁU , PROTEIN MÁU ,URE,Creatinin,..)
+ TỔNG PHÂN TÍCH TẾ BÀO NGOẠI VI ( Hb , WBC , PLT ( chú ý tới tiểu cầu ,
thường xơ gan tiểu cầu giảm , nếu cđ xơ gan mà tiểu cầu trong giá trị bình
thường cần xem lại chẩn đoán )
Kết quả cận lâm sàng :
-CT máu
+HC: 3.96 M/Ul
+Hb:12.9 g/L
+MCV:90fl
+MCH: 32.7 pg
+TC: 89 X 109 /L
+BC:10.03 x 109/L
-Hóa sinh máu :
+URE: 14.8mmol/L (2.5-7.5)
+Glucose : 7.2mmol/L
+Creatinin : 110mmol/L
+Albumin : 28
+Bilirubin TP : 97.2
+Bilirubin TT : 40.7
+NA+:124
+K+: 1,8
+CL-: 70
+ AST: 106 UI/L
+ALT: 182 UI/L
+PT :73%
34
+aPTT : 29,7( 26-36s)

+NH3 MÁU : 367.57umol/L ( tăng cao)
Nhìn vào kết quả điện giải của bệnh nhân thấy bệnh nhân có rối loạn điện
giải nặng cần xem xét lại thành phần trong thuốc nam bệnh nhân đang
uống vì có thể chứa các thành phần lợi tiểu mạnh làm bệnh nhân giảm
phù + mất điện giải nặng.
-siêu âm :+ hình ảnh xơ gan
+lách to : 130mm
Chẩn đoán xác định của bệnh nhân này là ?
+Xơ gan mất bù child B do rượu biến chứng bệnh não gan/hạ Kali máu
nặng – rối loạn điện giải nặng ( Na+ CL-)
ChildB = bệnh não gan nhẹ ( 2 điểm )+ cổ trướng ít (1 điểm )+ albumin(2
điểm ) + bilirubin( 3 điểm ) + PT(1 điểm ) =9 điểm
Điều trị ở bệnh nhân này là gì ?

Morihepamin infusion ( acid amin phân nhánh cao – loại đạm truyền cho
bệnh nhân bệnh não gan ) 200ml -1 túi (TTM)
Kaliclorid 10% 2 ống + Natriclorid 9%0 500ml - TMC XXg/p
Nacl 3% 100ml- TMC XXX giọt /phút
Lactulose 1 gói x2(u) ngưng khi bệnh nhân tiêu phân sệt
Metronidazole 250mg 1 viên X2(u)
Truyền dịch cho đến khi điện giải trở về bình thường ( thử điện giải ) thì
ngưng truyền
35
Ở bệnh nhân này cần xem xét các yếu tố thúc đẩy của bệnh nhân bệnh
não gan như : xuất huyết tiêu hóa ( ko có ở bệnh nhân này ) , dùng lợi tiểu
quá mức ( có thể có trong thành phần thuốc nam của bệnh nhân ).
Nhắc lại lý thuyết XƠ GAN:
Lý do vào viện :+ Bụng to , cổ trướng chiếm 75%

+Các lý do khác : XHTH , VÀNG DA NIÊM,..
Bụng to
Phù 2 chi dưới
tiểu ít
Bệnh sử vàng da – niêm
đau bụng
các biến chứng nôn và thiếu máu, sốt
PHÂN TÍCH các triệu chứng khai thác được
Tiền sử
Bản thân : liên quan đến bệnh đang nghĩ đến do rượu , viêm gan siêu vi B , siêu
vi C,....
36
Gia đình: Bệnh có liên quan

Lâm sàng :
Hội chứng suy tế bào gan :
Triệu chứng không đặc hiệu
-Mệt mỏi , sụt cân, ăn kém.
-Khó tiêu, đầy bụng
- giảm khả năng tập trung , lao động
-Thiếu máu
Triệu chứng không đặc hiệu :
-Vàng mắt , vàng da( do gan suy chức năng chuyển hóa BILI) móng trắng,sạm da
-Sao mạch,bàn tay son , môi son
-Chảy máu da niêm ( do giảm tiểu cầu , rối loạn đông máu )
-Phù chi , báng bụng( giảm albumin máu )
-Vú to nam giới (suy gan làm giảm khả năng phân huy androgen, lắng động
ngoại vi ➔ biến đổi thành Estrogen )
- Phì đại tuyến mang tai 2 bên ( xơ gan do rượu )
37
Sao mạch
Bàn tay son
Báng bụng
Hội chứng tăng áp lực cửa

-Tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ
-Hình ảnh đầu sứa trên bụng
-Lách to-Cường lách( xuất huyết giảm tiểu cầu , thiếu máu )
- Tuần hoàn rốn, có thể nghe được âm thổi
38
-Báng bụng
-Trĩ ( không đặc hiệu )
tuần hoàn bàng hệ

Cận lâm sàng
Công thức máu
+Hồng cầu giảm, thiếu máu là dấu hiệu thường gặp, thường thiếu máu
hồng cầu to do ức chế tạo hồng cầu do rượu và do thiếu folate, tán huyết ,
cường lách hoặc mất máu ẩn từ đường tiêu hóa
+Hemoglobin giảm
+Bạch cầu giảm có thể do cường lách hoặc tăng cao gợi ý nhiễm trùng
+Tiều cầu giảm thường số lượng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan ( Cường
lách hoặc do ức chế tủy xương nếu nguyên nhân xơ gan do rượu )
Các yếu tố đông máu.
Gan tổng hợp nhiều protein quan trọng trong đông cầm máu . Tổng hợp
các yếu tố II VII IX X và protein C và S phụ thuộc vào sự hiện diện của
Vitamin K. Chứng năng tổng hợp quan trọng của gan có thể chứng minh
qua thời gian Prothrombin (PT) và INR. Thời gian PT/INR kéo dàicó thể do
39
chức năng tổng hợp yếu tố đông máu bị suy giảm hoặc do thiếu vitamin K.
( Nếu thời gian PT/INR trở về bình thường cho biết thiếu vitamin K )
• Gan tổng hợp yếu tố đông máu : I( fibronogen) II( prothrombin) ,V, VII
,IX,X . Trong đó yếu tố V không phụ thuộc vitamin K. và Thời gian đông
máu nội sinh APTT kéo dài( do gan tổng hợp và không phụ thuộc Vitamin
K.
Sinh hóa máu

Bilirubin toàn phần ( bth : 0.8-1.2mg/dl)
Bilirubin trực tiếp ( bth : 0.2-0.4mg/dl)
Bilirubin gián tiếp ( bth : 0.6-0.8mg/dl)
➔Vàng da khi bilirubin toàn phần > 2mg/dl
+Cholesterol giảm ở những bệnh nhân gan tiến triển
+AST/ALT >1 : VIÊM GAN MẠN DO RƯỢU
+AST/ALT <1 : VIÊM GAN MẠN KHÁC.
+ Albumin máu giảm (bth: 35-55g/L) , globulin máu tăng ( bth:20-35g/L)
➔ chỉ số A/G <1 .
+Nghi ngờ K gan có thể đề nghị thêm AFP. Khi > 500ng/ml chuẩn đoán K-
gan thay cho xơ gan.
+NH3 tăng ( bth 5-69mg/dl)
Chẩn đoán bằng hình ảnh

Siêu âm gan .( đầu tay ) : thường thấy gan nhỏ teo, bờ không đều , gia
tăng nốt, thô không thuần nhất. Phát hiện dịch ổ bụng ( từ 100ml trở lên
) . Ngoài ra còn có thể lách to( mốc =12cm) , tăng áp lực tĩnh mạch cửa
thông qua gián tiếp đường kính tĩnh mạch cửa ( 13mm) . Hình ảnh tái lập
tuần hoàn rốn
+CT SCAN : có nhiều ý nghĩa trong lâm sàng
+Fibroscan – đánh giá mực độ xơ hóa :
Từ F1-F3 : viêm gan mạn
Từ F4: xơ gan
+ Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng trong trường hợp xơ gan còn bù.
Chẩn đoán phân biệt :
Bệnh cảnh vàng da:
40
+ viêm gan cấp

+ tắc mật
+ tán huyết
Bệnh cảnh báng bụng –phù chi :
+Các bệnh cảnh gây phù : suy tim, suy dinh dưỡng, hội chứng thận hư,..
+ung thư màng bụng
+Chẩn đoán phân biệt vào bệnh cảnh lâm sàng, cls ( đặc biệt là dịch báng )
Bệnh cảnh hôn mê :
+Hôn mê do chuyển hóa : tiểu đưởng ceton,..
+Hôn mê thần kinh trung ương: viêm màng não, tai biến ,..
Công thức chẩn đoán: Xơ gan(1) + độ (2)+ do nguyên nhân (3) +biến
chứng (4)
(1) Xơ gan dựa vào lâm sàng + siêu âm( thêm 1 số cls hỗ trợ )
(2) độ theo Child-pugh
• A=5-6 , B=7-9 , C =10 hoặc trên

(3) Nguyên nhân :
+ Hay gặp là nguyên nhân do rượu ( xơ gan do rượu ) : tiền sử uống
rượu nhiều năm, mỗi ngày uống 1 lượng rượu nhiều . ALT/AST >1 , IgA
tăng .
41
+Xơ gan do virus viêm gan ( đặc biệt là virus viêm gan B ) : tiền sử viêm
gan siêu vi B ➔ HbSAg, antiHBS.
HbSAG (+) ➔ đang nhiễm virus siêu vi B
Anti Hbs (+) ➔ có k.thể kháng nguyên trên bề mặt viêm gan B tức đã
nhiễm virus viêm gan siêu vi B và đã khỏi hoặc đã đc tiêm vacin
+Xơ gan ứ mật nguyên phát : AMA (+)
+ Viêm gan tự miễn: ANA (+) , AntiLKM(+) .
Các nguyên nhân khác : xơ gan tim, tắc nghẽn mạch máu, hội chứng
Budd-chiari.
(4) các biến chứng nghiêm trọng như :

*XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản ( hay gặp )
*Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ( do vi khuẩn gram
âm(E.coli, K.blessilla) từ đường ruột xuyên thành ➔ dịch báng + hiện
tượng giảm protein máu + protein dịch báng ➔ giảm đi Ospino hóa ➔
viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát.
Ở 1 bệnh nhân xơ gan nếu có báng bụng cần nghĩ đến chẩn đoán
VPMNKNP nếu bệnh nhân có : đau bụng + sốt + xuất huyết tiêu hóa +
bệnh não gan + báng bụng nhanh không đáp ức với điều trị lợi tiểu.
Xét nghiệm Dịch báng :
+ SAAG >= 1.1g/dl➔ có tăng áp cửa ➔ dịch thấm , không nhiễm trùng
và ngược lại
+ SAAG <1.1g/dl➔ dịch tiết , rivalta(+)
+LDH xơ gan không biến chứng tỷ lệ LDH dịch màng bụng/ LDH huyết
thanh khoãng 0.4.
+Trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát tỷ lệ LDH gẫn bằng 1
Chẩn đoán phân biệt với nhiễm trùng báng là bạch cầu dịch báng >
250mm3 .
Chẩn đoán phân biệt viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát. Nghi ngờ
VPMNKTP khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn
+protein >1g/Dl
+Glucose <50mg/Dl
+LDH dịch báng > LDH huyết thanh.
*Hội chứng gan thận
42
Cơ chế : Rối loạn huyết động học của thận

Thận hoàn toàn bình thường
+Lâm sàng : Báng bụng ,phù chi tăng nhanh , đột ngột xuất hiện bệnh
não gan
+Tiêu chuẩn chẩn đoán :
-Xơ gan có báng bụng trên lâm sàng
-Creatinin máu > 1.5mg/dl
-Không cải thiện creatinin máu sau 2 ngày ngưng lợi tiểu và truyền
albumin liều 1gr/kg/ngày
-Không shock và không dùng thuốc độc thận
-Không tổn thương thận :
+ Đạm niệu < 500mg/24h
+Hồng cầu niệu < 50/QT40
+siêu âm thận bình thường.
Bệnh não gan
Cơ chế : tăng áp cửa ➔ tăng phóng thích độc chất vào hệ tuần hoàn cơ
thể + tb Gan bị suy làm tăng NH3 acid béo ,acid amin thơm và chất dẫn
truyền thần kinh giả.
các yếu tố thúc đẩy cần lưu ý
+ xuất huyết tiêu hóa
+Hạ Kali máu➔ kiềm máu tăng hấp thu Nh3
+ Nhiễm trùng ➔ dị hóa đạm + hoạt hóa cytokin➔ tăng NH3
+dùng lợi tiểu quá mức➔ hạ K + mất nước ➔ Nh3
+dùng an thần ➔ ức chế hệ thần kinh trung ương.
Lâm sàng :
+ rối loạn tri giác , không có dấu thần kinh khu trú
+ dấu rung vãy
+Hơi thở mủi gan
đặc biệt trong các bệnh xơ gan mất bù biến chứng bệnh não gan khi
vào viện cần đánh giá liền thang điểm GS.
Cận lâm sàng:
+NH3 máu > 1.5 mg/L. ( >100mmol/L)
+EEG
43
Chẩn đoán phân biệt : hạ Natri máu, ngộ độc rượu , viêm màng não,
hạ đường huyết,..
Điều trị
1) Điều trị nguyên nhân : ngưng rượu , điều trị viêm gan B,C, điều trị
ức chế miễn dịch viêm gan tự miễn,.mọi trường hợp xơ gan còn bù
hay mất bù đều phải điều trị nguyên nhân.Trong xơ gan mất bù khi
điều trị nguyên nhân sẽ cải thiện chức năng gan một phần , nhưng
tình trạng xơ gan không thể thoái lui.
2) Điều trị phù + báng bụng
Một số định nghĩa báng bụng
Độ 1 : chỉ phát hiện được bằng siêu âm
Độ 2: trung bình- bụng tăng kích thước đối xứng , mức độ vừa phải
Độ 3 : nhiều – báng bụng rõ trên lâm sàng
Báng bụng kháng trị : tình trạng báng bụng không thể kiểm soát hoặc
tái phát sớm ( tái phát độ 2 hoặc độ 3 trong vòng 4 tuần ) sau tháo
báng lượng lớn, thất bại điều trị nội khoa ( không đáp ứng điều trị lợi
tiểu max – spironolactone 400 + furosemid 160mg /ngày- ít nhất 1
tuần chế độ giảm muối nghiêm ngặt < 90mmol/ngày )
Mục tiêu giảm cân : 1kg/ngày ( khi có báng bụng+phù nhiều) ,
0.5kg/ngày ( khi có báng bụng + phù ít )
Giảm muối 2g/ngày trên bệnh nhân báng . giữ lợi tiểu tối thiểu
hiệu quả khi bệnh nhân giảm báng bụng.
Hạn chế nước không cần thiết trừ khi Na+ < 120-125mmol/L
Lợi tiểu :được khuyên dùng từ báng độ 2 trở lên.
Kết hợp Furosemid với Spironolacton 2:5 cho hiệu quả điều trị và
không gây rối loạn điện giải
Liều khởi đầu 20-40mg Furosemid kết hợp 50-100mg
Spironolacton.
Điều chỉnh liều mỗi 3-5 ngày
44
Liều max : 160mg Furosemid , 400mg Spironolacton

Ngưng lợi tiểu khi có các biến chứng sau :
-Bệnh não gan chưa kiểm soát hay tái phát nhiều lần
-Natri máu < 125 mmol/L mặc dù hạn chế uống nước
-Tổn thương thận cấp
-Chuột rút nặng
-Kali máu < 3mmol/L ( ngưng furo ) hoặc > 6mmol/L( ngưng
spironolacton )
gIảm muối kết hợp lợi tiểu ➔ lựa chọn đầu tiên trong trị báng
Chọc tháo dịch báng: là lựa chọn hàng đầu cho người bệnh báng
bụng nhiều, độ 3 hay báng bụng trơ , báng bụng gây suy khó thở.
+Tháo báng < 5l : bù dịch, có thể truyền albumin
+Tháo báng > 5l : truyền 8g albumin cho mỗi lít dịch báng lấy đi.
Có thể chọc tháo 2-3 ngày/ lần , mỗi lần 2-4 lít
Lưu ý khi dùng thuốc :
Trên bệnh nhân xơ gan mất bù , không nên dùng thuốc kháng viêm
non steroid , thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể hoặc
aminoglycoside.
3) Điều trị hỗ trợ:

Làm việc nhẹ nhàng, nên nghỉ ngơi nhiều.
Bổ sung các vitamin cần thiết cho cơ thể:
- Chống táo bón
- Hạn chế đạm 0,75g/kg/ngày khi xơ gan mất bù. Ăn nhiều đạm
thực vật, bổ sung thêm BCAA: morihepamin,
- Chống béo phì, hạn chế hút thuốc
- Chủng ngừa viêm gan siêu vi A,B
- Tránh các thuốc có hại cho gan: NSAIDs, Isoniazid, Erythromycin,
Aminoglycosid, các thuốc chuyển hóa 100% qua gan ( Metoprolol ,
Propanolol, carvedilol,..)
4) Điều trị biến chứng

45
4.1 Xuất huyết tiêu hóa ( nằm trong case lâm sàng xuất huyết tiêu hóa
sẽ có nhắc)
4.2 Bệnh não gan
Điều chỉnh hạ Kali máu : Hạ Kali gây tăng sản xuất Nh3 tại tại thận➔
TĂNG NH3 máu.
Ức chế sản xuất và hấp thu NH3 ở ruột.
+ Lactulose( duphalac) 20g/ngày
+Kháng sinh đường uống : Metronidazole 250mg X 3 lần / ngày
+ giảm đạm 0.75/kg/ngày , sử dụng Amino acid chuỗi phân nhánh BCAA
truyền tĩnh mạch: MORIHEPAMIN.
4.3 Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát .
-Cephalosporin thứ hệ III : Ceftoaxim 2gx3lần/ngày hoặc Ceftriaxone
2g/24h TM trong 5 ngày.
-Ciproloxacin 400mg x2 lần/ngày truyền TM 7 ngày
-Đáp ứng điều trị khi NEUTRO giảm hơn 25% ở giờ thứ 48 và < 250/mm3 ở ngày
7.
+Truyền album ( xem chỉ định )
Điều trị dự phòng :
Tiền căn VPM thứ phát : điều trị kéo dài cho đến khi hết báng hay ghép gan.
Không có tiền căn VPM thứ phát : có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau :
- Creatinin máu >= 1,2mg/dl
- Bun >= 25mg/dl
- Natri máu <= 130mEq/L
- Childpugh >= 9 điểm và Bilirubin >= 3 mg/dl
Kháng sinh sử dụng ở đây là :
Không có XHTH TRÊN : Ciproloxacin 500mg/ngày ( hoặc Norfloxacin
400mg/ngày )
46
Có XHTH : Ceftriaxone 1g/ngày trong 7 ngày.
Chỉ định truyền albumin ở BN xơ gan theo EASL & AASLD:

1) Tháo báng trên 5 lít (50% truyền lúc tháo dịch & 50 truyền sau tháo)
2) Phòng hội chứng gan thận ở bệnh nhân VPMNKNP (truyền 1,5g/kg lúc chẩn
đoán VPMNKNP & 1g/kg ngày thứ 3 sau chẩn đoán)
3) Kết hợp với Terlipressin trong điều trị Hội chứng gan thận (Albumin 1g/kg
ngày đầu → 40g/ngày x 14 ngày tiếp theo Terlipressin 1mg/4-6h TMC)
4) Điều trị hạ Na máu (Albumin truyền 40g/ngày x 7-14 ngày)
5) Điều trị bệnh não gan (truyền 1,5g/kg ngày đầu & 1g/kg ngày thứ 3 sau chẩn
đoán)
6) Điều trị suy thận cấp trước thận tiên phát + Hỗ trợ chẩn đoán hội chứng gan
thận (truyền 1g/kg/ngày, tối đa 100g/ngày, trong 2 ngày)
47
Case lâm sàng 10 : Tiêu hóa.

Bệnh nhân nữ 58 tuổi vào viện vì đau bụng.
Bệnh sử : Cách nhập viện 3h , bệnh nhân đột ngột đau bụng vùng thượng vị ,
đau liên tục dữ dội, lan sang vùng hạ sườn T và ngực T kèm buồn nôn nhưng
không nôn và được đưa đến nhập viện BVĐKTP Cần Thơ.
Tiền sử : Tăng huyết áp 5 năm , huyết áp max 180mmHg , rối loạn lipd máu ,
bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn , không điều trị liên tục . Chưa có đợt đau bụng
nào tương tự trước đây.
Khám lâm sàng khi nhập viện : bệnh nhân tỉnh táo , đau bụng vùng thượng vị
nhiều . HA : 110/70mmHg , T: 370C , nhịp thở : 20 lần/ phút , Spo2 : 97% , mạch :
90l/phút. Bụng mềm , ấn đau thượng vị , không vàng da.
1. Chẩn đoán sơ bộ ? Chẩn đoán phân biệt ? Biệt luận ls ?
2. Đề nghị cận lâm sàng phù hợp?
3. Kết quả cận lâm sàng đã có : Hb : 14g/dl , Hct:43% , MCV MCH bình
thường , TC:280.000 , BC : 14.000 , Ure: 6mmol/L , creatinine
110micromol/L , Na+ K+ CL- bình thường. , amylase máu : 120UI/L,
Triglycerid máu : 17mmol/L , Troponin Ths: 0.003 , AST : 80U/L , ALT :
100U/L , LDH : 200 UI/L , Ca2+ bth
Siêu âm ổ bụng : nhu mô tụy kém đồng dạng vùng đầu và thân tụy có
ít dịch ổ bụng. chẩn đoán xác định của bệnh nhân này là gì ?
4. Điều trị cụ thể ?
1)Chẩn đoán sơ bộ : VTC nghĩ do tăng triglyceride

Chẩn đoán phân biệt : Nhồi máu cơ tim thành hoành.
Biện luận lâm sàng: ít nghĩ đến nhồi máu cơ tim thành hoành vì kiểu
đau bệnh mạch vành không điển hình và sinh hiệu ổn định :
HA 110/70mmHg , mạch 90 lần / phút .
2)Đề nghị cận lâm sàng phù hợp :
+ Amylase máu , lipase máu
+ Siêu âm bụng
+ Bilan-lipid
+ Troponin Ths
48
+ ECG
+ CRP ( tiên lượng )
+ Đường máu mao mạch tại giường.
+ Tổng phân tích tế bào máu
+ Tổng phân tích nước tiểu
+ Ion đồ ( Ca2+ , NA+ , K+ , CL- ).
3) Từ cận lâm sàng trên chẩn đoán xác định ? VTC do tăng triglyceride
mức độ nhẹ theo ATLANTA không có biến chứng.
4)Điều trị cụ thể :
Giảm đau : Mepiridine 50mg/6h tiêm bắp
Bù dịch : Lactat ringer 2l/ngày.
Glucose 500ml 10% 3-4 chai / TTM (3 ngày đầu )
Dặn bệnh nhân không ăn trong 3 ngày đầu.
Điều trị nguyên nhân: tăng triglyceride máu
Insulin ở bệnh nhân này có thể trạng trung bình nên cho 50kg
Insulin dùng : actrapid OR lispro.
Pha 50 đơn vị insulin với glucose 5% truyền xi lanh điện 5 đvi/1h
(0.1-0.3 đơn vị /kg/ngày )
Duy trì đường huyết 150-200mg/dl
TG mục tiêu :500mg/dl cho đến khi đạt mục tiêu thì dừng (3-4 ngày)
Sau khi giảm có thể cho bệnh nhân uống Fibrate : FENOFIBRATE 1V
CHIỀU.
49
Case lâm sàng 11 : Tiêu hóa
Bệnh nhân nam 39 tuổi vào viện vì đau bụng

Bệnh sử : cách nhập viện 1 ngày , bệnh nhân uống rượu bia nhiều, sau đó
đột ngột đau bụng vùng thượng vị , đau liên tục dữ dội, không lan , nôn ói
nhiều lần và được đưa đến nhập viện bệnh viện đktp cần thơ.
Tiền sử : Viêm tụy cấp 2 năm trước , rối loạn lipid máu , loét dạ dày
Khám lâm sàng khi nhập viện : Bệnh nhân tỉnh táo , đau bụng vùng
thượng vị nhiều, HA 110/70mmHg , T:38,50C , NT : 20l/phút , sp02:97%,
mạch 110l/phút , bụng đề kháng , nhụ động ruột giảm , tiểu được.
1)Chẩn đoán sơ bộ ? Chẩn đoán xác định ? Biện luận lâm sàng?
2)Đề nghị cận lâm sàng phù hợp.
3) kết quả cận lâm sàng đã có : HC, Hb bình thường , HCT 46%, MCV 95,
MCH 32 ;TC 280.000 ; BC: 18000(neu 80%) , URE : 8mmol/L , creatinin :
140micromol/L , Na+ : 136mmol/L , K+ = 3,6mmol/l , CL-=90mmol/l ;
amylase máu : 600UI/L ; TG máu : 6mmol/L , AST : 300 UI , ALT=150UI/L,
LDH = 400UI/L .Siêu âm ổ bụng : tụy khó khảo sát do nhiều hơi dạ dày ,
các tạng khác bình thường. KQCT: BALTHAZAR D , hoại tử đuôi tụy 20% .
Chẩn đoán xác định ?
4) Điều trị cụ thể ?
1)Chẩn đoán sơ bộ : Viêm tụy cấp do rượu theo dõi hội chứng đáp ứng
viêm toàn thân
Chẩn đoán phân biệt : Thủng dạ dày biến chứng loét dạ dày tá tràng
theo dõi hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
Biện luận lâm sàng : bệnh nhân có bệnh cảnh phù hợp : bệnh nhân uống
bia nhiều sau đó đau đột ngột vùng thượng vị , đau liên tục dữ dội ,
không lan , nôn ói nhiều lần nên nghĩ bệnh nhân viêm tụy cấp do rượu
tuy nhiên bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày với tính chất đau bụng vùng
thượng vị , đau liên tục dữ dội cũng không thể loại trừ thủng dạ dày
Nguy cơ hội chứng nhiễm trùng toàn thân : T0 38,50C , mạch 110l/phút.
50
2)Đề nghị cân lâm sàng :

+Tổng phân tích tế bào máu ( đặc biệt chú ý : HCT , bạch cầu )
+Tổng phân tích nước tiểu
+Amylase máu-Lipase máu
+ Bilan –lipid .
+Dấu ấn viêm: CRP.
+ X- QUANG bụng đứng không chuẩn bị.
+Siêu âm bụng
+Đường huyết mao mạch tại giường
+Chụp CT sớm.
3)Phân tích cận lâm sàng :

Amylase máu > 3 lần + TG bình thường ➔ Viêm tụy cấp do rượu.
Bạch cầu : 18.000/mm3 ➔ tăng rất cao.
HCT = 46% > 44%
CTSI= BATHAZAR D + Hoại tử đuôi tụy 20% = 3 + 2 =5 ( trung bình )
CTSI=điểm mức độ viêm + điểm hoại tử.
Viêm tụy cấp nặng: khi CTSI >=6 điểm.
Chẩn đoán xác định: Viêm tụy cấp do rượu mức độ không nhẹ (CTSI)
trung bình – nặng ( theo atlanta)
Tiên lượng nặng ở bệnh nhân: + Hoại tử đuôi tụy
+ HCT =46%
+ BC > 16.000/mm3
4) Điều trị cụ thể:

1.Đặt Sonde dạ dày giải áp ( bệnh nhân nôn nhiều )
51
2.Giảm đau Mepiridine 50mg/6h tiêm bắp

3.Bù dịch LR : 250-500ml/giờ /12-24h ( VTC không nặng , có hoại tử tụy , tiên
lượng nặng )
4.Truyền 3 chai glucose 10% 500ml TTM (3 ngày đầu )
5.Ciproloxacin 0.2g X2 (TTM)
( CIPROLOXACIN chuyển hóa qua thận nên cần xem xét độ lọc cầu thận )
Nhắc lại lý thuyết viêm tụy cấp.
Bệnh sử:
Đau bụng kiểu tụy : sau bữa ăn thịnh soạn,sau uống rượu bia (1-3ng trước )
Vùng thượng vị lệch T , đôi khi quanh rốn ( hiếm )
Lan sau lưng , ngực , hông , bụng dưới.
Khởi phát nhanh , cơn đau đạt đỉnh 30-60p
Đau liên tục , dữ dội
Nằm tư thế cò súng giảm đau.
Bản thận : chú ý ➔ hỗ trợ tìm nguyên nhân
Bệnh lý : VTC trước đây➔ bị nhiều lần , cần chú ý có viêm tụy mạn không ( đợt
cấp viêm tụy mạn )
Gợi ý tụy mạn : + khó tiêu
+ đau vùng thượng vị âm ỉ
+ dùng h.ảnh xác định : siêu âm ,ct bụng
- Bệnh lý sỏi mật
- Bệnh lý RLLP máu
- Sinh hoạt : Nghiện rượu ?
52
- Gia đình : có bệnh liên quan.

Chú ý dấu hiệu sinh tồn : sốt (60%) + sốt nhẹ do phóng thích chất trung gian
viêm
Sốt cao có thể có viêm đường mật , hoại tử nhiễm trùng(t0>390C)
SIRS: ( HC đáp ứng viêm toàn thân )
SIRS lúc nhập viện: >= 2/4 tiêu chuẩn
+ to > 380C hoặc <360C
+ nhịp tim > 90l/phút
+nhịp thở > 20 lần/phút hoặc paCO2 < 32mmHg
+BC > 12.000 or < 4.000 mm3.
Khám bụng :+ đề kháng thành bụng
+ giảm mất âm ruột
+ cullen + tunner ( hiếm gặp )
+ Mayo robson.
Chẩn đoán lâm sàng
Chẩn đoán sơ bộ : Viêm tụy cấp + nguyên nhân
Chẩn đoán phân biệt : các bệnh lý bụng ngoại khoa , bệnh mạch vành cấp thành
hoành ,..
Biện luận lâm sàng : VTC đau bụng kiểu tụy , tiền sử có viêm tụy , khám lâm
sàng có dấu hiệu đặc trưng.
Nguyên nhân : dựa vào tiền sử hoặc khám lâm sàng.
Chẩn đoán phân biệt : đưa ra chứng cứ ‘’ tại sao có nghĩ đến ‘’ và ‘’ tại sao lại ít
nghĩ hơn ‘’
Đề Nghị cận lâm sàng :
- Chẩn đoán xác định VTC
53
+ Mẹn tụy ( đầu tay ) : amylase máu , lipase máu

+ Siêu âm bụng ( đầu tay )
+ CCLVT ( có cản quang ) ( giới hạn – cần thiết )
+MRI bụng
-Các dấu ấn viêm : CRP , bạch cầu
- Cô đặc máu : Hct
1 số cận lâm sàng cần thiết (để loại trừ )
VD : thủng tạng rỗng – CT bụng sớm ➔ ngoại trừ bệnh lý ngoại
khoa
NMCT thành dưới ( bn lớn tiểu , béo phì , có ytnc) ➔ men tim ,
ECG, Troponin,.
Các TH nào viêm tụy cấp mà không tăng Amy?
XN Amylase huyết thanh quá trễ. XN quá sớm
VTC do triglycerid , rượu

AMYLASE máu ( bth
VTC trên nên VTMạn
<123U/L)
VTC thoáng qua ( tắc mật thoáng qua )
Tăng trong vài giờ sau
khởi phát , về bth sau
3-5 ngày.
Có giá trị c.đoán , ko Các nguyên nhân gây tăng Amylase máu không
tiên lượng do viêm tụy cấp ?
Suy thận
Bệnh lý tuyến nước bọt
k-tụy, chấn thương tụy, nang giả tụy,..
Lipase máu : Tăng sớm song song

amylase , về bth muộn ( 7-14 ngày )
Độ nhạy đặc hiệu cao hơn amylase
Vẫn tăng 1 số bệnh ngoại khoa , suy

thận , thường < 3 lần
54
Siêu âm ổ bụng : Khó khảo sát tình tràng quai ruột trướng hơi
trong 24h đầu
+ các tổn thương tụy
+ tụy phù nề , tăng kích

thước
SIÊU ÂM CHƯA PHÁT HIỆN tổn thương ==>
+ các ổ dịch tụy
không nên loại trừ viêm tụy cấp
+ nang giả tụy
Vậy bước tiếp theo phải ?
Bệnh lý đường mật đi kèm
+ sỏi đường mật, túi mật
CT- bụng
+khám lâm sàng : đặt sonde dạ dày cho

bệnh nhân thấy tình trạng chướng hơi
giảm ==> siêu âm lần 2 ( ghi chú ý ks nhu
mô tụy)
Chỉ định CT-Scan:
1.Chẩn đoán lâm sàng và cận

lâm sàng xét nghiệm không đủ
để chẩn đoán , loại trừ bệnh lý
bụng ngoại khoa.
2.Xác định mức độ nặng , các

biến chứng tại tụy và quanh
tụy ( khi còn đau bụng hoặc
lâm sàng xấu đi sau 48-72h)
3. Hướng dẫn can thiệp qua

CTSI= điểm độ hình ảnh + độ hoại tử
da ( catheter dẫn lưu ổ dịch
Độ hoại tử Điểm
)➔ VTC hoại tử có thể xuất
hiện 48-72h sau nhập viện Không hoại tử 0
Hoại từ < 30% 2
Hoại tử 30-50% 4
55
Hoại tử >50% 6

Tiên lượng tỉ lệ biến chứng tử vong theo CTSI
CTSI < 2 ➔ NHẸ , CTSI >7 ➔ NẶNG
Chẩn đoán : 2/3 tiêu chuẩn sau :
1. Đau kiểu tụy ➔ luôn luôn có
2. Amylase hoặc Lipase máu > 3 lần giới hạn bình thường
3. Hình ảnh học hướng dẫn chẩn đoán VTC thường dùng siêu âm , CT or MRI.
Chỉ điểm gợi ý tiên lượng nặng Các yếu tố nguy cơ VTC
nặng.
*SIRS ( khi mới nhập viện và
kéo dài trên 48h) Tuổi > 60
* Hct > 44% và không giảm Béo phì BMI > 30
trong 24h
Có bệnh lý nền nặng
*Bisap >= 3 ( trong 24h)
* Suy cơ quan : HATT <

90mmHg , nhịp tim > 130m ,
PaO2 < 60mmHg , Creatinin
>2mg%
BISAP
* CRP >150mg/L sau khởi phát
48h Viêm tụy cấp nặng khi có >= 3 tiêu chuẩn
sau :
1.(B) Bun > 25g/dl ( ure >8,9mmol/l)
2(I). Rối loạn tri giác , điểm Glasgow < 15
3.(S) SIRS
4(A) Tuổi > 60
5 (P) Tràn dịch màng phổi

56
ATALANTA
Biến chứng toàn thân : bệnh đồng mắc nặng lên do VTC
Biến chứng tại chỗ tụy : tụ dịch quanh tụy , hoại tử tụy , nang giả tụy , áp xe
tụy,..
>= 2 mỗi cơ quan ➔ suy cơ quan
* PaO2 <= 60mmHg
* Creatinin >=1.9mg/Dl
*HA tâm thu < 90mmHg
Nguyên tắc điều trị

+ giảm đau : Mepiridine
+ bù dịch – cân bằng điện giải
+ Cho tụy nghỉ ngơi : nhịn ăn đường miệng , giảm tiết tụy trong VTC nặng
+ giải quyết biến chứng
+điều trị nguyên nhân
Theo dõi
+Sinh hiệu , nước tiểu , sp02 mỗi 4h
+HCT thời điểm 12h ,24h
+Bun or ure 24h,48h.
+Điện giải đồ /24h
+CRP lúc 48h

57
Chỉ định sonde dạ dày khi nào ? ( bệnh nhân nôn ói nhiều + bụng chướng hơi )
Thở oxy : duy trì spo2 >= 95 , đặc biệt đang dùng morphin
Bù dịch , điện giải :
Thời điểm : 12-24h ➔ do nôn ói , do tăng xuất tiết ➔ tăng nguy cơ hoại tử tụy.
Loại dịch : LR/NaCL 0,9% , ưu tiên LR ( CCĐ tăng canxi )
Lượng dịch :
1. VTC không nặng , không hoại tử tụy , không đủ tiêu chuẩn tiên lượng nặng
>= 2 lít /ngày
2. VTC không nặng , có hoại tử tụy hoặc có tiêu chuẩn tiên lượng nặng ( Theo
tiêu chuẩn HCT,CRP hoặc BISAP )
250-500ml/giờ ( cẩn trọng đánh giá tình trạng bệnh lý tim mạch và thận
trước khi truyền ) trong 12-24h , sau đó >= 2 lít/ngày
3. VTC nặng :Khởi đầu 20ml/kg/h trong 30-60 phút đầu ; sau đó 250-300ml/giờ
trong 48h( tùy tình trạng tim mạch ).
+Không ăn uống đường miệng : 3 ngày đầu

3 ngày đầu : 100-150g glucose/ng TM
Glucose 10% 500ml 3 chai/ngày TM
+Bắt đầu cho ăn khi :
Giảm đau bụng mà không cần dùng dẫn xuất morphine
Hết buồn nôn , nôn
Cảm giác đói
Nghe được âm ruột và đánh giá chung cải thiện
Cho ăn uống theo thứ tự
Nước chín-Nước đường-Cháo đường-Cơm thường.
Sau 3 ngày :
1.Thêm dịch truyền amino acid . hạn chế chất béo
58
2. Đối với VTC nặng , khuyến cáo nên nuôi ăn qua đường miệng ( đặt sonde
mũi –dạ dày hoặc sonde mũi hồng tràng ) để ngừa biến chứng nhiễm trùng
do vk đi xuyên thành ruột
3.Tránh nuôi ăn tĩnh mạch trừ không thể nuôi ăn đường ruột , không dung
nạp hoặc không đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng.
Giảm đau: Mepiridine 50mg /6-8h tiêm bắp.

Giảm tiết dịch tụy :
1.chỉ định : VTC nặng ,VTC hoại tử , nang giả tụy , TDMP hoặc báng bụng
2.Thuốc : hiện nay ít bằng chứng sử dụng
+ Octreotide : 0,1 mgX3 /ngày TDD trong 7-21 ngày
+ Somatostatin : 0,25 mg bolus TM , sau đó 0,25mg/giờ TTM liên tục trong 7-
21 ngày
+Giamr tiết acid = PPI
Điều trị cụ thể nhiễm trùng

1.Có bằng chứng nhiễm trùng ngoài tụy : Viêm đường mật nhiễm trùng ,
nhiễm trùng huyết ,...
2. Có bằng chứng hoại tử nhiễm trùng tụy : tình trạng bệnh nhân thường
xấu hơn / không cải thiện sau nhập viện 7-10 ngày ( ls thường 3 ngày )
VD: sau 3-4 ngày chưa ăn được , 1 số tr/chứng sốt
Chỉ định k/s phòng ngừa :
Giai đoạn sớm chưa có CT-SCAN
+HCT > 44% lúc nhập viện không giảm 24h Kháng sinh
+ CRP > 150mg/dl thứ 48
Uư tiên Carbapenem ,
+ SIRS tồn tại sau 24-48h quinolone , cepha III và
+ Dấu hiệu suy cơ quan metronidazole vì thấm
CÓ CT :hoại tử >=30% vào mô tụy hoại tử tốt .
dùng 10-14 ngày.
Điều trị cụ thể nguyên nhân

VTC do sỏi
1.ERCP lấy sỏi trong 72h thấy sỏi OMC
2. ERCP sớm hơn ( trong 24h) nếu kèm viêm đường mật
59
3. Cắt túi mật trong 7 ngày sau hồi phục VTC do sỏi hoặc sỏi bùn túi mật
giups giảm nguy cơ VTC tái phát
VTC do tăng TG
1.Lọc huyết tương
+Toan chuyển hóa
+Dấu hiệu viêm nặng lên mục tiêu : TG < 500mg/dl.Ngưng khi đạt
+Có suy cơ quan mục tiêu
2.insulin
Mục tiêu : Đưa triglycerid < 500mg/dl trong 3-4 ngày
Phương pháp
+Pha regular insulin trong glucose 5% truyền 0.1-0.3 đv/kg/giờ
+Duy trì đường huyết 150-200mg/dl
+Theo dõi ĐH mao mạch /4h , TG máu/12h-24H
Ngưng insulin khi TG < 500mg/dl
60

Bệnh nhân nữ 40 tuổi vào viện vì ói ra máu .
Hai ngày trước bệnh nhân tiêu phân đen , ngày 2 lần, chóng mặt ít , vẫn ăn
cháo. Sáng nay sau thức dậy khó chịu trong người và ói ra máu đỏ.
Tiền sử viêm gan B không điều trị
Khám lâm sàng niêm nhợt , củng mạc mắt vàng , HA 110/60mmHg , mạch 100
lần/phút.Khám bụng gan không to ,lách to độ 2 , không cổ trướng , tuần hoàng
bàng hệ cửa chủ không thấy.
a) Chẩn đoán sơ bộ lúc nhập viện ? Y lệnh gì cần cho bệnh nhân này ?
b) Bệnh nhân này nên nội soi lúc nào ? tại sao
c) Kết quả giãn tĩnh mạch thử quản độ 3 có dấu đỏ .
Cho biết ý nghĩa của dấu đỏ ? Cần thực hiện thủ thuật gì lúc nội soi ?
d) Hãy cho y lệnh điều trị cho bệnh nhân giãn vỡ tĩnh mạch thực quản có HA
110/60mmHg , mạch 100 lần/phút , Hb 9g/dl.
a) Chẩn đoán sơ bộ lúc nhập viện :

Xuất huyết tiêu hóa trên nghĩ do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản
Y lệnh :
+ Đánh giá mức độ nặng của xuất huyết tiêu hóa
+Máy monitor theo dõi huyết động bệnh nhân
+Xác định nhóm máu,hồng cầu,hematocrit , hemoglobin.
+ Đặt nội khí quản khí quản để bảo vệ đường thở bệnh nhân nếu ói ra
máu ồ ạt.
+Đặt Catheter tĩnh mạch trung ương để bồi phụ thể tích tuần hoàn và
theo dõi CVP.( xem xét )
+Đặt sonde dạ dày
+ Đặt ống thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu và lấy máu làm các xét
nghiệm cơ bản .
+Thiết lập 1 đường truyền tĩnh mạch
+Bù dịch cho bệnh nhân : Nacl 0,9% 500ml 4 chai XXX giọt /phút
61
b) Bệnh nhân này nên nội soi thích hợp 12h , đôi khi tùy theo huyết động
bệnh nhân . vì nếu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản tức là có tổn thương
gan tức thường là xơ gan cuối Child B và đầu Child C mà gan là cơ quan
tổng hợp các yếu tố đông cầm máu như I ( fibrinogen ) II ( Prothrombin)
V, VII , IX , X khi gan suy giảm chức năng thì có rối loạn các yếu tố đông
máu nên khi bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực
quản nếu không được cầm máu sớm có thể tăng tỉ lệ tử vong.
c) Dấu đỏ trong giãn vỡ tĩnh mạch thực quản cho biết là 1 búi giãn có RC ➔
sắp bể phải cần can thiệp cầm máu ( cột ). Cần thuật hiện thủ thuật gì lúc
nội soi : cột thắt bằng thun
d) Điều trị :
+thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa:
Octreotide bolus 0.1mg/ml ½ ống (TM)
Octreotide 0.1mg/ml 2 ống pha với NACL 0,9% đủ 50ml X 3 lần/ngày qua
SE 6ml/h (3-5 ngày)
+Propanolol 20mg x 2 lần/ngày ( chú ý : các ccđ + nhịp tim nếu giảm 25%
không ccđ thì giữ liều )
Kháng sinh dự phòng : Ceftriaxone ( tiêm mạch ) 1g/ngày X7 ngày
Lactulose 10g 1 gói uống 2 lần/ngày.
62
Ôn tập XHTH .
1.Công cụ phân tầng nguy cơ tốt nhất cho bệnh nhân xhth ? Rockal lâm sàng ,
Rockall chung , Blatchford .
2.Xét nghiệm chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa ?
Đánh giá liên quan tới mức độ : Tổng phân tích tế bào máu , Nhóm máu , PT ,
APTT , INR, FIBRINOGEN , tiểu cầu .
Những thuốc gì gây rối loạn đông máu : anti-vitaminK, sintrom , NOAC.
3.Có phải hút dịch dạ dày nhạy và đặc hiệu để phát hiện xhth ?
Đặt sonde dạ dày để theo dõi , coi có chảy máu hay không . Chẩn đoán XHTH
trên nhưng nếu không có cũng không thể loại trừ vì những xuất huyết ở tá
tràng hành tá tràng nếu không trào lên môn vị➔ không thể nào phát hiện
được. Chú ý những trường hợp đặt có thể không giúp ích trong chẩn đoán.
Chú ý biến chứng như trầy xước niêm mạc dạ dày làm ảnh hưởng đến chẩn
đoán. rửa dạ dày ➔ máu chảy hoài ➔ chảy máu tiến triển ➔ nội soi cấp
cứu.
4.Thời gian tối ưu nội soi xuất huyết tiêu hóa là 24h tuy nhiên đối với giãn
vỡ tĩnh mạch thực quản là nên 12h , tuy nhiên cũng tùy theo huyết động
bệnh nhân. Trước khi nội soi cần truyền dịch , truyền máu, cầm máu(PPI
bolus) để ổn định huyết động cho bệnh nhân .
5 . Nhứng thuốc nào hữu ích trong điều trị xuất huyết tiêu hóa.?
+PPI ( hữu ích trong trường hợp không do tăng áp cửa )
+ Còn nếu tăng áp cửa ( Vasopressin , Terlipressin ( không cần truyền qua xi
lanh điện ) 1mg X2 tiêm tĩnh mạch 4h trong 48h sau đó 1mg 4h.
Octreotid bolus 50microgram , Octreotid 100 microgram truyền tĩnh mạch
25-50 microgram/ giờ . 2-5 ngày➔ 6 ống ( 25microgram)
Somatostatin bolus 250 microgram , Somatostatin 3mg truyền tĩnh mạch
250-500microgram / giờ . 2-5 ngày .
7.Hồi sức tối ưu cho bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa ?
NA 0.9% 500ml ( phụ thuộc huyết động bệnh nhân )
63
Khi nào cho truyền tự do ? ➔ huyết áp dưới 60mmHg

Còn với bệnh nhân bị THA➔ Tăng lên DƯỚI HA cơ bản là 120mmHg.
Hồi sức bao gồm hỗ trợ đường thở ( đặt NKQ)
Phân tầng nguy cơ để đánh khả năng truyền máu
Mốc hemoglobin 8mg/L ở giãn vỡ tm thực quản là để truyền máu. Mục tiêu 9-
11mg/L.
8.Đảo ngược đông máu ở bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa.
9.bệnh gan giai đoạn cuối và xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản?
10. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa ?
Có 3 vòng nối . + vòng nối thực quản dạ dày
+ vòng nối quanh rốn
+ vòng nối trực tràng
64

Bệnh nhân nam 55 tuổi vào viện vì bụng to , kèm theo ăn chậm tiêu và táo bón.
Ngoài ra , bệnh nhân còn phù 2 chân , tiểu khoãng 450ml/24h . Tiền sử nghiện
rượu.
Khám bệnh :
Toàn thân : Vàng da – niêm ,phù 2 chi dưới , bầm nơi tiêm chích .
Nhìn bụng trướng , bè 2 bên , rốn lồi , có vết mổ cũ đường trắng giữa trên rốn ,
tuần hoàng bàng hệ từ rốn lan lên ngực .
Gõ đục , vùng thấp , lách to độ II
Các kết quả xét nghiệm :
-Tổng phân tích tế bào máu : HC 3,6 triệu/mm3,BC 6900 , TC 49.000
-Sinh hóa máu : ure 3mmol/L , creatinin 79 micromol/L , K+=3,6mmol/L , AST
35UI/L,ALT 60UI/L, Bilirubin TP 68 micromol/l , bilirubin trực tiếp 42micromol/L
, albumin 27g/L .
Đông cầm máu : Fibrinogen 2g/L , TP 40% ,APTT 45s
Siêu âm bụng : dịch thuần trạng lượng nhiều , gan thô , bờ không đều ,lách to
độ 2
Câu hỏi
1.Nêu các hội chứng ở bệnh nhân xơ gan này ?
2. Nêu các xét nghiệm chức năng gan ở bệnh nhân này
3.Liệt kê phương pháp điều trị cổ trướng ở bệnh xơ gan.
4.Điều trị cổ trướng cụ thể ở bệnh nhân này ( Điều trị bằng thuốc )
1.Hội chứng suy tế bào gan : ăn chậm tiêu , táo bón , phù 2 chân , phù 2 chân ,
vàng da niêm , có các mảng bầm tiêm chích.
65
Hội chứng Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: lách to , tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa
chủ, bụng trướng bè 2 bên , rốn lồi.
2.Các xét nghiệm chức năng gan ở bệnh nhân này:
- Xét nghiệm đã có
+ Định Albumin huyết tương
+ Định lượng bilirubin toàn phần
+ Đông cầm máu: fibrinogen, TP, aPTT
+ Công thức máu: Tiểu cầu
- Đề nghị thêm
+ Định lượng glucose huyết thanh
+ Cholesteron toàn phần, LDL-c, HDL-c, triglyceride.
3.Liệt kê các phương pháp điều trị cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan
Mục tiêu giảm cân : 0,5kg/1 ngày đối với báng bụng phù ít
1kg/1 ngày đối với báng bụng + phù nhiều
Giảm cân không dùng thuốc :
+ giảm 2g muối /ngày đối với bệnh nhân xơ gan
+ Hạn chế nước là không cần thiết trừ khi bệnh nhân có NA+ < 125
Giảm cân dùng thuốc : thuốc lợi tiểu tốt nhất là Spironolacton liều khởi đầu
100mg tăng liều mỗi 50mg/ngày sau 3-5 ngày, có thể phối hợp với furosemide
40mg cũng tăng liều khi có hiệu quả . Tỉ lệ 5:2 = Spironolacton : Furosemid .
Nếu liều SPIRONOLACTON 400mg + FUROSEMIDE 160mg mà không đáp ứng thì
là cổ trướng kháng trị lúc đó cần biện pháp khác là
+ Chọc tháo dịch báng : chỉ định : báng bụng 3 , báng bụng kháng trị , báng bụng
trơ chọc tháo dịch báng , 2-3 lít /ngày , cách nhau 2-3 ngày
+ > 5 lít : truyền 8g albumin mỗi lít dịch báng lấy đi
66
+ < 5 lít : có thể truyền albumin .

+ Phẫu thuật tips
4.Điều trị cổ trướng cụ thể bệnh nhân này ( cụ thể là thuốc )
Chuẩn đoán : Xơ gan mất bù Child C nghĩ do rượu
+Tiêm 10 mg vitamin K/ngày trong 3 ngày ( cải thiện yếu tố đông máu)
+Furosemide 40mg 1v (u)
Spironolacton 25mg 4 viên (u)
Kiểm tra cân nặng mỗi ngày xem có đáp ứng hay không ? sau 3-5 ngày nếu
không đáp ứng chỉnh liều tăng lên và lưu ý theo dõi các chống chỉ định và theo
dõi các tác dụng phụ.
Dự phòng : Propanolol 20mg 2v (U) ( Tránh giãn vỡ tĩnh mạch thực quản ).
67

(đề bữa kia thi nên chỉ nhớ sơ sơ vậy :v )
Bệnh nhân nam 62 tuổi vào viện vì lý do nôn ra máu . Bệnh nhân khi
vào viện với tình trạng lơ mơ , da xanh niêm nhợt kèm theo choáng .
Thăm khám ghi nhận : bệnh nhân có các dấu sao mạch giữa ngực,
lòng bàn tay son đỏ , gõ đục vùng thấp , điểm đau thượng vị
Tiền sử : bệnh nhân đã được chẩn đoán xơ gan và đang điều trị bằng
thuốc nam
Bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng điều trị 2 tuần sau đó
ngưng điều trị.
Thói quan : uống rượu mỗi ngày .
1. Chẩn đoán sơ bộ của bạn ? gom lại thành các hội chứng ? biện
luận ?
2. Đề nghị cận lâm sàng phù hợp ?
Kết quả cận lâm sàng đã có : PT=46%, Hb : 6g/dl , WB: 11 ,
Albumin máu : 22
+Siêu âm ổ bụng : Nhu mô thô , bờ kém đều ➔ hình ảnh đặc
trưng xơ gan
Đường kính tĩnh mạch cửa 14mm
Chiều cao lách 15cm
Có dịch thuần trạng ổ bụng
+Nội soi : giãn tĩnh mạch thực quản độ 3 có RC (+), có máu ở dạ
dày , loét nông ở hành tá tràng .
3. Tiếp cận bệnh nhân thế nào ?
4. Hướng điều trị ? ghi y lệnh cụ thể ?
68
CASE LÂM SÀNG 15 : Thận học

Một bệnh nhân nữ 50 tuổi giới tính nữ vào viện vì lý do : đau khắp
bụng + tiểu gắt.
Bệnh sử : cách nhập viện 2 ngày , vào buổi trưa sau khi ăn xong ,
bệnh nhân đột nhiên đau âm ỉ khắp bụng , không giảm khi nghỉ ngơi ,
tiêu chảy 3 lần , phân vàng lỏng , không rõ lượng và tiểu khó, 3-4
lần/ngày, không rõ lượng, gắt buốt , cảm giác tiểu không hết, són
nước tiểu mỗi khi ho nhẹ , kèm cảm giác nóng sốt ( không rõ nhiệt độ
) , hồi hộp , tim đập nhanh, hơi khó thở .Sau đó bệnh nhân đi đến
phòng khám tư được tiêm thuốc và uống thuốc ( không rõ loại ) ,
bệnh nhân hết tiểu chảy nhưng vẫn còn đau bụng âm ỉ , tiểu gắt buốt
kèm cảm giác nóng sốt, mệt mỏi. Cùng ngày nhập viện, các triệu
chứng trên ngày càng nên bệnh nhân nhập viện.
Tình trạng lúc nhập viện :
+Bệnh tỉnh
+ Đau âm ỉ khắp bụng , nhiều hông lưng ( T) , hạ vị lệch (T)
+Tiểu gắt buốt
Dấu hiệu sinh tồn :
+ mạch 80l/phút
+Huyết áp : 160/80mmHg
+ Nhiệt độ : 38.50 .
Diễn tiến bệnh phòng sau 1 ngày :
+Sốt 390c
+ giảm tiểu rắt buốt, nước tiểu vàng sậm
69
Sốt 390C ở bệnh nhân sau 1 ngày cho thấy điều gì ở bệnh nhân này ?
+Bệnh diễn tiến nặng hơn hay do sử dụng thuốc không đủ.
Hiện tại ngày 3 :
+ Đau âm ỉ hông lưng (T), hạ vị lệch (T)
+ giảm sốt
+Nước tiểu vàng trong
 Đang ứng điều trị.
Tiền sử : THA 10 năm đang điều trị Ibersartan 150mg/ngày
Rối loạn lipid : 2 năm , điều trị Atorvastain 20mg/ngày
Nhiễm trùng tiểu: cách đây 5 tháng tại bện viện chợ rẫy ,
điều trị thuốc không rõ loại
Khám lâm sàng:

+Hội chứng nhiễm trùng : Sốt cao (390C), môi khô. Lưỡi dơ, nhức
đầu mệt mỏi, nhịp tim nhanh (115l/phút)
+HA 170/110
+ấn đau vùng hố thắt lưng T
Chẩn đoán sơ bộ của bạn là gì ?
Chẩn đoán sơ bộ : viêm đài bể thận cấp nghi tái nhiễm do E.coli
có yếu tố nguy cơ lớn tuổi chưa ghi nhận biến chứng + THA độ 2
theo JNC7
70
Chẩn đoán Phân biệt : Viêm đài bể thận cấp nghi tái nhiễm do
E.coli có yếu tố nguy cơ lớn tuổi , theo dõi sỏi thận (T) , chưa ghi
nhận biến chứng + THA độ 2 JNC7 .
Biện luận :+ Nghĩ viêm đài bể thận vì bệnh nhân đau vùng hông
lưng trái, hạ vị trái thêm nữa bệnh nhân có hội chứng nhiễm
trùng mà bệnh nhân là nữ nên loại trừ được viêm tiền liệt tuyến.
Không thể loại trừ sỏi thận ( T ) vì bệnh nhân có cũng có những
điểm đau thích hợp với sỏi thận (T) nên cần thên các cận lâm
sàng thêm để đưa ra chẩn đoán.
Đề nghị các cận lâm sàng phù hợp ?
1) Tổng phân tích tế bào máu ( đặc biệt xem WBC – Neutrophil )
2) Tổng phân tích nước tiểu
3)Hóa sinh máu
4)Siêu âm bụng.
5) XQUANG bụng không chuẩn bị: nghi ngờ có sỏi thận tiết niệu.
6) Xét nghiệm đánh giá chức năng thận (Mức lọc cầu thận) để
giúp điều chỉnh liều kháng sinh phù hợp.
Kết quả cận lâm sàng đã có :
-Máu : bạch cầu : 14.000 ( Neu : 81,9%)
-Nước tiểu :
+ Tỷ trọng nước tiểu : 1.025 ( 1.015-1.025 )
+Hồng cầu : 50 Ery/Ul
+ Thể ceton : 10mg/dl
+ Protein : 100mg/dl
71
+ PH = 5
+ Bạch cầu : âm tính
+ Glucose : âm tính
+ Nitrit : âm tính
+Ure : 6.9 mmol/L
+Glucose: 11.5 mmol/L tăng ➔ nghi ngờ đtđ cần làm thêm hba1c
+Creatinin : 129 mmol/L
== > eGFR = 41.6 ➔ ?
Siêu âm bụng : Thận ( T) ( P) kích thước bình thường , không sỏi ,
không ứ nước.
(?) nhìn GFR bệnh nhân trên nghĩ đến điều gì ở bệnh nhân này ?
Ở bệnh nhân này cho thấy mức độ lọc cầu thận giảm quá nhiều so với
sự giảm mức lọc cầu thận sinh lý➔ trường hợp này có thể nghi ngờ
suy thận cấp tại thận ( vì tuổi cao, mức lọc cầu thận giảm nhiều )
Vậy ở khi nghi ngờ bệnh nhân trên có nghi ngờ suy thận cấp trước
thận thì cận lâm sàng cần bổ sung thêm là gì ?
+ Trụ nâu là 1 cls có ý nghĩa trong cđ suy thận cấp tại thận
+ Creatinin huyết thanh
+ Cặn nước tiểu
+ Các chỉ số đánh giá nước tiểu
+Xét nghiệm nước tiểu và đánh giá protein niệu.
Xét nghiệm bạch cầu có kết quả âm tính vậy âm tính giả khi nào ?
72
+Nhiễm trùng tiểu nhẹ : do men esterase do vi khuẩn tiết ra ít

+ Bệnh nhân có thể lấy nước tiểu sai thời điểm
+ KQ xét nghiệm sai ( cần làm lại )
Từ PH nước tiểu của bệnh nhân này cho thấy được điều gì ?
PH=5 ➔ cho thấy nước tiểu acid hóa ( vì E.coli thường gây nước tiểu
hóa acid )
VẬY PH kiềm gợi ý điều gì ?
+Do Proteus và Pseudomonas làm PH kiềm hơn.
Nhắc lại về PH nước tiểu .
Bình thường : PH nước tiểu 5.8 -6.2
+ Thay đổi sinh lý :
• Ăn nhiều thịt nước tiểu toan hơn, ăn nhiều rau nước tiểu hơi
kiềm. Sau bữa ăn PH tăng và nước tiểu hơi kiềm. Vận động
nhiều cơ bắp có thể làm nước tiểu hơi toan.
+Thay đổi bệnh lý :
• Kiềm nhiều trong nhiễm trùng tiểu , nhiễm trùng thận, nhiễm
trùng bàng quang do vi khuẩn sinh ra enzyme Urease phân hủy
ure thành amoniac. Toan nhiều trong rối loạn chuyển hóa như
đái tháo đường , suy dinh dưỡng và nhịn đói lâu ngày.
Xét nghiệm NITRIT âm tính có giúp loại trừ nhiễm trùng tiểu
không ?
Không vì có thể trường hợp Nitrit (-) giả như :
+ VI khuẩn Gram dương , thời gian nước tiểu ở bàng quang
<=3.5 giờ , Nước tiểu toan ( PH<6) , loãng , Urobilinogen,.
Nhắc lại Nitrit trong nước tiểu :
73
XN (+) Chịu ảnh hưởng 3 yếu tố :

+ số lượng vi khuẩn hiện diện trong mẫu thử , vi khuẩn Gram –
+Sự hiện diện của Nitrit trong NT, số lượng Nitrat đủ để vi khuẩn
biến nitrat ➔ nitrit.
+Thời gian để vi khuẩn tiếp xúc với nước tiểu , thường thời gian
> 3,5 giờ.
Nitrit (+) giả như dơ bẫn mẫu thử : lọ chứa , để nước tiểu ngoài
không khí quá lâu.
Chẩn đoán sau cùng ở bệnh nhân này là ?

Viêm đài bể thận cấp nghĩ do E.coli , yếu tố nguy cơ mãn kinh,
theo dõi biến chứng STC tại thận + Tăng huyết áp giai đoạn 2
theo JNC VII , rối loạn lipid máu .
Điều trị ở bệnh nhân này ?
- Đặc hiệu ( nguyên nhân ) : kháng sinh diệt Gram âm
- Triệu chứng , hỗ trợ
- Biến chứng
- Bệnh đi kèm .
Điều trị NTT trên : + K/S tĩnh mạch

+ Diệt khuẩn
+ 10-14 ngày .
Điều trị cụ thể :
+ Ceftriaxone 1g/24h tiêm TM ( Ceftri ko cần chỉnh liều bn suy thận
phù hợp với bệnh nhân trên)
Hoặc và có thể sử dụng kết hợp Ciproloxacin 0.2g 2 chai X2 ( TTM)
XXXg/phút
74
Thời gian điều trị từ 10 Ngày
Note :+ Nếu nghĩ nhiều đến E.Coli ( gram âm ) thì nên sử dụng
Ceftriaxone hoặc Ciproloxacin ( phổ hẹp nhất trong FLQ diệt Grâm âm)
+ Còn nếu lấn cấn không biết bệnh nhân bị E.coli hay tụ cầu
thì có thể sử dụng Levofloxacin hoặc piperacilin-tazobactam vì phổ
kháng khuẩn rộng ( gram âm + gram dương )
Điều trị triệu chứng :
+ Sốt nhẹ : yêu cầu bệnh nhân lau mát , theo dõi nhiệt độ
+ PARA+ Tramadol ( giảm đau hạ sốt )
Hoặc Ultracet 1v X 3(U)/8h ( nếu bệnh nhân không có suy thận tiến
triển thì sử dụng được )
+ Nếu bệnh nhân bí tiểu : có thể chỉ định đặt sonder
+ Nếu
Điều trị bệnh kèm :
• Ibersartan 150mg 1v (u) ( bệnh nhân đang theo dõi suy thận
đang tiến triển nên cần theo dõi creatinin , chức năng thận , Kali
máu )
• Atorvastatin 20mg 1v (u) tối trước ngủ
Điều trị không dùng thuốc ?

− Uống đủ nước hàng ngày, không nhịn tiểu
− Điều trị sớm các nguyên nhân gây nghiễm khuẩn tiết niệu, gây tắc
nghẽn đường tiết niệu.
75
Nhắc lại lý thuyết Nhiễm Trùng tiểu :

1) Định nghĩa và phân loại.
Nhiễm trùng tiểu là tình trạng xâm nhập của các vi sinh vật vào
đường tiết niệu gây ra phản ứng cơ thể chống lại sự xâm nhập
của vi sinh vật đó. Các thể lâm sàng của nhiễm trùng tiểu :
+ Viêm bàng quang
+ Viêm niệu đạo
+ Viêm tiền liệt tuyến
+ Viêm đài bể thận.
Một số thuật ngữ liên quan đến nhiễm trùng tiểu :
Thuật ngữ Ý nghĩa

Nhiễm trùng tiểu không triệu -Cấy nước tiểu >= 105 khúm vi
chứng. khuẩn/ml,2 lần liên tiếp cách nhau
ít nhất 24h
-Không có triệu chứng lâm sàng.
Nhiễm trùng tiểu tái nhiễm -NTT xuất hiện lại

-Tác nhân gây bệnh các lần trước
Nhiễm trùng tiểu tái phát -NTT tái lại
-Cùng tác nhân lần trước
-Thường đề kháng với kháng sinh .
Nhiễm trùng tiểu đơn giản -Viêm bàng quang cấp hoặc viêm
đài bể thận cấp
-Ở phụ nữ trẻ tuổi không có thai ,
không có ytnc
Nhiễm trùng tiểu phức tạp -Các thể lâm sàng khác ngoài NT
đơn giản
76
-Thường có ytnc

Nhiễm trùng tiểu liên quan đến -NTT ở bệnh nhân đặt sonde tiểu ,
catheter. ống dẫn lưu hệ niệu
-Có thể có hoặc không có triệu
chứng
Trên lâm sàng , phân loại nhiễm trùng tiểu theo vị trí được sử
dụng :
-NTT dưới : Viêm bàng quang , viêm niệu đạo , viêm tiền liệt
tuyến
-NTT trên : Viêm niệu quản , viêm đài bể thận và Nhu mô thận.
2) Nguyên nhân .
NTT là vi khuẩn gram âm ( khoãng 95%) . Trong đó E.coli chiếm
đa số( 85% trường hợp NTT cộng đồng và 50% NTT bệnh viện )
Những loại E.Coli có khả năng bám vào tế bào niệu mạc mới có
khả năng gây NTT , ( gồm chủng kháng nguyên K,H,O ).
- Vi khuẩn Gram-dương: Ít gặp, dưới 10%: Enterococcus,
Staphylococcus..
-Ngoài ra còn có thể do tác nhân : nấm ( candida spp) , kí sinh
trùng ( Trichomonas vaginalis ) virus ( herpes simplex, adeno virus…)
3) Các yếu tố bảo vệ :

-Dòng nước tiểu vô khuẩn , di chuyển 1 chiều từ đài bể thận
đến niệu đạo, PH nước tiểu acid giúp ức chế sự phát triển và xâm lấn
của vi khuẩn.
-Protein Tamm-Horsfall trong nước tiểu ức chế sự bám dính vk
77
-Lớp biểu mô lót đường tiết niệu giữ vai trò là một rào cản sinh
lý chống lại sự nhiễm khuẩn
-Nhóm vk thường trú quanh niệu đạo nữ giới như Lactobacillus
giúp đề kháng lại với sự xâm nhập của vi khuẩn vào đường niệu.
-Dịch tiết tiền liệt tuyến ở nam chứa kẽm có hoạt tính k.khuẩn.
-Đáp ứng miễn dịch tại chỗ,và toàn thân giúp tiêu diệt vk.
4) Các yếu tố nguy cơ.
Yếu tố toàn thân Yếu tố tại chỗ
-Lớn tuổi -sỏi niệu
-ĐTĐ -sonde tiểu
-suy giảm miễn dịch - quan hệ tình dục nhiều người
-Có thai -Dị dạng đường niệu
-gout - Tăng sinh tiền liệt tuyến
-uống ít nước -Vệ sinh kém.
5) Đường xâm nhập vi trùng.

+ Di chuyển ngược dòng.
+ Theo đường máu :
+ Theo đường bạch huyết
+ Theo những cơ quan lân cận.
6) Chẩn đoán.
Thường xuất hiện đột ngột với biểu hiện .
Lâm sàng.
+Hội chứng nhiễm trùng : sốt cao , lạnh run , môi khô,
lưỡi dơ , mệt mỏi.
+Hội chứng niệu đạo cấp : tiểu gắt , lắt nhắt, tiểu gấp
có thể xuất hiện trước vài ngày.
Viêm đài bển + Đau hông lưng nhiều, thường 1 bên, có thể xuất
thận cấp hiện cơn đau quặn thận.
+ Rung thận (+)
+ Dấu hiệu khác : tiểu máu , buồn nôn, tiêu chảy,..
+ Thường có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng tiểu .

78
Viêm đài bể thận

mạn
Do viêm đài bể thận tái phát nhiều lần hoặc do lao thận , bể
thận, gây xơ hóa tổ chức.Biểu hiện lâm sàng không rầm rộ,
bệnh nhân có thể đau hông lưng âm ỉ , tiểu lắt nhắt, tiểu
đêm. Đôi khi bệnh nhân có triệu chứng suy thận mạn
Viêm bàng quang cấp thường có biểu hiện
+Hội chứng niệu đạo cấp

Viêm bàng quang +Đau hạ vị
cấp
+ Tiểu đục , hôi ( triệu chứng quan trọng ) , có thể tiểu máu
+Thường không sốt hoặc sốt nhẹ, trừ trường hợp già nặng,
đtđ
Hội chứng nhiễm trùng rõ với sốt cao kèm lạnh run, vẻ mặt
Viêm tiền liệt nhiễm trùng ,môi khô,lưỡi dơ, mạch nhanh,mệt mỏi
tuyến cấp
Hội chứng niệu đạo cấp , tiểu khó,bí tiểu.
(Chỉ gặp ở nam )
Bệnh nhân nam than đàu nhiều ở tầng sinh môn.
Thăm trực tràng thấy tiền liệt tuyến mềm, căng to, rất đau tuy
nhiên không nên thăm T.tràng để tránh gây phóng thích vào
máu
Thường xảy ra ở bệnh nhân quan hệ tình dục không an toàn(
do tác nhân lây qua đường tình dục Chlamydia trachomatis,
Viêm niệu đạo cấp Herpes simplex,..)
+Bệnh nhân có hội chứng niệu đạo cấp.
+Tiểu đục , tiểu mủ đầu dòng ( tiểu giọt sương mai )
+Khám lâm sàng thấy lỗ niệu đạo đỏ
+Thường không có hội chứng toàn thân.

79
Cách khám rung thận :
Cho bệnh nhân ngồi cúi trước , đặt 1 bàn tay vào hố thắt lưng , tay
còn lại nắm lại , cạnh trụ , đấm nhẹ vào hố thắt lưng
 (+) khi gây cảm giác đau thốn , do thận bị căng tức vì viêm cấp,
mủ , ứ nước hoặc chấn thương.
Ở bệnh nhân viêm đài bể thận cấp đôi khi chúng ta nên xem xét
khám rung thận vì khá nguy hiểm, không chắc bệnh nhân có ứ mủ
nhiều hay không ? khi rung thận quá mạnh có thể làm đau thốn ,
vỡ ổ mủ , ổ vi khuẩn vào bụng.
Câu thần chú : Viêm đâu đau đó
HC toàn thân ➔ viêm nhu mô(bể thận , tiền liệt tuyến)
Cận lâm sàng :

• Xét nghiệm nước tiểu .
Là nhóm xét nghiệm quan trọng giúp chẩn đoán nhiễm trùng tiểu (
thường là lấy nước tiểu giữa dòng sau khi đã rửa sạch vùng quanh lỗ
tiểu để giảm khả năng lây nhiễm bạch cầu và vi khuẩn từ âm đạo hoặc
bên ngoài vào bệnh phẩm). Mẫu nước tiểu cần gửi đến xét nghiệm
trong 1 giờ, nếu không xét nghiệm ngay được thì cần bảo quản ở 40C.
-Tổng phân tích nước tiểu ( là xét nghiệm đầu tiên khi nghi ngờ ở
bệnh nhân nhiễm trùng tiểu.
80
+ Bạch cầu (+) ( cho kq (+) khi > 10BC/mm3 )

Bạch cầu niệu nhiều, có thể có tế bào mủ.Xét nghiệm cặn addis có
2.000 – 5.000 bạch cầu /ml/ph thì nghi ngờ có nhiễm khuẩn, nếu trên
5000 bạch cầu /ml/phút là chắn chắn có nhiễm khuẩn.
+ Nitrit : Bằng chứng của các vi khuẩn có khả năng chuyển nitrat
trong nước tiểu thành nitrit , như E.coli , Klebsiella,…. ( nhiễm trùng
tiểu nhưng có thể Nitrit (-) như tác nhân là nấm,lao, Chlammyda
trachomatis ,…)
-Soi nước tiểu: ( 90% trường hợp tiểu VK có ý nghĩa khi : )
+>= 1 vk/QT40 đối với nước tiểu không quay li tâm
+>= 20vk/QT40 đối với nước tiểu quay li tâm.
-Cấy nước tiểu , làm ksđ : được xem là tiêu chuẩn vàng, giúp quyết
định chẩn đoán và hướng dẫn điều trị . Chỉ định khi :
+Có triệu chứng NTT ( trừ NTT đơn giản lần đầu )
+ Theo dõi kết quả điều trị NTT, tầm soát NTT không có triệu
chứng ở Phụ nữ có thai.
+ Trước khi tiến hành thủ thuật bệnh nhân bệnh thận tắc nghẽn
PP lấy nước tiểu Tiêu chuẩn
Giữa dòng Nữ >= 105 khúm/ml hoặc 103 khúm
coliform/ml
Nam : >= 104 khúm/ml (LS rõ , chấp
nhận >= 103 khúm/ml)
NTT K0 triệu chứng lâm sàng : >= 105
khúm vk/Ml cùng một loại vk qua 2
lần cấy liên tiếp.
Thông tiểu >=103 khúm vk/mL

Chọc hút bàng quang >= 103 khúm vk/mL
81
Cận lâm sàng khác

− Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng rõ rệt(chú trọng bạch cầu >
10.000), đặc biệt tăng bạch cầu đa nhân trung tính. ( > 75%)
− Cấy máu cấp ( Khi chưa dùng ks) nếu sốt cao > 39 - 40oC kèm theo
rét run. Hay gặp các trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu do vi khuẩn
Gram-âm E. coli, ít gặp hơn là Enterobacter, Klebsiella, Proteus và
Pseudomonas ( hay gặp ở viêm đài bể thận cấp, viêm tiền liệt tuyến
cấp ) để tìm nhiễm trùng huyết đi kèm.
− Xét nghiệm đánh giá chức năng thận (Mức lọc cầu thận) để giúp
điều chỉnh liều kháng sinh phù hợp. Nếu có suy thận thì tăng Ure và
tăng Creatinin và giảm mức độ lọc cần thận.
-CRP tăng , đặc biệt nhiễm trùng tiểu nặng.
Hình ảnh học :
+ Siêu âm hệ niệu : Kích thước thận thường to hoặc bình thường
không đều giữa 2 thận. Đài bể thận có thể giãn nhẹ ( trong trường
viêm đài bể thận ) , tắc nghẽn đường tiết niệu có thể làm đài bể thận
giãn nhiều. Có thể phát hiện được sỏi ở đài bể thận hoặc 1/3 trên
niệu quản
82
+ KUB ,UIV ( giúp loại trừ sỏi thận đồng thời phát hiện tắc nghẽn hệ
niệu và chẩn đoán các biến chứng như áp xe thận, hoại tử thận. )
+ CT-scan
Chỉ định NTT lần đầu ở nam, NTT phức tạp , nghi ngờ sỏi thận , tắc
nghhenx , tiểu máu sau NTT, không đáp ứng điều trị ks, NTT tái phát.
Chẩn đoán phân biệt :
+Phân biệt các nguyên nhân gây tiểu buốt gắt không do NTT.
Gồm chấn thương niệu dục, kích thích niệu dục, viêm âm đạo.
+Phân biệt các nguyên nhân gây đau lưng .
Đau quặn thận , bệnh cơ xương khớp.
+Phân biệt các nguyên nhân gây tiểu bạch cầu, trụ cầu.
Nhiễm trùng tiểu do các nguyên nhân không phát hiện được bằng các
môi trường thông thường : lao, nấm , chlamydia trachomatis,..hoặc
viêm không nhiễm như viêm cầu thận, viêm ống thận , thận đa nang,..
Combo chẩn đoán :
vị trí : đài bể thận, bàng quang , niệu đạo…
83
Tác nhân : E.COLI, PROTEUS,..
NTT
nbntasdas cấp/mạn ( mốc 14 ngày ) , Tái phát/tái nhiễm
yếu tố phức tạp : ĐTĐ, lớn tuổi , suy giãm

miễn dịch,..
Biến chứng : STC, NHIỄM TRÙNG HUYẾT, ÁP

XE QUANH THẬN,..
Điều trị
1) Nguyên tắc.
-Điều trị đặc hiệu theo tác nhân gây bệnh : sử dụng kháng sinh nếu
NTT do vi khuẩn , kháng nấm nếu do nấm
-giải quyết yếu tố nguy cơ : sỏi niệu , sonde tiểu,..
-điều trị tốt triệu chứng :
+ ĐAU , sốt ( ultracet , PARA+ TRAMADOL,..)
+ bí tiểu : đặt sonde
+ tiểu gắt:thuốc xanh metylen( sát khuẩn đường tiết niệu chống bối
nhiễm) lưu ý : không sử dụng khi kiềm hóa nước tiểu do proteus,
không sử dụng bệnh nhân bị suy gan .
-Điều trị đúng thời gian tùy thể lâm sàng, mức độ nặng
84
-Điều trị cho bạn tình.

Điều trị k.sinh:
− Nếu sốt cao rét run cần điều trị nội trú, các trường hợp nhẹ có
thể điều trị và theo dõi ngoại trú. Cần cấy vi khuẩn niệu, máu (nếu
có sốt cao) trước khi bắt đầu dùng kháng sinh. Trong khi chờ đợi
kết quả cấy vi khuẩn có thể bắt đầu dùng kháng sinh ngay. Nếu sau
3 - 5 ngày điều trị, triệu chứng lâm sàng không đỡ cần điều chỉnh
kháng sinh theo kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ.
- Đáp ứng lâm sàng : 24h đối với viêm BQ , 48-72h đối với
viêm đài bể thận.
Nên điều chỉnh ks the oks trong trường hợp bệnh nhân
chưa đáp ứng sau 72h điều trị.
Đọc hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bộ y tế + sách nội bệnh lý 1.
Điều trị không dừng thuốc:
-Uống nhiều nước : 2-3 lít/ ngày
-Không nhịn tiểu , nên đi tiểu sau khi QHTD
-giữ vệ sinh cá nhân tốt
-Kiểm soát các yếu tố nguy cơ gây NTT.Đối với sonde tiểu : chỉ đặt khi
cần thiết, chăm sóc ít nhất 2 lần/ngày, thay sonde khi lưu quá 2tuần.
85
Case lâm sàng 16: Thận học

Bệnh nhân nam , 34 tuổi , cao 170cm, nặng 70kg vào viện vì sốt , kèm
phù.
Tiền sử: Phù kiểu thận cách đây 6 tháng , thường xuyên xuất hiện , tự
mua thuốc xổ tiểu uống có giảm và không đi khám.
Triệu chứng cơ năng : than đau niệu đạo , tiểu 300ml/24h
Triệu chứng thực thể : HA : 80/60mmHg , phù toàn thân, T0 : 390C , da
niêm nhợt , móng mất bóng, niệu đạo viêm đỏ , tràn dịch màng bụng.
Câu 1 : Chẩn đoán sơ bộ , chẩn đoán phân biệt ?
Cấu 2 : Đề nghị cân lâm sàng phù hợp ở bệnh nhân trên
Câu 3 : kết quả cận lâm sàng đã có :
Tổng phân tích tế bào máu : BC 15 x 109/l ; Hb : 9g/dl ; MCH 31pg ,
MCV 82fl .
Hóa sinh máu: Ure 15mmol/l, creatinine 400 (micromol/l, Kali :
6.5mmol/L. ( 3.5-5)
Tổng phân tích nước tiểu : PH : 5 ; BC 500 ; Nitrite (+).
3a) Chẩn đoán sau cùng ?
3b) Nếu các vấn đề trên của bệnh nhân , điều trị cụ thể từng vấn đề.
86
Case lâm sàng 17 : Thận học

Bệnh nhân nam 58 tuổi , vào viện vì lý do phù kèm sốt .
Qua thăm khám lâm sàng và ghi nhận bệnh nhân có:
HC phù kiểu thận mức độ trung bình :phù mi mắt, phù 2 chân phù vào
sáng sớm phù trắng mềm, ,ấn lõm , không đau, phù đối xứng 2 bên
Triệu chứng tiết niệu: số lượng nước tiểu 24h là 200ml ,nước tiểu đục,
bọt , lâu tan , bệnh nhân đau vùng hạ vị.
Triệu chứng tim mạch : HA bệnh nhân 170/90mmHg
HC nhiễm trùng : sốt cao , đau hạ vị
Tiền sử Đái tháo đường 10 năm , THA 5 năm.
Nêu các vấn để ờ bệnh nhân ?
+Theo dõi viêm bàng quang cấp.
+Theo dõi hội chứng thận hư
+ theo dõi suy thận
+ bệnh nhân có THA
+ bệnh nhân có đái tháo đường.
Chẩn đoán sơ bộ : Hội chứng thận hư thứ phát nghĩ do đái tháo đường không
thuần túy biến chứng suy thận cấp và viêm bàng quang cấp nghĩ do E.coli trên
nền ĐTĐ type 2, tăng huyết áp độ 2 theo JNC6.
Chẩn đoán phân biệt: Hội chứng thận hư nguyên phát không thuần túy biến
chứng suy thận mạn và viêm bàng quang cấp do ? / ĐTĐ + THA.
Đề nghị cận lâm sàng ?
HCTH: Đạm niệu 24h ( tỷ lệ protenin/ creatinine niệu bất kỳ >3g ) albumin máu ;
protein máu, bộ mỡ ; soi đáy mắt ( nếu có tổn thương thì điều trị bệnh nhân
hcth thứ phát do đái tháo đường còn nếu không có tổn thương thì điều trị hội
chứng thận hư nguyên phát )
Suy thận : creatinine máu , mức lọc cầu thận, tổng phân tích tế bào máu đánh
giá thiếu máu , tính chất thiếu máu , siêu âm bụng + siêu âm thận tổng quát
87
đánh giá kích thước và cấu trúc vỏ tủy, calci máu , điện giải đồ , soi cặn lắng tìm
trụ rộng .
Viêm bàng quang cấp : tổng phân tích nước tiểu tìm BC, Nitrite , soi tươi tìm vi
khuẩn(>1vk/qt40) , bạch cầu( >5000) cấy nước tiểu >= 105 khúm vi khuẩn /ml ;
siêu âm bàng quang , thường thành BQ dày 3mm
Đái tháo đường : Glucose máu , HBA1c
THA : Tầm soát biến chứng : ECG , soi đáy mắt.
Kết quả:
TPTNT: Nit (+) , Bạch cầu 500 , Protenin 0.3 , Ery 50
Creatinin máu : 137.7 micromol/L
Độ lọc cầu thận: 48.9 ml/phút/1.73m2
HBA1c : 11.0
Glucose máu 16,2
HA 170/90
Đạm niệu 24h : 5g (>3.5g/24h )
Điện giải đồ bình thường
Siêu âm : thành bàng quang dày 10mm , đường kính dọc thận 2 bên 8cm , mất
phân biệt vỏ tủy
Kết quả soi đáy mắt chưa ghi nhận bất thường
Albumin máu 20g/l,Hb: 10g/dl , MCV MCH bình thường , BC máu:13.000
88
Chẩn đoán sau cùng ? Hội chứng thận hư nguyên phát không thuần túy biến
chứng viêm bàng quang cấp do E.COLI và suy thận mạn độ I(Nguyễn Văn Sang ) /
đái tháo đường type 2- tăng huyết áp độ 2 JNC6 nguy cơ C
Nhắc lại giai đoạn suy thận mạn của Nguyễn Văn Sang.
89
Nguyên tắc điều trị ?

1. Điều trị triệu chứng : phù
2. Điều trị đặc hiệu : corticoid/cyslophosphamide/cycliporin A
3. Điều trị biến chứng : viêm bàng quang cấp , suy thận mạn
4. Điều trị hỗ trợ và bệnh kèm theo : đái tháo đường , tăng huyết áp, giảm
đạm niệu.
Các vấn đề điều trị .
1. Điều trị phù
2. Viêm bàng quàng
3. Đái tháo đường
4. Tăng huyết áp
5. Hội chứng thận hư nguyên phát
Mục tiêu điều trị cụ thể từng vấn đề ?

1.Phù : giảm từ 0.5 đến 1kg/ngày
2.Viêm bàng quang : cấy nước tiểu âm tính
3. Đái thường : Hba1c < 7% ; glucose máu đói từ 90-130mg%, glucose sau
ăn < 180mg%
4. Tăng huyết áp : 125/75mmHg
5.Hội chứng thận hư nguyên phát
6. Giảm tốc độ suy thận mạn
Điều trị cụ thể :

Ăn lạt : 1 muỗng cà phê muối/ngày
Nước uống dựa vào nước tiểu 24h ngày hôm trước
SPIRONOLACTON 25mg 1 VIÊN x2 UỐNG
FUROSEMIDE 20mg 1.5 ống TMC ( 0,5g/kg x 60=30mg) sau khi truyền
albumin 30p
Note : ở bệnh nhân phù hội chứng thận hư dịch ra ngoài mô kẽ do giảm
albumin máu, giảm áp lực keo đôi khi bệnh nhân bị phù nhưng trong lòng
mạch lại thiếu dịch ➔ cách khám đánh giá bệnh nhân phù trên nền hcth
thừa dịch hay thiếu dịch :
90
+Hỏi bệnh nhân có khát không ?

+Môi bệnh nhân có khô không ? HA thấp ? tĩnh mạch cổ xẹp ?
HCTH: 0.5g/kg
STM :1g/kg Furosemid
Albumin 0,5g/kg ➔ 20% 100ml : 1,5 chai TTM xx giọt /phút ; chiều 1 chai
albumin 20%50ml 1 chai TTM xx giọt /phút
Note : 3 chỉ định truyền albumin :
+Phù kháng trị ( sử dụng 2 loại lợi tiểu không giảm )
+ suy thận cấp trước thận ( suy thận cấp trước thận chức năng ➔ ống
thận vẫn còn làm việc tốt : Natri niệu <10)
+Phù nhiều + albumin máu < 25 g/L
Đánh giá mỗi ngày: coi có giảm 0.5-1kg
Viêm bàng quang
+Triệu chứng : PARACETAMOL 0,5g x 4v(u) mỗi 6h (dùng hết sốt)
+ 7 ngày :
1.Bactrim 2v x2
sulfamethoxazole + trimethoprim viên 480mg uống 2v/lần , 2 lần/ngày
0r 2.Amoxycilin + Clavulanate : viêm 1000mg , uống 1 viên / lần, 2 lần/ngày.
Or 3. Norfloxacin viên 400mg uống 1 viên/ lần , 2 lần/ngày
Tăng huyết áp: 170/90mmHg,phối hợp 2 loại.

Lợi tiểu ( đã sử dụng )
ỨC chế thụ thể : IBERSARTAN 150mg 1v(U) ( Maxium : 300mg/ngày )
OR TELMISARTAN
Note : Khi sử dụng cần chú ý ccđ tăng kali máu , hẹp đm thận 2 bên , mang thai ,
suy thận cấp , đợt cấp suy thận mạn.
91
HCTH: Điều trị sau nhiễm trùng ổn định.

Prednison 5mg ( phác đồ bộ y tế điều trị bệnh thận niệu 2015 )
Tấn công : Prednisone 20mgx 3v(12v 5mg ) viên uống lúc 8h sau ăn no X 8 tuần(
lưu ý tác dụng phụ , đáp ứng điều trị : viêm dạ dày cấp , thần kinh , giữ nước ,
tăng huyết áp,…
Cũng cố : Prednisone 5mg 6 viên uống lúc 8h sau ăn no x 5 tháng
Duy trì : Prednisone 5mg 1 viên uống ít nhất 3 tháng
Có thể mã hóa : 12v prednisone = 4 viên methylprednisone.
Note: HCTH kháng trị khi xài prednisone 1-2mg/kg/ngày ( tối đa 80mg/ngày )
nếu đạm niệu > 3g/24h dùng 16 tuần bệnh nhân được xem đề kháng )
92
Bệnh nhân nữ 65 tuổi , vào viện vì lí do tiểu gắt buốt + đau khắp bụng
Cách nhập viện 2 ngày , bệnh nhân sau khi thức dậy đi tiểu thì cảm thấy gắt
buốt , nước tiểu vàng đục. Bệnh nhân đi tiểu nhiều lần trong ngày, không
nhịn tiểu được , đôi khi tiểu són trong quần. Cùng ngày nhập viện, bệnh
nhân đau bụng nhiều, cảm giác đau khắp bụng , kèm nóng sốt ( không đo
nhiệt độ ) , vẫn còn tiểu gắt nên bệnh nhân đến khám và nhập viện điều trị.
TS: THA đang điều trị không rõ thuốc
Tình trạng lúc nhập viện :
-HA: 180/90mmHg , M: 110 lần/phút ,NT:22 lần/phút , NĐ : 390C
-Da niêm hồng , không phù
- ấn đau nhiều hông lưng phải , rung thận phải (+)
Tim đều , phổi không ran.
Câu 1 : Chẩn đoán sơ bộ , chẩn đoán phân biệt , biện luận
Câu 2 : Điều trị cụ thể dựa vào chẩn đoán sơ bộ.
Chẩn đoán sơ bộ : Viêm đài bể thận cấp nghĩ do E.Coli có yếu tố nguy cơ lớn
tuổi chưa ghi nhận biến chứng trên nền THA độ 3 theo JNC 7 .
Chẩn đoán phân biệt : Viêm đài bể thận cấp nghĩ do E.coli có yếu tố nguy cơ
lớn tuổi , theo dõi sỏi thận T , chưa ghi nhận biến chứng trên nền THA độ 3
theo JNC7.
Biện luận : Nghĩ do viêm đài bể thận cấp do bệnh nhân có các tính chất đau ,
vị trí đau : đau khắp bụng , ấn đau nhiều hông lưng phải , rung thận phải (+)
tương ứng thêm việc bệnh nhân sốt cao , mạch nhanh , nhịp thở tăng gợi ý
hội chứng nhiễm trùng toàn thân nên nghĩ bệnh nhân viêm đài bể thận vì
bệnh nhân là nữ. Bệnh nhân có các điểm đau tương ứng sỏi thận T nên
không thể loại trừ,đề nghị thêm các cận lâm sàng để chẩn đoán và điềutri
Điều trị cụ thể dựa vào chẩn đoán sơ bộ ?
Giảm sốt cho bệnh nhân : Ultracet 1v x3 (u)
Kháng sinh cho bệnh nhân : Ceftriaxone 1g /24h ( TM)
OR Ciproloxacin 500mg X 2V (u) /24h
Ciproloxacin 0,2 g x2 (TTM) /24h
Thời gian điều trị 7-10 ngày
93
Điều trị THA độ 3 (JNC) 6 :+ Ibersartan 150mg 1v (u) or perindopril 5mg
1v(U)
+AMLODIPIN 5mg 1v(u)
+INDAPAMIDE 1,5mg 1v(u)
+Theo dõi sinh niệu , đáp ứng thuốc của bệnh nhân , chỉ định đặt sonde tiểu
khi bệnh nhân bí tiểu.
+đIều trị không dùng thuốc : dặn bệnh nhân uống nhiều nước , vệ sinh kỹ
Đối với huyết áp : giảm ăn mạn (<5g muối ngày ) , tăng cường rau xanh ,
hạn chế thức ăn nhiều dầu mỡ và phủ tạng động vật , hạn chế thức ăn chế
biến sẵn ,đồ uống có gas.
94

( đề hôm bữa mình thi nên chỉ nhớ đề sơ sơ v :v )
Bệnh nhân nam 45 tuổi vào viện vì lý do phù . cách đây 3 tuần bệnh nhân
thấy phù bắt đầu mi mắt sau đó từ từ phù tay chân rồi phù toàn thân. Phù
mềm trắng không đau đối xứng 2 bên . bệnh nhân khai có tiểu bọt không rõ
lượng không máu , tiểu không gắt buốt. Tuy nhiên bệnh nhân cảm thấy co tê
2 chân có cảm giác nhẹ , tê cả 2 bàn chân không nhớ thời gian xuất hiện từ
bao giờ.
Tiền sử : bệnh nhân chưa từng ghi nhân bệnh lý gì liên quan.
1.Chẩn đoán sơ bộ ? Biện luận ?
Kết quả cận lâm sàng đã có : protein niệu (+++)
Đạm niệu 24h 6,3g/dl
HBa1c 9 Glucose 10,5
Soi đáy mắt ➔ có tổn thương do biến chứng đái tháo đường.
95
Case lâm sàng 20 : Tim mạch

Bệnh nhân nam 68 tuổi , tiền sử hút thuốc lá , tăng huyết áp đang uống
amlodipin 5mg 1v/ngày , huyết áp ổn .Xét nghiệm máu có LDL-C = 2,4mmol/L(
bình thường < 3,4mmol/L ) xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường .
Bệnh nhân được chẩn đoán : Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn / tăng huyết áp .
Hãy nêu toa thuốc điều trị ở bệnh nhân này ? Nêu công dụng từng thuốc ?
1. Rosuvastatin 20mg 1v (u) : tác dụng giảm 50% LDL-C ngoài ra còn giúp ổn
định mãng xơ vữa.
2. Aspirin 81mg 1v (u) : sử dụng suốt đời dự phòng huyết khối động mạch
3. Nitroglycerin 1% dạng xịt : cắt cơn đau thắt ngực cấp tính , dự phòng cơn
đau thắt ngực khi gắng sức.
4. Metoprolol succinate 50mg 1v (u) :đầu tay trong đau thắt ngực ổn định,
không chỉ giảm đau ngực mà còn giảm các biến cố tim mạch . Đặc biệt,
chẹn beta rất có lợi ở bệnh nhân tiền sử NMCT và rối loạn chức năng thất
trái.
5. Perinopril ( Coversyl ) 5mg 1v /ngày : làm chậm quá trình tái cấu trúc thất
trái và làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim.
96
Bệnh nhân nam 68 tuổi tiền sử tăng huyết áp,hút thuốc lá , đang điều trị
amlodipine 5mg 1v/ngày, huyết áp thường xuyên 140-150mmHg.Khoảng 4
tháng nay bệnh nhân thấy nặng ngực vùng trái khi gắng sức, nghỉ ngơi
khoảng 10-12 phút thì tự hết.Xét nghiệm LDL-C =2,8 mmol/L ( bình thường <
3,4 mmol/L ) các xét nghiệm khác trong giới hạn bth. Điện tim có hình ảnh
như sau
1.phân tích bất thường trên điện tim và kết luận ?
2.Chẩn đoán bệnh ?
3. Nêu các mục tiêu điều trị ?
4.Ghi toa thuốc điều trị thích hợp ?
Yếu tố nguy cơ : Hút thuốc,mỡ máu cao , THA độ 1 jnc6 , 4 tháng nay
thiếu máu cơ tim mạn tính .
1. Phân tích điện tim :
Dày thất trái theo solokow lyon gây ST-T biến đổi thứ phát v3-v6 ➔
Tăng gánh tâm thu thất trái ➔ Theo dõi suy tim.
2. Tăng huyết áp độ 1 theo VNHA 2018 - thiếu máu cục bộ cơ tim mạn
tính – theo dõi suy tim trái do tăng huyết áp. ( suy tim giai đoạn B )
3. Mục tiêu điều trị theo bệnh lý
Suy tim giai đoạn B theo THA ( kiểm soát yếu tố nguy cơ )
97
Thiếu máu cục bộ ( chống đau thắt ngực + dự phòng )
Kiểm soát yếu tố nguy cơ :
+ Kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân này : HA 130/80mmHg.
+ kiểm soát lipid máu ở bệnh nhân này : LDL < 1,4 mmol/L
Kiểm soát yếu tố nguy cơ khác : bỏ thuốc lá , kiểm soát cân nặng ➔
đưa bmi về mức lý tưởng , thay đổi chế độ ăn . tập thể dục 5
ngày/tuần mỗi ngày 30p.
4. Toa thuốc điều trị:
+ Peridopril 5mg 1v (U)
+ Metoprolol succinat 50mg 1v (u)
+ Aspirin 81mg 1v (u)
+ Rosuvastatin 20mg 1v (u)
+ isosorbide mononitrate 30mg (u)
98

Bệnh nhân 57 tuổi vào viện vì lý do khó thở tăng dần
-Bệnh sử : bệnh nhân xuất hiện ho cách đây 1 tháng , ho ra đờm vàng nâu dài 1
tuần . Sau đó bệnh nhân bắt đầu thấy khó thở khi gắng sức , mệt mỏi . Bệnh
nhân cho rằng mình bị viêm phế quản, 3 tuần tiếp theo, bệnh nhân suy nhược
dần , khó thở tăng lên , khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi , không nằm được đầu
bằng vì khó thở , đêm phải ngủ ghế tựa và nhiều lần lên cơn khó thở về đêm.
Ngoài ra , bệnh nhân thấy nặng tức 2 chân , tăng 10kg trong 3 tuần, không đau
ngực , không sốt, không ớn lạnh , không vã mồ hôi.
Tiền sử :
+Hút xì gà 8 điếu/ ngày trong 30 năm ; đã dùng cách đây 1 tháng
+ Tăng huyết áp nhiều năm không điều trị
Khám :
Toàn trạng :+ Nhiệt độ : 36,6 độ C
+ HA= 155/73mmHg
+CVP = 12 cm
+ Thở oxy qua giọng 2L/p
+ ts thở : 28l/p
+ spO2= 96%
+ phù 2 chi dưới, không phát ban nổi hạch
-Tuần hoàn :
+Mỏm tim đập lệch trái đường nách trước
+ Thổi tâm trương ¾ giảm dần kéo dài gần hết thì tâm trương ; nghe rõ nhất KLS
II cạnh ức phải
+Không thấy tiếng ngựa phi
+ TS tim 106ck/p
99
+Mạch chi trên chi dưới nảy mạnh đối xứng 2 bên.
+ Mạch cảnh nảy mạnh- chìm nhanh
-Nghe phổi : rale ẩm 2 đáy phổi
-Bụng chướng nhẹ
-Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo của bệnh nhân này

100
X Quang ngực của bệnh nhân này.
1. Chẩn đoán sơ bộ bệnh nhân này là gì ?

2. Cận lâm sàng được ưu tiên là gì và bạn quan tâm đến thông số gì ở đó
Đáp án :
Bệnh nhân nam 57 tuổi vào viện vì lý do khó thở tăng dần. Qua thăm
hỏi thấy :
-Hội chứng suy tim trái :
+yếu tố nguy cơ : THA nhiều năm
+Khó thở cơn , khó thở về đêm , khó thở khi nằm đầu thấp
+ Khám thấy mỏm tom đập lệch trái
+ Nghe phổi thấy rale ẩm ở 2 đáy phổi
+ Các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân do hở chủ mạn tính mức độ nặng :
tiếng thổi giảm dần kéo dài gần hết thì tâm trương ở KLS II cạnh ức phải , mạch
chi trên chi dưới nảy mạnh , mạch corrigans’s ( ĐM cảnh nảy mạnh chìm nhanh )
chênh lệch giữa ha tâm thu tâm trương gia tăng.
101
-Hội chứng suy tim phải : Phù tăng dần 2 chi, tiến triển nhanh , bụng chướng
nhẹ , CVP tăng 12cm H20
-Các triệu chứng hô hấp khác : Ho nhiều khạc đởm vàng nâu cách đây 1 tháng
theo khó thở tăng dần nghe phổi rale ẩm 2 đáy phổi ; X quang thấy hình mạch
máu phổi tăng đậm và tăng sinh về số lượng kèm theo tràn dịch màng phổi ít
bên trái ➔ nghi ngờ viêm phổi.
➔ Chẩn đoán sơ bộ : Suy tim giai đoạn C do THA nghi do hở van ĐMC-Theo dõi
viêm phổi.
 Vậy xét nghiệm cần làm thêm ?
+Đánh giá tình trạng suy tim : Siêu âm Doppler tim khảo sát các thông số (
EF,Kích thước thất trái , thất phải , tình trạng van tim và đánh giá ĐMC)
Hóa sinh máu làm Pro BNP
+ Xét nghiệm cđ viêm phổi : CTM đánh giá tình trạng nhiễm trùng ( Số
lượng bạch cầu , % NEU) ; Maker viêm : CRP , Procalcitonin , nuôi cấy định
danh vi khuẩn qua cấy đờm hoặc dịch tỵ hầu)
+ Các xét nghiệm CTM , HSM, siêu âm ổ bụng , chức năng gan , thận khảo
sát thêm nguyên nhân phù , bụng chướng ở bệnh nhân này.
Phân tích kết quả :

102
Xquang ngực thằng : mạch máu phổi tăng đậm và tăng sinh về số lượng ( dấu
hiệu gợi ý phù phổi) có tràn dịch màng phổi T lượng ít , bóng tim to rõ rệt.
Điện tâm đồ cho thấy block nhĩ thất độ 1 , tần số 94ck/phút ; trục trung gian ;
sóng P 2 đỉnh thể hiện lớn nhĩ trái.
Sóng R chậm tiến triển ở chuyển đạo trước tim ( Thể hiện cho nhồi máu cơ tim
cũ /phì đại thất trái/bệnh cơ tim giãn / Block nhánh trái / Block phân nhánh trái
trước/ cũng có thể bth trong 1 số trường hợp )
Sự thay đổi ST-T( ST chênh xuống và T âm ) đáng chú ý nhất V5-V6
Có phì đại thất trái theo thiêu chuẩn Peguero –Lo presti ( tiêu chuẩn mới chẩn
đoán phì đại thất trái ) ➔ SV3 + SV4 =37mm> 33mm.
Cận lâm sàng khác : Hb: 16,3g/dl , WBC=8600,PLT= 244. ➔ bth

CRP= 62.3 ➔ tăng cao ➔ có nhiễm trùng
ALT, AST, ALP trong giới hạn bình thường➔ phù này có khả năng do suy tim
phải
103
Xét nghiệm BNP: 21332 pg/ml ( > 20000PG/ml) giúp phân biệt khó thở do
nguyên nhân tim mạch và nguyên nhân không do tim mạch➔ giá trị này cho
biết suy tim mạn tính và tiên lượng nặng.
Kết quả siêu âm tim : cho thấy thất trái giãn rộng, hở động mạch chủ nặng .
Chẩn đoán xác định : Suy tim toàn bộ giai đoạn C do THA và hở van ĐMC mức
độ nặng –Viêm phổi
104

Nam 67 tuổi.
Lý do nhập viện : Cơn khó thở cấp
Tình trạng nhập viện : Bệnh tình , yếu , da xanh , nhợt nhạt . khó thở.
Diễn tiến bệnh : BN có khó thở nhẹ và mệt mỏi tăng dần trong 2 tháng gần đây,
hiện tại bệnh nhân chỉ có thể đi bộ khoãng 20m.Trong 2 đêm gần đây BN đều bị
tỉnh giấc vì khó thở. Khó thở khi nằm giảm khi ngồi
Chẩn đoán hiện tại: Suy tim
Tiền sử bệnh :
+Bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim 10 năm nay
+Nhồi máu cơ tim 1 năm về trước.
+tăng huyết áp đã 10 năm +Bisoprolol 5mg ngày 1v, mỗi ngày
+Aspirin 81mg , ngày 1mg , mỗi ngày

Tiền sử sử dụng thuốc :
+ISMN 60mg, ngày 1 viên , mỗi ngày
+Glyceryl trinitrat 400MCG xịt 1-2 lần

khi cần
Tiền sử gia đình : Không ai mắc bệnh tim mạch

Lối sống : BN hút thuốc thường xuyên ( > 30 điếu/ngày ) và thường xuyên uống
rượu bia.
Khám
+ phù 2 chi dưới , phù trắng mềm , ấn lõm
Dấu hiệu sinh tồn :
+ Ran nổ 2 bên phổi
+nhiệt độ : 36,8
Cận lâm sàng +Huyết áp : 105/60
Xquang : bóng tim to +nhip tim : 90
Điện tâm đồ : Bình thường Cân nặng 75kg, cao 168cm
105
Các xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp và xét nghiệm huyết học cho kết
quả bình thường.
Câu hỏi :
1. Những dấu hiệu nào chứng tỏ bệnh nhân bị suy tim ? BN suy tim trái hay
phải hay suy tim toàn bộ ?
2. Thuốc nào nên lựa chọn khởi đầu khi cần kiểm soát tình trạng ứ trệ tuần
hoàn ngoại biên ( dấu hiệu phù ) trong suy tim?
HC Suy tim trái : + khó thở về đêm

+ khó thở khi gắng sức
+ Khó thở khi nằm giảm khi ngồi
+ Mệt mỏi do giảm cung lượng tim
+ Ran nổ ở 2 phổi.
HC Suy tim phải : Phù 2 chi dưới ( ứ trệ tuần hoàn ngoại vi )
 SUY TIM TOÀN BỘ
Yếu tố nguy cơ : + bệnh tim thiếu máu cục bộ 10 năm
+ THA 10 năm
+ NMCT cách đây 1 năm trước.
➔Chẩn đoán sơ bộ : Suy tim cấp thể ( ẨM- lạnh ) NYHA3 yếu tố thúc đẩy
cần khai thác thêm ( dữ kiện chưa đủ trong CHAMPID )
106
107
Phác đồ điều trị suy tim cấp theo 4 thể.

2.Thuốc lựa chọn khởi đầu khi cần kiểm soát tình trạng ứ trệ tuần hoàn
trong suy tim là ?
Furosemid 40mg 1v (u) ( bắt đầu liều thấp vì bệnh nhân này 67 tuổi- cần
theo sát Mạch –HA- Chức năng thận – Ion đồ )
Mục tiêu : giảm 0,5-1kg/ngày có thể kết hợp spironilacton 25mg 1v.
Note : Dự phòng bệnh nhân này xem xét điều trị theo thuốc trong suy tim
khi bệnh nhân đã ổn định ( Beta block , ACEI OR ARB , SPIRONOLACTON ,
ARNI –sacubitril varsatan ..)
108

Bệnh nhân nữ 64 tuổi vào viện vì lý do đau ngực + khó thở . Cách nhập viện
4 ngày bệnh nhân sốt ho , mệt mỏi , uống thuốc tự mua không rõ loại nhưng
không đỡ, 3 ngày sau bệnh nhân mệt nhiều, đau ngực xương ức , kiêu đè ép
, đau không lan khoãng 7-10p sau khi làm việc gắng sức và giảm khi nghỉ
ngơi , kèm khó thở m sốt và vã mồ hôi , ho nhiều , đàm trắng nên nhập viện.
Mạch 120l/phút HA 100/60mmHg Nhiệt độ 37 , Nhịp thở 24l/phút .
Mệt ngực , nhịp nhanh không đều
Khó thở nhanh nông . Ho khạc đàm trắng ,phổi thông khí giảm , rale ẩm rải
rác.
Bụng mềm , gan lách sờ không thấy .Tự tiểu, nước tiểu vàng trong
Không phù , Không xuát huyết dưới da ,không tuần hoàn bàng hệ
Tuyền giáp không lớn , hạch ngoại biên sờ ko thấy.
Tiền sử : Không tăng huyết áp
Không đái tháo đường
Bệnh van tim : 2 năm điều trị thuốc theo bảo hiểm bệnh bệnh viện
không rõ loại .
1. Chẩn đoán sơ bộ bệnh nhân này là gì ? Biện luận ? Đề nghị cận lâm sàng
cần thiết cho bệnh nhân này ? kết quả cận lâm sàng:
109
Sinh hóa máu :

Glucose : 6,78mmol/L
Creatinin : 52,7umol/L
AST : 46U/L
ALT : 21u/L
Natri ion : 140,9mmol/L
Kali ion : 3,54mmol/L
CRP: 10,71 ( < 5mg/L )
Ngày đầu ngày 2 ngày 3
Troponin Ths 0,117 0,137 0,103 (0-0,014)ng/ml
NT probnp 655.0 (0-15)pmol/l
Xquang ngực :
Tù góc sườn hoành phải
Bóng tim to
110
Phân tích điện tâm đồ : thấy DII ,DIII,AVF có ST chênh xuống. ➔ thiếu máu
Nhịp tim thì không đều nhìn ecg không thấy sóng p ➔ rung nhĩ đáp ứng thất
nhanh với tần số 120/ph
Trục trung gian.
Siêu âm tim :
+ các buồng tim trong giới hạn bth
+ hở 2 lá : 1,5/4
+hở van đmc 2/4
+hở van 3 lá : 2.5/4
EF = 53%
111

Hướng điều trị bệnh nhân này? Ghi y lệnh cụ thể ?
Bài làm ( mang tính chất tham khảo :V)

Bệnh nhân nữ vào viện vì đau ngực , khó thở , tiền sử hở van tim đang điều trị ,
qua thăm khám ghi nhân :
Hội chứng vành cấp :
Cơn đau thắt ngực điển hình : đau trước xương ức , đau không lan , tính chất
đè ép , cơn đau khoảng 7-10p , đau xuất hiện sau gắng sức , giảm đi khi nghỉ
ngơi .
+ hình ảnh ECG
+ TROPONIN ths tăng gấp 9-10 lần ( ULN)
Hội chứng suy tim : Khó thở nhiều , nhanh nông , tần số thở tăng , ho
Ran ẩm 2 phổi
Nhịp tim nhanh không đều
+ cls : proBNP : 655
Xq: bóng tim to
+ kết quả siêu âm tim ➔ rối loạn chức năng tâm trương thất trái
Theo dõi viêm phổi :
Bệnh nhân sốt , mệt mỏi , khó thở , ho
CRP tăng
Khám phổi : rale ẩm nổ 2 phổi.
Biện luận : Bệnh nhân nữ vào viện vì 1 cơn đau thắt ngực điển hình không ổn
định xuất hiện sau khi gắng sức , kèm khó thở . ECG có ST không chênh lên +
112
troponin tăng gấp 10 lần nên chẩn chuẩn đoán là NMCT ST không chênh lên.
Thang điểm Kilip độ 2
Grace 137 : bệnh nhân đc xếp nhóm nguy cơ trung bình .
Biện luận suy tim thì áp dụng tiêu chuẩn Farmingham hay ESC 2016 biện luận .
 Bệnh nhân này suy tim EF bảo tồn NYHA III theo AHA/ACC loại C.
Viêm phổi : lâm sàng thấy có hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới như
: sốt , khó thở , nghe rale ẩm 2 phổi ngoài ra còn có nhịp tim nhanh , mệt mỏi
X quang : tù góc sườn hoành phải ? cần chụp lại xuqang làm lại công thức
máu , procalcitonin đê làm rõ chẩn đoán.
Đề nghị thêm cận lâm sàng về tuyến giáp như FT3 , FT4
Chẩn đoán cuối cùng :
Nhồi máu cơ tim ST không chênh lên , nhóm nguy cơ trung bình biến chứng
suy tim EF bảo tồn độ C theo ( ESC và AHA/ACC) / rung nhĩ + theo dõi viêm
phổi.
Hướng điều trị :
BN thuộc nhóm nguy cơ trung bình chức năng tâm thu thất trái bảo tồn ➔
Điều trị bảo tồn/ đánh giá
Đánh giá nguy cơ chảy máu để sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép:
Dùng thang điểm IMPROVE đánh giá nguy cơ chảy máu.
113
114
 BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ NGUY CƠ CHẢY MÁU.

sử dụng liệu pháp kết tập tiểu cầu kép ( DAPT)
Aspirin + 1 thuốc kháng thụ thể p2y12 .
Thuốc chống đông đường uống : Heparin TLPTT
Thuốc chẹn beta giao cảm : nhằm kiểm soát thiếu máu và ngăn ngừa nhồi
máu . bên cạnh đó làm giảm đáp ứng tần số thất trong rung nhĩ .
Statin liều cao ổn định mãng xơ vữa , giảm tiến triễn mãng xơ vữa : vd :
Artovastatin(40-80mg/ngày , Rosustatin 20-40mg/ngày )
Suy tim :
+ chế đọ nghỉ ngời
+ chế độ giảm muối nước
+Loại bỏ yếu tố nguy cơ : rượu , thuốc lá , cà phê ,…
+ Chẹn beta .
+ lợi tiểu.
Viêm phổi : dùng Beta lactam phối hợp kháng beta lactamase
Cụ thể :
Về nhòi máu cơ tim khong ST chênh lên .
Thở oxy 24lits/phút qua đường mũi
DAPT :
Aspirin : Liều khởi đầu : 150-300mg ( dạng hấp thu nhanh )
Sau đó duy trì 75-100mg/ ngày ( nên dùng liều 81mg/ngày )
Clopidogrel
Liều nạp : 600ng/ngày
liều duy trì : 75mg/ngày
Bệnh nhân không có nguy cơ chảy máu cao ➔ duy trì 12 tháng , sau đó
dùng 1 loại aspirin
Thuốc chống đông : Enoxaparin ( lovenox)
1mg/kg tiêm dưới da mỗi 12h
dùng tối đa 8 ngày
Thuốc chẹn Beta giao cảm : Metoprolol ( Betaloc zok )
25mg/ngày
Liệu pháp statin : Rosuvastatin
115
20-40mg/ngày
Về suy tim : Furosemid ( vinzix )
Liều khởi đầu : 20-40mg/ngày
Liều tối đa : 40mg/ngày
Về viêm phổi : Amoxicilin-acid clavulanic 875/125mg 1v x2 (u) sáng tối

Case Lâm Sàng Nôi Khoa-đã Chuyển Đổi

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Case Lâm Sàng Nôi Khoa-đã Chuyển Đổi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

Đặng Trần Đăng Khoa YM – Học tập cùng IKMN

CASE LÂM SÀNG NÔI KHOA

CASE LÂM SÀNG 1 : HÔ HẤP

Nhắc lại lí thuyết kháng sinh macrolide :

*Cận lâm sàng

Công thức chẩn đoán :

+NT máu : SIRS, bạch cầu tăng cao , procalcitonin >

Điều trị cụ thể : CURB65:0-1 điểm

- Điều trị viêm phổi trung bình : CURB65=2 điểm.

- Điều trị viêm phổi nặng : CURB65= 3-5 điểm

Case lâm sàng 2 : HÔ HẤP.

1. Bệnh nhân này có chỉ định nhập viện vì :

Case lâm sàng 3 : Hô hấp

Case lâm sàng 4 : hô hấp

-KMĐM (Fi0,=0,28, Hb=16gL): pH 7.19, PaCO, 75 mmHg. Pa0; 49,2 mmHg,

1. Chẳn đoán sơ bộ?

Case lâm sàng 5 : Hô hấp

Hình ảnh x quang ngực của bệnh nhân.

Điều trị kháng sinh :

Case lâm sàng 6 : Hô Hấp.

Câu hỏi lượng giá

Case lâm sàng 7 : Hô hấp

1)Tóm tắt bệnh án :

CASE LÂM SÀNG 8 : TIÊU HÓA

-HBS Ag, anti HCV.

• Tổng phân tích tế bào máu :

• Hbs Ag (-) , antiHCV (-)

Hướng điều trị ở bệnh nhân này là gì ?

Chỉnh liều sau 3-5 ngày để đạt mục tiêu.

CASE LÂM SÀNG 9 : TIÊU HOÁ

+aPTT : 29,7( 26-36s)

Điều trị ở bệnh nhân này là gì ?

Nhắc lại lý thuyết XƠ GAN:

Lý do vào viện :+ Bụng to , cổ trướng chiếm 75%

Phù 2 chi dưới

các biến chứng nôn và thiếu máu, sốt

PHÂN TÍCH các triệu chứng khai thác được

Gia đình: Bệnh có liên quan

Bàn tay son

Hội chứng tăng áp lực cửa

tuần hoàn bàng hệ

Sinh hóa máu

Chẩn đoán bằng hình ảnh

+ viêm gan cấp

• A=5-6 , B=7-9 , C =10 hoặc trên

(4) các biến chứng nghiêm trọng như :

Cơ chế : Rối loạn huyết động học của thận

Liều max : 160mg Furosemid , 400mg Spironolacton

3) Điều trị hỗ trợ:

4) Điều trị biến chứng

Có XHTH : Ceftriaxone 1g/ngày trong 7 ngày.

Chỉ định truyền albumin ở BN xơ gan theo EASL & AASLD:

Case lâm sàng 10 : Tiêu hóa.

1)Chẩn đoán sơ bộ : VTC nghĩ do tăng triglyceride

Case lâm sàng 11 : Tiêu hóa

Bệnh nhân nam 39 tuổi vào viện vì đau bụng

2)Đề nghị cân lâm sàng :

3)Phân tích cận lâm sàng :

4) Điều trị cụ thể:

2.Giảm đau Mepiridine 50mg/6h tiêm bắp

Nhắc lại lý thuyết viêm tụy cấp.

- Gia đình : có bệnh liên quan.

+ Mẹn tụy ( đầu tay ) : amylase máu , lipase máu