Họ c viên: LÊ MINH ĐẠT Họ c phầ n: Cấp cứu bụng

Lớ p: CKI Ngoại khoa 2018 – 2020 Nộ i dung: Chẩn đoán và điều trị cấp
MSHV: 157181262 cứu ngoại về Tiêu hóa và Gan mật
Nơi thự c tậ p: Khoa Ngoại Tiêu hóa –
Bệnh viện Nhân dân Gia Định

CHUYÊN ĐỀ

VIÊM TÚI MẬT CẤP

I. ĐỊNH NGHĨA:

Viêm tú i mậ t cấ p (VTMC) đượ c định nghĩa là tình trạ ng nhiễm khuẩ n cấ p tính ở tú i mậ t
do tắ c nghẽn ố ng tú i mậ t.

Yếu tố nguy cơ bao gồ m: nữ giớ i, tuổ i già , mang thai, sử dụ ng thuố c trá nh thai, béo
phì, đá i thá o đườ ng, chủ ng tộ c (Bắ c Mỹ),...

II. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU:

Tú i mậ t hình quả lê nằ m ép sá t và o mặ t dướ i gan (mặ t tạ ng) trong hố tú i mậ t, tá ch biệt

vớ i nhu mô gan bằ ng mộ t mà ng mỏ ng tổ chứ c liên kết, có liên quan mậ t thiết vớ i bao Glisson củ a
gan. Trong trạ ng thá i sinh lý bình thườ ng, tú i mậ t dà i 6 – 8 cm, chỗ rộ ng nhấ t 4 cm, thà nh dà y
0,3 cm, chứ a khoả ng 20 – 60 ml dịch mậ t và đượ c chia thà nh 3 phầ n (đá y, thâ n, cổ ).

1
 Ố ng tú i mậ t là mộ t ố ng dẫ n mậ t đi từ tú i mậ t đến ố ng mậ t chủ dà i từ 3 - 5 cm rấ t hẹp,
đườ ng kính ở đầ u chỉ khoả ng 2,5 mm và ở cuố i rộ ng khoả ng 4 – 5 mm. Ở phía dướ i khi tớ i ố ng
gan chung (OGC) thì chạ y sá t nhau mộ t đoạ n dà i khoả ng 2 – 3 mm rồ i tiếp nố i ở bờ phả i củ a ố ng
nà y, phía bờ trên củ a tá trà ng tạ o thà nh ố ng mậ t chủ (OMC).

2
 Độ ng mạ ch (ĐM) tú i mậ t là mộ t nhá nh củ a ĐM gan riêng (thườ ng xuấ t phá t từ ĐM gan
phả i), kích thướ c rấ t thay đổ i, ngắ n hoặ c dà i: lú c ngắ n thì tá ch ở ngà nh phả i củ a ĐM gan, ngay
trong rố n gan, lú c dà i thì tá ch ở ĐM gan chạ y ở phía trướ c hoặ c phía sau củ a ố ng gan.

Ố ng tú i mậ t, OGC và rã nh ngang củ a rố n gan tạ o nên tam giá c gan mậ t, trong tam giá c
nà y có ĐM tú i mậ t chạ y ngang qua. ĐM tú i mậ t, ố ng tú i mậ t và OGC tạ o thà nh tam giá c Calot.

3
 Tam giá c gan mậ t thườ ng hằ ng định và rấ t hữ u ích cho việc xá c định vù ng phẫ u thuậ t.
Tam giá c Calot hay thay đổ i hơn do nhữ ng bấ t thườ ng củ a ĐM tú i mậ t. Trong tam giá c Calot có
nhữ ng ĐM Calot, đó là nhữ ng nhá nh nhỏ xuấ t phá t từ ĐM tú i mậ t.

III. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ DIỄN TIẾN:

1. Nguyên nhân:

Nguyên nhâ n củ a VTMC bao gồ m:

- Sỏ i tú i mậ t (90%)

- Khô ng do sỏ i (10%), thườ ng liên quan:

+ Nhiễm trù ng E.Coli, nhiễm thương hà n Salmonella

+ Nhiễm trù ng huyết, số c nhiễm trù ng, suy đa tạ ng

+ Tắ c ố ng mậ t do ung thư, xơ hó a, gậ p gó c hay tắ c ở ố ng mậ t chủ

+ Hẹp cơ vò ng Oddi hay nhú tá lớ n

+ Chấ n thương nặ ng, bỏ ng

+ Chịu phẫ u thuậ t lớ n

+ Suy kiệt khô ng ă n uố ng hoặ c ă n kém, nuô i ă n qua mạ ch má u kéo dà i

4
 + Và i nguyên nhâ n khá c có thể gó p phầ n gâ y VTMC khô ng do sỏ i như: bệnh lý tim mạ ch
(đặ c biệt là nhồ i má u cơ tim), bệnh hồ ng cầ u hình liềm, tiểu đườ ng, bệnh nhâ n nhiễm HIV
(nhiễm cá c dò ng cytomegalovirus, cryptosporidiosis, mocrosporidiosis...).

2. Sinh lý bệnh:

Ở phầ n lớ n bệnh nhâ n, sỏ i tú i mậ t là nguyên nhâ n gâ y VTMC. Sỏ i gâ y ra quá trình tắ c

nghẽn vậ t lý ở cổ hoặ c trong ố ng tú i mậ t. Sự tắ c nghẽn nà y dẫ n đến tă ng á p lự c trong tú i mậ t. Có
hai yếu tố quyết định sự tiến triển củ a VTMC là mứ c độ tắ c nghẽn và thờ i gian tắ c nghẽn. Nếu tắ c
nghẽn mộ t phầ n và trong thờ i gian ngắ n, bệnh nhâ n bị đau quặ n mậ t. Nếu sự tắ c nghẽn hoà n
toà n và trong thờ i gian dà i, bệnh nhâ n sẽ bị VTMC.

3. Diễn tiến:

1. Sỏ i kẹt cổ gâ y viêm tú i mậ t thể sung huyết hay xuấ t tiết

2. Viêm tú i mậ t mưng mủ

3. Viêm tú i mậ t hoạ i tử

4. Thấ m mậ t phú c mạ c

5. Viêm phú c mạ c mậ t hay thủ ng tú i mậ t

* Viêm túi mật mưng mủ và viêm túi mật hoại tử: có thể tạo thành đám quánh túi mật nhờ
các tạng xung quanh bao bọc tốt

IV. CHẨN ĐOÁN:

Theo hướ ng dẫ n Tokyo 2018 (TG18)/Tokyo 2013 (TG13)

Tiêu chuẩ n chẩ n đoá n TG13 cho VTMC có độ nhạ y và độ đặ c hiệu cao và nă ng suấ t chẩ n
đoá n tố t; do đó , việc sử dụ ng chú ng là m tiêu chuẩ n chẩ n đoá n VTMC theo TG18 đượ c khuyến
nghị.

1. Lâm sàng:

Triệu chứ ng chính củ a VTMC khô ng biến chứ ng là cơn đau quặ n mậ t gâ y ra bở i sự tắ c
nghẽn củ a sỏ i ở cổ tú i mậ t. Tỷ lệ bệnh nhâ n đau hạ sườ n phả i và đau vù ng thượ ng vị kết hợ p
chiếm khoả ng 72-93%.

Tỷ lệ bệnh nhâ n VTMC bị số t là khô ng cao, bệnh nhâ n số t > 380C chỉ gặ p khoả ng 30%.

Phả n ứ ng thà nh bụ ng thấ y ở mộ t nử a số trườ ng hợ p.

Ít khi sờ thấ y mass hạ sườ n phả i, cả m ứ ng phú c mạ c và co cứ ng thà nh bụ ng cũ ng rấ t

hiếm gặ p trừ giai đoạ n muộ n.

5
 Dấ u hiệu Murphy: nhiều nghiên cứ u cho thấ y dấ u hiệu Murphy có độ nhạ y khoả ng 50-
65%, độ đặ c hiệu cao 79% - 96%. Dấ u hiệu Murphy có mộ t nhượ c điểm là chẩ n đoá n xá c định
VTMC có thể đượ c đưa ra khi dấ u hiệu Murphy (+), nhưng nếu dấ u hiệu Murphy (-) khô ng có
nghĩa là khô ng có VTMC.

2. Xét nghiệm:

Khô ng có xét nghiệm má u đặ c trưng nà o trong chẩ n đoá n VTMC.

Nhữ ng biểu hiện tình trạ ng nhiễm khuẩ n là nhữ ng dấ u hiệu gợ i ý: Bạ ch cầ u tă ng (>
10.000/ml), CRP tă ng (> 3 mg/dl), và tă ng nhẹ enzym huyết thanh trong hệ thố ng gan mậ t tụ y
và Bilirubin (mứ c độ Bilirubin có thể tă ng lên 4 mg/dl trong trườ ng hợ p khô ng có biến chứ ng).

Khi siêu â m cho thấ y hình ả nh VTMC và CRP > 3 mg/dl, chẩ n đoá n VTMC đạ t độ nhạ y
97%, độ đặ c hiệu 76%.

3. Siêu âm:

Siêu â m là phương phá p đầ u tiên nên đượ c tiến hà nh cho mọ i trườ ng hợ p nghi ngờ
VTMC.

Vì sự tiện lợ i và ít xâ m hạ i nên siêu â m đượ c coi là chọ n lự a hà ng đầ u trong việc kiểm

tra, đá nh giá VTMC.

Siêu â m có độ nhạ y 50 ~ 88% và độ đặ c hiệu 80 ~ 88%.

Chẩ n đoá n VTMC khi thấ y: thà nh tú i mậ t dà y (≥ 5 mm), dịch quanh tú i mậ t, hoặ c đau khi
ấ n đầ u dò trự c tiếp và o vị trí tú i mậ t (dấ u hiệu Murphy trên siêu â m). Kết quả siêu â m khá c bao
gồ m: tú i mậ t to, sỏ i tú i mậ t, có độ phả n â m và hình ả nh khí.

Dấ u hiệu Murphy trên siêu â m cho độ đặ c hiệu cao và có ích cho việc chẩ n đoá n.

6
Hình ảnh siêu âm điển hình của VTMC tính: dịch quanh túi mật ở phía bên trái của túi mật, sỏi mật và mảnh
vụn cũng được nhìn thấy trong túi mật

4. Tiêu chuẩn chẩn đoán VTMC theo TG18/TG13:

A. Dấ u hiệu viêm tạ i chỗ

(1) Dấ u hiệu Murphy, (2) Mass / đau / tă ng cả m hạ sườ n phả i

B. Dấ u hiệu nhiễm khuẩ n toà n thâ n

(1) Số t, (2) CRP tă ng, (3) Số lượ ng WBC tă ng

C. Phá t hiện hình ả nh

Phá t hiện hình ả nh đặ c trưng củ a VTMC

Chẩn đoán nghi ngờ: mộ t mụ c trong A + mộ t mụ c trong B

Chẩn đoán xác định: mộ t mụ c trong A + mộ t mụ c trong B + C

Phâ n tích tổ ng hợ p từ nhiều nghiên cứ u sử dụ ng tiêu chuẩ n chẩ n đoá n TG13 cho thấ y độ
nhạ y 91,2% và độ đặ c hiệu 96,9%.

Nhữ ng trườ ng hợ p nghi ngờ VTMC cầ n thă n khá m nhiều lầ n để đưa ra chẩ n đoá n xá c
định.
7
5. Một số cận lâm sàng khác:

- MRI / MRCP rấ t hữ u ích để chẩ n đoá n VTMC tính. Đượ c khuyến cá o nếu siêu â m bụ ng
khô ng cung cấ p chẩ n đoá n xá c định.

Hình ảnh cộng hưởng từ điển hình (MRI) của VTMC tính so sánh chụp cắt lớp vi tính (CT): sỏi túi mật, dầy
thành túi mật

- CT có cả n quang hoặ c MRI đượ c khuyến cá o để chẩ n đoá n viêm tú i mậ t hoạ i tử

Hình ảnh CT điển hình của viêm túi mật hoại tử: túi mật to, thành dầy, mất liên tục thành túi mật

8
V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Thườ ng cầ n chẩ n đoá n phâ n biệt VTMC vớ i cá c bệnh lý sau đâ y:

1. Bệnh mạ ch và nh

2. Viêm tụ y cấ p

3. Loét dạ dà y tá trà ng

4. Viêm ruộ t thừ a

5. Cơn đau quặ n thậ n

Cá c bệnh sau đâ y cũ ng nên đượ c nghĩ tớ i nếu có yếu tố nghi ngờ :

1. Phình độ ng mạ ch chủ bụ ng

2. Thiếu má u mạ c treo

3. Viêm đà i bể thậ n cấ p

4. Viêm phầ n phụ

VI. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ CỦA VTMC:

Theo TG18/TG13

VTMC nặ ng (độ III):

Có rố i loạ n chứ c nă ng củ a bấ t kỳ mộ t trong cá c cơ quan / hệ thố ng sau đâ y:

1. Rố i loạ n chứ c nă ng tim mạ ch: hạ huyết á p cầ n điều trị bằ ng dopamine ≥ 5 g/kg

mỗ i phú t, hoặ c bấ t kỳ liều norepinephrine nà o

2. Rố i loạ n chứ c nă ng thầ n kinh: giả m mứ c độ ý thứ c

3. Rố i loạ n chứ c nă ng hô hấ p: Tỷ lệ PaO2 / FiO2 < 300

4. Rố i loạ n chứ c nă ng thậ n: thiểu niệu, creatinine > 2 mg/dl

5. Rố i loạ n chứ c nă ng gan: PT - INR > 1,5

6. Rố i loạ n chứ c nă ng huyết họ c: số lượ ng tiểu cầ u < 100.000 / mm3

9
 VTMC trung bình (độ II)

Có liên quan đến bấ t kỳ mộ t trong nhữ ng điều kiện sau đâ y:

1. Số lượ ng WBC tă ng cao (> 18.000 / mm3)

2. Mass hạ sườ n phả i

3. Thờ i gian mắ c bệnh > 72 h

4. Tổ n thương viêm tạ i chỗ : viêm phú c mạ c mậ t, á p xe tú i mậ t, á p xe gan, viêm tú i

mậ t hoạ i tử , hoạ i thư tú i mậ t.

VTMC nhẹ (độ I)

Khô ng đá p ứ ng cá c tiêu chí củ a độ III và độ II. VTMC ở mộ t bệnh nhâ n khỏ e mạ nh khô ng
có rố i loạ n chứ c nă ng cơ quan và chỉ viêm nhẹ ở tú i mậ t.

Mố i quan hệ giữ a mứ c độ nghiêm trọ ng và tỷ lệ tử vong chung trong 30 ngà y

Phân loại nghiêm trọng

Độ I Độ II Độ III Giá trị

P

n = 1.339 n = 1,702 n = 680

Tử vong trong 30 15 13 37 <0,001

ngà y (1,1%) (0,8%) (5,4%)

Mứ c độ nặ ng củ a VTMC đượ c coi là mộ t yếu tố tiên lượ ng. Cá c nghiên cứ u cũ ng phá t hiện
ra rằ ng thờ i gian nằ m viện tă ng đá ng kể, khả nă ng chuyển mổ mở cao hơn và biến chứ ng cũ ng
tă ng ở nhữ ng bệnh nhâ n mứ c độ nă ng hơn.

VII. ĐIỀU TRỊ:

TG18 - Sơ đồ quả n lý VTMC

- Đố i vớ i VTMC độ I, khuyến nghị PTNS cắ t tú i mậ t sớ m nếu bệnh nhâ n đá p ứ ng cá c tiêu

chí về chỉ số Charlson (Charlson Comorbidity Index - CCI) ≤ 5 và ASA ‐ PS (American Society of
Anesthesiologists physical status classification) ≤ 2.

10
 - Đố i vớ i VTMC độ II, nếu bệnh nhâ n đá p ứ ng cá c tiêu chí CCI ≤ 5 và ASA ‐ PS ≤ 2, khuyến
nghị PTNS cắ t tú i mậ t sớ m đượ c thự c hiện bở i cá c bá c sĩ phẫ u thuậ t có kinh nghiệm; hoặ c sau
khi điều trị nộ i khoa và /hoặ c dẫ n lưu tú i mậ t, PTNS cắ t tú i mậ t sẽ đượ c chỉ định.

- TG18 đề xuấ t PTNS cắ t tú i mậ t đượ c chỉ định ở bệnh nhâ n độ III nếu đá p ứ ng cá c tiêu
chí nghiêm ngặ t như CCI ≤ 3, ASA ‐ PS ≤ 2 và đang đượ c điều trị tạ i mộ t trung tâ m tiên tiến nơi
có bá c sĩ phẫ u thuậ t có kinh nghiệm.

- Nếu bệnh nhâ n khô ng thể phẫ u thuậ t, nên dẫ n lưu đườ ng mậ t sớ m / khẩ n cấ p, sau đó
PTNS cắ t tú i mậ t trì hoã n khi tình trạ ng chung củ a bệnh nhâ n đã đượ c cả i thiện.

*Phân loại ASA ‐ PS:

Phân Định nghĩa Các ví dụ:

loại ASA
‐ PS

ASA I Mộ t bệnh nhâ n khỏ e Khỏ e mạ nh, khô ng hú t thuố c, khô ng sử dụ ng hoặ c uố ng rượ u
mạ nh bình thườ ng tố i thiểu

ASA II Mộ t bệnh nhâ n bị Bệnh nhẹ khô ng có giớ i hạ n chứ c nă ng đá ng kể. Ví dụ : ngườ i
bệnh toà n thâ n nhẹ hú t thuố c hiện tạ i, ngườ i nghiện rượ u, mang thai, béo phì (30
<BMI <40), bệnh phổ i nhẹ

ASA III Mộ t bệnh nhâ n bị Hạ n chế chứ c nă ng đá ng kể; mộ t hoặ c nhiều bệnh từ trung bình
bệnh toà n thâ n nặ ng đến nặ ng. Ví dụ : COPD, béo phì (BMI ≥40), viêm gan hoạ t độ ng,
nghiện rượ u, cấ y má y tạ o nhịp tim, STM giai đoạ n cuố i đượ c
lọ c má u thườ ng xuyên

ASA IV Mộ t bệnh nhâ n mắ c Cá c ví dụ : thiếu má u cơ tim liên tụ c hoặ c rố i loạ n chứ c nă ng

bệnh toà n thâ n van nặ ng, giả m phâ n suấ t tố ng má u nghiêm trọ ng, nhiễm trù ng
nghiêm trọ ng là mố i huyết, DIC, STM giai đoạ n cuố i khô ng đượ c tiến hà nh thườ ng
đe dọ a liên tụ c đến xuyên lọ c má u theo lịch trình
tính mạ ng

ASA V Bệnh nhâ n đang hấ p Cá c ví dụ bao gồ m: vỡ phình ĐM chủ bụ ng / lồ ng ngự c, chấ n

hố i, có thể tử vong thương lớ n, chả y má u nộ i sọ , rố i loạ n chứ c nă ng nhiều cơ
trong vò ng 24 giờ dù quan / hệ thố ng
mổ hay khô ng mổ

ASA VI Mộ t bệnh nhâ n đã

mấ t nã o, bệnh nhâ n
đã chết đượ c cắ t bỏ
nộ i tạ ng vì mụ c đích
hiến tặ ng

11
*Chỉ số Charlson:

Điể Điều kiện

m

1 Nhồ i má u cơ tim

Suy tim sung huyết

Bệnh mạ ch má u ngoạ i biên

Bệnh mạ ch má u nã o

Sa sú t trí tuệ

Bệnh phổ i mã n tính

Bệnh mô liên kết

Bệnh viêm loét dạ dà y

Bệnh gan nhẹ

Đá i thá o đườ ng (khô ng biến chứ ng)

2 Liệt nử a ngườ i

Bệnh thậ n mã n tính vừ a hoặ c nặ ng

Đá i thá o đườ ng vớ i tổ n thương nộ i tạ ng

Bấ t kỳ khố i u rắ n

Bệnh bạ ch cầ u

U lympho á c tính

3 Bệnh gan vừ a hoặ c nặ ng

12
 Điể Điều kiện
m

6 Khố i u rắ n di că n

Hộ i chứ ng suy giả m miễn dịch mắ c phả i

(AIDS)

1. Điều trị nội khoa ban đầu:

Trong khi xem xét cá c chỉ định cho phẫ u thuậ t hoặ c dẫ n lưu khẩ n cấ p, điều trị nộ i khoa
ban đầ u bao gồ m:

+ Truyền dịch và điều chỉnh điện giả i

+ Khá ng sinh, giả m đau

+ Nhịn ă n uố ng

+ Theo dõ i hô hấ p và huyết độ ng

2. Phương pháp điều trị ngoại khoa tối ưu:

Điều trị tố i ưu VTMC là cắ t tú i mậ t sớ m, và cầ n thiết phả i lự a chọ n mộ t phương phá p

thích hợ p cho từ ng mứ c độ :

- Mứ c độ I (nhẹ): PTNS cắ t tú i mậ t sớ m là phương phá p tố i ưu nhấ t.

- Mứ c độ II (trung bình): tiến hà nh cắ t tú i mậ t nộ i soi hoặ c cắ t tú i mậ t mổ mở sớ m (trong

vò ng 72 giờ sau khi xuấ t hiện triệu chứ ng viêm tú i mậ t cấ p). Nếu tình trạ ng viêm nhiễm tạ i chỗ
củ a tú i mậ t nặ ng cầ n câ n nhắ c lự a chọ n tiếp tụ c điều trị nộ i khoa hoặ c dẫ n lưu tú i mậ t xuyên gan
qua da (PTGBD) hoặ c phẫ u thuậ t cắ t tú i mậ t. Nhữ ng trườ ng hợ p dẫ n lưu tú i mậ t hoặ c điều trị
nộ i khoa, tiến hà nh cắ t tú i mậ t trì hoã n khi tình trạ ng viêm củ a tú i mậ t đượ c cả i thiện. Trườ ng
hợ p VTMC mứ c độ II có biến chứ ng: viêm phú c mạ c mậ t, á p xe quanh tú i mậ t, á p-xe gan, viêm
tú i mậ t hoạ i tử , phẫ u thuậ t cấ p cứ u đượ c tiến hà nh (mở hoặ c nộ i soi phụ thuộ c và o kinh
nghiệm) cù ng vớ i sự chă m só c hỗ trợ toà n thâ n.

- Mứ c độ III (nặ ng): tích cự c điều trị ngay nhữ ng rố i loạ n chứ c nă ng củ a cá c cơ quan, và
dẫ n lưu tú i mậ t nhằ m giả i quyết tình trạ ng viêm nhiễm nặ ng củ a tú i mậ t. Cắ t tú i mậ t trì hoã n 2
đến 3 thá ng sau, khi tình trạ ng chung củ a bệnh nhâ n cả i thiện

3. Thời điểm tối ưu của cắt túi mật cho VTMC:

13
 Nếu mộ t bệnh nhâ n đượ c coi là có khả nă ng chịu đượ c phẫ u thuậ t, TG18 đề xuấ t phẫ u
thuậ t sớ m bấ t kể chính xá c thờ i gian đã trô i qua bao lâ u kể từ khi khở i phá t.

So vớ i cắ t tú i mậ t trì hoã n, cắ t tú i mậ t sớ m trong vò ng 72 giờ sau khi khở i phá t triệu

chứ ng có tỷ lệ tử vong, tỷ lệ biến chứ ng, tỷ lệ tổ n thương đườ ng mậ t và chuyển sang mổ mở thấ p
hơn. Kết quả tương tự vớ i bệnh nhâ n khở i phá t triệu chứ ng 72 giờ - 01 tuầ n. Do đó , đố i vớ i bệnh
nhâ n VTMC đã vượ t quá 72 giờ kể từ khi khở i phá t triệu chứ ng, vẫ n có nhữ ng lợ i ích để thự c
hiện phẫ u thuậ t sớ m.

4. Sơ đồ quản lý VTMC:

Mức độ I (nhẹ)

Về nguyên tắ c, PTNS cắ t tú i mậ t sớ m là phương phá p điều trị đầ u tiên cá c trườ ng hợ p độ

I.

Nhữ ng bệnh nhâ n có nguy cơ phẫ u thuậ t cầ n điều trị nộ i khoa trướ c, sau khi cả i thiện có
thể đượ c chỉ định PTNS cắ t tú i mậ t.

λ, CCI 5 trở xuống và / hoặc ASA loại II trở xuống (rủi ro thấp);

µ, CCI 6 trở lên và / hoặc ASA loại III trở lên (có nguy cơ phẫu thuật);

∆ ,trong trường hợp khó khăn nghiêm trọng trong phẫu thuật, nên thực hiện các phương pháp đảm bảo an
toàn bao gồm cả việc chuyển mổ mở;

LC (laparoscopic cholecystectomy): PTNS cắt túi mật;

Mức độ II (trung bình):

VTMC độ II (trung bình) thườ ng đi kèm vớ i viêm nghiêm trọ ng tạ i chỗ , phẫ u thuậ t viên
nên xem xét khó khă n trong phẫ u thuậ t cắ t tú i mậ t và câ n nhắ c việc lự a chọ n phương phá p điều
trị.

PTNS cắ t tú i mậ t có thể đượ c chỉ định đầ u tiên nếu có kỹ thuậ t nộ i soi nâ ng cao. Khi
quyết định cắ t bỏ tú i mậ t cầ n đá nh giá tình trạ ng chung bằ ng CCI và ASA ‐ PS.

Cắ t tú i mậ t trì hoã n hoặ c lên lịch phẫ u thuậ t chương trình khi cả i thiện quá trình viêm
cấ p tính nhưng bệnh nhâ n có nguy cơ cao cầ n điều chỉnh thêm.

Nếu mộ t bệnh nhâ n khô ng đá p ứ ng vớ i điều trị nộ i, cầ n phả i dẫ n lưu tú i mậ t khẩ n cấ p /

sớ m, sau đó cắ t tú i mậ t trì hoã n hoặ c lên lịch phẫ u thuậ t chương trình.

14
α, kháng sinh và chăm sóc hỗ trợ chung thành công;

ϕ, kháng sinh và chăm sóc hỗ trợ chung không kiểm soát viêm;

λ, CCI 5 trở xuống và / hoặc ASA ‐ PS loại II trở xuống (rủi ro thấp);

µ, CCI 6 trở lên và / hoặc ASA loại III trở lên (có nguy cơ phẫu thuật);

※, nên cấy máu trước khi dùng kháng sinh;

†, cấy dịch mật nên được thực hiện trong khi dẫn lưu túi mật;

∆ ,trong trường hợp khó khăn nghiêm trọng trong phẫu thuật, nên thực hiện các phương pháp đảm bảo an
toàn bao gồm cả việc chuyển mổ mở;

GB (gallbladder): túi mật;

LC (laparoscopic cholecystectomy): PTNS cắt túi mật;

Nếu cơ sở y tế khô ng có khả nă ng điều trị như cắ t tú i mậ t sớ m hoặ c dẫ n lưu đườ ng mậ t,

bệnh nhâ n nên đượ c chuyển đến mộ t cơ sở y tế thích hợ p cà ng sớ m cà ng tố t.

Đố i vớ i dẫ n lưu đườ ng mậ t, PTGBD hiện đượ c khuyến nghị.

Khi phẫ u thuậ t đượ c thự c hiện, cầ n lưu ý là mứ c độ khó củ a phẫ u thuậ t tù y thuộ c và o
mứ c độ viêm và xơ hó a nên PTNS cắ t tú i mậ t cầ n đượ c thự c hiện mộ t cá ch an toà n để đả m bả o
trá nh rủ i ro, câ n nhắ c cá c phương phá p đả m bả o an toà n bao gồ m cả việc chuyển mổ mở .

Mức độ III (nặng)

VTMC độ III (nặ ng) đi kèm vớ i rố i loạ n chứ c nă ng cơ quan. Hồ i sứ c nộ i khoa tích cự c ban
đầ u bao gồ m hồ i sứ c hô hấ p / tuầ n hoà n (thô ng khí á p lự c dương khô ng xâ m lấ n / xâ m lấ n và sử
dụ ng thuố c vậ n mạ ch) là cầ n thiết.

Cắ t tú i mậ t sớ m / khẩ n cấ p có thể đượ c thự c hiện trong quá trình hồ i sứ c nộ i khoa tích
cự c, khi phá n đoá n có thể cắ t tú i mậ t đượ c dự a và o sử dụ ng yếu tố dự đoá n, FOSF, CCI và ASA -
PS. Nếu khô ng, dẫ n lưu tú i mậ t khẩ n cấ p / sớ m nên đượ c thự c hiện.

Cắ t tú i mậ t trì hoã n hoặ c lên lịch phẫ u thuậ t chương trình có thể đượ c thự c hiện sau khi
đã dẫ n lưu tú i mậ t.

15
 PTNS cắ t tú i mậ t ở độ III nên đượ c thự c hiện bở i bá c sĩ phẫ u thuậ t chuyên gia. Nếu
khô ng, chuyển đến trung tâ m tiên tiến nên đượ c xem xét.

※, nên cấy máu trước khi dùng kháng sinh;

#, yếu tố tiên đoán tiêu cực: vàng da (Bilirubin toàn phần ≥ 2), rối loạn chức năng thần kinh, rối loạn chức
năng hô hấp;

Φ, FOSF suy hệ thống cơ quan mà có thể hồi phục nhanh sau khi nhập viện như: suy tim hay suy thận;

*, trong trường hợp VTMC độ III, CCI ≥ 4, ASA - PS ≥ 3 là có nguy cơ cao;

∆ ,trong trường hợp khó khăn nghiêm trọng trong phẫu thuật, nên thực hiện các phương pháp đảm bảo an
toàn bao gồm cả việc chuyển mổ mở

†, cấy dịch mật nên được thực hiện trong khi dẫn lưu túi mật;

Ψ, trung tâm tiên tiến có hồi sức chuyên sâu và kỹ thuật nội soi nâng cao;

GB (gallbladder): túi mật;

LC (laparoscopic cholecystectomy): PTNS cắt túi mật;

PS (performance status): tình trạng hiệu suất (đáp ứng của điều trị);

Vớ i VTMC độ III, tình trạ ng chung củ a bệnh nhâ n đã xấ u đi đá ng kể và nên lự a chọ n điều
trị dự a trên sự câ n nhắ c đầ y đủ và cẩ n thậ n về tình trạ ng củ a bệnh nhâ n, bao gồ m cá c biến
chứ ng và bệnh đi kèm. PTNS cắ t tú i mậ t phả i đượ c thự c hiện bở i ngườ i có kỹ nă ng nâ ng cao.

PTGBD đượ c khuyên dù ng để dẫ n lưu đườ ng mậ t, như vớ i bệnh nhâ n độ II.

Sau khi xem xét cá c yếu tố tiên đoá n và FOSF, ngay cả khi phẫ u thuậ t đượ c thự c hiện
trên bệnh nhâ n có tình trạ ng tổ ng thể cho phép cắ t tú i mậ t, hồ i sứ c tích cự c là rấ t quan trọ ng để
kiểm soá t rố i loạ n chứ c nă ng cơ quan và cá c vấ n đề khá c.

Nếu phẫ u thuậ t cắ t tú i mậ t khó khă n, khô ng nên ngầ n ngạ i thự c hiện cá c phương phá p
đả m bả o an toà n bao gồ m cả việc chuyển mổ mở .

5. Các bước an toàn trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị VTMC:

16
 Trong mộ t số trườ ng hợ p, phẫ u thuậ t cắ t tú i mậ t nộ i soi có thể khó thự c hiện ở bệnh
nhâ n VTMC do viêm nặ ng và xơ hó a, điều cầ n thiết là trá nh tổ n thương đườ ng mậ t. Nguy cơ tổ n
thương đườ ng mậ t đã đượ c chứ ng minh là tă ng theo mứ c độ nghiêm trọ ng củ a VTMC.

Nên chọ n phương phá p đả m bả o an toà n bao gồ m cả việc chuyển mổ mở khi cá c mố c củ a

tam giá c Calot khô ng nhậ n định đượ c hay quan điểm an toà n (CVS - Critical view of safety: gó c
nhìn an toà n thiết yếu) khô ng thể đạ t đượ c vì xơ hó a nghiêm trọ ng.

Cách tiếp cận “Critical view of safety” (CVS): tam giác Calot phải được phẫu tích để đạt được những mục
đích sau: thứ nhất, một phần ba túi mật phải được phẫu tích khỏi giường túi mật; thứ hai, tam giác Calot
phải rõ ràng (thấy được hạ phân thùy V qua cửa sổ); thứ ba, động mạch túi mật và ống túi mật phải là hai
cấu trúc ống duy nhất còn lại giữa túi mật và dây chằng gan – tá tràng.

Trong TG13, PTNS cắ t tú i mậ t đượ c chỉ định cho VTMC độ I (nhẹ) và độ II (trung
bình). Tuy nhiên, đố i vớ i độ II, phả i có điều kiện về kỹ thuậ t nộ i soi tiên tiến; và đố i vớ i độ III,
PTNS cắ t tú i mậ t chỉ đượ c thự c hiện sau khi dẫ n lưu tú i mậ t. Trong TG18, điều nà y đã đượ c sử a
đổ i thà nh: Nếu cả bệnh nhâ n và cơ sở phẫ u thuậ t đá p ứ ng cá c điều kiện nghiêm ngặ t, PTNS cắ t
tú i mậ t cũ ng có thể đượ c thự c hiện cho cá c trườ ng hợ p độ III.

Trong TG13, chuyển đổ i sang mổ mở là khuyến nghị duy nhấ t trong cá c trườ ng hợ p
VTMC mà PTNS cắ t tú i mậ t khó khă n. Hiện tạ i, cá c phương phá p đả m bả o an toà n liệt kê dướ i
đâ y đượ c đề xuấ t. Cá c bá c sĩ phẫ u thuậ t cầ n đưa ra phá n đoá n phù hợ p và chọ n mộ t phương
phá p an toà n để trá nh tổ n thương đườ ng mậ t.

a. Những điểm quan trọng để tránh tổn thương đường mật trong phẫu thuật cắt túi mật
nội soi:

PTNS cắt túi mật sớm trước khi xơ hóa: PTNS cắ t tú i mậ t nên đượ c thự c hiện ở giai
đoạ n đầ u trướ c khi viêm nặ ng và xơ hó a phá t triển để trá nh tổ n thương đườ ng mậ t.

Tạo CVS: Để thự c hiện PTNS cắ t tú i mậ t mộ t cá ch an toà n, nên đạ t đượ c 3 tiêu chí củ a
CVS trướ c khi đố t hoặ c cắ t cá c cấ u trú c.

Phân chia dọc theo bề mặt túi mật với các mốc sau: Nếu phẫ u tích tam giá c Calot khó
khă n, trướ c tiên cầ n thự c hiện phẫ u tích từ mặ t lưng củ a cổ tú i mậ t (nếu vẫn khó xác định, nên
xem xét các phương pháp đảm bảo an toàn bao gồm cả việc chuyển mổ mở). Hạ phâ n thù y IV củ a
gan và rã nh Rouvière nên đượ c sử dụ ng là m mố c, và bấ t kỳ độ ng tá c phẫ u thuậ t nà o cũ ng phả i
đượ c thự c hiện phía trên đườ ng tưở ng tượ ng nố i hai mố c nà y.

17
 Phương pháp đảm bảo an toàn (Bailout procedures): Phẫ u thuậ t nộ i soi cắ t bỏ mộ t
phầ n tú i mậ t (subtotal) hoặ c mổ mở đã đượ c bá o cá o để giả m tổ n thương đườ ng mậ t.

Chẩn đoán hình ảnh trong phẫu thuật: Nộ i soi đườ ng mậ t trong phẫ u thuậ t, chụ p
đườ ng mậ t cộ ng hưở ng từ trướ c phẫ u thuậ t (MRCP) và siêu â m trong phẫ u thuậ t có thể là m
giả m tổ n thương đườ ng mậ t.

b. Các bước an toàn tiêu chuẩn được khuyến nghị khi PTNS cắt túi mật khó khăn:

Dự a trên đồ ng thuậ n Delphi

Bước 1 : Nếu tú i mậ t că ng khó cầ m nắ m hay cả n trở tầ m nhìn, giả i á p bằ ng cá ch hú t kim.

Bước 2 : Đẩ y tú i mậ t lên trên và và o trong để phá t triển mộ t mặ t phẳ ng trong khu vự c

tam giá c Calot và xá c định ranh giớ i củ a nó (đố i chiếu tam giá c Calot lên mặ t lưng củ a cổ tú i
mậ t).

Bước 3 : Bắ t đầ u phẫ u tích từ lá sau phú c mạ c bao phủ cổ tú i mậ t và bộ c lộ tú i mậ t phía

trên rã nh Rouvière

Bước 4 : Duy trì phẫ u tích mặ t phẳ ng trên bá m sá t theo thà nh tú i mậ t.

Bước 5 : Phẫ u tích phầ n dướ i củ a giườ ng tú i mậ t (ít nhấ t mộ t phầ n ba) để có đượ c CVS.

Bước 6 : Kiểm tra CVS.

18
c. Đề xuất tránh tổn thương đường mật dựa trên Đồng thuận Delphi:

Làm thế nào để ngăn chặn?

Đẩ y tú i mậ t lên trên, và o trong để phá t triển mộ t mặ t phẳ ng trong khu vự c tam giá c Calot
và xá c định ranh giớ i củ a nó (đố i chiếu lên mặ t lưng củ a cổ tú i mậ t)

Tạ o CVS

Đố i vớ i chả y má u kéo dà i, cầ m má u chủ yếu bằ ng cá ch chèn gạ c và trá nh sử dụ ng quá

nhiều đố t điện

Khi nào thì dừng?

Xơ hó a nghiêm trọ ng và sẹo trong tam giá c Calot do viêm

Sỏ i kẹt trong hợ p lưu củ a ố ng tú i mậ t, OGC và OMC (bao gồ m phâ n loạ i mở rộ ng củ a hộ i

chứ ng Mirizzi)

Dừng lại ở đâu?

CVS

19
 Vù ng tam giá c Calot

Sự thay thế là gì?

Chuyển mổ mở

Cắ t tú i mậ t (mộ t phầ n)

Phẫ u tích đá y tú i mậ t trướ c tiên (ngượ c dò ng)

Dẫ n lưu tú i mậ t

6. Về ERCP:

ERCP cầ n đượ c chỉ định trong trườ ng hợ p nghi ngờ có sỏ i ố ng mậ t chủ kèm theo hay tắ c
nghẽn đoạ n cuố i OMC chưa rõ nguyên nhâ n.

ERCP và PTNS cắ t tú i mậ t có thể là m trong mộ t lầ n hay chia 2 lầ n khá c nhau. ERCP nên
là m trướ c phẫ u thuậ t nộ i soi cắ t tú i mậ t.

Vai trò củ a ERCP dự a theo hướ ng dẫ n WSES 2016 về viêm tú i mậ t cấ p:

20
ACC: viêm túi mật cấp;

CBD: ống mật chủ;

DLC: cắt túi mật nội soi chậm;

ELC: cắt túi mật nội soi sớm;

ERCP nội soi mật tụy ngược dòng;

EUS: siêu âm nội soi;

IOC: nội soi đường mật trong phẫu thuật;

LUS: siêu âm nội soi;

MRCP: Chụp cộng hưởng từ đường mật;

7. Các phương pháp dẫn lưu túi mật tiêu chuẩn cho bệnh nhân có nguy cơ cao phẫu thuật:

TG18 khuyên dù ng PTGBD (percutaneous transhepatic gallbladder drainage: dẫn lưu túi
mật xuyên gan qua da) như mộ t phương phá p dẫ n lưu tiêu chuẩ n cho bệnh nhâ n có nguy cơ
cao. Tuy nhiên, ETGBD (endoscopic transpapillary gallbladder drainage: nội soi dẫn lưu túi mật
xuyên nhú) hoặ c EUS ‐ GBD (endoscopic ultrasound‐guided gallbladder drainage: dẫn lưu túi mật
dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi) có thể đượ c xem xét khi đượ c thự c hiện bở i cá c chuyên gia
nộ i soi là nh nghề.

a. PTGBD:

Nên đượ c coi là biện phá p thay thế đầ u tiên cho can thiệp phẫ u thuậ t ở bệnh nhâ n có
nguy cơ phẫ u thuậ t cao vì mộ t số nghiên cứ u đã mô tả PTGBD là ít xâ m lấ n và tá c dụ ng phụ ít
hơn so vớ i cắ t tú i mậ t.

21
b. Dẫn lưu qua nội soi:

Gầ n đâ y, ETGBD qua ERCP bao gồ m ENGBD (endoscopic naso-gallbladder drainage: dẫn

lưu mật – mũi qua siêu âm) và EGBS (Endoscopic transpapillary gallbladder stenting: nội soi đặt
stent túi mật xuyên nhú) và EUS ‐ GBD đã đượ c bá o cá o là thủ thuậ t dẫ n lưu tú i mậ t thay thế hiệu
quả mớ i ở bệnh nhâ n VTMC.

22
 So sá nh PTGBD và ETGBD khô ng cho thấ y sự khá c biệt đá ng kể tỷ lệ thà nh cô ng về kỹ
thuậ t, tỷ lệ thà nh cô ng về lâ m sà ng và tầ n suấ t cá c tá c dụ ng phụ .

ETGBD và EUS ‐ GBD nên đượ c xem xét khi có cá c bá c sĩ nộ i soi mậ t tụ y là nh nghề, nếu
khô ng thì PTGBD vẫ n nên đượ c chọ n là m thủ thuậ t dẫ n lưu tiêu chuẩ n.

ENGBD: Sau khi vào OMC thành công, một ống dẫn 0,025‐ hoặc 0,035 inch được đưa vào ống túi mật ( a ) và
sau đó vào túi mật ( b ). Tiếp theo, ống thông được rút ra, và ống dẫn vẫn còn trong túi mật, sau đó ống dẫn
lưu đuôi heo 5 Fr - 8,5 Fr được đưa vào túi mật ( c )

c. Chọc hút túi mật xuyên gan qua da (Percutaneous transhepatic gallbladder aspiration –
PTGBA):

PTGBA là mộ t phương phá p giả i á p đơn giả n và dễ dà ng, nhưng việc hú t có thể khô ng
thà nh cô ng vì bù n mậ t hoặ c mủ đặ c. Do đó , PTGBA khô ng đượ c khuyến cá o là mộ t quy trình
chuẩ n.

23
d. EUS ‐ GBD:

Tú i mậ t đượ c chọ c thủ ng từ thâ n vị / hang vị / tá trà ng dướ i hình ả nh trự c tiếp củ a siêu
â m qua nộ i soi để đặ t stent đuô i heo hoặ c kim loạ i.

24
VIII. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT:

Cá c biến chứ ng củ a phẫ u thuậ t cắ t tú i mậ t nộ i soi bao gồ m tổ n thương đườ ng mậ t, chả y

má u, tổ n thương ruộ t, tổ n thương gan, cũ ng như nhữ ng biến chứ ng thườ ng thấ y củ a cắ t tú i mậ t
mổ mở truyền thố ng như nhiễm khuẩ n vết mổ , tắ c ruộ t, xẹp phổ i, huyết khố i tĩnh mạ ch sâ u,
nhiễm khuẩ n tiết niệu.

Tổ n thương đườ ng mậ t đượ c coi là mộ t biến chứ ng nặ ng nề.

Tổ n thương ruộ t gan là biến chứ ng nghiêm trọ ng cũ ng cầ n phò ng trá nh.

Mặ c dù có nhiều cả i tiến trong kỹ thuậ t và trang thiết bị, cũ ng như họ c tậ p củ a phẫ u

thuậ t viên, tỷ lệ tổ n thương đườ ng mậ t trong cắ t tú i mậ t nộ i soi vẫ n cò n cao so vớ i cắ t tú i mậ t
mổ mở .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

25
1. Phác đồ điều trị phần ngoại khoa Bệnh viện Chợ Rẫy (2013). Viêm túi mật cấp.

2. Viêm túi mật. Bệnh học và điều trị học ngoại khoa tiêu hóa (2007) NXB Y học TPHCM.

3. Ansaloni, Luca, et al. "2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis." World Journal of
Emergency Surgery 11.1 (2016): 25.

4. Mori, Yasuhisa, et al. "Tokyo Guidelines 2018: management strategies for gallbladder drainage
in patients with acute cholecystitis (with videos)." Journal of Hepato‐Biliary‐Pancreatic Sciences
25.1 (2018): 87-95.

5. Okamoto, Kohji, et al. "Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute
cholecystitis." Journal of Hepato‐Biliary‐Pancreatic Sciences 25.1 (2018): 55-72.

6. Wakabayashi, Go, et al. "Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis:
safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis (with videos)." Journal of
Hepato‐biliary‐pancreatic Sciences 25.1 (2018): 73-86.

7. Yokoe, Masamichi, et al. "TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis
(with videos)." Journal of Hepato‐Biliary‐Pancreatic Sciences 20.1 (2013): 35-46.

8. Yokoe, Masamichi, et al. "Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of
acute cholecystitis (with videos)." Journal of Hepato‐Biliary‐Pancreatic Sciences 25.1 (2018): 41-
54.

26