Chẩ n đoá n lâ m sà ng

Cá c triệu chứ ng củ a ung thư khoang miệng thườ ng biểu hiện khi khố i u đã
xâ m lấ n rộ ng và đô i khi ở giai đoạ n muộ n.
Triệu chứng cơ năng
Giai đoạn sớm:
Cả m giá c vướ ng trong khoang miệng, có thể kèm theo nuố t đau.
Tă ng tiết nướ c bọ t, đô i khi có má u.
Nó i khó .
Nhứ c đầ u: lan tỏ a, â m ỉ, thườ ng ở mộ t bên, đau lan lên tai.
Có thể phá t hiện tình cờ khi đi khá m mộ t bệnh lí khá c mà khô ng có triệu
chứ ng lâ m sà ng.
Giai đoạn muộn:
Nhứ c đầ u liên tụ c có lú c dữ dộ i, đau nhó i lên tai.
Nó i khó và đau.
Khạ c ra đờ m lẫ n má u và có mù i hô i.
Nhiều bệnh nhâ n đến khá m vì có hạ ch cổ .
Thực thể
Hình ả nh tổ n thương thự c thể dạ ng nụ sù i, loét, hoặ c vừ a sù i vừ a loét, dễ
chả y má u, bệnh nhâ n đau khi thă m khá m chạ m và o tổ n thương, bờ khô ng
đều và thâ m nhiễm cứ ng. ( hồ ng sả n, bạ ch sả n)
Cá c lưu ý khi thă m khá m lâ m sà ng (dù ng tay thă m khá m để đá nh giá tổ n
thương).
Đá nh giá mứ c độ xâ m lấ n và o đườ ng giữ a, và o trong hay ra phía trướ c.
Mứ c độ xâ m lấ n và o phầ n lưỡ i di độ ng và phầ n lưỡ i cố định.
Mứ c độ xâ m lấ n và o xương hà m và thâ m nhiễm qua da.
Hệ hạ ch cổ : Thă m khá m hạ ch gó c hà m, hạ ch dướ i cằ m hai bên. Tính chấ t
hạ ch thườ ng chắ c, bờ khô ng đều, đô i khi thâ m nhiễm, khô ng di độ ng.
Cá c xét nghiệm cậ n lâ m sà ng
Chẩn đoán tế bào học:
Quệt tế bà o bong ở tổ n thương khoang miệng tìm tế bà o ung thư.
Chọ c hú t kim nhỏ là m chẩ n đoá n tế bà o ung thư tạ i hạ ch cổ .
Chẩn đoán mô bệnh học: là xét nghiệm bắ t buộ c phả i có để xá c định chẩ n
đoá n
Sinh thiết trự c tiếp u khoang miệng qua ố ng soi cứ ng hoặ c mềm (Cầ n gâ y tê,
nếu khó khă n phả i gâ y mê đặ c biệt vớ i trườ ng hợ p u thâ m nhiễm hoặ c ở
sâ u).
Sinh thiết hạ ch cổ nếu kết quả mô bệnh họ c u khoang miệng â m tính (chẩ n
đoá n giá n tiếp).
Chẩn đoán hình ảnh: quan trọ ng để đá nh giá mứ c độ lan trà n cũ ng như
giai đoạ n bệnh
Chụ p Xquang tư thế Hirtz, Blondeaux (hiện nay ít là m vì giá trị chẩ n đoá n
khô ng cao).
Chụ p CT scan hoặ c MRI vù ng hà m mặ t, nền sọ có sử dụ ng thuố c cả n quang
(có mở cử a sổ xương) để phá t hiện và đá nh giá mứ c độ xâ m lấ n củ a u
nguyên phá t.
Siêu â m vù ng cổ tìm hạ ch, siêu â m ổ bụ ng tìm di că n, chụ p phổ i thẳ ng tìm di
că n.
( PET giú p xđ vị trí vét hạ ch)
Xạ hình xương bằ ng má y SPECT, SPECT/CT vớ i 99mTc-MDP để đá nh giá tổ n
thương di că n xương, chẩ n đoá n giai đoạ n bệnh trướ c điều trị, theo dõ i đá p
ứ ng điều trị, đá nh giá tá i phá t và di că n.
Xạ hình thậ n chứ c nă ng bằ ng má y SPECT, SPECT/CT vớ i 99mTc-DTPA để
đá nh giá chứ c nă ng thậ n trướ c và sau điều trị.
Chụ p PET/CT vớ i 18F-FDG trướ c điều trị để chẩ n đoá n u nguyên phá t,  chẩ n
đoá n giai đoạ n bệnh; chụ p sau điều trị để theo dõ i đá p ứ ng điều trị, đá nh
giá tá i phá t và di că n; mô phỏ ng lậ p kế hoạ ch xạ trị.
Xét nghiệm miễn dịch tìm virus Epstein Barr như IgA/VCA, IgA/EBNA…
cô ng thứ c má u, sinh hó a, điện tim… đá nh giá tình trạ ng toà n thâ n.
Xét nghiệm chấ t chỉ điểm khố i u (tumor marker): SCC; Cyfra 21-1; CEA; CA
19-9 nhằ m theo dõ i đá p ứ ng điều trị, phá t hiện tá i phá t, di că n xa.
Xét nghiệm giả i trình tự nhiều gen.
Phâ n loạ i giai đoạ n bệnh (theo hệ thố ng TNM củ a AJCC-2017)
T: U nguyên phát:
Tx Khô ng đá nh giá đượ c u nguyên phá t
Tis Ung thư biểu mô tạ i chỗ
T1 Khố i u ≤2cm, xâ m lấ n sâ u (deep of invasion) ≤5mm
T2 Khố i u ≤2cm vớ i 5mm < xâ m lấ n sâ u ≤10mm,  hoặ c 2cm < khố i u  ≤4cm
và   xâ m lấ n sâ u ≤10mm.
T3 Khố i 2cm < khố i u ≤4cm vớ i xâ m lấ n sâ u >10mm hoặ c kích thướ c u >4cm
nhưng 10mm ≤ xâ m lấ n sâ u.
T4 U giai đoạ n tiến xa
T4a U >4cm, xâ m lấ n sâ u >10mm hoặ c xâ m lấ n cấ u trú c liền kề (mà ng xương
hà m dướ i hay xương hà m trên, xoang hà m hay da mặ t).
T4b Khố i u xâ m lấ n khoang cơ nhai, mỏ m châ n bướ m, nền sọ hoặ c vỏ bao
độ ng mạ ch cả nh.
N: Hạch vùng (N):
Nx Khô ng đá nh giá đượ c hạ ch vù ng
N0 Khô ng có hạ ch di că n
N1 Di că n 1 hạ ch cù ng bên ≤3cm, chưa phá vỡ vỏ hạ ch
N2a Di că n 1 hạ ch cù ng bên trên 3cm và dướ i 6cm, chưa phá vỡ vỏ hạ ch
N2b Di că n nhiều hạ ch cù ng bên dướ i 6cm, chưa phá vỡ vỏ hạ ch
N2c Di că n hạ ch đố i bên hoặ c hai bên đườ ng kính dướ i 6cm, chưa phá vỡ vỏ
hạ ch
N3a Hạ ch đườ ng kính trên 6cm, chưa phá vỡ vỏ hạ ch
N3b Hạ ch bấ t kỳ đã phá vỡ vỏ , xâ m lấ n ngoà i hạ ch
M: Di căn xa
Mx Khô ng xá c định đượ c di că n xa
M0 Khô ng di că n xa
M1 Di că n xa.
Chẩ n đoá n phâ n biệt
Chủ yếu dự a và o chẩ n đoá n mô bệnh họ c:
Hạ ch cổ viêm lao; tổ n thương lao
Hạ ch cổ di că n củ a cá c ung thư vù ng đầ u-cổ , hoặ c hạ ch biểu hiện củ a bệnh
ung thư hạ ch hệ thố ng (lymphoma).
Chẩ n đoá n xá c định
Chẩ n đoá n xá c định dự a và o lâ m sà ng, các xét nghiệm cậ n lâ m sà ng, mô
bệnh họ c. Chẩ n đoá n giai đoạ n bệnh liên quan đến tiên lượ ng và kế hoạ ch
điều trị.
Phá c đồ điều trị theo giai đoạ n bệnh
Ung thư giai đoạn I, II (T1,2N0M0)
Phẫ u thuậ t cắ t u, vét hạ ch cổ cù ng bên hoặ c đố i bên. Nếu hạ ch cổ dương
tính câ n nhắ c xạ trị bổ trợ , diện cắ t dương tính câ n nhắ c hó a xạ trị bổ trợ .
Hó a xạ trị đồ ng thờ i trong trườ ng hợ p chố ng chỉ định phẫ u thuậ t.
Ung thư giai đoạn III, IVa
Phẫ u thuậ t cắ t u nguyên phá t, vét hạ ch cổ cù ng bên hoặ c hai bên.
Trườ ng hợ p khô ng có nguy cơ cao: xạ trị bổ trợ .
Trườ ng hợ p nguy cơ cao (diện cắ t dương tính, cò n hạ ch ngoạ i vi hoặ c yếu
tố nguy cơ khá c): điều trị toà n thâ n kết hợ p xạ trị bổ trợ .
Ung thư giai đoạn IVb, IVc
Giai đoạ n IVb: bệnh nhâ n có chố ng chỉ định phẫ u thuậ t: hó a xạ trị đồ ng thờ i.
Giai đoạ n IVc: điều trị hó a trị toà n thâ n hoặ c chă m só c giả m nhẹ.
Nguyên tắ c xạ trị
Chụ p mô phỏ ng bằ ng CT, MRI hoặ c PET/CT, PET/MRI. Có thể xạ trị tổ n
thương bằ ng má y 60Co, má y xạ trị gia tố c, má y xạ trị proton. Xạ phẫ u tổ n
thương ung thư di că n nã o bằ ng dao gamma, dao gamma quay, CyberKnife.
Xạ trị triệt căn
Xạ trị chiếu ngoài:
Nguy  cơ  cao:  Xạ   trị  gia  tố c  66Gy  (2,2Gy  ngà y)  hoặ c  70Gy  (2Gy/ngà y), 
5 buổ i/tuầ n, hoặ c 81,6Gy (1,2Gy/ngà y) hà ng ngà y.
Nguy cơ thấ p và trung bình: 44-50Gy (2Gy/ngà y), 54-63Gy
(1,6-1,8Gy/ngà y).
Xạ trị áp sát:
Xạ trị á p sá t suấ t liều thấ p (0,4-0,5Gy mỗ i giờ ): Xạ trị chiếu ngoà i 50Gy sau
đó tă ng liều bằ ng xạ trị á p sá t suấ t liều thấ p thêm 20-35Gy, hoặ c xạ trị á p
sá t suấ t liều thấ p lên 60-70Gy
Xạ trị á p sá t suấ t liều cao: Xạ trị chiếu ngoà i 40-50Gy sau đó tă ng liều bằ ng
xạ   trị á p sá t suấ t liều cao thêm 21Gy, 3Gy/ngà y hoặ c xạ trị á p sá t suấ t liều
cao đơn thuầ n 45-60Gy (3-6Gy/ngà y).
Xạ trị hậu phẫu
Nguy cơ cao: Xạ trị 60-66Gy, 2Gy/ngà y, tuầ n 5 buổ i
Nguy cơ thấ p và trung bình: 44-50Gy (2Gy/ngà y), 54-63Gy
(1,6-1,8Gy/ngà y).
Hóa xạ trị đồng thời
Nguy cơ cao: Xạ trị 70Gy, 2Gy/ngà y, 5 buổ i 1 tuầ n
Nguy cơ thấ p và trung bình: 44-50Gy (2Gy/ngà y), 54-63Gy
(1,6-1,8Gy/ngà y).
Nguyên tắc hóa trị
Hóa xạ trị đồng thời
Phá c đồ cisplatin 100mg/m2, truyền tĩnh mạ ch ngà y 1; chu kỳ 3 tuầ n.
Phá c đồ cetuximab 400mg/m2 ngà y 1, sau đó bắ t đầ u xạ trị và cetuximab
250mg/m2 hà ng tuầ n.
Phá c đồ CF: cisplatin - 5-FU: cisplatin 100mg/m2, truyền tĩnh mạ ch ngà y 1;
5-FU 1.000mg/m2, truyền tĩnh mạ ch ngà y 1-5; chu kỳ 3-4 tuầ n.
Phá c đồ CF: carboplatin - 5-FU: carboplatin 70mg/m2, truyền tĩnh mạ ch
bolus ngà y 1-4; 5-FU 600mg/m2, truyền tĩnh mạ ch ngà y 1-4; chu kỳ 3 tuầ n.
Phá c đồ PC: paclitaxel - carboplatin: paclitaxel 135mg/m2, truyền tĩnh mạ ch
ngà y 1; carboplatin AUC-2 ngà y 1-4; chu kỳ 6 tuầ n.
Phá c đồ PP: paclitaxel - cisplatin: paclitaxel 175mg/m2, truyền tĩnh mạ ch
trong 3 giờ ngà y 1; cisplatin 75mg/m2, truyền tĩnh mạ ch trong 30 phú t
ngà y 2; chu kỳ 3 tuầ n.
Phá c đồ DC: docetaxel - cisplatin; docetaxel 75mg/m2, truyền tĩnh mạ ch
trong 1 giờ ngà y 1; cisplatin 75mg/m2, truyền tĩnh mạ ch trong 3 giờ ngà y 1;
chu kỳ 3 tuầ n.
DCU: chu kỳ 21 ngà y, 2 chu kỳ trướ c xạ trị.
Docetaxel 36mg/m2, truyền tĩnh mạ ch trong 2 giờ ngà y 1, 8
Cisplatin 30mg/m2, truyền tĩnh mạ ch trong 2 giờ , ngà y 1, 8
Ufur (UFT) 300mg/m2/ngà y, ngà y 1 đến 14
Đố i vớ i ung thư tế bà o vả y phố i hợ p xạ trị vớ i khá ng thể đơn dò ng
cetuximab, hoặ c nimotuzumab hà ng tuầ n giú p giả m độ c tính hơn khi phố i
hợ p xạ trị, hó a trị.
Cetuximab liều 400mg/m2 liều tả i tuầ n đầ u, cá c tuầ n sau liều
250mg/m2 cù ng vớ i xạ trị.
Nimotuzumab liều 200mg hà ng tuầ n kết hợ p vớ i xạ trị trong 6 tuầ n, sau đó
điều trị duy trì vớ i liều 200mg mỗ i 15 ngà y.
Pembrolizumab 200mg/m2, truyền tĩnh mạ ch, chu kỳ mỗ i 3 tuầ n
Hóa trị hậu phẫu
Phá c đồ cisplatin 100mg/m2, truyền tĩnh mạ ch ngà y 1; chu kỳ 3 tuầ n.
Hóa trị trường hợp u tái phát, di căn
Phá c đồ cisplatin 100mg/m2, truyền tĩnh mạ ch ngà y 1; chu kỳ 3 tuầ n
Phá c đồ cetuximab 400mg/m2, truyền tĩnh mạ ch ngà y 1, sau đó bắ t đầ u xạ
trị và cetuximab 250mg/m2, truyền tĩnh mạ ch hà ng tuầ n hoặ c
nimotuzumab 200mg, truyền tĩnh mạ ch hà ng tuầ n, cisplatin 100mg/m2,
truyền tĩnh mạ ch ngà y 1.
Phá c đồ CF: cisplatin - 5-FU: cisplatin 100mg/m2, truyền tĩnh mạ ch ngà y 1;
5-FU 1.000mg/m2, truyền tĩnh mạ ch ngà y 1-5; chu kỳ 3-4 tuầ n, cetuximab
400mg/m2, truyền tĩnh mạ ch ngà y 1, sau đó bắ t đầ u xạ trị và cetuximab
250mg/m2, truyền tĩnh mạ ch hà ng tuầ n.
Phá c đồ CF: carboplatin - 5-FU: carboplatin 70mg/m2, truyền tĩnh mạ ch
nhanh (bolus) ngà y 1; 5-FU 1.000mg/m2, truyền tĩnh mạ ch ngà y 1-5; chu kỳ
3-4 tuầ n.
Phá c đồ PC: paclitaxel - carboplatin: paclitaxel 135mg/m2, truyền tĩnh mạ ch
ngà y 1; carboplatin AUC-2 ngà y 1-4; chu kỳ 6 tuầ n.
Phá c đồ PP: paclitaxel - cisplatin: paclitaxel 175mg/m2, truyền tĩnh mạ ch
trong 3 giờ ngà y 1; cisplatin 75mg/m2, truyền tĩnh mạ ch trong 30 phú t
ngà y 2; chu kỳ 3 tuầ n.
Phá c đồ   DC: docetaxel - cisplatin: docetaxel 75mg/m2, truyền tĩnh mạ ch
trong   1 giờ ngà y 1; cisplatin 75mg/m2, truyền tĩnh mạ ch trong 3 giờ ngà y
1; chu kỳ 3 tuầ n.
Phá c đồ Ufur (UFT): 400mg/ngà y, chia 2  lầ n,  liên tụ c trong 1 đến 2  nă m
sau  xạ trị.
Khi bệnh tá i phá t hoặ c di că n có thể phố i hợ p khá ng thể đơn dò ng
cetuximab hoặ c nimotuzumab vớ i các phá c đồ hó a chấ t trên để tă ng hiệu
quả điều trị.
Gầ n đâ y các thuố c tá c độ ng và o cơ chế miễn dịch PD-1, PD-L1 như
pembrolizumab, nivolumab‫ …٭‬cho thấ y kết quả khả quan hơn hó a chấ t cho
ung thư hạ họ ng thanh quả n giai đoạ n tá i phá t di că n, giú p tă ng kết quả
điều trị và cả i thiện chấ t lượ ng số ng.
Phá c đồ pembrolizumab 200mg/m2, truyền tĩnh mạ ch chu kỳ mỗ i 3 tuầ n
Trong khi điều trị hó a chấ t, phả i theo dõ i cá c tá c dụ ng phụ củ a hó a chấ t tù y
theo loạ i hó a chấ t sử dụ ng để hạ n chế cá c tá c dụ ng phụ (hạ bạ ch cầ u, tiểu
cầ u, thiếu má u, nô n, suy kiệt…).
* Phẫ u thuậ t:
Diện cắ t dướ i 2mm, cắ t lạ i or XT BT
BC xt: Loét sơm, khô miệng muộ n, khít hà m.
ĐT mô i trên tiên lượ ng xấ u hơn UT mô i dướ i
Lưỡ i: I,II,III,IV ( BT I,II,III)
XẠ HÌNH BẠ CH MẠ CH ( để xđ di că n hạ ch giú p vét hạ ch cử a)
( DOI <3mm, gầ n đườ ng giữ a bấ t kể sự xâ m lấ n)
Chỉ định xem vét 1 bên hay 2 bên