TETANUS

ThS. BS. Tào Gia Phú

P.Trưởng Bộ môn Nhiễm
P.Trưởng Khoa KSNK – BV. ĐHTV
 Định nghĩa
1. CDC (USA):
Là tình trạng tăng trương lực cơ hoặc co cứng cơ gây đau
(thường là cơ hàm và cơ cổ) và co giật cơ toàn thân mà không có
nguyên nhân rõ ràng
2. WHO 2013:
Uốn ván sơ sinh (neonatal tetanus):
Là bệnh xảy ra từ ngày thứ ba đến ngày thứ 28 sau sinh với triệu
chứng bỏ bú và không khóc (dù mới sinh xong thì khóc và bú
bình thường), sau đó, cứng cơ và co giật.
Uốn ván sản khoa (maternal tetanus):
Là bệnh uốn ván xảy ra trong lúc mang thai hoặc trong vòng 06
tuần sau khi chấm dứt thai kỳ (sinh thường, xảy thai, phá thai).
 Dịch tễ
1. UV là bệnh nhiễm trùng ngừa được mà không lây từ người sang
người.
2. Bệnh gặp nhiều ở các nước đang phát triển
3. Nhóm BN có nguy cơ cao:
- Người già > 60 tuổi
- Tiêm chích ma túy
- Xăm da
- Không chích ngừa hay chích ngừa không đủ liều
4. Ngõ vào: (#30% không rõ ngõ vào)
Vết thương: lớn hay nhỏ,
Vết phỏng, côn trùng cắn,
Sâu răng, viêm tai giữa,
Vết mổ,
Phá thai
Dịch tễ
Dịch tễ
 Dịch tễ BVBNĐ

Adult Patient Mortality from Tetanus

350

300

250

200
Number

surv
dea
150

100

50

0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Year
 Dịch tễ
Tỷ lệ tử vong:
* Phương tiện hiện đại: 10%.
* Mỹ: 1989 – 1990: 20 – 30%, tăng 50% ở người già
* BVBNĐ: 2 – 8 %
Chi phí điều trị bệnh uốn ván:
* Anh: 1500 – 2000 USD/ngày.
* BVBNĐ: 40- 50 triệu/ đợt 4 đến 5 tuần.
Năm 1985, VN triển khai Chương trình tiêm chủng mở rộng trên toàn
quốc.
Từ năm 1995, dịch vụ tiêm chủng mở rộng được triển khai ở 100% xã,
phường trong cả nước kể cả ở vùng sâu, vùng xa.
Năm 2005, VN đạt tiêu chuẩn của WHO về loại trừ UVSS (có < 1 trẻ bị
UVSS / 1000 trẻ đẻ sống/ năm) [ 23/02/2006 WHO chính thức công nhận,
28/02/2006, thay mặt Bộ Y tế, Bộ trưởng Trần Thị Trung Chiến tuyên bố : VN
đã loại trừ UVSS]
 Dịch tễ
• Nguyên nhân bệnh giảm lưu hành:

• Chích ngừa đủ.

• Công nghiệp hóa, cơ giới hóa nông nghiệp, tiêu chuẩn sống
cao.

• Thay sử dụng phân người và súc vật bằng phân bón hóa
học.

• Giáo dục phát triển, chăm sóc sức khỏe ban đầu phát triển.
 Vi sinh

• VT kỵ khí tuyệt đối gram (+), hình dùi trống: Clostridium

tetani

• Nha bào rất khó tiêu diệt bởi nhiệt độ và chất sát khuẩn.
Nha bào tìm thấy trong đất, phân súc vật, da người, ..

• VT tiết 2 độc tố:

• Tetanospasmin = tetanus toxin

• Tetanolysin: không gây bệnh

 Vi sinh
• VT xâm nhập cơ thể qua vết thương.
• Gặp môi trường thiếu oxy, nha bào hình thành, tiết độc tố đi
vào máu, hệ bạch huyết đến hệ thần kinh và gây triệu chứng.
• Độc tố tác dụng nhiều nơi trên hệ thần kinh TW:
• Tấm vận động TK cơ.
• Tủy sống,
• Não
• Hệ TK giao cảm.
• Cơ chế tác dụng:
• Độc tố ức chế sự phóng thích neurotransmitter ở hệ
thần kinh vận động (motor nervous system) và hệ
thần kinh tự động (autonomic system). Độc tố UV
ngăn chận sự phóng thích GABA  co cứng cơ liên tục.
 Lâm Sàng
Thời kỳ ủ bệnh: từ lúc có vết thương đến khi có triệu chứng đầu tiên
(cứng hàm)
Từ 3 – 21 ngày, trung bình 8 ngày
Vết thương càng xa hệ TKTW, thời kỳ ủ bệnh càng dài.
Ủ bệnh càng ngắn, tỷ lệ tử vong càng cao.
UVSS: triệu chứng xuất hiện trung bình từ 4 – 14 ngày sau sinh,
trung bình 7 ngày.

Thời kỳ khởi phát: từ lúc cứng hàm đến khi có cơn co giật đầu tiên (kể cả
co thắt hầu họng thanh quản)
Từ 3 – 7 ngày, trung bình 48h.
Khởi phát càng ngắn, tỷ lệ tử vong càng cao.
 Lâm Sàng

• Thời kỳ toàn phát: 10 – 14 ngày, là thời gian cần thiết để vận

chuyển độc tố từ TB TK đến hệ TK TW.

• Thời kỳ hồi phục: 3 – 4 tuần, là thời gian cần để tổng hợp và vận
chuyển những chất dẫn truyền TK mới, thay thế cho những GABA
đã bị bất hoạt bởi độc tố UV.
 Các thể lâm Sàng
UV toàn thể:

» Chiếm 80%,

» Cứng cơ đi từ trên xuống: Cứng hàm, vẻ mặt UV,

cứng cổ, cứng lưng bụng và tứ chi sau cùng.

» Co giật: kéo dài từ 3 – 4 tuần.

» Thời kỳ hồi phục : nhiều tháng

UV cục bộ:

» Ít gặp

» Chỉ cứng chi bị thương, có khi cứng cơ lan toàn thân.

» Tỷ lệ tử vong khoảng 1%
 Các thể lâm Sàng
• UV đầu mặt:

» Ít gặp.

» Xuất hiện sau vết thương đầu, viêm tai giữa, xỏ

lỗ tai

» Hay đi kèm liệt TK VII

• UVSS:

» Là UV toàn thể.

» Do mẹ không chích ngừa UV lúc mang thai, do

cắt rốn bằng dụng cụ không vô trùng
 Lâm Sàng

Tiên lượng UV nặng

* bản thân bệnh, nặng nhất là ở sơ sinh, người già, sau phá thai, sau
chích ma túy.

* các thuốc cần dùng để kiểm soát co giật và duy trì sự sống có
nhiều tác dụng phụ (side effects).
 CLS

• Không có XN chẩn đoán xác định bệnh UV.

• Cấy VT UV tại vết thương:

• (+) khoảng 30% các TH. Cấy (-) không loại được chẩn
đoán.

• Có thể cấy (+) ở những BN không bị UV.

• Chẩn đoán xác định: dựa vào LS
• Yếu tố dịch tễ:
» Có ngõ vào phù hợp với diễn tiến bệnh: 20 – 30% không có
ngõ vào
» Không chủng ngừa hay chủng ngừa UV không đúng cách
trước, trong và sau khi bị vết thương
• Yếu tố LS
» Co cứng cơ toàn thân, liên tục, đau, diễn tiến theo trình tự
từ trên xuống.
» Co giật toàn thân hay cục bộ, tự nhiên, hoặc khi bị kích thích,
tự hết, co giật có tư thế cố định
» Co thắt hầu họng, thanh quản gây khó thở, tím tái, ngưng
thở.
» Tỉnh táo, không sốt lúc khởi phát.
 Chẩn đoán phân biệt
Cứng hàm đơn thuần:
- áp xe thành sau họng
- áp xe quanh amygdal.
- viêm khớp thái dương hàm.
- tai biến răng khôn.
Co cứng cơ toàn thân:
- tác dụng phụ của phenothiazines
- tác dụng phụ của thuốc đối kháng dopamine TW
Co giật:
- viêm não - màng não.
- hạ canxi, hạ đường huyết.
- ngộ độc strychnine.
 ĐIỀU TRỊ

‘Tetanus team’: UV nặng cần được theo dõi và điều trị tại một
khoa HSCC có đội ngũ BS và ĐD tay nghề cao, nhạy với các kỹ
thuật HSCC . Tỷ lệ tử vong cao hay thấp phụ thuộc vào đội ngũ
này và các trang thiết bị HSCC.
 ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu điều trị:

* điều trị hỗ trợ ban đầu (ICU, MKQ, thở máy)

* chăm sóc vết thương để diệt nha bào và tránh tình

trạng kỵ khí

* ngưng sản xuất độc tố uốn ván tại vết thương: sử dụng
kháng sinh

* trung hòa độc tố UV lưu hành (kháng độc tố)

* kiểm soát co giật

* phát hiện biến chứng

 ĐIỀU TRỊ
• Khoa HSCC: nhân viên y tế chuyên nghiệp, phương tiện hồi
sức đầy đủ, kiểm soát chống nhiễm khuẩn
• Trung hòa độc tố
• Chăm sóc vết thương
• Diệt VT UV
• Chống co giật
• MKQ
• Thở máy
• Điều trị RL TK thực vật
• Cân bằng nước điện giải
• Dinh dưỡng
• Chống tái phát
 ĐIỀU TRỊ

TRUNG HÒA ĐỘC TỐ: MIỄN DỊCH THỤ ĐộNG (2 loại – SAT và
HTIG)
• Globulin miễn dịch UV (HTIG human tetanus immune
globulin):
• Cho trong 48h đầu, chỉ trung hòa được những độc tố
còn lưu hành trong máu.
• Tác dụng rút ngắn diễn tiến bệnh và giảm độ nặng.
• Hiếm khi gây tai biến phản vệ, tác dụng bảo vệ kéo dài
(100% BN dùng HTIG có nồng độ KT trên mức bảo vệ
sau 28 ngày)
• Liều: duy nhất, 500 - 3000 – 6000 IU, TB hoặc 50 – 1500
IU tiêm kênh tủy.
Huyết thanh kháng độc tố UV (SAT equine
antitoxin)
SAT Liều:
» 400 – 500 IU/kg, TB, liều duy nhất, tối đa 20.000
IU (TB khoảng 13-14 ỐNG) (1 ống 1500 UI)
» Sơ sinh: 1000 IU/kg, TB, liều duy nhất, tối đa
3.000 IU
» Liều cao hơn không cải thiện tỷ lệ tử vong mà
còn tăng nguy cơ tai biến miễn dịch.
» Chỉ nên tiêm thuốc ở những nơi có đầy đủ
phương tiện hồi sức hô hấp tuần hoàn
» Test:
» 75 UI,TDD
» Test (+) giải mẫn cảmtheo phương pháp Besredka.
 CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG

Quan trọng, đặc hiệu

+ Thay băng ngày 1 – 2 lần với nước oxy già.

+ Trước khi thay băng cho diazepam nếu BN giật nhiều.

+ Xẻ rộng vết thương, dẫn lưu mủ, lấy hết dị vật, cắt lọc mô
hoại tử và dập nát.

+ Vết thương gãy xương hở đã bó bột nên mở cửa sổ bột để thay

băng vết thương mỗi ngày.

+ Chỉ thay băng vài giờ sau khi chích SAT

 ĐiỀU TRỊ
• DiệT VI TRÙNG UỐN VÁN
Tác dụng:
• Giảm dân số vi trùng tại vết thương
• Chống bội nhiễm
• Các loại: dùng một trong 4 loại sau, trong 7 – 10 ngày

THUỐC TE NL USE

Metronidazole 30 – 40 500 mg × 3 Oral, TM

mg/kg/ng lần/ng
Erythromycin 30 – 50 500 mg × 3 lần/J Oral, TM
mg/kg/ng chia 3
lần
Penicilline G hay 100.000 IU – 200.000 IU kg/ng chia 4 TM , Oral
V lần
CHỐNG CO GIẬT
+ Nhóm benzodiazepines:
Diazepam:
TM 0,1 – 0,3 mg/kg/liều mỗi 2 – 4g, tối đa 10 mg/liều, tổng liều 1 – 2
mg/kg/ng
Uống 1 – 3 mg/kg/ng, tối đa 20 mg/liều.
Giảm đến ½ liều ở BN già, suy gan, giảm thể tích máu, giảm co giật, rối
loạn tri giác, suy hô hấp.
Midazolam:
TM 0,05 – 0,2mg/kg/liều mỗi 2 – 3 g, tối đa 7 mg/liều người lớn.
TTM 0,05 – 0,2 mg/kg/h, tối đa 7 mg/h
Nhóm dãn cơ:
- cân nhắc khi sử dụng.
- gắn máy thở trước khi dùng thuốc.
- cho BN ngủ sâu khi dùng dãn cơ
- Pipercuronium: TTM 0,05 /g/kg/liều, sau đó 0,02 – 0,05
mg/kg/h
 MKQ
+ Chỉ định MKQ: (trẻ sơ sinh chỉ đặt NKQ)

- co thắt thanh quản

- co giật có ảnh hưởng đến hô hấp

- tắc nghẽn đường hô hấp do đàm

- có chỉ định dùng thuốc dãn cơ

+ chỉ định rút canuyn:

- tỉnh.

- hết co giật, hết co thắt thanh quản

- khạc mạnh, đàm ít

THỞ MÁY
Chỉ định:

- co giật liên tục và dự định dùng thuốc dãn cơ.

- biểu hiện suy hô hấp trên khí máu ĐM

Theo dõi:

- sinh hiệu

- tri giác

- SpO2, khí máu ĐM

- phiếu thở máy

 Dinh dưỡng

• nhu cầu năng lượng rất cao vì co cứng cơ, co giật nhiều, vã mồ hôi,
nhiễm trùng.

• nuôi ăn càng sớm càng tốt. Nếu không ăn bằng miệng được thì
nuôi bằng thông dạ dày tốt hơn nuôi qua đường tiêm truyền vì
tránh được nguy cơ nhiễm trùng toàn thân và duy trì được hoạt
động sinh lý của dạ dày và ruột. Phải dùng diazepam trước khi đặt
thông dạ dày. Bn có thể co thắt hầu họng thanh quản  ngưng tim,
ngưng thở khi đặt thông dạ dày.
 Dinh dưỡng
• 70 kcal/kg/ng , nước 40 ml/kg/ng  nên pha dung dịch dinh
dưỡng 1ml  1.5kcal.
• tốc độ nhỏ giọt từng cữ: 20 - 30 phút / 100 - 400 ml  6 lần/ng
• đánh giá suy dinh dưỡng:
+ albumine/máu: < 3.5 g/L  đánh giá dự trữ protein
nội tạng.
+ transferin/ huyết tương: protein chuyên chở sắt, <
200 mg/L  đánh giá dự trữ protein nội tạng.
• lymphocyte < 1800 TB/mm3  chứng tỏ sự thiếu hụt protein nội
mô, tuy nhiên, nhiễm trùng và dùng các thuốc ức chế miễn dịch
cũng ảnh hưởng đến số lượng lymphocyte / máu.
• Có thể cho thêm dầu mè để cung cấp thêm năng lượng và các
vitamine tan trong dầu như A D E K .
 Cân bằng nước điện giải

* mất nước không thấy rất hay gặp khi bn dùng thuốc dãn cơ
 bn dùng thuốc dãn cơ nên cho > 3 L nước một ngày.

* nếu phải bù nước quá nhiều nên đặt CVP để tránh tình trạng
quá tải tuần hoàn nhất là ở người già.

* mất nước điện giải cũng là nguyên nhân gây ra co giật và

trụy tim mạch trong UV.
 SOCK TÁI LẠI

+ giải độc tố uốn ván: 40 UI/0,5 mL, TB,

trong giai đoạn hồi phục

+ lấy hết dị vật tại vết thương

 TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

+ hết co giật, hết co thắt hầu họng, thanh quản: ăn được,

nuốt được.

+ không cần sử dụng diazepam để làm mềm cơ.

+ hết cứng cơ: hàm há rộng, tự ngồi, tự đi lại, vận động các
cơ dễ dàng

+ hết biến chứng

 TIÊN LƯỢNG
• Chỉ số TSS (The Tetanus Severity Score): do Thwaites thiết lập năm
2006 theo nghiên cứu tại BV BNĐ Tp.HCM (Thwaites CL, Yen LM,
Glover C. (2006). Predicting the clinical outcome of tetanus: the
tetanus severity score. Trop Med Int Health. 2006 Mar;11(3):279-87)
Chỉ số TSS (The Tetanus Severity Score

Yếu tố tiên lượng Điểm

Tuổi
≤ 70 0
71-80 5
> 80 10
Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện
≤ 2 ngày 0
3 - 5 ngày -5
>5 -6
Khó thở khi nhập viện
Không 0
Có 4
Chỉ số TSS (The Tetanus Severity Score):
Bệnh mạn tính và thương tích kèm theo (phân loại theo
ASA)
Không có, hoàn toàn khoẻ mạnh 0
Bệnh nhẹ hay bị thương nhẹ 3
Bệnh ở mức trung bình 5
Bệnh nặng nhưng không đe doạ tính mạng ngay lập tức 5
Bệnh nặng đe doạ tính mạng ngay lập tức 9
Ngõ vào
Nội tạng hay tiêm chích 7
Ngõ vào khác, bao gồm cả nhóm không tìm thấy ngõ vào 0
Huyết áp cao nhất trong ngày đầu tiên nhập viện
≤ 130 mmHg 0
131-140 mmHg 2
> 140 mmHg 4
 Chỉ số TSS (The Tetanus Severity Score):

Nhịp tim nhanh nhất trong ngày đầu tiên nhập viện
≤ 100 lần/phút 0
101-110 lần/phút 1
111-120 lần/phút 2
> 120 lần/phút 4
Nhịp tim chậm nhất trong ngày đầu tiên nhập viện
≤ 110 lần/phút 0
> 110 lần/phút -2
Nhiệt độ cao nhất trong ngày đầu tiên nhập viện
≤ 38,5 độ C 0
38,6 – 39 độ C 4
39,1 – 40 độ C 6
> 40 độ C 8
Điểm tổng cộng (nặng khi  8 điểm)
 PHÒNG NGỪA
Phòng ngừa bệnh uốn ván sau khi bị uốn
ván

• Bệnh nhân bị UV không có miễn dịch hoàn toàn đối với bệnh,
do đó vẫn phải chích ngừa UV.

• Chích mũi thứ nhất VAT trước khi xuất viện.

• Chích mũi thứ hai: ít nhất 1 tháng sau mũi thứ nhất

• Chích mũi thứ ba: ít nhất 6 – 12 tháng sau mũi thứ hai

• Chích nhắc lại mỗi 5 – 10 năm

 Phòng ngừa bệnh uốn ván sau khi bị vết
thương (trong vòng 24 giờ đầu)
Tình hình tiêm vaccine Vết thương nhẹ (trầy, Vết thương nặng, nhiều
trước đây xây xát) đất cát, vết thương
tạng...
Đã tiêm vaccine đầy đủ
- Có tiêm nhắc lại <5 Yrs Không cần tiêm VAT Không cần tiêm VAT
- Tiêm nhắc trong 5-10 yrs Không cần tiêm VAT Tiêm nhắc 1 liều VAT
- Tiêm trên 10 yrs Tiêm nhắc 1 liều VAT Tiêm nhắc 1 liều VAT và
SAT 1.500-3000 ĐV

Tiêm vaccin chưa đầy đủ Tiêm nhắc 1 liều VAT Tiêm nhắc 1 liều VAT và
SAT 1.500-3000 ĐV
Chưa tiêm vaccine trước Tiêm nhắc 3 mũi VAT Tiêm nhắc 3 mũi VAT và
đây và 1 Mũi SAT 1.500- 1 Mũi SAT 1.500-3000
3000 ĐV ĐV
Phòng ngừa bệnh UV trước khi có vết thương
VAT 0 -1 – 6
Phòng ngừa bệnh UV trước khi có vết thương

• Thai phụ: chích 2 mũi VAT, sao cho nồng độ KT đạt mức lý
tưởng. Khoảng cách giữa mũi 1 và 2 là 4 tuần và mũi 2 cách
trước sanh 1-2 tháng