Tên SV: Trần Thị Tuyết Nhi

MSSV: 116018171
Lớp: DA18YKD
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐỒNG THÁP
KHOA CẤP CỨU SẢN
BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ
I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: NGUYỄN KIM KHÔI
2. Sinh năm: 1987 (35 tuổi)
3. PARA: 0000
4. Nghề nghiệp: nội trợ
5. Địa chỉ: ấp Trung, xã Tân Thạnh, huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp
6. Ngày giờ nhập viện: 10h00, ngày 29/03/2022
II. LÝ DO NHẬP VIỆN:
- Thai quá ngày dự sanh
III. TIỀN CĂN:
III.1. Gia đình:
- Không ghi nhận gia đình có tiền căn: bệnh di truyền, dị tật, bệnh
truyền nhiễm, ung thư phụ khoa
- Không ghi nhận gia đình có các bệnh nội khoa: Đái tháo đường, béo
phì
- Ghi nhận: mẹ có bệnh tăng huyết áp
III.2. Bản thân:
- Nội khoa: không ghi nhận có tiền căn các bệnh: Tăng huyết áp, đái
tháo đường, nhiễm trùng tiểu; sản phụ không dị ứng thuốc và thức
ăn.
- Ngoại khoa:
 Mổ ruột thừa nội soi (cách đây 8-9 năm)
 Không ghi nhận các chấn thương, phẫu thuật vùng xương chậu,
cột sống.
- Phụ khoa – kế hoạch hóa gia đình:
 Kinh nguyệt:
o Kinh lần đầu: 15 tuổi
o Kinh nguyệt không đều
 o Chu kỳ kinh: 42 – 56 ngày/ chu kỳ (1.5 tháng – 2 tháng/
chu kỳ)
o Số ngày có kinh: 3 ngày
o Lượng kinh: Vừa
o Tính chất: máu loãng
o Không có triệu chứng đau bụng hay đau lưng đi kèm
 Không ghi nhận tiền căn các bệnh phụ khoa và mổ phụ khoa
 Phương pháp KHHGĐ: không sử dụng biện pháp tránh thai
- Sản khoa:
 Năm lập gia đình: 33 tuổi (2020)
 Đây là con lần đầu (con so)
IV. BỆNH SỬ:
- Ngày kinh chót: không nhớ rõ, khoảng ngày14/6/2021 dương lịch
(5/5/2021 âm lịch)
 ngày dự sanh: 21/03/2021
- Ngày dự sanh của siêu âm: 27/03/2022 (tuần thứ 5 thai kỳ)
- Sản phụ khám thai định kì tại phòng khám tư: 10 lần/3 quý
- Khám lần đầu tiên: tại tuần thứ 5 của thai kỳ
- Sản phụ có siêu âm trong 3 tháng đầu: tại tuần thứ 5 và tuần thứ 12
thai kỳ
 Quá trình diễn tiến trong thai kỳ:
3 tháng đầu:
- Sản phụ có các triệu chứng: trễ kinh, quicktest (+) đi khám bác sĩ
siêu âm xác định có thai.
- Nghén nhiều: buồn nôn và nôn nhiều lần trong ngày, ăn uống kém
trong 3 tháng đầu thai kỳ
- Tầm soát dị tật thai: kết quả bình thường
- Không THA
- Bổ sung sắt, canxi
3 tháng giữa:
- Thai máy vào tuần thứ 14 không có triệu chứng bất thường, thai máy
nhiều ở ¼ trên phải bụng
- Siêu âm thai phát triển bình thường
- Tiêm ngừa uốn ván: 2 mũi ( tuần thứ 20 và 24 thai kỳ)
- OGTT: âm tính
- Huyết áp: 120/80 mmHg
- Khám thai và uống sắt, canxi đầy đủ
 3 tháng cuối:
- Vào tháng cuối thai kỳ (tuần thứ 37) sản phụ xuất hiện phù 2 chân,
xuất hiện phù dần dần, khu trú từ mắt cá chân đến bàn chân, phù
mềm, ấn lõm, không đau
- HA: 120/80mmHg
- Không có dấu hiệu đau đầu, chóng mặt, mờ mắt trong suốt quá trình
mang thai
- Tăng 16kg trong suốt quá trình mang thai
- Uống sắt và canxi đầy đủ
Triệu chứng vào viện: thai quá ngày dự sanh, không có dấu hiệu
chuyển dạ (không đau trằn bụng, không ra nhớt hồng) => vào viện
Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Phù 2 chân
- Không đau đầu, không hoa mắt, không nhìn mờ
- Sinh hiệu:
 Huyết áp: 120/70 mmHg
 Mạch: 94 lần/phút
 Nhiệt độ: 370C
- Tim thai: 141 lần/phút
- CTC đóng
Tình trạng hiện tại:
- Cơn gò tử cung tăng dần, đau bụng tăng dần, ra huyết âm đạo dính
băng
V. KHÁM LÂM SÀNG: (8h00, 30/03/2022)
V.1. Khám tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
 HA: 170/100mmHg
 Mạch: 80 lần/phút.
 Nhịp thở: 18 lần/phút;
 Nhiệt độ: 370C
- Chiều cao: 1m59
- Cân nặng:
 Trước mang thai: 57 kg
 Cân nặng hiện tại: 73kg
 - BMI= 22,55 kg/m2 => thể trạng cân đối
- Da niêm: niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da
- Phù: 2 chân (2+), phù trắng, mềm, ấn lõm không đau
- Tuyến giáp không to, không có âm thổi, hạch ngoại vi sờ không
chạm
V.2. Khám các cơ quan:
a. Tim mạch:
- Tim đều
- T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý
- Tần số: 95 lần/phút
b. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu, không rale
c. Khám vú:
- Vú cân đối 2 bên
- Quần vú sậm màu, không sang thương
- Núm vú nổi rõ, không có tính trạng viêm nhiễm
- Không rỉ dịch, không chảy máu bất thường
d. Tiêu hóa:
- Gan lách không to, sờ không chạm
- Không có điểm đau khu trú, không ghi nhận đau thượng vị và hạ
sườn phải
e. Cơ xương khớp:
- Phản xạ gân xương: chưa ghi nhân bất thường
V.3. Khám sản khoa:
a. Khám bụng:
- Tử cung hình trứng, trục dọc
- Bề cao tử cung: 33 cm
- Vòng bụng: 105cm
 Ước lượng trọng lượng thai: 3450g
- Khám Leopold: ngôi đầu, thế trái, thai chưa lọt (-2)
- Bắt cơn gò tử cung: 2 cơn/10 phút, mỗi cơn kéo dài 10s, cách nhau
5p
- Tim thai:
  Tần số: 138 lần/phút
 Nhịp tim đều
 Nghe rõ
b. Khám ngoài
- Khung chậu ngoài: không ghi nhận được, do không có dụng cụ
khám
- Âm hộ: không có sang thương, không có dấu hiệu viêm nhiễm,
không chảy máu, không rỉ dịch
- Tầng sinh môn: chắc
c. Khám trong:
- Âm đạo: trơn láng, không u cục bất thường, không vách ngăn, rút
găng dính máu
- CTC: mở 1 cm, xóa 30%, mật độ mềm, hướng ngả trước
- Ối còn
- Ngồi: đầu
- Kiểu thế: chưa xác định
- Không được mỏm nhô =>không hẹp eo trên
- Gai hông nhẵn => không hẹp eo giữa
- Góc vòm vệ: tù => không hẹo eo dưới
 Bishop: 6 điểm (độ mở 1đ, độ xóa 0đ, mật độ CTC 2đ, vị trí CTC
2đ, độ lọt 1đ)
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
- Sản phụ 35 tuổi, PARA: 0000, thai 40 tuần 1 ngày, vào viện vì thai
quá ngày dự sanh. Hiện tại thai 40 tuần 2 ngày
- Vấn đề chính:
 Phù 2 chân (2+), phù mềm, ấn lõm, không đau
 Huyết áp: 170/100 mmHg (8h00, 30/3/2022)
 Không đau đầu, không nhìn mờ, trong suốt quá trình mang
thai không tăng HA, Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da,
không điểm đau khu trú vùng bụng, không nôn, không buồn
nôn, tiểu >1L/ ngày, phổi không rale
 Tiền sử: mẹ ruột THA
 Qua thăm khám:
o Tim thai: 138 lần/phút, đều
o Cơn co tử cung: 2 lần/10 phút
o Cổ tử cung: mở 1cm, xóa <30%, hướng ngả trước
 o Ngôi đầu, thế trái, kiểu thể chưa xác định, độ lọt -2
o Ối còn, đầu ối phồng
o Khung chậu bình thường
o Bishop: 6đ
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Con lần 1, thai 40 tuần 2 ngày, ngôi đầu, có dấu hiệu chuyển dạ sanh giai
đoạn tiềm thời/ theo dõi tiền sản giật có dấu hiệu nặng
VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- Con lần 1, thai 40 tuần 2 ngày, ngôi đầu, có dấu hiệu chuyển dạ sanh
giai đoạn tiềm thời/ theo dõi tiền sản giật không có dấu hiệu nặng
- Con lần 1, thai 40 tuần 2 ngày, ngôi đầu, có dấu hiệu chuyển dạ sanh
giai đoạn tiềm thời/ tăng huyết áp thai kỳ, phù đơn thuần
IX. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
 Chuyển dạ sanh (giai đoạn tiềm thời)
- Sản phụ có dấu ra huyết hồng âm đạo (máu dính băng, khám trong
rút găng có dính máu), thành lập đầu ối (ối phồng)
- Bắt cơn gò tử cung: 2 cơn/10p, cơn gò gây đau, tần suất tăng dần =>
cơn gò chuyển dạ
- Khám thấy: CTC mở 1cm, xóa <30% => giai đoạn tiềm thời
 Theo dõi tiền sản giật có dấu hiệu nặng:
- Do huyết áp đo được của sản phụ là 170/100mmHg (xác định trong
thời gian ngắn) và sản phụ có phù 2 chân, nghĩ do thất thoát đạm và
có yếu tố nguy cơ tiền sản giật (con so, mẹ lớn tuổi: 35t) => nên
nghĩ đến chẩn đoán tiền sản giật có dấu hiệu nặng, cần hỗ trợ cls
- Nghĩ đến tiền sản giật không có dấu hiệu nặng do tuy HA cao
(170/100 mmHg) nhưng trên ls không có dấu hiệu gợi ý tổn thương
cơ quan. Cần cls hỗ trợ để đánh giá mức độc tổn thương các cơ
quan.
 Đề nghị cls: CT máu, protein niệu, creatine niệu => để khẳng
định chẩn đoán tiền sản giật
 ALT, AST, Creatine huyết thanh, ure máu, acid uric => nhằm
đánh giá mức độ tổn thương các cơ quan
- Có nghĩ đến tăng huyết áp thai kỳ vì chỉ số HA tăng ghi nhận tại thời
điểm 40 tuần 2 ngày (sau 20 tuần), chưa có cận lâm sàng đạm niệu,
và trên ls không có dấu hiệu tổn thương các cơ quan, nên phân biệt
với THA thai kỳ; phù đơn thuần vì trong nhưng tháng cuối thai kỳ,
do trọng lượng thai ngày càng lớn, tạo sức ép chèn ép TM chủ dưới
 hạn chế máu hổi lưu máu về tim => phù chân đơn thuần (sinh lý)
trong thai kỳ
X. CẬN LÂM SÀNG:
1. Đề nghị cận lâm sàng:
- Cls thường quy: Công thức máu, đông máu, nhóm máu, HIV test,
HbsAg test, siêu âm
- Đánh giá sức khỏe thai: CTG
- Cls chẩn đoán: tổng phân tích nước tiểu, creatine niệu, Sinh hóa máu
(ALT, AST, Creatine huyết thanh)
2. Kết quả cls:
 Công thức máu: ngày 29/03/2022 (Không có kết quả CT máu ngày
30/03/2022)

Đơn
Tên xét nghiệm Kết quả Trị số tham chiếu
vị

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

WBC 8,87 K/uL Nam: 5.0-10.0; Nữ: 4.0-10.0

NEU 66.4 % (41-74)

EOS 0.7 % (0-8.4)
MONO 6,9 % (2.8-4.8)
BASO 0.100 % (0-1)
LYM 25.9 % (21-50)
RBC 5.05 M/uL Nam: 4.0-5.8; Nữ: 3.9-5.4
HGB 15.2 g/dL (11-16)
HCT 42.5 % (37-50)
MCV 84.2 fL (83-92)
MCH 30.1 pg (27-32)
MHCH 35.8 g/dL (32.0-35.5)
 RDW 14.6 % (11.5-14.5)
PLT 220 K/uL (150-400)
MPV 9.10 fL (7.2-11.1)

Định nhóm máu hệ ABO B

Định nhóm máu hệ Rh (D) Dương

ĐÔNG MÁU

Thời gian máu chảy pp

4 phút <5
Duke
Đông máu nhanh tại
8 Phút <10
giường

Tỷ lệ prothombin 107.3 %

PT (TQ) 12.8 s (10.9-15.0)

INR 0.97 (<1.3)

APTT (TCK) 37.3 s 28.4-40.2

 HIV (-); HbsAg (-)

 Siêu âm: 1 thai sống trong tử cung trưởng thành, ngôi đầu
(ULTLT = 3300g)
 Tổng phân tích nước tiểu (30/03/2022)

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ ĐƠN VỊ TRỊ SỐ THAM CHIẾU

Nước tiểu
Tổng phân tích nước tiểu
(máy TĐ)
Leukocytes 70 WBC/uL (<10)
Nitrit Âm tính Negative
 Urobilinogen 3.5 Umol/L (16.9)
Protein 0.15 g/L (<0.1)
pH 6.5 (4.8-7.4)
Blood 200 RBC/uL (<5)
S.G (tỷ trọng) 1.010 (1.015-1.025)
Ketones Âm tính mmol/L (<5)
Bilirubin Âm tính Umol/L (<3.4)
Glucose Âm tính mmol/L (<0.84)

 Sinh hóa máu:

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ ĐƠN VỊ TRỊ SỐ THAM
CHIẾU

Orther

Định lượng Urea 3.2 mmol/L (2.5-7.5)

Định lượng Creatine 68 umol/L Nam: 62-120;

Nữ: 53-100
Định lượng Glucose 4.1 mmol/L (3.9-6.4)

Định lượng Acid uric 408 umol/L Nam: 180-420;

Nữ: 150-360
Đo hoạt độ ALT (GPT) 18 U/L (≤ 40)

Đo hoạt độ AST (GOT) 27 U/L (≤ 37)

Định lượng Protein TP 65 g/L (65-82)

Định lượng Albimin 36 g/L (35-50)

Đo hoạt độ LDH 188 U/L (230-460)

 3. Biện luận cls:
- Protein niệu: 0.15 g/L (15 mg/dL) => tăng nhưng đủ chuẩn để chẩn
đoán tiền sản giật. Tuy nhiên cũng không thể chẩn đoán là tăng HA
thai kỳ vì có tăng protein niệu
- Vì sao không có creatine niệu => để tính tỷ lệ Protein/creatine ?
- Các chỉ số tiểu cầu, men gan, creatinin huyết thanh, acid uric, ure
huyết trong giới hạn bình thường, chỉ số LDH không tăng => không
ghi nhận dấu hiệu tổn thương các cơ quan
- Leukocytes niệu tăng cao => nghi ngờ có nhiễm trùng tiểu
- Hồng cầu trong nước tiểu tăng cao: Không giải thích được
 Mổ bắt con thay vì khởi phát chuyển dạ (tránh nguy cơ nhiễm
trùng sơ sinh cho bé) mặc khác chỉ số Bishop 6 điểm => không
thuận lợi khởi phát chuyển dạ bằng Oxytoxcin
 Đề nghị CT máu ngày 30/03/2022 ??? (liệu có cần đề nghị lại ct
máu ngày 30/03/2022 hay không)
XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Con lần 1, thai 40 tuần 2 ngày, ngôi đầu, có chuyển dạ sanh giai đoạn
tiềm thời/ tiền sản giật không có dấu hiệu nặng
XII. HƯỚNG XỬ TRÍ:
- Sử dụng thuốc chống tăng HA với HA mục tiêu ổn định mức: 140-
150mmHg (tâm thu) và tâm trương 90-100mmHg
- Mổ bắt con sau khi HA ổn định
XIII. TIÊN LƯỢNG: dè dặt
 Tiên lượng gần:
- Mẹ: có thể diễn tiến nặng => Tiền sản giật nặng
- Con: có thể suy thai do thiếu oxy trong tiền sản giật
 Tiên lượng xa:
- Mẹ có thể tăng HA mạn tính
CÂU HỎI THẮC MẮC TRONG CASE LÂM SÀNG:
1. Có thể đợi sau 4h (mà không dùng thuốc hạ áp) => để đo HA lại khẳng định
tiền sản giật nặng không? (nếu cao ≥160 (tâm thu) hoặc ≥110 (tâm trương)
2. Từ lúc HA biến đổi (THA) bao lâu thì sẽ có thay đổi chỉ số cls, biểu hiện
lâm sàng trong tiền sản giật?
3. Phác đồ Bộ y tế 2015 còn sử dụng không? Vì có một số tiêu chuẩn khác
phác đồ BV Từ Dũ 2019 và giáo trình ĐH y dược TPHCM 2020
- Vd như: chẩn đoán tiền sản giật nặng:
  Theo phác đồ BYT 2015: HA ≥160/110
 Theo phác đồ BV Từ Dũ + giáo trình ĐHYD TPHCM: phải
đo lại sau 4h (ngoài trừ TH đã dùng thuốc hạ áp)
4. Nếu phác đồ BYT 2015 còn sử dụng, thì vì sao chấm dứt thai kỳ khi chống
co giật và hạ HA 24h trong khi case ls này sd MgSO4 và thuốc hạ áp chưa
đến 24h đã mổ bắt con? Vì sao có mốc 24h, ý nghĩa là gì?
5. Vì sao chỉ sd MgSO4 trong tiền sản giật nặng mà không dự phòng trong tiền
sản giật? cán cân lợi ích/ hại của MgSO4 là gì?
6. Ngày dự sanh nên sử dụng tính theo kỳ kinh chót hay ngày dự sanh trên SÂ
(ngày dự sanh trên SÂ ở những tuần tuổi thai thứ mấy thì đáng tin cậy)

Mong bác có thể giải đáp thắc mắc giúp em!