BA DA LIỄU

BỆNH ÁN DA LIỄU

I. HÀNH CHÁNH
Họ và tên: LÊ VĂN MƯỜI Tuổi: 58
Giới tính: Nam
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Nông dân
Địa chỉ: Ấp Long Thạnh, Xã Long An, Huyện Châu Thành, tỉnh Tiền Giang
Thời gian nhập viện: 9h 30’, 1/3/2023
Thời gian làm bệnh án: 7h, 13/3/2023
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Nứt da

2. Bệnh sử:
a. Hoàn cảnh khởi phát
Cách nhập viện 3 tháng bệnh nhân nhận thấy sưng phù, đỏ vùng bàn chân,
bàn tay 2 bên có kèm theo đau và bắt đầu nổi lên các mụn nước kèm ngứa nhiều,
bệnh nhân cào gãi khiến mụn nước vỡ, rĩ nước; bệnh nhân càng gãi nhiều hơn vì
ngứa, da bắt đầu xuất hiện những vết nứt ở kẽ ngón tay và ngón chân do cào gãi
nhiều, vết nứt chảy máu, vảy da bong nhiều ở long bàn tay, lòng bàn chân khiến
bệnh nhân đau khi di chuyển, sang thương bắt đầu lan khắp 2 cẳng chân, lưng, đầu.
Tình trạng không có thuyên giảm nên bệnh nhận được đưa đến khám tại phòng
khám bệnh viện đa khoa tỉnh Tiền Giang và sau đó được nhập viện.
Trong quá trình bệnh lí, bệnh nhân không sốt, không ớn lạnh, không điều trị
gì thêm, thường xuyên mất ngủ do ngứa, khó đi tiêu, tiểu vàng trong.
b. Tình trạng lúc nhập viện
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng nhợt
- Sinh hiệu ổn: Mạch : 90 lần/phút Nhiệt độ:370C
Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
- Sang thương dạng mụn nước trền nền hồng ban, vảy khô bong tróc kèm nhiều vết
nứt da rĩ máu trên nền lychen hóa giới hạn rõ phân bố ở 2 bàn tay, 2 bàn chân, 2
cẳng chân, 2 khuỷu tay, lưng, bụng và đầu kèm đau rát nhiều.

3. Tiền sử:
a. Bản thân
- Nội khoa:
+ Thường xuyên ngứa khắp thân mình 2 năm.
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương phẫu thuật trước đây
- Thói quen: Uống rượu mỗi ngày.
- Chưa ghi nhận tình trạng dị ứng thuốc thức ăn
b. Gia đình
- Khỏe, không ai mắc bệnh tương tự
c. Dịch tễ : chưa ghi nhận có liên quan đến bệnh

4. Khám lâm sàng:

4.1. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/phút Nhiệt độ: 370C
Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
- Thể trạng trung bình-> BMI 20,2 kg/m2 (nặng 55 kg; cao 1,65m)
- Niêm mạc mắt nhạt
- Không phù, tay chân sờ nóng.
- Hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Tuyến giáp không to.
4.2. Da, niêm và các bộ phận phụ thuộc da
- Da:
+ Sang thương dạng vảy khô bong tróc kèm nhiều vết nứt da rĩ máu, vảy tiết trên
nền lychen hóa giới hạn rõ phân bố ở nếp gấp bàn tay, bàn chân, lưng, bụng và đầu
+ Nếp Dennie- morgan.
+ Nếp cổ phía trước
+ Da khô
+ Dấu da vẽ nổi
+ Lông, tóc: Trên da đầu thấy rụng tóc, có các mãng vảy trắng mịn, ngứa
+ Móng: Dễ gãy, mất bóng

4.3. Khám cơ quan khác

a. Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Nhịp tim đều, tần số 90 lần/phút
- T1, T2 đều, rõ, không âm thổi.
- Mạch quay 2 bên đều rõ
b. Hô hấp:
- Tần số thở 18 lần/phút.
- Không rale.
c. Tiêu hóa
- Cân đối di động đều, không u cục bất thường.
- Nhu động ruột 6 lần/phút
- Gan, lách sờ không chạm, không có điểm đau khu trú
- Chạm thận (-)
C) Thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Không yếu liệt cơ, không có dấu thần kinh khu trú.
- Cổ mềm.
D) Cơ xương khớp
- Không gù vẹo cột sống
- Không teo cơ, có biến dạng khớp
E) Các cơ quan khác: chưa ghi nhân bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 58 tuổi nhập viện vì lý do nứt da, bệnh diễn tiến 3 tháng. Qua thăm
khám thấy:
- Triệu chứng cơ năng:
+ Ngứa
+ Đau rát
- Triệu chứng thực thể:
+ Sang thương dạng vảy khô bong tróc kèm nhiều vết nứt da rĩ máu trên nền
lychen hóa giới hạn rõ phân bố ở 2 bàn tay, 2 bàn chân, 2 cẳng chân, lưng, bụng,
đầu
+ Nếp Dennie- morgan.
+ Nếp cổ phía trước
+ Da khô
+ Dấu da vẽ nổi
+ Lông, tóc: Trên da đầu thấy rụng tóc, có các mãng vảy trắng mịn, ngứa
+ Móng: Dễ gãy, mất bóng
- Tiền căn: Thường xuyên ngứa 2 năm nay
- Thói quen: Uống rượu mỗi ngày

6. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán sơ bộ: Viêm da cơ địa cấp kèm bội nhiễm/ Nghiện rượu
- Chẩn đoán phân biệt:
+ Bệnh Pellagra do thiếu PP
+ Vảy nến
7. Biện luận:
- Nghĩ nhiều viêm da cơ địa do có tiền sử thường xuyên ngứa 2 năm, diễn tiến
bệnh bắt dầu nổi cái mụn nước trên nền hồng ban sau rĩ nước, đóng vảy kèm ngứa
nhiều, sang thương ở các vị trí đặc hiệu của viêm da cơ địa kèm đường Dennie-
Morgan, nếp Dennie- morgan, nếp cổ phía trước, da khô, dấu da vẽ nổi thỏa tiêu
chuẩn Hanifin và Rajka (1980).
-> Nghĩ nhiều đợt viêm da cơ địa cấp
- Không loại trừ bội nhiễm do sang thương xuất hiện trong thời gian dài (3 tháng),
bệnh nhân ngứa nhiều, có các vết nứt da rĩ máu kèm các vãy tiết nhưng dịch vàng
trong không thấy đục, không mủ, không sốt, không ớn lạnh.
- Không loại trừ bệnh Pellagra do bệnh nhân có tiền căn sử dụng rượu mỗi ngày
trong thời gian dài kèm ăn uống kém, mất ngủ, có biểu hiện ở:
+ Da bắt đầu bằng dát đỏ có vảy kèm mụn nước, da khô dần, sẩm màu kèm ngứa
nhiều xuất hiện ở vùng mu bàn tay, mu bàn chân, khuỷu tay, đầu gối giới hạn rõ
- Không loại trừ vảy nến do bệnh nhân xuất hiện vẩy màu trắng với dát hồng ban
tuy nhiên vẩy không xếp chồng lên nhau, không lấp lánh giống mica hoặc trắng
như xà cừ.

8. Đề nghị CLS:
- Công thức máu
- ECG
- Sinh hóa máu: AST, ALT, Ure, Creatinin, albumin máu, Calci máu
Kết quả cận lâm sàng đã có:
+ RBC: 3,68 k/ul
+ MCV: 108,4 fl
+ MCHC: 38,9 pg
- CTM:
Thiếu máu, hồng cầu to, ưu sắc, kích thước phân bố đều
Số lượng tiểu cầu trong giới hạn
- Hóa sinh máu:
Men gan trong giới hạn
Chẩn đoán hiện tại:
Viêm da cơ địa cấp kèm bội nhiễm /TD Bệnh Pellagra do thiếu PP/ Viêm da cơ
địa mãn/ Nghiện rượu/ Thiếu máu
9. Hướng điều trị:
A) Nguyên tắc điều trị:
- Dùng thuốc chống khô da, dịu da.
- Chống nhiễm trùng.
- Chống viêm.
- Tư vấn cho ngƣời bệnh và gia đình biết cách điều trị và phòng bệnh.
B). Điều trị cụ thể:
* Điều trị tại chỗ
- Tắm
+ Tắm hàng ngày bằng nước ấm với xà phòng có ít chất kiềm.
+ Sau khi tắm dùng các thuốc làm ẩm da.
- Thuốc
+ Desonid 0,05% bôi 2 lần/ngày.
+ Nước muối sinh lý 0,9%.
+ Salicyle 5% bôi 2 lần/ngày
* Điều trị toàn thân
Certerizin 10mg × 1 viên/ngày
Prednisolon 5mg × 2 viên/ngày × 7 ngày

9. Tiên lượng:
- Gần: Có thể ảnh hưởng đến tổng trạng
- Xa: Tái phát
10. Dự phòng:
- Chế độ sinh hoạt điều độ
- Kiêng rượu bia, cà phê, thuốc lá
- Tránh thức khuya
- Tránh thuốc chứa Corticoid
- Giữ vệ sinh vùng sang thương
- Tuân thủ điều trị