UỐN VÁN

ThS Bs Lâm Minh Yến

Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới

I.DỊCH TỄ HỌC.
 Hippocrates mô tả đầu tiên.
 1884 Carle and Rattone gây được bệnh UV trên súc vật từ mủ vết thương người.
 1889 Kitasato phân lập được vi trùng từ BN, độc tố từ VT và kháng thể trung hòa được độc
tố.
 1897 Nocard phát minh SAT điều trị BN và phòng ngừaUV.
 1924 Descombey phát minh giải độc tố UV, dùng rộng rãi trong chiến tranh TG II
 WHO 1996: 800.000 – 1.000.000 chết vì UV, 400.000 là UVSS. Xảy ra ở các nước đang
phát triển, khí hậu nóng ẩm như Aán, châu Phi, châu Á, Nam Mỹ.
 Nguyên nhân bệnh không lưu hành:
* chích ngừa đủ.
* công nghiệp hóa, cơ giới hóa nông nghiệp, tiêu chuẩn sống cao.
* thay sử dụng phân người và súc vật bằng phân bón hóa học.
* giáo dục phát triển, chăm sóc sức khỏe ban đầu phát triển.
 Nguyên nhân bệnh:
* chủng ngừa không đủ hay không chủng ngừa.
* thuốc chủng ngừa không đạt chất lượng.
 VN 2001 (Viện Pasteur TP HCM): Khu vực phía nam: trẻ em/chết 58/1, sơ sinh/chết 42/30.
 Tình hình bệnh uốn ván nhập BVBNĐ từ 2003 - 2009
 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Tổng số 267 229 221 205 226 180 226
Chết 21 19 12 12 12 14 2
(7.9%) (8.3) (5.4) (5.8) (5,3) (7,8) (0.8)
UV sơ 8 3 6 3 5 5 8
sinh
3 0 1 2 3 1 1
chết (38) (0) (16.7) (66.7) (60) (20) (12,5)
<6 7 1 5 2 1 0 2
tổng số 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (50) 0 0 0

chết
7 – 15 27 15 18 18 15 9 13
tổng số 0 0 0 1 0 1 0
(0) (0) (0) (5.6) (1,1)
chết
> 60 39 48 49 33 55 35
tổng số 11 6 8 4 3 9
(28) (17.4) (16.3) (12.1) (5,5) (25,7)
chết

 Tỷ lệ tử vong:
* phương tiện hiện đại: 10%.
* Mỹ 1989 – 1990: 20 – 30%, tăng 50% ở người già
* BVBNĐ: 2 – 8 %
 Chi phí điều trị bệnh uốn ván:
* Anh: 1500 – 2000 USD/ngày.
* BVBNĐ: 40- 50 triệu/ đợt 4 đến 5 tuần.
 Năm 1985, VN triển khai Chương trình tiêm chủng mở rộng trên toàn quốc.
Từ năm 1995, dịch vụ tiêm chủng mở rộng được triển khai ở 100% xã, phường trong cả
nước kể cả ở vùng sâu, vùng xa.
Năm 2005, VN đạt tiêu chuẩn của WHO về loại trừ UVSS (có < 1 trẻ bị UVSS / 1000 trẻ
đẻ sống/ năm) [ 23/02/2006 WHO chính thức công nhận, 28/02/2006, thay mặt Bộ Y tế, Bộ
trưởng Trần Thị Trung Chiến tuyên bố : VN đã loại trừ UVSS]
 Định nghĩa uốn ván của CDC (USA): Uốn ván là tình trạng tăng trương lực cơ hay co
cứng cơ gây đau (thường là co cứng cơ hàm và cơ cổ) và co giật toàn thân mà không có nguyên
nhân rõ ràng.
 Định nghĩa của WHO:
 * Uốn ván sơ sinh (neonatal tetanus): là bệnh uốn ván xảy ra từ ngày thứ 3 đến ngày thứ
28 sau sinh với triệu chứng bỏ bú và không khóc (dù mới sinh xong thì khóc và bú bình
thường), sau đó, co cứng cơ và co giật.
* Uốn ván sản khoa (maternal tetanus): là bệnh uốn ván xảy ra trong lúc mang thai hoặc
trong vòng 06 tuần sau khi chấm dứt thai kỳ (do sinh thường, xảy thai hay phá thai).

II.VI TRÙNG HỌC.

 Clostridium tetani, trực trùng G (+), kỵ khí tuyệt đối, vi trùng trưởng thành sẽ mất
nhung mao và trở thành nha bào. Nha bào còn non hình bầu dục, trưởng thành hình dùi trống,
trống d = 0.5 – 0.8 m, dùi d = 4 – 5 m.
 Vi trùng tồn tại dưới 2 thể:
* thể thực vật (vegetative form).
* thể nha bào (sporulated form).
Chích nha bào vào vết thương của 1 BN chưa được miễn dịch, nếu đều kiện kỵ khí xảy ra thì
thể nha bào sẽ chuyển thành thể thực vật và tiết ra độc tố tetanospasmin.
 Nha bào được tìm thấy:
* đất.
* bụi, không khí ( môi trường BV).
* phân: súc vật, người.
* nước.
 Nha bào đảm bảo cho vi trùng có tính đề kháng cao đối với:
* chất tẩy rửa nhà cửa, chất kháng khuẩn.
* pH trung tính trong vài phút.
* nước sôi trong vài giờ, trong lò hấp autoclave 120oC / 15 – 20 phút (tiêu chuẩn hấp
của BV là 121oC / 15 – 20 phút).

III.CƠ CHẾ BỆNH SINH.

 Vi trùng UV chỉ có vai trò xâm nhập vết thương, tiết ra độc tố UV.
 Độc tố UV (ngoại độc tố) có 2 loại:
* tetanospasmin: gây các triệu chứng UV.
* tetanolysin: vai trò chưa rõ trên LS, có thể gây tổn thương mô chung quanh vết
thương và làm vỡ màng TB.
 Nồng độ độc tố UV tùy thuộc rất lớn vào:
 * dòng vt: lượng độc tố thấp trong giai đoạn tăng trưởng (growth phase), cao trong giai
đoạn ổn định (stationery phase).
* tình trạng của môi trường nuôi cấy.
* vết thương kỵ khí, có mô hoại tử, vết thương được khâu kín, tụ máu mủ nhiều, không
được dẫn lưu, có dị vật.
* nhiễm trùng nặng tại vết thương  tăng nhu cầu sử dụng oxy  kỵ khí nhiều hơn.
* nhiễm trùng tại vết thương  huy động thực bào đến vết thương  cần nhiều oxy
cho hoạt động thực bào  kỵ khí nhiều hơn.
 Độc tố UV đến hệ TK TW bằng 2 đường:
* máu
* bạch huyết
 Độc tố vận chuyển bằng cách ngược dòng điện thế (retrograde), trong sợi trục TK (intra-
axon), tốc độ lan truyền là nhiều mm/h.
 Độc tố UV tác động ở hệ TK tại 5 vị trí:
* chỗ nối TK cơ của neurone vận động : ức chế sự phóng thích Ach  liệt cơ hoành
và liệt dây thanh âm (hiếm thấy trên lâm sàng).
* tế bào TK ức chế (inhibitory cell), TB này sử dụng GABA như một chất dẫn truyền
Tk và chấm dứt sự co cơ phản xạ. Độc tố UV ngăn chận sự phóng thích GABA  co cứng cơ
liên tục.
* tủy sống: RL cung phản xạ đa synapse  ức chế đối vận  tăng nhạy cảm đối với
các kích thích.
* não
* TK giao cảm: độc tố UV có thể xuyên qua các sợi giao cảm  rối lọan thần kinh thực
vật (RL TKTV).

IV.LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

 Thời kỳ ủ bệnh: vết thương  triệu chứng đầu tiên của UV (thường là cứng hàm), < 7 ngày
 nặng. Thời kỳ này không chính xác vì không biết nhiễm nha bào UV vào vết thương từ
lúc nào.
 Thời kỳ khởi phát: triệu chứng đầu tiên  cơn co giật đầu tiên (kể cả co thắt hầu họng
thanh quản), < 48h  nặng. Thời kỳ này quan trọng hơn thời kỳ ủ bệnh vì chính xác hơn.
 Thời kỳ toàn phát: 10 – 14 ngày, là thời gian cần thiết để vận chuyển độc tố từ TB TK đến
hệ TK TW.
 Thời kỳ hồi phục: 3 – 4 tuần, là thời gian cần để tổng hợp và vận chuyển những chất dẫn
truyền TK mới, thay thế cho những GABA đã bị bất hoạt bởi độc tố UV.
 UV nặng vì:
* bản thân bệnh, nặng nhất là ở sơ sinh, người già, sau phá thai, sau chích xì ke.
* các thuốc cần dùng để kiểm soát co giật và duy trì sự sống có nhiều tác dụng phụ (side
effects).
 Thể LS:
* UV toàn thể: lượng độc tố đến hệ TKTW nhiều
* UV cục bộ: lượng độc tố ít chỉ đủ đi dọc theo các TB TK của những cơ tương ứng với
vết thương ngõ vào. Cứng hàm, vẻ mặt uốn ván (+), và co cứng chi bị thương là những dấu
hiệu hay gặp.
* UV đầu mặt: một số dây TK sọ bị tác động, dây TK VII hay gặp. Thường ngõ vào là
những vết thương vùng đầu mặt, tai. Triệu chứng hay gặp là: cứng hàm, vẻ mặt uốn ván (+), co
thắt hầu họng thanh quản, và liệt dây thần kinh VII ngọai biên.
* UV sơ sinh: là UV toàn thể, với các triệu chứng lâm sàng xuất hiện từ ngày thứ ba –
ngày thứ 28 sau sinh, bỏ bú và quấy khóc là hai triệu chứng thường thấy và xuất hiện sớm.
 Nguyên nhân co giật:
* độc tố UV.
* yếu tố kích thích: ồn, thay băng vết thương, chăm sóc MKQ, táo bón, xúc động, nghẹt đàm,
đau đớn.
* sốt cao.
* liều thuốc chống co giật chưa đủ.
 Nguyên nhân sốt cao:
* rối loạn TKTV: sốt cao, vã mồ hôi, mạch nhanh, HA dao động, da xanh, co giật nhiều.
* co giật nhiều.
* thiếu nước, điện giải.
* phản ứng phản vệ muộn do SAT hay penicilline.
* nhiễm trùng.
 Thể LS điển hình:
* co cứng cơ: liên tục, trình tự (khởi đầu ở cơ nhai, lan ra cơ mặt: vẻ mặt uốn ván với
những dấu hiệu như: nếp nhăn trán hằn rõ, hai chân mày châu lại, khe mắt hẹp, rãnh mũi má
hằn sâu và khóe miệng rộng, lan xuống cơ cổ, cơ lưng bụng, cơ chi dưới và sau cùng là cơ chi
trên), đau.
 * co giật kiểu uốn ván: co giật tòan thân tự nhiên hay khi kích thích, tự hết, có 1 trong 3
tư thế cố định: co giật ưỡn lưng thẳng người, co giật ưỡn lưng vẹo ngưỡi, hay co giật theo tư
thế bào thai.
* co thắt hầu họng, thanh quản: cũng là co giật, nặêng, nguy hiểm nhất, chết nhanh,
không có triệu chứng báo trước. Biểu hiện: nuốt khó, nuốt sặc, không nuốt được, khó thở, tím
tái, ngưng thở từng cơn.
 Cấy vi trùng tại vết thương:
* tỷ lệ (+) thay đổi từ 30 – đến 40% tùy thuộc vào cách lấy bệnh phẩm và điều kiện của
phòng thí nghiệm. Vi trùng có thể tìm thấy trong phân người khỏe mạnh.
* cấy (-) cũng chưa loại được chẩn đoán vì: vi trùng rất khó cấy, BN có miễn dịch một
phần, cấy (+) cũng chưa chỉ ra được dòng vi trùng mang plasmid tạo độc tố, phải xác định được
độc lực của vi trùng.
 Đo nồng độ kháng thể [KT]trong huyết thanh:
* [KT] = 0.01 iu/mL là nồng độ bảo vệ tối thiểu, xuất phát từ nghiên cứu in vivo trên
chuột (1937) đo bằng phản ứng trung hòa KN - KT. Nồng độ ‘bảo vệ’ thật sự trên người không
biết.
* một vài báo cáo cho thấy một số BN UV có [KT] trên mức 0.01 iu/mL.
* nghiên cứu về nồng độ KT tại BVBNĐ năm 2000:
+ 79/112 (70%) BN uốn ván có nồng độ KT < 0.01 iu/mL, 27/112 BN (24%) có
nồng độ KT từ 0.01 – 0.1 iu/mL, và 6/112 BN (5%) có nồng độ KT > 0.1 iu/mL (đo bằng
phương pháp ELISA)
* Có hai phương pháp kỹ thuật đo [KT]:
+ phản ứng trung hòa KN – KT in vivo: là phản ứng đo kháng độc tố IgG rất
nhạy, có thể xác định nồng độ KT đến 0.001 iu/mL, tuy nhiên rất đắt tiền, tốn thời gian, tốn súc
vật, tốn kỹ thuật viên XN.
+ phản ứng in vitro :
Có 3 loại phản ứng: phản ứng ngưng kết HC thụ động (passive hemagglutination HA), phản
ứng ELISA, phản ứng điện di miễn dịch tia (radio-immunoassay RIA). Những phản ứng này
nhanh, nhạy, rẻ tiền, đơn giản nhưng ít đặc hiệu hơn phản ứng in vivo. Ngoài ra, [KT] đo bằng
những phương pháp này thường có kết quả cao hơn giả tạo so với phản ứng in vivo.

V.CHẨN ĐOÁN.
 Chẩn đoán UV dựa hoàn toàn vào LS vì các XN không đặc hiệu và thường cho kết quả
chậm.
 Chẩn đoán xác định:
 * có vết thương ngõ vào (20 – 30% không có vết thương ngõ vào).
* không chủng ngừa hay chủng ngừa UV không đầy đủ
* cứng cơ toàn thân liên tục, trình tự, đau: chú ý vẻ mặt uốn ván (+).
* co giật kiểu uốn ván hay co thắt hầu họng thanh quản.
* tỉnh và không sốt trong giai đoạn sớm.
 Chẩn đoán phân biệt:
* nếu chỉ có cứng hàm, cần phân biệt với:
+ răng khôn mọc lệch hay không mọc: chỉ cứng hàm một bên.
+ áp xe quanh amygdal hay áp xe thành sau họng.
+ u hàm mặt.
+ viêm dây TK V hoặc liệt dây TK VII: không cứng hàm , cứng cổ, khó nuốt.
* ngộ độc strychnine: bệnh cảnh giống UV toàn thể nhưng không cứng hàm và không
cứng bụng.
* RL cứng cơ do dùng thuốc ức chế dopamine(haloperidol, metoclopramide): chỉ có
cứng cổ, giảm nhanh với benzotropin 1 – 2 mg hoặc diphenhydramine 50 mg.
* viêm màng não.
* động kinh.
* hạ canxi huyết: chỉ giật ở đầu chi, kích thích mặt  chu mỏ.
* dại: có tăng kích thích, sợ nuốt, nuốt khó, khó thở nhưng không cứng hàm và cứng cơ.

VI.BIẾN CHỨNG.
 Suy hô hấp:
* nguy hiểm nhất, chiếm 50% nguyên nhân chết, hiện nay biến chứng này giảm dần do
các biện pháp hỗ trợ hô hấp như máy thở.
* nguyên nhân suy hô hấp:
+ cứng cơ, co giật nhiều  thiếu oxy.
+ viêm phổi BV.
+ dùng thuốc chống co giật liều cao.
* định nghĩa suy hô hấp:
+ SaO2 < 90% hoặc PaO2 trong máu ĐM < 60 mmHg.
+ PaCO2 trong máu ĐM > 50 mmHg và pH máu < 7.30
 Suy tuần hoàn:
* chiếm khoảng 50% nguyên nhân chết.
* nguyên nhân do:
 + RL TK thực vật.
+ mất nước.
+ viêm cơ tim do độc tố hoặc do RL TK thực vật.
+ shock nhiễm trùng G (-). + hậu quả của suy hô hấp.
 RL TK thực vật:
* mô tả đầu tiên năm 1968, triệu chứng giống như u tủy thượng thận
pheochromocytome.
* xuất hiện ở tuần 1 hoặc 2 của bệnh.
* biểu hiện: sốt cao, vã mồ hôi, mạch nhanh, HA tăng hay giảm, co mạch ngoại biên,
tăng kháng lực mao mạch hệ thống, cathecholamine tăng cao trong máu và nước tiểu,
noradrenaline tăng cao hơn adrenaline đến 10 lần  ‘cơn bão giao cảm (sympathetic storm)’.
* cơ chế: do hoạt động quá mức của hệ giao cảm nhiều hơn là do hoạt động quá mức
của tủy thượng thận. Trên những BN chết vì UV có RL TK TV, sự thay đổi mô học của
tim tương tự như BN bị pheochromocytoma và đều do nồng độ cathecholamines tăng
cao.
 Xuất huyết tiêu hóa:
* do stress ulcer.
* do RL TK thực vật.
 Hẹp khí quản: hay xảy ra ở trẻ < 5 tuổi.
 Gãy cột sống:
* hay xảy ra ở vùng bên cạnh cột sống, cột sống cổ và lưng ít bị.
* biến chứng này tùy thuộc vào độ nặng co giật và co cứng cơ.
 Biến chứng do nằm lâu:
* loét giường.
* suy kiệt.
* nhiễm trùng BV: phổi, đường tiểu, máu, vết loét giường.
 Nguyên nhân chết:
* suy hô hấp.
* viêm phổi.
* suy tuần hoàn do RL TK thực vật  giảm tưới máu não, tim, thận.
* ngưng tim không tiên lượng trước được.
VII. ĐIỀU TRỊ
 ‘Tetanus team’: UV nặng cần được theo dõi và  tại một khoa HSCC có đội ngũ BS và ĐD
tay nghề cao, nhạy với các kỹ thuật HSCC . Tỷ lệ tử vong cao hay thấp phụ thuộc vào đội ngũ
này và các trang thiết bị HSCC.
 Huyết thanh kháng độc tố UV:
* hai loại : từ ngựa (SAT) và người (HTIG). Ở VN chỉ có SAT.
* nguyên tắc: cho càng sớm càng tốt trong vòng 48h đầu của bệnh. Chỉ trung hòa được
các độc tố UV còn lưu hành trong máu, không trung hòa được các độc tố đã gắn vào các TB
TK (thấy ở 10% BN UV có độc tố còn lưu hành trong máu khi BN nhập viện). Tác dụng làm
giảm độ nặng và rút ngắn diễn tiến bệnh.
* SAT: huyết thanh kháng độc tố UV từ ngựa
+ tiêm bắp.
iu iu
+ liều: 20.000 ở người lớn nặng khỏang 50 kg. Trẻ con: 400 – 500 /kg.
Liều cao hơn không cải thiện tỷ lệ tử vong mà còn tăng nguy cơ tai biến miễn dịch.
iu
+ test SAT: 75 TDD. Nếu test (+)  chích theo phương pháp Besredka:
nguyên tắc của phương pháp này là chích liều nhỏ, tăng dần nồng độ thuốc, mỗi liều chích cách
nhau 30 phút. Liều khởi đầu của phương pháp nên < 75 iu. Chỉ nên tiêm thuốc ở những nơi có
đầy đủ phương tiện hồi sức hô hấp - tuần hoàn.
+ cũng có thể tiêm kênh tủy, được đề nghị từ 1917, lập lại cách dùng này ở
Turkey 1972 vì giảm co giật, giảm tỷ lệ chết, giảm liều diazepam cần dùng. Tuy nhiên giá trị
áp dụng bị hạn chế vì không phải là nghiên cứu kiểm soát (control).
+ T1/2 = 2 ng.
* HTIG: huyết thanh kháng độc tố UV từ người
+ phân lập từ huyết tương của người khỏe mạnh có MD đối với bệnh UV. T1/2
= 24.5 – 31.5 ng.
+ thuận lợi: rất hiếm khi gây tai biến phản vệ, tác dụng bảo vệ kéo dài hơn SAT
(100% BN dùng HTIG có nồng độ KT trên mức bảo vệ sau 28 ng), có thể dùng liều thấp và
tiêm kênh tủy. Tuy nhiên rất đắt tiền và chưa có tại VN.
+ liều 3.000 – 6000 iu TB hay TM.
 Kháng sinh: làm giảm dân số vi trùng tại vết thương. KS chỉ đóng vai trò rất nhỏ
trong điều trị đặc hiệu UV.
* Penicilline: kháng sinh đặc hiệu đối với vi trùng UV.
+ liều: 100.000 iu /kg/ng TB hay TM  10 – 14 ng.
 + Tuy nhiên, tiêm TM penicilline có thể gây ra co giật. Penicilline còn được
dùng để gây động kinh cục bộ trên súc vật thực nghiệm. Ngoài ra, do cấu trúc của penicilline
có vòng  lactam, tương tự như GABA, nên penicilline hoạt động như một chất đối kháng với
GABA và có tác dụng hiệp đồng với tetanospasmin trong việc ức chế tiết GABA.
* Metronidazole:
+ sử dụng an toàn và hiện nay, được coi như lựa chọn đầu tiên (first line) đối với
vi trùng UV.
+ nghiên cứu tại BVBNĐ trên 1000 BN cho thấy: 533 BN chọn ngẫu nhiên
dùng metronidazole cần ít thuốc chống co giật và dãn cơ hơn so với 572 BN dùng penicilline,
nhờ vậy thời gian nằm viện cũng ngắn hơn.
+ metronidazole có thể cho bằng đường uống, tiêm TM hay tọa dược. Tuy
nhiên , cho bằng đường tọa dược thì hấp thụ tốt hơn và ít gây co giật hơn khi tiêm bắp hay tiêm
TM. Liều uống 30 mg/kg/ng chia 3 lần, liều 400 mg tọa dược /6h , hay 500 mg TM / 6h  7 –
10 ng.
* Erythromycin, tetracycline, doxycycline,chloramphenicol, vancomycin, clindamycin
là những thay thế của penicilline và metronidazole.
 Thuốc chống co giật:
* bệnh lý TK – cơ là biểu hiện chủ yếu của UV  kiểm soát những triệu chứng này là
điều trị quan trọng nhất, bao gồm: an thần, liệt cơ và giảm đau.
* tính chất của một thuốc chống co giật lý tưởng:
+ có thể kiểm soát được co giật.
+ thời gian tác dụng nhanh vì BN có thể chết trong cơn co giật.
+ không ức chế hô hấp và tuần hoàn.
+ có tác dụng làm mềm cơ, giảm đau và chống lo lắng.
+ dễ sử dụng, dung nạp tốt ở TM.
+ thải trừ nhanh.
 Hiện , chưa có một thuốc chống co giật đơn thuần nào có đầy đủ các tính chất trên  nên
phối hợp thuốc trong trường hợp nặng.
* liều lý tưởng là liều khống chế được co giật, nằm yên hoặc ở trạng thái ngủ gà. Liều
này thường không tiên lượng được vì thay đổi tùy theo từng BN. Nên cho thường xuyên mỗi
2giờ ở những BN nặng.
* diazepam (Valium, Seduxen):
+ nhóm benzodiazepine, thông dụng nhất trong điều trị UV.
+ thời gian tác dụng từ 1 – 3h, T1/2 = 30 – 72h.
 + liều: 1 – 3mg/kg/ng uống hoặc 1– 2 mg/kg/ng chích TM, liều uống gấp đôi
liều chích TM.
- cắt cơn co giật: 0.1 – 0.3mg/kg/ 2 – 4h chích TM, tối đa 10 mg/liều.
- giảm đến ½ liều ở bn già, suy gan, giảm thể tích máu.
+ thuận lợi:
- có tác dụng đối kháng gián tiếp với tetanospasmin.
- làm mềm cơ, chống co giật và an thần kinh.
- dễ sử dụng, rẻ tiền, ít có tác dụng phụ nguy hiểm.
- ít tác dụng phụ ở liều khuyến cáo.
+ bất tiện:
- tích tụ những chất chuyển hóa hoạt động.
- thời gian bán hủy dài đến 72g.
- tan trong dầu, gây đau và viêm tĩnh mạch.
- gây lactic acidosis vì có chất đệm là propylen glycol.
- liều cao có thể gây hôn mê, suy hô hấp, ức chế hành tủy.
* midazolam (Hypnovel):
+ nhóm benzodiazepine.
+ thời gian tác dụng: 1h, T1/2 = 2 – 3h.
+ liều: tiêm TM 0,05 – 0,2 mg/kg/liều mỗi 2 – 3h, tối đa 7 mg/liều ở người lớn.
Hoặc 0,05 – 0,2 mg/kg/TTM/h, tối đa 7 mg/h ở người lớn.
+ thuận lợi:
- tan trong nước , không gây đau và viêm tĩnh mạch.
- thời gian bán hủy ngắn.
- tác dụng mạnh nhưng không kéo dài.
- ít tác dụng phụ ở liều khuyến cáo.
+ bất lợi:
- phải dùng nhiều lần trong ngày vì thời gian tác dụng ngắn.
- đắt tiền.
+ giải độc (antidote) của benzodiazepines là flumazenil 0,01 mg/kg chích TM,
tổng liều tối đa 1 mg.

* thuốc dãn cơ: cần có kinh nghiệm sử dụng thuốc dãn cơ

+ là phương pháp chọn lọc để điều trị UV nặng, co giật không kiểm soát được
và co giật có nguy cơ gây suy hô hấp. Cần nhiều trang thiết bị  chi phí điều trị sẽ tăng
 + chỉ nên sử dụng ở những nơi MKQ được, có máy thở, có thể theo dõi khí máu
ĐM
+ dùng dãn cơ  hút đàm thường, đổi tư thế, cho ngủ sâu,
+ nên sử dụng thuốc dãn cơ không khử cực có thời gian tác dụng dài (từ lúc tiêm
thuốc giãn cơ xong cho đến khi xuất hiện những dấu hiệu đầu tiên của hồi phục khỏi sự phong
bế TK – cơ) khoảng một giờ như pipercuronium (Arduan).
+ liều pipercuronium: 0.02 – 0.08 mg/kg/h TTM
+ thuận lợi khi sử dụng pipercuronium:
- dãn cơ mạnh nhất.
- tác dụng kéo dài từ 1.5 – 3h
- ổn định về tim mạch
- có thể tiêm TM hay truyền TM
+ bất lợi của pipercuronium:
- có tích lũy khi sử dụng nhiều liều.
- ở người già, dược động của thuốc bị suy giảm  thuốc khởi động
chậm hơn, thời gian tác dụng và sự hồi phục cơ kéo dài hơn người trẻ tuổi.
- suy yếu sức mạnh của cơ bắp khi dùng một thời gian dài.
- phải thông khí nhân tạo kéo dài.
* các thuốc chống co giật khác : phenobarbital, chlorpromazin, paraldehyde,
meprobamate.
 Mở khí quản (MKQ):
* chỉ định:
+ co thắt hầu họng thanh quản.
+ co giật toàn thân khó kiểm soát bằng thuốc chống co giật.
+ có ứ đọng đàm.
+ có cơn ngưng thở
+ có chỉ định dùng thuốc dãn cơ.
* chú ý:
+ nhiều nguy cơ nếu BS không có tay nghề cao.
+ chỉ nên làm ở những nơi nào có thể chăm sóc MKQ được.
+ có thể dùng canuyn sắt hay canuyn bóng chẹn.
+ nên dùng benzodiazepine trước khi MKQ.
+ chuẩn bị đầy đủ phương tiện hồi sức hô hấp – tuần hoàn, máy hút đàm, hệ
thống oxy trước khi MKQ.
+ không nên làm thường quy.
 + chăm sóc MKQ ngày 2 lần.
* biến chứng MKQ:
+ chảy máu.
+ tràn khí dưới da.
+ sẹo hẹp canuyn.
+ khàn giọng.
+ hội chứng quen canuyn.
+ nhiễm trùng chân canuyn, phổi.
* rút canuyn:
+ khi hết chỉ định MKQ, # từ 10 -14 ng sau khi MKQ.
+ nên cho diazepam TM trước khi rút canuyn.
+ luôn luôn chuẩn bị một canuyn khác số nhỏ hơn phòng ngừa trường hợp cần
đặt lại canuyn.
+ giải thích cặn kẽ để BN hợp tác.
 Điều trị RL TK thực vật:
* MgSO4
Mg++ là ion dương nội bào, đối kháng Ca++ sinh lý, tác dụng :
+  co cứng, co giật, rung giật cơ (tác dụng ở tiền và hậu synapse TK- cơ).
+ ức chế sự phóng thích cathecholamine ở các đầu tận cùng TK giao cảm ngoại
biên và tủy thượng thận.
+  đáp ứng của các thụ thể đối với các cathecholamines được phóng thích.
+ giãn mạch (tác dụng trực tiếp, ức chế hiện tượng co mạch do tác động của
hormone).
+ trong UV nặng, MgSO4 TTM cải thiện tình trạng co giật khi phối hợp với các
thuốc chống co giật khác, cải thiện rối loạn TK TV, giảm có ý nghĩa nhịp tim, huyết áp tâm
thu, sức cản mạch máu hệ thống.
+ có sự tương quan rõ rệt giữa nồng độ Mg++ trong huyết thanh và tác dụng ức
chế dẫn truyền TK- cơ. Nồng độ 2 – 4 mmol/L là khoảng điều trị an toàn, > 4 mmol/L làm mất
phản xạ gân cơ, > 6 mmol/L gây liệt cơ, nhất là cơ hô hấp.
+ liều khởi đầu 1.5 g/giờ, duy trì 0.5 – 2.5 g/giờ, nồng độ điều trị 2 – 4 mmol/L
đạt được sau 26 – 36h.
+ tác dụng phụ: mất phản xạ gân cơ, liệt cơ, suy hô hấp, tăng tiết đàm, giảm
phản xạ ho, chậm nhịp tim, giảm Ca++ máu.
* điều trị mạch nhanh:
 + an thần sâu phối hợp với dãn cơ.
+ mạch nhanh không giải thích được là dấu hiệu sớm của tình trạng huyết động
không ổn định.
+ morphine: điều trị khá hiệu quả mạch nhanh.
liều 10 mg TM mỗi 6h, tăng đến 1 – 2 mg/kg/ng tùy bn
+  blocker có thể điều trị được mạch nhanh nhưng lại kích thích  trong những
thể có cao HA, một số báo cáo nêu những TH đột tử, co mạch khi dùng propanolol. Có một
loại  blocker tác dụng cực ngắn tỏ ra hữu hiệu nhưng rất đắt tiền 450 USD/ng.
+ verapamil, atropin, clonidine được sử dụng trên một số ít BN nên khó đánh
giá hiệu quả.
 baclofen:
* một đồng dạng với GABA nên đối kháng cạnh tranh gián tiếp với tetanospasmin.
* tiêm bolus hoặc truyền liên tục qua kênh tủy, liều 500 – 2000 mg/ng. - nhiều tác dụng
phụ: hôn mê, suy hô hấp.
* là phương pháp điều trị xâm lấn và khá đắt tiền.
 pyridoxine (vitamine B6):
* làm tăng tiết GABA trên súc vật thí nghiệm.
* một nghiên cứu mở không mù đôi (unblinded open trial) trên 20 trẻ sơ sinh dùng 100
mg pyridoxine /ng và so sánh với những số liệu hồi cứu trước đó thấy tỷ lệ tử vong có giảm.
* tại BV BNĐ:
+ người lớn và trẻ em dùng 10 mg/kg/ng , uống × 10 – 14 ng
+ sơ sinh dùng 100 mg/ng × 10 – 14 ng
 Điều trị suy hô hấp:
* chỉ định thở máy :
+ khi có biểu hiện suy hô hấp (khí máu ĐM).
+ co giật liên tục và dự định dùng thuốc dãn cơ.
* theo dõi:
+ hô hấp: nhịp thở, kiểu thở, da niêm, đầu chi.
+ tri giác.
+ SaO2 , khí máu ĐM.
+ phiếu thở máy.
 Chăm sóc vết thương: rất quan trọng
* chỉ thay băng vết thương vài giờ sau khi chích SAT.
 * thay băng 1 –2 lần /ng với nước oxy già tùy tình trạng vết thương. Trước khi thay
băng cho diazepam nếu bn co giật nhiều.
* xẻ rộng vết thương, dẫn lưu mủ, lấy hết dị vật, cắt lọc mô hoại tử và dập nát. Vết
thương gãy xương hở đã bó bột nên mở cửa sổ bột để thay băng chỗ gãy xương hở.
 Dinh dưỡng:
* nhu cầu năng lượng rất cao vì co cứng cơ, co giật nhiều, vã mồ hôi, nhiễm trùng.
* nuôi ăn càng sớm càng tốt. Nếu không ăn bằng miệng được thì nuôi bằng thông dạ
dày tốt hơn nuôi qua đường tiêm truyền vì tránh được nguy cơ nhiễm trùng toàn thân và duy trì
được hoạt động sinh lý của dạ dày và ruột. Phải dùng diazepam trước khi đặt thông dạ dày. Bn
có thể co thắt hầu họng thanh quản  ngưng tim, ngưng thở khi đặt thông dạ dày.
* 70 kcal/kg/ng , nước 40 ml/kg/ng  nên pha dung dịch dinh dưỡng 1ml  1.5kcal.
* tốc độ nhỏ giọt từng cữ: 20 - 30 phút / 100 - 400 ml  6 lần/ng
* đánh giá suy dinh dưỡng:
+ albumine/máu: < 3.5 g/L  đánh giá dự trữ protein nội tạng.
+ transferin/ huyết tương: protein chuyên chở sắt, < 200 mg/L  đánh giá dự
trữ protein nội tạng.
* lymphocyte < 1800 TB/mm3  chứng tỏ sự thiếu hụt protein nội mô, tuy nhiên,
nhiễm trùng và dùng các thuốc ức chế miễn dịch cũng ảnh hưởng đến số lượng lymphocyte /
máu.
* Có thể cho thêm dầu mè để cung cấp thêm năng lượng và các vitamine tan trong dầu
như A D E K .
 Cân bằng nước điện giải:
* mất nước không thấy rất hay gặp khi bn dùng thuốc dãn cơ  bn dùng thuốc dãn cơ
nên cho > 3 L nước một ngày.
* nếu phải bù nước quá nhiều nên đặt CVP để tránh tình trạng quá tải tuần hoàn nhất là
ở người già.
* mất nước điện giải cũng là nguyên nhân gây ra co giật và trụy tim mạch trong UV.
 Tiêu chuẩn xuất viện:
* không cần sử dụng diazepam để làm mềm cơ.
* Hết cứng cơ: hàm há rộng, có thể tự ngồi và đi lại được, vận động các cơ dễ dàng.
* Hết co giật tòan thân và co thắt hầu họng thanh quản: ăn cơm được, nuốt không sặc,
không khó thở.

VIII. PHÒNG NGỪA:

  Tại sao UVSS vẫn xảy ra trên các bà mẹ có chích ngừa UV:
* người mẹ khai báo có thai trễ nên mũi chích ngừa thứ hai quá gần ngày sinh. Nồng
độ KT của trẻ sơ sinh tùy thuộc vào khoảng cách giũa 2 mũi giải độc tố (GĐT) và khoảng cách
từ mũi GĐT 2 đến lúc sinh. Nồng độ này đạt mức lý tưởng nhất khi khoảng cách giữa GĐT 1
và GĐT 2 là 16 tuần và mũi GĐT 2 đến lúc sinh là 1 – 2 tháng.
* đáp ứng miễn dịch (MD) của bà mẹ kém. 2 mũi chích ngừa UV trong thai kỳ chỉ bảo
vệ được 80 % các bà mẹ.
* vận chuyển kháng thể qua nhau kém. Ở một số bà mẹ có nồng độ IgG quá cao do
những kích thích kháng nguyên liên tục  kháng thể vận chuyển qua nhau rất thấp  không
đủ bảo vệ cho sơ sinh.
* lượng độc tố tiết ra từ dây rốn quá nhiều, lượng kháng thể không đủ sức trung hòa.
* mẹ mang thai bị nhiễm KST SR và HIV thì lượng kháng thể tiết ra sau 2 mũi GĐT
không đủ tạo nồng độ KT bảo vệ.

 Chích ngừa uốn ván:

* gây MD cơ bản bằng 3 mũi GĐT: 0 – 1 – 6 tháng, sau đó 5 (mũi 4) – 10 năm sau (
mũi 5).
* Mũi GĐT 1 không tạo được MD.
* 2 – 4 tuần sau khi tiêm mũi GĐT 2 nồng độ KT mới đạt được > 0.01 IU/ml ở 90% BN
(bảo vệ được ít nhất 3 năm), vẫn còn 10 % BN không được bảo vệ và nồng độ này giảm dần
theo thời gian.
IU
* sau mũi GĐT 3 nồng độ KT đạt được từ 1 – 10 /ml và nồng độ này tồn tại hơn 5
năm. Sau mũi GĐT 4 MD kéo dài 10 năm và sau mũi GĐT 5 MD kéo dài trong 20 năm.
* Nữ ở lứa tuổi mang thai chưa có MD thì chương trình 5 mũi là quan trọng nhất

 Chích ngừa uốn ván ở trẻ em:

3 mũi DTP cơ bản của trẻ < 1 tuổi # 2 mũi GĐT của người lớn  nên chích GĐT 4 từ
tháng 15 – 24  tạo MD cho đến 6 tuổi. Mũi GĐT 5 lúc 6 tuổi tạo MD kéo dài đến 18 tuổi.
Mũi GĐT 6 lúc 18 tuổi tạo MD kéo dài 20 năm.

CHƯƠNG TRÌNH TIÊM CHỦNG QUỐC GIA

Lịch tiêm chủng cho trẻ dưới 1 tuổi

 Tên vaccin Số lần Phạm vi áp dụng Tháng tuổi
tiêm / uống
<1 2 3 4 … 9
BCG 1 Toàn quốc +
OPV 3 Toàn quốc + + +
DPT 3 Toàn quốc + + +
Vaccin Sởi 1 Toàn quốc +
VGSV B 3 Toàn quốc + + +

Lịch tiêm chủng cho trẻ từ 1 – 10 tuổi

Tên vaccin Số lần Phạm vi Đối tượng Mũi 1 Mũi 2 Mũi 3
tiêm / áp dụng
uống
Viêm não Nhật Bản B 3 Vùng Từ 1 – 5 tuổi + + +
trọng Sau mũi 1: từ Sau mũi 1: 1
điểm 1 – 2 tuần năm
Tả 2 Vùng Từ 1 – 5 tuổi + +
trọng Sau mũi 1 từ
điểm 1 – 2 tuần
Thương hàn 1 Vùng Từ 1 – 10 tuổi +
trọng
điểm

 Söï an toaøn cuûa GÑT:

GÑT, æÛøñéäc tégUV ñö ôuc gãÛûm ñéäc æö uc bÛnng àérmÛædeâyde (àérmÛædeâyde-treÛted téòãn),
rÛg
t Ûn téÛø
n , êâÛûn ö ùng êâÛûn veänegu céùcâæ dé câÛgt nâÛuy cÛûm êeêténeí tö øméâã trg nuéâã cÛgy.

* êâÛûn ö ùng tÛuã câéã êâékbãeg

n âôn , òÛûy rÛ ôû nâö õng ngö ôø
ã câícâ nâãeàu muõã GÑT trö ôùc
ñéù. PâÛûn ö ùng nÛø
y dé êâö ùc âôuê KT – téòéãd ëuy tuubéktâekvÛøæymêâécyte gÛây ték
n tâö ông
mÛé mÛucâ tÛuã câé.
* câícâ nâãeàu muõã GÑT cuõng gÛây rÛ beänâ æyùvãeâm ñÛ reãTK (êéæyneuréêÛtây).
* GÑT rÛg
t Ûn téÛø
n ñégã vôùã nö õcéù tâÛã. Ô ÛMyõ, câæ céù GÑT ñö ôuc íö û duung câé nö õcéù
tâÛã.
* tÛùc duung êâuu:

- tÛùc duung êâuutÛuã câéã:

+ tâéâ
ng tâö ôø ng æÛøíö ng ñéû, cö ùng, ñÛu, íégt, tö ugãôùã âÛun, kâéâng cÛàn ñãeàu
trò
+ ñéâã kâã íôøtâÛgy méät cuuc nâéûtÛuã câéãcâícâ nâãeàu tuÛàn íÛu âÛy Ûùê òe
câéãcâícâ
- tÛùc duung êâuunÛëng tÛuã câéã= êâÛûn ö ùng Artâuí:
+ íÛu 2 – 8â câícâ ngö ø Û, câéãcâícâ íö ng té æÛn ñegn kâuyûu tÛy, ñÛu, ñéû
+ âÛy gÛëê ôûngö ôø ã æôùn, nâãeàu æÛàn câícâ ngö ø
Û UV, nâö õng ngö ôø
ã nÛø
y céù
néàng ñéäKT tréng mÛùu cÛé, kâéâng neân câícâ nâÛéc dö ôùã 10 nÛêm.
- tÛùc duung êâuunÛëng:
+ meàñÛy, câéÛùng êâÛûn veä, âéäã câö ùng GuãææÛãn- BÛrre, vãeâ m dÛây TK
cÛùnâ tÛy (brÛcâãÛæ neurãtãí)
+ âãeg
m gÛëê

 có 2 loại giải độc tố UV:

* adsorbed toxoid: GĐT hấp thụ, tạo nồng độ KT cao và kéo dài hơn fluid toxoid.
* fluid toxoid: GĐT dung dịch

 các GĐT dùng trên LS:

* pediatric DT:
+ chứa GĐT uốn ván và bạch hầu
+ nồng độ GĐT bạch hầu gấp 3 lần Tdap
+ dùng để chích ngừa cho trẻ < 6 tuổi.
* TT = VAT:
+ chỉ có GĐT UV
+ dùng để chích ngừa UV
* DTaP = DTP:
+ chứa GĐT UV, BH và vaccin ho gà không có tế bào (diphtheria and
tetanus toxoids and acellular pertussis vaccine).
+ dùng chích ngừa cho trẻ từ 6 tuần – 6 tuổi
+ chích 4 lần theo chương trình tiêm chủng mở rộng.
+ DTP là phiên bản cũ của DtaP, có nhiều tác dụng phụ, hiện nay đã
không còn được dùng tại Mỹ, Nhật.
* Tdap:
 + chứa GĐT uốn ván + bạch hầu, vaccin ho gàkhông có tế bào, mới
được sử dụng từ 2005
+ nồng độ GĐT bạch hầu thấp hơn trong DT
+ dùng để chích ngừa cho trẻ > 6 tuổi, người lớn.
 Td:
+ chứa GĐT uốn ván + bạch hầu,
+ nồng độ GĐT bạch hầu thấp hơn trong DT
+ dùng để chích ngừa UV và BH cho trẻ > 6 tuổi và người lớn, kể cả nữ
mang thai.

 chống chỉ định chích ngừa:

* tiền sử phản ứng phản vệ nặng với bất cứ thuốc chích ngừa nào hay sau lần đầu chích
VAT.
* có bệnh cấp tính trung bình nặng hay nặng
* nếu có chống chỉ định chích ngừa UV, dùng HTIG bất cứ khi nào bị vết thương.

 Tại VN, phòng ngừa uốn ván sau khi bị vết thương (trong vòng 24h đầu):
* nếu BN có chích ngừa đầy đủ đối với bệnh uốn ván:
+ vết thương sạch: chỉ cần chăm sóc vết thương tại chỗ.
+ vết thương rộng sâu, mô dập nát, hoại tử, mủ, máu nhiều thì chích
UI
VAT 40 TB.
* nếu BN chưa chích ngừa hay chích ngừa không đầy đủ đối với bệnh uốn ván:
UI
+ SAT 3000 TB, test
+ gây miễn dịch cơ bản bằng 3 mũi VAT.
+ chích nhắc lại VAT mỗi 5 – 10 năm sau.

 Phòng ngừa sau khi bị uốn ván:

* gây miễn dịch cơ bản bằng 3 mũi VAT
* chích nhắc lại VAT mỗi 5 – 10 năm sau

LỊCH TIÊM CHỦNG VAT CHO PHỤ NỮ (PHÁC ĐỒ CỦA BỘ Y TẾ)

Mũi 1: Càng sớm càng tốt khi có thai lần đầu, hoặc nữ 15 – 35 tuổi ở vùng có nguy
cơ mắc UVSS cao
Mũi 2: Ít nhất 4 tuần sau mũi 1
Mũi 3: Ít nhất 6 tháng sau mũi 2 hoặc trong thời kỳ có thai lần sau
Mũi 4: Ít nhất 1 năm sau mũi 3 hoặc trong thời kỳ có thai lần sau
Mũi 5: Ít nhất 1 năm sau mũi 4 hoặc trong thời kỳ có thai lần sau

IX. TIÊN LƯỢNG

YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG ĐIỂM

Tuổi
< = 70 0
71 – 80 5
> 80 10
Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc nhập viện (ngày)
<=2 0
3–5 -5
>5 -6
Khó thở khi nhập viện
Không 0
Có 4
*
Bệnh đi kèm
Khỏe 0
Bệnh nhẹ hay chấn thương nhẹ 3
Bệnh trung bình nặng 5
Bệnh nặng nhưng không đe dọa tính mạng ngay lập tức 5
Bệnh nặng đe dọa tính mạng ngay trực tiếp 9

Ngõ vào
** ***
Nội tạng hay tiêm chích 7
Vegt tâö ông kâÛùc âÛy kâéâng réõngéõvÛø
é 0
HA taâm thu cao nhaát ngaøy ñaàu nhaäp vieän (mmHg)
< = 130 0
131 – 140 2
> 140 4

Nhòp tim cao nhaát ngaøy ñaàu nhaäp vieän (laàn/ph)

< = 100 0
101 – 110 1
111 – 120 2
> 120 4
Nhòp tim thaáp nhaát ngaøy ñaàu nhaäp vieän
< = 110 0
> 110 -2
0
Nhiệt độ cao nhất ngày đầu nhập viện ( C)
< = 38.5 0
38.6 – 39 4
39.1 – 40 6
> 40 8

* Định nghĩa theo ASA Physical status Scale

** Vết thương hậu phẫu / hậu sản / gãy xương hở.
*** Tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch.

Tổng số điểm > = 8 : nặng