Phân bố nhiễm HBV trên thế giới

Cao ≥ 8%
Trung bình 2  7%
Thấp < 2%

Centers for Disease Control and Prevention. CDC Health Information for International Travel 2010.
 GÁNH NẶNG DO BỆNH VIÊM GAN B MẠN
• ~ 250 triệu mang HBV. 3/4 ở nước đang phát triển.
• 60% không biết tình trạng mang HBV, chỉ 20% được chẩn
đoán. Trong số được theo dõi, chỉ 5% cần điều trị.
• 500.000 chết/năm do bệnh liên quan với HBV.
Việt Nam:
• 8-12% dân số. Lây từ mẹ sang con ưu thế.
• Genotype: B>C (2/1). 60% HCC liên quan với HBV, genotype C, đột biến
BCP
• 60% cần theo dõi định kỳ. 40% cần điều trị kéo dài (thực tế chỉ 5% được điều
trị)
 Họ HepaDNAviridae gồm 2 loài
• OrthoHepaDNAvirus gây bệnh cho người (HBV) và các loài có
vú khác (woodchuck-WHV, ground squirrel-GSHV, arctic
squirrel-ASHV, woolly monkey-WMHBV).
• AviHepaDNAvirus gây bệnh cho loài có lông vũ: duck HBV –
DHBV, heron HBV-HHBV, Ross’s goose HBV-snow goose
HBV-SGHBV), stork HBV-STHBV) và crane HBV-CHBV.

• HBV là virus nhỏ nhất của họ HepaDNAviridae

• Quần thể virus không đồng nhất.
• 8 genotype (khác 8% nucleotide) và các sub-genotype, (khác 4%
nucleotide) có liên quan diễn tiến (Lok 2004, Guirgis 2010)
• HBV không trực tiếp gây tổn thương gan (Wieland 2004, Thimme
2003) mà do phản ứng MD (McMahon 2009, Chisari 2007).
 VIRUS VIÊM GAN B (HBV)

 Chuỗi DNA đôi

polymerase  4 khung đọc mở (open
EcoRI
reading frames) chồng nhau
3221, 1
mã hóa cho 4 gen
 Gen P mã hóa Reverse
(+)
transcriptase và DNA
(-) polymerase. Gen P chồng với
1622
gen bề mặt S
 Gen Precore và BCP, gối một
phần lên gen P và X.

Ott MJ and Aruda M. J Pediatr Health Care. 1999;13:211-216

Ribeiro RM, et al. Microbes and Infection. 2002;4:829-835.
 4 gen và các protein tƣơng ứng của HBV

Gene Mã hóa cho cấu trúc Protein

S Vỏ (Envelope) Pre-S1, pre-S2, HBsAg

Pre-core protein
C Lõi (Core)
(HBcAg và HBeAg)

P Polymerase HBV DNA polymerase

X X proteins protein X1 và X2
 CÁC DẤU ẤN HUYẾT THANH CỦA NHIỄM HBV
HBsAg Anti-HBs (HBsAb)
• Nhiễm HBV • Hồi phục và/hoặc có miễn dịch
• Hiện diện sớm nhất sau nhiễm. • Miễn dịch sau chích ngừa
• > 6 tháng: nhiễm mạn tính. Anti-HBe (HBeAb)
HBeAg • Vi rút không hoạt tính
• Virus có hoạt tính • Khi đã biến mất HBeAg
• Có thể âm ở chủng đột biến
PC/BCP, không phản ánh hoạt Anti-HBc-IgM
tính Đáp ứng hiện hành chống kháng
HBcAg nguyên c
• Chỉ hiện diện trong gan Anti-HBc total: Nhiễm HBV trong quá
khứ

Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2:87-106.

 Kháng nguyên – Kháng thể Ý nghĩa

HBsAg - Nhiễm HBV

- Xuất hiện sớm nhất
- Tồn tại trên 6 tháng: Nhiễm HBV mạn

Anti-HBs - Chống lại HBsAg

- Có tính bảo vệ

HBeAg - Vi rút đang nhân lên

- Có thể âm ở các chủng đột biến

Anti-HBe - Virut không hoạt tính

- Xuất hiện sau mấy HBeAg

HBcAg - Chỉ tồn tại trong tế bào gan không tìm thấy trong huyết
thanh

Anti-HBc IgM - Đáp ứng hiện hành chống lai KN HBcAg

Anti-HBc total - Đã từng tiếp xúc HBV
CDC, 2019
 Những khác nhau ở các vùng lưu hành của HBV
Vùng Lưu hành
Tính chất Thấp Cao
Trưởng thành Lúc sanh
Tuổi nhiễm HBV
(tuổi trẻ) Nhủ nhi

Qua da, Tình dục Mẹ-con, Chu sinh

Đường lây nhiễm chính
(Ngang) (Dọc)

Diễn tiến mạn tính Ít, hiếm (<5%) Thường (>90%)

Nguy cơ bệnh gan nặng

Thấp Cao
(End-stage liver diseases)

Nguy cơ HCC Thấp Cao

Chu trình của HBV trong gan
 Diễn biến của nhiễm HBV
Nhiễm HBV cấp
90% nhiễm 30–50% trẻ em
1% sơ sinh <10% nhiễm người lớn
Nhiễm HBV mạn

Suy gan cấp VG B mạn HBeAg Mang HBV

(+)/(-) không hoạt tính

Xơ gan ≈33%

Xơ gan mất bù
Tử vong Ung thư gan

WHO CDS/CSR/LYO2002.2: Hepatitis; WHO Fact Sheet 204, July 2012;

EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2012; Lok ASF, McMahon BJ. Hepatology 2009
 DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA NHIỄM HBV Ở NGƯỜI LỚN:
VIÊM GAN B CẤP HỒI PHỤC
CÓ TRIỆU CHỨNG
ALT

THÁNG SAU NHIỄM HBV

• Chỉ có 1 đợt tăng ALT duy nhất.
• IgM antiHBc dương mạnh và kéo dài 6 tháng.
• Mất HBeAg sớm,  mất HBsAg  có antiHBs sau 6 tháng
 Diễn biến và các dấu ấn giai đoạn của nhiễm HBV mạn
Dấu ấn 1 Dấu ấn 2 Dấu ấn 3
BẮT ĐẦU GIẢM HBVDNA <NGƯỠNG Dấu ấn 4
CHUYỂN ĐỔI
HBVDNA HBeAg CHẤP NHÂN MẤT HBsAg
(4-5log cps/ml)

HBV DNA HBV DNA

7-9
BỆNH NHÂN Ở GIAI ĐOẠN NÀY
>10 cps/mL CÀNG LÂU CÀNG TỐT

HBeAg/ HBeAg(+), anti-HBe(-) HBeAg(-), anti-HBe(+)

anti-HBe

Ngưỡng chấp HBV DNA (<2000 IU/mL)

nhận HBV DNA
HBsAg+ HBsAg-
HBsAg

ALT
HBIe+ CHBe+ * HBIe- * Hồi phục/ CHBe-
Chen and Yang. J Gastroenterol Hepatol 2011;
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2012 * HBV DNA <2000 IU/mL + ALT/3-4 tháng bình thường trong vòng 1 năm
HẬU QUẢ CỦA NHIỄM HBV MẠN
• Nhiều đợt VG tăng ALT  tích lũy xơ hóa  cải thiện xơ hóa
nếu điều trị kiểm soát đƣợc virus.
• Xơ gan còn bù (compensated): còn đảm đƣơng đƣợc chức
năng tối thiểu của gan. Chƣa có biểu hiện LS.
•  Xơ gan mất bù (giảm chức năng gan nghiêm trọng): phù,
báng, TQ dài, Albumin thấp)
• Suy gan nặng, bệnh gan giai đoạn cuối (ESLD)
• HCC
 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN NHIỄM HBV: QUAN ĐIỂM MỚI 2017

Dung nạp MD Nhiễm HBV không

VGBM VGB mạn
Nhiễm HBV hoạt tính
mạn HBeAg âm
mạn 
HBeAg dương
HBeAg dương Nhiễm HBV mạn
HBeAg âm
 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN KHI NÀO?

CHI PHÍ
Tránh: XƠ GAN ĐỘC TÍNH
SUY GAN CẤP TUÂN THỦ
UNG THƯ GAN KHÁNG THUỐC

Lợi Hại

• Tuổi? (trẻ em?) • Ngưng điều trị?

• ALT không tăng (Ngưỡng ALT) • HBeAg dương kéo dài
• Xơ gan? (Fibroscan, ARFI, APRI) • Kháng thuốc
• Kết hợp thuốc?
THĂM KHÁM BỆNH NHÂN
NHIỄM HBV
 THĂM KHÁM BỆNH NHÂN HBsAg (+)
 BỆNH SỬ (đường lây, thời gian tiếp xúc)
 KHÁM: bằng chứng xơ gan: Bàn tay son, Phù, báng, xuất huyết,
CTM, chức năng gan, TP (INR)
 CƠ ĐỊA VÀ BỆNH GAN KHÁC
o Tiền sử gia đình (Xơ gan, HCC), anti-HIV, anti-HCV, anti-HDV
o Uống rượu. BMI Bệnh gan nhiễm
mỡ
o RLCH sắt, đồng Tiểu Đường.
Bệnh Thận mạn
 XÉT NGHIỆM:
 Hoạt tính bệnh gan: ALT, AST. Mức xơ hóa: Fibroscan, APRI
 Hoạt tính siêu vi: HBeAg, HBVDNA
 Tầm soát HCC: Siêu âm, AFP
Lok AS, et al. Hepatology 2001;34:1225-1241. Tsai NC. Sem Liver Dis. 2004;24(suppl 1):71-76.
 THĂM KHÁM BỆNH NHÂN HBsAg (+)

 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XƠ GAN / HCC

• KÝ CHỦ • LÂM SÀNG
– Tuổi (> 40) – Xơ gan
– Phái nam – Đồng nhiễm HCV
– Người gốc châu Á/Phi
– Tiền sử gia đình HCC/XG
• VIRÚT • YẾU TỐ KHÁC
– HBeAg (+) – Rượu, thuốc lá
– HBV-DNA + cao – Béo phì, Tiểu đường
– Genotype B, C
– Đột biến BCP

McClune AC, et al. Clin Liver Dis. 2010;14:461-476.

Mục tiêu và chỉ định điều trị
 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN
AASLD 2009, EASL 2012, APASL 2012, WHO 2015
1. ỨC CHẾ LÂU DÀI HBV
2. PHỤC HỒI BỆNH LÝ GAN, CẢI THIỆN CHẤT LƢỢNG SỐNG
3. NGỪA DIỄN BIẾN XƠ GAN, HCC

MỤC TIÊU LÝ TƯỞNG: TIỆT TRỪ HBV - MẤT HBsAg?

Không thể TIỆT TRỪ HBV (còn cccDNA) (Rehermann 1996).

Có thể tái hoạt virút ngay cả khi HBsAg đã âm sau nhiều năm.

Liaw YF Hepatol Int 2012:6:531-561

Lok AS. Hepatol 2009; AASLD practice Guidelines
EASL CPG; J Hepatol 2012:167-185;
WHO 2015 HBV Treatment Guidelines
 CÁC KẾT ĐIỂM PHẢI ĐẠT ĐỂ ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

4. LÝ TƯỞNG: THẢI TRỪ (MẤT HBsAg)

PHÒNG TỬ VONG DO BỆNH LIÊN

QUAN VỚI HBV

3. PHÒNG HCC 3. PHÒNG BỆNH GAN MẤT BÙ

(GIẢM NHU CẦU GHÉP GAN)

THẢI TRỪ HBeAg

2. HỒI PHỤC PHẢN ỨNG VIÊM, XƠ HÓA

CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG SỐNG

1. KIỂM SOÁT, ỨC CHẾ KÉO

DÀI SAO CHÉP (ÂM HBVDNA)

MỤC TIÊU BAN ĐẦU (PRIMARY AIM)

EASL. CPG J.Hepatol 2012, 57. 167-85
Liaw YF. Etal, Hepatol Intl 2012 809-10
Lok AF, Mc Mahon B. Hepatol 2009: 50, 661-2.1.36
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ: WHO 2015
 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ: WHO 2015

KHI TIẾP CẬN BỆNH NHÂN LẦN ĐẦU TIÊN: ĐÁNH GIÁ
XƠ HÓA/XƠ GAN
BỆNH GAN KÈM THEO
NGUY CƠ HCC: TUỔI, GIỚI, HBeAg, HBVDNA, BCP,
TC HCC CỦA GIA ĐÌNH
THEO DÕI ĐỊNH KỲ BN CHƯA NAs ĐỂ CHỈ ĐỊNH ĐT
 THUỐC ĐiỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN

2008 …
1992 1998 2002 2005 2006

IFN LAM ADV LdT TDF

(Telbivudine)
alfa Emtricitabine
ETV
PegIFN alfa-2a Phối hợp trị liệu
“KỶ NGUYÊN PEG-IFN+NAs
CỦA TRỊ LiỆU
THUỐC UỐNG”
 THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN
THUỐC CƠ CHẾ TÁC DỤNG

IFN/PEG Điều hòa miễn dịch thải trừ HBV (tổn thương tế bào và
không tổn thương tế bào)
LAMIVUDINE Tổng hợp chuỗi DNA âm
ADEFOVIR Khởi phát sao chép ngược

TENOFOVIR Tổng hợp chuỗi DNA âm

ENTECAVIR Ức chế cả 3 bước qt sao chép

EMTRICITABINE Tổng hợp chuỗi DNA âm

TELBIVUDINE

Tenofovir alafenamide Chất chuyển hóa TENOFOVIR diphosphate khuếch tán

fumarate (TAF) chọn lọc vào mô gan và lympho, GIẢM ẢNH HƯỞNG
THẬN, XƯƠNG
 THUỐC CHỐNG SAO CHÉP HBV
THUỐC NHÓM HOẠT LỰC HÀNG ĐỘC ĐỘC
RÀO TÍNH TÍNH
KHÁNG THAI
LAMIVUDINE NUCLEOSIDE TRUNG BÌNH  THẤP C
CAO
ADEFOVIR NUCLEOTIDE THẤP TRUNG THẬN C
BÌNH
TENOFOVIR NUCLEOTIDE CAO CAO THẬN B
ENTECAVIR NUCLEOSIDE CAO CAO C
TELBIVUDINE NUCLEOSIDE CAO THẤP CƠ B
EMTRICITABINE TRUNG BÌNH THẤP
Tenofovir NUCLEOTIDE CAO CAO B
alafenamide
fumarate TAF
 LIỀU THUỐC ĐiỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN
Liều khuyến cáo/NGÀY
Thuốc và đường dùng
Người lớn Trẻ em
Peg-IFN alfa-2a TDD 180 µg/tuần
Peg-IFN alfa-2b TDD 0,5-1µg/kg/tuần

Lamivudine UỐNG 100 mg 3 mg/kg

(max: 100 mg)
Adefovir UỐNG 10 mg Trẻ >12 tuổi

0.5 mg/ngày (BN mới) 10-11kg: 0,15mg

Entecavir UỐNG 1.0 mg/ngày (Kháng LAM) 15-17kg: 0,25mg
>30kg: 0,5mg
Telbivudine UỐNG 600 mg
Tenofovir disoproxil UỐNG 300 mg <12t hay >30kg:
fumarate như NL
TAF (Tenofovit UỐNG 25mg
Alafenamide)
TDF + Emtricitabine UỐNG 300mg+200mg
 CHỌN LỰA PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
1. PEG-IFN:
– BN trị liệu mới có dấu hiệu dự báo đáp ứng, chấp nhận điều trị và
dung nạp đƣợc, muốn tìm cơ hội mất HBsAg với điều trị
– BN cần trị liệu có thời hạn: Phụ nữ trẻ, có kế hoạch mang thai sau
ngƣng thuốc
– Không có chống chỉ định (Xơ gan mất bù, Mang thai, Đợt bùng
phát nặng (ALT >5 ULN)
2. NAs:
– Bệnh nhân không đáp ứng với PEG-IFN
– Bệnh gan mất bù, XƠ HÓA GAN NẶNG, dự trữ gan kém
– Không dung nạp đƣợc PEG-IFN
 CHỌN LỰA THUỐC NAs THÍCH HỢP
KHÔNG CÓ BỆNH NỀN Đơn trị: ETV, TDF, TAF

CÓ NGUY CƠ, BỆNH LÝ THẬN, XƯƠNG:

Ưu tiên TAF thay cho ETV
ETV hay TAF
– Tiếp xúc thuốc NAs trước
Tuổi > 60 yrs
• Lamivudine kèm có hay không
Bệnh lý xương kháng ADV
Steroid hay thuốc ảnh hưởng – Đồng nhiễm HIV/HBV
xương – CrCl ≥ 15 mL/phút
Tiền sử gãy xương
Loãng xương
Bất thường chức năng thận Ưu tiên ETV thay cho TAF
eGFR < 60 mL/phút/1.73 m2 – Nếu chi phí thấp hơn
Albumin niệu > 30 mg hay protein – Có hướng dẫn giảm liều khi CrCl <
15 mL/min
niệu trung bình
Phosphate máu thấp (< 2.5 mg/dL)
Lọc máu

1. Terrault NA, et al. Hepatology. 2016;63:261-283. 2. EASL. J Hepatol. 2017;67:370-398.

 THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN CHƯA ĐIỀU
TRỊ
 ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B
1. SINH HÓA
2. VIRUS: Giảm, âm HBVDNA (sau 6-12 tháng dùng NAs)
3. HUYẾT THANH: Mất và chuyển đổi HBeAg
Mất và chuyển đổi HBsAg
4. MÔ HỌC:
Cải thiện chỉ số HAI (A và F) trên biopsy
Cải thiện LS xơ gan
Cải thiện fibroscan, ARFI, chỉ số APRI

NGƯNG ĐIỀU TRỊ KHI NÀO?

1. HBeAg (+):
Chuyển HT HBeAg ít nhất 12 tháng (tốt nhất 3 năm): Mất HBeAg, có
antiHBe, HBVDNA (-)
2. HBeAg (-):
Đến khi mất HBsAg (AASLD, EASLD)
HBVDNA (-) ít nhất 3 lần mỗi 6 tháng nếu cần ngưng thuốc.
 Phân loại đáp ứng VIRUS với NAs
Đáp ứng virus tiên phát HBVDNA giảm >1 log sau 3 tháng
Đáp ứng virút hoàn toàn HBVDNA giảm >1 log sau 3 tháng, âm hay <
300 cp/ml sau 6 tháng, tiếp tục giảm và âm sau
12 tháng
Kháng thuốc
Kháng thuốc tiên phát Giảm HBV-DNA ≤2 log IU/ml sau 24 tuần
Kháng thuốc thứ phát HBV-DNA tăng thêm >1 log IU/ml khi đang điều trị
và sau khi đã có đáp ứng tiên phát
Bùng phát virus HBVDNA tăng trở lại cao hơn trước khi điều trị (ở
BN đang dùng thuốc hay đã ngưng)
Tái phát virút Có 2 lần HBV-DNA tăng >1 log IU/ml sau ngưng
thuốc

Cần chú ý đánh giá:

Sau 3-6 tháng: Đáp ứng tiên phát ở BN trị liệu mới
Mỗi 6 tháng: Kháng thứ phát và bùng phát virus ở bệnh nhân đang điều trị
Mỗi 6-12 tháng: Tái phát virus ở bệnh nhân ngưng trị
 Tái hoạt virus: Vì sao?
Các tình huống tái hoạt HBV:
• Do ngưng điều trị: MD chưa kiểm soát được virus
• Ở BN không điều trị, có bệnh gây giảm MD
• Ở BN sau khỏi bệnh (mất HBsAg)
• Ở BN nhiễm HBV kín đáo

Phòng ngừa tái hoạt HBV:

• Quản lý BN nhiễm HBV: khám định kz
• Dùng NAs trước khi dùng UCMD
 BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

Giai đoạn dung nạp miễn dịch:

• ALT mỗi 3 tháng: Nếu ALT tăng: kiểm tra lại mỗi 1-3 tháng.
• Nếu ALT tăng trong 3-6 tháng mà không mất HBeAg hay chuyển
antiHBe: cân nhắc biopsie và điều trị.
• Theo dõi diễn tiến xơ hóa/ Xơ gan, HCC (nhất là nhóm nguy cơ
cao: >40 tuổi, xơ gan, gia đình có HCC).
 ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CƠ ĐỊA ĐẶC BIỆT
BỆNH NHÂN CÓ BỆNH GAN TIẾN TRIỂN NẶNG, XƠ GAN
• Điều trị khi có HBVDNA dương, không lệ thuộc mật độ DNA
• Không ngừng thuốc do ngại bùng phát viêm gan sau ngưng điều
trị cơ địa dự trữ gan kém có thể tử vong.
• Có thể ngừng điều trị sau khi có bằng chứng hết xơ gan
BỆNH NHÂN CÓ THAI
• Có thể ngưng điều trị trong 3 tháng đầu thai kỳ nếu an toàn cho
mẹ
• Nếu cần dùng thuốc trong thai kỳ có thể chỉ định TDF (độc tính
thai nhóm B) hay Telbivudine.
 Điều trị cơ địa đặc biệt: ĐỒNG NHIỄM HBV+HIV

ĐỒNG NHIỄM HIV-HBV: 10% bn nhiễm HIV đồng nhiễm HBV

Nguy cơ nhiễm mạn tính cao hơn.
Tỷ lệ HBeAg (+) cao hơn, Mật độ HBV-DNA cao hơn,
Thời gian có virút trong máu dài hơn.
Viêm + hoại tử nhẹ hơn (ALT) nhưng tiến triển xơ gan nhanh
hơn .
Dấu ấn huyết thanh không điển hình (HBV-DNA (+)/HBsAg (-)
(Occult HBV infection)
Nếu BN có chỉ định dùng HAART:
TENOFOVIR + EMTRICITABINE + một thuốc HAART khác
(Atripla™; Bristol-Myers Squibb: TENOFOVIR 300mg+ EMTRICITABINE
(200mg)+ EFAVIREN 600mg)
 Điều trị cơ địa đặc biệt:
BỆNH NHÂN VIÊM GAN CẤP NẶNG:
Dùng thuốc đến 3 tháng sau chuyển đổi huyết thanh HBsAg( có antiHBs) hay 6 tháng sau
chuyển đổi HBeAg (có antiHBe)
BỆNH NHÂN TRẺ EM
Interferon alpha chuẩn
LAM cho <2 tuổi
Cho phép ETV >2 tuổi. TDF >30kg hay >12 tuổi
BỆNH NHÂN CÓ THAI
Không dùng: LAM. ADV, ETV: nhóm độc tính thai C (teratogenicity risk).
Cho phép: TDF, Ldt (Telbivudine): nhóm B (non-teratoginicity)
BỆNH NHÂN HÓA TRỊ HAY DÙNG ỨC CHẾ MIỄN DỊCH
Phòng ngừa tái hoạt virút với NAs (thuốc nào tùy HBVDNA, thuốc UCMD)
Kéo dài 6 tháng sau ngưng ức chế mễn dịch nếu HBV-DNA <100.000 cp/ml.
 Phòng ngừa lây mẹ con
Mẹ mang thai:
• Thuốc diệt virút 3 tháng cuối thai kz: mẹ HBeAg (+) hay HBV-DNA >106
Cho bé sơ sinh:
• Miễn dịch chủ động cho tất cả bé:
3 liều vắc xin (24 giờ sau sanh, 1-2 và 4-6 tháng sau)
Tiêm nhắc 12 tháng sau
Mỗi 5 năm sau
• Miễn dịch thụ động HBIg, 0,5ml (200 IU) nếu mẹ HBeAg (+), HBVDNA >106
 ĐIỀU TRỊ CHO BN KHÁNG THUỐC
Kháng thuốc Phác đồ thay thế Phác đồ thêm thuốc
Adefovir Entecavir Entecavir
Entecavir Tenofovir Tenofovir
(Emtricitabine/tenofovir)

Lamivudine Tenofovir Tenofovir

(Emtricitabine/tenofovir)

Telbivudine Tenofovir Tenofovir

Multidrug Tenofovir Tenofovir + Entecavir

1. Terrault NA, et al. Hepatology. 2016;63:261-283. 2. EASL. J Hepatol. 2017;67:370-398.

 XỬ TRÍ ĐIỀU TRỊ CHO BN SUY THẬN
 Mọi BN dùng thuốc đều cần theo dõi định kỳ chức năng thận và phosphat
máu. Nếu có thay đổi chức năng thận với các điều trị:

Entecavir Tenofovir Tenofovir

Disoproxil Fumarate Alafenamide

Giảm liều nếu: Giảm liều nếu: Không cần giảm liều nếu
CrCl < 50 mL/phút CrCl < 50 mL/phút CrCl ≥ 15 mL/phút

Ngưng nếu CrCl < 10 mL/phút Ngưng nếu CrCl < 15

ở BN không lọc máu mL/phút

1. EASL. J Hepatol. 2017;67:370-398.

2. Entecavir [package insert]. 2017.
3. Tenofovir disoproxil fumarate [package insert]. 2017.
4. Tenofovir alafenamide [package insert]. 2017.
 TÓM TẮT
1. Phân loại giai đoạn nhiễm mới 2017: tăng tiếp cận điều trị sớm
tránh kiệt quệ miễn dịch
2. Các thuốc điều trị hiện tại tác dụng trên sao chép virus, điều hòa
miễn dịch: Kiểm soát nhưng không tiệt trừ được HBV.
3. 3 thuốc khuyến cáo: hoạt lực mạnh, hàng rào kháng cao: ETV,
TDF, TAF. giảm mật độ virus nhanh tránh kháng thuốc và thất bại
điều trị.
4. Xơ hóa gan nặng cần được đánh giá ngay khi tiếp cận với BN
5. Đánh giá định kz BN không điều trị (ALT, HBeAg, HBVDNA) để chỉ
định NA đúng lúc.
6. Chú ý phòng ngừa tái hoạt virus
TỔNG QUAN VGSV C
Đường lây HCV

Điều trị: giảm lây truyền- DỰ PHÒ

Điều trị khỏi bệnh vẫn có thể tái n

 Đối tượng cần tầm soát nhiễm HCV
• Bệnh gan mạn tính chưa biết nguyên
nhân
• Truyền máu hoặc ghép tạng trước
năm 1992
• IDUs. Nhiễm HIV. Có QHTD
không an toàn
• Từng là tù nhân
• Dùng chung thiết bị y tế (Lọc thận,
Xâm mình...)
• Nhân viên y tế
• Con sinh từ mẹ có nhiễm HCV
• Người cho tạng đặc
CHẨN ĐOÁN VGSV C MẠN
ĐIỀU TRỊ HCV BẰNG THUỐC DAAs
(Direct-acting agents)
 CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG DAAs

DAAs NS3/4A NS5A Nucleoside- Non-

protease inhibitors- NPIs nucleoside-
inhibitor- PIs) NIs NNPIs
HCV Protein NS3/4A NS5A NS5B
Thuốc Grazoprevir (GZR) Daclatasvir Sofosbuvir Dasabuvir
Paritaprevir/Rito (DCV) (SOF) (DSV)
navir Elbasvir (EBR)
(PTV/RTV) Ledipasvir
Simeprevir (SMV) (LDV)
Voxilaprevir Ombitasvir
(VOX)* (OBV)
Glecaprevir Velpatasvir
(GLE)* (VEL)
Pibrentasvir
(PIB)*

Cơ chế Khóa vị trí xúc Chƣa rõ Cạnh tranh tại Tác động tại vị
tác NS3, hoặc hoàn toàn vị trí xúc tác trí điều hòa
 DAAs: Hàng rào kháng thuốc
Antivir
al Resistance
Loại GT Activity FDA Approvals
Potenc Barrier
y
Simeprevir (2013)
Low Paritaprevir (2014)
NS3 protease +++ to 1, 4
to Grazoprevir (2016)
inhibitor[1] ++++ (± 2, 3, 6) Voxilaprevir (2017*)
high Glecaprevir (2017*)
Sofosbuvir (2013)
NS5B nucleotide[2] ++++ 1-6 Very high Uprifosbuvir (2018?*)

NS5B
++ 1 Low Dasabuvir (2014)
nonnucleoside[2]
Ledipasvir (2014)
Daclatasvir (2015)
Low Ombitasvir (2014)
[3] 1, 4, 6
NS5A inhibitor ++++ to Elbasvir (2016)
*Anticipated FDA approvals. (± 2, 3) Velpatasvir (2016)
high Pibrentasvir (2017*)
Ruzasvir (2018?*)
TÁC DỤNG PHỤ
TƢƠNG TÁC THUỐC
 PPI và LDV,
VEL
• Tăng pH giảm hòa tan LDV và VEL
LDV/SOF[1] SOF/VEL[2]
 Omeprazole ≤ 20 mg có thể  Không nên dùng chung PPI
dùng với LDV/SOF lúc đói  Nếu phải dùng, SOF/VEL
uống cùng lúc ăn 4 h trƣớc
omeprazole 20 mg
 Không có dữ kiện với các
PPIs khác

1. LDV/SOF [package insert]. 2. SOF/VEL [package

insert].

Slide credit: clinicaloptions.c

 MỤC TIÊU, CHỈ ĐỊNH,
CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU
TRỊ
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ
 WHO-2018

AASLD-IDSA 201
CHỐNG CHỈ
ĐỊNH
12
TUỔI
BYT VN 2016
BYT VN 2016
THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
 KẾT LUẬN

• VGSV C mạn vẫn còn ảnh hƣởng lên nhiều ngƣời bệnh
• Dựa trên các yếu tố nguy cơ hoặc tăng ALT nghi ngờ VGSV
C
• Hiện nay có nhiều phác đồ điều trị thành công với SVR12 (+)
# SVR24 (+), pangenotype
• Những trƣờng hợp không điều trị DAA, hoặc thất bại điều trị
cần đƣợc theo dõi định kỳ, đặc biệt các BN xơ gan vẫn còn
nguy cơ HCC